EVENTI CHE POSSONO SOPRAGGIUNGERE NELLA PRIMA SETTIMANA DELLO SVILUPPO

1. Morte dell'uovo fecondato.Circa il 50% delle uova fecondate non si annidano:

•per difetti propri (particolarmente di carattere genetico) •per un difetto di maturazione dell'endometrio

2. Aberrazioni cromosomiche.danni di tipo meccanico che colpiscono i cromosomi durante una divisione cellulare

•possono colpire gli autosomi o i cromosomi sessuali (X, Y);•possono consistere in:

•non disgiunzione (causano alterazioni nel numero dei cromosomi) •rotture (causano alterazioni della struttura dei cromosomi)

•possono sopraggiungere: •durante una o l'altra delle due divisioni meiotiche della gametogenesi dell'uno o dell'altro dei due gameti •durante la prima o una delle prime divisioni di segmentazione dell'uovo fecondato (danno origine ai cosiddetti «mosaici genetici »)

GEMELLI

a) Gemelli monozigoti bicoriali: i due primiblastomeri vanno incontro a evoluzione distinta, per conto proprio

b) Gemelli monozigoti monocoriali biamniotici: divisione in due del nodo embrionale della blastocisti con la relativa evoluzione di ciascuna metà per conto proprio

c) Gemelli dizigoti : Esiste anche la possibilità di gravidanze plurime con più embrioni che sviluppano contemporaneamente (falsi gemelli o gemelli dizigoti)

4. IMPIANTI ECTOPICI

a) Normalmente, l'annidamento avviene nella parte superiore (fondo) della faccia posteriore dell'utero o piú raramente della faccia anteriore

b) Al di fuori della norma l'annidamento puó avvenire:in un'altra parte dell'utero (impianti bassi che esitano in una placenta

previa)al di fuori dell'utero (gravidanze extra-uterine):¢ eccezionalmente si tratta di una gravidanza ovarica o di una

gravidanza addominale;¢ piú spesso (95% dei casi circa) si tratta di una gravidanza tubarica,

quasi sempre ampollare, molto piú raramente istmica o interstiziale.

q Qualunque sia la sede della gravidanza tubarica, l'uovo fecondato prosegue il suo sviluppo (embrione e annessi)

qi villi coriali proliferano, penetrano nella parete della tuba e rapidamente (in uno o due mesi) raggiungono la sierosa della tuba che si rompe

ql'erosione dei vasi porta all'invasione, da parte del sangue, della cavitáperitoneale dando luogo a svariati quadri clinici di emorragia interna

5. MALFORMAZIONI CONGENITE

¢ Le malformazioni sono anomalie morfologiche (interne o esterne) congenite, cioè esistenti fin dalla nascita

¢ Questa definizione comprende tutte le malformazioni (anomalie morfologiche) � più appariscenti (assenza di alcuni organi o persino di una

parte del corpo, esempio=anencefalia) � meno evidenti (persistenza di un residuo embrionale

interno senza importanza, esempio=anomalie ungueali).

¢ la definizione esclude invece le turbe metaboliche legate ad anomalie genetiche responsabili di deficit enzimatici.

STATISTICA DELLE MALFORMAZIONI¢ Circa il 3% dei neonati vivi ha una evidente grossa anomalia. ¢ Ulteriori anomalie sono riscontrate dopo la nascita: quindi l’incidenza è di

circa il 6% nei bambini di 2 anni e di circa 18 % a 5 anni. ¢ Altre anomalie (circa il 2%) sono individuate tardi nella vita (ad es.

durante un intervento chirurgico o un autopsia).¢ Le anomalie congenite possono essere singole o multiple e di maggiore o

minore rilevanza clinica � Singole anomalie lievi che non hanno serie conseguenze mediche

allertano il medico per la possibilità della presenza di una grave anomalia associata:¢ il 90% dei bambini con anomalie congenite lievi multiple hanno associate una

o più anomalie gravi. ¢ Le anomalie gravi sono più comuni negli embrioni precoci (sino al 15%) che

nei neonati (sino al 3%). ¢ Gli embrioni gravemente malformati di solito sono abortiti

spontaneamente durante le prime 6- 8 settimane. precisazioni:¢ Una malformazione non é sempre diagnosticata alla nascita ¢ se é letale può sfuggire all'esame autoptico ¢ se non è letale darà segno di sé con il passare dei giorni, dei mesi, degli

anni dopo la nascita o mai.¢ Numerose malformazioni sfuggono alla diagnosi perchè l’embrione o il feto

vengono eliminati prima del periodo di vitabilitá. (frequentemente si verificano aborti da difetti cromosomici)

