Evidence of Coverage · 2020. 10. 15. · Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja\(decisiones de cobertura, apelaciones, ... úsela para obtener todos los medicamentos

Evidence of Coverage

MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

1 de enero ndash 31 de diciembre 2021

Evidencia de cobertura

Sus beneficios y servicios de salud de Medicare y la cobertura para medicamentos con receta como miembro de Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) En este documento se incluye informacioacuten detallada sobre su cobertura de atencioacuten meacutedica y para medicamentos con receta de Medicare vigente desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2021 Explica coacutemo obtener cobertura para los servicios de atencioacuten meacutedica y los medicamentos con receta que usted necesita Este es un documento legal importante Conseacutervelo en un lugar seguro

Este plan Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) es ofrecido por Premera Blue Cross (Cuando en esta Evidencia de cobertura dice ldquonosotrosrdquo ldquonosrdquo o ldquonuestroardquo hace referencia a Premera Blue Cross Cuando se menciona ldquoplanrdquo o ldquonuestro planrdquo se hace referencia a Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO))

Este documento estaacute disponible de forma gratuita en ingleacutes

Comuniacutequese con nuestro Servicio al cliente al 888-850-8526 para obtener informacioacuten adicional (Los usuarios de TTY deben llamar al 711) Las horas son Los 7 diacuteas de la semana de 8 am a 8 pm (Hora del Paciacuteficia) entre el 1 de octubre y el 31 de marzo y de lunes a viernes de 800 am a 8 pm (Hora del Paciacuteficia) entre el 1 de abril y el 30 de septiembre

Servicio al cliente cuenta con servicios de interpretacioacuten gratuitos disponibles para las personas que no hablan ingleacutes (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)

Esta informacioacuten estaacute disponible en un formato diferente incluido el sistema braille

Los beneficios la prima el deducible o los copagosel coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2022

El Formulario la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento Usted recibiraacute un aviso cuando sea necesario

H7245_PBC2021_EOC_Core Plus_008_C File amp Use 09292020

OMB Approval 0938-1051 (Expires December 31 2021)

Evidencia de cobertura de 2021 para Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Tabla de contenidos

Evidencia de cobertura de 2021

Tabla de contenidos

Esta lista de capiacutetulos y nuacutemeros de paacuteginas es el punto de partida Si necesita ayuda para encontrar la informacioacuten que necesita consulte la primera paacutegina del capiacutetulo correspondiente Encontraraacute una lista detallada de los temas al principio de cada capiacutetulo

Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro 5 Explica lo que implica ser miembro de un plan de salud de Medicare y coacutemo usar este documento Detalla la documentacioacuten que le enviaremos la prima del plan la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D la tarjeta de miembro del plan y coacutemo mantener actualizado su registro de membresiacutea

Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes 25 Describe coacutemo puede comunicarse con nuestro plan (Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO)) y con otras organizaciones incluso Medicare el Programa estatal de asistencia sobre seguro meacutedico (State Health Insurance Assistance Program SHIP) la Organizacioacuten para la mejora de la calidad el Seguro Social Medicaid (el programa estatal de seguros meacutedicos para personas con bajos ingresos) programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos con receta y la Junta de jubilacioacuten para ferroviarios

Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos 43 Explica conceptos importantes que debe saber para recibir atencioacuten meacutedica como miembro de nuestro plan Entre los temas se incluye coacutemo tener acceso a los proveedores de la red del plan y coacutemo obtener atencioacuten en caso de emergencia

Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde pagar) 62 Proporciona detalles sobre cuaacuteles son los tipos de atencioacuten meacutedica que estaacuten cubiertos y cuaacuteles no como miembro de nuestro plan Tambieacuten explica la parte que le corresponderaacute pagar a usted del costo de la atencioacuten meacutedica cubierta

Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D 121 Explica las normas que debe cumplir cuando obtiene los medicamentos de la Parte D Incluye coacutemo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para saber cuaacuteles son los medicamentos cubiertos Detalla los tipos de medicamentos que no estaacuten cubiertos Tambieacuten explica los distintos tipos de restricciones que se aplican a la

cobertura para determinados medicamentos Explica doacutende puede obtener los medicamentos con receta Ademaacutes indica los programas del plan respecto de la seguridad y el manejo de los medicamentos

Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D 149 Explica las cuatro etapas de la cobertura para medicamentos (Etapa del deducible Etapa de cobertura inicial Etapa del periacuteodo sin cobertura Etapa de cobertura en situaciones catastroacutefica) y de queacute manera estas etapas influyen en lo que usted debe pagar por los medicamentos Explica los cinco niveles de costo compartido correspondientes a los medicamentos de la Parte D y se incluye lo que le corresponde pagar a usted en cada nivel de costo compartido

Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted recibioacute por concepto de servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos 169 Explica cuaacutendo y coacutemo enviarnos una factura cuando quiere pedirnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios o medicamentos cubiertos

Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades 178 Describe sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan Explica lo que usted puede hacer si cree que no se estaacuten respetando sus derechos

Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 190 Describe paso a paso lo que debe hacer si tiene alguacuten problema o inquietud como miembro de nuestro plan

bull Explica coacutemo solicitar que se tomen decisiones de cobertura y coacutemo presentar una apelacioacuten si tiene problemas para obtener atencioacuten meacutedica o medicamentos con receta que usted piensa que el plan cubre Esto incluye solicitar que hagamos una excepcioacuten a las normas o las restricciones adicionales respecto de su cobertura para medicamentos con receta y solicitar que sigamos brindaacutendole cobertura para atencioacuten hospitalaria y determinados tipos de servicios meacutedicos si cree que la cobertura estaacute terminando demasiado pronto

bull Tambieacuten se explica coacutemo presentar una queja respecto de la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente y otros temas que le preocupan

Capiacutetulo 10 Cancelacioacuten de su membresiacutea en el plan 250 Describe cuaacutendo y coacutemo usted puede cancelar su membresiacutea en el plan Ademaacutes detalla las situaciones en las cuales nuestro plan debe cancelar su membresiacutea

Capiacutetulo 11 Avisos legales 260 Incluye avisos sobre las leyes vigentes y sobre la antidiscriminacioacuten

Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes 264 Explica los teacuterminos clave utilizados en este documento

CAPIacuteTULO 1 Primeros pasos como miembro

5 Evidencia de cobertura de 2021 para Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro

Capiacutetulo 1 Primeros pasos como miembro

SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 7 Seccioacuten 11 Usted estaacute inscrito en Premera Blue Cross Medicare Advantage

Core Plus (HMO) que es un HMO de Medicare 7 Seccioacuten 12 iquestDe queacute se trata el documento Evidencia de cobertura 7 Seccioacuten 13 Informacioacuten legal sobre la Evidencia de cobertura 7

SECCIOacuteN 2 iquestQueacute requisitos son necesarios para ser miembro del plan 8

Seccioacuten 21 Sus requisitos de elegibilidad 8 Seccioacuten 22 iquestQueacute es la cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare 8 Seccioacuten 23 Esta es el aacuterea de servicio del plan para Premera Blue Cross Medicare

Advantage Core Plus (HMO) 9 Seccioacuten 24 Ciudadaniacutea estadounidense o presencia legal 9

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute otra documentacioacuten le enviaremos 9 Seccioacuten 31 Tarjeta de miembro del plan uacutesela para obtener todos los

medicamentos con receta y la atencioacuten cubiertos 9 Seccioacuten 32 El Directorio de proveedores y farmacias Su guiacutea de todos los

proveedores y farmacias de la red del plan 10 Seccioacuten 33 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan 12 Seccioacuten 34 La Explicacioacuten de Beneficios de la Parte D (ldquoEOB de la Parte Drdquo)

Informes con un resumen de los pagos efectuados para los medicamentos con receta de la Parte D 12

SECCIOacuteN 4 Su prima mensual para Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) 13

Seccioacuten 41 iquestA cuaacutento asciende la prima del plan 13

SECCIOacuteN 5 iquestTiene usted que pagar la ldquomulta por inscripcioacuten tardiacuteardquo de la Parte D 14

Seccioacuten 51 iquestQueacute es la ldquomulta por inscripcioacuten tardiacuteardquo de la Parte D 14 Seccioacuten 52 iquestA cuaacutento asciende la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D 14 Seccioacuten 53 En algunos casos puede inscribirse tarde y no tiene que pagar la

multa 15 Seccioacuten 54 iquestQueacute puede hacer si estaacute en desacuerdo con su multa por inscripcioacuten

tardiacutea de la Parte D 16

SECCIOacuteN 6 iquestDebe pagar un monto de la Parte D adicional por sus ingresos 16

Seccioacuten 61 iquestQuieacuten paga un monto de la Parte D adicional por sus ingresos 16 Seccioacuten 62 iquestCuaacutento es el monto adicional de la Parte D 17 Seccioacuten 63 iquestQueacute puede hacer si estaacute en desacuerdo con pagar un monto adicional

de la Parte D 17 Seccioacuten 64 iquestQueacute ocurre si no paga el monto adicional de la Parte D 17

SECCIOacuteN 7 Maacutes informacioacuten sobre su prima mensual 17 Seccioacuten 71 Existen diversas formas de pagar la prima del plan 18 Seccioacuten 72 iquestPodemos modificar la prima mensual de su plan durante el antildeo 20

SECCIOacuteN 8 Mantenga su plan registro de membresiacutea actualizado 20 Seccioacuten 81 Coacutemo puede aayudar a segurarse de que tengamos informacioacuten

correcta sobre usted 20

SECCIOacuteN 9 Protegemos la privacidad de su informacioacuten de salud personal 22

Seccioacuten 91 Nos aseguramos de que su informacioacuten de salud esteacute protegida 22

SECCIOacuteN 10 Coacutemo funcionan otros seguros con nuestro plan 22 Seccioacuten 101 iquestQueacute plan paga primero cuando usted tiene otro seguro 22

SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten

Seccioacuten 11 Usted estaacute inscrito en Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) que es un HMO de Medicare

Usted estaacute cubierto por Medicare y ha elegido recibir la cobertura para medicamentos con receta y atencioacuten meacutedica de Medicare a traveacutes de nuestro plan Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO)

Hay distintos tipos de planes de salud de Medicare Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) es un plan Medicare Advantage HMO (HMO significa Health Maintenance Organization Organizacioacuten para el mantenimiento de la salud) aprobado por Medicare y administrado por una compantildeiacutea privada

La cobertura seguacuten este plan califica como cobertura de salud que reuacutene los requisitos (Qualifying Health Coverage QHC) y cumple con el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de Proteccioacuten del Paciente y Cuidado de Salud de Bajo Costo (Patient Protection and Affordable Care Act ACA) Para obtener maacutes informacioacuten visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service IRS) en wwwirsgovAffordable-Care-ActIndividuals-and-Families

Seccioacuten 12 iquestDe queacute se trata el documento Evidencia de cobertura

Este documento Evidencia de cobertura describe coacutemo puede obtener atencioacuten meacutedica y los medicamentos con receta cubiertos de Medicare a traveacutes de nuestro plan Explica sus derechos y responsabilidades lo que estaacute cubierto y la parte que le corresponde pagar a usted como miembro del plan

Los teacuterminos ldquocoberturardquo y ldquo servicios cubiertosrdquo hacen referencia a atencioacuten atencioacuten meacutedica los servicios meacutedicos y los medicamentos con receta a su disposicioacuten como miembro de Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO)

Es importante que sepa cuaacuteles son las normas del plan y cuaacuteles son los servicios que estaacuten a su disposicioacuten Le recomendamos que dedique un tiempo a leer este documento Evidencia de cobertura

Si hay alguacuten tema que lo confunde o le preocupa o simplemente tiene una pregunta comuniacutequese con Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)

Seccioacuten 13 Informacioacuten legal sobre la Evidencia de cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre coacutemo Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) cubre su atencioacuten Las otras partes de este contrato

incluyen el formulario de inscripcioacuten la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que reciba de nuestra parte sobre modificaciones en su cobertura o condiciones que puedan afectar su cobertura En ocasiones estos avisos se denominan ldquoclaacuteusulas adicionalesrdquo o ldquoenmiendasrdquo

El contrato se encuentra vigente durante los meses en los que usted estaacute inscrito en Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) entre el 1 de enero de 2021 y el 31 de diciembre de 2021

Cada antildeo calendario Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) despueacutes del 31 de diciembre de 2021 Tambieacuten podemos decidir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un aacuterea de servicio diferente despueacutes del 31 de diciembre de 2021

Medicare debe aprobar nuestro plan cada antildeo

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) cada antildeo Puede seguir obteniendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan solo si decidimos continuar ofreciendo el plan y si Medicare renueva la aprobacioacuten del plan

SECCIOacuteN 2 iquestQueacute requisitos son necesarios para ser miembro del plan

Seccioacuten 21 Sus requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre y cuando cumpla con estos requisitos

bull Tenga la Parte A y la Parte B de Medicare (la Seccioacuten 22 trata sobre la Parte A y la Parte B de Medicare)

bull Viva en nuestra aacuterea de servicio geograacutefica (la Seccioacuten 23 que se encuentra maacutes abajo describe el aacuterea de servicio)

bull Sea ciudadano estadounidense o esteacute legalmente presente a los Estados Unidos

Seccioacuten 22 iquestQueacute es la cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare

Cuando se inscribioacute por primera vez en Medicare recibioacute informacioacuten sobre queacute servicios estaacuten cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare Recuerde lo siguiente

bull Generalmente la Parte A de Medicare ayuda a cubrir los servicios prestados por hospitales (para servicios para pacientes internados centros de atencioacuten de enfermeriacutea especializada o agencias de atencioacuten meacutedica a domicilio)

bull La Parte B de Medicare cubre la mayoriacutea de los demaacutes servicios meacutedicos (como los servicios prestados por un meacutedico los tratamientos de infusioacuten en el hogar y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artiacuteculos (como suministros y equipo meacutedico duradero [DME])

Seccioacuten 23 Esta es el aacuterea de servicio del plan para Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO)

Aunque Medicare es un programa federal Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) se encuentra disponible solo para personas que residen en el aacuterea de servicio de nuestro plan Para seguir siendo miembro de nuestro plan debe continuar viviendo en el aacuterea de servicio del plan El aacuterea de servicio se describe a continuacioacuten

Nuestra aacuterea de servicio incluye los siguientes condados en Washington Island San Juan Skagit y Walla Walla

Si tiene pensado mudarse fuera del aacuterea de servicio comuniacutequese con Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) Si se muda tendraacute un Periacuteodo de inscripcioacuten especial que le permitiraacute cambiar a Medicare original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare disponible en su nueva ubicacioacuten

Tambieacuten es importante que usted llame al Seguro Social si se muda o cambia su direccioacuten postal Encontraraacute los nuacutemeros de teleacutefono y la informacioacuten de contacto del Seguro Social en la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 2

Seccioacuten 24 Ciudadaniacutea estadounidense o presencia legal

Los miembros de los planes de salud de Medicare deben ser ciudadanos estadounidenses o estar legalmente presentes en los Estados Unidos Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificaraacute a Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) si no es elegible para seguir siendo miembro seguacuten este requisito Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) debe cancelar su inscripcioacuten si no cumple con este requisito

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute otra documentacioacuten le enviaremos

Seccioacuten 31 Tarjeta de miembro del plan uacutesela para obtener todos los medicamentos con receta y la atencioacuten cubiertos

Mientras es miembro de nuestro plan debe presentar su tarjeta de membresiacutea a nuestro plan cuando recibe cualquier servicio cubierto por este plan y para los medicamentos con receta que adquiere en las farmacias de la red Tambieacuten debe mostrarle su tarjeta de Medicaid a su proveedor si corresponde A continuacioacuten encontraraacute un modelo de la tarjeta de membresiacutea para

que tenga una idea de coacutemo seraacute la suya

NO use la tarjeta roja blanca y azul de Medicare para los servicios meacutedicos cubiertos mientras sea un miembro de este plan Si usa su tarjeta de Medicare en lugar de su tarjeta de membresiacutea de Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) es posible que deba pagar el costo total de los servicios meacutedicos Guarde su tarjeta Medicare en un lugar seguro Es probable que tenga que mostrarla si necesita servicios hospitalarios servicios en hospicio o participa en estudios de investigacioacuten de rutina

Aquiacute le explicamos por queacute esto es tan importante si mientras sea miembro del plan utiliza los servicios cubiertos con la tarjeta roja blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de miembro de Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) usted deberaacute pagar el costo total de los servicios

Si su tarjeta de miembro del plan estaacute dantildeada se le pierde o se la roban llame de inmediato a Servicio al cliente para que le enviemos una tarjeta nueva (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al cliente figuran en la contraportada de este documento)

Seccioacuten 32 El Directorio de proveedores y farmacias Su guiacutea de todos los proveedores y farmacias de la red del plan

El Directorio de proveedores y farmacias enumera nuestros proveedores de red farmacias y proveedores de equipos meacutedicos duraderos

iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo

Los proveedores de la red son los meacutedicos y otros profesionales de la salud grupos meacutedicos proveedores de equipos meacutedicos duraderos hospitales y otros centros de atencioacuten meacutedica bajo contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier gasto compartido del plan como pago total Hemos acordado con estos proveedores que les presten servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan La uacuteltima lista de proveedores se encuentra disponible en nuestra paacutegina web en premeracomma

iquestPor queacute debe saber queacute proveedores forman parte de nuestra red

Es importante saber queacute proveedores forman parte de nuestra red porque salvo por algunas excepciones limitadas mientras sea miembro de nuestro plan debe usar los proveedores de la red para obtener atencioacuten y servicios meacutedicos Las uacutenicas excepciones incluyen emergencias servicios de urgencia cuando la red no estaacute disponible (generalmente cuando usted se encuentra fuera del aacuterea) servicios de diaacutelisis fuera del aacuterea y casos en los que Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) autorice el uso de proveedores fuera de la red Consulte el Capiacutetulo 3 (Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos) para obtener informacioacuten maacutes especiacutefica sobre la cobertura en caso de emergencia fuera de la red y fuera del aacuterea

Si no tiene una copia del Directorio de proveedores y farmacias puede solicitar una a traveacutes de Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) Puede solicitar en Servicio al cliente maacutes informacioacuten sobre los proveedores de la red incluso su formacioacuten y experiencia Tambieacuten puede consultar la Directorio de proveedores y farmacias en premeracomma o bien descargarla de esta paacutegina web Tanto Servicio al cliente como el sitio web pueden brindarle la informacioacuten maacutes actualizada sobre los cambios en los proveedores de la red

iquestQueacute son las ldquofarmacias de la redrdquo

Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado surtir los medicamentos con receta cubiertos para los miembros de nuestros planes

iquestPor queacute debe saber sobre las farmacias de la red

Puede utilizar el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red en la que desee comprar los medicamentos Hemos cambiado nuestra red de farmacias para el proacuteximo antildeo En nuestro sitio web en premeracomma se encuentra disponible un Directorio de proveedores y farmacias actualizado Tambieacuten puede llamar a Servicio al cliente para obtener informacioacuten actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos un Directorio de proveedores y farmacias Consulte el 2021 Directorio de proveedores y farmacias para ver las farmacias de nuestra red

El Directorio de proveedores y farmacias tambieacuten le indicaraacute queacute farmacias de nuestra red tienen gastos compartidos preferidos que puede ser inferior a los gastos compartidos estaacutendar ofrecidos por otras farmacias de la red para algunos medicamentos

Si no tiene el Directorio de proveedores y farmacias puede obtener una copia a traveacutes de Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este documento) Puede llamar a Servicio al cliente en cualquier momento al para obtener informacioacuten actualizada sobre los cambios en la red de farmacias Tambieacuten puede encontrar esta informacioacuten en nuestro sitio web en premeracomma

Seccioacuten 33 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) Nosotros la denominamos ldquoLista de medicamentosrdquo para abreviarla Indica queacute medicamentos con receta de la Parte D estaacuten cubiertos por el beneficio de la Parte D incluido en Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) El plan con la colaboracioacuten de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos selecciona los medicamentos de la lista La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO)

La Lista de medicamentos le indica si existen restricciones para la cobertura de sus medicamentos

Le proporcionaremos una copia de la Lista de medicamentos Para obtener la informacioacuten maacutes completa y vigente sobre los medicamentos cubiertos puede visitar el sitio web del plan (premeracomma) o llamar a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contratapa de este documento)

Seccioacuten 34 La Explicacioacuten de Beneficios de la Parte D (ldquoEOB de la Parte Drdquo) Informes con un resumen de los pagos efectuados para los medicamentos con receta de la Parte D

Cuando utilice sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D le enviaremos un informe resumido que le ayudaraacute a comprender y a hacer un seguimiento de los pagos efectuados por los medicamentos con receta de la Parte D Este informe resumido se denomina Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (o ldquoEOB de la Parte Drdquo)

La Explicacioacuten de beneficios de la Parte D le informa la cantidad total que gastoacute o que gastaron otros en su nombre en medicamentos con receta de la Parte D y el monto total que nosotros pagamos por cada uno de los medicamentos con receta de la Parte D durante el mes La EOB de la Parte D brinda maacutes informacioacuten sobre los medicamentos que toma como por ejemplo aumentos de precio y otros medicamentos con menores gastos compartidos que pueden estar disponibles Debe consultar con la persona autorizada a dar recetas sobre estas opciones de menores costos En el Capiacutetulo 6 (Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D) encontraraacute maacutes informacioacuten sobre la Explicacioacuten de beneficios de la Parte D y de queacute manera le puede servir para llevar un registro de su cobertura para medicamentos

Un resumen de la Explicacioacuten de beneficios de la Parte D tambieacuten se encuentra a disposicioacuten de quien lo soliciten Para obtener una copia llame a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)

SECCIOacuteN 4 Su prima mensual para Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO)

Seccioacuten 41 iquestA cuaacutento asciende la prima del plan

Como miembro de nuestro plan usted paga una prima mensual del plan Para 2021 la prima mensual de Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) es $75 Ademaacutes usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o un tercero paguen su prima de la Parte B por usted)

En algunos casos la prima del plan podriacutea ser menor

El programa de ldquoAyuda adicionalrdquo ayuda a las personas con recursos limitados a pagar los medicamentos La Seccioacuten 7 del Capiacutetulo 2 encontraraacute maacutes informacioacuten sobre este programa Si reuacutene los requisitos la inscripcioacuten en el programa podriacutea reducir la prima mensual del plan

Si ya estaacute inscrito y estaacute recibiendo ayuda de uno de estos programas la informacioacuten de las primas en esta Evidencia de cobertura mayo no se aplica en su caso Nosotros Hemos incluido un inserto separado que se denomina ldquoEvidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugsrdquo (Claacuteusula adicional a la Evidencia de cobertura para las personas que reciben Ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta) tambieacuten denominada ldquoLow Income Subsidy Riderrdquo o ldquoLIS Riderrdquo (Claacuteusula adicional para subsidio por bajos ingresos o Claacuteusula adicional LIS) que le informa sobre la cobertura para sus medicamentos Si no posee este inserto comuniacutequese con Servicio al cliente y solicite la ldquoClaacuteusula adicional LISrdquo (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al cliente figuran en la contraportada de este documento)

En algunos casos la prima del plan podriacutea ser mayor

En algunos casos la prima del plan podriacutea ser superior al monto mencionado antes en la Seccioacuten 41 Estas situaciones se describen a continuacioacuten

bull Algunos miembros deben pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o porque hubo un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes en el que no tuvieron una cobertura para medicamentos con receta ldquoacreditablerdquo (ldquoAcreditablerdquo significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura para medicamentos estaacutendar de Medicare) Para esos miembros la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D se suma a la prima mensual del plan El monto de la prima estaraacute constituido por la prima mensual del plan maacutes el monto de la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D multa por inscripcioacuten tardiacutea

Si debe pagar la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D el costo de la multa por inscripcioacuten tardiacutea depende de cuaacutento tiempo estuvo sin cobertura para medicamentos con receta acreditable o de la Parte D La Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 1 explica la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D

Si tiene una multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D y no la paga es posible que se cancele su inscripcioacuten en el plan

bull Es posible que algunos miembros deban pagar un cargo adicional conocido como monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso (IRMAA por sus siglas en ingleacutes) de la Parte D porque en su declaracioacuten de impuestos IRS de hace dos antildeos su ingreso bruto ajustado se modificoacute por encima de cierto monto Los miembros sujetos a un IRMAA deberaacuten pagar el monto de la prima estaacutendar y este cargo adicional que se agregaraacute a la prima En la Seccioacuten 6 del Capiacutetulo 1 se explica el IRMAA con maacutes detalles

SECCIOacuteN 5 iquestTiene usted que pagar la ldquomulta por inscripcioacuten tardiacuteardquo de la Parte D

Seccioacuten 51 iquestQueacute es la ldquomulta por inscripcioacuten tardiacuteardquo de la Parte D

Nota Si usted recibe ldquoAyuda adicionalrdquo de Medicare para pagar sus medicamentos con receta no multa por inscripcioacuten tardiacutea

La multa por inscripcioacuten tardiacutea es un monto que se agrega a su prima de la Parte D Es posible que deba una multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D si en alguacuten momento despueacutes de que finaliza su periacuteodo de inscripcioacuten inicial hay un periacuteodo de 63 diacuteas consecutivos o maacutes en los que usted no tiene la Parte D o una cobertura para medicamentos con receta acreditable ldquoCobertura para medicamentos con receta acreditablerdquo es la cobertura que cumple con los estaacutendares miacutenimos de Medicare ya que se espera que pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura para medicamentos con receta estaacutendar de Medicare El costo de la multa por inscripcioacuten tardiacutea depende de cuaacutento tiempo estuvo sin cobertura para medicamentos con receta acreditable o de la Parte D Tendraacute que pagar esta multa mientras tenga la cobertura de la Parte D

La multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D se agrega a su prima mensual (A los miembros que deseen pagar sus primas cada tres meses se les agregaraacute la multa a su prima trimestral) Cuando se inscribe por primera vez en Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) le informamos el monto de la multa

Su multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D se considera parte de la prima de su plan Si no paga la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D podriacutea perder sus beneficios de medicamentos con receta por no pagar la prima de su plan

Seccioacuten 52 iquestA cuaacutento asciende la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D

Medicare determina el monto de la multa Esta es la manera en que funciona

bull En primer lugar se cuenta el nuacutemero de meses completos que se retrasoacute en la inscripcioacuten de un plan de medicamentos de Medicare despueacutes de que fuera elegible para inscribirse O se cuenta el nuacutemero de meses completos en los que no tuvo cobertura acreditable para medicamentos con receta si la interrupcioacuten de la cobertura fue de 63 diacuteas o maacutes La multa

es del 1 por cada mes que no tuvo cobertura acreditable Por ejemplo si pasa 14 meses sin cobertura la multa seraacute del 14

bull Luego Medicare determina el monto de la prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare en la nacioacuten desde el antildeo anterior Para 2021 el monto promedio de la prima es de $3306

bull Para calcular su multa mensual usted multiplica el porcentaje de la multa y la prima mensual promedio y luego redondea el resultado a los 10 centavos maacutes cercanos En este ejemplo seriacutea 14 multiplicado por $3306 que es igual a $463 Y se redondea en $460 Esta suma se agregaraacute a la prima mensual de una persona que deba pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D

Hay tres aspectos importantes a tener en cuenta con respecto a esta multa mensual por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D

bull Primero la multa puede cambiar cada antildeo ya que la prima mensual promedio puede cambiar cada antildeo Si la prima promedio nacional (seguacuten lo determine Medicare) aumenta la multa se incrementaraacute

bull Segundo usted seguiraacute pagando una multa cada mes durante el tiempo que esteacute inscrito en un plan que incluya los beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare incluso si cambia de plan

bull Tercero si tiene menos de 65 antildeos y actualmente recibe los beneficios de Medicare la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D se reiniciaraacute cuando cumpla 65 antildeos Despueacutes de los 65 antildeos la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D solo tendraacute como base los meses en los que no tenga cobertura despueacutes del periacuteodo de inscripcioacuten inicial para el ingreso por edad en Medicare

Seccioacuten 53 En algunos casos puede inscribirse tarde y no tiene que pagar la multa

Aunque haya retrasado su inscripcioacuten en un plan que ofrezca cobertura de la Parte D de Medicare cuando fue elegible por primera vez algunas veces no tiene que pagar la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D

Usted no tendraacute que pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea si se encuentra en cualquiera de estas situaciones

bull Si usted ya tiene una cobertura para medicamentos con receta que se espera que pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura para medicamentos con receta estaacutendar de Medicare Medicare llama a esto ldquocobertura para medicamentos acreditablerdquo Tenga en cuenta lo siguiente

La cobertura acreditable puede incluir la cobertura para medicamentos que proporcione un empleador o sindicato TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos Su asegurador o el departamento de recursos humanos le informaraacuten cada antildeo si su cobertura para medicamentos es una cobertura acreditable Esta informacioacuten se le puede enviar por carta o se la puede incluiraacute en un boletiacuten

informativo del plan Conserve esta informacioacuten porque puede necesitarla si se une en el futuro al plan de medicamentos de Medicare

Tenga en cuenta lo siguiente si recibe un ldquocertificado de cobertura acreditablerdquo cuando su cobertura de salud finalice puede no significar que su cobertura para medicamentos con receta era acreditable El aviso debe indicar que teniacutea una cobertura para medicamentos con receta ldquoacreditablerdquo que se preveiacutea que pagariacutea el mismo monto que la cobertura estaacutendar para medicamentos con receta de Medicare

Las siguientes no son una cobertura para medicamentos con receta acreditable tarjetas de descuento para medicamentos con receta cliacutenicas gratis y sitios web de descuentos en medicamentos

Para obtener informacioacuten adicional sobre las coberturas acreditables consulte su manual Medicare amp You 2021 (Medicare y Usted 2021) o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros de forma gratuita durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana

bull Si estuvo sin cobertura acreditable pero por menos de 63 diacuteas consecutivos

bull Si recibe ldquoAyuda adicionalrdquo de Medicare

Seccioacuten 54 iquestQueacute puede hacer si estaacute en desacuerdo con su multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D

Si estaacute en desacuerdo con su multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D usted o su representante pueden solicitar la revisioacuten de la decisioacuten tomada al respecto Por lo general debe solicitar la revisioacuten dentro de los 60 diacuteas a partir de la fecha de la primera carta que recibioacute en la que se le informa que debe pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea Si pagoacute una multa antes de inscribirse en nuestro plan quizaacutesno tenga otra oportunidad de solicitar una revisioacuten de esa multa por inscripcioacuten tardiacutea Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacerlo puede comunicarse con Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)

Importante no deje de pagar su multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D mientras espera que revisemos la decisioacuten sobre su multa por inscripcioacuten tardiacutea Si lo hace se podriacutea cancelar su inscripcioacuten por falta de pago de las primas de su plan

SECCIOacuteN 6 iquestDebe pagar un monto de la Parte D adicional por sus ingresos

Seccioacuten 61 iquestQuieacuten paga un monto de la Parte D adicional por sus ingresos

Si su ingreso bruto ajustado modificado como se informoacute en su declaracioacuten de impuestos del IRS estaacute por encima de cierto monto de hace 2 antildeos pagaraacute la suma prima estaacutendar y un monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso tambieacuten conocido como IRMAA IRMAA es un cargo extra agregado a su prima

Si debe pagar un monto adicional el Seguro Social no su plan de Medicare le enviaraacute una carta en la que se le indicaraacute cuaacutel seraacute ese monto adicional y coacutemo pagarlo El monto adicional seraacute retenido de su cheque de beneficios del Seguro Social de la Junta de jubilacioacuten para ferroviarios o de la Oficina de administracioacuten de personal independientemente de coacutemo paga siempre su prima del plan a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado Si su cheque de beneficios no cubre el monto adicional recibiraacute una factura de Medicare Le debe pagar el monto adicional al gobierno No se puede pagar con su prima mensual del plan

Seccioacuten 62 iquestCuaacutento es el monto adicional de la Parte D

Si su ingreso bruto ajustado modificado (Modified Adjusted Gross Income MAGI) como se informoacute en su declaracioacuten de impuestos del IRS estaacute por encima de cierto monto pagaraacute una suma adicional ademaacutes de su prima mensual del plan Para obtener maacutes informacioacuten sobre el monto adicional que quizaacutes deba pagar seguacuten sus ingresos visite wwwmedicaregovpart-dcostspremiumsdrug-plan-premiumshtml

Seccioacuten 63 iquestQueacute puede hacer si estaacute en desacuerdo con pagar un monto adicional de la Parte D

Si estaacute en desacuerdo con pagar un monto adicional por sus ingresos puede solicitar al Seguro Social que revea la decisioacuten Para obtener maacutes informacioacuten al respecto comuniacutequese con el Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778)

Seccioacuten 64 iquestQueacute ocurre si no paga el monto adicional de la Parte D

El monto adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare Si por ley usted debe pagar un monto adicional y no lo hace su inscripcioacuten en el plan se cancelaraacute y perderaacute la cobertura para medicamentos con receta

SECCIOacuteN 7 Maacutes informacioacuten sobre su prima mensual

Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare

Ademaacutes de pagar la prima mensual del plan muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Como se explica en la Seccioacuten 2 anterior para poder ser elegible para nuestro plan usted debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare Algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles para obtener la Parte A sin pagar la prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare La mayoriacutea de los miembros del plan paga una prima por la Parte B de Medicare Usted debe continuar pagando las primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan

Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales Esto se conoce como ldquomonto de ajuste mensual relacionado con el ingresordquo (Related Monthly Adjustment Amounts IRMAA)

bull Si usted debe pagar un monto adicional y no lo hace su inscripcioacuten al plan se cancelaraacute y perderaacute su cobertura para medicamentos con receta

bull Si debe pagar un monto adicional el Seguro Social no su plan de Medicare le enviaraacute una carta en la que se le indicaraacute cuaacutel seraacute ese monto adicional

bull Para obtener maacutes informacioacuten sobre las primas de la Parte D seguacuten sus ingresos consulte la Seccioacuten 6 del Capiacutetulo 1 de este documento Tambieacuten puede visitar wwwmedicaregov en internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O bien puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213 Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778

Su copia de Medicare amp You (Medicare y Usted) 2021 incluye informacioacuten sobre las primas de Medicare en la seccioacuten titulada ldquo2021Costos de Medicarerdquo Alliacute se explica coacutemo variacutean las primas de la Parte B y la Parte D para las personas que tienen distintos ingresos Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia del manual Medicare amp You (Medicare y Usted) cada antildeo en otontildeo Los nuevos miembros de Medicare la reciben en el plazo de un mes despueacutes de que se inscriben por primera vez Tambieacuten puede descargar una copia de Medicare amp You (Medicare y Usted) 2021 del sitio web de Medicare (wwwmedicaregov) O bien puede solicitar una copia impresa por teleacutefono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

Seccioacuten 71 Existen diversas formas de pagar la prima del plan

Existen cuatro formas de pagar la prima del plan Usted habriacutea seleccionado el meacutetodo de pago en el momento de su inscripcioacuten Si desea cambiar el meacutetodo de pago comuniacutequese con Servicio al cliente (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al cliente estaacuten impresos en la contraportada de este documento)

Si decide cambiar la forma de pagar la prima el nuevo meacutetodo de pago puede tardar hasta tres meses en entrar en vigencia Mientras procesamos su solicitud para un nuevo meacutetodo de pago usted es responsable de asegurarse de que la prima de su plan se pague a tiempo

Opcioacuten 1 Puede pagar con cheque

Puede pagar con cheque cada mes Las facturaciones se generan y enviacutean por correo mensualmente La factura incluye un cupoacuten de pago y un sobre de retorno

Si desea enviar el cheque por correo nuestro domicilio de pago es

Premera Blue Cross PO Box 748645 Los Angeles CA 90074-8645

Tenga a bien incluir el nuacutemero de ID de miembro en el cheque Los pagos vencen el 1deg de cada mes y se consideran vencidos despueacutes del 1ordm de cada mes Los cheques deben emitirse a la orden de Premera Blue Cross Medicare Advantage

Opcioacuten 2 Transferencia electroacutenica de fondos (EFT) de su cuenta corriente o caja de ahorros

Le animamos a pagar su importe mensual a traveacutes del EFT (tambieacuten llamado retiro bancario automaacutetico (ABW)) desde su cuenta bancaria Este es un meacutetodo de pago mensual que es una forma segura y coacutemoda de pagar las primas o multas por inscripcioacuten tardiacutea Este meacutetodo elimina la tarea de emitir cheques y manipular facturas No tiene costo adicional y cuando viaja usted sabraacute que el pago estaacute hecho y que nunca se retrasa La cantidad mensual se deduciraacute automaacuteticamente de su cuenta en la 1st of each month Tenga en cuenta que una vez que esta opcioacuten de pago se encuentre vigente no recibiraacute las liquidaciones mensuales Comuniacutequese con el Servicio al cliente para obtener maacutes informacioacuten sobre la forma de pagar la prima mensual del plan Con gusto lo ayudaremos con este asunto (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al cliente estaacuten impresos en la contraportada de este documento)

Opcioacuten 3 Puede pedir que le descuenten la prima del plan de su cheque mensual de la Junta de jubilacioacuten para ferroviarios

Puede pedir que le descuenten la prima del plan de su cheque mensual de la Junta de jubilacioacuten para ferroviarios Comuniacutequese con el Servicio al cliente para obtener maacutes informacioacuten para pagar su prima mensual del plan Con gusto lo ayudaremos con este asunto (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al cliente estaacuten impresos en la contraportada de este documento)

Opcioacuten 4 puede pedir que la prima del plan se descuente de su cheque mensual del Seguro Social

Puede pedir que la prima del plan se descuente de su cheque mensual del Seguro Social Comuniacutequese con Servicio al cliente para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo pagar la prima del plan de esta manera Con gusto lo ayudaremos con este asunto (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al cliente figuran en la contratapa de este documento)

Queacute puede hacer si tiene problemas para pagar la prima del plan

La prima de su plan se debe pagar en nuestra oficina antes del 1st of each month Si no hemos recibido el pago de la prima antes del 1st of the month le enviaremos un aviso en el que le informamos que su membresiacutea en el plan finalizaraacute si no recibimos el pago de la prima en un plazo de 2 months Si se le exige pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D debe pagar la multa para mantener su cobertura para medicamentos con receta

Si tiene problemas para pagar la prima a tiempo comuniacutequese con Servicio al cliente para ver si podemos referirlo a programas que lo ayuden con la prima de su plan (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al cliente estaacuten impresos en la portada posterior de este documento)

Si cancelamos su membresiacutea al plan porque no pagoacute la prima Original Medicare brindaraacute su cobertura de salud

Si finalizamos su membresiacutea en el plan porque no pagoacute la prima del plan entonces posiblemente no podraacute recibir la cobertura de la Parte D hasta el antildeo siguiente si se inscribe en un plan nuevo durante el periacuteodo de inscripcioacuten anual Durante el periacuteodo de inscripcioacuten abierta anual de Medicare usted tendraacute la opcioacuten de inscribirse en un plan de medicamentos con receta independiente o en un plan meacutedico que tambieacuten ofrezca cobertura para medicamentos (Si supera los 63 diacuteas sin cobertura para medicamentos ldquoacreditablerdquo es posible que tenga que pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D mientras tenga la cobertura de la Parte D)

En el momento en que finalicemos su membresiacutea es posible que nos siga debiendo las primas que auacuten no haya pagado Tenemos derecho a solicitar el pago de las primas que adeuda

Si considera que su membresiacutea fue cancelada por error tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisioacuten mediante la presentacioacuten de una queja El Capiacutetulo 9 Seccioacuten 10 de este documento le indica coacutemo presentar una queja Si experimentoacute una circunstancia de emergencia de fuerza mayor que le impidioacute pagar las primas de su plan dentro de nuestro periacuteodo de gracia puede solicitarnos que reconsideremos esta decisioacuten llamando al 888-850-8526 entre las Los 7 diacuteas de la semana de 8 am a 8 pm (Hora del Paciacuteficia) entre el 1 de octubre y el 31 de marzo y de lunes a viernes de 800 am a 8 pm (Hora del Paciacuteficia) entre el 1 de abril y el 30 de septiembre Los usuarios de TTY deben llamar al 711 Debe realizar la solicitud antes de los 60 diacuteas posteriores a la fecha en que se cancela su membresiacutea

Seccioacuten 72 iquestPodemos modificar la prima mensual de su plan durante el antildeo

No No podemos cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el antildeo Si la prima mensual del plan llegara a cambiar el proacuteximo antildeo se lo informaremos en septiembre y la modificacioacuten entraraacute en vigencia el 1 de enero

No obstante en algunos casos es posible que la parte que le corresponde pagar a usted de la prima sufra algunas modificaciones durante el antildeo Por ejemplo si resulta ser elegible para el programa de ldquoAyuda adicionalrdquo o si pierde su elegibilidad para el programa de ldquoAyuda adicionalrdquo durante el antildeo Si un miembro es elegible para recibir ldquoAyuda adicionalrdquo para pagar los costos de sus medicamentos con receta el programa de ldquoAyuda adicionalrdquo pagaraacute parte de la prima mensual del plan del miembro El miembro que pierda su elegibilidad durante el antildeo deberaacute comenzar a pagar su prima mensual completa En la Seccioacuten 7 del Capiacutetulo 2 encontraraacute maacutes informacioacuten sobre el programa de ldquoAyuda adicionalrdquo

SECCIOacuteN 8 Mantenga su plan registro de membresiacutea actualizado

Seccioacuten 81 Coacutemo puede aayudar a segurarse de que tengamos informacioacuten correcta sobre usted

Su registro de membresiacutea contiene informacioacuten del formulario de inscripcioacuten incluso su direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono Detalla la cobertura especiacutefica de su plan

Los meacutedicos hospitales farmaceacuteuticos y demaacutes proveedores de la red del plan deben tener informacioacuten correcta sobre usted Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresiacutea para saber cuaacuteles son los servicios y medicamentos que estaacuten cubiertos y los montos de gastos compartidos Es por ello que es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su informacioacuten

Infoacutermenos sobre las siguientes modificaciones bull Cambios en su nombre direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono

bull Cambios en cualquier otra cobertura de seguros de salud que tenga (por ejemplo de su empleador del empleador de su coacutenyuge compensacioacuten laboral o Medicaid)

bull Si existe alguna demanda de responsabilidad civil por ejemplo por un accidente automoviliacutestico

bull Si fue ingresado en un asilo de ancianos

bull Si recibe atencioacuten en un hospital o una sala de emergencias que se encuentran fuera del aacuterea de cobertura o que no pertenecen a la red

bull Si cambia la parte responsable designada por usted (como un cuidador)

bull Si estaacute participando en un estudio de investigacioacuten cliacutenica

Si hay alguacuten cambio llame a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)

Tambieacuten es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su direccioacuten postal Puede encontrar los nuacutemeros de teleacutefono y la informacioacuten de contacto del Seguro Social en la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 2

Lea la informacioacuten que le enviamos sobre la cobertura de cualquier otro seguro que tenga

Medicare exige que le pidamos informacioacuten sobre la cobertura de cualquier otro seguro meacutedico o para medicamentos que tenga Esto se debe a que tenemos que coordinar las demaacutes coberturas que tenga con los beneficios que obtiene de nuestro plan (Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)

Una vez por antildeo le enviaremos una carta con el detalle de las demaacutes coberturas de seguro meacutedico o para medicamentos de las que tengamos conocimiento Lea atentamente esta informacioacuten Si es correcta no seraacute necesario que haga nada Si la informacioacuten es incorrecta o si tiene alguna otra cobertura que no estaacute incluida en la lista llame a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)

SECCIOacuteN 9 Protegemos la privacidad de su informacioacuten de salud personal

Seccioacuten 91 Nos aseguramos de que su informacioacuten de salud esteacute protegida

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros meacutedicos y su informacioacuten de salud personal Protegemos su informacioacuten de salud personal seguacuten lo exigido por estas leyes

Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo protegemos la informacioacuten de salud personal consulte la Seccioacuten 13 del Capiacutetulo 8 de este documento

SECCIOacuteN 10 Coacutemo funcionan otros seguros con nuestro plan

Seccioacuten 101 iquestQueacute plan paga primero cuando usted tiene otro seguro

Cuando tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal del empleador) hay normas establecidas por Medicare que determinan si nuestro plan o su otro seguro paga en primer teacutermino El seguro que primero paga se denomina ldquopagador principalrdquo y paga hasta el maacuteximo de su cobertura El que paga en segundo teacutermino denominado ldquopagador secundariordquo solo paga si quedaron costos sin cubrir de la cobertura principal El pagador secundario puede no pagar todos los costos sin cubrir

Estas normas se aplican para la cobertura del plan de salud de un sindicato o empleador

bull Si tiene una cobertura de jubilados Medicare paga primero

bull Si la cobertura de su plan de salud grupal se basa en su empleo actual o el de un miembro de su familia el pagador primario dependeraacute de su edad la cantidad de trabajadores del empleador y si usted tiene Medicare debido a su edad una discapacidad o Enfermedad Renal Terminal (End-Stage Renal Disease ERSD)

Si es menor de 65 antildeos y estaacute discapacitado y usted o un miembro de su familia todaviacutea trabajan su plan de salud grupal paga en primer lugar si el empleador tiene 100 o maacutes empleados o si este es parte de un plan de empleadores muacuteltiples en el cual al menos uno de ellos tiene maacutes de 100 empleados

Si es mayor de 65 antildeos y usted o su coacutenyuge todaviacutea trabajan su plan de salud grupal paga en primer lugar si el empleador tiene 20 empleados o maacutes o si este es parte de un plan de empleadores muacuteltiples en el cual al menos uno de ellos tiene maacutes de 20 empleados

bull Si usted tiene Medicare debido a una Enfermedad Renal Terminal (ESRD) su plan de salud grupal pagaraacute primero durante los primeros 30 meses luego de haber sido elegible para Medicare

Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por servicios relacionados con cada tipo

bull Seguro sin culpa (incluido el seguro automoviliacutestico)

bull Responsabilidad (incluido el seguro automoviliacutestico)

bull Beneficios por neumoconiosis

bull Compensacioacuten laboral

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare Solo pagan despueacutes de que Medicare los planes de salud grupales del empleador o Medigap hayan pagado

Si usted tiene otro seguro infoacutermele a su meacutedico hospital y farmacia Si tiene preguntas sobre quieacuten paga primero o si necesita actualizar el resto de su informacioacuten del seguro llame a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) Es posible que sus otros aseguradores le requieran el nuacutemero de identificacioacuten de miembro del plan (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo

CAPIacuteTULO 2 Nuacutemeros de teleacutefono

y recursos importantes

25 Evidencia de cobertura de 2021 para Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes

Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes

SECCIOacuteN 1 Contactos de Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) (coacutemo ponerse en contacto con nosotros incluso coacutemo comunicarse con Servicio al cliente del plan) 26

SECCIOacuteN 2 Medicare (coacutemo obtener ayuda e informacioacuten directamente del programa federal de Medicare) 32

SECCIOacuteN 3 Programa estatal de asistencia sobre seguro meacutedico (ayuda gratuita informacioacuten y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) 33

SECCIOacuteN 4 Organizacioacuten para la mejora de la calidad (la paga Medicare para verificar la calidad de la atencioacuten que se brinda a las personas que tienen Medicare) 34

SECCIOacuteN 5 Seguro Social 35

SECCIOacuteN 6 Medicaid (un programa conjunto del estado y del gobierno federal que brinda ayuda con los costos meacutedicos a personas con ingresos y recursos limitados) 36

SECCIOacuteN 7 Informacioacuten sobre programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos recetados 37

SECCIOacuteN 8 Coacutemo puede ponerse en contacto con la Junta de jubilacioacuten para ferroviarios 40

SECCIOacuteN 9 iquestTiene un ldquoseguro grupalrdquo u otro seguro meacutedico de un empleador 41

SECCIOacuteN 1 Contactos de Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) (coacutemo ponerse en contacto con nosotros incluso coacutemo comunicarse con Servicio al cliente del plan)

Coacutemo comunicarse con Servicio al cliente del plan

Para obtener ayuda con las reclamaciones o la facturacioacuten o si tiene alguna pregunta sobre la tarjeta de miembro llame o escriba a Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Servicio al cliente Con gusto lo ayudaremos

LLAME A 888-850-8526 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Los 7 diacuteas de la semana de 8 am a 8 pm (Hora del Paciacuteficia) entre el 1 de octubre y el 31 de marzo y de lunes a viernes de 800 am a 8 pm (Hora del Paciacuteficia) entre el 1 de abril y el 30 de septiembre Servicio al cliente tambieacuten cuenta con servicios de inteacuterprete gratuitos disponibles para las personas que no hablan ingleacutes

TTY 711 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El horario es de 8 am a 8 pm (Hora del Paciacutefico) los siete diacuteas de la semana del 1 de octubre al 31 de marzo de 8 am a 8 pm (Hora del Paciacutefico) de lunes a viernes del 1 de abril al 30 de septiembre

FAX 800-390-9656

ESCRIBA A Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans PO Box 262548 Plano TX 75026

PAacuteGINA WEB premeracomma

Meacutetodo Servicio al cliente ndash Informacioacuten de contacto

Coacutemo comunicarse con nosotros cuando estaacute solicitando una decisioacuten de cobertura sobre atencioacuten meacutedica

Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que tomamos con respecto a sus beneficios y la cobertura o con relacioacuten al monto que pagaremos por sus servicios meacutedicos Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo solicitar decisiones de cobertura de su atencioacuten meacutedica consulte el

Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])

Puede llamarnos si tiene alguna pregunta sobre el proceso de decisiones de cobertura

LLAME AL 888-850-8526 Las llamadas a este nuacutemero son es gratuita El horario es de 8 am a 8 pm (Hora del Paciacutefico) los siete diacuteas de la semana del 1 de octubre al 31 de marzo de 8 am a 8 pm (Hora del Paciacutefico) de lunes a viernes del 1 de abril al 30 de septiembre Servicio al cliente tambieacuten cuenta con servicios de inteacuterprete gratuitos disponibles para las personas que no hablan ingleacutes

FAX 1-866-809-1370

ESCRIBA A Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans Attn Care Management (Mail Code H205) 26899 Northwestern Hwy Southfield MI 48034

Meacutetodo Decisiones de cobertura de atencioacuten meacutedica ndash Informacioacuten de Contacto

Coacutemo comunicarse con nosotros para presentar una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica

Una apelacioacuten es una manera formal de pedirnos revisar y modificar una decisioacuten de cobertura que hayamos tomado Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])

LLAME AL 888-850-8526 Las llamadas a este nuacutemero son es gratuita El horario es de 8 am a 8 pm (Hora del Paciacutefico) los siete diacuteas de la semana del 1 de octubre al 31 de marzo de 8 am a 8 pm (Hora del Paciacutefico) de lunes a viernes del 1 de abril al 30 de septiembre

FAX 800-889-1076

ESCRIBA A Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans Attn Appeals and Grievances Department PO Box 262527 Plano TX 75026

Meacutetodo Apelaciones sobre la atencioacuten meacutedica ndash Informacioacuten de Contacto

Coacutemo puede comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre su atencioacuten meacutedica o los medicamentos con receta de la Parte D

Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre alguno de nuestros proveedores o farmacias de la red incluso respecto de la calidad de su atencioacuten Este tipo de queja no estaacute relacionado con disputas de cobertura ni de pago (Si su problema es sobre el pago o la cobertura del plan lea la seccioacuten anterior para saber coacutemo presentar su apelacioacuten) Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica o los medicamentos con receta de la Parte D consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])

Meacutetodo Quejas sobre la atencioacuten meacutedica ndash Informacioacuten de Contacto

FAX 800-889-1076

PAacuteGONA WEB DE MEDICARE

Puede presentar una queja sobre Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) directamente ante Medicare Para presentar una queja por Internet ante Medicare ingrese en wwwmedicaregovmedicarecomplaintformhomeaspx

Coacutemo comunicarse con nosotros cuando estaacute solicitando una decisioacuten de cobertura sobre los medicamentos con receta de la Parte D

Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos con receta seguacuten el beneficio de la Parte D de su plan Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo solicitar decisiones de cobertura para medicamentos con receta de la Parte D consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])

LLAME AL 844-449-4723 Las llamadas a este nuacutemero son es gratuita las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

TTY 711 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

FAX 855-633-7673

ESCRIBA A CVS Caremark Part D Appeals and Exceptions PO Box 52000 MC 109 Phoenix AZ 85072-2000

Meacutetodo Decisiones de cobertura por medicamentos con receta de la Parte D ndash Informacioacuten de contacto

Coacutemo puede comunicarse con nosotros para presentar una apelacioacuten sobre los medicamentos con receta de la Parte D

Una apelacioacuten es una manera formal de pedirnos revisar y modificar una decisioacuten de cobertura que hayamos tomado Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten sobre los medicamentos con receta de la Parte D consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])

FAX 855-633-7673

ESCRIBA A CVS Caremark Parte D Apelaciones y Excepciones PO Box 52000 MC 109 Phoenix AZ 85072-2000

Meacutetodo Apelaciones sobre los medicamentos con receta de la Parte D ndash Informacioacuten de contacto

Doacutende enviar una solicitud en la que se nos pide que paguemos la parte que nos corresponde del costo de la atencioacuten meacutedica o de un medicamento que recibioacute

Para obtener maacutes informacioacuten sobre situaciones en las que es posible que deba pedirnos que le reembolsemos o paguemos una factura de un proveedor consulte el Capiacutetulo 7 (Coacutemo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted recibioacute por concepto de servicios meacutedicos cubiertos o medicamentos cubiertos)

Tenga en cuenta lo siguiente Si nos enviacutea una solicitud de pago y le denegamos alguna parte de su solicitud puede apelar nuestra decisioacuten Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones o quejas])

ESCRIBA A Member Correspondence PO Box 262548 Plano TX 75026

SITIO WEB premeracomma

Meacutetodo Solicitudes de pago ndash Informacioacuten de contacto

ESCRIBA CVSCAREMARK - Medicare Parte D Paper Claim PO Box 52066 Phoenix AZ 85072-2066

Meacutetodo Solicitudes de pago para medicamentos con receta de la Parte D ndash Informacioacuten de contacto

ESCRIBA Premera Blue Cross PO Box 981743 El Paso TX 79998-1743

Meacutetodo Solicitudes de pago para servicios dentales ndash Informacioacuten de contacto

SECCIOacuteN 2 Medicare (coacutemo obtener ayuda e informacioacuten directamente del programa federal de Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro meacutedico destinado a personas de 65 antildeos o maacutes algunas personas menores de 65 antildeos con discapacidades y personas que padecen Enfermedad Renal Terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diaacutelisis o trasplante de rintildeoacuten)

La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de servicios de Medicare y Medicaid (a veces denominados ldquoCMSrdquo) Esta agencia celebra contratos con organizaciones de Medicare Advantage incluidos nosotros

LLAME AL 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana

TTY 1-877-486-2048 Este nuacutemero necesita un equipo telefoacutenico especial y es solo para personas que tienen dificultades auditivas o del habla Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas

SITIO WEB wwwmedicaregov Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare Proporciona informacioacuten actualizada sobre Medicare y cuestiones actuales relacionadas con Medicare Tambieacuten contiene informacioacuten sobre hospitales hogares de convalecencia meacutedicos agencias de atencioacuten meacutedica a domicilio y centros de diaacutelisis Incluye folletos que se pueden imprimir directamente de su computadora Tambieacuten puede encontrar la informacioacuten de contacto de Medicare en su estado El sitio de Medicare tambieacuten tiene informacioacuten detallada sobre las opciones de elegibilidad e inscripcioacuten con las siguientes herramientas

bull Herramienta de elegibilidad de Medicare brinda informacioacuten sobre el estado de elegibilidad para Medicare

bull Buscador de planes de Medicare brinda informacioacuten personalizada sobre los planes de medicamentos con receta de Medicare los planes de salud de Medicare y las poacutelizas Medigap (seguro complementario de Medicare) disponibles en su aacuterea Estas herramientas brindan un valor estimativo de los costos que podriacutea

Meacutetodo Medicare informacioacuten de contacto

pagar de su bolsillo en diferentes planes de Medicare Tambieacuten puede utilizar el sitio web para informar a Medicare sobre cualquier queja que tenga de Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO)

bull Informe a Medicare sobre su queja Puede presentar una queja sobre Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) directamente ante Medicare Para presentar una queja ante Medicare ingrese en wwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx Medicare toma sus quejas de manera seria y utilizaraacute esta informacioacuten para mejorar la calidad del programa de Medicare

Si no tiene una computadora la biblioteca o el centro para personas de edad avanzada locales pueden ayudarlo a ingresar al sitio web con sus computadoras O bien puede llamar a Medicare para pedirles la informacioacuten que estaacute buscando Ellos buscaraacuten la informacioacuten en el sitio web la imprimiraacuten y se la enviaraacuten (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048)

SECCIOacuteN 3 Programa estatal de asistencia sobre seguro meacutedico (ayuda gratuita informacioacuten y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa estatal de asistencia sobre el seguro meacutedico (State Health Insurance Assistance Program SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en todos los estados En Washington el SHIP se denomina Asesores de beneficios de seguro meacutedico estatales (SHIBA)

SHIBA es independiente (no estaacute relacionado con ninguna compantildeiacutea de seguros o plan de salud) Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal con el propoacutesito de brindar asesoramiento sobre seguros meacutedicos a nivel local y en forma gratuita a las personas que tienen Medicare

Los asesores de SHIBA pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas sobre Medicare Pueden ayudarle a que entienda sus derechos en relacioacuten con Medicare a presentar quejas sobre la atencioacuten o el tratamiento meacutedicos y a solucionar problemas con las facturas de Medicare Los asesores de SHIBA tambieacuten pueden ayudarlo a comprender las opciones de los planes de Medicare y responder a preguntas sobre coacutemo cambiar de plan

LLAME AL 800-562-6900

TDD 360-586-0241 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es solo para las personas con dificultades en la audicioacuten o el habla

ESCRIBA AL SHIBA Office of the Insurance Commissioner PO Box 40255 Olympia WA 98504-0255

SITIO WEB wwwinsurancewagovshiba

Meacutetodo Asesoramiento Estatal en Beneficios de Seguros de Salud (SHIP de Washington) informacioacuten de contacto

SECCIOacuteN 4 Organizacioacuten para la mejora de la calidad (la paga Medicare para verificar la calidad de la atencioacuten que se brinda a las personas que tienen Medicare)

En cada estado hay una Organizacioacuten para la mejora de la calidad designada que trabaja para los beneficiarios de Medicare Para Washington la Organizacioacuten para la mejora de la calidad se denomina KEPRO

KEPRO estaacute integrada por un grupo de meacutedicos y otros profesionales de la salud a los que les paga el gobierno federal Medicare le paga a esta organizacioacuten para que verifique y ayude a mejorar la calidad de la atencioacuten que se les brinda a las personas que tienen Medicare KEPRO es una organizacioacuten independiente No tiene ninguna relacioacuten con nuestro plan

Debe comunicarse con KEPRO en cualquiera de estas situaciones

bull Si tiene una queja sobre la calidad de la atencioacuten que recibioacute

bull Si cree que la cobertura para su hospitalizacioacuten finaliza demasiado pronto

bull Si cree que la cobertura de atencioacuten meacutedica a domicilio servicios en centros de atencioacuten de enfermeriacutea especializada o servicios en el Centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes externos (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility CORF) finalizan demasiado pronto

LLAME AL 888-305-6759 Horario para presentar quejas Lunes a viernes 900 am - 500 pm (hora local)

Meacutetodo KEPRO (Organizacioacuten de mejora de la calidad de Washington) informacioacuten de contacto

Horario para presentar apelaciones Lunes a viernes 900 am - 500 pm (hora local) Fines de semana - feriados 1100 am - 300 pm (hora local)

TTY 1-855-843-4776 Este nuacutemero requiere equipos telefoacutenicos especiales y es solo para personas con dificultades auditivas o para hablar

FAX 833-868-4064

ESCRIBA A KEPRO BFCC-QIO 5700 Lombardo Center Dr Suite 100 Seven Hills OH 44131

SITIO WEB wwwkeproqiocom

SECCIOacuteN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar las inscripciones en Medicare Los ciudadanos estadounidenses de 65 antildeos o maacutes o que tienen una discapacidad o padecen Enfermedad Renal Terminal y cumplen con determinadas condiciones son elegibles para recibir Medicare Si ya estaacute recibiendo cheques del Seguro Social la inscripcioacuten en Medicare es automaacutetica Si no estaacute recibiendo cheques del Seguro Social debe inscribirse en Medicare El Seguro Social maneja el proceso de inscripcioacuten en Medicare Para solicitar la cobertura de Medicare puede llamar al Seguro Social o dirigirse a su oficina local

El Seguro Social tambieacuten es responsable de determinar quieacuten debe pagar un monto adicional por la cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tiene un ingreso mayor Si recibioacute una carta de parte del Seguro Social en la que se indica que debe pagar el monto adicional y tiene preguntas sobre el monto o si sus ingresos disminuyeron a causa de un evento que le cambioacute la vida puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideracioacuten

Si se muda o cambia su direccioacuten postal es importante que se comunique con el Seguro Social para informar dichos cambios

LLAME A 1-800-772-1213 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Disponible de 700 a m to 700 p m de lunes a viernes

Meacutetodo Seguro Social ndash Informacioacuten de contacto

Puede utilizar los servicios telefoacutenicos automaacuteticos del Seguro Social para obtener informacioacuten grabada y realizar algunas gestiones durante las 24 horas

USUARIOS DE TTY

1-800-325-0778 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y estaacute destinado solo para personas que tienen dificultades para oiacuter o hablar Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Disponible de 700 a m to 700 p m de lunes a viernes

SITIO WEB wwwssagov

SECCIOacuteN 6 Medicaid (un programa conjunto del estado y del gobierno federal que brinda ayuda con los costos meacutedicos a personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa conjunto del estado y del gobierno federal que brinda ayuda con los costos meacutedicos a determinadas personas con ingresos y recursos limitados Algunos beneficiarios de Medicare tambieacuten son elegibles para ser beneficiarios de Medicaid

Ademaacutes hay programas que se ofrecen a traveacutes de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare como las primas de Medicare Estos ldquoProgramas de ahorros de Medicarerdquo ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los antildeos

bull Beneficiario calificado de Medicare (QMB) ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros gastos compartidos (como deducibles coseguro y copagos) (Algunos beneficiarios de QMB tambieacuten son elegibles para ser beneficiarios totales de Medicaid [QMB+])

bull Beneficiario de Medicare con ingresos bajos especiacuteficos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary SLMB) ayuda a pagar las primas de la Parte B (Algunos beneficiarios de SLMB tambieacuten son elegibles para ser beneficiarios totales de Medicaid [SLMB+])

bull Persona que reuacutene los requisitos (QI) Ayuda a pagar las primas de la Parte B

bull Trabajador discapacitado calificado (QDWI) ayuda a pagar las primas de la Parte A

Para obtener maacutes informacioacuten sobre Medicaid y sus programas comuniacutequese con Washington Apple Health

LLAME 800-562-3022 De lunes a viernes de 7 am a 5 pm hora del Paciacutefico (a excepcioacuten de los feriados estatales)

TTY 711

ESCRIBA Washington Apple Health (Medicaid) PO Box 45531 Olympia WA 98504-5531

PAacuteGINA WEB wwwhcawagov

Meacutetodo Washington Apple Health ndash Informacioacuten de contacto

SECCIOacuteN 7 Informacioacuten sobre programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos recetados

Programa de ldquoAyuda adicionalrdquo de Medicare

Medicare ofrece ldquoAyuda adicionalrdquo para pagar los costos de los medicamentos con receta a personas que tienen ingresos y recursos limitados Los recursos incluyen sus ahorros y acciones pero no su casa ni su auto Si reuacutene los requisitos obtendraacute ayuda para pagar la prima mensual del plan de medicamentos con receta de Medicare el deducible anual y los copagos de los medicamentos con receta Esta ldquoAyuda adicionalrdquo tambieacuten cuenta para los costos que paga de su bolsillo

Las personas con recursos e ingresos limitados pueden reunir los requisitos para recibir la ldquoAyuda adicionalrdquo Algunas personas reuacutenen los requisitos para la ldquoAyuda adicionalrdquo en forma automaacutetica y no necesitan presentar la solicitud Medicare enviacutea por correo una carta a las personas que reuacutenen los requisitos para la ldquoAyuda adicionalrdquo en forma automaacutetica

Usted puede obtener ldquoAyuda adicionalrdquo para pagar las primas y los costos de los medicamentos con receta Para saber si reuacutene los requisitos para recibir ldquoAyuda adicionalrdquo llame

bull al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana

bull a la Administracioacuten del Seguro Social al 1-800-772-1213 de 700 a m a 700 p m de lunes a viernes Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes) o

bull a la oficina de Medicaid de su estado (solicitudes) (Consulte la Seccioacuten 6 de este capiacutetulo para obtener la informacioacuten de contacto)

Si cree que reuacutene los requisitos para recibir ldquoAyuda adicionalrdquo y que cuando va a la farmacia a comprar un medicamento con receta estaacute pagando una cantidad incorrecta correspondiente al gastos compartidos nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar ayuda para

conseguir las pruebas que demuestren cuaacutel es su nivel de copago correcto o que le permite entregarlas si es que ya tiene las pruebas

bull Comuniacutequese con el Departamento de Servicio al Cliente si cree que le estaacuten cobrando un monto de gastos compartidos incorrecto El Departamento de Servicios al Cliente puede confirmar cuaacutel es su cobertura actualmente y si la Ayuda Adicional se aplica de la manera adecuada a sus beneficios Es probable que tenga que presentar alguno de los siguientes documentos para verificar su Subsidio de Bajos Ingresos si usted cree que nos hemos equivocado

Una copia de su tarjeta de Medicaid que incluye el nombre del miembro y una fecha de elegibilidad durante un mes despueacutes de junio del antildeo natural previo

Una copia de un documento estatal que confirme su estado activo con Medicaid durante un mes despueacutes de junio del antildeo natural previo

Una copia impresa del archivo electroacutenico estatal de inscripcioacuten que indique el estado con Medicaid durante un mes despueacutes de junio del antildeo natural previo

Una impresioacuten de pantalla de los sistemas estatales de Medicaid que indique el estado con Medicaid durante un mes despueacutes de junio del antildeo natural previo

Otros documentos proporcionados por el estado que indiquen su estado con Medicaid durante un mes despueacutes de junio del antildeo natural previo

Una carta de la Administracioacuten de Seguro Social (SSA) que indiquen que la persona recibe Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) o

Una solicitud presentada por una persona considerada elegible que confirma que el beneficiario es automaacuteticamente elegible para la ayuda adicional

Tras recibir los documentos que se mencionan anteriormente el plan actualizaraacute su informacioacuten dentro de 72 horas despueacutes de la recepcioacuten para que pueda pasar a buscar su receta meacutedica con el nuevo costo Si no puede presentar ninguno de los documentos que se mencionaron anteriormente pero auacuten cree que califica el Departamento de Atencioacuten al Cliente estaacute disponible para ayudarlo

bull Cuando recibamos las pruebas que demuestren su nivel de copago actualizaremos nuestro sistema para que pueda abonar el copago correcto cuando obtenga su proacuteximo medicamento con receta en la farmacia Si el copago que abona es superior a lo que le corresponderiacutea pagar le reembolsaremos la diferencia Para ello le enviaremos un cheque por la diferencia o haremos una compensacioacuten en los futuros copagos Si la farmacia no le ha cobrado el copago y lo tiene registrado como un monto que usted le adeuda es posible que efectuemos el pago directamente a la farmacia Si el estado pagoacute en su nombre tal vez le paguemos directamente al estado Si tiene alguna pregunta comuniacutequese con Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)

Programa de descuentos para el periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura de Medicare

El Programa de descuentos para el periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura de Medicare ofrece descuentos de los fabricantes de medicamentos de marca registrada para miembros de la Parte D que alcanzaron el periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura y no reciben ldquoAyuda adicionalrdquo Para

los medicamentos de marca el descuento del 70 que brindan los fabricantes no incluye ninguacuten costo de suministro en el periacuteodo sin cobertura Los miembros pagan el 25 del precio negociado y una parte del costo de suministro de los medicamentos de marca

Si alcanza el periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura automaacuteticamente le aplicaremos el descuento cuando su farmacia le facture por su receta y su Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) mostraraacute cualquier descuento aplicado Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el fabricante se tienen en cuenta para los gastos que paga de su bolsillo como si usted hubiera pagado esa cantidad y lo desplaza a lo largo del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura El monto pagado por el plan (5 ) no se considera para los costos que paga de su bolsillo

Tambieacuten recibe cierto grado de cobertura para los medicamentos geneacutericos Si alcanza el periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura el plan paga el 75 del precio por los medicamentos geneacutericos y usted paga el 25 restante del precio Para los medicamentos geneacutericos el monto pagado por el plan (75 ) no se considera para los gastos de su bolsillo Solo el monto que usted paga es considerado y lo desplaza a lo largo del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura Ademaacutes la tarifa de dispensacioacuten estaacute incluida como parte del costo del medicamento

Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) ofrece una cobertura adicional durante la etapa de interrupcioacuten en la cobertura para insulinas selectas Durante la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura los costos que tendraacute que pagar de su bolsillo por insulinas selectas seraacuten de $35 Consulte el Capiacutetulo 6 Seccioacuten 21 para obtener maacutes informacioacuten sobre su cobertura durante la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura Nota Este gastos compartidos solo se aplica a los beneficiarios que no califican para un programa que ayuda a pagar los medicamentos (ldquoAyuda adicionalrdquo) Para saber queacute medicamentos son considerados insulinas selectas revise la Lista de medicamentos maacutes reciente que se proporcionoacute en forma digital Si tiene consultas sobre la Lista de medicamentos tambieacuten puede llamar a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al cliente estaacuten impresos en la portada posterior de este documento) Las insulinas selectas pueden encontrarse en el Formulario con una designacioacuten de ldquoSIrdquo

Si tiene alguna pregunta sobre la posibilidad de descuentos para los medicamentos que estaacute tomando o acerca del Programa de descuentos para el periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura de Medicare en general comuniacutequese con Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la portada posterior de este documento)

iquestQueacute ocurre si tiene cobertura del Programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (ADAP) iquestQueacute es el Programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (ADAP)

El Programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a garantizar que las personas elegibles para el ADAP que tienen VIHSIDA tengan acceso a medicamentos para el VIH que salvan vidas Los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que tambieacuten estaacuten cubiertos por el ADAP califican para la asistencia de gastos compartidos para medicamentos con receta El Programa de asistencia para medicamentos del VIH (ADAP) del estado de Washington es conocido como el Programa de Intervencioacuten Temprana (EIP) El EIP

proporciona servicios para ayudar a las personas elegibles con VIH a obtener los medicamentos y la asistencia con los pagos de primas de seguro de salud que necesitan para mejorar y mantener la salud Nota Para ser elegible para el ADAP que funciona en su estado las personas deben cumplir con ciertos criterios incluso comprobante de residencia en el estado y estado del VIH comprobante de bajos ingresos seguacuten lo establece el Estado y estado de no aseguradocon seguro insuficiente

Si usted estaacute actualmente inscripto en un ADAP este programa puede continuar ofrecieacutendole asistencia con los gastos compartidos de los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare para los medicamentos incluidos en el formulario de ADAP Para asegurarse de continuar recibiendo esta asistencia notifique al encargado de inscripcioacuten del ADAP sobre cualquier cambio en el nuacutemero de poacuteliza o nombre del plan de Medicare Parte D Para comunicarse con la EIP en Washington llame al 877-376-9316

Para obtener informacioacuten sobre los criterios de elegibilidad los medicamentos cubiertos o coacutemo inscribirse en el programa comuniacutequese con el EIP al 877-376-9316

iquestQueacute ocurre si recibe ldquoAyuda adicionalrdquo de Medicare para poder cubrir los costos de los medicamentos con receta iquestObtiene los descuentos

No Si recibe ldquoAyuda adicionalrdquo usted ya tiene una cobertura para los costos de medicamentos con receta durante el periacuteodo sin cobertura

iquestQueacute sucede si usted no obtiene un descuento y cree que deberiacutea tenerlo

Si considera que ha alcanzado el periacuteodo sin cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagoacute por el medicamento de marca debe revisar el proacuteximo aviso de la Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) Si el descuento no aparece en su Explicacioacuten de beneficios de la Parte D debe contactarnos para asegurarse de que sus registros de medicamentos con receta esteacuten correctos y actualizados Si consideramos que no le corresponde un descuento puede apelar Puede obtener informacioacuten para presentar una apelacioacuten del Programa estatal de asistencia sobre seguro meacutedico (State Health Insurance Assistance Program SHIP) (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la Seccioacuten 3 de este Capiacutetulo) o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

SECCIOacuteN 8 Coacutemo puede ponerse en contacto con la Junta de jubilacioacuten para ferroviarios

La Junta de jubilacioacuten para ferroviarios es una agencia federal independiente que administra los programas integrales de beneficios destinados a los trabajadores ferroviarios del paiacutes y a sus familias Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta de jubilacioacuten para ferroviarios comuniacutequese con la agencia

Si recibe su Medicare a traveacutes de la Junta de jubilacioacuten para ferroviarios es importante que les comunique si se muda o cambia de direccioacuten postal

LLAME AL 1-877-772-5772 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Si pulsa ldquo0rdquo podraacute hablar con un representante de RRB de 900 a m a 330 p m los lunes martes jueves y viernes y de 900 a m a 1200 p m los mieacutercoles Si pulsa ldquo1rdquo podraacute acceder a la liacutenea de ayuda automaacutetica de RRB y a la informacioacuten grabada las 24 horas del diacutea incluidos los fines de semana y feriados

TTY 1-312-751-4701 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla Las llamadas a este nuacutemero no son gratuitas

PAacuteGINA WEB rrbgov

Meacutetodo Junta de Retiro Ferroviario ndash Informacioacuten de contacto

SECCIOacuteN 9 iquestTiene un ldquoseguro grupalrdquo u otro seguro meacutedico de un empleador

Si usted (o su coacutenyuge) recibe beneficios de su empleador o grupo de jubilados (o el de su coacutenyuge) como parte de este plan puede llamar al administrador de beneficios de su empleador o sindicato o a Servicio al cliente si tiene alguna pregunta Puede preguntar acerca de los beneficios de salud las primas o el periacuteodo de inscripcioacuten de su empleador o grupo de jubilados (o el de su coacutenyuge) (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al cliente figuran en la contraportada de este documento) Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 TTY 1-877-486-2048) si tiene preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare conforme a este plan

Si tiene otra cobertura para medicamentos con receta a traveacutes de su empleador o grupo de jubilados (o el de su coacutenyuge) comuniacutequese con el administrador de beneficios del grupo El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar coacutemo funcionaraacute su cobertura actual para medicamentos con receta en relacioacuten con nuestro plan

CAPIacuteTULO 3 Coacutemo utilizar la cobertura

del plan para obtener servicios meacutedicos

43 Evidencia de cobertura de 2021 para Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos

Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos

SECCIOacuteN 1 Datos importantes sobre coacutemo obtener atencioacuten meacutedica como miembro de nuestro plan 45

Seccioacuten 11 iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo y los ldquoservicios cubiertosrdquo 45 Seccioacuten 12 Normas baacutesicas para obtener la atencioacuten meacutedica cubierta por su

plan 45

SECCIOacuteN 2 Use los proveedores de la red del plan para obtener atencioacuten meacutedica 47

Seccioacuten 21 Usted debe elegir un proveedor de atencioacuten primaria de su (PCP) para que brinde y supervise su atencioacuten meacutedica 47

Seccioacuten 22 iquestQueacute tipos de atencioacuten meacutedica puede recibir si no obtiene la autorizacioacuten de su PCP por adelantado 49

Seccioacuten 23 Coacutemo puede obtener atencioacuten de especialistas y otros proveedores de la red 49

Seccioacuten 24 Coacutemo puede obtener atencioacuten de proveedores fuera de la red 51

SECCIOacuteN 3 Coacutemo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia una necesidad urgente de recibir atencioacuten o durante un desastre 51

Seccioacuten 31 Coacutemo puede obtener atencioacuten si tiene una emergencia meacutedica 51 Seccioacuten 32 Coacutemo obtener atencioacuten meacutedica cuando tiene una necesidad urgente de

recibir servicios 52 Seccioacuten 33 Coacutemo obtener atencioacuten durante un desastre 53

SECCIOacuteN 4 iquestQueacute sucede si le facturan directamente el costo total de los servicios cubiertos 54

Seccioacuten 41 Puede solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios cubiertos 54

Seccioacuten 42 Si nuestro plan no cubre los servicios usted debe pagar el costo total 54

SECCIOacuteN 5 iquestCoacutemo se cubren los servicios meacutedicos cuando participa en un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo 55

Seccioacuten 51 iquestQueacute es un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo 55 Seccioacuten 52 Cuando participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga

cada cosa 56

SECCIOacuteN 6 Normas para obtener atencioacuten en una ldquoinstitucioacuten religiosa de atencioacuten sanitaria no meacutedicardquo 57

Seccioacuten 61 iquestQueacute es una institucioacuten religiosa de atencioacuten sanitaria no meacutedica 57 Seccioacuten 62 Coacutemo recibir atencioacuten de una institucioacuten religiosa de atencioacuten sanitaria

no meacutedica 57

SECCIOacuteN 7 Normas para la posesioacuten de equipo meacutedico duradero 58 Seccioacuten 71 iquestPuede quedarse con el equipo meacutedico duradero despueacutes de haber

realizado cierta cantidad de pagos dentro de nuestro plan 58

SECCIOacuteN 8 Normas para equipos de oxiacutegeno suministros y mantenimiento 59

Seccioacuten 81 iquestQueacute beneficios de oxiacutegeno tiene derecho a recibir 59 Seccioacuten 82 iquestCuaacutel es su gasto compartido iquestCambiaraacute despueacutes de 36 meses 59 Seccioacuten 83 iquestQueacute sucede si abandona el plan y regresa a Original Medicare 59

SECCIOacuteN 1 Datos importantes sobre coacutemo obtener atencioacuten meacutedica como miembro de nuestro plan

Este capiacutetulo explica lo que usted debe saber sobre coacutemo utilizar el plan para obtener atencioacuten meacutedica cubierta Aquiacute se ofrecen definiciones de los teacuterminos y se explican las normas que deberaacute cumplir para obtener los tratamientos meacutedicos servicios y otra atencioacuten meacutedica cubiertos por el plan

Para obtener detalles sobre queacute tipo de atencioacuten meacutedica cubre nuestro plan y cuaacutento paga usted del costo de dicha atencioacuten utilice la tabla de beneficios del capiacutetulo siguiente el Capiacutetulo 4 (Tabla de beneficios meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde pagar)

Seccioacuten 11 iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo y los ldquoservicios cubiertosrdquo

A continuacioacuten encontraraacute algunas definiciones que pueden ser uacutetiles para que comprenda coacutemo puede obtener la atencioacuten y los servicios cubiertos como miembro de nuestro plan

bull Los ldquoproveedoresrdquo son meacutedicos y otros profesionales de la salud autorizados por el estado para brindar atencioacuten y servicios meacutedicos El teacutermino ldquoproveedoresrdquo tambieacuten incluye hospitales y otros centros de atencioacuten meacutedica

bull Losldquoproveedores de la redrdquo son los meacutedicos y otros profesionales de la salud grupos meacutedicos hospitales y otros centros de atencioacuten meacutedica que han acordado con nosotros aceptar nuestros pagos y el monto de su gastos compartidos como pago total Hemos acordado con estos proveedores que les presten servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan Los proveedores de nuestra red nos facturan de manera directa por la atencioacuten que le brindan Cuando consulta con un proveedor de la red solo paga la parte que le corresponde del costo de los servicios

bull Los ldquoservicios cubiertosrdquo incluyen toda la atencioacuten meacutedica los servicios de atencioacuten meacutedica los suministros y los equipos que estaacuten cubiertos por nuestro plan Los servicios cubiertos de atencioacuten meacutedica se incluyen en la Tabla de beneficios del Capiacutetulo 4

Seccioacuten 12 Normas baacutesicas para obtener la atencioacuten meacutedica cubierta por su plan

Como un plan de salud de Medicare Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) debe cubrir todos los servicios que cubre Medicare original y debe seguir las normas de cobertura de Medicare original

Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) cubriraacute por lo general su atencioacuten meacutedica siempre y cuando

bull La atencioacuten que reciba se incluya en la Tabla de beneficios meacutedicos del plan (la tabla se encuentra en el Capiacutetulo 4 de este documento)

bull La atencioacuten que reciba se considere meacutedicamente necesaria ldquoMeacutedicamente necesariordquo significa que los medicamentos servicios o suministros son necesarios para la prevencioacuten el diagnoacutestico o el tratamiento de su afeccioacuten y cumplen con los estaacutendares de buena praacutectica meacutedica aceptados

bull Usted tiene un proveedor de atencioacuten primaria (PCP) de la red que brinda y supervisa su atencioacuten meacutedica Como miembro de nuestro plan puede elegir un meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de la red (para obtener maacutes informacioacuten sobre este tema consulte la Seccioacuten 21 de este capiacutetulo)

En la mayoriacutea de los casos your network PCP deberaacute autorizarlo con antelacioacuten antes de que acuda a otros proveedores de la red del plan tales como especialistas hospitales centros de atencioacuten de enfermeriacutea especializada o agencias de atencioacuten meacutedica a domicilio A esto se le denomina darle una ldquorecomendacioacutenrdquo Para obtener maacutes informacioacuten sobre este tema consulte la Seccioacuten 23 de este capiacutetulo

Las recomendacioacuten de su PCP no son necesarias para la atencioacuten de emergencia o los servicios de urgencia Tambieacuten hay otros tipos de cuidado que usted puede recibir sin tener la autorizacioacuten previa de su PCP (para obtener maacutes informacioacuten sobre este tema consulte la Seccioacuten 22 de este capiacutetulo)

bull Debe recibir atencioacuten de un proveedor fuera de la red (para obtener maacutes informacioacuten sobre este tema consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo) En la mayoriacutea de los casos no se cubriraacute la atencioacuten que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no forme parte de la red de nuestro plan) Existen tres excepciones

El plan cubre los servicios de atencioacuten de emergencia o de urgencia que usted reciba de un proveedor fuera de la red Para obtener maacutes informacioacuten sobre este tema y ver queacute significa atencioacuten de emergencia o de urgencia consulte la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo

Si necesita atencioacuten meacutedica que seguacuten las disposiciones de Medicare debe estar cubierta por nuestro plan y los proveedores de nuestra red no pueden proveer esta atencioacuten usted podraacute recibir esta atencioacuten de un proveedor fuera de la red Debe obtener la autorizacioacuten del plan antes de solicitar atencioacuten meacutedica Usted su PCP u otro proveedor pueden presentar las solicitudes de autorizacioacuten En este caso usted pagaraacute lo mismo que hubiera pagado si hubiera recibido esta atencioacuten meacutedica a traveacutes de un proveedor de la red Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo obtener autorizacioacuten para consultar a un meacutedico fuera de la red consulte la Seccioacuten 24 de este Capiacutetulo

El plan cubre los servicios de diaacutelisis renal que reciba en un centro de diaacutelisis certificado por Medicare cuando usted estaacute temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan

SECCIOacuteN 2 Use los proveedores de la red del plan para obtener atencioacuten meacutedica

Seccioacuten 21 Usted debe elegir un proveedor de atencioacuten primaria de su (PCP) para que brinde y supervise su atencioacuten meacutedica

iquestQueacute es un ldquoPCPrdquo y queacute hace el PCP por usted bull iquestQueacute es un PCP

Cuando usted se hace miembro de Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) debe elegir un proveedor del plan para que sea su PCP Su PCP coordinaraacute los servicios cubiertos que reciba como miembro del plan Por ejemplo para realizar una consulta con un especialista en la mayoriacutea de los casos primero deberaacute obtener la aprobacioacuten de su PCP (esto se denomina obtener una ldquorecomendacioacutenrdquo a un especialista)

bull iquestQueacute tipos de proveedores pueden actuar como PCP

Su PCP es un meacutedico personal de enfermeriacutea profesional o profesional de la salud que cumple con los requisitos del estado y estaacute capacitado para brindarle atencioacuten meacutedica baacutesica Usted recibiraacute su atencioacuten meacutedica baacutesica o de rutina de su PCP Su PCP puede ser

Un meacutedico de medicina interna

Un auxiliar meacutedico

Un meacutedico de familia

Un meacutedico de medicina general

Un meacutedico de geriatriacutea

Personal de enfermeriacutea profesional

Un pediatra para los miembros menores de 18 antildeos

bull iquestCuaacutel es el papel de un PCP en su plan

Por lo general primero realizaraacute una consulta con su PCP para la mayoriacutea de sus necesidades de atencioacuten meacutedica de rutina Hay pocos tipos de servicios cubiertos que usted puede obtener por su cuenta sin consultar primero a su PCP Consulte la Seccioacuten 22 para conocer las excepciones

bull iquestCuaacutel es el papel de la PCP en la coordinacioacuten de los servicios cubiertos

Su PCP le proporcionaraacute la mayor parte de su atencioacuten meacutedica y le ayudaraacute a organizar o coordinar el resto de los servicios cubiertos que obtiene como miembro del plan Esto

incluye sus radiografiacuteas pruebas de laboratorio terapias atencioacuten meacutedica de especialistas ingresos en hospitales y atencioacuten meacutedica de seguimiento La ldquocoordinacioacutenrdquo de sus servicios incluye el control o la consulta con otros proveedores del plan sobre su atencioacuten meacutedica y evolucioacuten Si usted necesita determinados tipos de servicios o suministros cubiertos debe obtener la aprobacioacuten por adelantado de su PCP (por ejemplo una recomendacioacuten meacutedica para ver a un especialista) En algunos casos su PCP tambieacuten deberaacute solicitar una autorizacioacuten previa (aprobacioacuten previa) Dado que su PCP le proporcionaraacute y coordinaraacute su atencioacuten meacutedica para algunos servicios debe enviar todos sus registros meacutedicos anteriores al consultorio de su PCP a menos que ya los tenga

bull iquestCuaacutel es el papel del PCP en la toma de decisiones o en la obtencioacuten de autorizacioacuten previa si corresponde

El PCP tiene la autoridad y la responsabilidad de solicitar autorizacioacuten previa para las pruebas tratamientos u otros servicios que contribuyan al plan de atencioacuten general del paciente cuando el PCP gestiona directamente ese aspecto del plan de atencioacuten meacutedica del paciente Cuando el PCP ha realizado una recomendacioacuten a un especialista que a su vez desea obtener autorizacioacuten previa para realizar pruebas tratamientos u otros servicios el especialista tiene la autoridad y la responsabilidad primarias de solicitar la autorizacioacuten previa Sin embargo el especialista o el miembro pueden solicitar la asistencia del PCP y el plan aceptaraacute una solicitud de autorizacioacuten previa del especialista del PCP o del miembro para los servicios que esteacute considerando el especialista

iquestCoacutemo elige al PCP

Puede seleccionar un PCP del Directorio de proveedores y farmacias o puede ponerse en contacto con un Servicio al cliente para obtener ayuda No olvide notificar a Servicio al cliente cuando haya seleccionado un PCP

Si hay un especialista u hospital en particular que desee utilizar consulte primero para asegurarse de que su PCP haga recomendaciones a dicho especialista o utilice dicho hospital

Coacutemo cambiar de PCP

Puede cambiar de PCP por cualquier razoacuten en cualquier momento Ademaacutes existe la posibilidad de que su PCP deje de estar en la red de proveedores del plan y que usted tenga que elegir a un nuevo PCP

No olvide notificar a Servicio al cliente si quiere cambiar su PCP con anterioridad a su primera consulta a un nuevo PCP Los cambios a su PCP tendraacuten vigencia en el primer diacutea del mes siguiente a la fecha de la solicitud Nuestro Servicio al cliente le ayudaraacute con gusto a cambiar su PCP Si hay un cambio de PCP todas las recomendaciones a sus especialistas hechas por el PCP actualanterior se terminaraacuten en la fecha de entrada en vigencia del nuevo PCP

Tenga en cuenta que Si estaacute bajo el cuidado de un especialista es necesario que el nuevo PCP coordine y apruebe las recomendaciones vigentes Si hay un especialista u hospital en particular

que desee utilizar consulte primero para asegurarse de que su PCP haga recomendaciones a dicho especialista o utilice dicho hospital

Seccioacuten 22 iquestQueacute tipos de atencioacuten meacutedica puede recibir si no obtiene la autorizacioacuten de su PCP por adelantado

Puede recibir los servicios que figuran a continuacioacuten sin obtener una autorizacioacuten por adelantado de su PCP

bull Atencioacuten de rutina necesaria para las mujeres que incluye exaacutemenes de las mamas mamografiacuteas de control (radiografiacuteas de las mamas) pruebas de Papanicolaou y exaacutemenes peacutelvicos siempre y cuando se atiendan con un proveedor de la red

bull Vacunas contra la gripe y neumoniacutea

bull Servicios de emergencia proporcionados por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red

bull Servicios de urgencia proporcionados por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no esteacuten disponibles o no sea posible comunicarse con ellos (por ejemplo cuando usted esteacute temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan)

bull Servicios de diaacutelisis renal que recibe en un centro de diaacutelisis certificado por Medicare cuando estaacute transitoriamente fuera del aacuterea de servicio del plan (Si es posible llame a Servicio al cliente antes de salir del aacuterea de servicio para que podamos ayudarlo a obtener diaacutelisis de mantenimiento mientras se encuentra fuera del aacuterea de servicio Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al cliente figuran en la contraportada de este documento)

bull Examen rutinario de la vista y material oacuteptico para corregir la vista Usted debe utilizar un proveedor del plan para obtener los servicios de la vista

bull Exaacutemenes de audicioacuten rutinarios y audiacutefonos Usted debe utilizar un proveedor del plan para obtener los servicios de audicioacuten

bull Servicios dentales preventivos rutinarios Un dentista autorizado deber prestar los servicios

Seccioacuten 23 Coacutemo puede obtener atencioacuten de especialistas y otros proveedores de la red

El especialista es un meacutedico que brinda servicios de atencioacuten meacutedica en relacioacuten con enfermedades especiacuteficas o con una parte del cuerpo Hay muchos tipos de especialistas A continuacioacuten le damos algunos ejemplos

bull Oncoacutelogos tratan a los pacientes que tienen caacutencer

bull Cardioacutelogos tratan a los pacientes que tienen afecciones cardiacuteacas

bull Ortopedistas tratan a los pacientes que tienen determinadas afecciones oacuteseas articulares o musculares

Se proporcionan beneficios para servicios de atencioacuten de salud meacutedicamente necesarios solamente cuando su PCP junto con el Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) proporciona u organiza los servicios Su PCP le proporcionaraacute la mayor parte de su atencioacuten meacutedica y cuando sea meacutedicamente apropiado le recomendaraacute a un especialista del Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO)

Los servicios tales como procedimientos quiruacutergicos electivos hospitalizaciones recomendaciones a proveedores fuera de la red y cuidados de enfermeriacutea especializada deben contar con la aprobacioacuten de Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) antes de que reciba atencioacuten meacutedica Su PCP es responsable de obtener la aprobacioacuten de Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) para estos servicios Comuniacutequese con el Servicio al cliente para obtener maacutes informacioacuten Los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este documento

Consulte el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 21 para obtener maacutes informacioacuten sobre los servicios que requieren autorizacioacuten previa

iquestQueacute sucede si un especialista u otro proveedor de la red dejan de participar en el plan

Podemos realizar cambios en los hospitales los meacutedicos y especialistas (proveedores) que forman parte de su plan durante el antildeo Existen diversos motivos por los que su proveedor podriacutea abandonar su plan Si su meacutedico o especialista abandona su plan usted tiene determinados derechos y protecciones que se resumen a continuacioacuten

bull A pesar de que nuestra red de proveedores pueda cambiar durante el antildeo Medicare exige que le proporcionemos acceso ininterrumpido a los meacutedicos y especialistas calificados

bull Haremos un esfuerzo de buena fe para enviarle un aviso de que su proveedor dejaraacute el plan con al menos 30 diacuteas de anticipacioacuten para que tenga tiempo de elegir un proveedor nuevo

bull Lo ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para que continuacutee controlando sus necesidades de atencioacuten meacutedica

bull Si estaacute realizando un tratamiento meacutedico tiene derecho a hacer una solicitud y trabajaremos con usted para garantizar que el tratamiento meacutedicamente necesario que estaacute recibiendo no se interrumpa

bull Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior o que su atencioacuten no estaacute siendo administrada de manera apropiada tiene derecho a presentar una apelacioacuten de nuestra decisioacuten

bull Si se entera de que su meacutedico o especialista dejaraacute el plan comuniacutequese con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor que administre su atencioacuten meacutedica

Si tiene preguntas llame a Servicio al cliente (los nuacutemeros telefoacutenicos estaacuten impresos en la contraportada de este documento)

Seccioacuten 24 Coacutemo puede obtener atencioacuten de proveedores fuera de la red

En general este plan no permite un beneficio fuera de la red Los siguientes beneficios son el uacutenico momento en que los servicios obtenidos fuera de la red no correriacutean por su propia cuenta

bull Atencioacuten meacutedica de emergencia o requerida urgentemente cuando se encuentra fuera del aacuterea de servicio del plan o cuando los proveedores dentro de la red no se encuentran provisoriamente disponibles Consulte el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 21 para detalles complementarios sobre la obtencioacuten de este tipo de atencioacuten meacutedica

bull Vacunas contra la gripe o neumoniacutea

bull Servicios de diaacutelisis renal que puede obtener de un centro de diaacutelisis certificado por Medicare cuando se encuentre temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan Si es posible debe informarnos el lugar donde estaraacute antes de salir del aacuterea de servicio Podemos ayudarlo a organizar para que reciba diaacutelisis de mantenimiento mientras se encuentra fuera del aacuterea de servicios

SECCIOacuteN 3 Coacutemo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia una necesidad urgente de recibir atencioacuten o durante un desastre

Seccioacuten 31 Coacutemo puede obtener atencioacuten si tiene una emergencia meacutedica

iquestQueacute es una ldquoemergencia meacutedicardquo y queacute debe hacer en caso de que se le presente esta situacioacuten

Una ldquoemergencia meacutedicardquo es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento normal sobre salud y medicina cree que tiene siacutentomas meacutedicos que requieren de atencioacuten meacutedica inmediata para evitar que pierda la vida un miembro o la funcioacuten de un miembro Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad lesioacuten dolor intenso o afeccioacuten que se agrava raacutepidamente

Si tiene una emergencia meacutedica esto es lo que debe hacer

bull Busque ayuda lo maacutes raacutepido posible Llame al 911 para pedir ayuda o acuda a la sala de emergencias u hospital maacutes cercano Pida una ambulancia por teleacutefono si la necesita No es necesario que primero obtenga la aprobacioacuten o una recomendacioacuten del PCP

bull Tan pronto como sea posible aseguacuterese de avisar al plan acerca de la emergencia Necesitamos hacer el seguimiento de la atencioacuten meacutedica de emergencia que reciba Usted u otra persona deberaacute llamarnos para informarnos sobre su atencioacuten meacutedica de emergencia generalmente en un plazo de 48 horas El nuacutemero de teleacutefono y los diacuteas y horas de operacioacuten se encuentran en el reverso de su tarjeta de membresiacutea

iquestQueacute cobertura tiene en el caso de una emergencia meacutedica

Usted puede obtener atencioacuten meacutedica de emergencia cubierta cada vez que la necesite en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios El plan cubre los servicios de ambulancia en los casos en los que ir a la sala de emergencias de alguna otra manera podriacutea poner en peligro su salud Para obtener maacutes informacioacuten consulte la Tabla de beneficios meacutedicos en el Capiacutetulo 4 de este documento

Ademaacutes nuestro plan cubre atencioacuten meacutedica de emergencia en todo el mundo siempre que el motivo para recibir la atencioacuten meacutedica cumpla con la definicioacuten de ldquoemergencia meacutedicardquo que se incluye arriba Consulte el Capiacutetulo 4 para obtener maacutes informacioacuten

Si se presenta una emergencia hablaremos con los meacutedicos que le estaacuten brindando atencioacuten de emergencia para colaborar en el manejo y el seguimiento de su atencioacuten Los meacutedicos que le brindan atencioacuten de emergencia decidiraacuten en queacute momento se estabiliza la afeccioacuten y finaliza la emergencia meacutedica

Una vez que finaliza la emergencia usted tiene derecho a recibir atencioacuten de seguimiento para garantizar que siga estando estable El plan cubre la atencioacuten de seguimiento Si recibe atencioacuten de emergencia por parte de proveedores fuera de la red trataremos de que los proveedores de la red se hagan cargo de su atencioacuten tan pronto como su afeccioacuten y las circunstancias lo permitan

iquestQueacute pasa si no se trataba de una emergencia meacutedica

Algunas veces puede ser difiacutecil darse cuenta si estaacute ante una emergencia meacutedica Por ejemplo puede pensar que necesita atencioacuten de emergencia (porque considera que su salud estaacute en grave peligro) y que el meacutedico le diga que no se trataba de una emergencia meacutedica Si resulta ser que no se trataba de una emergencia cubriremos la atencioacuten que reciba siempre y cuando haya pensado dentro de lo razonable que su salud estaba en grave peligro

Sin embargo despueacutes de que el meacutedico haya dicho que no era una emergencia cubriremos la atencioacuten adicional solo si la recibe de alguna de estas dos formas

bull Acude a un proveedor de la red para obtener atencioacuten adicional

bull O bien la atencioacuten adicional que recibe se considera ldquoservicios de urgenciardquo y usted sigue las normas para obtener estos serviciosque necesita (para obtener maacutes informacioacuten sobre este tema consulte la Seccioacuten 32 maacutes abajo)

Seccioacuten 32 Coacutemo obtener atencioacuten meacutedica cuando tiene una necesidad urgente de recibir servicios

iquestQueacute son los ldquoservicios de urgenciardquo

Los ldquoservicios de urgenciardquo se refieren a una enfermedad lesioacuten o afeccioacuten imprevista que no es de emergencia y que requiere atencioacuten meacutedica inmediata Los servicios de urgencia pueden ser brindados por proveedores dentro de la red o fuera de la red cuando los proveedores de la red no estaacuten disponibles o no es posible comunicarse con ellos temporalmente La enfermedad

imprevista podriacutea ser por ejemplo un brote imprevisto de una afeccioacuten conocida que usted tenga

iquestQueacute sucede si se encuentra en el aacuterea de servicio del plan y tiene una necesidad urgente de recibir atencioacuten

Siempre debe tratar que los proveedores de la red le brinden los servicios de urgencia Sin embargo si los proveedores de la red no estaacuten disponibles o accesibles temporalmente y no es razonable esperar para obtener atencioacuten meacutedica de su proveedor de la red cuando esta esteacute disponible cubriremos los servicios de urgencia que usted reciba de un proveedor fuera de la red

Si tiene una necesidad meacutedica urgente se puede comunicar con su proveedor de atencioacuten primaria llame a la liacutenea de enfermeriacutea de Premera las 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana al 855-339-8123 yo obtenga servicios de cualquier proveedor de cuidado urgente Para obtener maacutes informacioacuten sobre gastos compartidos consulte el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 2

iquestQueacute sucede si se encuentra fuera del aacuterea de servicio del plan y tiene necesidad urgente de recibir atencioacuten

Cuando se encuentre fuera del aacuterea de servicio y no pueda consultar con un proveedor de la red nuestro plan cubriraacute los servicios de urgencia que reciba de cualquier proveedor

Nuestro plan cubriraacute los servicios atencioacuten de urgencias a nivel mundial fuera de los Estados Unidos siempre que la razoacuten para recibir la atencioacuten meacutedica cumpla con la definicioacuten de ldquoservicios de urgenciardquo que se detalla anteriormente Por favor consulte el Capiacutetulo 4 para obtener maacutes informacioacuten