CAUSE DELLE MALFORMAZIONIi fattori eziologici responsabili delle malformazioni sono differenti a seconda che intervengano prima, durante o dopo la fecondazione. Ø Prima della fecondazione:

Ø (A) si tratta di anomalie genetiche che sono trasmesse secondo le leggi dell'ereditarietà

Ø Al momento della fecondazione: Ø (B) si tratta di aberrazioni cromosomiche

Ø Dopo la fecondazione, tra questa e la nascita: Ø (C) le malformazioni sono il risultato di

fattori esogeni

(A) FATTORI EREDITARI1) Malformazioni ereditarie a trasmissione semplice.

Un solo gene é patologico. ¢ Le modalità di trasmissione differiscono a seconda che si tratti di

caratteri dominanti, recessivi o legati al sesso.� Ereditá autosomica dominante

¢ Se uno solo dei due genitori é portatore della tara genetica (eterozigote), sarà colpito il 50% dei figli

� Ereditá autosomica recessiva¢ Perché l'anomalia venga trasmessa é necessario che il gene anomalo

sia presente in ciascuno dei due genitori (omozigote). ¢ II rischio per i discendenti é di 1/4. tre figli su quattro saranno normali

ma due saranno portatori della tara. ¢ per questo la consanguineitá aumenta il rischio.

� Ereditá legata al sesso¢ Si tratta della trasmissione di caratteri recessivi legati al cromosoma

X. (rare le anomalie legate al cromosoma Y). ¢ Una donna apparentemente sana trasmette il gene patologico alla

metà dei suoi figli che si ammalano e alla metà delle figlie che, anche se apparentemente sane, sono portatrici della tara.

¢ Queste malformazioni ereditarie legate alla trasmissione di un solo gene anormale sono molto rare ma il rischio per la discendenza é elevato, da qui l'importanza di studiare tutta la famiglia per 'stabilire il carattere ereditario di queste malformazioni.

2. Malformazioni ereditarie a trasmissione complessa

Molti geni sono difettosi

¢ i differenti fenotipi derivanti da queste anomalie poligeniche dipendono dalla penetranza e dall'espressivitá dei geni compromessi.

¢ L'ereditá poligenica é causa della maggioranza delle cosiddette malformazioni « comuni »

(B) ABERRAZIONI CROMOSOMICHE¢ Sono caratterizzate da anomalie cromosomiche svelabili dallo studio del

cariotipo del soggetto colpito e dovute a inconvenienti che sopraggiungono al momento della meiosi o di una fra tutte le prime divisioni cellulari dello zigote.

¢ Può trattarsi di:� aberrazione di numero (trisomia, monosomia) � aberrazione strutturale (delezione, inversione pluricentrica,

cromosoma ad anello, traslocazione). ¢ Possono coinvolgere gli autosomi o i cromosomi sessuali. ¢ Poiché il numero dei geni contenuti in un cromosoma é considerevole,

ogni accrescimento (cromosoma intero, frammento soprannumerario per traslocazione o duplicazione) o perdita di materiale cromosomico porteráa quadri malformativi polisintomatici, a meno che non sia letale (50-80% degli aborti spontanei precoci sono aborti da difetti cromosomici).

¢ Molte aberrazioni cromosomiche sono di minima entitá e danno malformazioni con scarsa sintomatologia.

¢ Alcune aberrazioni cromosomiche sono dette « bilanciate » o «equilibrate». Per esempio una parte di un cromosoma é traslocata su di un altro. Dal punto di vista quantitativo il patrimonio genetico non viene modificato e il suo portatore ha un fenotipo normale. Tuttavia il rischio di dare alla luce bambini malformati é grande.

(C) FATTORI ESOGENI¢ i fattori esogeni che intervengono tra la fecondazione

e la nascita sono molteplici. ¢ La frequenza e la natura delle anomalie sono il

risultato dell’azione di quei fattori esogeni che dipendono essenzialmente dalle condizioni fisiologiche o patologiche della madre dal periodo in cui essi intervengono e dalla loro natura.