Seccioacuten 33 Coacutemo obtener atencioacuten durante un desastre

Si el gobernador de su estado la Secretariacutea de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidoso el presidente de los Estados Unidos declara estado de desastre o emergencia en su aacuterea geograacutefica auacuten tiene derecho a recibir la atencioacuten a traveacutes de su plan

Visite el siguiente sitio web premeracomma para obtener informacioacuten sobre coacutemo obtener la atencioacuten que necesita durante un desastre

Generalmente si no puede consultar con un proveedor de la red durante un desastre su plan le permitiraacute obtener atencioacuten meacutedica de proveedores fuera de la red al gastos compartidos de la red Si durante un desastre no puede utilizar una farmacia de la red puede obtener sus medicamentos con receta en una farmacia fuera de la red Consulte el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 25 para obtener maacutes informacioacuten

SECCIOacuteN 4 iquestQueacute sucede si le facturan directamente el costo total de los servicios cubiertos

Seccioacuten 41 Puede solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios cubiertos

Si pagoacute maacutes de lo que le correspondiacutea pagar por los servicios cubiertos o si recibioacute una factura por el costo total de los servicios meacutedicos cubiertos consulte el Capiacutetulo 7 (Coacutemo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted recibioacute por concepto de servicios meacutedicos cubiertos o medicamentos cubiertos) para obtener informacioacuten sobre lo que debe hacer

Seccioacuten 42 Si nuestro plan no cubre los servicios usted debe pagar el costo total

Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) cubre todos los servicios meacutedicos que son meacutedicamente necesarios los cuales se encuentran en la Tabla de beneficios meacutedicos del plan (esta tabla estaacute en el Capiacutetulo 4 de este documento) y se obtienen conforme a las normas del plan Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no cubra el plan ya sea porque se trate de servicios que el plan no cubre o porque se obtuvieron fuera de la red y no fueron autorizados

Si tiene alguna duda sobre si pagaremos alguacuten tipo de atencioacuten o servicio meacutedico que piensa obtener tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de que lo reciba Tambieacuten tiene derecho de solicitarlo por escrito Si le comunicamos que no cubriremos los servicios tiene derecho a apelar nuestra decisioacuten de no cubrir su atencioacuten

En el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas]) encontraraacute maacutes informacioacuten sobre lo que debe hacer si necesita que tomemos una decisioacuten de cobertura o si quiere apelar una decisioacuten que hayamos tomado Tambieacuten puede llamar a Servicio al cliente para obtener maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)

Para los servicios cubiertos que tienen una limitacioacuten para los beneficios usted paga el costo total de los servicios que reciba despueacutes de haber utilizado la totalidad del beneficio para ese tipo de servicio cubierto Una vez que se ha alcanzado el liacutemite de beneficio para un servicio los gastos de su bolsillo adicionales para dicho servicio no se computan para la suma maacutexima que paga de su bolsillo Si quiere saber cuaacutento ha utilizado del liacutemite del beneficio puede llamar a Servicio al cliente

SECCIOacuteN 5 iquestCoacutemo se cubren los servicios meacutedicos cuando participa en un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo

Seccioacuten 51 iquestQueacute es un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo

Un estudio de investigacioacuten cliacutenica (tambieacuten denominado un ldquoensayo cliacutenicordquo) es una manera que tienen los meacutedicos y cientiacuteficos de probar nuevos tipos de atencioacuten meacutedica por ejemplo para averiguar la eficacia de un nuevo medicamento contra el caacutencer Los meacutedicos y cientiacuteficos prueban nuevos medicamentos o procedimientos de atencioacuten meacutedica para lo cual piden la colaboracioacuten de voluntarios para el estudio Este tipo de estudio constituye una de las fases finales del proceso de investigacioacuten que ayuda a los meacutedicos y cientiacuteficos a determinar si un nuevo enfoque funciona y es seguro

No todos los estudios de investigacioacuten cliacutenica estaacuten abiertos a la participacioacuten de los miembros de nuestro plan Medicaredebe aprobar primero el estudio de investigacioacuten Si participa en un estudio que Medicare no ha aprobado usted seraacute responsable de pagar todos los costos de su participacioacuten en el estudio

Una vez que Medicare apruebe el estudio alguien que trabaja en el estudio se pondraacute en contacto con usted para explicarle maacutes sobre el estudio y determinar si cumple con los requisitos establecidos por los cientiacuteficos que estaacuten llevando a cabo el estudio Puede participar en el estudio solamente si cumple con los requisitos del estudio y si comprende y acepta plenamente lo que implica participar en el estudio

Si participa en un estudio aprobado por Medicare Medicare original paga la mayor parte de los costos por los servicios cubiertos que reciba usted como parte del estudio Mientras participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica puede seguir inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo la atencioacuten restante (la atencioacuten que no esteacute relacionada con el estudio) a traveacutes del plan

Si quiere participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare no es necesario que lo aprueben el plan ni su PCP No es necesario que los proveedores que le brindan atencioacuten como parte del estudio de investigacioacuten cliacutenica formen parte de la red de proveedores del plan

Si bien no es necesario que obtenga la autorizacioacuten del plan para participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica siacute debe informarnos antes de comenzar a participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica

Si tiene pensado participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica comuniacutequese con Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) para informar que participaraacute en un ensayo cliacutenico y para obtener maacutes detalles especiacuteficos sobre lo que su plan pagaraacute

Seccioacuten 52 Cuando participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga cada cosa

Una vez que se inscriba en un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare tendraacute cobertura para productos y servicios de rutina que reciba como parte del estudio de investigacioacuten incluidos

bull Habitacioacuten y comida en un hospital que Medicare pagariacutea incluso si no participara en un estudio

bull Una operacioacuten u otro procedimiento meacutedico si forma parte del estudio de investigacioacuten

bull El tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones que sean consecuencia de la nueva atencioacuten

Medicare original paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que usted recibe como parte del estudio Despueacutes de que Medicare haya pagado su parte del costo de estos servicios nuestro plan tambieacuten pagaraacute parte de los costos Nosotros pagaremos la diferencia entre el gastos compartidos de los gastos en Medicare original y su participacioacuten en los costos como miembro de nuestro plan Esto significa que usted pagaraacute el mismo monto por los servicios que recibe como parte del estudio igual que si recibiera estos servicios de nuestro plan

A continuacioacuten se muestra un ejemplo de coacutemo funciona el gastos compartidos supongamos que tiene un anaacutelisis de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigacioacuten Tambieacuten supongamos que tendriacutea que pagar $20 como su parte de los costos para este anaacutelisis seguacuten Medicare original pero el anaacutelisis seriacutea de $10 conforme a los beneficios de nuestro plan En este caso Medicare original pagariacutea $80 por el anaacutelisis y nosotros pagariacuteamos otros $10 Esto significa que usted pagariacutea $10 que es el mismo monto que pagariacutea seguacuten los beneficios del plan

Para que podamos pagar la parte que nos corresponde de los costos es necesario que enviacutee una solicitud de pago Junto con la solicitud es necesario que enviacutee una copia de sus Avisos de resumen de Medicare u otra documentacioacuten que muestre queacute servicios recibioacute como parte del estudio y cuaacutento adeuda Para obtener informacioacuten sobre coacutemo enviar solicitudes de pago consulte el Capiacutetulo 7

Cuando usted participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica ni Medicare ni nuestro plan pagaraacuten por nada de lo siguiente

bull Por lo general Medicare no pagaraacute el nuevo elemento o servicio que el estudio estaacute probando a menos que Medicare cubra el elemento o servicio aunque usted no participe en un estudio

bull Elementos y servicios que el estudio le da a usted o a cualquier participante de forma gratuita

bull Elementos o servicios proporcionados uacutenicamente para recopilar datos y no utilizados en la atencioacuten meacutedica directa Por ejemplo Medicare no cubririacutea las tomografiacuteas computadas

[TC] mensuales que se realicen como parte del estudio si su afeccioacuten meacutedica normalmente requiriese una sola TC

iquestDesea obtener maacutes informacioacuten

Puede obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica en la publicacioacuten ldquoMedicare and Clinical Research Studiesrdquo (Medicare y los estudios de investigacioacuten cliacutenica) que se encuentra disponible en el sitio web de Medicare (wwwmedicaregov)

Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

SECCIOacuteN 6 Normas para obtener atencioacuten en una ldquoinstitucioacuten religiosa de atencioacuten sanitaria no meacutedicardquo

Seccioacuten 61 iquestQueacute es una institucioacuten religiosa de atencioacuten sanitaria no meacutedica

Una institucioacuten religiosa de atencioacuten sanitaria no meacutedica es un centro que provee atencioacuten meacutedica para una afeccioacuten que normalmente se tratariacutea en un hospital o en un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada Si recibir atencioacuten en un hospital o centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada va en contra de las creencias religiosas de un miembro se brindaraacute cobertura para su atencioacuten en una institucioacuten religiosa de atencioacuten sanitaria no meacutedica Puede optar por recibir atencioacuten meacutedica en cualquier momento y por cualquier motivo Este beneficio se brinda solo para los servicios para pacientes internados de la Parte A (servicios de atencioacuten no meacutedica) Medicare solo pagaraacute los servicios de atencioacuten no meacutedica que se presten en instituciones religiosas de atencioacuten sanitaria no meacutedica

Seccioacuten 62 Coacutemo recibir atencioacuten de una institucioacuten religiosa de atencioacuten sanitaria no meacutedica

Para que lo atiendan en una institucioacuten religiosa de atencioacuten sanitaria no meacutedica debe firmar un documento legal en el que exprese que se niega conscientemente a recibir un tratamiento meacutedico ldquono exceptuadordquo

bull La atencioacuten o el tratamiento meacutedicos ldquono exceptuadosrdquo corresponden a la atencioacuten o el tratamiento meacutedicos voluntarios y que no son obligatorios seguacuten la legislacioacuten federal estatal o local

bull La atencioacuten o el tratamiento meacutedicos ldquoexceptuadosrdquo corresponden a la atencioacuten o el tratamiento meacutedicos que no son voluntarios o que son obligatorios seguacuten la legislacioacuten federal estatal o local

Para que el plan cubra estos servicios la atencioacuten que reciba en una institucioacuten religiosa de atencioacuten sanitaria no meacutedica debe cumplir con las siguientes condiciones

bull La institucioacuten que brinde atencioacuten debe estar certificada por Medicare

bull La cobertura del plan por los servicios que reciba se limita a los aspectos no religiosos de la atencioacuten

bull Si obtiene servicios de esta institucioacuten en un centro la siguiente condicioacuten se aplica

debe tener una afeccioacuten meacutedica que le permitiriacutea recibir los servicios cubiertos correspondientes a atencioacuten para pacientes internados en un hospital o en un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada

No hay liacutemite para el nuacutemero de diacuteas cubiertos por el plan para cada estadiacutea hospitalaria cubierta por Medicare o meacutedicamente necesaria Consulte la tabla de beneficios meacutedicos en el Capiacutetulo 4

SECCIOacuteN 7 Normas para la posesioacuten de equipo meacutedico duradero

Seccioacuten 71 iquestPuede quedarse con el equipo meacutedico duradero despueacutes de haber realizado cierta cantidad de pagos dentro de nuestro plan

El equipo meacutedico duradero (Durable Medical Equipment DME) incluye artiacuteculos como suministros y equipos de oxiacutegeno sillas de ruedas andadores sistemas de colchones eleacutectricos muletas suministros para la diabetes dispositivos para la generacioacuten del habla bombas de infusioacuten intravenosa nebulizadores y camas de hospital recetadas por un proveedor para usar en el hogar El miembro siempre posee ciertos artiacuteculos como dispositivos proteacutesicos En esta seccioacuten analizamos otros tipos de DME que debe alquilar

En Medicare original quienes alquilan ciertos tipos de DME pueden quedarse con el equipo despueacutes de pagar el copago del artiacuteculo durante 13 meses Sin embargo como miembro de Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) generalmente no tendraacute posesioacuten de los artiacuteculos de DME alquilados independientemente de la cantidad de copagos que haya realizado por el artiacuteculo siendo miembro de nuestro plan En determinadas circunstancias limitadas transferiremos la posesioacuten del DME Comuniacutequese con Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contratapa de este documento) para saber maacutes sobre los requisitos que debe cumplir y la documentacioacuten que debe presentar Incluso si realizoacute hasta 12 pagos consecutivos por un artiacuteculo de DME conforme a Medicare original antes de unirse a nuestro plan no tendraacute la posesioacuten independientemente de la cantidad de copagos que haya realizado por dicho artiacuteculo siendo miembro de nuestro plan

iquestQueacute sucede con los pagos que realizoacute por el equipo meacutedico duradero si secambia a Original Medicare

Si no obtuvo la propiedad del DME mientras estuvo en nuestro plan deberaacute realizar 13 nuevos pagos consecutivos despueacutes de que cambie a Medicare original a fin de adquirir la propiedad del artiacuteculo Los pagos que realizoacute mientras estuvo en nuestro plan no cuentan para estos 13 pagos consecutivos

Si realizoacute menos de 13 pagos por el artiacuteculo de DME en Medicare original antes de inscribirse en nuestro plan estos pagos previos tampoco se tienen en cuenta para los 13 pagos consecutivos Deberaacute realizar 13 nuevos pagos consecutivos despueacutes de que vuelva a Medicare original para convertirse en propietario del artiacuteculo No hay excepciones a este caso cuando regresa a Medicare original

SECCIOacuteN 8 Normas para equipos de oxiacutegeno suministros y mantenimiento

Seccioacuten 81 iquestQueacute beneficios de oxiacutegeno tiene derecho a recibir

Si reuacutene los requisitos para la cobertura de equipamiento de oxiacutegeno de Medicare por el tiempo que esteacute inscripto Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) cubriremos

bull Alquiler de equipo de oxiacutegeno

bull Administracioacuten de oxiacutegeno y contenidos de oxiacutegeno

bull Entubado y accesorios de oxiacutegeno para la administracioacuten de oxiacutegeno y contenidos de oxiacutegeno

bull Mantenimiento y reparaciones del equipo de oxiacutegeno

Si abandona el Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) o ya tiene una necesidad meacutedica de un equipo de oxiacutegeno entonces este debe devolverse al propietario

Seccioacuten 82 iquestCuaacutel es su gasto compartido iquestCambiaraacute despueacutes de 36 meses

Sus gastos compartidos para la cobertura de equipos de oxiacutegeno de Medicare son de 20

Sus gastos compartidos no se modificaraacuten despueacutes de estar inscrito durante 36 meses en Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO)

Si antes de inscribirse en Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) realizoacute pagos de alquiler de los equipos de oxiacutegeno cubiertos durante 36 meses sus gastos compartidos en Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) son de 20

Seccioacuten 83 iquestQueacute sucede si abandona el plan y regresa a Original Medicare

Si regresa a Original Medicare inicia un nuevo ciclo de 36 meses que se renueva cada cinco antildeos Por ejemplo si pagoacute los alquileres para el equipo de oxiacutegeno durante 36 meses previos a inscribirse en Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) inscriacutebase en Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) durante 12 meses y luego vuelva a Original Medicare pagaraacute el gastos compartidos completo para la cobertura de equipo de oxiacutegeno

Asimismo si realizoacute los pagos durante 36 meses mientras estaba inscripto en Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) y luego vuelve a Original Medicare pagaraacute el gastos compartidos completo por la cobertura de equipo de oxiacutegeno

CAPIacuteTULO 4 Tabla de beneficios meacutedicos

(lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde pagar)

62 Evidencia de cobertura de 2021 para Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde pagar)

Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde pagar)

SECCIOacuteN 1 Coacutemo comprender los costos que paga de su bolsillo por los servicios cubiertos 63

Seccioacuten 11 Tipos de costos que puede llegar a tener que pagar de su bolsillo por los servicios cubiertos 63

Seccioacuten 12 iquestCuaacutel es el monto maacuteximo que pagaraacute por los servicios meacutedicos cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare 63

Seccioacuten 13 Nuestro plan no permite que los proveedores le ldquofacturen saldosrdquo 64

SECCIOacuteN 2 Utilice la Tabla de beneficios meacutedicos para averiguar queacute es lo que estaacute cubierto y cuaacutento le corresponderaacute pagar 65

Seccioacuten 21 Sus beneficios y costos meacutedicos como miembro del plan 65

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute servicios no estaacuten cubiertos por el plan 111 Seccioacuten 31 Servicios que no cubrimos (exclusiones) 111

SECCIOacuteN 1 Coacutemo comprender los costos que paga de su bolsillo por los servicios cubiertos

Este capiacutetulo se centra en los servicios cubiertos y lo que paga por sus beneficios meacutedicos Incluye una Tabla de beneficios meacutedicos que enumera los servicios cubiertos y detalla la cantidad que deberaacute pagar por cada servicio cubierto como miembro del Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Maacutes adelante en este capiacutetulo encontraraacute informacioacuten sobre los servicios meacutedicos que no estaacuten cubiertos Tambieacuten se detallan los liacutemites para ciertos servicios Tenga a bien ponerse en contacto con un Servicio al cliente para obtener maacutes informacioacuten sobre Exclusiones o Limitaciones que no aparecen en esta Evidencia de cobertura

Seccioacuten 11 Tipos de costos que puede llegar a tener que pagar de su bolsillo por los servicios cubiertos

Para que comprenda la informacioacuten sobre los pagos que incluimos en este capiacutetulo debe conocer los tipos de costos que es posible que deba pagar de su bolsillo por los servicios cubiertos

bull El ldquocopagordquo es un monto fijo que paga cada vez que recibe recibe ciertos servicios meacutedicos El copago se abona en el momento en que recibe el servicio meacutedico (La Tabla de beneficios meacutedicos que se encuentra en la Seccioacuten 2 le brinda maacutes informacioacuten sobre sus copagos)

bull El ldquocosegurordquo es el porcentaje que paga del costo total de ciertos servicios meacutedicos El coseguro se paga en el momento en que recibe el servicio meacutedico (La Tabla de beneficios meacutedicos que se encuentra en la Seccioacuten 2 le brinda maacutes informacioacuten sobre sus coseguros)

La mayoriacutea de las personas que reuacutene los requisitos para Medicaid o para el programa Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary QMB) nunca debe pagar deducibles copagos ni coseguros Aseguacuterese de mostrarle a su proveedor su comprobante de elegibilidad para Medicaid o QMB si corresponde Si considera que se le solicita que pague de manera incorrecta poacutengase en contacto con Servicio al cliente

Seccioacuten 12 iquestCuaacutel es el monto maacuteximo que pagaraacute por los servicios meacutedicos cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare

Dado que usted estaacute inscrito en un Plan Medicare Advantage existe un liacutemite en cuanto a la cantidad que debe pagar de su bolsillo cada antildeo por servicios meacutedicos dentro de la red que estaacuten cubiertos por nuestro plan (consulte la Tabla de beneficios meacutedicos en la Seccioacuten 2 a continuacioacuten) El liacutemite se denomina el monto maacuteximo de su bolsillo por servicios meacutedicos

Como miembro de Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) lo maacuteximo que deberaacute pagar de su bolsillo por servicios cubiertos dentro de la red en 2021 es $5000 Los montos que paga por copagos y coseguro por servicios cubiertos dentro de la red cuentan para el caacutelculo de este monto maacuteximo que paga de su bolsillo (Los montos que paga por las primas del plan los medicamentos con receta de la Parte D y los gastos compartidos de los servicios

dentales fuera de la red por encima del reembolso permitido para los servicios cubiertos no cuentan para el monto maacuteximo de su bolsillo) Si usted alcanza el monto maacuteximo de su bolsillo de $5000 no deberaacute pagar ninguacuten otro gasto de su bolsillo durante el resto del antildeo por servicios cubiertos dentro de la red Sin embargo debe continuar pagando su prima del plan y la prima de la Parte B de Medicare (a menos que la prima de la Parte B sea pagada por Medicaid u otro tercero por usted)

Seccioacuten 13 Nuestro plan no permite que los proveedores le ldquofacturen saldosrdquo

Como miembro de Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) una proteccioacuten importante para usted es que solo tiene que pagar la parte que le corresponde del monto del gasto compartido cuando obtiene servicios cubiertos por nuestro plan No permitimos a los proveedores agregar cargos adicionales lo que se denomina ldquofacturacioacuten de saldosrdquo Esta proteccioacuten (que nunca paga maacutes que el monto de su gasto compartido) se aplica aun cuando pagamos menos de lo que el proveedor factura por un servicio incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor

Aquiacute le mostramos coacutemo funciona esta proteccioacuten

bull Si su gasto compartido es un copago (una cantidad determinada de dinero por ejemplo $15) entonces usted paga solamente ese monto por cualquier servicio cubierto del proveedor de la red

bull Si su gasto compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales) entonces nunca paga maacutes que ese porcentaje Sin embargo su costo depende del tipo de proveedor

Si recibe servicios cubiertos de un proveedor de la red paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tarifa de reembolso del plan (seguacuten se determine en el contrato entre el proveedor y el plan)

Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red y que participa Medicare usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes (Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red solo en ciertas situaciones por ejemplo cuando tiene una recomendacioacuten)

Si obtiene servicios cubiertos de un proveedor fuera de la read y que no participa Medicare usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores no participantes (Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red solo en ciertas situaciones por ejemplo cuando tiene una remisioacuten)

bull Si cree que un proveedor le ha ldquofacturado saldosrdquo llame a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)

SECCIOacuteN 2 Utilice la Tabla de beneficios meacutedicos para averiguar queacute es lo que estaacute cubierto y cuaacutento le corresponderaacute pagar

Seccioacuten 21 Sus beneficios y costos meacutedicos como miembro del plan

En las siguientes paacuteginas la Tabla de beneficios meacutedicos enumera los servicios que Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) cubre y lo que debe pagar de su bolsillo por cada servicio Los servicios descritos en la Tabla de beneficios meacutedicos estaacuten cubiertos solo cuando se cumple con los siguientes requisitos de cobertura

bull Los servicios que cubre Medicare deben brindarse de conformidad con las pautas de cobertura establecidas por Medicare

bull Sus servicios (incluida la atencioacuten meacutedica los servicios los suministros y los equipos) deben ser meacutedicamente necesarios ldquoMeacutedicamente necesariordquo significa que los medicamentos servicios o suministros son necesarios para la prevencioacuten el diagnoacutestico o el tratamiento de su afeccioacuten y cumplen con los estaacutendares de buena praacutectica meacutedica aceptados

bull Usted recibe su atencioacuten de parte de un proveedor de la red En la mayoriacutea de los casos la atencioacuten que reciba de parte de un proveedor fuera de la red no estaraacute cubierta El Capiacutetulo 3 brinda maacutes informacioacuten sobre los requisitos para usar proveedores de la red y las situaciones en las que cubriremos los servicios de un proveedor fuera de la red

bull Tiene un proveedor de atencioacuten primaria (Primary Care Provider PCP) que brinda y supervisa su atencioacuten En la mayoriacutea de los casos su PCP deberaacute autorizarlo antes de que acuda a otros proveedores de la red del plan A esto se le denomina hacer una ldquorecomendacioacutenrdquo En el Capiacutetulo 3 se incluye informacioacuten sobre coacutemo obtener una recomendacioacuten y las situaciones en las que no necesita una

bull Algunos de los servicios mencionados en la Tabla de beneficios meacutedicos estaacuten cubiertos solo si el meacutedico o los demaacutes proveedores de la red obtienen nuestra aprobacioacuten por adelantado (esto suele denominarse ldquoautorizacioacuten previardquo) Los servicios cubiertos que deben autorizarse por adelantado estaacuten marcados en la Tabla de beneficios meacutedicos

Procedimientos cosmeacuteticos varios reconstructivos nasales oralesdentales ortognaacuteticos

transplantes de oacuterganostejidos y meacutedula oacutesea (incluidas las evaluaciones previas al trasplante y tipificacioacuten de HLA)

Uvelectomiacutea uvulopalatofaringoplastiacutea (UPPP) uvulopalatoplastiacutea asistida por laacuteser (LAUP)

Radiologiacutea de alta tecnologiacutea imagen por resonancia magneacutetica (IRM) angiografiacutea por resonancia magneacutetica (ARM) tomografiacutea computarizada por emisioacuten de fotones individuales (SPECT) angiografiacutea por tomografiacutea computarizada (ACT) tomografiacutea computarizada (TC) tomografiacutea por emisioacuten de positrones (PET) y cardiologiacutea nuclear

Ecocardiograma

Procedimientos no urgentes como cirugiacutea cervical toraacutecica y lumbar espinal

Cirugiacutea bariaacutetrica

Procedimientoscirugiacuteastratamientos que pueden considerarse experimentales o de investigacioacuten

Bisturiacute de rayos gamma

Estudios geneacuteticosestudios citogeneacuteticosconsultoriacutea

Anestesia general para servicios odontoloacutegicos

Oxigenoterapia hiperbaacuterica

Pruebas neuropsicoloacutegicas

Servicios y procedimientos sin coacutedigos CPT especiacuteficos (servicios y procedimientos no listados)

Seleccione equipo meacutedico duradero incluidos sin caraacutecter restrictivo

Sillas de ruedas eleacutectricas y suministros

Mecanismos de elevacioacuten de asiento

Estimuladores nerviosos selectivos

Sustitutos de la piel

Aparatos orales

Dispositivo de flexioacutenextensioacuten

Bompas para terapia de heridas

Dispositivos generadores de voz

Compra de CPAP despueacutes del periacuteodo de pruebaalquiler

Sillas de ruedas eleacutectricas

Proacutetesis

Procedimientos selectivos de cadera rodilla y hombro

Estudios del suentildeo yo tratamiento de trastornos del suentildeo

Otra informacioacuten importante que debe saber sobre su cobertura

bull Como todos los planes de salud de Medicare cubrimos todo lo que cubre Medicare original Para algunos de estos beneficios usted paga maacutes en nuestro plan de lo que pagariacutea en Medicare original Para otros usted paga menos (Si desea obtener informacioacuten sobre la cobertura y los costos de Medicare original consulte su manual Medicare amp You 2021 (Medicare y Usted 2021) Tambieacuten puede consultarlo en liacutenea en wwwmedicaregov o solicitar una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048)

bull Para todos los servicios preventivos que estaacuten cubiertos sin costo por Medicare original nosotros tambieacuten cubrimos el servicio sin costo para usted Sin embargo si a usted tambieacuten se le trata o controla por una afeccioacuten meacutedica existente durante la visita en la que recibe el servicio preventivo es posible que se aplique un copago por la atencioacuten recibida por la afeccioacuten meacutedica existente

bull A menudo Medicare agrega la cobertura de Medicare original para nuevos servicios durante el antildeo Si Medicare agrega cobertura para alguacuten servicio durante el antildeo 2021 Medicare o nuestro plan cubriraacuten esos servicios

Veraacute esta manzana junto a los servicios preventivos en la Tabla de beneficios

Tabla de beneficios meacutedicos

Prueba de deteccioacuten de aneurisma aoacutertico abdominal Una ecografiacutea de deteccioacuten por uacutenica vez para las personas en riesgo El plan solo cubriraacute esta prueba de deteccioacuten si usted tiene ciertos factores de riesgo y si obtiene una recomendacioacuten de su meacutedico auxiliar meacutedico personal de enfermeriacutea profesional o especialista

Tenga en cuenta lo siguiente si usted recibe tratamiento o es controlado debido a una afeccioacuten meacutedica existente durante la consulta cuando recibe este servicio preventivo podriacutea aplicar un copago o coseguro para la atencioacuten meacutedica que reciba para la afeccioacuten meacutedica existente

No existen coseguros copagos o deducibles para los miembros elegibles para esta prueba de deteccioacuten preventiva

Acupuntura para dolor lumbar croacutenico

Los servicios cubiertos incluyen Se cubren hasta 12 consultas en 90 diacuteas para beneficiarios de Medicare en las siguientes circunstancias

A los fines de este beneficio el dolor lumbar croacutenico se define como

bull dura 12 semanas o maacutes

bull no es especiacutefico dado que no tiene causa sisteacutemica identificable (es decir no estaacute asociado con enfermedades metastaacutesicas inflamatorias infecciosas etc)

bull no estaacute asociado con una cirugiacutea y

bull no estaacute asociado con el embarazo

Se cubriraacuten ocho sesiones adicionales para los pacientes que demuestren una mejoriacutea No pueden administrarse maacutes de 20 tratamientos de acupuntura por antildeo

El tratamiento debe suspenderse si el paciente no mejora o si empeora

Usted paga $30 de copago por cada consulta de acupuntura cubierta por Medicare Se requiere recomendacioacuten para las sesiones de acupuntura cubiertas por Medicare para el dolor lumbar croacutenico

Servicios cubiertos

Lo que usted debe pagar cuando obtiene estos servicios

Servicios de ambulancia

bull Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia de ala fija ala rotatoria o terrestre hasta el centro apropiado maacutes cercano que puede proporcionar atencioacuten meacutedica solo si se suministran a un miembro cuya afeccioacuten meacutedica es tal que otros medios de transporte podriacutean poner en riesgo la salud de la persona o si estaacuten autorizados por el plan

bull El servicio de transporte en ambulancia para casos que no sean de emergencia es apropiado si estaacute documentado que la afeccioacuten meacutedica del miembro es tal que otros medios de transporte podriacutean poner en peligro la salud de la persona y que el transporte en ambulancia es meacutedicamente necesario

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa para viajes que no sean de emergencia

Usted paga $310 de coseguro por traslado para servicios de ambulancia cubiertos por Medicare

Examen fiacutesico anual Se cubre un anaacutelisis fiacutesico anual de rutina una vez por antildeo natural Esto es ademaacutes de la consulta preventiva de ldquoBienvenida a Medicarerdquo y la consulta anual de bienestar Los exaacutemenes fiacutesicos anuales incluyen un examen praacutectico apropiado para la edad y el geacutenero que es maacutes amplio que la consulta anual de bienestar Los servicios que se incluyen en el examen fiacutesico anual son los siguientes

bull Exaacutemenes de sistemas corporales tales como corazoacuten pulmoacuten cabeza y cuello neuroloacutegicos muacutesculo-esq-ueleacuteticos gastrointestinales y psicoloacutegicos

bull Medicioacuten y registro de signos vitales tales como presioacuten arterial frecuencia cardiacuteaca y respiratoria

bull Revisioacuten completa de medicamentos con receta

bull Revisioacuten de cualquier hospitalizacioacuten reciente

bull Asesoramiento consejo preventivo y atencioacuten meacutedica de un problema menor o una afeccioacuten preexistente que no requiera ninguacuten trabajo adicional

No se requiere coseguro copago ni deducible para un examen fiacutesico anual Los anaacutelisis de laboratorio u otros procedimientos de diagnoacutestico que se realicen u ordenen para pruebas de deteccioacuten durante esta consulta se consideran preventivos y estaacuten cubiertos sin costo adicional para usted sujeto a las pautas de Medicare Los anaacutelisis de laboratorio u otros procedimientos que se realicen u ordenen para una afeccioacuten meacutedica existente estaacuten sujetos al copago aplicable

Servicios cubiertos

Consulta anual de bienestar Si ha tenido la Parte B por maacutes de 12 meses puede tener una consulta anual de bienestar para establecer o actualizar un plan de prevencioacuten personalizado basado en los factores de riesgo y salud actuales Estaacute cubierta una vez cada 12 meses

Nota Su primera consulta anual de bienestar no puede realizarse dentro de los 12 meses de su consulta preventiva de ldquoBienvenida a Medicarerdquo Sin embargo no necesita haber realizado una consulta de ldquoBienvenida a Medicarerdquo para tener cobertura para las consultas anuales de bienestar despueacutes de haber tenido la Parte B durante 12 meses

Tenga en cuenta que si se le trata o controla por una afeccioacuten meacutedica existente durante la consulta en la que recibe este servicio preventivo puede aplicarse un copago o coseguro a la atencioacuten meacutedica recibida por la afeccioacuten meacutedica existente

No se requiere coseguro copago o deducible para la consulta anual de bienestar

Medicioacuten de la masa oacutesea Para las personas que reuacutenen los requisitos (en general esto significa personas con riesgo de perder masa oacutesea o con riesgo de osteoporosis) los siguientes servicios estaacuten cubiertos cada 24 meses o con mayor frecuencia si es meacutedicamente necesario procedimientos para identificar la masa oacutesea detectar la peacuterdida de masa oacutesea o determinar la calidad oacutesea incluida la interpretacioacuten de los resultados por parte de un meacutedico

No existen coseguros copagos o deducibles para la medicioacuten de la masa oacutesea cubierta por Medicare

Prueba de deteccioacuten de caacutencer de mama (mamografiacuteas) Los servicios cubiertos incluyen

bull Una mamografiacutea inicial entre los 35 y 39 antildeos

bull Una mamografiacutea de control cada 12 meses para las mujeres de 40 antildeos o maacutes

bull Exaacutemenes cliacutenicos de mamas una vez cada 24 meses

No hay coseguro copago o deducible para las mamografiacuteas de deteccioacuten cubiertas Una mamografiacutea de deteccioacuten se utiliza para la deteccioacuten temprana de caacutencer de mama en

Servicios cubiertos

Prueba de deteccioacuten de caacutencer de mama (mamografiacuteas) (continuacioacuten)

mujeres que no tienen signos o siacutentomas de la enfermedad Una vez que se han determinado los antecedentes de caacutencer de mama y hasta que no haya hay signos o siacutentomas de caacutencer de mama se considera que las mamografiacuteas en curso son de diagnoacutestico y se encuentran sujetas a gastos compartidos tal y como se describe en Pruebas de diagnoacutestico y servicios terapeacuteuticos y suministros para pacientes ambulatorios en esta tabla En consecuencia el beneficio anual de mamografiacutea de deteccioacuten no se encuentra disponible para miembros que tienen signos o siacutentomas de caacutencer de mama

Servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca Programas integrales de servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca que incluyen ejercicios educacioacuten y asesoramiento que estaacuten cubiertos para miembros que cumplen con determinadas condiciones con una recomendacioacuten del meacutedico El plan tambieacuten cubre programas intensivos de rehabilitacioacuten cardiacuteaca que son habitualmente maacutes rigurosos o intensos que los programas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca Las consultas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca se limitan a 36 sesiones durante un periacuteodo de 36 semanas con una opcioacuten de 36 sesiones adicionales en caso de que sea meacutedicamente necesario Las consultas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca intensiva se limitan a 36 sesiones durante un periacuteodo de 36 semanas con una opcioacuten de

Usted paga un copago $40 por cada consulta de rehabilitacioacuten cardiacuteaca cubierta por Medicare

Usted paga un copago $40 por cada consulta de rehabilitacioacuten cardiacuteaca intensiva cubierta por Medicare

Servicios cubiertos

Servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca (continuacioacuten) 36 sesiones adicionales en caso de que sea meacutedicamente necesario Pueden aplicarse las reglas de autorizacioacuten previa

Consulta para disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares (tratamiento para las enfermedades cardiovasculares)

Cubrimos una consulta por antildeo con su meacutedico de atencioacuten primaria para ayudarle a disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares Durante esta consulta su meacutedico puede analizar el uso de aspirina (si corresponde) medir su presioacuten arterial y brindarle consejos para asegurarse de que su alimentacioacuten sea saludable

No se requiere coseguro copago o deducible para el beneficio preventivo para el tratamiento conductual intensivo de enfermedades cardiovasculares

Anaacutelisis para detectar enfermedades cardiovasculares Anaacutelisis de sangre para la deteccioacuten de enfermedades cardiovasculares (o anomaliacuteas asociadas al riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares) una vez cada 5 antildeos (60 meses)

No se requiere coseguro copago o deducible para las anaacutelisis para detectar enfermedades cardiovasculares que estaacuten cubiertas una vez cada 5 antildeos

Prueba de deteccioacuten de caacutencer de cuello de uacutetero y de vagina

Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente

bull Para todas las mujeres Pruebas de Papanicolaou y exaacutemenes peacutelvicos una vez cada 24 meses

bull Si corre alto riesgo de padecer caacutencer de cuello de uacutetero o ha obtenido un resultado anormal en una prueba de Papanicolaou en los uacuteltimos 3 antildeos y estaacute en edad de procrear una prueba de Papanicolaou cada 12 meses

No se requiere coseguro copago ni deducible para las pruebas de Papanicolaou y los exaacutemenes peacutelvicos preventivos cubiertos por Medicare

Servicios cubiertos

Prueba de deteccioacuten de caacutencer de cuello de uacutetero y de vagina (continuacioacuten)

Servicios quiropraacutecticos Los servicios cubiertos incluyen

bull Cubrimos solo la manipulacioacuten manual de la columna vertebral para corregir la subluxacioacuten (cuando uno o maacutes huesos de la columna vertebral se salen de su posicioacuten) si se obtiene este servicio de un quiropraacutectico u otro proveedor calificado

Usted paga $20 de copago por cada consulta quiropraacutectica cubierta por Medicare Usted paga $30 de copago por hasta 6 consultas quiropraacutecticas de rutina Se requieren recomendaciones para los servicios quiropraacutecticos cubiertos por Medicare No se requiere recomendacioacuten para los servicios quiropraacutecticos de rutina (preventivos)

Prueba de deteccioacuten de caacutencer colorrectal Para las personas de 50 antildeos o maacutes estaacuten cubiertos los siguientes estudios

bull Sigmoidoscopiacutea flexible (o enema de bario de deteccioacuten como alternativa) cada 48 meses

Una de las siguientes pruebas cada 12 meses

bull Prueba Guaiac de sangre oculta fecal (gFOBT)

bull Prueba inmunoquiacutemica fecal (FIT)

Prueba de deteccioacuten colorrectal basada en ADN cada 3 antildeos

Para las personas que tienen alto riesgo de padecer caacutencer colorrectal cubrimos

bull Colonoscopia de deteccioacuten (o enema de bario de deteccioacuten como alternativa) cada 24 meses

No se requiere coseguro copago ni deducible para la prueba de deteccioacuten de caacutencer colorrectal cubierta por Medicare

Usted paga un copago de $0 para una colonoscopia de deteccioacuten incluso si se descubre yo elimina un poacutelipo durante el procedimiento de deteccioacuten

Se considera que una

Servicios cubiertos

Prueba de deteccioacuten de caacutencer colorrectal (continuacioacuten)

Para las personas que no tienen alto riesgo de padecer caacutencer colorrectal cubrimos

bull Colonoscopia de deteccioacuten cada 10 antildeos (120 meses) pero no dentro de los 48 meses de una sigmoidoscopia

colonoscopia o sigmoidoscopia realizada uacutenicamente para la extraccioacuten de poacutelipos o biopsia es un procedimiento de diagnoacutestico y se encuentra sujeta a los gastos compartidos ambulatorios que se describen en esta tabla

Servicios dentales

En general los servicios dentales preventivos (como las limpiezas los exaacutemenes dentales de rutina y las radiografiacuteas dentales) no estaacuten cubiertos por Original Medicare Cubrimos los servicios dentales cubiertos por Medicare lo que incluye los siguientes servicios bull Cirugiacutea de la mandiacutebula o estructuras relacionadas arreglo

de fracturas de la mandiacutebula o los huesos faciales la extraccioacuten de dientes para preparar la mandiacutebula para tratamientos de radiacioacuten para enfermedades neoplaacutesicas o los servicios que estariacutean cubiertos cuando esteacuten proporcionados por un meacutedico

Esto no incluye los servicios relacionados con la atencioacuten de rutina el tratamiento los empastes la extraccioacuten o el reemplazo de dientes

Usted paga $30 de copago por cada consulta al dentista cubierta por Medicare Se requieren recomendaciones para los servicios dentales cubiertos por Medicare

Servicios dentales (de rutina) Ademaacutes de los servicios mencionados anteriormente cubrimos los siguientes servicios dentales preventivos (de rutina) con su plan Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO)

bull Exaacutemenes bucales completos o perioacutedicos de rutina ndash 2 por antildeo calendario

bull Examen periodontal completo ndash liacutemite de 1 por antildeo calendario

bull Limpieza ndash liacutemite de 2 por antildeo calendario O mantenimiento periodontal ndash liacutemite de 3 por antildeo calendario

Dentro de la red Usted paga $0 de copago por los servicios dentales preventivos

Los proveedores de la red tienen contratos con Premera Blue Cross Acuerdan aceptar el monto permitido como pago total cuando se aplican los

Servicios cubiertos

Servicios dentales (de rutina) (continuacioacuten)

bull Tratamiento con fluacuteor ndash hasta 2 veces por antildeo calendario

bull Radiografiacuteas panoraacutemicas de mordida ndash hasta 1 juego de 4 radiografiacuteas panoraacutemicas de mordida por antildeo

bull Radiografiacuteas periapicales

bull Radiografiacutea panoraacutemica o de serie completa ndash una vez cada 60 meses

bull Examen de emergencia ndash liacutemite de 1 por antildeo calendario

bull Tratamiento paliativo de emergencia por dolor dental Los servicios deben ser provistos por un dentista autorizado La atencioacuten dental preventiva (de rutina) se limita uacutenicamente a los servicios que se describen en esta tabla Otros servicios preventivos (de rutina) como el examen o la evaluacioacuten de un paciente las radiografiacuteas panoraacutemicas de mordida vertical las radiografiacuteas oclusales otras radiografiacuteas extraorales los mantenedores de espacio el asesoramiento nutricional y sobre el tabaco las instrucciones sobre higiene bucal los selladores las restauraciones preventivas y los medicamentos contra las caries no estaacuten cubiertos en virtud de esta seccioacuten por el beneficio dental preventivo (de rutina) Otros servicios no preventivos (de rutina) que no figuran como cubiertos o que estaacuten directamente relacionados con cualquier condicioacuten servicio o suministro que no esteacute cubierto por este plan tales como pruebas y exaacutemenes radiografiacuteas de diagnoacutestico laboratorio patologiacutea cuidados de restauracioacuten como empastes y coronas puentes dentaduras postizas implantes endodoncia periodoncia extracciones cirugiacutea oral y atencioacuten de ortodoncia no estaacuten cubiertos en virtud de esta seccioacuten por el beneficio dental preventivo Sin embargo la atencioacuten dental no preventiva (de rutina) necesaria para tratar una enfermedad o lesioacuten puede cubrirse como atencioacuten hospitalaria o ambulatoria de acuerdo con las pautas de Medicare

servicios cubiertos para usted Para encontrar un dentista de la red visite premeracomma Los miembros son responsables de los gastos de servicios y de los suministros que no estaacuten cubiertos por este plan

Fuera de la red Los proveedores fuera de la red no tienen contratos con Premera Blue Cross Usted puede optar por consultar a un dentista fuera de la red sin embargo usted seraacute responsable del pago de los montos que superen el monto permitido por el plan Premera Blue Cross para un servicio cubierto Ademaacutes los miembros son responsables de los gastos de servicios y los suministros que no estaacuten cubiertos por este plan

Servicios dentales adicionales Premera cubriraacute hasta $200 para los servicios dentales que no esteacuten cubiertos en la seccioacuten de servicios preventivos anterior Este beneficio incluye cobertura para

$200 para servicios adicionales

Los proveedores de la red

Servicios cubiertos

Servicios dentales adicionales (continuacioacuten)

bull Servicios que no son de rutina

bull Servicios de diagnoacutestico

bull Servicios de restauracioacuten reposiciones de amalgamasc-ompuestos 1 por 24 meses por diente coronas empastes recubrimientos 1 por 7 antildeos (recementado 1 por 12 meses)

bull Endodoncias tratamientos de conducto 1 por diente de por vida

bull Periodoncia raspado y alisado radicular 1 por 24 meses por cuadrante procedimientos de injertos 1 por lugar de por vida (injerto de tejidos blandos con pediacuteculo injerto libre de tejidos blandos) desbridamiento total de la boca 1 de por vida protector oclusal 1 por 5 antildeos

bull Proacutetesis ndash dentaduras fijasremovibles 1 por 7 antildeos arreglo de dentaduras reemplazo de dientes faltantes o rotos agregado de dientes 1 por 24 meses reparacioacuten de basereforrado 1 por 24 meses implantes 1 por 7 antildeos

bull Extracciones ndash 1 por diente de por vida No es aplicable para la responsabilidad del miembro para los cargos que excedan el monto permitido del plan nuestro monto o los gastos de su bolsillo Los servicios cubiertos se deben reconocer como un servicio aprobado en el CDT (Terminologiacutea Dental Actual) seguacuten se publicoacute en la Asociacioacuten Dental Americana El monto que usted pague por los servicios dentales adicionales no se acumularaacute como gasto de bolsillo

tienen un contrato con Premera Blue Cross Coinciden en aceptar el monto permitido (hasta el liacutemite de $200) cuando se aplican los servicios cubiertos para usted Para encontrar un dentista de la red visite premeracomma Los miembros son responsables de los gastos de servicios y de los suministros que no estaacuten cubiertos por este plan

Fuera de la red Los proveedores fuera de la red no tienen contratos con Premera Blue Cross Puede elegir consultar un dentista fuera de la red sin embargo usted es responsable de todos los montos facturados que excedan el liacutemite del beneficio de $200 Ademaacutes los miembros son responsables de los gastos de servicios y los suministros que no estaacuten cubiertos por este plan

Prueba de deteccioacuten de depresioacuten Cubrimos una prueba de deteccioacuten de depresioacuten por antildeo La prueba de deteccioacuten debe realizarse en un establecimiento de atencioacuten primaria que pueda ofrecer tratamiento de seguimiento yo hacer recomendaciones

No se requiere coseguro copago o deducible para la medicioacuten de la masa oacutesea cubierta por Medicare

Servicios cubiertos

Prueba de deteccioacuten de depresioacuten (continuacioacuten) Tenga en cuenta que si se le trata o controla por una afeccioacuten meacutedica existente durante la consulta en la que recibe este servicio preventivo puede aplicarse un copago o coseguro a la atencioacuten meacutedica recibida por la afeccioacuten meacutedica existente

Prueba de deteccioacuten de diabetes Cubrimos esta prueba de deteccioacuten (incluidas pruebas raacutepidas de glucosa) si tiene alguno de los siguientes factores de riesgo presioacuten arterial alta (hipertensioacuten) antecedentes de niveles anormales de trigliceacuteridos y colesterol (dislipidemia) obesidad o antecedentes de niveles elevados de azuacutecar en sangre (glucosa) Los exaacutemenes tambieacuten pueden ser cubiertos si cumple con otros requisitos como tener sobrepeso y tener antecedentes familiares de diabetes

Seguacuten los resultados de estos exaacutemenes puede ser elegible para realizarse hasta dos pruebas de deteccioacuten de diabetes cada 12 meses

No se requiere coseguro copago o deducible para las pruebas de deteccioacuten de diabetes cubiertas por Medicare

Capacitacioacuten para el autocontrol de la diabetes servicios y suministros para diabetes

Para todas las personas que padecen diabetes (ya sea que usen insulina o no) Los servicios cubiertos incluyen

bull Suministros para controlar la glucosa en sangre Glucoacutemetro tiras reactivas para anaacutelisis de glucosa en sangre dispositivos de puncioacuten y lancetas y soluciones para el control de la glucosa para verificar la precisioacuten de las tiras reactivas y de los glucoacutemetros

bull Para las personas que padecen diabetes y pie diabeacutetico grave Un par de zapatos terapeacuteuticos a medida por antildeo calendario (con los zapatos se incluyen las plantillas ortopeacutedicas) y dos pares extra de plantillas ortopeacutedicas o un par de zapatos profundos y tres pares de plantillas ortopeacutedicas (con los zapatos no se incluyen las plantillas

Usted paga 10 del costo de los suministros para el control de la diabetes cubiertos por Medicare

Los monitores de glucosa en sangre y las tiras reactivas se limitan a los fabricantes preferidos del plan Los proveedores contratados por Premera Blue Cross Medicare Advantage proporcionaraacuten todos los suministros y servicios para diabeacuteticos y

Servicios cubiertos

Capacitacioacuten para el autocontrol de la diabetes servicios y suministros para diabetes (continuacioacuten) ortopeacutedicas extraiacutebles que no estaacuten hechas a medida) La cobertura incluye la adaptacioacuten

bull La capacitacioacuten para el autocontrol de la diabetes estaacute cubierta en ciertas condiciones

Tenga en cuenta lo siguiente si usted recibe tratamiento o es controlado debido a una afeccioacuten meacutedica existente durante la visita en la que recibe este servicio preventivo podriacutea aplicarse un copago o coseguro para la atencioacuten meacutedica que reciba por la afeccioacuten meacutedica existente

Con este documento de Evidencia de cobertura le enviamos la lista de monitores y suministros de glucosa para diabeacuteticos de Premera Blue Cross Medicare Advantage (HMO) cubiertos por el beneficio de equipos meacutedicos duraderos (DME) y suministros relacionados En la lista se mencionan las marcas y los fabricantes de monitores y suministros de glucosa para diabeacuteticos que cubrimos Esta lista maacutes reciente de marcas fabricantes y proveedores tambieacuten estaacute disponible en nuestro sitio web en premeracomma

Se pueden aplicar reglas de autorizacioacuten previa

haraacuten los arreglos necesarios para esto

Usted paga 20 del costo de las plantillas o los zapatos ortopeacutedicos cubiertos por Medicare

Los proveedores contratados por Premera Blue Cross Medicare Advantage proporcionaraacuten todo el equipo meacutedico duradero (DME) como los zapatos ortopeacutedicos o las plantillas

No hay coseguro copago ni deducible para la capacitacioacuten en el autocontrol de la diabetes cubierta por Medicare

Equipo meacutedico duradero (DME) y suministros relacionados (Para obtener una definicioacuten de ldquoequipo meacutedico duraderordquo consulte el Capiacutetulo 12 de este documento) Los elementos cubiertos incluyen entre otros sillas de ruedas muletas sistemas de colchones eleacutectricos insumos para la diabetes camas de hospital recetadas por un proveedor para usar en el hogar bombas de infusioacuten intravenosa dispositivos para la generacioacuten del habla equipos de oxiacutegeno nebulizadores y andadores Con este documento de Evidencia de cobertura le enviamos la lista de DME de Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO)rsquo En la lista se mencionan las marcas y los fabricantes de DME que cubrimos Esta lista maacutes reciente de marcas fabricantes y proveedores tambieacuten estaacute disponible en nuestro sitio web en premeracomma

Usted paga 20 del costo del DME y los suministros cubiertos por Medicare

Los proveedores contratados por Premera Blue Cross Medicare Advantage proporcionaraacuten todo el equipo meacutedico duradero (DME) y haraacuten los arreglos necesarios para esto

Servicios cubiertos

Equipo meacutedico duradero (DME) y suministros relacionados (continuacioacuten) Generalmente Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) cubre cualquier DME cubierto por Original Medicare de las marcas y los fabricantes de esta lista No cubriremos otras marcas ni otros fabricantes a menos que su meacutedico u otro proveedor nos informen que la marca es adecuada para sus necesidades meacutedicas Sin embargo si es un miembro nuevo de Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) y utiliza una marca de DME que no figura en nuestra lista continuaremos con la cobertura de esta marca durante un maacuteximo de 90 diacuteas Durante este periacuteodo debe hablar con su meacutedico para decidir queacute marca es meacutedicamente adecuada en su caso despueacutes de este periacuteodo de 90 diacuteas (Si no estaacute de acuerdo con su meacutedico puede pedirle que le remita a otro profesional para obtener una segunda opinioacuten) Si usted (o su proveedor) no estaacuten de acuerdo con la decisioacuten de cobertura del plan usted o su proveedor pueden presentar una apelacioacuten Tambieacuten puede presentar una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten de su proveedor sobre queacute producto o marca son adecuados para su afeccioacuten meacutedica (Para obtener maacutes informacioacuten sobre las apelaciones consulte el Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas]) Se pueden aplicar reglas de autorizacioacuten previa

Atencioacuten de emergencia La atencioacuten de emergencia hace referencia a los servicios que

bull Proporciona un proveedor calificado para brindar servicios de emergencia y

bull son necesarios para evaluar o estabilizar una afeccioacuten meacutedica de emergencia

Una emergencia meacutedica es cuando usted o cualquier otra persona con un conocimiento normal sobre salud y medicina cree que tiene siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica inmediata para evitar que pierda la vida un miembro o la funcioacuten de un miembro Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad una lesioacuten un dolor intenso o una condicioacuten meacutedica que empeora raacutepidamente

Usted paga $90 de copago por cada visita a la sala de emergencias cubierta por Medicare

Si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas de su visita a la sala de emergencias no tiene que pagar el copago de la sala de emergencias

Si recibe atencioacuten de emergencia en un hospital

Servicios cubiertos

Atencioacuten de emergencia (continuacioacuten) El gasto compartido de los servicios de emergencia necesarios prestados fuera de la red es el mismo que el de los servicios prestados dentro de la red Incluye cobertura internacional

fuera de la red y necesita atencioacuten meacutedica como paciente internado despueacutes de que su condicioacuten de emergencia se haya estabilizado debe recibir su atencioacuten como paciente internado en el hospital fuera de la red autorizado por el plan y su costo es el gasto compartido que pagariacutea en un hospital de la red

Consulte la seccioacuten ldquoServicios para pacientes internadosrdquo de esta tabla de beneficios meacutedicos para obtener informacioacuten sobre los gastos compartidos para pacientes internados

Programas de educacioacuten sobre salud y bienestar

Mejora en el manejo de enfermedades

El beneficio se centra en proporcionar atencioacuten meacutedica especializada a los miembros con muacuteltiples condiciones croacutenicas como enfermedad cardiacuteaca coronaria diabetes y caacutencer Incluye una evaluacioacuten de las condiciones meacutedicas el entorno y el sistema de apoyo de los miembros el desarrollo de un plan de atencioacuten meacutedica y el seguimiento de la atencioacuten meacutedica para satisfacer las necesidades y objetivos de los miembros

No hay copagos coaseguros ni deducibles para la mejora de la gestioacuten de la enfermedad

Membresiacutea en un gimnasioclases de actividad fiacutesica

El beneficio de actividad fiacutesicagimnasio incluye la membresiacutea mensual gratuita en gimnasios contratados orientacioacuten al centro y clases Ademaacutes puede solicitar recibir un kit de actividad fiacutesica domeacutestica de nuestro proveedor contratado

No hay copagos coseguros ni deducibles para la membresiacutea en los gimnasios participantes

Servicios cubiertos

Programas de educacioacuten sobre salud y bienestar (continuacioacuten)

Liacutenea directa de enfermeriacutea

Estaacute disponible las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana para apoyar a nuestros miembros en situaciones meacutedicas potencialmente urgentes

No hay copagos coseguros ni deducibles para la liacutenea directa de enfermeriacutea

Servicios para la audicioacuten Las evaluaciones de diagnoacutestico de la audicioacuten y el equilibrio realizadas por su proveedor para determinar si necesita tratamiento meacutedico estaacuten cubiertas como atencioacuten meacutedica ambulatoria cuando las proporciona un meacutedico un audioacutelogo u otro proveedor calificado Ademaacutes nuestro plan cubre hasta un examen de audicioacuten de rutina por antildeo calendario Audiacutefonos Se cubren hasta dos audiacutefonos por antildeo dentro de los liacutemites de sus beneficios solo si se utiliza un proveedor de la red de Hearing Care Solutions Tenga en cuenta lo siguiente puede aplicarse un gasto compartido separado si se brindan servicios adicionales

Usted paga $0 de copago por un examen de diagnoacutestico de la audicioacuten cubierto por Medicare o un examen de audicioacuten de rutina por antildeo a traveacutes del proveedor de la red de Hearing Care Solutions Usted paga $30 de copago por un examen de diagnoacutestico de la audicioacuten cubierto por Medicare o un examen de rutina de la audicioacuten por antildeo a traveacutes de cualquier proveedor que no forme parte de la red de Hearing Care Solutions Usted paga $0 de copago por hasta dos audiacutefonos por antildeo a traveacutes de un proveedor de la red de Hearing Care Solutions Usted recibe $1000 de descuento en el precio de venta al puacuteblico de los audiacutefonos (por oiacutedo) por antildeo cuando los compra a traveacutes de un proveedor de la red de Hearing Care

Servicios cubiertos

Servicios para la audicioacuten (continuacioacuten) Solutions Cualquier monto que pague por sus audiacutefonos no se acumularaacute con el monto maacuteximo que paga de su bolsillo No se requiere recomendacioacuten para un examen de audicioacuten de rutina Se requieren recomendaciones para los exaacutemenes de audicioacuten cubiertos por Medicare

Prueba de deteccioacuten de VIH Para personas que solicitan una prueba de deteccioacuten de VIH o que estaacuten en mayor riesgo de infeccioacuten por el VIH cubrimos

bull Una prueba de deteccioacuten cada 12 meses

Para mujeres embarazadas cubrimos

bull Hasta tres pruebas de deteccioacuten durante el embarazo

No se requiere coseguro copago ni deducible para los miembros elegibles para pruebas de deteccioacuten de VIH preventivas cubiertas por Medicare

Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Antes de recibir los servicios de atencioacuten meacutedica domiciliaria un meacutedico debe certificar que usted necesita servicios meacutedicos a domicilio y solicitaraacute que una agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria le brinde estos servicios El requisito es que usted no pueda salir de su casa lo que significa que hacerlo implica un gran esfuerzo Los servicios cubiertos incluyen entre otros los siguientes

bull Servicios de enfermeriacutea especializada o servicios de un auxiliar de atencioacuten meacutedica en el hogar en forma intermitente o de medio tiempo (se cubriraacuten en funcioacuten del

No hay coseguro copago o deducible para la atencioacuten meacutedica domiciliaria brindada por una agencia cubierta por Medicare Se requiere recomendacioacuten para la atencioacuten meacutedica domiciliaria brindada por una agencia

Servicios cubiertos

Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria (continuacioacuten) beneficio de atencioacuten meacutedica domiciliaria los servicios de enfermeriacutea especializada y de atencioacuten meacutedica domiciliaria combinados deben llegar al total de menos de 8 horas por diacutea y 35 horas por semana)

bull Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla

bull Servicios meacutedicos y sociales

bull Equipo y suministros meacutedicos

Tratamientos de infusioacuten en el hogar Los tratamientos de infusioacuten en el hogar abarcan la administracioacuten por viacutea intravenosa o subcutaacutenea de medicamentos o productos bioloacutegicos a una persona en su hogar Los componentes necesarios para realizar un tratamiento de infusioacuten en el hogar incluyen el medicamento (por ejemplo antiviacutericos inmunoglobulina) equipos (por ejemplo una bomba) y suministros (por ejemplo tubos y cateacuteteres) Los servicios cubiertos incluyen entre otros los siguientes

bull Servicios profesionales incluidos los centros de atencioacuten de enfermeriacutea brindados de acuerdo con el plan de atencioacuten meacutedica

bull Capacitacioacuten y educacioacuten del paciente no cubiertas por el beneficio de equipo meacutedico duradero

bull Monitoreo remoto

bull Servicios de monitoreo para la prestacioacuten de tratamientos de infusioacuten en el hogar y suministro de medicamentos para infusioacuten en el hogar brindados por un proveedor calificado de tratamientos de infusioacuten en el hogar

Usted paga el 20 del costo por cada sesioacuten de terapia de infusioacuten en el hogar

Atencioacuten meacutedica en un hospicio Usted puede recibir atencioacuten meacutedica de cualquier programa de hospicio certificado por Medicare Usted es elegible para el beneficio de hospicio cuando su meacutedico y el director meacutedico del hospicio le hayan dado un diagnoacutestico de enfermedad terminal que certifica que tiene una enfermedad terminal y que tiene una expectativa de vida inferior a 6 meses si su enfermedad sigue el curso normal El meacutedico del hospicio puede ser un proveedor

Cuando se inscribe en un programa de hospicio certificado por Medicare los servicios del hospicio y los servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su diagnoacutestico de enfermedad terminal

Servicios cubiertos

Atencioacuten meacutedica en un hospicio (continuacioacuten) dentro o fuera de la red Los servicios cubiertos incluyen

bull Medicamentos para controlar siacutentomas y aliviar el dolor

bull Cuidado de relevo a corto plazo

bull Atencioacuten en el hogar Para los servicios de cuidado paliativo y para los servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y que se relacionan con su diagnoacutestico de enfermedad terminal Original Medicare (en lugar de nuestro plan) pagaraacute sus servicios en un hospicio y cualquier servicio de la Parte A y la Parte B relacionado con su diagnoacutestico de enfermedad terminal Mientras esteacute en el programa de hospicios su proveedor del hospicio facturaraacute a Original Medicare por los servicios que Original Medicare cubra Para los servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y que no se relacionen con su diagnoacutestico de enfermedad terminal si necesita servicios que no sean de emergencia ni de atencioacuten primaria urgente que esteacuten cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y que no esteacuten relacionados con su diagnoacutestico de enfermedad terminal el costo de estos servicios depende de si usted utiliza un proveedor de la red de nuestro plan

bull Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red solo pagaraacute el monto de gastos compartidos del plan para los servicios dentro de la red

bull Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red pagaraacute los gastos compartidos correspondientes al Pago por servicio de Medicare (Medicare Original)

Para los servicios cubiertos por Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) pero que no estaacuten cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) seguiraacute cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no esteacuten cubiertos por la Parte A o la Parte B o que no esteacuten relacionados con su diagnoacutestico de enfermedad terminal Usted paga el monto del gastos compartidos de su plan por estos servicios Para los medicamentos que pueden estar cubiertos por los

corren por cuenta de Medicare Original y no de Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Debe recibir atencioacuten a traveacutes de un hospicio proveedor certificado por Medicare Usted no paga nada por la atencioacuten meacutedica a cargo de un hospicio certificado por Medicare Es posible que se apliquen gastos compartidos adicionales para los servicios de consultoriacutea del hospicio durante la estadiacutea hospitalaria de un paciente internado Usted puede tener gastos compartidos para los medicamentos y servicios de cuidado de relevo Si usted revoca su beneficio de hospicio debe llamar al Servicio de atencioacuten al cliente tan pronto como sea posible para asegurarse de que no surja ninguna interrupcioacuten en la cobertura de sus medicamentos con receta

Servicios cubiertos

Atencioacuten meacutedica en un hospicio (continuacioacuten) beneficios de la Parte D del plan Los medicamentos nunca estaacuten cubiertos por el hospicio y nuestro plan al mismo tiempo Para obtener maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 94 del Capiacutetulo 5 (iquestQueacute sucede si se encuentra en un hospicio certificado por Medicare) Nota Si necesita atencioacuten meacutedica que no sea en un hospicio (atencioacuten meacutedica que no estaacute relacionada con su diagnoacutestico de enfermedad terminal) debe comunicarse con nosotros para coordinar los servicios

Inmunizaciones Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen

bull Vacuna contra la neumoniacutea

bull Vacunas antigripales una vez por antildeo en cada estacioacuten de gripe en otontildeo y en invierno con vacunas antigripales adicionales si es meacutedicamente necesario

bull Vacuna contra la hepatitis B

bull Otras vacunas si estaacute en riesgo y cumplen con las pautas de cobertura de la Parte B de Medicare

Tambieacuten cubrimos vacunas en virtud de los beneficios de cobertura para medicamentos con receta de la Parte D

Usted puede obtener la mayoriacutea de las vacunas en su farmacia local

No se requiere coseguro copago ni deducible para las vacunas contra la neumoniacutea la gripe y la hepatitis B Usted puede presentarse en cualquier proveedor para recibir las vacunas contra la gripe yo neumoniacutea

Atencioacuten hospitalaria para pacientes internados Incluye servicios hospitalarios para pacientes internados por afecciones agudas rehabilitacioacuten para pacientes internados hospitales de atencioacuten a largo plazo y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes internados La atencioacuten hospitalaria para pacientes internados comienza el diacutea en que se ingresa formalmente en el hospital con una orden meacutedica El diacutea anterior al alta es su uacuteltimo diacutea como paciente internado

Usted paga $450 de copago por diacutea para los diacuteas 1 a 4 de un periacuteodo de beneficios para la atencioacuten meacutedica de pacientes internados cubiertos por Medicare

Servicios cubiertos

Atencioacuten hospitalaria para pacientes internados (continuacioacuten) Usted tiene cobertura por diacuteas ilimitados por periacuteodo de beneficios para internaciones hospitalarias cubiertas por Medicare El periacuteodo de beneficios comienza el diacutea que ingresa al hospital y finaliza cuando no ha recibido ninguna atencioacuten hospitalaria durante 60 diacuteas consecutivos Si ingresa en el hospital despueacutes de que un periacuteodo de beneficios haya terminado comenzaraacute uno nuevo Todas las hospitalizaciones sin considerar la condicioacuten aplicaraacuten al periacuteodo de beneficios No hay un liacutemite para la cantidad de periacuteodos de beneficios Los servicios cubiertos incluyen entre otros los siguientes

bull Habitacioacuten semiprivada (o privada si es meacutedicamente necesario)

bull Comidas incluidas dietas especiales

bull Servicios de enfermeriacutea permanentes

bull Costos de las unidades de cuidados especiales (por ejemplo unidades de cuidados intensivos o coronarios)

bull Medicamentos

bull Anaacutelisis de laboratorio

bull Radiografiacuteas y otros servicios radioloacutegicos

bull Suministros meacutedicos y quiruacutergicos necesarios

bull Uso de aparatos como sillas de ruedas

bull Costos de la sala de operaciones y de recuperacioacuten

bull Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla y del lenguaje

bull Servicios por abuso de sustancias toacutexicas para pacientes internados

Excepto en una emergencia su proveedor deberaacute decirnos que usted va a ingresar en el hospital

bull En determinadas situaciones cubrimos los siguientes tipos de trasplantes de coacuternea renal de rintildeoacuten y de paacutencreas cardiacuteaco hepaacutetico de pulmoacuten de corazoacutenpulmoacuten de meacutedula oacutesea de ceacutelulas madre y de intestinovarias viacutesceras Si necesita un trasplante someteremos su caso a revisioacuten

Usted paga $0 de copago por diacutea para los diacuteas 5 a 90 de un periacuteodo de beneficios para la atencioacuten meacutedica de pacientes internados cubierto por Medicare

Usted no paga nada por los diacuteas adicionales de internacioacuten en un hospital

Los beneficios para pacientes internados se basan en la fecha de calendario Si es admitido en el centro en 2021 y no se le da de alta hasta 2022 es posible que el monto de su copago por diacutea sea diferente

Si obtiene atencioacuten meacutedica para pacientes internados autorizada en un hospital fuera de la red una vez que se ha estabilizado la afeccioacuten que provocoacute la emergencia el costo que le corresponde pagar es el gasto compartido que pagariacutea a un hospital de la red

Servicios cubiertos

Atencioacuten hospitalaria para pacientes internados (continuacioacuten)

por un centro de trasplantes aprobado por Medicare que determinaraacute si usted es candidato para dicho procedimiento Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o estar fuera del aacuterea de servicio Si nuestros servicios de trasplante de la red se encuentran fuera del aacuterea de servicio de su comunidad puede elegir un lugar cercano siempre y cuando los proveedores locales de trasplante esteacuten dispuestos a aceptar la tarifa de Original Medicare Si Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) brinda servicios de trasplante fuera del aacuterea de servicio de su comunidad y usted elige llevar a cabo el trasplante en este lugar coordinaremos o pagaremos los costos de transporte y alojamiento correspondientes para usted y un acompantildeante Los gastos de viaje estaacuten sujetos a autorizacioacuten previa y a la elegibilidad del destinatario El reembolso maacuteximo total permitido para el viaje de trasplante es de $5000 Los gastos de alojamiento se limitan a un maacuteximo de $150 por diacutea y se aplican al maacuteximo de $5000

bull Sangre incluye el almacenamiento y la administracioacuten La cobertura de sangre completa y de concentrado de gloacutebulos rojos comienza con la primera pinta de sangre que necesite Todos los otros componentes de la sangre tambieacuten estaacuten cubiertos desde la primera pinta de sangre utilizada

bull Servicios meacutedicos Nota Para ser paciente internado el proveedor debe hacer una orden por escrito para que lo ingresen de manera formal como paciente internado en el hospital Aunque usted permanezca en el hospital durante la noche puede ser considerado un ldquopaciente ambulatoriordquo Si no estaacute seguro de ser un paciente internado o ambulatorio consulte al personal del hospital Tambieacuten podraacute encontrar maacutes informacioacuten en la hoja de datos de Medicare titulada ldquoAre You a Hospital Inpatient or Outpatient (iquestEstaacute usted internado o es un paciente ambulatorio) Si tiene Medicare iexclconsulterdquo Esta hoja de datos se encuentra disponible en Internet en wwwmedicaregovsitesdefaultfiles2018-0911435-Are- You-an-Inpatient-or-Outpatientpdf o llamando al

Servicios cubiertos

Atencioacuten hospitalaria para pacientes internados (continuacioacuten) 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros de forma gratuita las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Atencioacuten de salud mental para pacientes internados Los servicios cubiertos incluyen servicios de salud mental que requieren hospitalizacioacuten Hay un liacutemite de por vida de 190 diacuteas para servicios de internacioacuten en un hospital psiquiaacutetrico El liacutemite de 190 diacuteas no se aplica a los servicios de salud mental durante la hospitalizacioacuten proporcionados en una unidad psiquiaacutetrica de un hospital general Usted tiene cobertura durante 90 diacuteas por cada periacuteodo de beneficios El periacuteodo de beneficios comienza el diacutea que ingresa al hospital y finaliza cuando usted no ha recibido ninguna atencioacuten de salud mental para pacientes internados por un periacuteodo de 60 diacuteas consecutivos Si ingresa en el hospital despueacutes de que un periacuteodo de beneficios haya terminado comenzaraacute uno nuevo Todas las hospitalizaciones sin considerar la condicioacuten aplicaraacuten al periacuteodo de beneficios No hay liacutemite en cuanto a la cantidad de periacuteodos de beneficios Excepto en una emergencia su proveedor deberaacute decirnos que usted va a ingresar en el hospital Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago de $390 cada diacutea desde el diacutea 1 a 4 por atencioacuten de salud mental para pacientes internados cubierta por Medicare

Hospitalizacioacuten Servicios cubiertos recibidos en un hospital o SNF durante una hospitalizacioacuten no cubierta Si se le han agotado los beneficios para pacientes internados o la hospitalizacioacuten no es razonable ni necesaria no cubriremos su hospitalizacioacuten Sin embargo en algunos casos cubriremos ciertos servicios que recibe mientras estaacute en el hospital o en el centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Los servicios cubiertos incluyen entre otros los siguientes

bull Servicios meacutedicos

bull Anaacutelisis de diagnoacutestico (como los anaacutelisis de laboratorio)

Servicios de meacutedicospro-fesionales Usted paga $5 de copago por cada consulta con un meacutedico de atencioacuten primaria cubierta por Medicare

Usted paga $30 de copago por cada consulta con fun especialista cubierta por

Servicios cubiertos

Hospitalizacioacuten Servicios cubiertos recibidos en un hospital o SNF durante una hospitalizacioacuten no cubierta (continuacioacuten) bull Tratamiento con radiografiacuteas radio e isoacutetopos incluidos los

servicios y materiales de los teacutecnicos

bull Vendajes quiruacutergicos

bull Entablillados yesos y otros dispositivos que se utilizan para reducir fracturas y dislocaciones

bull Dispositivos orteacutesicos y proteacutesicos (salvo los dentales) que sustituyan una parte o la totalidad de un oacutergano interno del cuerpo (incluso tejido contiguo) o bien una parte o la totalidad del funcionamiento de un oacutergano interno del cuerpo que no funciona bien o que permanentemente no funciona incluso la sustitucioacuten o reparacioacuten de dichos dispositivos

bull Dispositivos ortopeacutedicos para piernas brazos espalda y cuello trusas y piernas brazos y ojos artificiales incluso ajustes reparaciones y sustituciones que se necesiten debido a roturas desgaste peacuterdida o cambio en el estado fiacutesico del paciente

Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Medicare

Servicios de radiologiacutea de diagnoacutestico (como RM TC y ultrasonidos) Usted paga 20 del costo de cada procedimiento especial de diagnoacutestico por imaacutegenes y prueba de diagnoacutestico especial cubierto por Medicare

Pruebas y procedimientos de diagnoacutestico Usted paga 20 del costo de las pruebas y procedimientos de diagnoacutestico ambulatorios cubiertos por Medicare

Servicios de laboratorio Usted paga $10 de copago por diacutea por los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

Radiografiacuteas para pacientes ambulatorios Usted paga $10 de copago por diacutea por las radiografiacuteas cubiertas por Medicare

Equipo meacutedico duradero o proacutetesis Usted paga 20 del costo del DME y los suministros cubiertos por Medicare

Todo el equipo meacutedico duradero (DME) debe ser provisto y organizado a traveacutes de los proveedores contratados por Premera

Servicios cubiertos

Hospitalizacioacuten Servicios cubiertos recibidos en un hospital o SNF durante una hospitalizacioacuten no cubierta (continuacioacuten)

Blue Cross Medicare Advantage

Servicios de fisioterapia terapia ocupacional y patologiacutea del habla y el lenguaje Usted paga $20 de copago por cada consulta de fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla y el lenguaje cubierta por Medicare

Terapia meacutedica nutricional Este beneficio es para las personas con diabetes enfermedad renal (del rintildeoacuten) (pero no con tratamiento de diaacutelisis) o despueacutes de un trasplante con una recomendacioacuten del meacutedico

Cubrimos 3 horas de servicios de asesoramiento individual durante el primer antildeo que recibe los servicios de terapia nutricional cliacutenica en virtud de Medicare (esto incluye nuestro plan cualquier plan Medicare Advantage u Original Medicare) y 2 horas cada antildeo despueacutes de este Si su afeccioacuten tratamiento o diagnoacutestico cambian tal vez pueda recibir maacutes horas de tratamiento con la recomendacioacuten de un meacutedico Un meacutedico debe recetarle estos servicios y renovar su recomendacioacuten cada antildeo si necesita continuar el tratamiento el proacuteximo antildeo natural

No se requiere coseguro copago ni deducible para los miembros elegibles para servicios de terapia meacutedica nutricional cubiertos por Medicare

Programa de prevencioacuten de diabetes de Medicare (MDPP)

Los servicios de MDPP estaraacuten cubiertos para beneficiarios de Medicare elegibles en todos los planes de salud de Medicare

Los servicios de MDPP son una intervencioacuten estructurada de cambio conductual de la salud que brinda entrenamiento praacutectico para cambios en la dieta a largo plazo aumento de la

No se requiere coseguro copago ni deducible para el beneficio de MDPP

Servicios cubiertos

Programa de prevencioacuten de diabetes de Medicare (MDPP) (continuacioacuten)

actividad fiacutesica y estrategias de resolucioacuten de problemas para superar desafiacuteos en cuanto al mantenimiento de peacuterdida de peso y un estilo de vida saludable

Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare La Parte B de Original Medicare cubre estos medicamentos Los miembros de nuestro plan reciben la cobertura de estos medicamentos a traveacutes de nuestro plan Entre los medicamentos cubiertos se incluyen

bull Medicamentos que no suelen ser administrados por el paciente mismo y que se deben inyectar o infundir mientras recibe servicios meacutedicos servicios para pacientes ambulatorios o servicios en un centro de cirugiacutea ambulatoria

bull Medicamentos que se administran con equipos meacutedicos duraderos (por ejemplo nebulizadores) autorizados por el plan

bull Factores de coagulacioacuten que se aplica usted mismo a traveacutes de inyecciones si tiene hemofilia

bull Medicamentos inmunosupresores si estaba inscrito en la Parte A de Medicare cuando se le trasplantoacute el oacutergano

bull Medicamentos inyectables para la osteoporosis si usted no puede salir de su casa tiene una fractura oacutesea que el meacutedico confirma que se relacionoacute con la osteoporosis posmenopaacuteusica y no puede administrarse usted mismo el medicamento

bull Antiacutegenos

bull Determinados medicamentos orales para el tratamiento del caacutencer y las naacuteuseas

bull Determinados medicamentos para autodiaacutelisis en su hogar incluidos heparina el antiacutedoto para la heparina cuando sea meacutedicamente necesario anesteacutesicos toacutepicos y faacutermacos estimuladores de la eritropoyesis (por ejemplo Epogenreg Procritreg Epoetin Alfa Aranespreg o Darbepoetin Alfa)

bull Inmunoglobulinas intravenosas para el tratamiento a domicilio de inmunodeficiencias primarias

bull Los medicamentos cubiertos de la Parte B que pueden estar

Usted paga 20 del costo de los medicamentos para quimioterapia de la Parte B cubiertos por Medicare y otros medicamentos de la Parte B

Usted paga 20 del costo de la administracioacuten de los medicamentos para quimioterapia de la Parte B cubiertos por Medicare y otros medicamentos de la Parte B

Servicios cubiertos

Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare (continuacioacuten)

sujetos a la terapia progresiva incluyen agentes anticanceriacutegenos y agentes de terapia de apoyo para el caacutencer agentes antigota agentes antiinflamatorios agentes antirreumaacuteticos agentes antiespasticidad hemoderivados agentes gastrointestinales agentes inmunosupresores agentes oftaacutelmicos agentes respiratorios

Tambieacuten cubrimos algunas vacunas con nuestro beneficio de medicamentos con receta de la Parte B y de la Parte D El Capiacutetulo 5 explica el beneficio para medicamentos con receta de la Parte D incluidas las reglas que deben seguirse a fin de recibir cobertura para los medicamentos con receta Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D a traveacutes de nuestro plan se explica en el Capiacutetulo 6 Se pueden aplicar reglas de autorizacioacuten previa o terapia progresiva

Prueba de deteccioacuten de obesidad y tratamiento para fomentar la peacuterdida de peso continua

Si usted tiene un iacutendice de masa corporal de 30 o maacutes cubrimos asesoramiento intensivo para ayudarlo a perder peso Este asesoramiento estaacute cubierto si usted lo recibe en un establecimiento de atencioacuten primaria donde se puede coordinar con su plan integral de prevencioacuten Para obtener maacutes informacioacuten consulte con su meacutedico o profesional de atencioacuten primaria

No se requiere coseguro copago o deducible para los tratamientos y las pruebas de deteccioacuten preventivas de obesidad

Servicios de programas de tratamiento con opioides Los servicios de tratamiento por trastornos de abuso de opioides estaacuten cubiertos en la Parte B de Original Medicare Los miembros de nuestro plan reciben la cobertura de estos servicios a traveacutes de nuestro plan Los servicios cubiertos incluyen

bull Medicamentos para el tratamiento de agonistas y antagonistas opioides aprobados por la FDA y la

Usted paga $5 de copago por el servicio de tratamiento con opioides si lo ofrece un proveedor de PCP contratado Usted paga $30 de copago

Servicios cubiertos

Servicios de programas de tratamiento con opioides (continuacioacuten)

dispensacioacuten y administracioacuten de dichos medicamentos si corresponde

bull Asesoramiento sobre el uso de sustancias

bull Terapia individual y de grupo

bull Pruebas toxicoloacutegicas

por el servicio de tratamiento con opioides si lo ofrece un proveedor especializado contratado Usted paga $40 de copago por el servicio de tratamiento con opioides si lo ofrece un proveedor de salud conductual contratado Se requieren recomendaciones para los servicios de tratamiento con opioides

Pruebas de diagnoacutestico servicios terapeacuteuticos y suministros para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen entre otros los siguientes

bull Radiografiacuteas

bull Tratamiento de radiacioacuten (radio e isoacutetopos) que incluye materiales de los teacutecnicos y suministros

bull Procedimientos especiales de diagnoacutestico por imaacutegenes como imagen por resonancia magneacutetica (RM) tomografiacutea computarizada (TC) y tomografiacutea por emisioacuten de positrones (TEP)

bull Pruebas de diagnoacutestico especiales como electrocardiogramas y monitoreo de Holter

bull Suministros quiruacutergicos por ejemplo vendajes

bull Sangre se incluye el almacenamiento y la administracioacuten La cobertura de sangre completa y de concentrado de gloacutebulos rojos comienza con la primera pinta de sangre que necesite Todos los otros componentes de la sangre tambieacuten estaacuten cubiertos desde la primera pinta de sangre utilizada

Usted paga $10 de copago por diacutea por las radiografiacuteas cubiertas por Medicare

Usted paga 20 del costo de los servicios y suministros de radiologiacutea terapeacuteutica cubiertos por Medicare

Usted paga 20 del costo de cada procedimiento especial de diagnoacutestico por imaacutegenes y de cada prueba especial de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

Usted paga $10 de copago por diacutea por los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

Usted paga $0 de copago por los servicios de sangre cubiertos por Medicare

Usted paga 20 del costo

Servicios cubiertos

Pruebas de diagnoacutestico servicios terapeacuteuticos y suministros para pacientes ambulatorios (continuacioacuten)

bull Otras pruebas de diagnoacutestico ambulatorias Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

de las pruebas y procedimientos de diagnoacutestico ambulatorios cubiertos por Medicare

Ciertos servicios de radiologiacutea de diagnoacutestico requieren equipamiento especializado maacutes allaacute del equipamiento estaacutendar para radiografiacuteas y deben ser realizados por personal especialmente capacitado o certificado Los ejemplos incluyen entre otros exploraciones especializadas TC tomografiacutea computarizada por emisioacuten de fotones individuales (SPECT) RM angiografiacutea por resonancia magneacutetica (ARM) estudios nucleares ultrasonidos mamografiacuteas de diagnoacutestico y procedimientos radioloacutegicos de intervencioacuten (mielograma cistograma angiograma y estudios de bario) Tambieacuten puede aplicarse un copago sobre la atencioacuten en consultorio

Puede aplicarse un costo compartido separado si se realizan otros servicios

Se requieren recomendaciones para los servicios de diagnoacutestico

Servicios cubiertos

terapeacuteuticos radioloacutegicos y de radiografiacuteas para pacientes externos

Observacioacuten hospitalaria ambulatoria Los servicios de observacioacuten son servicios hospitalarios ambulatorios que se brindan para determinar si usted necesita ser ingresado como paciente internado o si puede ser dado de alta

Para que los servicios de observacioacuten hospitalaria ambulatoria esteacuten cubiertos deben cumplir con los criterios de Medicare y ser considerados razonables y necesarios Los servicios de observacioacuten solo estaraacuten cubiertos cuando sean proporcionados por pedido de un doctor u otra persona autorizada por la ley estatal y los estatutos del personal del hospital para admitir a los pacientes en el hospital o solicitar pruebas para pacientes ambulatorios

Nota A menos que el proveedor haya dejado por escrito una orden de admisioacuten como paciente internado usted es un paciente ambulatorio y paga los montos del gasto compartido por servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Aunque usted permanezca en el hospital durante la noche puede ser considerado un ldquopaciente ambulatoriordquo Si no estaacute seguro de ser un paciente ambulatorio consulte al personal del hospital

Tambieacuten podraacute encontrar maacutes informacioacuten en la hoja de datos de Medicare titulada ldquoAre You a Hospital Inpatient or Outpatient (iquestEstaacute usted internado o es un paciente ambulatorio) Si tiene Medicare iexclconsulterdquo Esta hoja de datos se encuentra disponible en Internet en wwwmedicaregovsitesdefaultfiles2018-0911435-Are- You-an-Inpatient-or-Outpatientpdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros de forma gratuita las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

Usted paga $350 de copago para la observacioacuten hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare

Servicios cubiertos

Servicios hospitalarios ambulatorios Cubrimos los servicios meacutedicamente necesarios que obtiene en el departamento ambulatorio de un hospital para el diagnoacutestico o el tratamiento de una enfermedad o lesioacuten Los servicios cubiertos incluyen entre otros

bull Servicios en un departamento de emergencia o en una cliacutenica para pacientes externos como servicios de observacioacuten o cirugiacutea para pacientes externos Tenga en cuenta lo siguiente puede aplicarse un gasto compartido separado para los honorarios profesionales

bull Pruebas de laboratorio y diagnoacutestico facturadas por el hospital

bull Atencioacuten de salud mental incluida la atencioacuten meacutedica en un programa de hospitalizacioacuten parcial si un meacutedico certifica que se requeririacutea un tratamiento de hospitalizacioacuten sin eacutel

bull Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea facturados por el hospital

bull Suministros meacutedicos como tablillas y yesos

bull Ciertas pruebas de deteccioacuten y servicios preventivos Tenga en cuenta lo siguiente si se trata o controla una afeccioacuten meacutedica existente durante la consulta cuando reciba este servicio preventivo se puede aplicar un copago o coseguro por la atencioacuten recibida por la afeccioacuten meacutedica existente

bull Ciertos medicamentos y productos bioloacutegicos que no se pueden autoadministrar

Nota A menos que el proveedor haya dejado por escrito una orden de admisioacuten como paciente internado usted es un paciente ambulatorio y paga los montos del gasto compartido por servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Aunque usted permanezca en el hospital durante la noche puede ser considerado un ldquopaciente ambulatoriordquo Si no estaacute seguro de ser un paciente ambulatorio consulte al personal del hospital Tambieacuten podraacute encontrar maacutes informacioacuten en la hoja de datos de Medicare titulada ldquoAre You a Hospital Inpatient or Outpatient (iquestEstaacute usted internado o es un paciente ambulatorio) Si tiene Medicare ndash iexclconsulterdquo Esta hoja de

Usted paga $250 de copago cada consulta ambulatoria de cirugiacutea hospitalaria cubierta por Medicare

Usted paga $350 de copago por cada consulta ambulatoria de cirugiacutea hospitalaria cubierta por Medicare

No se cobra por las consultas ambulatorias en la cliacutenica

Usted paga 20 del costo de las pruebas y procedimientos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

Usted paga 20 del costo de los servicios de radiologiacutea cubiertos por Medicare

Servicios cubiertos

Servicios hospitalarios ambulatorios (continuacioacuten) datos se encuentra disponible en Internet en wwwmedicaregovsitesdefaultfiles2018- 0911435-Are-You-an-Inpatient-or-Outpatientpdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1- 800- 633- 4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros de forma gratuita las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

Se requiere autorizacioacuten previa para los servicios hospitalarios ambulatorios que se describen en ldquoCirugiacutea ambulatoria incluso los servicios provistos en centros hospitalarios ambulatorios y centros quiruacutergicos ambulatoriosrdquo ldquoPruebas de diagnoacutestico y servicios y suministros terapeacuteuticos para pacientes ambulatoriosrdquo y hospitalizacioacuten parcial en esta tabla Tambieacuten se requiere autorizacioacuten previa para

bull Implantes coclearesconduccioacuten oacutesea implantable y audiacutefonos anclados en el hueso (considerados una proacutetesis por CMS)

bull Terapia de infusioacuten para pacientes ambulatorios en un hospital

bull Cuidado de heridas (proporcionado en una cliacutenica de heridas)

bull Dispositivos de asistencia ventricular Se pueden aplicar las reglas de autorizacioacuten previa

Atencioacuten de salud mental para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen Servicios de salud mental brindados por un psiquiatra o meacutedico con licencia estatal psicoacutelogo cliacutenico trabajador social cliacutenico enfermero cliacutenico especialista enfermero practicante asistente meacutedico u otro profesional de la salud mental calificado por Medicare seguacuten lo permitan las leyes estatales aplicables Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga $40 de copago por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare (en persona) Usted paga $35 de copago por cada visita de terapia individual cubierta por Medicare (virtual) si la ofrece un proveedor contratado

Servicios cubiertos

Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla y el lenguaje Los servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios se prestan en diversos entornos para pacientes ambulatorios como los departamentos de pacientes ambulatorios de los hospitales los consultorios de terapeutas independientes y los Centros de rehabilitacioacuten integral ambulatoria (CORF)

Usted paga $20 de copago por cada consulta de terapia ocupacional cubierta por Medicare Usted paga $20 de copago por cada consulta de fisioterapia y terapia del habla y el lenguaje cubierta por Medicare Se requieren recomendaciones para los servicios de rehabilitacioacuten de pacientes ambulatorios

Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Usted estaacute cubierto por los servicios y suministros para tratar la dependencia quiacutemica en un entorno ambulatorio (terapia individual o grupal)

Usted paga $40 de copago por cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare (en persona) Usted paga $35 de copago por cada sesioacuten individual cubierta por Medicare para visitas de servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios (virtuales) si las ofrece un proveedor contratado

Cirugiacutea ambulatoria incluidos servicios brindados en centros hospitalarios para pacientes ambulatorios y centros quiruacutergicos ambulatorios Nota si va a ser sometido a una cirugiacutea en un centro hospitalario consulte con el proveedor si seraacute considerado un paciente internado o externo A menos que el proveedor escriba una orden de admisioacuten para su hospitalizacioacuten usted es un paciente externo y paga los montos del gastos compartidos para la cirugiacutea ambulatoria Incluso si se queda durante la noche en el hospital es posible que auacuten sea considerado como un ldquopaciente

Usted paga un copago $250 por cada consulta al centro de cirugiacutea ambulatoria cubierta por Medicare

Usted paga un copago $350 por cada cirugiacutea ambulatoria en hospital

Servicios cubiertos

Cirugiacutea ambulatoria incluidos servicios brindados en centros hospitalarios para pacientes ambulatorios y centros quiruacutergicos ambulatorios (continuacioacuten) ambulatoriordquo Tenga en cuenta que puede haber un monto separado de gastos compartidos para honorarios profesionales Pueden aplicarse las reglas de autorizacioacuten previa

cubierta por Medicare

No hay coseguro copago ni deducible para tarifas de cliacutenicas ambulatorias

Artiacuteculos de venta libre (OTC) Este beneficio cubre los artiacuteculos y los medicamentos relacionados con la salud que estaacuten disponibles sin receta y no estaacuten cubiertos por la Parte A la Parte B ni la Parte D de Medicare Puede retirar sus artiacuteculos de venta libre en cualquier tienda de OTCHS autorizada Para encontrar la tienda maacutes cercana ingrese en cvscomotchspremerastorelocator Premera contrata a OTC Health Solutions para proveer artiacuteculos de venta libre (OTC) cubiertos a traveacutes de la entrega de pedidos por correo a los miembros Se puede consultar un cataacutelogo de los artiacuteculos de venta libre cubiertos en nuestra paacutegina web en premeracomma Este beneficio cubre solamente los artiacuteculos enumerados en el cataacutelogo y pedidos a OTC Health Solutions Los pedidos de OTC se pueden encargar por teleacutefono (1-888-628-2770) o en liacutenea en cvscomotchsPremera Los pedidos se enviaraacuten a su domicilio sin cargo adicional Espere de 7 a 10 diacuteas haacutebiles para su entrega

Tiene permitido un maacuteximo de $50 por cuatrimestre para los artiacuteculos de venta libre aprobados

Servicios de hospitalizacioacuten parcial ldquoLa hospitalizacioacuten parcialrdquo es un programa estructurado de tratamiento psiquiaacutetrico activo suministrado como un servicio hospitalario para pacientes ambulatorios o en un centro comunitario de salud mental que es maacutes intenso que la atencioacuten recibida en el consultorio del meacutedico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalizacioacuten Pueden aplicarse reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga $55 de copago por diacutea por los servicios del programa de hospitalizacioacuten parcial cubiertos por Medicare

Servicios cubiertos

Servicios de meacutedicos y proveedores meacutedicos incluidas las visitas al consultorio del meacutedico Los servicios cubiertos incluyen

bull Atencioacuten meacutedica o servicios quiruacutergicos meacutedicamente necesarios brindados en el consultorio de un meacutedico centro quiruacutergico ambulatorio certificado departamento de atencioacuten ambulatoria del hospital o cualquier otro lugar

bull Consulta diagnoacutestico y tratamiento por un especialista

bull Exaacutemenes baacutesicos de audicioacuten y equilibrio realizados por su PCP o especialista si su meacutedico lo ordena para ver si necesita tratamiento meacutedico

bull Ciertos servicios de telesalud que incluyen servicios de meacutedicos de atencioacuten primaria servicios de meacutedicos especialistas sesiones individuales para servicios especializados de salud mental otro profesional de la salud sesiones individuales para servicios psiquiaacutetricos y sesiones individuales para el abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

Tiene la opcioacuten de obtener estos servicios a traveacutes de una visita en persona o mediante telesalud Si opta por obtener uno de estos servicios mediante telesalud debe utilizar un proveedor de la red que ofrezca el servicio mediante telesalud

Las visitas telefoacutenicas electroacutenicas y por video son un beneficio cubierto para proveedores contratados y para proveedores de salud mental contratados

bull Algunos servicios de telesalud incluida la consulta el diagnoacutestico y el tratamiento por parte de un meacutedico o profesional para pacientes en determinadas aacutereas rurales u otros lugares aprobados por Medicare

bull Servicios de telesalud para visitas mensuales relacionadas con la enfermedad renal en etapa terminal para miembros de diaacutelisis domiciliaria en un centro de diaacutelisis renal hospitalario o de acceso criacutetico en un hospital centro de diaacutelisis renal o en el hogar del miembro

bull Servicios de telesalud para diagnosticar evaluar o tratar los siacutentomas de un accidente cerebrovascular

Usted paga $5 de copago por cada visita al proveedor de atencioacuten primaria cubierta por Medicare (en persona) Usted paga $0 de copago por cada visita (virtual) al proveedor de atencioacuten primaria cubierta por Medicare si la ofrece un proveedor contratado Usted paga $30 de copago por cada visita al especialista cubierta por Medicare (en persona) Usted paga $25 de copago por cada visita a un especialista cubierta por Medicare (virtual) si la ofrece un proveedor contratado Usted paga $40 de copago por cada sesioacuten individual o grupal cubierta por Medicare para visitas especializadas en salud mental (en persona) si las ofrece un proveedor de salud conductual contratado Usted paga $35 de copago por cada sesioacuten individual cubierta por Medicare para visitas especializadas de salud mental (virtuales) si las ofrece un proveedor de salud conductual contratado

Servicios cubiertos

Servicios de meacutedicos y proveedores meacutedicos incluidas las visitas al consultorio del meacutedico (continuacioacuten)

bull Registros virtuales (por ejemplo por teleacutefono o chat de video) con su meacutedico durante 5 a 10 minutos si

No es un paciente nuevo y

El registro no estaacute relacionado con una visita al consultorio en los uacuteltimos 7 diacuteas y

El check-in no conduce a una visita al consultorio dentro de las 24 horas o la cita maacutes pronto disponible

bull Evaluacioacuten de videos y o imaacutegenes que enviacutee a su meacutedico e interpretacioacuten y seguimiento por parte de su meacutedico dentro de las 24 horas si

La evaluacioacuten no estaacute relacionada con una visita al consultorio en los uacuteltimos 7 diacuteas y

La evaluacioacuten no conduce a una visita al consultorio dentro de las 24 horas o la cita maacutes pronto disponible

bull Consulta que su meacutedico tiene con otros meacutedicos por teleacutefono Internet o registro de salud electroacutenico si no es un paciente nuevo

bull Segunda opinioacuten de otro proveedor de la red antes de la cirugiacutea

bull Atencioacuten dental que no es de rutina (los servicios cubiertos se limitan a cirugiacutea de la mandiacutebula o estructuras relacionadas fracturas de la mandiacutebula o huesos faciales extraccioacuten de dientes para preparar la mandiacutebula para tratamientos de radiacioacuten de la enfermedad de caacutencer neoplaacutesico o servicios que estariacutean cubiertos cuando proporcionado por un meacutedico)

Usted paga $5 a $30 de copago por cada visita a otros profesionales de la salud cubierta por Medicare (en persona) si la ofrece otro profesional de la salud contratado Usted paga $0 a $25 de copago por cada visita (virtual) a otros profesionales de la salud cubierta por Medicare si la ofrece otro profesional de la salud contratado Se requieren referencias para otros profesionales de la salud especialistas No se requiere derivacioacuten para los servicios prestados por otros profesionales de la salud en el consultorio del PCP

Servicios de podologiacutea Los servicios cubiertos incluyen

bull Diagnoacutestico y tratamiento meacutedico o quiruacutergico de lesiones y enfermedades de los pies (como dedo en martillo o espolones calcaacuteneos)

Usted paga $30 de copago por cada consulta de podologiacutea cubierta por Medicare

Servicios cubiertos

Servicios de podologiacutea (continuacioacuten)

bull Atencioacuten meacutedica de rutina del pie para miembros con ciertas afecciones meacutedicas que afectan los miembros inferiores

Usted paga $30 de copago por un maacuteximo de 6 consultas de podologiacutea de rutina por antildeo

Los servicios de podologiacutea cubiertos por Medicare requieren una recomendacioacuten

No se requiere recomendacioacuten para los servicios de podologiacutea de rutina (preventivos)

Pruebas de deteccioacuten de caacutencer de proacutestata Para los hombres de 50 antildeos o maacutes los servicios cubiertos incluyen los siguientes estudios una vez cada 12 meses

bull Tacto rectal

bull Anaacutelisis del antiacutegeno prostaacutetico especiacutefico (PSA)

No se requiere coseguro copago o deducible para anaacutelisis del PSA o exaacutemenes de tacto rectal anuales cubiertos por Medicare

Dispositivos proteacutesicos y suministros relacionados Dispositivos (no odontoloacutegicos) que reemplazan una funcioacuten o parte del cuerpo parcial o totalmente Estos incluyen entre otros bolsas de colostomiacutea y artiacuteculos directamente relacionados con el cuidado de la colostomiacutea marcapasos feacuterulas zapatos proteacutesicos miembros artificiales proacutetesis mamarias (incluido un sosteacuten quiruacutergico para despueacutes de una mastectomiacutea) Se incluyen determinados suministros relacionados con dispositivos proteacutesicos asiacute como la reparacioacuten yo sustitucioacuten de estos dispositivos Tambieacuten incluyen cierto grado de cobertura despueacutes de una extraccioacuten de cataratas o cirugiacutea de cataratas ndash consulte ldquoCuidado de la vistardquo maacutes adelante en esta seccioacuten para obtener maacutes informacioacuten Pueden aplicarse las reglas de autorizacioacuten previa

Debe pagar el 20 del costo de los dispositivos proteacutesicos y suministros relacionados cubiertos por Medicare Todos los dispositivos proteacutesicos y suministros relacionados deben proporcionarse y coordinarse a traveacutes de los proveedores contratados de Premera Blue Cross Medicare Advantage

Servicios cubiertos

Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar Los programas integrales de rehabilitacioacuten pulmonar estaacuten cubiertos para miembros que tengan una enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) moderada a muy grave y una recomendacioacuten para rehabilitacioacuten pulmonar emitida por el meacutedico a cargo del tratamiento de la enfermedad respiratoria croacutenica Las consultas de rehabilitacioacuten pulmonar se limitan a 36 sesiones durante un periacuteodo de 36 semanas con una opcioacuten de 36 sesiones adicionales en caso de que sea meacutedicamente necesarioPueden aplicarse las reglas de autorizacioacuten previa

Usted paga un copago $30 por cada servicio de rehabilitacioacuten pulmonar cubierto por Medicare

Prueba de deteccioacuten y asesoramiento para reducir el abuso de alcohol

Cubrimos una prueba de deteccioacuten de abuso de alcohol para adultos con Medicare (incluidas mujeres embarazadas) que abusan del alcohol pero que no son dependientes Si el resultado de la prueba de deteccioacuten de abuso de alcohol es positivo usted puede obtener hasta cuatro sesiones breves de asesoramiento personales por antildeo (si demuestra ser competente y estar alerta durante el asesoramiento) brindado por un meacutedico o profesional de atencioacuten primaria calificado en un establecimiento de atencioacuten primariaTenga en cuenta que si se le trata o controla por una afeccioacuten meacutedica existente durante la consulta en la que recibe este servicio preventivo puede aplicarse un copago o coseguro a la atencioacuten meacutedica recibida por la afeccioacuten meacutedica existente

No se requiere coseguro copago o deducible para las pruebas de deteccioacuten y asesoramiento para reducir el abuso de alcohol cubiertos por Medicare

Prueba de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten con tomografiacutea computarizada de baja dosis (LDCT)