1. Importanza delle condizioni della madre.� Un certo numero di fattori che riguardano la madre sono

considerati come fattori che favoriscono le malformazioni: ¢ l'età (molto giovane o al contrario avanzata) ¢ la pluriparitᢠle gravidanze ravvicinate ¢ le carenze alimentari e vitaminiche¢ il diabete ¢ l'ipertensione arteriosa

2. Importanza del periodo in cui agiscono.

¢ dalla fecondazione alla 3° settimana accade «tutto» o «niente»

� letali (con l’espulsione dell’uovo morto) � molto limitate perché i tessuti embrionali compensano le

malformazioni con «una reazione di adattamento».

¢ Dalla 3a settimana al 3° mese: le malformazioni sono tanto più gravi quanto più l’intervento é stato precoce.

Ø l'embrione é molto sensibile perché in questo periodo compaiono e si sviluppano gli abbozzi degli organi.

Ø rischio elevato delle radiazioni ionizzanti e delle aggressioni chimiche e virali

Ø possono essere colpiti parecchi organi in formazione o anche uno solo o un determinato tessuto.

Ø Ogni organo passa per una « fase critica », che corrisponde al suo periodo di differenziazione, durante il quale é particolarmente vulnerabile.

¢ Dalla fine del 3° mese alla nascita, la maggioranza degli organi sono già formati Ø i fattori teratogeni non agiscono più come in fasi precedenti Ø tessuti in gran parte differenziati, riducono

considerevolmente gli effetti e i rischi di malformazioni.

3. NATURA DEI FATTORI ESOGENI

esistono tre gruppi principali.

a) Alcune malattie virali e parassitarie¢ rosolia

¢ nei primi tre mesi della gravidanza é responsabile di gravi malformazioni (cataratta congenita, sorditá, malformazioni cardiache, malformazioni del sistema nervoso).

¢ tra la 3a e 8a settimana porta costantemente ad una malformazione tanto più grave quanto più precocemente é sopraggiunta.

¢ La prevenzione: vaccinare, prima della gravidanza, le donne che non sono immuni.

¢ parotite ¢ morbillo ¢ influenza ¢ epatite virale ¢ malattia delle inclusioni citomegaliche

¢ toxoplasmosi, malattia parassitaria molto frequente, può provocare malformazioni oculari, idrocefalo, calcificazioni intracraniche.

B) LE RADIAZIONI IONIZZANTI

¢Le radiazioni ionizzanti possono provocare � microcefalia, � spina bifida, � cecitá, � palatoschisi � malformazioni degli arti.

¢L’esposizione ai raggi X deve essere proibita nei primi mesi della gravidanza

C). FARMACI E SOSTANZE TOSSICHE

¢Le malformazioni (focomelia) provocate dal talidomide hanno messo l'accento sull'azione teratogena di alcuni medicamenti.

¢hanno effetto dannoso gli antimitotici, gli steroidi androgeni e surrenalici, gli antitiroidei, i sulfamidici ipoglicemizzanti, le cicline.

¢Producono disturbi dello sviluppo l’alcool e gli oppiacei

¢durante i primi tre mesi di gravidanza va evitata ogni prescrizione terapeutica che non sia strettamente indispensabile

CONCLUSIONE

¢ Escludendo le malformazioni cosiddette « comuni » e le grandi sindromi polimalformative, dobbiamo pensare che le malformazioni congenite responsabili del 20% dei decessi che sopraggiungono nel primo anno di vita appartengono a quattro gruppi principali.� Le malformazioni del sistema nervoso centrale

raggiungono una frequenza di sei su mille nascite di bambini vivi (anencefalia, spina bifida, encefalocele, mielomeningocele, idrocefalia).

� Le malformazioni cardiovascolari raggiungono una frequenza di 4-5 su mille nascite (cardiopatie cianogene e non cianogene, coartazione aortica, anomalie degli archi aortici).

� Le malformazioni dell'apparato digerente raggiungono una frequenza da 1 a 2 per mille nascite (atresia dell'esofago e fistole esofago-tracheali, occlusioni neo-natali, malformazioni ano-rettali).

� Le malformazioni uro-genitali gravi si riscontrano una volta su mille nascite.