Para las personas que reuacutenen los requisitos se cubre una LDCT cada 12 meses

Los miembros elegibles deben cumplir con los siguientes requisitos tener 55ndash77 antildeos y no tener signos ni siacutentomas de caacutencer de pulmoacuten pero tener antecedentes como fumadores de tabaco con al menos 30 paquetesantildeos o ser fumadores actualmente o haber dejado de fumar en los uacuteltimos 15 antildeos y recibir una orden por escrito de parte de un meacutedico o un profesional no meacutedico calificado para realizarse una LDCT

No hay coseguro copago ni deducible para la visita de asesoramiento y toma de decisiones compartida cubierta por Medicare o para la LDCT

Servicios cubiertos

Prueba de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten con tomografiacutea computarizada de baja dosis (LDCT) (continuacioacuten)

durante una consulta para el asesoramiento sobre la prueba de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten y de la toma de decisiones compartidas que cumplan con los criterios de Medicare para dichas consultas

Para poder realizarse una prueba de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten despueacutes de una prueba de deteccioacuten inicial con una LDCT el miembro debe recibir una orden por escrito para realizarse una prueba de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten con una LDCT que puede ser proporcionada por un meacutedico o profesional no meacutedico calificado durante cualquier visita apropiada Si un meacutedico o un profesional no meacutedico calificado decide proporcionar una visita de asesoramiento para la deteccioacuten del caacutencer de pulmoacuten y la toma de decisiones compartida para las posteriores pruebas de deteccioacuten del caacutencer de pulmoacuten con LDCT la visita debe cumplir los criterios de Medicare para dichas visitas

Prueba de deteccioacuten de enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y asesoramiento para prevenirlas

Cubrimos pruebas de deteccioacuten de enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) como clamidia gonorrea siacutefilis y hepatitis B Estas pruebas de deteccioacuten estaacuten cubiertas para las mujeres embarazadas y para ciertas personas que se encuentran en un mayor riesgo de infecciones por ETS cuando el proveedor de atencioacuten primaria las solicita Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en ciertas etapas durante el embarazo

Tambieacuten cubrimos hasta dos sesiones personales de asesoramiento conductual de alta intensidad de 20 a 30 minutos por antildeo para adultos sexualmente activos con mayor riesgo de infecciones por ETS Solamente cubriremos estas sesiones de

No se requiere coseguro copago ni deducible para beneficios preventivos para pruebas de deteccioacuten de ETS y asesoramiento para prevenirlas cubiertos por Medicare

Servicios cubiertos

Screening Prueba de deteccioacuten de enfermedades de transmisioacuten sexual (ETS) y asesoramiento para prevenirlas (continuacioacuten)

asesoramiento como un servicio preventivo si son brindadas por un proveedor de atencioacuten primaria y se realizan en un establecimiento de atencioacuten primaria como en un consultorio del meacutedico

Servicios para tratar las enfermedades renales Los servicios cubiertos incluyen los siguientes

bull Servicios educativos sobre las enfermedades renales para ensentildear sobre el cuidado del rintildeoacuten y ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas sobre su atencioacuten meacutedica Para los miembros con enfermedad renal croacutenica en etapa IV cuando reciben la recomendacioacuten del meacutedico cubrimos hasta seis sesiones de los servicios educativos sobre la enfermedad renal de por vida

bull Tratamientos de diaacutelisis para pacientes ambulatorios (incluso tratamientos de diaacutelisis cuando estaacute transitoriamente fuera del aacuterea de servicio tal como se explica en el Capiacutetulo 3)

bull Tratamientos de diaacutelisis para pacientes internados (si es ingresado en el hospital para recibir atencioacuten meacutedica especial)

bull Entrenamiento para autodiaacutelisis (incluye entrenamiento para usted y para cualquier otra persona que lo ayude con los tratamientos de diaacutelisis en el hogar)

bull Equipamiento y suministros de diaacutelisis para el hogar

bull Ciertos servicios de apoyo a domicilio (como por ejemplo si es necesario recibir visitas por parte de trabajadores capacitados y especializados en diaacutelisis para controlar la diaacutelisis en su casa para ayudar en casos de emergencia y para revisar su equipo para diaacutelisis y el suministro de agua)

Ciertos medicamentos para diaacutelisis estaacuten cubiertos en el

Usted paga $0 de copago por cada servicio educativo sobre enfermedades renales cubierto por Medicare

Usted paga 20 del costo del tratamiento de diaacutelisis renal cubierto por Medicare

Los servicios de diaacutelisis para pacientes internados estaraacuten cubiertos por el beneficio de ldquoatencioacuten hospitalaria para pacientes internadosrdquo

Se requiere recomendacioacuten para el tratamiento de diaacutelisis

Servicios cubiertos

Servicios para tratar las enfermedades renales (continuacioacuten) beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare Para obtener informacioacuten sobre la cobertura de los medicamentos de la Parte B consulte la seccioacuten ldquoMedicamentos con receta de la Parte B de Medicarerdquo Se pueden aplicar reglas de autorizacioacuten previa

Atencioacuten meacutedica en un centro de enfermeriacutea especializada (SNF) (Para obtener una definicioacuten de ldquoatencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializadardquo consulte el Capiacutetulo 12 de este documento Los centros de enfermeriacutea especializada suelen denominarse ldquoSNFrdquo) Su plan cubre hasta 100 diacuteas por cada periacuteodo de beneficios No se requiere una estancia hospitalaria previa El periacuteodo de beneficios comienza el diacutea que ingresa al SNF y finaliza cuando usted no ha recibido ninguna atencioacuten meacutedica del SNF por un periacuteodo de 60 diacuteas consecutivos Si ingresa en el SNF despueacutes de que un periacuteodo de beneficios haya terminado comenzaraacute uno nuevo No hay liacutemite en cuanto a la cantidad de periacuteodos de beneficios Los servicios cubiertos incluyen entre otros los siguientes

bull Servicios de enfermeriacutea especializada

bull Medicamentos administrados como parte del plan de atencioacuten meacutedica (esto incluye sustancias naturalmente presentes en el organismo como los factores de la coagulacioacuten de la sangre)

bull Sangre se incluye almacenamiento y administracioacuten La cobertura de sangre completa y de concentrado de gloacutebulos rojos comienza con la primera pinta de sangre que necesite Todos los otros componentes de la sangre estaacuten cubiertos desde la primera pinta de sangre utilizada

bull Suministros meacutedicos y quiruacutergicos que habitualmente

Usted paga $0 de copago cada diacutea para los diacuteas 1-20 de un periacuteodo de beneficios para atencioacuten meacutedica en un SNF cubierta por Medicare

Todas las estadiacuteas en un SNF independientemente de la condicioacuten se aplicaraacuten al periacuteodo de beneficios Sus beneficios de SNF se basan en la fecha de calendario Si es admitido en el centro en 2021 y no se le da de alta

Servicios cubiertos

Atencioacuten meacutedica en un centro de enfermeriacutea especializada (SNF) (continuacioacuten)

proveen los SNF

bull Anaacutelisis de laboratorio que habitualmente se realizan en los SNF

bull Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea que habitualmente proveen los SNF

bull Uso de aparatos como sillas de ruedas que habitualmente proveen los SNF

bull Servicios de meacutedicos o profesionales Generalmente obtendraacute la atencioacuten meacutedica de los SNF en los centros de la red Sin embargo en ciertas condiciones que se enumeran a continuacioacuten es posible que pueda pagar los costos compartidos dentro de la red por un centro que no sea un proveedor de la red si el centro acepta los montos de pago de nuestros planes

bull Un hogar de convalecencia o una comunidad de atencioacuten meacutedica continua para jubilados donde estaba viviendo justo antes de ir al hospital (siempre y cuando proporcione atencioacuten meacutedica en un centro de enfermeriacutea especializada)

bull Un SNF donde su coacutenyuge esteacute viviendo en el momento en que usted deje el hospital

hasta 2022 es posible que el monto de su copago por diacutea sea diferente

Servicios para dejar de fumar y consumir tabaco (asesoramiento para dejar de fumar o consumir tabaco)

Si consume tabaco pero no tiene signos o siacutentomas de enfermedades relacionadas con el tabaco cubrimos dos tentativas de orientacioacuten para dejarlo dentro de un periacuteodo de 12 meses como un servicio preventivo sin costo para usted Cada tentativa de orientacioacuten incluye hasta cuatro consultas personales

Si consume tabaco y se le ha diagnosticado una enfermedad relacionada con el tabaco o estaacute tomando alguacuten medicamento que puede resultar afectado por el tabaco cubrimos servicios de asesoramiento para abandonar el haacutebito Cubrimos dos tentativas de asesoramiento en un periacuteodo de 12 meses sin embargo usted pagaraacute el gasto compartido aplicable Cada

No se requiere coseguro copago o deducible para los beneficios preventivos para dejar de fumar y de consumir tabaco cubiertos por Medicare

Servicios cubiertos

Servicios para dejar de fumar y consumir tabaco (asesoramiento para dejar de fumar o consumir tabaco) (continuacioacuten)

tentativa de orientacioacuten incluye hasta cuatro consultas personales

Tratamiento con ejercicios supervisados (SET) El SET estaacute cubierto para los miembros que tienen enfermedad arterial perifeacuterica (EAP) sintomaacutetica y una recomendacioacuten para EAP del meacutedico responsable del tratamiento de la EAP

Se cubren hasta 36 sesiones durante un periacuteodo de 12 semanas si se cumplen los requerimientos del programa SET

El programa SET debe

bull consistir en sesiones que duran entre 30-60 minutos que comprenden un programa de ejercicios fiacutesicos terapeacuteuticos para EAP en pacientes con claudicacioacuten

bull realizarse en un aacutembito ambulatorio hospitalario o en el consultorio de un meacutedico

bull prestarse con personal auxiliar calificado necesario para asegurar que los beneficios superen a los dantildeos y que esteacute capacitado para la terapia con ejercicios para EAP

bull encontrarse bajo la supervisioacuten de un meacutedico meacutedico asociado o personal de enfermeriacuteapersonal de enfermeriacutea cliacutenica especializado que deben estar capacitados en las teacutecnicas baacutesicas y avanzadas de soporte vital

SET puede tener cobertura maacutes allaacute de las 36 sesiones durante 12 semanas por 36 sesiones adicionales durante un periacuteodo extendido si un proveedor de atencioacuten meacutedica lo considera meacutedicamente necesario

Usted paga $10 de copago por cada sesioacuten de SET cubierta por Medicare para el servicio de EAP sintomaacutetico

Servicios cubiertos

Servicios de urgencia Los servicios de urgencia se brindan para tratar una enfermedad lesioacuten o afeccioacuten meacutedica imprevista que no es de emergencia y que requiere atencioacuten meacutedica inmediata Los servicios de urgencia pueden ser prestados por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no esteacuten disponibles o no se pueda acceder a ellos temporalmente El gasto compartido para los servicios de urgencia necesarios prestados fuera de la red es el mismo que el de los servicios prestados dentro de la red Incluye cobertura internacional

Usted paga $45 de copago por cada atencioacuten meacutedica de urgencia cubierta por Medicare

Usted paga $50 de copago por cada atencioacuten meacutedica de urgencia internacional

Si usted ingresa en el hospital dentro de las 24 horas de la atencioacuten meacutedica de urgencia no deberaacute pagar el copago de la atencioacuten meacutedica de urgencia

Atencioacuten de la vista Los servicios cubiertos incluyen

bull Servicios meacutedicos ambulatorios para el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y lesiones de los ojos incluido el tratamiento de la degeneracioacuten macular relacionada con la edad Original Medicare no cubre exaacutemenes de la vista de rutina (refraccioacuten de la vista) para anteojos o lentes de contacto

bull Para las personas que corren un alto riesgo de padecer glaucoma cubriremos una prueba de deteccioacuten de glaucoma cada antildeo Las personas que corren un alto riesgo de padecer glaucoma son las personas con antecedentes familiares de glaucoma las personas diabeacuteticas los afroamericanos de 50 antildeos o maacutes y los hispanoamericanos de 65 antildeos o maacutes (No se requiere una recomendacioacuten)

bull Para las personas con diabetes la evaluacioacuten de la retinopatiacutea diabeacutetica estaacute cubierta una vez al antildeo

bull Un par de anteojos o lentes de contacto despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas que incluya la insercioacuten de una lente intraocular (si tiene dos operaciones de cataratas por separado no puede reservar el beneficio despueacutes de la

Usted paga $30 de copago por cada examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos

Usted paga $0 de copago por cada examen preventivo de glaucoma cubierto por Medicare una vez al antildeo

Usted paga $0 de copago por cada examen de retinopatiacutea diabeacutetica cubierto por Medicare una vez al antildeo

Usted paga $0 de copago por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas

Servicios cubiertos

Atencioacuten de la vista (continuacioacuten) primera cirugiacutea y comprar dos pares de anteojos despueacutes de la segunda)

bull Equipo meacutedico para la vista El equipo meacutedico para la vista se incluye en la seccioacuten ldquoDispositivos proteacutesicos y suministros relacionadosrdquo de esta tabla de beneficios meacutedicos

Usted paga 20 del costo de las proacutetesis cubiertas por Medicare y los suministros relacionados

No se requiere una recomendacioacuten para la realizacioacuten de exaacutemenes visuales de rutina

Atencioacuten de la vista (de rutina)

bull Examen de rutina de la vista (refracciones oculares) (no se requiere recomendacioacuten)

bull Equipo de rutina para la vista Su plan incluye anteojos o lentes de contacto de rutina cada antildeo calendario No cubriremos los artiacuteculos de rutina para la vista proporcionados por

Proveedores que optaron por no participar en Medicare

Proveedores ubicados fuera de los Estados Unidos y sus territorios

Los montos que usted pague por equipos para la vista que no esteacuten cubiertos por Medicare no se acumularaacuten en el monto maacuteximo de su bolsillo

Usted paga $20 de copago por un examen visual de rutina por antildeo calendario con el fin de obtener anteojos o lentes de contacto Existe un liacutemite de beneficio de $150 para anteojos (lentes y marcos) o lentes de contacto de rutina por antildeo calendario No se requiere una recomendacioacuten para la realizacioacuten de exaacutemenes visuales de rutina

Consulta preventiva de ldquoBienvenida a Medicare El plan cubre la consulta preventiva uacutenica de ldquoBienvenida a Medicarerdquo La consulta incluye una revisioacuten de su salud asiacute como tambieacuten educacioacuten y asesoramiento sobre los servicios preventivos que necesita (incluidas ciertas pruebas de deteccioacuten y vacunas) y recomendaciones a otro tipo de atencioacuten si fuera necesario

Importante Cubrimos la consulta preventiva de ldquoBienvenida a Medicarerdquo solamente dentro de los primeros 12 meses que usted tiene Medicare Parte B Cuando solicite la cita informe en el consultorio del meacutedico que desea programar una consulta preventiva de ldquoBienvenida a Medicarerdquo

No se requiere coseguro copago ni deducible para la consulta preventiva de ldquoBienvenida a Medicarerdquo

Servicios cubiertos

Consulta preventiva de ldquoBienvenida a Medicarerdquo (continuacioacuten)

Tenga en cuenta que Si se le trata o controla por una afeccioacuten meacutedica existente durante la consulta en la que recibe este servicio preventivo puede aplicarse un copago o coseguro a la atencioacuten meacutedica recibida por la afeccioacuten meacutedica existente

Servicios cubiertos

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute servicios no estaacuten cubiertos por el plan

Seccioacuten 31 Servicios que no cubrimos (exclusiones)

Esta seccioacuten le informa queacute servicios estaacuten ldquoexcluidosrdquo de la cobertura de Medicare y por lo tanto no cubre el plan Si un servicio estaacute ldquoexcluidordquo significa que este plan no lo cubre

La siguiente tabla enumera servicios y artiacuteculos que no estaacuten cubiertos en ninguna circunstancia o solo estaacuten cubiertos en determinadas circunstancias

Si usted obtiene servicios que estaacuten excluidos (no cubiertos) deberaacute pagarlos por su cuenta No pagaremos los servicios meacutedicos excluidos que se detallan en la siguiente tabla excepto en los casos especiacuteficos mencionados La uacutenica excepcioacuten es pagaremos si un servicio de la tabla a continuacioacuten se considera mediante una apelacioacuten como un servicio meacutedico que deberiacutea haberse pagado o cubierto debido a su situacioacuten especiacutefica (Para obtener informacioacuten sobre coacutemo apelar una decisioacuten que hayamos tomado sobre no prestar cobertura para un servicio meacutedico consulte el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 53 de este documento)

Todas las exclusiones y limitaciones de servicios se describen en la Tabla de beneficios o en la tabla a continuacioacuten

Incluso si recibe los servicios excluidos en una sala de emergencia los servicios excluidos siguen sin estar cubiertos y el plan no los pagaraacute

Acupuntura 3 Hasta 12 consultas en 90 diacuteas para el dolor lumbar croacutenico

Servicios que no estaacuten cubiertos por Medicare

Que no estaacuten cubiertos en ninguna circunstancia

Que estaacuten cubiertos solo en circunstancias especiacuteficas

Artiacuteculos adicionales para lentes para el material oacuteptico para cataratas (es decir tintes recubrimiento antirreflejos lentes progresivos lentes de gran tamantildeo etc) a menos que sea meacutedicamente necesario

Atencioacuten de enfermeriacutea de tiempo completo en su hogar

Atencioacuten dental que no es de rutina

3 La atencioacuten dental necesaria para tratar enfermedades o lesiones puede cubrirse como atencioacuten de pacientes hospitalizados o ambulatorios

Atencioacuten quiropraacutectica de rutina 3 La manipulacioacuten manual de la columna vertebral para corregir una subluxacioacuten estaacute cubierta

Audiacutefonos o exaacutemenes para ajustar los audiacutefonos

Autopsias y servicios relacionados con las autopsias

Cargos cobrados por el cuidado de sus parientes inmediatos o miembros de su grupo familiar

Cargos por citas perdidas o por completar formularios de reclamo

Cirugiacutea o procedimientos cosmeacuteticos

3 bull Cubiertos en casos de

lesioacuten accidental o para mejorar el funcionamiento de un miembro mal

formado del cuerpo bull Cubierto para todas las

etapas de la reconstruccioacuten de un seno despueacutes de una mastectomiacutea asiacute como para el seno no afectado de modo de producir una apariencia simeacutetrica

bull Se requiere autorizacioacuten previa

Comidas a domicilio 3

Comidas para hueacutespedes en un hospital o centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada

Concepcioacuten por medios artificiales como la fertilizacioacuten in vitro transferencias intrafalopianas de cigoto y transferencias intrafalopianas de gametos (GIFT)

Cuidado de rutina de los pies 3 Se proporciona cierta cobertura limitada de acuerdo con las pautas de Medicare (por ejemplo si tiene diabetes)

Dispositivos de apoyo para los pies

3 Calzado ortopeacutedico o terapeacuteutico para personas con enfermedad del pie diabeacutetico Se requiere autorizacioacuten previa

Dispositivos de ayuda para la visioacuten subnormal lentes aniseicoacutenicas o lentes simples (sin receta) lentes de sol y otros dispositivos de ayuda y servicios para baja visioacuten

El cuidado de custodia es el cuidado proporcionado en un hogar de convalecencia un hospicio u otra instalacioacuten cuando usted no requiere cuidado meacutedico especializado ni cuidado de enfermeriacutea especializada

Electrodomeacutesticos equipos o suministros principalmente para comodidad o conveniencia Por ejemplo aires acondicionados humidificadores y almohadillas para la incontinencia Tenga en cuenta que estos ejemplos no son una lista exhaustiva

Elementos personales en la habitacioacuten de un hospital o centro de enfermeriacutea especializada como un teleacutefono o un televisor

Enfermeras privadas 3

Exaacutemenes oculares de rutina anteojos queratotomiacutea radial cirugiacutea LASIK terapia de la visioacuten y otras ayudas para la baja visioacuten

3 Examen ocular y un par de gafas (o lentes de contacto) estaacuten cubiertos para las personas despueacutes de una cirugiacutea de cataratas

Habitacioacuten privada en un hospital 3 Cubierto solo cuando sea meacutedicamente necesario

Informes evaluaciones o exaacutemenes fiacutesicos rutinarios principalmente con fines de seguros licencias empleo u otros fines de terceros y no preventivos

La reversioacuten de procedimientos de esterilizacioacuten yo suministros anticonceptivos sin receta

Los servicios de tareas domeacutesticas incluyen asistencia baacutesica en el hogar incluidas las tareas domeacutesticas livianas o preparacioacuten de comidas livianas

Procedimientos meacutedicos y quiruacutergicos equipos y medicamentos experimentales Los procedimientos y los elementos experimentales son aquellos elementos y procedimientos que nuestro plan y Original Medicare determinan que no son generalmente aceptados por la comunidad meacutedica

3 Puede estar cubierto por Original Medicare seguacuten lo que dictamine un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare o por nuestro plan

(Consulte el Capiacutetulo 3 Seccioacuten 5 para obtener maacutes informacioacuten sobre estudios de investigacioacuten cliacutenica)

Procedimientos o servicios de mejora optativos o voluntarios

Programas para el fortalecimiento psicoloacutegico o de autoayuda para individuos mentalmente sanos

Reclamaciones de ambulancia cuando se deniega el transporte

Servicio de transporte para casos que no sean de emergencia

3 El transporte en ambulancia que no sea de emergencia es apropiado si estaacute documentado que la condicioacuten del miembro es tal que otros medios de transporte podriacutean poner en peligro la salud de la persona y que el transporte

en ambulancia es meacutedicamente necesario Requiere autorizacioacuten previa

Servicios considerados no razonables y necesarios de acuerdo con los estaacutendares de Original Medicare

Servicios de naturoacutepatas (utiliza tratamientos naturales o alternativos)

Servicios dentales adicionales preventivos (de rutina) baacutesicos y principales como radiografiacuteas verticales de aleta de mordida radiografiacuteas oclusales otras radiografiacuteas extraorales mantenedores de espacio empastes coronas dentaduras postizas instruccioacuten sobre higiene oral asesoramiento nutricional y sobre el tabaco exaacutemenes o evaluaciones de prediagnoacutestico endodoncia periodoncia cirugiacutea oral implantes puentes y atencioacuten de ortodoncia

3 Liacutemite de beneficios de $200 por

antildeo para otros servicios preventivos (de rutina) servicios

baacutesicos y servicios de restauracioacuten importantes

Servicios proporcionados en los centros de Asuntos de veteranos (VA)

Servicios relacionados con los dispositivos intrauterinos (DIU)

Todos los costos asociados con la gestacioacuten subrogada

Tratamiento o asesoramiento en ausencia de enfermedad incluso terapia matrimonial

Zapatos ortopeacutedicos 3 Si los zapatos son parte de una feacuterula para la pierna y estaacuten incluidos en el costo de la feacuterula o si los zapatos son para una persona con enfermedad del pie diabeacutetico Se requiere autorizacioacuten previa

La atencioacuten meacutedica asistencial es la atencioacuten meacutedica personal que no requiere la atencioacuten continua de personal meacutedico o parameacutedico capacitado por ejemplo ayuda con las actividades de la vida cotidiana como bantildearse o vestirse

Ademaacutes de las exclusiones o limitaciones descritas anteriormente y en la Tabla de beneficios o en cualquier otra parte de esta Evidencia de cobertura los siguientes iacutetems y servicios no estaraacuten cubiertos por nuestro plan

bull Tratamiento quiruacutergico de obesidad moacuterbida excepto si se considera meacutedicamente necesario y estaacute cubierto por el Medicare Original

bull Esterilizacioacuten voluntaria

bull Servicios que obtiene sin autorizacioacuten previa cuando se requiere autorizacioacuten previa para obtener ese servicio

bull Tratamiento previo a la cobertura ndash los servicios o suministros recibidos por un miembro antes de que estuviera cubierto por este contrato no estaacuten cubiertos

bull Inyecciones que puede ser autoadministradas en virtud de sus beneficios meacutedicos (Parte B) Algunas inyecciones autoadministradas tales como insulina pueden estar cubiertas en virtud de sus beneficios de medicamentos (Parte D)

bull Rehabilitacioacuten a largo plazo incluida la fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla

bull Servicios de terapia de masaje

bull Medicamentos ambulatorios que adquiere y se autoadministra con o sin receta meacutedica Estos pueden estar cubiertos por su beneficio de la Parte D

bull El cuidado de enfermedades que la ley estatal o local exija que se traten en una instalacioacuten puacuteblica

bull Los servicios o suministros que no son meacutedicamente necesarios para el tratamiento de una enfermedad o lesioacuten conforme lo determinen los planes Premera Blue Cross Medicare

Advantage de conformidad con las normas meacutedicas generalmente aceptadas no estaacuten cubiertos Las uacutenicas excepciones a esta disposicioacuten son los beneficios de cuidados preventivos que se describen en la seccioacuten de beneficios y beneficios de infertilidad meacutedicamente necesarios

bull Los servicios religiosos no meacutedicos de institucionesprofesionales de cuidado de la salud

bull Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) y Medicare Original no cubren la siguiente lista de suministros meacutedicos Esta no es una lista exhaustiva y estaacute sujeta a cambios Puede haber otros suministros meacutedicos o elementos de equipo meacutedico duradero (DME) no incluidos en este listado que no estaacuten cubiertos

Purificadores de aire

Elevadores de bantildeera

Asientos de bantildeera

Bantildeos de cama (tipo domeacutestico)

Elevadores de cama

Tablas para camas

Respaldo para cama ndash (manual o eleacutectrico)

Camas ndashoscilantes

Coloriacutemetro de reflectancia analizador de glucosa en sangre

Textos de ensentildeanza Braille

Garrafas

Deshumidificadores (tipo ambiental o sistema de calefaccioacuten central)

Maacutequinas de diatermia (estaacutendar o tipo onda pulsada)

Saacutebanas o bolsas desechables

Medias para vaacuterices

Purificadores de aire eleacutectrico

Estimulacioacuten eleacutectrica para heridas

Maacutequinas electrostaacuteticas

Elevadores

Rintildeoacuten metaacutelico

Dilatadores esofaacutegicos

Equipamiento para ejercicios

Soportes de tela

Maacutescaras faciales (quiruacutergicas)

Barras de apoyo

Almohadilla de espuma de calor y masajeadora

Plantas de calefaccioacuten y refrigeracioacuten

Humidificadores (tipo ambiental o sistema de calefaccioacuten central)

Tinas de bantildeo de parafina (estaacutendar)

Barras paralelas

Calefactor portaacutetil

Bombas de hidromasaje portaacutetiles

Sistemas de oxiacutegeno portaacutetil preconfigurados

Mallas de presioacuten

Tacoacutemetro de pulsos

Asientos elevadores de inodoros

Bantildeos sauna

Repuesto de tanques de oxiacutegeno

Maacutequinas de ensentildeanza del lenguaje

Elevadores de escaleras

Mesas de pie

Medias elaacutesticas con soporte

Fundas para calzado quiruacutergicas

Jeringas (pueden estar cubiertas por su beneficio de la Parte D)

Sistemas de alerta telefoacutenica

Asientos para inodoro

Cinta caminadora para ejercicios

Bombas para hidromasajes

Bastones blancos

CAPIacuteTULO 5 Coacutemo utilizar la cobertura del

plan para los medicamentos con receta de la Parte D

121 Evidencia de cobertura de 2021 para Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D

Capiacutetulo 5 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D

SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 124 Seccioacuten 11 En este capiacutetulo se describe la cobertura para los medicamentos de la

Parte D 124 Seccioacuten 12 Normas baacutesicas para la cobertura del plan de los medicamentos de la

Parte D 124

SECCIOacuteN 2 Obtenga sus medicamentos con receta en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de pedido por correo del plan 125

Seccioacuten 21 Para que los medicamentos con receta esteacuten cubiertos adquieacuteralos en una farmacia de la red 125

Seccioacuten 22 Coacutemo encontrar farmacias de la red 126 Seccioacuten 23 Coacutemo utilizar los servicios de pedido por correo del plan 127 Seccioacuten 24 Coacutemo obtener un suministro de medicamentos a largo plazo 129 Seccioacuten 25 Cuaacutendo utilizar una farmacia que no estaacute dentro de la red del plan 129

SECCIOacuteN 3 Sus medicamentos deben estar en la ldquoLista de medicamentosrdquo del plan 130

Seccioacuten 31 La ldquoLista de medicamentosrdquo indica queacute medicamentos de la Parte D estaacuten cubiertos 130

Seccioacuten 32 Hay cinco ldquoniveles de gastos compartidosrdquo para los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos 132

Seccioacuten 33 iquestCoacutemo puede averiguar si un medicamento especiacutefico estaacute en la Lista de medicamentos 132

SECCIOacuteN 4 Hay restricciones respecto de la cobertura de algunos medicamentos 132

Seccioacuten 41 iquestPor queacute algunos medicamentos tienen restricciones 132 Seccioacuten 42 iquestQueacute tipos de restricciones hay 133 Seccioacuten 43 iquestAlguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos 134

SECCIOacuteN 5 iquestQueacute sucede si uno de sus medicamentos no estaacute cubierto de la manera en que usted querriacutea que lo estuviera 135

Seccioacuten 51 Hay algunas cosas que puede hacer si su medicamento no estaacute cubierto de la manera en que usted querriacutea que lo estuviera 135

Seccioacuten 52 iquestQueacute puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de medicamentos o si el medicamento tiene alguacuten tipo de restriccioacuten 136

Seccioacuten 53 iquestQueacute puede hacer si su medicamento estaacute en un nivel de gastos compartidos que usted considera demasiado elevado 137

SECCIOacuteN 6 iquestQueacute sucede si cambia la cobertura para alguno de sus medicamentos 138

Seccioacuten 61 La Lista de medicamentos puede sufrir modificaciones durante el antildeo 138

Seccioacuten 62 iquestQueacute sucede si hay cambios en la cobertura para un medicamento que estaacute tomando 139

SECCIOacuteN 7 iquestQueacute tipos de medicamentos no cubre el plan 141 Seccioacuten 71 Tipos de medicamentos que no cubrimos 141

SECCIOacuteN 8 Muestre la tarjeta de miembro del plan cuando quiera obtener un medicamento con receta 142

Seccioacuten 81 Muestre la tarjeta de miembro 142 Seccioacuten 82 iquestQueacute sucede si no tiene la tarjeta de miembro 142

SECCIOacuteN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales 142

Seccioacuten 91 iquestQueacute sucede si estaacute en un hospital o centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada y el plan cubre su estadiacutea 142

Seccioacuten 92 iquestQueacute sucede si reside en un centro de atencioacuten a largo plazo (LTC) 143 Seccioacuten 93 iquestQueacute sucede si tambieacuten tiene cobertura para medicamentos del plan de

un empleador o grupo de jubilados 144 Seccioacuten 94 iquestQueacute sucede si se encuentra en un hospicio certificado por

Medicare 144

SECCIOacuteN 10 Programas sobre la seguridad y administracioacuten de los medicamentos 145

Seccioacuten 101 Programas que ayudan a los miembros a utilizar los medicamentos en forma segura 145

Seccioacuten 102 Programa de administracioacuten de medicamentos (DMP) para ayudar a los miembros a usar de manera segura los medicamentos opioides 145

Seccioacuten 103 Programa de manejo del tratamiento farmacoloacutegico (MTM) programa para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos 146

iquestSabiacutea que hay programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos

El programa de ldquoAyuda adicionalrdquo ayuda a las personas con recursos limitados a pagar los medicamentos Para obtener maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 7 del Capiacutetulo 2

iquestRecibe en la actualidad ayuda para pagar sus medicamentos

Si participa en un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos parte de la informacioacuten de esta Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos con receta de la Parte D puede no aplicarse no se aplica en su caso Nosotros Hemos incluido un inserto separado que se denomina ldquoEvidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugsrdquo (Claacuteusula adicional a la Evidencia de cobertura para las personas que reciben Ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta) tambieacuten denominada ldquoLow Income Subsidy Riderrdquo o ldquoLIS Riderrdquo (Claacuteusula adicional para subsidio por bajos ingresos o Claacuteusula adicional LIS) que le informa sobre la cobertura de sus medicamentos Si no posee este inserto comuniacutequese con Servicio al cliente y solicite la ldquoClaacuteusula adicional LISrdquo (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al cliente figuran en la contraportada de este documento)

Seccioacuten 11 En este capiacutetulo se describe la cobertura para los medicamentos de la Parte D

En este capiacutetulo se explican las normas para utilizar la cobertura para los medicamentos de la Parte D En el proacuteximo capiacutetulo se describe lo que le corresponde pagar por los medicamentos de la Parte D (Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D)

Ademaacutes de la cobertura para los medicamentos de la Parte D Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) tambieacuten cubre algunos medicamentos seguacuten los beneficios meacutedicos del plan A traveacutes de la cobertura de los beneficios de la Parte A de Medicare nuestro plan cubre generalmente los medicamentos que le dan durante las estadiacuteas cubiertas en el hospital o en un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada A traveacutes de la cobertura de los beneficios de la Parte B de Medicare nuestro plan cubre medicamentos que incluyen determinados medicamentos para quimioterapia ciertos medicamentos inyectables que se aplican en el consultorio y medicamentos que se administran en un centro de diaacutelisis El Capiacutetulo 4 (Tabla de beneficios meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde pagar) le informa sobre los beneficios y los costos de los medicamentos durante una estadiacutea cubierta ya sea hospitalaria o en un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada y sus beneficios y costos de los medicamentos de la Parte B

Medicare original puede cubrir sus medicamentos si se encuentra en un hospicio de Medicare Nuestro plan solo cubre los servicios y medicamentos de la Parte A la Parte B y la Parte D de Medicare que no estaacuten relacionados con su diagnoacutestico de enfermedad terminal y afecciones relacionadas y por lo tanto no estaacuten cubiertos por el beneficio de hospicio de Medicare Para obtener maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 94 (iquestQueacute sucede si se encuentra en un hospicio certificado por Medicare) Para obtener informacioacuten sobre la cobertura de hospicio consulte la seccioacuten sobre hospicio del Capiacutetulo 4 (Tabla de beneficios meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde pagar) y lo que le corresponde pagar)

En las siguientes secciones se describe la cobertura de sus medicamentos seguacuten las normas de los beneficios de la Parte D del plan La Seccioacuten 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales incluye maacutes informacioacuten sobre su cobertura de la Parte D y Medicare original

Seccioacuten 12 Normas baacutesicas para la cobertura del plan de los medicamentos de la Parte D

Generalmente el plan cubriraacute los medicamentos siempre y cuando siga estas normas baacutesicas

bull Debe pedirle a un proveedor (meacutedico odontoacutelogo u otra persona autorizada a dar recetas) que escriba su receta

bull La persona que le da la receta debe aceptar Medicare o presentar documentacioacuten en los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que demuestre que estaacute calificada para escribir recetas o su reclamo de la Parte D seraacute rechazado De lo contrario se rechazaraacute su reclamo de la Parte D La proacutexima vez que la llame o la visite debe preguntarle si cumple con esta condicioacuten Si no lo hace tenga en cuenta que a la persona autorizada a dar recetas le lleva tiempo enviar la documentacioacuten necesaria para su procesamiento

bull Por lo general debe utilizar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos con receta (Consulte la Seccioacuten 2 Obtenga sus medicamentos con receta en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de pedido por correo del plan)

bull Su medicamento debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan (nosotros la denominamos ldquoLista de medicamentosrdquo para abreviarla) (Consulte la Seccioacuten 3 Sus medicamentos deben estar en la ldquoLista de medicamentos del planrdquo)

bull Su medicamento debe ser utilizado para una indicacioacuten meacutedicamente aceptada Una ldquoindicacioacuten meacutedicamente aceptadardquo es un uso del medicamento que estaacute aprobado por la FDA o avalado por ciertos libros de referencia (Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo obtener una indicacioacuten meacutedicamente aceptada consulte la Seccioacuten 3)

SECCIOacuteN 2 Obtenga sus medicamentos con receta en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de pedido por correo del plan

Seccioacuten 21 Para que los medicamentos con receta esteacuten cubiertos adquieacuteralos en una farmacia de la red

En la mayoriacutea de los casos los medicamentos con receta estaacuten cubiertos solo si los obtiene en las farmacias de la red del plan (Para obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo cubririacuteamos los medicamentos con receta que obtiene en farmacias fuera de la red consulte la Seccioacuten 25)

Una farmacia de la red es aquella que ha celebrado un contrato con el plan para proporcionar los medicamentos con receta cubiertos El teacutermino ldquomedicamentos cubiertosrdquo significa todos los medicamentos con receta de la Parte D que estaacuten cubiertos en la Lista de medicamentos del plan

Nuestra red incluye farmacias que ofrecen gastos compartidos estaacutendar y farmacias que ofrecen gastos compartidos preferidos Puede ir a cualquiera de estos tipos de farmacias de la red para obtener los medicamentos con receta cubiertos Es posible que sus gastos compartidos sean inferiores en las farmacias con gastos compartidos preferidos

Seccioacuten 22 Coacutemo encontrar farmacias de la red

iquestCoacutemo encuentra una farmacia de la red en su aacuterea

Para encontrar una farmacia de la red puede buscar en el Directorio de proveedores y farmacias visite nuestro sitio web (premeracomma) o llamar a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)

Puede ir a cualquiera de las farmacias de la red Sin embargo sus costos pueden ser incluso inferiores para los medicamentos cubiertos si utiliza una farmacia de la red que ofrezca gastos compartidos preferidos en lugar de una farmacia de la red que ofrezca gastos compartidos estaacutendar El Directorio de proveedores y farmacias le indicaraacute queacute farmacias de nuestra red ofrecen gastos compartidos preferidos Para obtener maacutes informacioacuten sobre queacute costos que paga de su bolsillo podriacutean ser distintos para diferentes medicamentos comuniacutequese con nosotros Si cambia de una farmacia de la red a otra y necesita resurtir un medicamento que ha estado tomando puede solicitar que un proveedor le escriba una receta nueva o que su receta se transfiera a la farmacia nueva de la red

iquestQueacute sucede si la farmacia que estaba usando deja de formar parte de la red

Si la farmacia que estaba usando deja de formar parte de la red del plan deberaacute buscar una nueva farmacia dentro de la red O si la farmacia que estaba usando permanece en la red pero ya no ofrece gastos compartidos preferidos tal vez desee cambiar a una nueva farmacia Para encontrar otra farmacia de la red en su aacuterea puede obtener ayuda a traveacutes de Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) o buscar en el Directorio de proveedores y farmacias Tambieacuten puede encontrar informacioacuten en nuestro sitio web en premeracomma

iquestY si necesita una farmacia especializada

Algunos medicamentos con receta deben obtenerse en una farmacia especializada Las farmacias especializadas incluyen lo siguiente

bull Farmacias que proveen medicamentos para tratamientos de infusioacuten en el hogar

bull Farmacias que proveen medicamentos para las personas que residen en un centro de atencioacuten a largo plazo (Long Term Care LTC) Generalmente un centro de LTC (como un asilo de ancianos) tiene su propia farmacia Si usted estaacute en un centro de LTC debemos asegurarnos de que pueda recibir de manera rutinaria sus beneficios de la Parte D a traveacutes de nuestra red de farmacias de LTC la cual generalmente es la farmacia que usa el centro de LTC Si tiene dificultad para acceder a sus beneficios de la Parte D en un centro de LTC comuniacutequese con Servicio al cliente

bull Farmacias que brinden servicios al Programa de salud para la poblacioacuten india estadounidense urbana o tribal del Servicio de Salud para la Poblacioacuten India Estadounidense (no estaacute disponible en Puerto Rico) Salvo en caso de emergencia solo los indios estadounidenses o los nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias dentro de la red

bull Farmacias que proveen medicamentos que estaacuten limitados por la FDA para ciertos lugares o que requieren un manejo especial la coordinacioacuten del proveedor o el aprendizaje sobre su uso (Nota es muy poco frecuente que se presente esta situacioacuten)

Para encontrar una farmacia especializada busque en el Directorio de proveedores y farmacias o llame al Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)

Seccioacuten 23 Coacutemo utilizar los servicios de pedido por correo del plan

Para determinados tipos de medicamentos puede utilizar los servicios de pedido por correo de la red del plan Por lo general los medicamentos proporcionados a traveacutes de pedido por correo son medicamentos que toma con regularidad para una afeccioacuten croacutenica o a largo plazo Los medicamentos que no estaacuten disponibles a traveacutes del servicio pedido por correo del plan estaacuten marcados con ldquoNMrdquo que corresponde a no disponibles por correo en nuestra Lista de medicamentos

El servicio de pedido por correo de nuestro plan le permite pedir un suministro de hasta 90 diacuteas

Para obtener formularios de pedido e informacioacuten sobre coacutemo obtener sus medicamentos con receta por correo visite nuestro sitio Web en premeracomma o poacutengase en contacto con Servicio al cliente

Por lo general el pedido de la farmacia de pedidos por correo le llegaraacute en 10 diacuteas como maacuteximo Si la farmacia de CVS Caremark preveacute una demora en el pedido se pondraacuten en contacto con usted y le ayudaraacuten a decidir si debe esperar el medicamento cancelar el pedido por correo u obtener el medicamento con receta en una farmacia local Si necesita hacer un pedido urgente a causa de una demora en el pedido por correo puede ponerse en contacto con Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este documento) para discutir las opciones que puede incluir la obtencioacuten del medicamento con receta en una farmacia minorista local o agilizar el meacutetodo de enviacuteo Entregue su nuacutemero de identificacioacuten y ellos nuacutemeros de receta a su representante Si desea que le entreguen sus medicamentos en el segundo diacutea o al diacutea siguiente puede pediacuterselo al representante del Servicio al cliente por un costo adicional

Nuevas recetas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su meacutedico La farmacia surtiraacute y entregaraacute automaacuteticamente las recetas nuevas de los medicamentos que reciba de los proveedores de atencioacuten meacutedica sin verificar con usted primero si

bull Utilizoacute los servicios de pedido por correo con este plan en el pasado o

bull Se inscribioacute para la entrega automaacutetica de todas las recetas nuevas recibidas directamente de los proveedores de atencioacuten meacutedica Puede solicitar la entrega automaacutetica de todas las recetas nuevas ahora o en cualquier momento por siga pidiendo que su meacutedico nos enviacutee sus recetas No se necesita ninguna solicitud especial O puede ponerse en contacto con Servicio al cliente para reiniciar las entregas automaacuteticas si previamente suspendioacute los enviacuteos automaacuteticos

Si recibe un medicamento con receta automaacuteticamente por correo que no desea y no se comunicaron con usted para saber si la queriacutea antes de enviarla puede ser elegible para un reembolso

Si utilizoacute el pedido por correo en el pasado y no desea que la farmacia surta y enviacutee automaacuteticamente cada medicamento con receta nuevo comuniacutequese con Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este documento)

Si usted nunca ha utilizado nuestro servicio de entrega de pedido por correo yo si decide interrumpir el surtido automaacutetico de nuevas recetas la farmacia se pondraacute en contacto con usted cada vez que reciba una nueva receta de un proveedor de atencioacuten meacutedica para ver si desea que le surta y enviacutee el medicamento inmediatamente Esto le daraacute la oportunidad de asegurarse de que la farmacia le suministre el medicamento correcto (concentracioacuten cantidad y presentacioacuten) y si fuera necesario le permitiraacute cancelar o retrasar el pedido antes de que se le facture y se le enviacutee Es importante que usted responda cada vez que la farmacia lo contacte para informar queacute hacer con la nueva receta y asiacute evitar demoras en el enviacuteo

Para cancelar su inscripcioacuten en los enviacuteos automaacuteticos de nuevas recetas recibidas directamente del consultorio del proveedor de atencioacuten meacutedica comuniacutequese con Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este documento)

Resurtido de medicamentos con receta para pedido por correo Para el resurtido de sus medicamentos tiene la opcioacuten de suscribirse a un programa de resurtido automaacutetico En este programa comenzaremos a procesar su siguiente resurtido automaacuteticamente cuando nuestros registros muestren que se estaacute por quedar sin el medicamento La farmacia se comunicaraacute con usted antes del enviacuteo de cada resurtido para asegurarse de que necesite maacutes medicamento Usted puede cancelar los resurtidos si tiene suficiente medicamento o si el medicamento ha cambiado Si opta por no usar un programa de resurtido automaacutetico comuniacutequese con su farmacia 15 diacuteas antes de que crea que sus medicamentos estaacuten por acabarse para asegurarse de que su proacuteximo pedido se le enviacutee a tiempo

Para cancelar su inscripcioacuten a nuestro programa que prepara automaacuteticamente el resurtido de pedido por correo comuniacutequese con Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este documento)

Para que la farmacia pueda ponerse en contacto con usted y confirmar su pedido antes del enviacuteo aseguacuterese de informar a la farmacia las mejores maneras de comunicarse con usted Comuniacutequese con el servicio de farmacia por correo CVS Caremark o inicie sesioacuten en su cuenta de Caremarkcom para brindarnos su informacioacuten de contacto preferida

Seccioacuten 24 Coacutemo obtener un suministro de medicamentos a largo plazo

Cuando obtiene un suministro de medicamentos a largo plazo sus gastos compartidos pueden ser menores El plan ofrece dos formas de obtener un suministro a largo plazo (tambieacuten denominado ldquosuministro extendidordquo) de medicamentos ldquode mantenimientordquo en la Lista de medicamentos del plan (Los medicamentos de mantenimiento son aquellos que toma con regularidad para una afeccioacuten meacutedica croacutenica o prolongada) Puede solicitar este suministro mediante el servicio de pedido por correo (consulte la Seccioacuten 23) o puede ir a una farmacia minorista

1 Algunas farmacias minoristas de la red le permitiraacuten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento En el Directorio de proveedores y farmacias se detallan las farmacias de la red que proporcionan suministros a largo plazo de medicamentos de mantenimiento Tambieacuten puede llamar a Servicio al cliente para obtener maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este documento)

2 Para determinados tipos de medicamentos puede utilizar los servicios de pedido por correo de la red del plan Los medicamentos que no estaacuten disponibles a traveacutes del servicio de pedido por correo del plan estaacuten marcados como ldquoNMrdquo en nuestra Lista de medicamentos El servicio de pedido por correo de nuestro plan le permite pedir un suministro de hasta 90 diacuteas Consulte la Seccioacuten 23 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo usar nuestros servicios de pedido por correo

Seccioacuten 25 Cuaacutendo utilizar una farmacia que no estaacute dentro de la red del plan

En determinadas circunstancias su medicamento con receta puede estar cubierto

Por lo general cubrimos los medicamentos que se obtienen en una farmacia fuera de la red solo si no puede utilizar una farmacia de la red Para ayudarlo contamos con farmacias de la red fuera del aacuterea de servicio en las que puede obtener los medicamentos con receta como miembro de nuestro plan A continuacioacuten se detallan las circunstancias en las que cubririacuteamos los medicamentos con receta que obtenga en una farmacia fuera de la red si no puede usar una farmacia de la red

bull Se le proporcionaraacute cobertura para el acceso fuera de la red a medicamentos de emergencia y a algunos medicamentos de rutina cuando no pueda acceder a una farmacia de la red y cuando exista una de las siguientes condiciones

Si viaja fuera del aacuterea de servicios y no le quedan o extraviacutea sus medicamentos cubiertos de la Parte D o si se enferma y necesita un medicamento de la Parte D

No puede obtener un medicamento cubierto en el momento oportuno en una farmacia de la red en su aacuterea de servicio (p ej sin acceso a una farmacia de la red durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana)

No puede obtener un medicamento en particular ya que no se encuentra habitualmente disponible en una farmacia de la red accesible o farmacia de pedidos por correo (por ejemplo un medicamento hueacuterfano o de especialidad con distribucioacuten limitada)

La farmacia de pedidos por correo de la red no puede entregarle el medicamento cubierto de la Parte D de manera oportuna y usted se queda sin su medicamento

El medicamento que le entregoacute una farmacia fuera de la red ubicada en la institucioacuten mientras usted se encuentra en una sala de emergencias cliacutenica basada en proveedores o en un entorno de cirugiacutea ambulatoria u otro tipo de entorno ambulatorio

Durante la declaracioacuten de desastre federal u otra declaracioacuten de emergencia de la salud puacuteblica en la que sea evacuada o se la desplace de su lugar de residencia y no se espere razonablemente que pueda obtener sus medicamentos cubiertos de la Parte D en una farmacia de la red

En general la cobertura en una farmacia fuera de la red bajo las situaciones especiales que se enumeran maacutes arriba se limita al suministro del medicamento durante 30 diacuteas En estos casos primero consulte con Servicio al cliente para ver si hay alguna farmacia de la red cerca (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al cliente figuran en la contraportada de este documento) Es posible que deba pagar la diferencia entre lo que paga por el medicamento en la farmacia fuera de la red y el costo que cubririacuteamos en una farmacia dentro de la red

iquestCoacutemo solicitar un reembolso al plan

Generalmente si debe usar una farmacia fuera de la red deberaacute pagar el costo total (y no la parte normal que le corresponde) en el momento en que surta la receta Puede solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde pagar del costo del medicamento (En la Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 7 se explica coacutemo pedir el reembolso al plan)

SECCIOacuteN 3 Sus medicamentos deben estar en la ldquoLista de medicamentosrdquo del plan

Seccioacuten 31 La ldquoLista de medicamentosrdquo indica queacute medicamentos de la Parte D estaacuten cubiertos

El plan tiene una ldquoLista de medicamentos cubiertos (Formulario)rdquo En esta Evidencia de cobertura la denominamos la ldquoLista de medicamentosrdquo para abreviarla

El plan con la colaboracioacuten de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos selecciona los medicamentos de la lista La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan

Los medicamentos que se encuentran en la Lista de medicamentos son solo los que estaacuten cubiertos por la Parte D de Medicare (en la Seccioacuten 11 al inicio de este capiacutetulo se explican los medicamentos Parte D)

Por lo general cubriremos los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos del plan siempre y cuando siga las otras normas de cobertura explicadas en este capiacutetulo y el uso del medicamento sea una indicacioacuten meacutedicamente aceptada Una ldquoindicacioacuten meacutedicamente aceptadardquo es un uso del medicamento que estaacute

bull aprobado por la Administracioacuten de Medicamentos y Alimentos (es decir que la FDA aproboacute el medicamento para el diagnoacutestico o la afeccioacuten para la cual ha sido recetado)

bull -- o -- fue avalado por ciertas referencias como American Hospital Formulary Service Drug Information y el Sistema de Informacioacuten DRUGDEX

La Lista de medicamentos incluye tanto medicamentos de marca como medicamentos geneacutericos

Un medicamento geneacuterico es un medicamento con receta que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca Generalmente funciona tan bien como el medicamento de marca pero suele costar menos Hay medicamentos geneacutericos sustitutos disponibles para muchos medicamentos de marca

Medicamentos de venta libre

Nuestro plan tambieacuten cubre ciertos medicamentos de venta libre Algunos medicamentos de venta libre son menos costosos que los medicamentos con receta y son igual de eficaces Para obtener maacutes informacioacuten llame a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la portada posterior de este documento) Puede obtener maacutes informacioacuten sobre la cobertura de medicamentos de venta libre en la Tabla de Beneficios Meacutedicos en el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 21

iquestQueacute no se incluye en la Lista de medicamentos

El plan no cubre todos los medicamentos con receta

bull En algunos casos la ley no permite que ninguacuten plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para obtener maacutes informacioacuten sobre este tema consulte la Seccioacuten 71 de este capiacutetulo)

bull En otros casos hemos decidido no incluir en la Lista de medicamento en particular

Seccioacuten 32 Hay cinco ldquoniveles de gastos compartidosrdquo para los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos

Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan se encuentran en uno de los cinco niveles de gastos compartidos En general cuanto mayor sea el nivel de gastos compartidos mayor seraacute el costo del medicamento que le corresponderaacute pagar

bull Nivel de gastos compartidos 1 geneacutericos preferidos El Nivel 1 es el maacutes bajo e incluye los medicamentos geneacutericos preferidos

bull Nivel de gastos compartidos 2 geneacutericos El Nivel 2 incluye medicamentos geneacutericos

bull Nivel de gastos compartidos 3 marca preferida El Nivel 3 incluye los medicamentos de marca preferida y los medicamentos geneacutericos no preferidos

bull Nivel de gastos compartidos 4 medicamento no preferido El Nivel 4 incluye los medicamentos de marca no preferida y los medicamentos geneacutericos no preferidos

bull Nivel de gastos compartidos 5 nivel especializado El Nivel 5 es el maacutes alto Contiene medicamentos de marca y geneacutericos de muy alto costo que pueden requerir una manipulacioacuten especial yo una estrecha vigilancia

Para saber en queacute nivel de gastos compartidos estaacute su medicamento consulte la Lista de medicamentos del plan

En el Capiacutetulo 6 (Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D) se incluye el monto que debe pagar por los medicamentos en cada nivel de gastos compartidos

Seccioacuten 33 iquestCoacutemo puede averiguar si un medicamento especiacutefico estaacute en la Lista de medicamentos

Hay tres formas de averiguarlo

1 Consulte la Lista de medicamentos maacutes reciente que le se proporcionoacute en forma digital

2 Visite el sitio web del plan (premeracomma) La Lista de medicamentos en el sitio web siempre es la maacutes actualizada

3 Llame Servicio al cliente para saber si un medicamento en particular estaacute incluido en la Lista de medicamentos del plan o para pedir una copia de la lista (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al cliente figuran en la contraportada de este documento)

SECCIOacuteN 4 Hay restricciones respecto de la cobertura de algunos medicamentos

Seccioacuten 41 iquestPor queacute algunos medicamentos tienen restricciones

Para ciertos medicamentos con receta existen normas especiales que restringen coacutemo y cuaacutendo el plan los cubre Un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos desarrollaron estas normas para ayudar

a que nuestros miembros usen los medicamentos de la forma maacutes eficaz Estas normas especiales tambieacuten ayudan a controlar los costos globales de los medicamentos lo cual le ayuda a mantener la cobertura de estos en un nivel maacutes asequible

De modo general nuestras normas lo incentivan a obtener un medicamento que funcione para su afeccioacuten meacutedica y sea seguro y eficaz Cada vez que un medicamento seguro y de bajo costo funcione meacutedicamente tan bien como uno de mayor costo las normas del plan estaacuten destinadas a alentarlo a usted y a su proveedor a usar esa opcioacuten maacutes econoacutemica Tambieacuten tenemos que cumplir con las normas y reglamentos de Medicare con respecto a la cobertura y gastos compartidos de los medicamentos

Si hay una restriccioacuten para su medicamento por lo general significa que usted o su proveedor deberaacuten seguir pasos adicionales para que nosotros cubramos el medicamento Si desea pedirnos que eliminemos la restriccioacuten tendraacute que usar el proceso de decisiones de cobertura para solicitarnos una excepcioacuten Podemos estar o no de acuerdo en eliminar la restriccioacuten (Para obtener informacioacuten sobre coacutemo pedir excepciones consulte la Seccioacuten 62 del Capiacutetulo 9)

Tenga en cuenta que a veces un medicamento puede aparecer maacutes de una vez en nuestra lista de medicamentos Esto se debe a que se pueden aplicar diferentes restricciones o gastos compartidos en funcioacuten de factores como la concentracioacuten la cantidad o la forma del medicamento recetado por su proveedor de atencioacuten meacutedica (por ejemplo 10 mg en comparacioacuten con 100 mg uno por diacutea en comparacioacuten con dos por diacutea comprimido en comparacioacuten con liacutequido)

Seccioacuten 42 iquestQueacute tipos de restricciones hay

Nuestro plan aplica distintos tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos en formas maacutes eficaces Las secciones siguientes le brindan maacutes informacioacuten acerca de los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos

Restriccioacuten de medicamentos de marca cuando hay una versioacuten geneacuterica disponible

Un medicamento ldquogeneacutericordquo tiene el mismo efecto que un medicamento de marca pero por lo general es maacutes econoacutemico En la mayoriacutea de los casos cuando estaacute disponible la versioacuten geneacuterica de un medicamento de marca las farmacias de la red le proporcionaraacuten el medicamento geneacuterico Por lo general no ofreceremos cobertura para un medicamento de marca si hay una versioacuten geneacuterica disponible Sin embargo si su proveedor nos ha informado el motivo por el cual ni el medicamento geneacuterico ni otros medicamentos cubiertos que tratan la misma afeccioacuten le hacen efecto entonces siacute cubriremos el medicamento de marca (La parte del costo que le corresponda pagar puede ser mayor para el medicamento de marca que para el geneacuterico)

Obtener la autorizacioacuten del plan por adelantado

Para determinados medicamentos usted o su proveedor deben obtener la autorizacioacuten del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento Esto se denomina ldquoautorizacioacuten previardquo A veces el requisito para obtener aprobacioacuten por adelantado ayuda a guiar el uso adecuado de ciertos medicamentos Si no obtiene esta aprobacioacuten es posible que el plan no cubra el medicamento

Probar un medicamento diferente primero

Este requisito hace que usted trate de utilizar medicamentos menos costosos pero igual de eficaces antes de que el plan le brinde cobertura para otro medicamento Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan la misma afeccioacuten el plan puede requerir que pruebe el medicamento A primero Si el medicamento A no le da ninguacuten resultado el plan cubriraacute el medicamento B Este requisito de probar primero con otro medicamento se denomina ldquotratamiento escalonadordquo

Limitaciones de la cantidad de medicamento

Para ciertos medicamentos establecemos un liacutemite en la cantidad del medicamento que usted puede obtener por vez Por ejemplo si normalmente se considera seguro tomar solo una piacuteldora al diacutea de un medicamento determinado podemos limitar la cobertura de su medicamento con receta a no maacutes de una piacuteldora por diacutea

Seccioacuten 43 iquestAlguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos

La Lista de medicamentos del plan incluye informacioacuten acerca de las restricciones descritas anteriormente Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que estaacute tomando o desea tomar consulte la Lista de medicamentos Para obtener la informacioacuten maacutes actualizada llame a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) o visite nuestro sitio web (premeracomma

Si hay una restriccioacuten para su medicamento por lo general significa que usted o su proveedor deberaacuten seguir pasos adicionales para que nosotros cubramos el medicamento Si hay una restriccioacuten sobre el medicamento que usted debe tomar comuniacutequese con Servicio al cliente para obtener informacioacuten sobre queacute debe hacer usted o su proveedor para obtener cobertura para el medicamento Si desea pedirnos que eliminemos la restriccioacuten tendraacute que usar el proceso de decisiones de cobertura para solicitarnos una excepcioacuten Podemos estar o no de acuerdo en eliminar la restriccioacuten (Para obtener informacioacuten sobre coacutemo pedir excepciones consulte la Seccioacuten 62 del Capiacutetulo 9)

SECCIOacuteN 5 iquestQueacute sucede si uno de sus medicamentos no estaacute cubierto de la manera en que usted querriacutea que lo estuviera

Seccioacuten 51 Hay algunas cosas que puede hacer si su medicamento no estaacute cubierto de la manera en que usted querriacutea que lo estuviera

Esperamos que su cobertura para medicamentos funcione bien para usted No obstante es posible que haya un medicamento con receta que estaacute tomando actualmente o un medicamento que usted y su proveedor piensan que deberiacutea estar tomando y que no estaacute en nuestro Formulario o estaacute en el Formulario con ciertas restricciones Por ejemplo

bull El medicamento puede no estar cubierto en absoluto O tal vez una versioacuten geneacuterica del medicamento tenga cobertura pero la versioacuten de marca que desea tomar no estaacute cubierta

bull El medicamento estaacute cubierto pero se aplican normas o restricciones adicionales respecto de la cobertura de ese medicamento Tal como se explicoacute en la Seccioacuten 4 para algunos de los medicamentos que cubre el plan se aplican otras reglas que restringen su uso Por ejemplo se le puede pedir que primero pruebe un medicamento distinto para ver si funciona antes de que se cubra el medicamento que desea tomar O se puede limitar la cantidad del medicamento (cantidad de piacuteldoras etc) que estaacute cubierta durante un periacuteodo en particular En algunos casos es posible que quiera que eliminemos la restriccioacuten para usted

bull El medicamento estaacute cubierto pero se encuentra en un nivel de gastos compartidos que hace que su parte de los costos sea maacutes alta de lo que cree que deberiacutea ser El plan coloca cada medicamento cubierto a uno de cinco los diferentes niveles de gastos compartidos El monto que pague por su medicamento con receta depende en parte del nivel de gastos compartidos en el que se incluya su medicamento

Hay algunas cosas que puede hacer si su medicamento no estaacute cubierto de la manera en que usted querriacutea que lo estuviera Sus opciones dependen del tipo de problema que tenga

bull Si el medicamento no estaacute en la Lista de medicamentos o si estaacute restringido consulte la Seccioacuten 52 para obtener informacioacuten sobre lo que puede hacer

bull Si su medicamento estaacute en un nivel de gastos compartidos que hace que sus costos sean maacutes altos de lo que cree que deberiacutean ser consulte la Seccioacuten 53 para obtener informacioacuten sobre lo que puede hacer

Seccioacuten 52 iquestQueacute puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de medicamentos o si el medicamento tiene alguacuten tipo de restriccioacuten

Si su medicamento no estaacute en la Lista de medicamentos o estaacute restringido esto es lo que puede hacer

bull Puede obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal) De este modo usted y su proveedor tendraacuten tiempo para cambiarlo por otro medicamento o presentar una solicitud para que se cubra el medicamento

bull Puede cambiar a otro medicamento

bull Puede solicitar una excepcioacuten y pedirle al plan que cubra el medicamento o que retire las restricciones del medicamento

Puede obtener un suministro temporal

En determinadas circunstancias el plan puede proporcionarle un suministro temporal de un medicamento cuando su medicamento no estaacute en la Lista de medicamentos o cuando se limita de alguna manera Hacer esto le da tiempo para consultar con su proveedor acerca del cambio en la cobertura y averiguar queacute hacer

Para ser elegible para un suministro temporal usted debe cumplir con los dos requisitos siguientes

1 El cambio en su cobertura para medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos

bull El medicamento que ha estado tomando ya no estaacute en la Lista de medicamentos del plan

bull O bien el medicamento que ha estado tomando ahora tiene alguacuten tipo de restriccioacuten (en la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo se explican las restricciones)

2 Debe estar en una de las situaciones descritas a continuacioacuten

bull Para los miembros que son nuevos o que estuvieron en el plan el antildeo pasado

Cubriremos un suministro temporal de medicamentos durante los primeros 90 diacuteas de su membresiacutea en el plan si es miembro nuevo en el plan y durante los primeros 90 diacuteas del antildeo natural si estuvo en el plan el antildeo pasado Este suministro temporal seraacute por un maacuteximo de un suministro de 30 diacuteas Si su receta meacutedica estaacute indicada para menos diacuteas permitiremos que realice muacuteltiples resurtidos por un maacuteximo de hasta un suministro de 30 diacuteas El medicamento con receta debe obtenerse en una farmacia de la red (Tenga en cuenta que la farmacia de atencioacuten a largo plazo puede proporcionarle el medicamento en menores cantidades por vez para evitar el uso indebido)

bull Para aquellos miembros que han estado en el plan durante maacutes de 90 diacuteas y residen en un centro de atencioacuten a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de inmediato

Cubriremos un suministro de de 31 diacuteas de un medicamento en particular o menos si su receta estaacute indicada por menos diacuteas Esto se suma a la situacioacuten de suministro temporal anterior

bull Premera Blue Cross garantiza que los miembros con cambios en el nivel de atencioacuten tengan acceso a suministros de transicioacuten de medicamentos seguacuten sea necesario Consulte la Poliacutetica de Transicioacuten 2021 de Premera Blue Cross en nuestro sitio web (premeracomma) para obtener maacutes informacioacuten

Para solicitar un suministro temporal llame a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la portada posterior de este documento)

En el periacuteodo durante el cual esteacute recibiendo un suministro temporal de un medicamento debe hablar con su proveedor para decidir queacute hacer cuando se agote este suministro temporal Puede cambiar el medicamento a uno diferente que esteacute cubierto por el plan o solicitar al plan que haga una excepcioacuten para usted y cubra su medicamento actual Las siguientes secciones detallan estas opciones

Puede cambiar a otro medicamento

Comience por hablar con su proveedor Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podriacutea funcionar igual de bien para usted Puede llamar a Servicio al cliente y pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afeccioacuten Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que funcione para usted (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al cliente figuran en la contraportada de este documento)

Puede solicitar una excepcioacuten

Usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepcioacuten y cubra el medicamento en la forma en que usted deseariacutea que estuviera cubierto Si su proveedor dice que usted tiene razones meacutedicas que justifican que nos pida una excepcioacuten su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepcioacuten a la norma Por ejemplo usted puede pedirle al plan que cubra un medicamento aunque no esteacute en la Lista de medicamentos del plan O puede pedirle al plan que haga una excepcioacuten y cubra el medicamento sin restricciones

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepcioacuten en la Seccioacuten 64 del Capiacutetulo 9 se explica queacute hacer Tambieacuten se mencionan los procedimientos y plazos que ha establecido Medicare para asegurarse de que su solicitud se maneje en forma inmediata y justa

Seccioacuten 53 iquestQueacute puede hacer si su medicamento estaacute en un nivel de gastos compartidos que usted considera demasiado elevado

Si un medicamento estaacute en un nivel de gastos compartidos que usted considera muy alto puede hacer lo siguiente

Si el medicamento estaacute en un nivel de gastos compartidos que usted considera muy alto comience por hablar con su proveedor Tal vez haya un medicamento diferente en un nivel de gastos compartidos inferior que podriacutea funcionar igual de bien para usted Puede llamar a Servicio al cliente y pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afeccioacuten meacutedica Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que funcione para usted (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al cliente figuran en la contraportada de este documento)

Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepcioacuten en el nivel de gastos compartidos para que pague menos por el medicamento Si su proveedor dice que usted tiene razones meacutedicas que justifican que nos pida una excepcioacuten su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepcioacuten a la norma

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepcioacuten la Seccioacuten 64 del Capiacutetulo 9 se explica queacute hacer Tambieacuten se mencionan los procedimientos y plazos que ha establecido Medicare para asegurarse de que su solicitud se maneje en forma inmediata y justa

Los medicamentos del Cost-Sharing Tier 5 Specialty Tier no son elegibles para este tipo de excepcioacuten No disminuimos el monto de gastos compartidos para los medicamentos en este nivel

SECCIOacuteN 6 iquestQueacute sucede si cambia la cobertura para alguno de sus medicamentos

Seccioacuten 61 La Lista de medicamentos puede sufrir modificaciones durante el antildeo

La mayoriacutea de los cambios en la cobertura para medicamentos tienen lugar al comienzo de cada antildeo (1 de enero) Sin embargo durante el antildeo el plan podriacutea hacer cambios en la Lista de medicamentos Por ejemplo el plan podriacutea

bull Agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos Suelen surgir medicamentos nuevos incluidos medicamentos geneacutericos nuevos Quizaacutes el gobierno haya autorizado un nuevo uso para un medicamento existente A veces un medicamento se retira del mercado y nosotros decidimos no cubrirlo O podriacuteamos eliminar un medicamento de la lista porque se descubre que no es eficaz

bull Pasar un medicamento a un nivel de gastos compartidos maacutes alto o maacutes bajo

bull Agregar o quitar una restriccioacuten respecto de la cobertura de un medicamento (para obtener maacutes informacioacuten sobre las restricciones de cobertura consulte la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo)

bull Sustituir un medicamento de marca por uno geneacuterico

Debemos cumplir con los requisitos de Medicare antes de cambiar la Lista de medicamentos del plan

Seccioacuten 62 iquestQueacute sucede si hay cambios en la cobertura para un medicamento que estaacute tomando

Informacioacuten sobre cambios en la cobertura de medicamento

Cuando se realizan cambios en la Lista de medicamentos durante el antildeo publicamos informacioacuten en nuestro sito web sobre esos cambios Actualizaremos nuestra Lista de medicamentos en liacutenea con regularidad para incluir cambios que se hayan realizado despueacutes de la uacuteltima actualizacioacuten A continuacioacuten sentildealamos los momentos en que recibiraacute un aviso directo si se realizan cambios sobre un medicamento que usted estaacute tomando Tambieacuten puede llamar a Servicio al cliente para obtener maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)

iquestLos cambios en su cobertura para medicamentos lo afectan de inmediato

Cambios que pueden afectarlo este antildeo En algunos casos que se presentan a continuacioacuten encontraraacute las modificaciones que sufriraacute la cobertura durante el antildeo actual

bull Un medicamento geneacuterico nuevo sustituye al medicamento de marca en la Lista de medicamentos (o bien cambiamos el nivel de gastos compartidos o agregamos nuevas restricciones al medicamento de marca)

Podemos quitar de inmediato un medicamento de marca de la Lista de medicamentos si lo reemplazamos con una nueva versioacuten aprobada del mismo medicamento cuyo nivel de gastos compartidos sea igual o menor a este y que tenga la misma o una menor cantidad de restricciones Ademaacutes al agregar el medicamento geneacuterico nuevo podemos decidir mantener el medicamento de marca registrada en nuestra Lista de medicamentos pero cambiarlo de inmediato a una categoriacutea de gastos compartidos superior o agregarle nuevas restricciones

Aunque actualmente esteacute tomando el medicamento de marca registradaes posible que no le informemos del cambio antes de hacerlo

Tanto usted como el recetador pueden solicitarnos que hagamos una excepcioacuten y que en su caso continuemos cubriendo el medicamento de marca registrada Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])

Si estaacute tomando un medicamento de marca al momento en el que hacemos el cambio le facilitaremos informacioacuten especiacutefica sobre el cambio o los cambios que hayamos hecho Esto incluye informacioacuten sobre los pasos a seguir para realizar una solicitud de excepcioacuten para que sigamos cubriendo el medicamento de marca Es posible que no reciba este aviso antes de que nosotros realicemos los cambios

bull Medicamentos no seguros y otros medicamentos en la Lista de medicamentos que se retiran del mercado

De vez en cuando alguacuten medicamento puede retirarse del mercado repentinamente porque se ha descubierto que no es seguro o por alguacuten otro motivo Si esto ocurre eliminaremos inmediatamente el medicamento de la Lista de medicamentos Si estaacute tomando ese medicamento le informaremos este cambio de inmediato

La persona autorizada a dar recetas tambieacuten estaraacute enterada de este cambio y puede ayudarlo a encontrar otro medicamento para su afeccioacuten

bull Otros cambios sobre medicamentos de la Lista de medicamentos

Podemos hacer otros cambios que afecten los medicamentos que esteacute tomando una vez que el antildeo haya comenzado Por ejemplo podriacuteamos agregar un medicamento geneacuterico que no es nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca o modificar el nivel de gastos compartidos o agregar nuevas restricciones al medicamento de marca registrada o ambas acciones Tambieacuten podriacuteamos efectuar modificaciones basadas en las advertencias de recuadro de la FDA o pautas cliacutenicas nuevas reconocidas por Medicare Debemos avisarle sobre el cambio con al menos 30 diacuteas de anticipacioacuten o avisarle sobre el cambio y una reposicioacuten de 30 diacuteas del medicamento que estaacute tomando en una farmacia de la red

Despueacutes de recibir el aviso del cambio debe trabajar con su recetador para cambiar a un medicamento diferente que cubrimos

O usted o su recetador pueden solicitarnos que hagamos una excepcioacuten y continuemos cubriendo el medicamento para usted Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])

Cambios sobre los medicamentos de la Lista de medicamentos que no afectaraacuten a las personas que actualmente toman ese medicamento por cambios en la Lista de medicamentos que no se describen anteriormente si actualmente estaacute tomando el medicamento los siguientes tipos de cambios no lo afectaraacuten hasta el 1 de enero del siguiente antildeo si permanece en el plan

bull Si pasamos su medicamento a un nivel de gastos compartidos maacutes alto

bull Si imponemos una nueva restriccioacuten respecto de su uso del medicamento

bull Si retiramos su medicamento de la Lista de medicamentos

Si ocurre alguno de estos cambios con respecto a un medicamento que usted toma (pero no a causa de un retiro del mercado un medicamento geneacuterico que reemplaza a un medicamento de marca registrada u otro cambio mencionado en las secciones anteriores) entonces el cambio no afectaraacute su uso o lo que usted paga por la parte del costo que le corresponde hasta el 1 de enero del antildeo siguiente Hasta esa fecha probablemente no veraacute ninguacuten aumento en sus pagos o cualquier otra restriccioacuten agregada a su uso del medicamento No recibiraacute notificaciones directas este antildeo sobre cambios que no lo afectan Sin embargo el 1 de enero del antildeo siguiente los cambios lo afectaraacuten y es importante que revise la Lista de medicamentos del antildeo de beneficios nuevo para comprobar que no haya cambios en los medicamentos

SECCIOacuteN 7 iquestQueacute tipos de medicamentos no cubre el plan

Seccioacuten 71 Tipos de medicamentos que no cubrimos

En esta seccioacuten se describen los tipos de medicamentos con receta que se ldquoexcluyenrdquo Esto significa que Medicare no paga estos medicamentos

Si recibe alguacuten medicamento que esteacute excluido deberaacute pagarlo usted mismo No pagaremos los medicamentos que se incluyan en esta seccioacuten La uacutenica excepcioacuten es la siguiente Que se determine que el medicamento solicitado en apelacioacuten no es un medicamento excluido en la Parte D y que debimos haberlo pagado o cubierto debido a su situacioacuten especiacutefica (Para obtener informacioacuten sobre coacutemo apelar una decisioacuten que hayamos tomado de no ofrecer cobertura para un medicamento consulte la Seccioacuten 65 del Capiacutetulo 9 de este documento)

A continuacioacuten se presentan tres normas generales sobre medicamentos que el plan de medicamentos de Medicare no cubre en la Parte D

bull La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estariacutea cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare

bull Nuestro plan no puede cubrir un medicamento adquirido fuera de los Estados Unidos y sus territorios

bull Nuestro plan por lo general no puede cubrir el uso para una indicacioacuten no autorizada ldquoUso para una indicacioacuten no autorizadardquo es cualquier uso distinto al indicado en la etiqueta de un medicamento aprobado por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (FDA)

Por lo general se permite uacutenicamente la cobertura del ldquouso para una indicacioacuten no autorizadardquo cuando media el aval de ciertas referencias como American Hospital Formulary Service Drug Information y el Sistema de Informacioacuten DRUGDEX Si el uso no estaacute respaldado por alguna de estas referencias entonces nuestro plan no puede cubrir dicho ldquouso para una indicacioacuten no autorizadardquo

Ademaacutes por ley estas categoriacuteas de medicamentos no estaacuten cubiertas por los planes de medicamentos de Medicare

bull Medicamentos sin receta (tambieacuten denominados medicamentos de venta libre)

bull Medicamentos utilizados para estimular la fertilidad

bull Medicamentos utilizados para el alivio de la tos o los siacutentomas del resfriado

bull Medicamentos para fines cosmeacuteticos o para promover el crecimiento del cabello

bull Vitaminas con receta y productos minerales salvo las vitaminas prenatales y preparaciones de fluacuteor

bull Medicamentos utilizados para el tratamiento de la disfuncioacuten sexual o ereacutectil

bull Medicamentos utilizados para el tratamiento de la anorexia la peacuterdida de peso o el aumento de peso

bull Medicamentos para pacientes externos cuyo fabricante pretenda exigir como condicioacuten de venta que los exaacutemenes asociados o servicios de supervisioacuten se compren exclusivamente al fabricante

Si usted recibe ldquoAyuda adicionalrdquo para pagar sus medicamentos el programa Medicaid de su estado puede cubrir algunos medicamentos con receta que normalmente no esteacuten cubiertos en un plan de medicamentos de Medicare Comuniacutequese con el programa Medicaid de su estado para determinar la cobertura para medicamentos disponible para usted (Puede encontrar los nuacutemeros de teleacutefono y la informacioacuten de contacto de Medicaid en la Seccioacuten 6 del Capiacutetulo 2)

SECCIOacuteN 8 Muestre la tarjeta de miembro del plan cuando quiera obtener un medicamento con receta

Seccioacuten 81 Muestre la tarjeta de miembro

Para obtener su medicamento con receta muestre su tarjeta de miembro del plan en la farmacia de la red que usted elija Cuando muestre su tarjeta de miembro del plan la farmacia de la red automaacuteticamente le facturaraacute al plan nuestra parte del costo de su medicamento recetado cubierto Usted deberaacute pagarle a la farmacia su parte del costo en el momento de retirar su medicamento con receta

Seccioacuten 82 iquestQueacute sucede si no tiene la tarjeta de miembro

Si usted no tiene su la tarjeta de miembro del plan en el momento de obtener su medicamento con receta piacutedale a la farmacia que llame al plan para obtener la informacioacuten necesaria

Si la farmacia no recibe la informacioacuten necesaria es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento con receta cuando lo retire (Entonces puede solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde Consulte la Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 7 para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar el reembolso al plan)

SECCIOacuteN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Seccioacuten 91 iquestQueacute sucede si estaacute en un hospital o centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada y el plan cubre su estadiacutea

Si ingresa en un hospital o en un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada para una estadiacutea que cubre el plan generalmente cubriremos el costo de los medicamentos con receta durante la estadiacutea Una vez que salga del hospital o centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada el plan cubriraacute sus medicamentos siempre y cuando estos cumplan todas nuestras normas para la cobertura Consulte las partes anteriores de esta seccioacuten que definen las normas para obtener cobertura para medicamentos En el Capiacutetulo 6 (Lo que le corresponde pagar por los

medicamentos con receta de la Parte D) encontraraacute maacutes informacioacuten sobre la cobertura para medicamentos y lo que le corresponde pagar

Tenga en cuenta lo siguiente cuando usted ingresa a un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada reside en este o sale de eacutel tiene derecho a un Periacuteodo de inscripcioacuten especial Durante este periacuteodo puede cambiar de plan o cambiar su cobertura (En el Capiacutetulo 10 Cancelacioacuten de su membresiacutea en el plan se explica coacutemo puede dejar de participar en nuestro plan e inscribirse en otro plan de Medicare)

Seccioacuten 92 iquestQueacute sucede si reside en un centro de atencioacuten a largo plazo (LTC)

Normalmente un centro de atencioacuten a largo plazo (Long-Term Care LTC) (como un asilo de ancianos) tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos para todos sus residentes Si usted reside en un centro de atencioacuten a largo plazo puede obtener sus medicamentos con receta a traveacutes de la farmacia del centro siempre y cuando sea parte de nuestra red

Consulte el Directorio de proveedores y farmacias para averiguar si la farmacia del centro de atencioacuten a largo plazo forma parte de nuestra red Si no forma parte o si necesita maacutes informacioacuten comuniacutequese con Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)

iquestQueacute sucede si vive en un centro de atencioacuten a largo plazo (LTC) y se afilia como miembro nuevo a nuestro plan

Si necesita un medicamento que no estaacute en nuestra Lista de medicamentos o que tiene alguna restriccioacuten el plan cubriraacute un suministro temporal del medicamento durante los primeros 90 diacuteas de su membresiacutea El primer suministro seraacute por un maacuteximo de 31 diacuteas o menos si la receta es por menos diacuteas (Tenga en cuenta que la farmacia de atencioacuten meacutedica a largo plazo [LTC] puede proporcionarle el medicamento en menores cantidades por vez para evitar el uso indebido) Si usted ha sido miembro del plan por maacutes de 90 diacuteas y necesita un medicamento que no figura en la Lista de medicamentos o que tiene alguacuten tipo de restriccioacuten en la cobertura del medicamento cubriremos un suministro de de 31 diacuteas o menos si su receta estaacute indicada para menos diacuteas

En el periacuteodo durante el cual tenga el suministro temporal de un medicamento debe hablar con su proveedor para decidir queacute hacer cuando se agote este suministro temporal Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podriacutea funcionar igual de bien para usted O bien usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepcioacuten para usted y cubra el medicamento en la forma en que deseariacutea que estuviera cubierto Si usted y su proveedor desean solicitar una excepcioacuten en la Seccioacuten 64 del Capiacutetulo 9 se explica queacute hacer

Seccioacuten 93 iquestQueacute sucede si tambieacuten tiene cobertura para medicamentos del plan de un empleador o grupo de jubilados

iquestTiene en la actualidad otra cobertura para medicamentos con receta de su empleador o grupo de jubilados (o el de su coacutenyuge) En ese caso comuniacutequese con el administrador de beneficios de ese grupo El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar coacutemo funcionaraacute su cobertura actual para medicamentos con receta en relacioacuten con nuestro plan

En general si actualmente tiene empleo la cobertura para medicamentos con receta que le brindemos seraacute complementaria a la cobertura de su empleador o grupo de jubilados Eso significa que la cobertura de su grupo pagariacutea primero

Nota especial sobre la ldquocobertura acreditablerdquo

Cada antildeo su empleador o grupo de jubilados le debe enviar un aviso en el que se le informe si su cobertura para medicamentos con receta para el antildeo calendario siguiente es ldquoacreditablerdquo y las opciones que tiene para la cobertura para medicamentos

Si la cobertura del plan del grupo es ldquoacreditablerdquo quiere decir que incluye una cobertura para medicamentos que se espera que pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura para medicamentos con receta estaacutendar de Medicare

Guarde estos avisos sobre la cobertura acreditable porque es posible que los necesite maacutes adelante Si se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura para medicamentos de la Parte D es posible que necesite estos avisos para demostrar que usted ha mantenido la cobertura acreditable Si no recibioacute un aviso sobre la cobertura acreditable del plan de su empleador o grupo de jubilados puede obtener una copia del administrador de beneficios de su empleador o grupo de jubilados o del empleador o sindicato

Seccioacuten 94 iquestQueacute sucede si se encuentra en un hospicio certificado por Medicare

Los medicamentos nunca estaacuten cubiertos por el hospicio y nuestro plan al mismo tiempo Si estaacute inscrito en un hospicio de Medicare y necesita un medicamento contra las naacuteuseas un laxante un analgeacutesico o un ansioliacutetico que no estaacute cubierto por el hospicio porque no estaacute relacionado con su enfermedad terminal o sus afecciones relacionadas la persona autorizada a dar receta o su proveedor del hospicio debe notificar a nuestro plan que el medicamento no estaacute relacionado antes de que el plan pueda cubrir el medicamento Para evitar demoras en la recepcioacuten de medicamentos no relacionados que deberiacutea cubrir nuestro plan puede pedirle al proveedor del hospicio o a la persona autorizada a dar recetas que se aseguren de que tengamos la notificacioacuten de que el medicamento no estaacute relacionado antes de pedir a la farmacia que surta su medicamento con receta

En caso de que usted revoque su eleccioacuten de hospicio o que reciba el alta del hospicio nuestro plan debe cubrir todos sus medicamentos Para evitar demoras en la farmacia cuando finaliza un beneficio de hospicio de Medicare presente la documentacioacuten en la farmacia para verificar su

revocacioacuten o alta Consulte las partes anteriores de esta seccioacuten que informan acerca de las normas para obtener la cobertura para medicamentos seguacuten la Parte D En el Capiacutetulo 6 (Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D) encontraraacute maacutes informacioacuten sobre la cobertura para medicamentos y lo que le corresponde pagar

SECCIOacuteN 10 Programas sobre la seguridad y administracioacuten de los medicamentos

Seccioacuten 101 Programas que ayudan a los miembros a utilizar los medicamentos en forma segura

Llevamos a cabo revisiones sobre los usos de medicamentos para nuestros miembros para ayudarles a asegurarse de que esteacuten recibiendo una atencioacuten segura y adecuada Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen maacutes de un proveedor que les receta medicamentos

Hacemos una revisioacuten cada vez que usted obtiene un medicamento con receta Tambieacuten revisamos nuestros registros regularmente Durante estas revisiones buscamos problemas potenciales como estos

bull Posibles errores en los medicamentos

bull Medicamentos que pueden no ser necesarios porque estaacute tomando otro medicamento para tratar la misma afeccioacuten

bull Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo

bull Ciertas combinaciones de medicamentos que podriacutean hacerle dantildeo si se toman al mismo tiempo

bull Recetas meacutedicas indicadas para medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es aleacutergico

bull Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que esteacute tomando

bull Cantidades peligrosas de analgeacutesicos opiaacuteceos

Si detectamos un posible problema en su uso de los medicamentos colaboraremos con su proveedor para corregir el problema

Seccioacuten 102 Programa de administracioacuten de medicamentos (DMP) para ayudar a los miembros a usar de manera segura los medicamentos opioides

Tenemos un programa que puede ayudar a asegurar que nuestros miembros utilicen de manera segura sus medicamentos opioides recetados y otros medicamentos de los que se abusa con frecuencia Este programa se denomina Programa de Manejo de Medicamentos (DMP) Si usted consume medicamentos opioides que recibe de varios meacutedicos o farmacias podemos hablar con sus meacutedicos para asegurarnos de que su uso sea apropiado y meacutedicamente necesario Coacutemo

trabajar con sus meacutedicos si decidimos que no es seguro para usted el uso de medicamentos opioides o benzodiazepina con receta podriacuteamos limitar la forma en la que se pueden obtener esos medicamentos Las limitaciones pueden incluir

bull solicitarle que obtenga todas las recetas de los medicamentos opioides o benzodiazepina de ciertas farmacias

bull solicitarle que obtenga todas las recetas de medicamentos opioides o benzodiazepina de ciertos meacutedicos

bull limitar la cantidad de medicamentos opioides o benzodiazepina que cubriremos para usted

Si creemos que una o maacutes de estas limitaciones deben aplicarse a usted le enviaremos una carta por adelantado La carta tendraacute informacioacuten que explica las limitaciones que creemos que deben aplicarse a usted Tambieacuten tendraacute la oportunidad de decirnos cuaacuteles son los meacutedicos o farmacias que prefiere utilizar y cualquier otra informacioacuten que considere importante que sepamos Despueacutes de haber tenido la oportunidad de responder si decidimos limitar la cobertura de estos medicamentos le enviaremos otra carta con la confirmacioacuten de la limitacioacuten Si cree que cometimos un error o no estaacute de acuerdo con nuestra determinacioacuten de que estaacute en riesgo de consumo inadecuado de medicamentos con receta o de la limitacioacuten usted y la persona autorizada a dar recetas tienen derecho a solicitarnos una apelacioacuten Si elige apelar revisaremos su caso y le informaremos una decisioacuten Si seguimos rechazando alguna parte de su solicitud relacionada con las limitaciones que se aplican a su acceso a los medicamentos automaacuteticamente enviaremos su caso a un revisor independiente que no pertenece a nuestro plan Consulte el Capiacutetulo 9 para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una apelacioacuten

Es posible que el DMP no se aplique a usted si tiene ciertas afecciones meacutedicas como caacutencer estaacute recibiendo cuidados paliativos terminales en un hospicio o si vive en un centro de atencioacuten a largo plazo

Seccioacuten 103 Programa de manejo del tratamiento farmacoloacutegico (MTM) programa para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos

Tenemos un programa que puede ayudar a nuestros miembros con necesidades de salud complejas

Este programa es voluntario(s) y gratuito(s) para los miembros Un equipo de farmaceacuteuticos y meacutedicos desarrollaron el programa para nosotros Este programa puede(n) ayudar a garantizar que nuestros miembros aprovechen al maacuteximo el beneficio de los medicamentos que toman Nuestro Un programa se llama Programa de Administracioacuten de Terapia de Medicamentos (MTM)

Algunos miembros que toman medicamentos para diferentes afecciones meacutedicas y tienen altos costos de medicamentos pueden obtener los servicios de un programa de MTM Un farmaceacuteutico u otro profesional de la salud llevaraacute a cabo una revisioacuten integral de sus medicamentos Puede hablar sobre la mejor manera de tomar sus medicamentos los costos o cualquier problema o pregunta que tenga sobre sus medicamentos con receta y de venta libre Recibiraacute un resumen por

escrito de esta conversacioacuten El resumen tiene un plan de accioacuten para los medicamentos que recomienda lo que puede hacer para aprovechar sus medicamentos tambieacuten tiene lugar para que tome notas o escriba las preguntas de seguimiento Tambieacuten obtendraacute una lista personal de medicamentos que incluiraacute todos los medicamentos que estaacute tomando y la razoacuten por la que los estaacute tomando

Es una buena idea programar una revisioacuten de los medicamentos antes de su consulta anual de ldquobienestarrdquo para que pueda hablar con su meacutedico sobre su plan de accioacuten y su lista de medicamentos Lleve su plan de accioacuten y lista de medicamentos a su consulta o en cualquier momento que hable con sus meacutedicos farmaceacuteuticos y otros proveedores de atencioacuten meacutedica Tambieacuten lleve su lista de medicamentos (por ejemplo con su identificacioacuten) si concurre al hospital o a la sala de emergencias

Si tenemos un programa que se adapte a sus necesidades lo inscribiremos automaacuteticamente en eacutel y le enviaremos la informacioacuten Si usted decide no participar notifiacutequelo y retiraremos su participacioacuten del programa Si tiene preguntas sobre el programa comuniacutequese con Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)

CAPIacuteTULO 6 Lo que le corresponde pagar por los

medicamentos con receta de la Parte D

149 Evidencia de cobertura de 2021 para Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D

Capiacutetulo 6 Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D

SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 151 Seccioacuten 11 Utilice este capiacutetulo junto con la otra documentacioacuten que explica la

cobertura para medicamentos 151 Seccioacuten 12 Tipos de costos que es posible que deba pagar de su bolsillo por los

medicamentos cubiertos 152

SECCIOacuteN 2 El precio que paga por un medicamento depende de la ldquoetapa de pago de medicamentosrdquo en la que esteacute al obtener el medicamento 152

Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son las etapas de pago de los medicamentos para los miembros Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) 152

SECCIOacuteN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y la etapa de pago en la que se encuentra 153

Seccioacuten 31 Le enviamos un informe mensual llamado ldquoExplicacioacuten de Beneficios de la Parte Drdquo (ldquoEOB de la Parte Drdquo) 153

Seccioacuten 32 Ayuacutedenos a mantener al diacutea nuestra informacioacuten sobre sus pagos de los medicamentos 154

SECCIOacuteN 4 Durante la Etapa del deducible usted paga el costo total de los medicamentos Nivel 4 y 5 155

Seccioacuten 41 Permanece en la Etapa del deducible hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos Nivel 4 y 5 155

SECCIOacuteN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte 156

Seccioacuten 51 Lo que paga por un medicamento depende del medicamento en siacute y de doacutende lo obtiene 156

Seccioacuten 52 Una tabla que muestra sus costos por un suministro para un mes de un medicamento 157

Seccioacuten 53 Si su meacutedico le receta un suministro para menos de un mes completo es posible que no deba pagar el costo del mes completo 159

Seccioacuten 54 Tabla que muestra sus costos por un suministro a largo plazo (hasta 90 diacuteas) de un medicamento 160

Seccioacuten 55 Permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los costos totales anuales de sus medicamentos alcancen los $4130 161

SECCIOacuteN 6 Durante la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura usted recibe un descuento en los medicamentos de marca y paga no maacutes que el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos 162

Seccioacuten 61 Permanece en la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura hasta que los costos que paga de su bolsillo alcancen los $6550 162

Seccioacuten 62 Coacutemo calcula Medicare los costos que paga de su bolsillo por medicamentos con receta 163

SECCIOacuteN 7 Durante la Etapa de cobertura catastroacutefica el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos 165

Seccioacuten 71 Una vez que esteacute en la Etapa de cobertura catastroacutefica permaneceraacute en esta etapa durante el resto del antildeo 165

SECCIOacuteN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de coacutemo y doacutende las obtiene 165

Seccioacuten 81 Nuestro plan puede tener una cobertura separada para el medicamento de las vacunas de la Parte D en siacute y para el costo de la administracioacuten de la vacuna 165

Seccioacuten 82 Usted puede llamar a Servicio al cliente antes de administrarse una vacuna 167

Si participa en un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos parte de la informacioacuten de esta Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos con receta de la Parte D puede no aplicarse en su caso Hemos incluido un inserto separado que se denomina ldquoEvidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugsrdquo (Claacuteusula adicional a la Evidencia de cobertura para las personas que reciben Ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta) tambieacuten denominada ldquoLow Income Subsidy Riderrdquo o ldquoLIS Riderrdquo (Claacuteusula adicional para subsidio por bajos ingresos o Claacuteusula adicional LIS) que le informa sobre la cobertura de sus medicamentos Si no posee este inserto comuniacutequese con Servicio al cliente y solicite la ldquoClaacuteusula adicional LISrdquo (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al cliente figuran en la contraportada de este documento)

Seccioacuten 11 Utilice este capiacutetulo junto con la otra documentacioacuten que explica la cobertura para medicamentos

Este capiacutetulo se centra en lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D Para simplificar las cosas en este capiacutetulo usamos el teacutermino ldquomedicamentordquo en el sentido de un medicamento recetado de la Parte D Como se explica en el Capiacutetulo 5 no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D algunos medicamentos estaacuten cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y otros por ley se excluyen de la cobertura de Medicare

Para comprender la informacioacuten de pago que le proporcionamos en este capiacutetulo usted necesita saber los conceptos baacutesicos sobre queacute medicamentos estaacuten cubiertos doacutende obtener sus medicamentos con receta y cuaacuteles son las normas que debe seguir cuando usted recibe sus medicamentos cubiertos Estos son los materiales que explican estos conceptos baacutesicos

bull La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan Para simplificar las cosas nos referimos a esa lista como ldquoLista de medicamentosrdquo

Esta Lista de medicamentos indica queacute medicamentos estaacuten cubiertos para usted

Tambieacuten le indica en cuaacutel de los cinco ldquoniveles de gastos compartidosrdquo se incluye el medicamento y si tiene alguna restriccioacuten en su cobertura

Si necesita una copia de la Lista de medicamentos llame a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) Tambieacuten puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en premeracomma La Lista de medicamentos en la paacutegina web siempre es la maacutes actualizada

bull Capiacutetulo 5 de este documento En el Capiacutetulo 5 se proporcionan detalles sobre la cobertura para medicamentos con receta incluidas las normas que debe cumplir para obtener los medicamentos cubiertos El Capiacutetulo 5 tambieacuten indica queacute tipos de medicamentos con receta no estaacuten cubiertos por nuestro plan

bull El Directorio de proveedores y farmacias del plan En la mayoriacutea de los casos debe adquirir los medicamentos cubiertos en una farmacia de la red (para obtener maacutes detalles consulte el Capiacutetulo 5) El Directorio de proveedores y farmacias tiene una lista de farmacias en la red del plan Tambieacuten le explica queacute farmacias de nuestra red pueden ofrecerle un suministro a largo plazo de un medicamento (tal como obtener una receta para un suministro de tres meses)

Seccioacuten 12 Tipos de costos que es posible que deba pagar de su bolsillo por los medicamentos cubiertos

Para que comprenda la informacioacuten sobre los pagos que incluimos en este capiacutetulo debe conocer los tipos de costos que es posible que deba pagar de su bolsillo por los servicios cubiertos El monto que usted paga por un medicamento se denomina ldquogastos compartidosrdquo hay tres maneras en las que se le puede solicitar que pague

bull El ldquodeduciblerdquo es el monto que debe pagar por los medicamentos antes de que el plan comience a pagar la parte que le corresponde

bull El ldquocopagordquo es un monto fijo que paga cada vez que obtiene un medicamento con receta

bull El ldquocosegurordquo significa que usted paga un porcentaje del costo total cada vez que obtiene un medicamento con receta

SECCIOacuteN 2 El precio que paga por un medicamento depende de la ldquoetapa de pago de medicamentosrdquo en la que esteacute al obtener el medicamento

Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son las etapas de pago de los medicamentos para los miembros Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO)

Tal como se muestra en la tabla a continuacioacuten hay ldquoetapas de pago de los medicamentosrdquo para su cobertura para medicamentos con receta seguacuten Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) El monto que paga por un medicamento depende de la etapa en que se encuentre en el momento que obtenga un medicamento con receta o un resurtido Tenga presente que siempre es su responsabilidad el pago de la prima mensual del plan independientemente de la etapa de pago del medicamento

Durante esta etapa usted paga el costo total de sus medicamentos Nivel 4 y 5 Permaneceraacute en esta etapa hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos Nivel 4 y 5 ($180 es la cantidad de su deducible Nivel 4 y 5) Durante esta etapa los costos que tendraacute que pagar de su bolsillo por insulinas selectas seraacuten de $35 (Los detalles se encuentran en la seccioacuten 4 de este capiacutetulo)

Durante esta etapa el plan paga su parte del costo de sus medicamentos Nivel 1 Nivel 2 y Nivel 3 y usted paga su parte del costo Despueacutes de que usted (u otros en su nombre) haya alcanzado su deducible Nivel 4 y 5 el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos Nivel 4 y 5 y usted paga su parte Durante esta etapa los costos que tendraacute que pagar de su bolsillo por insulinas selectas seraacuten de $35 Usted permanece en esta etapa hasta que en lo que va del antildeo los total de los ldquocostos totales de los medicamentosrdquo (los medicamentos maacutes cualquier pago de la Parte D del plan) $4130 (En la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo encontraraacute maacutes detalles)

Durante esta etapa usted paga el 25 del precio de los medicamentos de marca registrada (ademaacutes de una parte de la tarifa de dispensacioacuten) y el 25 del precio de los medicamentos geneacutericos Durante esta etapa el monto que paga de su bolsillo para las insulinas selectas seraacute de $35 Usted permaneceraacute en esta etapa hasta que sus ldquogastos de bolsillordquo en lo que va del antildeo (sus pagos) alcancen un total de $6550 Medicare establecioacute este monto y las normas para calcular los gastos hasta llegar a esta suma (En la Seccioacuten 6 de este capiacutetulo encontraraacute maacutes detalles)

Durante esta etapa el plan pagaraacute la mayor parte del costo de sus medicamentos durante el resto del antildeo calendario (hasta el 31 de diciembre 2021) (Los detalles se encuentran en la Seccioacuten 7 de este capiacutetulo)

Etapa 1 Etapa del deducible

Etapa 2 Etapa de cobertura

inicial

de interrupcioacuten en la cobertura

catastroacutefica

SECCIOacuteN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y la etapa de pago en la que se encuentra

Seccioacuten 31 Le enviamos un informe mensual llamado ldquoExplicacioacuten de Beneficios de la Parte Drdquo (ldquoEOB de la Parte Drdquo)

Nuestro plan hace un seguimiento de los costos de sus medicamentos con receta y de los pagos que ha efectuado cuando obtiene sus medicamentos con receta o un resurtido en la farmacia De

esta manera podemos decirle cuaacutendo ha pasado de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente etapa En particular hay dos tipos de costos de los que hacemos un seguimiento

bull Llevamos un registro de cuaacutento ha pagado A este se le denomina costo ldquoque paga de su bolsillordquo

bull Llevamos un registro de los ldquocostos totales de los medicamentosrdquo Esta es la cantidad que paga de su bolsillo o que otros pagan en su nombre maacutes la cantidad pagada por el plan

Nuestro plan prepararaacute un informe por escrito denominado Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (a veces se lo denomina ldquoEOB de la Parte Drdquo) cuando haya obtenido uno o maacutes medicamentos con receta a lo largo del plan durante el mes anterior La EOB de la Parte D brinda maacutes informacioacuten sobre los medicamentos que toma como por ejemplo aumentos de precio y otros medicamentos con menores gastos compartidos que pueden estar disponibles Debe consultar con la persona autorizada a dar recetas sobre estas opciones de menores costos Incluye

bull Informacioacuten para ese mes Este informe proporciona los detalles de pago sobre los medicamentos con receta que obtuvo el mes anterior Muestra el total de costos de los medicamentos lo que el plan pagoacute y lo que usted y otros pagaron en su nombre

bull Los totales para el antildeo desde el 1deg de enero A esto se lo denomina informacioacuten ldquodel antildeo hasta la fechardquo Muestra los costos totales de los medicamentos y los pagos totales por sus medicamentos desde el inicio del antildeo

bull Informacioacuten sobre el precio de los medicamentos Esta informacioacuten mostraraacute aumentos porcentuales acumulados para cada solicitud de prescripcioacuten

bull Se dispone de prescripciones alternativas de menor costo Incluiraacute informacioacuten sobre los medicamentos con menor gastos compartidos para cada solicitud de prescripcioacuten que pueda estar disponible

Seccioacuten 32 Ayuacutedenos a mantener al diacutea nuestra informacioacuten sobre sus pagos de los medicamentos

Para hacer un seguimiento de los costos de sus medicamentos y de los pagos que efectuacutea por estos utilizamos los registros que recibimos de las farmacias Puede ayudarnos a mantener su informacioacuten correcta y actualizada de la siguiente manera

bull Muestre su tarjeta de miembro cuando obtenga un medicamento con receta Para asegurarse de que sepamos acerca de los medicamentos con receta que estaacute obteniendo y lo que estaacute pagando muestre su tarjeta de miembro del plan cada vez que obtenga medicamentos con receta

bull Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos Es posible que en ocasiones usted deba pagar los medicamentos con receta cuando no recibamos automaacuteticamente la informacioacuten que necesitamos para mantener el seguimiento de los costos que paga de su bolsillo Para ayudarnos a mantener un registro de los costos que paga de su bolsillo puede darnos copias de los recibos de los medicamentos que ha comprado (Si se le factura por un medicamento cubierto puede pedirle a nuestro plan que

pague la parte que nos corresponde del costo Para obtener instrucciones sobre coacutemo hacerlo consulte la Seccioacuten 2 del Capiacutetulo 7 de este documento) Estos son algunos de los tipos de situaciones en las que es posible que quiera darnos copias de sus recibos de medicamentos para asegurarse de que tengamos un registro completo de lo que ha gastado en sus medicamentos

Cuando usted compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o con una tarjeta de descuento que no sea parte del beneficio de nuestro plan

Cuando realiza un copago por los medicamentos que se proporcionan en virtud de un programa de asistencia al paciente del fabricante del medicamento

Cada vez que compre medicamentos cubiertos en una farmacia fuera de la red u otras veces que pague el precio total de un medicamento cubierto en circunstancias especiales

bull Enviacuteenos la informacioacuten sobre los pagos que terceros hayan realizado por usted Los pagos realizados por otras personas u organizaciones tambieacuten se tienen en cuenta en los costos que paga de su bolsillo y lo ayudan a calificar para la cobertura en situaciones catastroacuteficas Por ejemplo para los costos que paga de su bolsillo se tienen en cuenta los pagos realizados por un programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (ADAP) el Servicio de salud para la poblacioacuten india estadounidense y la mayoriacutea de las organizaciones beneacuteficas Le recomendamos que lleve un registro de estos pagos y nos lo enviacutee para que podamos hacer un seguimiento de sus costos

bull Revise el informe que le enviamos por escrito Cuando reciba una Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (ldquoEOB de la Parte Drdquo) por correo reviacutesela para asegurarse de que la informacioacuten esteacute completa y sea correcta Si le parece que el informe estaacute incompleto o tiene alguna pregunta llame a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) Aseguacuterese de guardar estos informes Son un registro importante de sus gastos en medicamentos

SECCIOacuteN 4 Durante la Etapa del deducible usted paga el costo total de los medicamentos Nivel 4 y 5

Seccioacuten 41 Permanece en la Etapa del deducible hasta que haya pagado $180 por sus medicamentos Nivel 4 y 5

La Etapa del deducible es la primera etapa de pago de la cobertura para medicamentos Pagaraacute un deducible anual de $180 en los medicamentos de Nivel 4 y 5 Deberaacute pagar el costo total de sus medicamentos de Nivel 4 y 5 hasta que alance el monto del deducible del plan Para todos los demaacutes medicamentos no deberaacute pagar ninguacuten deducible y comenzaraacute a recibir la cobertura inmediatamente

bull El ldquocosto totalrdquo suele ser inferior al precio total habitual del medicamento puesto que el plan ha negociado costos maacutes bajos para la mayoriacutea de los medicamentos

bull El ldquodeduciblerdquo es el monto que debe pagar por los medicamentos con receta de la Parte D antes de que el plan comience a pagar la parte que le corresponde

Una vez que haya pagado $180 por los medicamentos de Nivel 4 y 5 sale de la Etapa del deducible y pasa a la siguiente etapa de pago de medicamentos que es la Etapa de cobertura inicial

Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) no aplica deducibles para insulinas selectas Durante la Etapa de deducibles los costos que tendraacute que pagar de su bolsillo por insulinas selectas seraacuten de $35 Para saber queacute medicamentos son considerados insulinas selectas revise la Lista de medicamentos maacutes reciente que se proporcionoacute en forma digital Si tiene consultas sobre la Lista de medicamentos tambieacuten puede llamar a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al cliente estaacuten impresos en la portada posterior de este documento)

SECCIOacuteN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte

Seccioacuten 51 Lo que paga por un medicamento depende del medicamento en siacute y de doacutende lo obtiene

Durante la Etapa de cobertura inicial el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos con receta cubiertos y usted paga su parte (copagos o coseguro de coseguro) La parte que le corresponde del costo variacutea seguacuten el medicamento y doacutende obtiene los medicamentos con receta

El plan tiene niveles de cinco gastos compartidos

Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan se encuentran en uno de los cinco niveles de gastos compartidos En general cuanto mayor sea el nuacutemero de nivel de gastos compartidos mayor seraacute el costo del medicamento que le corresponderaacute pagar

Sus opciones de farmacia

El monto que usted paga por un medicamento estaacute determinado seguacuten el lugar donde obtenga el medicamento de

bull Una farmacia minorista de la red que ofrece gastos compartidos estaacutendar

bull Una farmacia minorista de la red que ofrece gastos compartidos preferidos

bull Una farmacia que no es de la red de nuestro plan

bull Una farmacia de pedido por correo del plan

Para obtener maacutes informacioacuten sobre las opciones de farmacias y la obtencioacuten de los medicamentos con receta consulte el Capiacutetulo 5 de este documento y el Directorio de proveedores y farmacias del plan

Generalmente cubriremos sus medicamentos con receta solo si los obtiene en una de nuestras farmacias de la red Algunas de nuestras farmacias de la red tambieacuten ofrecen gastos compartidos preferidos Para obtener sus medicamentos con receta cubiertos puede ir a farmacias de la red que ofrecen gastos compartidos preferidos o a otras farmacias de la red que ofrecen gastos compartidos estaacutendar Es posible que sus costos sean inferiores en las farmacias que ofrecen gastos compartidos preferidos

Seccioacuten 52 Una tabla que muestra sus costos por un suministro para un mes de un medicamento

Durante la Etapa de cobertura inicial su parte del costo de un medicamento cubierto seraacute un copago o un coseguro

Como se muestra en la tabla siguiente el monto del copago o coseguro depende del nivel de gastos compartidos en el que estaacute su medicamento Tenga en cuenta lo siguiente

bull Si el medicamento cubierto cuesta menos que el monto de copago que figura en la tabla usted pagaraacute ese precio inferior por el medicamento Paga el precio completo del medicamento o el monto del copago el que sea menor

bull Cubrimos medicamentos con receta obtenidos en farmacias fuera de la red solamente en situaciones limitadas Para obtener informacioacuten sobre cuaacutendo cubriremos un medicamento con receta obtenido en una farmacia fuera de la red consulte la Seccioacuten 25 del Capiacutetulo 5

Su parte del costo cuando recibe un suministro de un mes de un medicamento con receta cubierto de la Parte D

Nivel 1 de gastos compartidos (Preferred Generic)

$12 copago $2 copago $2 copago $12 copago El copago $12 maacutes cualquier diferencia en el costo si debiacutea haber utilizado una farmacia estaacutendar

Nivel 2 de gastos compartidos (Generic)

Nivel 3 de gastos compartidos (Preferred Brand)

$47 de copago

$35 de copago por insulinas selectas

$40 de copago

$47 de copago

$47 de copago maacutes cualquier diferencia en el costo si hubiera usado una farmacia estaacutendar

Gastos compartidos minorista estaacutendar (dentro de la red) (hasta 30-diacuteas de suministro)

Gastos compartidos minorista preferido (dentro de la red) (hasta 30-diacuteas de suministro)

gastos compartidos de pedido por correo (hasta 30-diacuteas de suministro)

Gastos compartidos de atencioacuten a largo plazo (LTC) (hasta 31-diacuteas de suministro)

Gastos compartidos fuera de la red (La cobertura se limita a ciertas situaciones consulte el Capiacutetulo 5 para ver los detalles) (hasta 30-diacuteas de suministro)

Nivel 4 de gastos compartidos (Non- Preferred Drug)

33 del costo total

33 del costo total maacutes cualquier diferencia en el costo si debiacutea haber utilizado una farmacia estaacutendar

Nivel 5 de gastos compartidos (Specialty Tier)

29 del costo total

Seccioacuten 53 Si su meacutedico le receta un suministro para menos de un mes completo es posible que no deba pagar el costo del mes completo

Por lo general el monto que paga por un medicamento con receta cubre el suministro para un mes completo de un medicamento cubierto Sin embargo su meacutedico le puede recetar un suministro de un medicamento para menos de un mes Es posible que en algunos casos desee pedirle a su meacutedico que le recete un suministro de un medicamento para menos de un mes (por ejemplo cuando prueba por primera vez un medicamento que produce efectos secundarios graves) Si su meacutedico le receta un suministro para menos de un mes completo usted no tendraacute que pagar el suministro de determinados medicamentos para un mes completo

El monto que paga cuando obtiene un suministro para menos de un mes completo dependeraacute de si usted es responsable de pagar un coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (un monto fijo en doacutelares)

bull Si es responsable de pagar un coseguro paga un porcentaje del costo total del medicamento Usted paga el mismo porcentaje independientemente de que la receta sea para un suministro para un mes completo o para menos diacuteas Sin embargo debido a que el costo total de un medicamento seraacute menor si obtiene un suministro para menos de un mes completo el monto que pagaraacute seraacute menor

bull Si usted es responsable de pagar un copago por el medicamento este se basaraacute en la cantidad de diacuteas del medicamento que recibe Calcularemos la cantidad que paga por diacutea por su medicamento (el ldquogasto compartido diariordquo) y lo multiplicaremos por la cantidad de diacuteas del medicamento que reciba

A continuacioacuten le presentamos un ejemplo Supongamos que el copago de su medicamento para un mes completo (un suministro para 30 diacuteas) es $30 Esto significa que la cantidad que paga por diacutea por su medicamento es $1 Si recibe un suministro del medicamento para 7 diacuteas su pago seraacute $1 por diacutea multiplicado por 7 diacuteas es decir el pago total seraacute de $7

El gasto compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento funciona para usted antes de tener que pagar el suministro para un mes completo Tambieacuten puede pedirle a su meacutedico que le recete y al farmaceacuteutico que le entregue un suministro para menos de un mes completo de un medicamento o varios si esto lo ayuda a planificar mejor las fechas de resurtido de diferentes medicamentos con receta para no tener que ir tantas veces a la farmacia El monto que usted pague dependeraacute de la cantidad de diacuteas de suministro que reciba

Seccioacuten 54 Tabla que muestra sus costos por un suministro a largo plazo (hasta 90 diacuteas) de un medicamento

Para algunos medicamentos puede obtener un suministro a largo plazo (tambieacuten denominado ldquosuministro extendidordquo) cuando obtiene su medicamento con receta Un suministro a largo plazo es un suministro de hasta 90 diacuteas (Para saber doacutende y coacutemo puede obtener un suministro a largo plazo de un medicamento consulte el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 24)

La siguiente tabla muestra lo que usted paga cuando recibe un suministro de un medicamento a largo plazo (hasta 90 diacuteas)

bull Tenga en cuenta lo siguiente Si los costos del medicamento cubierto son menores que el monto de copago que figura en la tabla usted pagaraacute ese precio inferior por el medicamento Paga el precio completo del medicamento o el monto del copago el que sea menor

La parte que le corresponde pagar del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento con receta cubierto de la Parte D

$36 copago $6 copago $0 copago

Nivel 4 de gastos compartidos (Non-Preferred Drug)

33 del costo total 33 del costo total 33 del costo total

El suministro a largo plazo no estaacute disponible para medicamentos de Nivel 5

Gastos compartidos minorista estaacutendar (dentro de la red) (para 90-diacuteas de suministro)

Gastos compartidos minorista preferido (dentro de la red) (para 90-diacuteas de suministro)

gastos compartidos de pedido por correo (para 90-diacuteas de suministro)

Seccioacuten 55 Permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los costos totales anuales de sus medicamentos alcancen los $4130

Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que el monto total correspondiente a los medicamentos con receta que ha obtenido y que ha resurtido llegue al liacutemite de $4130 para la Etapa de cobertura inicial

El costo total del medicamento se basa en la suma de lo que ha pagado y lo que cualquier plan de la Parte D ha pagado

bull Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha recibido desde que comenzoacute con la compra del primer medicamento del antildeo (Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo Medicare calcula los costos que paga de su bolsillo consulte la Seccioacuten 62 Esto incluye lo siguiente

Los $180 que pagoacute cuando estaba en la Etapa del deducible

El total que pagoacute como su parte del costo por sus medicamentos en la Etapa de cobertura inicial

bull El total que el plan pagoacute como su parte del costo por sus medicamentos en la Etapa de cobertura inicial (Si se inscribe en un plan diferente de la Parte D en cualquier momento en 2021 el monto que usted pagoacute durante la Etapa de cobertura inicial tambieacuten se tiene en cuenta para los costos totales de los medicamentos)

La Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos lo ayudaraacute a llevar un registro de lo que usted y el plan asiacute como cualquier otro tercero han gastado en usted durante el antildeo Muchas personas no llegan al liacutemite de $4130 en un antildeo

Le informaremos cuando alcance el monto de $4130 Si llega a este monto saldraacute de la Etapa de cobertura inicial y pasaraacute a la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura

SECCIOacuteN 6 Durante la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura usted recibe un descuento en los medicamentos de marca y paga no maacutes que el 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos

Seccioacuten 61 Permanece en la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura hasta que los costos que paga de su bolsillo alcancen los $6550

Cuando usted estaacute en la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura el Programa de descuentos para el periacuteodo sin cobertura de Medicare ofrece descuentos del fabricante en medicamentos de marca Paga el 25 del precio negociado y una parte del costo de suministro de los medicamentos de marca Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el fabricante se tienen en cuenta para los costos que paga de su bolsillo como si usted hubiera pagado esa cantidad y lo desplaza a lo largo del periacuteodo sin cobertura

Tambieacuten recibe cierto grado de cobertura para los medicamentos geneacutericos No paga maacutes del 25 del costo de los medicamentos geneacutericos y el plan paga el resto del costo Para los medicamentos geneacutericos el monto pagado por el plan (75 ) no se considera para los costos que paga de su bolsillo Solo el monto que usted paga es considerado y lo desplaza a lo largo del periacuteodo sin cobertura

Usted sigue pagando el precio de descuento para medicamentos de marca y el 25 de los costos de medicamentos geneacutericos hasta que el total de lo que paga de su bolsillo llegue a la cantidad maacutexima que ha fijado Medicare En el antildeo 2021 ese monto es de $6550

Medicare tiene normas acerca de lo que cuenta y lo que no cuenta como costos que paga de su bolsillo Cuando usted llega al liacutemite de $6550 que paga de su bolsillo sale de la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura y pasa a la Etapa de cobertura catastroacutefica

Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) ofrece cobertura adicional durante la etapa de interrupcioacuten en la cobertura para insulinas selectas Durante la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura los costos que tendraacute que pagar de su bolsillo seraacuten de $35 Para

saber queacute medicamentos son considerados insulinas selectas revise la Lista de medicamentos maacutes reciente que se proporcionoacute en forma digital Si tiene consultas sobre la Lista de medicamentos tambieacuten puede llamar a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al cliente estaacuten impresos en la portada posterior de este documento)

Seccioacuten 62 Coacutemo calcula Medicare los costos que paga de su bolsillo por medicamentos con receta

Estas son las normas de Medicare que debemos seguir cuando hacemos un seguimiento de los costos que paga de su bolsillo por sus medicamentos

Estos pagos se incluyen en los costos que paga de su bolsillo

Cuando sume los costos que paga de su bolsillo puede incluir los pagos detallados a continuacioacuten (siempre y cuando correspondan a medicamentos cubiertos de la Parte D y usted haya cumplido con las normas relativas a la cobertura para medicamentos que se explican en el Capiacutetulo 5 de este documento)

bull El monto que usted paga por los medicamentos cuando estaacute en cualquiera de las siguientes etapas de pago de los medicamentos

La Etapa del deducible

La Etapa de cobertura inicial

La Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura

bull Cualquier pago que efectuoacute durante este antildeo calendario como miembro de otro plan de medicamentos con receta de Medicare diferente antes de inscribirse en nuestro plan

Es importante quieacuten paga

bull Si usted hace estos pagos se incluyen en los costos que pagan de su bolsillo

bull Estos pagos tambieacuten se incluyen si los efectuacutea en su nombre otra persona u organizacioacuten Esto incluye los pagos por sus medicamentos realizados por un amigo o pariente la mayoriacutea de las organizaciones beneacuteficas los programas de asistencia para medicamentos para el SIDA o por el Servicio de salud para la poblacioacuten india estadounidense Tambieacuten se incluyen los pagos hechos por el programa de ldquoAyuda adicionalrdquo de Medicare

bull Se incluyen algunos de los pagos realizados por el Programa de descuentos para el periacuteodo sin cobertura de Medicare Se incluye el monto que el fabricante paga por los medicamentos de marca Pero no se incluye el monto que el plan paga por sus medicamentos geneacutericos

Paso a la Etapa de cobertura en situaciones catastroacuteficas

Cuando usted (o los que pagan en su nombre) haya pagado de su bolsillo un total de $6550 en el antildeo calendario pasaraacute de la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura a la Etapa de cobertura catastroacutefica

Estos pagos no se incluyen en los costos que paga de su bolsillo

Cuando suma los costos que paga de su bolsillo no se le permite incluir ninguno de estos tipos de pagos de medicamentos con receta

bull El monto que paga por su prima mensual

bull Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios

bull Medicamentos que nuestro plan no cubre

bull Medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen con los requisitos del plan para la cobertura fuera de la red

bull Medicamentos que no pertenecen a la Parte D incluidos los medicamentos con receta cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura por Medicare

bull Pagos que realiza el plan por sus medicamentos geneacutericos o de marca mientras se encuentra en el periacuteodo sin cobertura

bull Pagos por sus medicamentos que realizan los planes de salud grupal incluidos los planes de salud del empleador

bull Pagos de sus medicamentos hechos por ciertos planes de seguro y programas de salud financiados por el gobierno como TRICARE y los Asuntos de veteranos

bull Pagos por sus medicamentos realizados por un tercero con la obligacioacuten legal de pagar los costos de los medicamentos con receta (por ejemplo compensacioacuten laboral)

Recordatorio si cualquier otra organizacioacuten como las que mencionamos maacutes arriba pagan parte o la totalidad de los costos que paga de su bolsillo por los medicamentos usted debe informarlo a nuestro plan Llame a Servicio al cliente para informarnos (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)

iquestCoacutemo se puede llevar un registro total de los costos que paga de su bolsillo

bull Nosotros le ayudaremos El informe de la Explicacioacuten de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos incluye el monto actual de los costos que paga de su bolsillo (la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo detalla este informe) Cuando haya pagado de su

bolsillo un total de $6550 en los costos de su bolsillo para el antildeo en este informe se le indicaraacute que ha dejado la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura y ha pasado a la Etapa de cobertura catastroacutefica

bull Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos En la Seccioacuten 32 se describe lo que usted puede hacer para asegurarse de que los registros que tengamos de lo que ha gastado esteacuten completos y actualizados

SECCIOacuteN 7 Durante la Etapa de cobertura catastroacutefica el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos

Seccioacuten 71 Una vez que esteacute en la Etapa de cobertura catastroacutefica permaneceraacute en esta etapa durante el resto del antildeo

Usted reuacutene las condiciones para la Etapa de cobertura catastroacutefica cuando los costos que paga de su bolsillo alcanzan el liacutemite de $6550 para el antildeo calendario Una vez que estaacute en la Etapa de cobertura catastroacutefica se quedaraacute en esta etapa de pago hasta el final del antildeo calendario

Durante esta etapa el plan pagaraacute la mayor parte del costo de sus medicamentos

bull Su parte del costo de un medicamento cubierto seraacute el coseguro o un copago el monto que sea mayor

Coseguro del 5 del costo del medicament

O bien $370 para un medicamento geneacuterico o un medicamento que se trata como geneacuterico y $920 para todos los demaacutes medicamentos

bull Nuestro plan paga el resto del costo

SECCIOacuteN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de coacutemo y doacutende las obtiene

Seccioacuten 81 Nuestro plan puede tener una cobertura separada para el medicamento de las vacunas de la Parte D en siacute y para el costo de la administracioacuten de la vacuna

Nuestro plan brinda cobertura para una variedad de vacunas de la Parte D Tambieacuten cubrimos vacunas que se consideran beneficios meacutedicos Para obtener maacutes informacioacuten sobre la cobertura de estas vacunas consulte la Tabla de beneficios meacutedicos en la Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 4

Hay dos partes de nuestra cobertura de vacunas de la Parte D

bull La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en siacute La vacuna es un medicamento con receta

bull La segunda parte de la cobertura es para el costo de colocarle la vacuna (A veces se le denomina ldquocolocacioacutenrdquo de la vacuna)

iquestQueacute paga usted por una vacuna de la Parte D

Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres elementos

1 El tipo de vacuna (para queacute se la administran)

Algunas vacunas se consideran beneficios meacutedicos Usted puede averiguar acerca de la cobertura de estas vacunas en el Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde pagar)

Otras vacunas se consideran medicamentos Parte D Puede encontrar estas vacunas en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

2 Doacutende obtiene el medicamento de la vacuna

3 Quieacuten le administra la vacuna

Lo que paga en el momento en que se le administra la vacuna de la Parte D puede variar seguacuten las circunstancias Por ejemplo

bull A veces cuando obtiene la vacuna deberaacute pagar el costo total tanto del medicamento de la vacuna en siacute como el de su administracioacuten Puede solicitarle a nuestro plan que le reintegre la parte que nos corresponde del costo

bull Otras veces cuando recibe el medicamento de la vacuna o la administracioacuten de esta tendraacute que pagar solo su parte del costo

Para mostrar coacutemo funciona existen tres formas comunes de recibir la administracioacuten de una vacuna de la Parte D Recuerde que usted es responsable de todos los costos asociados con las vacunas (incluida su administracioacuten) durante la Etapa del deducible y del periacuteodo sin cobertura de su beneficio

Situacioacuten 1 Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se le administra la vacuna en la farmacia de la red (Tener esta opcioacuten o no depende de doacutende viva usted En algunos estados no se permite que las farmacias administren vacunas)

bull Usted deberaacute deberaacute pagarle a la farmacia el monto de su copago por la vacuna y el costo de la administracioacuten de la vacuna

bull Nuestro plan pagaraacute el resto de los costos Situacioacuten 2 Le administran la vacuna de la Parte D en el consultorio del meacutedico

bull Cuando reciba la vacuna pagaraacute por el costo total de la vacuna y su administracioacuten

bull Entonces puede solicitarle a nuestro plan que le pague la parte que nos corresponde del costo le pague por medio de los procedimientos que se describen en el Capiacutetulo 7 de este documento (Coacutemo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que usted recibioacute por concepto de servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos)

bull Se le reembolsaraacute el monto que usted pagoacute menos el monto normal copago por la vacuna (incluida la administracioacuten) menos la diferencia que

exista entre el monto que le cobre el meacutedico y lo que normalmente pagamos (Si recibe ldquoAyuda adicionalrdquo le reembolsaremos la diferencia)

Situacioacuten 3 Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y luego la lleva al consultorio del meacutedico donde se le administraraacute

bull Deberaacute pagarle a la farmacia el monto de la copago vacuna en siacute

bull Cuando su meacutedico le administre la vacuna usted deberaacute pagar el costo total de este servicio Entonces puede solicitarle a nuestro plan que le pague la parte que nos corresponde del costo a traveacutes de los procedimientos descritos en el Capiacutetulo 7 de este documento

bull Se le reembolsaraacute el importe cobrado por el meacutedico por la administracioacuten de la vacuna menos la diferencia que exista entre el monto que le cobre el meacutedico y lo que normalmente pagamos (Si recibe ldquoAyuda adicionalrdquo le reembolsaremos la diferencia)

Seccioacuten 82 Usted puede llamar a Servicio al cliente antes de administrarse una vacuna

Las normas para la cobertura de las vacunas son complicadas Estamos aquiacute para ayudar Le recomendamos que nos llame primero a Servicio al cliente cuando esteacute planeando vacunarse (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al cliente figuran en la contratapa de este documento)

bull Le podemos decir coacutemo nuestro plan cubre su vacunacioacuten y explicarle la parte que le corresponde del costo

bull Le podemos decir coacutemo mantener su propio costo bajo si acude a proveedores y farmacias de nuestra red

bull Si no puede utilizar un proveedor o una farmacia de la red podemos decirle lo que debe hacer para conseguir que le paguemos nuestra parte del costo

CAPIacuteTULO 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos la

parte que nos corresponde de una factura que usted recibioacute por

concepto de servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos

Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted recibioacute por concepto de

servicios meacutedicos cubiertos o medicamentos cubiertos

SECCIOacuteN 1 Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios o medicamentos cubiertos 170

Seccioacuten 11 Si usted paga la parte que le corresponde del costo de los servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura puede solicitarnos el reembolso 170

SECCIOacuteN 2 Coacutemo solicitarnos el reembolso o el pago de una factura que recibioacute 172

Seccioacuten 21 Coacutemo y doacutende enviarnos su solicitud de pago 172

SECCIOacuteN 3 Analizaremos su solicitud de pago y decidiremos si le pagaremos o no 174

Seccioacuten 31 Comprobamos si debemos cubrir el servicio o el medicamento y cuaacutento debemos 174

Seccioacuten 32 Si le comunicamos que no pagaremos en su totalidad o en parte el medicamento o la atencioacuten meacutedica puede presentar una apelacioacuten 174

SECCIOacuteN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias 175

Seccioacuten 41 En algunos casos debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a llevar un registro de los costos de los medicamentos que paga de su bolsillo 175

Evidencia de cobertura de 2021 para Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que

usted recibioacute por concepto de servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos

170 Evidencia de cobertura de 2021 para Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que

SECCIOacuteN 1 Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios o medicamentos cubiertos

Seccioacuten 11 Si usted paga la parte que le corresponde del costo de los servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura puede solicitarnos el reembolso

A veces cuando obtiene atencioacuten meacutedica o un medicamento con receta es posible que deba pagar el costo total en ese preciso momento Otras veces se daraacute cuenta de que ha pagado maacutes de lo que pensaba que debiacutea pagar seguacuten las normas de cobertura del plan En cualquiera de los casos puede pedirle a nuestro plan que le devuelva el dinero (a la accioacuten de devolver el dinero a menudo se le llama ldquoreembolsordquo) Es su derecho que nuestro plan le reembolse cada vez que usted haya pagado maacutes del monto que le corresponde de los costos por servicios meacutedicos o medicamentos que estaacuten cubiertos por el plan

Tambieacuten habraacute veces en las que recibiraacute una factura de un proveedor por el costo total de la atencioacuten meacutedica que se le prestoacute En muchos casos usted deberaacute enviarnos esta factura en lugar de pagarla usted Examinaremos la factura y decidiremos si los servicios deben ser cubiertos Si decidimos que deben ser cubiertos le pagaremos al proveedor directamente

Estos son ejemplos de situaciones en las que es posible que necesite solicitarle al plan que le otorgue un reembolso o que pague una factura que ha recibido

1 Cuando ha recibido atencioacuten meacutedica de emergencia o de urgencia de un proveedor que no pertenece a la red de nuestro plan

Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor independientemente de que este sea parte de nuestra red o no Cuando reciba servicios de emergencia o de urgencia de un proveedor que no sea parte de nuestra red usted es responsable de pagar solo su parte del costo no el costo total Usted debe pedirle al proveedor que emita una factura para el pago de la parte que le corresponde al plan

bull Si usted paga el monto total en el momento de recibir el servicio debe pedirnos que le reembolsemos el monto del costo que nos corresponde pagar Enviacuteenos la factura junto con la documentacioacuten de cualquier pago que haya efectuado

bull Es posible que algunas veces reciba una factura del proveedor en la que le pide pagar un monto que usted considera que no debe Enviacuteenos esa factura junto con la documentacioacuten de cualquier pago que ya haya efectuado

Si al proveedor se le debe algo le pagaremos directamente

Si ya ha pagado maacutes de lo que le corresponde pagar del costo del servicio determinaremos cuaacutento debiacutea y le reembolsaremos el monto de la parte que nos correspondiacutea

2 Cuando un proveedor de la red le enviacutea una factura que usted considera que no debe pagar

Los proveedores de la red siempre deben facturar directamente al plan y pedirle solo su parte del costo Pero a veces cometen errores y le piden que pague maacutes de lo que le corresponde

bull Usted solo tiene que pagar el monto gastos compartidos cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan No permitimos a los proveedores agregar cargos adicionales lo que se denomina ldquofacturacioacuten de saldosrdquo Esta proteccioacuten (que nunca paga maacutes que el monto de sus gastos compartidos) se aplica aun cuando pagamos menos de lo que el proveedor factura por un servicio incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor Para obtener maacutes informacioacuten sobre la ldquofacturacioacuten de saldosrdquo consulte la Seccioacuten 13 del Capiacutetulo 4

bull Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red cuyo monto usted considera que es maacutes de lo que debe pagar enviacuteenosla Nos pondremos en contacto con el proveedor directamente y resolveremos el problema de facturacioacuten

bull Si ya le ha pagado una factura a un proveedor de la red pero cree que pagoacute demasiado enviacuteenosla junto con la documentacioacuten de cualquier pago que haya realizado y piacutedanos reembolsarle la diferencia entre el monto que pagoacute y el que debe seguacuten el plan

3 Si estaacute inscrito retroactivamente en nuestro plan

Algunas veces la inscripcioacuten de una persona en un plan es retroactiva (ldquoRetroactivardquo significa que el primer diacutea de la inscripcioacuten ya habiacutea pasado La fecha de inscripcioacuten pudo incluso haber sido el antildeo pasado)

Si se inscribioacute retroactivamente en nuestro plan y pagoacute de su bolsillo por sus medicamentos o servicios cubiertos despueacutes de la fecha de inscripcioacuten puede solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde Deberaacute enviarnos cierta documentacioacuten para que coordinemos su rembolso

Llame a Servicio al cliente para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar la devolucioacuten y las fechas de vencimiento para realizar la solicitud (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al cliente figuran en la contraportada de este documento)

4 Cuando utilice una farmacia fuera de la red para obtener medicamentos con receta

Si acude a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de miembro para obtener un medicamento con receta es posible que la farmacia no pueda presentarnos la reclamacioacuten directamente Si esto sucede usted deberaacute pagar el costo total de sus medicamentos con receta (Solo cubrimos los medicamentos con receta presentados en

farmacias fuera de la red en muy pocas situaciones especiales Para obtener maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 25 del Capiacutetulo 5)

Guarde su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos pida el reembolso de la parte que nos corresponde del costo

5 Cuando usted paga el costo completo de un medicamento con receta porque no lleva con usted su tarjeta de miembro del plan

Si usted no lleva con usted su tarjeta de miembro del plan puede pedirle a la farmacia que llame al plan o busque la informacioacuten de inscripcioacuten del plan Sin embargo si la farmacia no puede obtener la informacioacuten sobre la inscripcioacuten que necesita de inmediato es posible que deba pagar usted mismo el costo total del medicamento con receta

6 Cuando usted paga el costo total de un medicamento con receta en otras situaciones

Usted puede pagar el costo total del medicamento con receta porque se da cuenta de que el medicamento no tiene cobertura por alguna razoacuten

bull Por ejemplo el medicamento puede no estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan o podriacutea tener un requisito o restriccioacuten que usted no conociacutea o que no cree que deberiacutea aplicarse a usted Si usted decide obtener el medicamento de inmediato es posible que deba pagar su costo total

bull Guarde su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos pida el reembolso En algunas situaciones puede ser necesario obtener maacutes informacioacuten de su meacutedico para reembolsarle nuestra parte del costo

Todos los ejemplos anteriores corresponden a tipos de decisiones de cobertura Esto significa que si rechazamos su solicitud de pago usted puede apelar nuestra decisioacuten En el Capiacutetulo 9 de este documento (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas]) se incluye informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten

SECCIOacuteN 2 Coacutemo solicitarnos el reembolso o el pago de una factura que recibioacute

Seccioacuten 21 Coacutemo y doacutende enviarnos su solicitud de pago

Enviacuteenos su solicitud de pago junto con su factura y la documentacioacuten de cualquier pago que haya realizado Es buena idea hacer una copia de su factura y de los recibos para sus registros

Para asegurarse de que nos esteacute proporcionando toda la informacioacuten que necesitamos para tomar una decisioacuten usted puede llenar nuestro formulario de reclamaciones para solicitar su pago

bull No tiene que utilizar el formulario pero nos seraacute uacutetil para procesar la informacioacuten de manera maacutes raacutepida

bull Descargue una copia del formulario de nuestro sitio web (premeracomma) o llame a Servicio al cliente y pida el formulario (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al cliente figuran en la contraportada de este documento)

Para solicitudes de reembolso de servicios meacutedicos (por ejemplo visita al consultorio del meacutedico) enviacutee por correo su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo a esta direccioacuten

Member Correspondence PO Box 262548 Plano TX 75026

Para solicitudes de reembolso de medicamentos con receta o vacunas de la Parte D enviacutee por correo su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo a esta direccioacuten

CVSCaremark - Reclamo en papel de la Parte D de Medicare PO Box 52066 Phoenix AZ 85072-2066

Para solicitudes de reembolso de servicios dentales enviacuteenos por correo su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo a esta direccioacuten

Premera Blue Cross PO Box 981743 El Paso TX 79998-1743

Debe presentarnos la reclamacioacuten dentro de los 12 meses (1 antildeo) a partir de la fecha en que recibioacute el servicio artiacuteculo o medicamento

Si tiene alguna pregunta comuniacutequese con Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) Si no sabe queacute deberiacutea haber pagado o recibe facturas y no sabe queacute hacer con esas facturas podemos ayudarlo Tambieacuten puede llamar si desea darnos maacutes informacioacuten acerca de una solicitud de pago que nos haya enviado

SECCIOacuteN 3 Analizaremos su solicitud de pago y decidiremos si le pagaremos o no

Seccioacuten 31 Comprobamos si debemos cubrir el servicio o el medicamento y cuaacutento debemos

Cuando recibamos su solicitud de pago le haremos saber si necesitamos que nos proporcione informacioacuten adicional De lo contrario consideraremos su solicitud y tomaremos una decisioacuten de cobertura

bull Si decidimos que la atencioacuten meacutedica o el medicamento estaacuten cubiertos y que usted ha seguido todas las normas para obtener la atencioacuten o el medicamento pagaremos nuestra parte del costo Si ya ha pagado por el servicio o medicamento le enviaremos por correo su reembolso de nuestra parte del costo Si auacuten no ha pagado por el servicio o el medicamento le enviaremos por correo el pago directamente al proveedor (El Capiacutetulo 3 explica las normas que debe seguir para obtener servicios meacutedicos cubiertos El Capiacutetulo 5 explica las normas que usted debe seguir para obtener los medicamentos con receta de la Parte D cubiertos)

bull Si tomamos la decisioacuten de no cubrir el medicamento o la atencioacuten meacutedica o si usted no cumplioacute con todas las normas no pagaremos la parte que nos corresponde del costo En su lugar le enviaremos una carta en la que se le explican las razones por las que no le estamos enviando el pago que solicitoacute y su derecho a apelar esa decisioacuten

Seccioacuten 32 Si le comunicamos que no pagaremos en su totalidad o en parte el medicamento o la atencioacuten meacutedica puede presentar una apelacioacuten

Si usted piensa que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o no estaacute de acuerdo con el monto que estamos pagando puede presentar una apelacioacuten Si usted presenta una apelacioacuten significa que nos estaacute pidiendo que cambiemos la decisioacuten que tomamos al rechazar su solicitud de pago

Para obtener detalles sobre coacutemo presentar esta apelacioacuten consulte el Capiacutetulo 9 de este documento (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas]) El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes Si hacer una apelacioacuten es algo nuevo para usted le seraacute uacutetil empezar por leer la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 9 La Seccioacuten 4 es una seccioacuten introductoria que explica el proceso de decisiones y apelaciones y proporciona definiciones de teacuterminos tales como ldquoapelacioacutenrdquo Despueacutes de que haya leiacutedo la Seccioacuten 4 puede consultar la seccioacuten del Capiacutetulo 9 que explica queacute es lo que puede hacer en su caso

bull Si desea presentar una apelacioacuten acerca de coacutemo obtener el reembolso de un servicio meacutedico vaya a la Seccioacuten 53 del Capiacutetulo 9

bull Si desea presentar una apelacioacuten acerca de coacutemo obtener el reembolso de un medicamento vaya a la Seccioacuten 65 del Capiacutetulo 9

SECCIOacuteN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias

Seccioacuten 41 En algunos casos debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a llevar un registro de los costos de los medicamentos que paga de su bolsillo

Existen algunas situaciones en las que debe informarnos sobre los pagos que ha realizado por sus medicamentos En estos casos no nos estaacute solicitando un pago Maacutes bien nos estaacute informando sus pagos para que podamos calcular correctamente los costos que paga de su bolsillo Esto puede ayudarlo a reunir las condiciones para la Etapa de cobertura catastroacutefica con mayor rapidez

Estas son dos situaciones en las que debe enviarnos las copias de los recibos para informarnos sobre los pagos que ha realizado por sus medicamentos

1 Cuando compre un medicamento por un precio inferior al nuestro

A veces cuando estaacute en la Etapa de Deducible y en la Etapa del periacuteodo sin cobertura usted puede comprar sus medicamentos en una farmacia de la red por un precio que es menor al nuestro

bull Por ejemplo una farmacia podriacutea ofrecer un precio especial para el medicamento O usted puede tener una tarjeta de descuento fuera de los beneficios del plan que ofrece un precio inferior

bull Salvo que se apliquen condiciones especiales usted debe utilizar una farmacia de la red en estas situaciones y su medicamento debe estar incluido en nuestra Lista de medicamentos

bull Guarde su recibo y enviacuteenos una copia para que podamos considerar los gastos de su bolsillo en su calificacioacuten para la Etapa de cobertura catastroacutefica

bull Nota Si usted estaacute en la Etapa de Deducible y en la Etapa del periacuteodo sin cobertura posiblemente no pagaremos no pagaremos ninguna parte de estos costos de medicamentos El enviacuteo del recibo nos permite calcular correctamente los costos que paga de su bolsillo y puede ayudarle a reunir con mayor rapidez las condiciones para la Etapa de cobertura catastroacutefica

2 Cuando usted recibe un medicamento a traveacutes de un programa de asistencia al paciente de un fabricante de medicamentos

Algunos miembros estaacuten inscritos en un programa de asistencia al paciente de un fabricante de medicamentos fuera de los beneficios del plan Si usted recibe un medicamento a traveacutes de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos es posible que deba pagar un copago al programa de asistencia al paciente

bull Tenga en cuenta lo siguiente Como usted estaacute recibiendo el medicamento a traveacutes del programa de asistencia al paciente y no a traveacutes de los beneficios del plan no pagaremos ninguna parte de los costos de estos medicamentos El enviacuteo del recibo nos permite calcular correctamente los costos que paga de su bolsillo y puede ayudarle a reunir con mayor rapidez las condiciones para la Etapa de cobertura catastroacutefica

Debido a que no estaacute solicitando un pago en ninguno de los dos casos descritos anteriormente estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura Por lo tanto usted no puede presentar una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten

CAPIacuteTULO 8 Sus derechos y responsabilidades

178 Evidencia de cobertura de 2021 para Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades

Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades

SECCIOacuteN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan 179

Seccioacuten 11 Debemos proporcionarle informacioacuten de una manera que sea conveniente para usted (en otros idiomas que no sean el ingleacutes en sistema braille etc) 179

Seccioacuten 12 Debemos asegurarnos de que tenga acceso oportuno a los servicios y medicamentos cubiertos 179

Seccioacuten 13 Debemos proteger la privacidad de su informacioacuten de salud personal 180

Seccioacuten 14 Debemos proporcionarle informacioacuten acerca del plan su red de proveedores y sus servicios cubiertos 181

Seccioacuten 15 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atencioacuten 183 Seccioacuten 16 Usted tiene derecho a presentar quejas y pedirnos reconsiderar

decisiones que hayamos tomado 185 Seccioacuten 17 iquestQueacute puede hacer si siente que estaacute siendo tratado injustamente o que

sus derechos no son respetados 185 Seccioacuten 18 Coacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos 186

SECCIOacuteN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan 186

Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son sus responsabilidades 186

SECCIOacuteN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan

Seccioacuten 11 Debemos proporcionarle informacioacuten de una manera que sea conveniente para usted (en otros idiomas que no sean el ingleacutes en sistema braille etc)

Para obtener informacioacuten sobre nosotros de una manera que sea conveniente para usted llame a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)

Nuestro plan cuenta con personas y servicios de interpretacioacuten disponibles para responder a las preguntas de los miembros que no hablan espantildeol Tambieacuten podemos proporcionarle informacioacuten en braille en tamantildeo de letra grande o en otros formatos alternativos sin costo alguno si lo necesita Debemos proporcionarle informacioacuten sobre los beneficios del plan que sea accesible y adecuada para usted Para obtener informacioacuten sobre nosotros de una manera que sea conveniente para usted llame a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)

Si tiene alguna dificultad para obtener la informacioacuten sobre nuestro plan en un formato que sea accesible y adecuado para usted llame para presentar un reclamo ante Servicio al cliente Tambieacuten puede presentar una queja ante Medicare mediante un llamado a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o directamente ante la Oficina de Derechos Civiles La informacioacuten de contacto se incluye en esta Evidencia de cobertura o con este enviacuteo de correo o puede comunicarse con Servicio al cliente para obtener informacioacuten adicional

Seccioacuten 12 Debemos asegurarnos de que tenga acceso oportuno a los servicios y medicamentos cubiertos

Como miembro de nuestro plan usted tiene derecho a seleccionar un proveedor de atencioacuten primaria (PCP) en la red del plan para que le provea y coordine sus servicios cubiertos (el Capiacutetulo 3 contiene maacutes detalles sobre este tema) Llame a Servicio al cliente para saber queacute meacutedicos aceptan nuevos pacientes (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la portada posterior de este documento) Puede recibir la vacuna contra la gripe la vacuna contra la neumoniacutea atencioacuten meacutedica de emergencia y un examen visual de rutina sin necesidad de una recomendacioacuten Tambieacuten tiene derecho a consultar con un especialista en salud de la mujer (como un ginecoacutelogo) sin necesidad de una recomendacioacuten

Como miembro del plan tiene derecho a programar citas con los proveedores de la red del plan y recibir los servicios cubiertos que estos le brinden dentro de un plazo razonable Esto incluye el derecho a recibir servicios oportunos de los especialistas cuando necesite dicha atencioacuten meacutedica Tambieacuten tiene derecho a obtener sus medicamentos con receta o a resurtirlos en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin demoras prolongadas

Si usted considera que no estaacute recibiendo la atencioacuten meacutedica o sus medicamentos de la Parte D dentro de un periacuteodo razonable el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 10 de este documento le explica lo que

puede hacer (Si hemos rechazado la cobertura para su atencioacuten meacutedica o sus medicamentos y no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 4 le explica lo que puede hacer)

Seccioacuten 13 Debemos proteger la privacidad de su informacioacuten de salud personal

bull Su ldquoinformacioacuten de salud personalrdquo incluye la informacioacuten personal que nos suministroacute cuando se inscribioacute en este plan asiacute como sus registros meacutedicos y otra informacioacuten meacutedica y de salud

bull Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtencioacuten de informacioacuten y el control de coacutemo se utiliza su informacioacuten de salud Le enviamos un aviso por escrito que se denomina ldquoNotice of Privacy Practicerdquo (Aviso sobre praacutecticas de privacidad) en el que se le informa sobre estos derechos y se le explica coacutemo protegemos la privacidad de la informacioacuten de salud

iquestCoacutemo protegemos la privacidad de su informacioacuten de salud bull Nos aseguramos de que personas no autorizadas no vean ni cambien sus registros

bull En la mayoriacutea de los casos si le suministramos su informacioacuten de salud a otra persona que no le brinda atencioacuten ni paga por ella tenemos la obligacioacuten de pedirle su autorizacioacuten por escrito antes de hacerlo El permiso por escrito puede ser dado por usted o por alguien a quien usted le haya dado el poder legal de tomar decisiones en su nombre

bull Hay ciertas excepciones que no nos obligan a obtener antes su permiso por escrito Estas excepciones son permitidas o requeridas por la ley

Por ejemplo se nos exige dar a conocer informacioacuten de salud a agencias del gobierno que controlan la calidad de la atencioacuten

Dado que usted es miembro de nuestro plan a traveacutes de Medicare se nos requiere proporcionarle a Medicare su informacioacuten de salud incluida la informacioacuten acerca de sus medicamentos con receta de la Parte D Si Medicare da a conocer su informacioacuten para investigacioacuten u otros usos esto se haraacute de acuerdo con los estatutos y reglamentaciones federales

Usted puede ver la informacioacuten en sus registros y saber coacutemo ha sido compartida con otros

Usted tiene derecho a ver sus registros meacutedicos conservados en el plan y a obtener una copia de sus registros Estamos autorizados a cobrarle un cargo por hacer las copias Tambieacuten tiene derecho a pedirnos que agreguemos informacioacuten o corrijamos sus registros meacutedicos Si usted nos pide hacer esto trabajaremos con su proveedor de atencioacuten meacutedica para decidir si los cambios deben realizarse

Usted tiene derecho a saber coacutemo se ha compartido su informacioacuten de salud con otros para fines que no son de rutina

Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su informacioacuten de salud personal llame a Servicio al cliente (los nuacutemeros telefoacutenicos estaacuten impresos en la contraportada de este documento)

Para obtener una copia de nuestra Notificacioacuten de praacutecticas de privacidad contaacutectese con nosotros a premeracom para recibir una copia electroacutenica Para recibir una copia en papel comuniacutequese con el nuacutemero que se indica a continuacioacuten

Atencioacuten meacutedica a largo plazo solamente

Premera Blue Cross MS 320 PO Box 327 Seattle WA 98111-0327 877-266-7827

Todas las otras coberturas

Seccioacuten 14 Debemos proporcionarle informacioacuten acerca del plan su red de proveedores y sus servicios cubiertos

Como miembro de Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) usted tiene derecho a obtener varios tipos de informacioacuten de parte nuestra (Como se explicoacute anteriormente en la Seccioacuten 11 usted tiene derecho a que le proporcionemos informacioacuten de una manera que sea conveniente para usted Esto incluye la obtencioacuten de informacioacuten en idiomas diferentes del espantildeol y en sistema braille o en otros formatos alternativos)

Si desea obtener cualquiera de los siguientes tipos de informacioacuten llame a Servicio al cliente (los nuacutemeros telefoacutenicos estaacuten impresos en la contraportada de este documento)

bull Informacioacuten sobre nuestro plan Esto incluye por ejemplo informacioacuten sobre la situacioacuten financiera del plan Tambieacuten incluye informacioacuten sobre el nuacutemero de apelaciones hechas por los miembros y la evaluacioacuten de rendimiento del plan incluida la forma en que ha sido calificado por los miembros del plan y coacutemo se compara con otros planes de salud de Medicare

bull Informacioacuten acerca de nuestros proveedores de la red incluidas las farmacias de nuestra red

Por ejemplo tiene derecho a que le demos informacioacuten sobre las calificaciones de los proveedores y las farmacias de nuestra red y la forma en que nosotros pagamos a los proveedores de nuestra red

Para obtener una lista de los proveedores y las farmacias de la red consulte el Directorio de proveedores y farmacias

Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre nuestros proveedores y farmacias puede llamar a Servicio al cliente (los nuacutemeros telefoacutenicos estaacuten impresos en la contraportada de este documento) o visite nuestra paacutegina web premeracomma

bull Informacioacuten acerca de su cobertura y las normas que debe seguir para usarla

En los Capiacutetulos 3 y 4 de este documento se explica queacute servicios meacutedicos tienen cobertura para usted cualquier restriccioacuten a su cobertura y queacute normas debe seguir para obtener la cobertura de sus servicios meacutedicos

Para obtener maacutes detalles sobre la cobertura para medicamentos con receta de la Parte D consulte los Capiacutetulos 5 y 6 de este documento y la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan Estos capiacutetulos ademaacutes de la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) describen queacute medicamentos estaacuten cubiertos y las normas que debe cumplir asiacute como las restricciones que se aplican a la cobertura de determinados medicamentos

Si tiene preguntas sobre las normas o restricciones llame a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)

bull Informacioacuten sobre los motivos por lo que algo no estaacute cubierto y lo que puede hacer al respecto

Si un servicio meacutedico o medicamento de la Parte D no tiene cobertura para usted o si su cobertura tiene alguacuten tipo de restriccioacuten puede pedirnos una explicacioacuten por escrito Usted tiene derecho a esta explicacioacuten incluso si recibioacute el servicio meacutedico o el medicamento de un proveedor o farmacia fuera de la red

Si usted no estaacute satisfecho o si estaacute en desacuerdo con una decisioacuten que tomamos sobre queacute atencioacuten meacutedica o medicamento de la Parte D estaacuten cubiertos para usted tiene derecho a pedirnos que cambiemos la decisioacuten Nos puede pedir que cambiemos la decisioacuten a traveacutes de una apelacioacuten Para obtener maacutes informacioacuten sobre queacute hacer si algo no estaacute cubierto para usted de la manera que considera que deberiacutea estarlo consulte el Capiacutetulo 9 de este documento Le proporciona los detalles sobre coacutemo presentar una apelacioacuten si desea que cambiemos nuestra decisioacuten (El Capiacutetulo 9 tambieacuten explica coacutemo presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera y otros asuntos)

Si quiere pedirle a nuestro plan que pague la parte correspondiente de una factura que recibioacute por concepto de atencioacuten meacutedica o de un medicamento con receta de la Parte D consulte el Capiacutetulo 7 de este documento

Seccioacuten 15 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atencioacuten

Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y participar en las decisiones sobre su atencioacuten meacutedica

Tiene derecho a obtener toda la informacioacuten completa de sus meacutedicos y de otros proveedores de atencioacuten meacutedica cuando solicite atencioacuten meacutedica Sus proveedores le deben explicar su afeccioacuten y sus opciones de tratamiento de manera tal que usted comprenda

Usted tambieacuten tiene derecho a participar de la toma de decisiones sobre su atencioacuten meacutedica Para ayudarlo a tomar decisiones con sus meacutedicos acerca de queacute tratamiento es mejor para usted sus derechos son los siguientes

bull Saber acerca de todas sus opciones Esto significa que usted tiene el derecho a ser informado acerca de todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para su afeccioacuten independientemente de su precio o si son cubiertas por nuestro plan Tambieacuten incluye la informacioacuten sobre los programas que nuestro plan ofrece para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos y usarlos de forma segura

bull Saber acerca de los riesgos Usted tiene el derecho a que se le informe sobre los riesgos involucrados en su atencioacuten meacutedica Se le debe informar por adelantado si alguna atencioacuten meacutedica o tratamiento propuesto es parte de un experimento de investigacioacuten Usted siempre tiene la opcioacuten de rechazar cualquier tratamiento experimental

bull El derecho a decir ldquonordquo Tiene derecho a negarse a recibir el tratamiento recomendado Esto incluye el derecho a retirarse de un hospital u otro centro meacutedico incluso si su meacutedico le aconseja quedarse Tambieacuten tiene el derecho a dejar de tomar su medicamento Desde luego que si rechaza el tratamiento o deja de tomar los medicamentos usted acepta la responsabilidad plena de lo que le ocurra a su cuerpo como consecuencia de ello

bull Recibir una explicacioacuten si se le niega la cobertura para su atencioacuten Usted tiene derecho a que nosotros le brindemos una explicacioacuten si un proveedor ha negado una atencioacuten que usted considera que deberiacutea recibir Para recibir esta explicacioacuten usted deberaacute pedirnos una decisioacuten de cobertura El Capiacutetulo 9 de este documento indica coacutemo pedirle al plan una decisioacuten de cobertura

Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que debe hacerse si estaacute inhabilitado para tomar decisiones meacutedicas por usted mismo

A veces las personas no pueden tomar decisiones sobre su atencioacuten meacutedica por siacute solas a causa de alguacuten accidente o enfermedad grave Usted tiene derecho a decir lo que desea que suceda si estaacute en esta situacioacuten Esto significa que si quiere usted puede

bull Llenar un formulario por escrito para otorgarle a otra persona la autoridad legal para tomar decisiones meacutedicas por usted en caso de que alguna vez no tenga la capacidad de tomar decisiones por siacute mismo

bull Darle a sus meacutedicos instrucciones por escrito acerca de coacutemo desea que manejen su atencioacuten meacutedica en caso de que no tenga la capacidad para tomar decisiones por siacute mismo

Los documentos legales que puede utilizar para dar sus instrucciones con anticipacioacuten para estos casos se denominan ldquodirectivas anticipadasrdquo Existen diferentes tipos de instrucciones anticipadas y nombres diferentes para ellas Los documentos como el ldquotestamento vitalrdquo y el ldquopoder de representacioacuten para la atencioacuten meacutedicardquo son ejemplos de instrucciones anticipadas

Si desea utilizar una ldquoinstruccioacuten anticipadardquo para dar a conocer sus instrucciones esto es lo que debe hacer

bull Obtener el formulario Si desea preparar instrucciones anticipadas puede pedirle un formulario a su abogado o al asistente social o puede conseguirlo en algunas tiendas de artiacuteculos para oficina A veces se pueden obtener formularios de instrucciones anticipadas de organizaciones que ofrecen informacioacuten sobre Medicare

bull Completarlo y firmarlo Independientemente del lugar donde obtenga este formulario tenga en cuenta que se trata de un documento legal Usted debe considerar solicitarle a un abogado que lo ayude a prepararlo

bull Entregarles copias a las personas pertinentes Usted debe entregarles una copia del formulario al meacutedico y a la persona que nombre en el formulario como la persona responsable de tomar las decisiones por usted si usted no puede Quizaacutes desee darles copias a algunos amigos cercanos o miembros de la familia tambieacuten Aseguacuterese de guardar una copia en casa

Si sabe con anticipacioacuten que deberaacute hospitalizarse y ha firmado instrucciones anticipadas lleve una copia cuando vaya al hospital

bull Si usted ingresa al hospital se le preguntaraacute si ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas y si lo lleva con usted

bull Si no ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas el hospital tiene formularios disponibles y le preguntaraacuten si desea firmar uno

Recuerde es su eleccioacuten si desea llenar un formulario de instrucciones anticipadas (inclusive si desea firmar uno estando en el hospital) Seguacuten la ley nadie puede negarse a brindarle atencioacuten ni puede discriminarlo por haber firmado o no instrucciones anticipadas

iquestQueacute pasa si sus instrucciones no se siguen

Si ha firmado una directiva anticipada y cree que un meacutedico u hospital no han respetado las instrucciones que alliacute menciona puede presentar una queja ante la Oficina de Aseguramiento de la Calidad del Departamento de Salud de Washington

Washington State Department of Health Health Systems Quality Assurance Complaint Intake PO Box 47857 Olympia WA 98504-7857 360-236-4700

Seccioacuten 16 Usted tiene derecho a presentar quejas y pedirnos reconsiderar decisiones que hayamos tomado

Si tiene alguacuten problema o inquietud sobre la atencioacuten o los servicios cubiertos el Capiacutetulo 9 de este documento le explica lo que puede hacer Proporciona los detalles sobre coacutemo tratar todo tipo de problemas y quejas Lo que debe hacer para el seguimiento de un problema o inquietud depende de la situacioacuten Es posible que deba pedirle a nuestro plan tomar una decisioacuten de cobertura para usted presentar ante nosotros una apelacioacuten para cambiar una decisioacuten de cobertura o presentar una queja Independientemente de lo que haga ya sea solicitar una decisioacuten de cobertura presentar una apelacioacuten o una queja estamos obligados a tratarlo con imparcialidad

Usted tiene derecho a obtener un resumen de informacioacuten sobre las apelaciones y quejas que otros miembros han presentado en el pasado en contra de nuestro plan Para obtener esta informacioacuten llame a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)

Seccioacuten 17 iquestQueacute puede hacer si siente que estaacute siendo tratado injustamente o que sus derechos no son respetados

Si se trata de discriminacioacuten llame a la Oficina de Derechos Civiles

Si siente que no se le ha tratado con imparcialidad o que no se han respetado sus derechos debido a su raza discapacidad religioacuten sexo salud origen eacutetnico credo (creencias) edad o nacionalidad debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad

iquestSe trata de algo diferente

Si siente que no se le ha tratado con imparcialidad o que sus derechos no han sido respetados y no se trata de discriminacioacuten puede obtener ayuda para tratar el problema que estaacute enfrentando

bull Puede llamar a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)

bull Puede llamar al Programa estatal de asistencia sobre el seguro meacutedico Para obtener maacutes informacioacuten sobre esta organizacioacuten y coacutemo contactarla consulte la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 2

bull O bien puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

Seccioacuten 18 Coacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos

Hay varios lugares donde puede obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos

bull Puede llamar al Programa estatal de asistencia sobre seguro meacutedico (State Health Insurance Assistance Program SHIP) Para obtener maacutes informacioacuten sobre esta organizacioacuten y coacutemo contactarla consulte la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 2

bull Puede comunicarse con Medicare

Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicacioacuten ldquoMedicare Rights amp Protectionsrdquo (Derechos y protecciones de Medicare) (La publicacioacuten estaacute disponible en wwwmedicaregovPubspdf11534-Medicare-Rights-and-Protectionspdf)

SECCIOacuteN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son sus responsabilidades

Lo que tiene que hacer como miembro del plan se enumera a continuacioacuten Si tiene preguntas llame a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) Estamos aquiacute para ayudar

bull Familiariacutecese con sus servicios cubiertos y las normas que debe seguir para obtenerlos En este documento Evidencia de cobertura sabraacute lo que estaacute cubierto y las normas que debe cumplir para obtener estos servicios cubiertos

Los Capiacutetulos 3 y 4 dan maacutes detalles sobre sus servicios meacutedicos incluido lo que estaacute cubierto lo que no estaacute cubierto las normas que debe seguir y lo que paga

Los Capiacutetulos 5 y 6 dan maacutes detalles sobre su cobertura para medicamentos con receta de la Parte D

bull Si ademaacutes de nuestro plan tiene cobertura de otro seguro de salud u otra cobertura para medicamentos con receta debe comunicaacuternoslo Llame a Servicio al cliente para informarnos (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)

Debemos seguir ciertas normas establecidas por Medicare para asegurarnos de que usted utilice la totalidad de su cobertura en combinacioacuten cuando obtenga los servicios cubiertos de nuestro plan A esto se lo denomina ldquocoordinacioacuten de beneficiosrdquo porque implica la coordinacioacuten de los beneficios de salud y medicamentos que obtiene de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud y

medicamentos a su disposicioacuten Lo ayudaremos a coordinar sus beneficios (Para obtener maacutes informacioacuten sobre la coordinacioacuten de beneficios consulte la Seccioacuten 10 del Capiacutetulo 1)

bull Diacutegales a su meacutedico y a otros proveedores de atencioacuten meacutedica que estaacute inscrito en nuestro plan Muestre la tarjeta de miembro del plan cada vez que acuda a obtener atencioacuten meacutedica o medicamentos con receta de la Parte D

bull Permita que sus meacutedicos y otros proveedores lo ayuden daacutendole informacioacuten haciendo preguntas y realizando un seguimiento de su atencioacuten meacutedica

Para ayudar a que sus meacutedicos y otros proveedores de atencioacuten meacutedica le den la mejor atencioacuten aprenda todo lo que pueda acerca de sus problemas de salud y proporcioacuteneles la informacioacuten que necesitan sobre usted y su salud Siga las instrucciones y planes de tratamiento que usted y sus meacutedicos acordaron

Aseguacuterese de que los meacutedicos conozcan todos los medicamentos que estaacute tomando incluidos los medicamentos de venta libre las vitaminas y los suplementos

Si usted tiene preguntas no dude en hacerlas Se espera que sus meacutedicos y otros proveedores de atencioacuten meacutedica expliquen las cosas de una manera que usted pueda entender Si hace una pregunta pero no entiende la respuesta que recibioacute pregunte nuevamente

bull Sea considerado Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes Tambieacuten esperamos que usted actuacutee de una manera que contribuya al buen funcionamiento del consultorio de su meacutedico hospitales y otras oficinas

bull Pague lo que debe Como miembro del plan usted es responsable de estos pagos

Debe pagar las primas del plan para continuar siendo miembro de nuestro plan

Para poder ser elegible para nuestro plan usted debe poseer la Parte A y la Parte B de Medicare Algunos miembros del plan deben pagar una prima para la Parte A de Medicare La mayoriacutea de los miembros del plan debe pagar una prima para la Parte B para poder seguir siendo miembros del plan

Para la mayoriacutea de sus servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos por el plan usted debe pagar su parte del costo al recibir el servicio o el medicamento Esto seraacute un copago (una cantidad fija) o coaseguro (un porcentaje del costo total) El Capiacutetulo 4 le explica lo que debe pagar por sus servicios meacutedicos El Capiacutetulo 6 le informa lo que usted debe pagar por sus medicamentos con receta de la Parte D

Si usted recibe recibe ciertos servicios meacutedicos o medicamento que no esteacuten cubiertos por nuestro plan o por otro seguro que pueda tener debe pagar el costo total

- Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de negarle la cobertura de un servicio o medicamento puede presentar una apelacioacuten Consulte el Capiacutetulo 9 de este documento para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten

Si debe pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea debe pagar la multa para mantener su cobertura para medicamentos con receta

Si debe pagar el monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales debe pagar este monto directamente al gobierno para seguir siendo miembro del plan

bull Diacuteganos si cambia de domicilio Si se va a mudar es importante que nos lo comunique de inmediato Llame a Servicio al cliente (llos nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento)

bull Si se muda fuera del aacuterea de servicio de nuestro plan no puede seguir siendo miembro de nuestro plan (El Capiacutetulo 1 informa sobre nuestra aacuterea de servicio) Podemos ayudarlo a averiguar si se estaacute mudando fuera de nuestra aacuterea de servicio Si se va de nuestra aacuterea de servicio tendraacute un Periacuteodo de inscripcioacuten especial en el que puede inscribirse en cualquier plan de Medicare disponible en su nueva aacuterea Podemos averiguar si contamos con alguacuten plan en la nueva aacuterea

Incluso si se muda dentro del aacuterea de servicio debemos estar al tanto para mantener actualizado su registro de miembro y para saber coacutemo podemos comunicarnos con usted

Si se muda tambieacuten es importante que se lo comunique al Seguro Social (o a la Junta de jubilacioacuten para ferroviarios) Puede encontrar los nuacutemeros de teleacutefono y la informacioacuten de contacto de estas organizaciones en el Capiacutetulo 2

bull Llame a Servicio al cliente para obtener ayuda si tiene preguntas o inquietudes Tambieacuten aceptamos con agrado cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan

Los nuacutemeros de teleacutefono y las horas en las que puede llamar a Servicio al cliente figuran en la contraportada de este documento

Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con nosotros incluida nuestra direccioacuten de correo consulte el Capiacutetulo 2

CAPIacuteTULO 9 Queacute debe hacer si tiene un problema

o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

190 Evidencia de cobertura de 2021 para Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja

(decisiones de cobertura apelaciones quejas)

Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 193 Seccioacuten 11 Lo que debe hacer si tiene un problema o una inquietud 193 Seccioacuten 12 Acerca de los teacuterminos legales 193

SECCIOacuteN 2 Usted puede obtener ayuda de las organizaciones gubernamentales que no esteacuten relacionadas con nosotros 194

Seccioacuten 21 Doacutende obtener maacutes informacioacuten y asistencia personalizada 194

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute proceso debe utilizar para tratar su problema 194 Seccioacuten 31 iquestDebe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones iquestO

debe utilizar el proceso para presentar quejas 194

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES 195

SECCIOacuteN 4 Guiacutea de los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones 195

Seccioacuten 41 Coacutemo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones panorama general 195

Seccioacuten 42 Coacutemo obtener ayuda cuando estaacute pidiendo una decisioacuten de cobertura o presentando una apelacioacuten 196

Seccioacuten 43 iquestEn queacute seccioacuten de este capiacutetulo se incluyen detalles de su situacioacuten 197

SECCIOacuteN 5 Su atencioacuten meacutedica coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten 198

Seccioacuten 51 Esta seccioacuten le indica queacute hacer si tiene problemas para obtener cobertura para atencioacuten meacutedica o si desea que le reembolsemos nuestra parte del costo de su atencioacuten 198

Seccioacuten 52 Paso a paso coacutemo puede solicitar una decisioacuten de cobertura (coacutemo pedirle al plan que autorice o brinde cobertura para la atencioacuten meacutedica que desea) 200

Seccioacuten 53 Paso a paso coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 1 (coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura sobre atencioacuten meacutedica tomada por nuestro plan) 203

Seccioacuten 54 Paso a paso coacutemo se realiza una apelacioacuten de Nivel 2 206 Seccioacuten 55 iquestQueacute sucede si nos estaacute pidiendo nuestra Parte De una factura que ha

recibido por concepto de atencioacuten meacutedica 208

SECCIOacuteN 6 Medicamentos con receta de la Parte D coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten 210

Seccioacuten 61 Esta seccioacuten le indica queacute hacer si tiene problemas para recibir un medicamento de la Parte D o si quiere que le reembolsemos por un medicamento de la Parte D 210

Seccioacuten 62 iquestQueacute es una excepcioacuten 212 Seccioacuten 63 Aspectos importantes que debe saber acerca de pedir excepciones 214 Seccioacuten 64 Paso a paso coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura incluida una

excepcioacuten 215 Seccioacuten 65 Paso a paso coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 1

(coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura tomada por nuestro plan) 218

Seccioacuten 66 Paso a paso coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 2 221

SECCIOacuteN 7 Coacutemo solicitarnos la cobertura de una hospitalizacioacuten maacutes prolongada si usted considera que el meacutedico le estaacute dando de alta demasiado pronto 223

Seccioacuten 71 Durante la hospitalizacioacuten recibiraacute un aviso por escrito de Medicare donde se le explicaraacuten sus derechos 224

Seccioacuten 72 Paso a paso coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 1 para cambiar la fecha del alta del hospital 225

Seccioacuten 74 iquestQueacute sucede si se vence el plazo para presentar una apelacioacuten de Nivel 1 229

SECCIOacuteN 8 Coacutemo pedirle a nuestro plan que siga cubriendo algunos servicios meacutedicos si siente que su cobertura estaacute terminando demasiado pronto 232

Seccioacuten 81 Esta seccioacuten trata solo acerca de tres servicios servicios de atencioacuten meacutedica a domicilio en un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada y en un centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes externos (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility CORF) 232

Seccioacuten 82 Le comunicaremos por adelantado cuaacutendo se cancelaraacute su cobertura 233 Seccioacuten 83 Paso a paso coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 1 para que nuestro

plan cubra su atencioacuten durante un periacuteodo maacutes largo 234 Seccioacuten 84 Paso a paso coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 2 para que nuestro

plan cubra su atencioacuten durante un periacuteodo maacutes largo 236 Seccioacuten 85 iquestQueacute sucede si se vence el plazo para presentar una apelacioacuten de

Nivel 1 237

SECCIOacuteN 9 Coacutemo llevar su apelacioacuten al Nivel 3 y maacutes allaacute 240 Seccioacuten 91 Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones para Solicitudes de

servicios meacutedicos 240 Seccioacuten 92 Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones para Solicitudes de

medicamentos de la Parte D 242

PRESENTAR QUEJAS 243

SECCIOacuteN 10 Coacutemo presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente u otras inquietudes 243

Seccioacuten 101 iquestQueacute tipos de problemas se tratan en el proceso de quejas 243 Seccioacuten 102 El nombre formal para ldquopresentar una quejardquo es ldquointerponer un

reclamordquo 245 Seccioacuten 103 Paso a paso presentacioacuten de una queja 245 Seccioacuten 104 Tambieacuten puede presentar quejas sobre la calidad de la atencioacuten a la

Organizacioacuten para la mejora de la calidad 247 Seccioacuten 105 Tambieacuten puede informarle a Medicare acerca de su queja 247

Seccioacuten 11 Lo que debe hacer si tiene un problema o una inquietud

Este capiacutetulo explica dos tipos de procesos para el manejo de problemas e inquietudes

bull Para algunos tipos de problemas debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones

bull Para otros tipos de problemas debe usar el proceso para presentar quejas

Ambos procesos han sido autorizacioacuten por Medicare Para garantizar la imparcialidad y la pronta tramitacioacuten de sus problemas cada proceso tiene un conjunto de normas procedimientos y plazos que usted y nosotros debemos seguir

iquestCuaacutel utiliza Eso depende del tipo de problema que tenga La guiacutea de la Seccioacuten 3 lo ayudaraacute a identificar el proceso correcto a seguir

Seccioacuten 12 Acerca de los teacuterminos legales

Existe terminologiacutea legal para algunas de las normas procedimientos y tipos de plazos que se explican en este capiacutetulo Muchos de estos teacuterminos son desconocidos para la mayoriacutea de las personas y pueden ser difiacuteciles de entender

Para simplificar las cosas este capiacutetulo explica las normas y los procedimientos legales con palabras maacutes simples en vez de utilizar ciertos teacuterminos legales Por ejemplo en este capiacutetulo aparece ldquopresentar una quejardquo en lugar de ldquointerponer un reclamordquo ldquodecisioacuten de coberturardquo en lugar de ldquodeterminacioacuten de la organizacioacutenrdquo o ldquodeterminacioacuten de coberturardquo o ldquosaber si puede recibir beneficios de riesgosrdquo y ldquoOrganizacioacuten de revisioacuten independienterdquo en lugar de ldquoEntidad de revisioacuten independienterdquo Tambieacuten se evita al maacuteximo el uso de abreviaturas

No obstante puede resultarle uacutetil y a veces es bastante importante conocer los teacuterminos legales correctos para la situacioacuten en la que se encuentre Saber queacute teacuterminos emplear le permitiraacute comunicarse con mayor claridad y precisioacuten cuando quiera tratar alguacuten problema y obtener la ayuda o informacioacuten adecuadas para usted Para ayudarle a saber queacute teacuterminos utilizar incluimos teacuterminos legales cuando damos los detalles para el manejo de determinados tipos de situaciones

SECCIOacuteN 2 Usted puede obtener ayuda de las organizaciones gubernamentales que no esteacuten relacionadas con nosotros

Seccioacuten 21 Doacutende obtener maacutes informacioacuten y asistencia personalizada

Algunas veces puede ser confuso iniciar o seguir el proceso para tratar un problema Esto puede ser especialmente cierto si no se siente bien o no tiene suficiente energiacutea Otras veces es posible que no tenga el conocimiento que necesita para dar el siguiente paso

Obtenga ayuda de una organizacioacuten gubernamental independiente

Siempre estamos a su disposicioacuten para ayudarlo Pero en algunas situaciones es posible que tambieacuten quiera la ayuda o la orientacioacuten de alguien que no tenga relacioacuten con nosotros Siempre puede llamar al Programa estatal de asistencia sobre el seguro meacutedico (State Health Insurance Assistance Program SHIP) Este programa gubernamental ha formado asesores en cada estado El programa no estaacute relacionado con nosotros ni con ninguna compantildeiacutea de seguros o plan de salud Los asesores de este programa pueden ayudarlo a comprender el proceso que debe utilizar para tratar el problema que tenga Ademaacutes ellos tambieacuten pueden responder sus preguntas darle maacutes informacioacuten y orientarlo sobre lo que debe hacer

Los servicios ofrecidos por los asesores del SHIP son gratuitos En la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 2 de este documento encontraraacute los nuacutemeros de teleacutefono

Tambieacuten puede obtener ayuda e informacioacuten de Medicare

Para obtener maacutes informacioacuten y ayuda para tratar un problema tambieacuten puede comunicarse con Medicare A continuacioacuten se incluyen dos maneras de obtener informacioacuten directamente de Medicare

bull Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar a 1-877-486-2048

bull Puede visitar el sitio web de Medicare (wwwmedicaregov)

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute proceso debe utilizar para tratar su problema

Seccioacuten 31 iquestDebe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones iquestO debe utilizar el proceso para presentar quejas

Si tiene un problema o una inquietud solo necesita leer las partes del capiacutetulo que se aplican a su situacioacuten La guiacutea que sigue le seraacute uacutetil

Para saber queacute parte de este capiacutetulo lo ayudaraacute con su problema o inquietud en especifiacuteca EMPIECE AQUIacute

iquestSu problema o inquietud tiene que ver con sus beneficios o cobertura

(Esto incluye los problemas sobre si la atencioacuten meacutedica o los medicamentos con receta en particular estaacuten cubiertos o no la forma en que estaacuten cubiertos y los problemas relacionados con el pago de la atencioacuten meacutedica o los medicamentos con receta)

Siacute Mi problema es sobre los beneficios o la cobertura

Vaya a la seccioacuten siguiente de este capiacutetulo Seccioacuten 4 ldquoGuiacutea de fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelacionesrdquo

No Mi problema no es sobre los beneficios o la cobertura

Vaya a la Seccioacuten 10 al final de este capiacutetulo ldquoCoacutemo presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente u otras inquietudesrdquo

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIOacuteN 4 Guiacutea de los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones

Seccioacuten 41 Coacutemo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones panorama general

El proceso para las decisiones de cobertura y las apelaciones trata los problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura de servicios meacutedicos y medicamentos con receta incluidos los problemas relacionados con el pago Este es el proceso que usted usa para asuntos tales como determinar si algo tiene cobertura o no y la forma en que estaacute cubierto

Coacutemo solicitar decisiones de cobertura

Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que tomamos con respecto a sus beneficios y la cobertura o con relacioacuten al monto que pagaremos por sus servicios meacutedicos o medicamentos Por ejemplo su meacutedico de la red del plan toma una decisioacuten de cobertura (favorable) para usted siempre que reciba atencioacuten meacutedica de eacutel o si su meacutedico de la red lo remite a un especialista Usted o su meacutedico tambieacuten puede contactarnos y pedirnos una decisioacuten de cobertura si su meacutedico no estaacute seguro de si cubriremos un servicio meacutedico particular o nos rehusamos a brindarle la atencioacuten meacutedica que usted cree que necesita En otras palabras si quiere saber si

cubriremos un servicio meacutedico antes de recibirlo puede pedirnos que tomemos una decisioacuten de cobertura para usted

Tomamos una decisioacuten de cobertura para usted cada vez que decidimos lo que estaacute cubierto para usted y cuaacutento tenemos que pagar En algunos casos podriacuteamos decidir que el servicio o el medicamento no estaacute cubierto o que ya no tiene cobertura de Medicare para usted Si estaacute en desacuerdo con esta decisioacuten de cobertura puede presentar una apelacioacuten

Coacutemo presentar una apelacioacuten

Si tomamos una decisioacuten de cobertura y no se siente satisfecho con ella usted puede ldquoapelarrdquo la decisioacuten Una apelacioacuten es una manera formal de pedirnos revisar y modificar una decisioacuten de cobertura que hayamos tomado

Cuando apela una decisioacuten por primera vez esto se denomina apelacioacuten de Nivel 1 En este tipo de apelacioacuten revisamos la decisioacuten de cobertura que hemos tomado para comprobar si seguimos todas las normas correctamente Su apelacioacuten es analizada por revisores distintos a los que tomaron la decisioacuten desfavorable original Cuando hayamos completado la revisioacuten le comunicaremos nuestra decisioacuten En ciertas circunstancias que analizaremos maacutes adelante puede solicitar una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo o acelerada o una apelacioacuten raacutepida de una decisioacuten de cobertura

Si rechazamos la totalidad o parte de su apelacioacuten de Nivel 1 puede pasar a una apelacioacuten de Nivel 2 A la apelacioacuten de Nivel 2 la evaluacutea una organizacioacuten independiente que no estaacute conectada con nuestro plan (En algunas situaciones su caso se enviaraacute automaacuteticamente a la organizacioacuten independiente para una apelacioacuten de Nivel 2 Si esto sucede se lo comunicaremos En otras situaciones usted nos pediraacute una apelacioacuten de Nivel 2) Si no estaacute satisfecho con la decisioacuten de la apelacioacuten de Nivel 2 es posible que pueda avanzar a niveles adicionales de apelacioacuten

Seccioacuten 42 Coacutemo obtener ayuda cuando estaacute pidiendo una decisioacuten de cobertura o presentando una apelacioacuten

iquestDesea alguacuten tipo de ayuda Estos son los recursos que puede utilizar si decide solicitar alguacuten tipo de decisioacuten de cobertura o apelar una decisioacuten

bull Puede llamarnos a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la portada posterior de este documento)

bull Puede obtener asistencia gratuita del Programa estatal de asistencia sobre el seguro meacutedico (consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)

bull Su meacutedico puede realizar la solicitud por usted

Para atencioacuten meacutedica o medicamentos con receta de la Parte B su meacutedico puede solicitar una decisioacuten de cobertura o una apelacioacuten de Nivel 1 para la atencioacuten meacutedica en su nombre Si se rechaza su apelacioacuten de Nivel 1 esta se enviaraacute

automaacuteticamente al Nivel 2 Para solicitar cualquier apelacioacuten posterior al Nivel 2 su meacutedico debe ser designado como su representante

Para los medicamentos con receta de la Parte D su meacutedico u otra persona autorizada a dar recetas puede solicitar una decisioacuten de cobertura o una apelacioacuten de Nivel 1 o de Nivel 2 en su nombre Para solicitar cualquier apelacioacuten posterior al Nivel 2 su meacutedico u otra persona autorizada a dar recetas debe ser designado como su representante

bull Puede solicitar que alguien actuacutee en su nombre Si asiacute lo desea puede designar a otra persona para que actuacutee en su nombre como su ldquorepresentanterdquo para solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten

Puede haber alguien que ya esteacute legalmente autorizado para actuar como su representante en virtud de la ley estatal

Si quiere que un amigo pariente su meacutedico u otra persona sea su representante llame a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la portada posterior de este documento) y solicite el formulario de ldquoNombramiento de representanterdquo (El formulario tambieacuten estaacute disponible en la paacutegina web de Medicare en wwwcmsgovMedicareCMS-FormsCMS-Formsdownloadscms1696pdf o en nuestra paacutegina web at premeracomma) El formulario le otorga a esa persona la autorizacioacuten de actuar en su nombre El formulario debe estar firmado por usted y por la persona que usted desea que actuacutee en su nombre Usted debe darle al plan una copia del formulario firmado

bull Tambieacuten tiene derecho a contratar a un abogado para que actuacutee por usted Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado de su colegio de abogados local u otro servicio de recomendacioacuten Tambieacuten existen grupos que le proporcionaraacuten servicios legales gratuitos si usted reuacutene los requisitos Sin embargo no es obligatorio que contrate a un abogado para que pida alguacuten tipo de decisioacuten de cobertura o la apelacioacuten de una decisioacuten

Seccioacuten 43 iquestEn queacute seccioacuten de este capiacutetulo se incluyen detalles de su situacioacuten

Existen cuatro tipos diferentes de situaciones que suponen decisiones de cobertura y apelaciones Dado que cada situacioacuten tiene diferentes normas y plazos damos los detalles de cada una en una seccioacuten aparte

bull Seccioacuten 5 de este capiacutetulo ldquoSu atencioacuten meacutedica coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacutenrdquo

bull Seccioacuten 6 de este capiacutetulo ldquoSus medicamentos con receta de la Parte D coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacutenrdquo

bull Seccioacuten 7 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo solicitarnos la cobertura de una hospitalizacioacuten maacutes prolongada si usted considera que el meacutedico le estaacute dando de alta demasiado prontordquo

bull Seccioacuten 8 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo pedirle a nuestro plan que siga cubriendo algunos servicios meacutedicos si siente que su cobertura estaacute terminando demasiado prontordquo (se aplica solo a estos servicios atencioacuten meacutedica a domicilio en un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada y servicios en un Centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes externos [Outpatient Rehabilitation Facility CORF])

Si no estaacute seguro de queacute seccioacuten debe usar llame a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) Tambieacuten puede obtener ayuda o informacioacuten de organizaciones gubernamentales como el programa SHIP (La Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 2 de este documento tiene los nuacutemeros de teleacutefono de este programa)

SECCIOacuteN 5 Su atencioacuten meacutedica coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten

iquestLeyoacute Seccioacuten 4 de este capiacutetulo (Una guiacutea de ldquolos fundamentosrdquo de las decisiones de cobertura y las apelaciones) Si no lo ha hecho tal vez le convenga leerla antes de comenzar con esta seccioacuten

Seccioacuten 51 Esta seccioacuten le indica queacute hacer si tiene problemas para obtener cobertura para atencioacuten meacutedica o si desea que le reembolsemos nuestra parte del costo de su atencioacuten

En esta seccioacuten se describen los beneficios que tiene en cuanto a servicios y atencioacuten meacutedica Estos beneficios se describen en el Capiacutetulo 4 de este documento Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde pagar) Para simplificar en general hablamos de ldquocobertura para atencioacuten meacutedicardquo o ldquoatencioacuten meacutedicardquo en el resto de esta seccioacuten en lugar de repetir cada vez las expresiones ldquoatencioacuten tratamiento o servicios meacutedicosrdquo El teacutermino ldquoatencioacuten meacutedicardquo incluye elementos y servicios meacutedicos y los medicamentos con receta de la Parte B de Medicare En algunos casos se aplican reglas diferentes a una solicitud de un medicamento con receta de la Parte B En esos casos le explicaremos en queacute se diferencian las reglas de los medicamentos con receta de la Parte B de las reglas de los elementos y servicios meacutedicos

Esta seccioacuten le indica lo que puede hacer si se encuentra en cualquiera de las cinco situaciones siguientes

1 No estaacute recibiendo la atencioacuten meacutedica que quiere y cree que nuestro plan cubre dicha atencioacuten

2 Nuestro plan no autorizaraacute la atencioacuten meacutedica que desea proveerle su meacutedico u otro proveedor meacutedico y usted cree que el plan cubre dicha atencioacuten

3 Recibioacute atencioacuten meacutedica que cree que el plan deberiacutea cubrir pero le hemos comunicado que no pagaremos dicha atencioacuten

4 Recibioacute atencioacuten meacutedica y pagoacute por ella y cree que el plan deberiacutea cubrirla por lo que quiere solicitar que el plan le reembolse el costo de esta atencioacuten

5 Se le comunica que la cobertura que teniacutea para determinados servicios de atencioacuten meacutedica que estaba recibiendo con autorizacioacuten nuestra se reduciraacute o interrumpiraacute y usted cree que esto podriacutea perjudicar su salud

NOTA Si la cobertura que se va a interrumpir es para atencioacuten hospitalaria servicios de atencioacuten meacutedica domiciliaria servicios en un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada o servicios en un Centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios (CORF) debe leer otra seccioacuten dentro de este capiacutetulo porque se aplican normas especiales para estos tipos de atencioacuten Esto es lo que debe leer en tales situaciones

Seccioacuten 7 del Capiacutetulo 9 Coacutemo solicitarnos la cobertura de una hospitalizacioacuten maacutes prolongada si usted considera que el meacutedico le estaacute dando de alta demasiado pronto

Seccioacuten 8 del Capiacutetulo 9 Coacutemo pedirle a nuestro plan que siga cubriendo algunos servicios meacutedicos si siente que su cobertura estaacute terminando demasiado pronto Esta seccioacuten solo se refiere a tres servicios atencioacuten meacutedica domiciliaria atencioacuten en centros de atencioacuten de enfermeriacutea especializada y servicios en un Centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes ambulatorios (CORF)

Para todas las demaacutes situaciones en las que se le haya dicho que la atencioacuten meacutedica que ha estado recibiendo seraacute suspendida use esta seccioacuten (Seccioacuten 5) como guiacutea sobre lo que debe hacer

iquestEn cuaacutel de estas situaciones se encuentra

Averiguar si cubriremos la atencioacuten meacutedica que desea

Puede solicitarnos que tomemos una decisioacuten de cobertura para usted Consulte la siguiente seccioacuten de este capiacutetulo Seccioacuten 52

Si ya le informamos que no cubriremos o pagaremos un servicio meacutedico de la forma que usted querriacutea que lo hicieacuteramos

Puede presentar una apelacioacuten (Esto significa que nos estaacute pidiendo que reconsideremos nuestra decisioacuten) Consulte la Seccioacuten 53 de este capiacutetulo

Si quiere que le reembolsemos por atencioacuten meacutedica que ya recibioacute o pagoacute

Puede enviarnos la factura Consulte la Seccioacuten 55 de este capiacutetulo

Si se encuentra en esta situacioacuten Esto es lo que puede hacer

Seccioacuten 52 Paso a paso coacutemo puede solicitar una decisioacuten de cobertura (coacutemo pedirle al plan que autorice o brinde cobertura para la atencioacuten meacutedica que desea)

Teacuterminos legales

Cuando una decisioacuten de cobertura incluye su atencioacuten meacutedica se la denomina ldquodeterminacioacuten de la organizacioacutenrdquo

Paso 1 usted le pide a nuestro plan tomar una decisioacuten de cobertura sobre la atencioacuten meacutedica que estaacute solicitando Si su salud exige una respuesta raacutepida debe pedirnos que tomemos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo

Una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo se denomina ldquodecisioacuten aceleradardquo

Coacutemo solicitar la cobertura de la atencioacuten meacutedica que desea

bull Comience por llamar escribir o enviar un fax a nuestro plan para solicitarnos que autoricemos o brindemos cobertura para la atencioacuten meacutedica que desea Usted o su meacutedico o su representante pueden hacer esto

bull Para obtener detalles sobre coacutemo comunicarse con nosotros consulte la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten denominada Coacutemo comunicarse con nosotros cuando estaacute solicitando una decisioacuten de cobertura sobre atencioacuten meacutedica

Por lo general Por lo general usamos los plazos estaacutendares para informarle nuestra decisioacuten

Cuando le comuniquemos nuestra decisioacuten usaremos el plazo ldquoestaacutendarrdquo a no ser que hayamos aceptado usar el plazo ldquoraacutepidordquo La decisioacuten de cobertura estaacutendar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 14 diacuteas calendario despueacutes de recibida su solicitud

bull No obstante podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario adicionales si usted solicita maacutes tiempo o si necesitamos recabar maacutes informacioacuten (como registros meacutedicos de proveedores fuera de la red) que podriacutea beneficiarlo Si decidimos tomar diacuteas adicionales para tomar la decisioacuten se lo notificaremos por escrito

bull Si considera que no deberiacuteamos tomar diacuteas adicionales puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de tomar diacuteas adicionales Cuando presenta una queja raacutepida le damos respuesta a su queja en un plazo de 24 horas (El proceso para presentar una queja es diferente al proceso de decisiones de cobertura y apelaciones Para obtener maacutes

informacioacuten sobre el proceso para presentar quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)

Si su salud lo requiere piacutedanos que tomemos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo

bull Una decisioacuten de cobertura raacutepida significa que le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas si solicitoacute un elemento o servicio meacutedico Si su solicitud es de un medicamento con receta de la Parte B de Medicare le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas

No obstante podriacuteamos tardar hasta 14 diacuteas calendario adicionales si nos damos cuenta de que falta alguna informacioacuten que podriacutea beneficiarlo (como registros meacutedicos de proveedores fuera de la red) o si usted necesita tiempo para entregarnos informacioacuten para la revisioacuten Si decidimos tomar diacuteas adicionales se lo notificaremos por escrito

Si considera que no deberiacuteamos tomar diacuteas adicionales puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de tomar diacuteas adicionales (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso de presentacioacuten de quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo) Lo llamaremos tan pronto como tomemos la decisioacuten

bull Para obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida debe cumplir dos requisitos

Podraacute solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida solo si su pedido hace referencia a la cobertura para atencioacuten meacutedica que auacuten no ha recibido (No puede solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida si su solicitud es sobre el pago de atencioacuten meacutedica que ya recibioacute)

Podraacute solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida solo si los plazos estaacutendares pudieran poner su salud en grave peligro o dantildear su capacidad funcional

bull Si su meacutedico nos dice que su salud requiere una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo automaacuteticamente aceptaremos proporcionarle una decisioacuten de cobertura raacutepida

bull Si nos pide usted mismo la decisioacuten de cobertura raacutepida sin el apoyo de su meacutedico decidiremos si su salud requiere que tomemos una decisioacuten de cobertura raacutepida

Si decidimos que su afeccioacuten no cumple los requisitos para una decisioacuten de cobertura raacutepida le enviaremos una carta en la que se lo informaremos (y usaremos los plazos estaacutendares en su lugar)

En esta carta se le diraacute que si su meacutedico pide la decisioacuten de cobertura raacutepida automaacuteticamente se la proporcionaremos

En la carta tambieacuten se le explicaraacute coacutemo puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de proporcionarle una decisioacuten de cobertura estaacutendar en lugar de la decisioacuten de cobertura raacutepida que solicitoacute (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso de presentacioacuten de quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)

Paso 2 consideramos su solicitud de cobertura para atencioacuten meacutedica y le damos nuestra respuesta

Plazos para una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo

bull Por lo general para una decisioacuten de cobertura raacutepida sobre un artiacuteculo o servicio meacutedico le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas Si estaacute solicitando un medicamento con receta de la Parte B de Medicare responderemos en un plazo de 24 horas

Como se explicoacute anteriormente podemos tomarnos hasta 14 diacuteas adicionales en determinadas circunstancias Si decidimos tomar diacuteas adicionales para tomar la decisioacuten de cobertura se lo notificaremos por escrito

Si considera que no deberiacuteamos tomar diacuteas adicionales puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de tomar diacuteas adicionales Cuando presenta una queja raacutepida le damos respuesta a su queja en un plazo de 24 horas (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso de presentacioacuten de quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)

Si no le damos la respuesta en 72 horas (o si hay una extensioacuten del plazo al final de ese periacuteodo) o 24 horas si estaacute solicitando un medicamento con receta de la Parte B usted tiene derecho a apelar La Seccioacuten 53 maacutes adelante explica coacutemo presentar una apelacioacuten

bull Si rechazamos una parte o la totalidad de lo que solicitoacute le enviaremos una declaracioacuten detallada por escrito en la que se le explicaraacute por queacute rechazamos su solicitud

Plazos para una ldquodecisioacuten de cobertura estaacutendarrdquo

bull Por lo general para una decisioacuten de cobertura estaacutendar sobre un artiacuteculo o servicio meacutedico le daremos una respuesta en un plazo de 14 diacuteas calendario despueacutes de recibida su solicitud Si estaacute solicitando un medicamento con receta de la Parte B de Medicare le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas despueacutes de recibida su solicitud

Para una solicitud de un artiacuteculo o servicio meacutedico podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario adicionales (ldquouna extensioacuten del plazordquo) en determinadas circunstancias Si decidimos tomar diacuteas adicionales para tomar la decisioacuten de cobertura se lo notificaremos por escrito No podemos tomar tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando un medicamento con receta de la Parte B de Medicare

Si no le damos la respuesta en 14 diacuteas calendario (o si hay una extensioacuten del plazo al final de ese periacuteodo) o 72 horas si estaacute solicitando un medicamento con receta de la Parte B usted tiene derecho a apelar La Seccioacuten 53 maacutes adelante explica coacutemo presentar una apelacioacuten

bull Si rechazamos una parte o la totalidad de lo que solicitoacute le enviaremos una declaracioacuten por escrito en la que se le explicaraacute por queacute rechazamos su solicitud

Paso 3 si rechazamos su solicitud de cobertura para atencioacuten meacutedica usted decide si desea presentar una apelacioacuten

bull Si rechazamos su solicitud usted tiene derecho a pedirnos reconsiderar la decisioacuten y tal vez cambiar esta decisioacuten mediante la presentacioacuten de una apelacioacuten Presentar una apelacioacuten significa hacer otro intento para obtener la cobertura de atencioacuten meacutedica que quiere

bull Si decide apelar significa que estaacute avanzando al Nivel 1 del proceso de apelaciones (consulte la Seccioacuten 53 a continuacioacuten)

Seccioacuten 53 Paso a paso coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 1 (coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura sobre atencioacuten meacutedica tomada por nuestro plan)

Una apelacioacuten al plan acerca de una decisioacuten de cobertura sobre atencioacuten meacutedica se denomina ldquoreconsideracioacutenrdquo del plan

Paso 1 Nos contacta y presenta la apelacioacuten Si su salud exige una respuesta raacutepida debe solicitar una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo

Queacute hacer

bull Para iniciar una apelacioacuten usted su meacutedico o su representante deben comunicarse con nosotros Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo puede comunicarse con nosotros para cualquier propoacutesito relacionado con su apelacioacuten consulte la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten denominada Coacutemo comunicarse con nosotros para presentar una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica

bull Si solicita una apelacioacuten estaacutendar realice su apelacioacuten estaacutendar por escrito y enviacutee una solicitud

Si un tercero que no sea su meacutedico apela nuestra decisioacuten debe adjuntar el formulario de ldquoNombramiento de representanterdquo en el que autoriza a esta persona a representarlo Para obtener el formulario comuniacutequese con Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) y solicite el formulario de ldquoNombramiento de representanterdquo El formulario tambieacuten estaacute disponible en el sitio web de Medicare en wwwcmsgovMedicareCMS-FormsCMS-Formsdownloadscms1696pdf o en nuestro sitio web en premeracomma Si bien podemos aceptar una solicitud de

apelacioacuten sin el formulario no podemos comenzar ni terminar nuestra revisioacuten si no lo recibimos Si no recibimos el formulario dentro de los 44 diacuteas calendario despueacutes de recibir la solicitud de apelacioacuten (nuestro plazo para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten) su solicitud de apelacioacuten seraacute rechazada Si esto sucede le enviaremos un aviso por escrito en el que se explicaraacute su derecho de pedirle a una Organizacioacuten de revisioacuten independiente que revise nuestra decisioacuten de rechazar su apelacioacuten

bull Si estaacute solicitando una apelacioacuten raacutepida preseacutentela por escrito o llaacutemenos al nuacutemero que aparece en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo comunicarse con nosotros para presentar una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica)

bull Debe hacer su solicitud de apelacioacuten en el plazo de 60 diacuteas calendario a partir de la fecha que figura en el aviso escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud sobre la decisioacuten de cobertura Si se vence este plazo y tiene una buena razoacuten para haberlo dejado vencer explique el motivo de la demora al presentar su apelacioacuten Es posible que le demos maacutes tiempo para presentar su apelacioacuten Ejemplos de una causa justificada por haber perdido el plazo liacutemite una enfermedad muy grave le impidioacute contactarnos o le brindamos informacioacuten incorrecta o incompleta sobre el plazo liacutemite para solicitar una apelacioacuten

bull Puede pedir una copia de la informacioacuten sobre su decisioacuten meacutedica y antildeadir maacutes informacioacuten para respaldar su apelacioacuten

Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la informacioacuten sobre su apelacioacuten

Si lo desea usted o su meacutedico pueden darnos informacioacuten adicional para sustentar su apelacioacuten

Si su salud lo requiere solicite una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo (puede hacer una solicitud verbal)

Una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten se denomina ldquoreconsideracioacuten aceleradardquo

bull Si estaacute apelando una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura de una atencioacuten meacutedica que todaviacutea no ha recibido usted o su meacutedico deberaacuten decidir si necesita una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo

bull Los requisitos y procedimientos para obtener una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo son los mismos que para obtener una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo Para solicitar una apelacioacuten raacutepida siga las mismas instrucciones que para solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida (Estas instrucciones se dieron anteriormente en esta seccioacuten)

bull Si su meacutedico nos dice que su salud requiere una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo le daremos una apelacioacuten raacutepida

Paso 2 evaluamos su apelacioacuten y le damos una respuesta

bull Cuando nuestro plan revisa su apelacioacuten hacemos otra revisioacuten cuidadosa de toda la informacioacuten sobre su solicitud de cobertura para atencioacuten meacutedica Verificamos si seguimos todas las normas cuando rechazamos su solicitud

bull Recopilaremos maacutes informacioacuten si la necesitamos Es posible que nos comuniquemos con usted o con su meacutedico para obtener maacutes informacioacuten

Plazos para una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo

bull Cuando utilizamos los plazos raacutepidos debemos darle una respuesta en un plazo de 72 horas despueacutes de recibida su apelacioacuten Le daremos una respuesta antes si es necesario por su salud

No obstante si solicita maacutes tiempo o si necesitamos recabar maacutes informacioacuten que podriacutea beneficiarlo podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario adicionales si estaacute solicitando un artiacuteculo o servicio meacutedico Si decidimos tomar diacuteas adicionales para tomar la decisioacuten se lo notificaremos por escrito No podemos tomar tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando un medicamento con receta de la Parte B de Medicare

Si no le damos una respuesta en 72 horas (o al final de la extensioacuten del plazo en caso de que tomemos diacuteas adicionales) estamos obligados a enviar automaacuteticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones en el que seraacute revisada por una Organizacioacuten de revisioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le hablamos sobre esta organizacioacuten y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones

bull Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitoacute debemos brindar la cobertura que aceptamos proporcionar en un plazo de 72 horas despueacutes de recibida su apelacioacuten

bull Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitoacute enviaremos automaacuteticamente su apelacioacuten a la Organizacioacuten de revisioacuten independiente para una apelacioacuten de Nivel 2

Plazos para una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo

bull Si utilizamos los plazos estaacutendares debemos darle una respuesta en un plazo de 30 diacuteas calendario despueacutes de recibir su apelacioacuten si esta es sobre la cobertura de servicios que auacuten no ha recibido Si su solicitud es de un medicamento con receta de la Parte B de Medicare que no ha recibido le daremos una respuesta en un plazo de 7 diacuteas calendario luego de haber recibido su apelacioacuten Le comunicaremos nuestra decisioacuten antes si es necesario por su afeccioacuten meacutedica

Si considera que no deberiacuteamos tomar diacuteas adicionales puede presentar una queja raacutepida sobre nuestra decisioacuten de tomar diacuteas adicionales Cuando presenta un reclamo raacutepido le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)

Si no le damos una respuesta en el plazo correspondiente arriba (o al final de la extensioacuten del plazo en caso de que tomemos diacuteas adicionales para su solicitud de un elemento o servicio meacutedico) estamos obligados a enviar automaacuteticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones en el que seraacute revisada por una Organizacioacuten de revisioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten se describe esta organizacioacuten de revisioacuten y se explica lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones

bull Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitoacute debemos autorizar o brindar la cobertura que acordamos proporcionar en un plazo de 30 diacuteas calendario si su solicitud es por un servicio o elemento meacutedico o dentro de 7 diacuteas calendario si su solicitud es por un medicamento con receta de la Parte B de Medicare

Paso 3 si rechazamos una parte o la totalidad de su apelacioacuten su caso se enviaraacute automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones

bull Para asegurarnos de que seguimos todas las normas cuando rechazamos su apelacioacuten estamos obligados a enviar su apelacioacuten a una ldquoOrganizacioacuten de revisioacuten independienterdquo Cuando hacemos esto significa que su apelacioacuten pasa al siguiente nivel del proceso de apelaciones que es el Nivel 2

Seccioacuten 54 Paso a paso coacutemo se realiza una apelacioacuten de Nivel 2

Si rechazamos su apelacioacuten de Nivel 1 su caso se enviaraacute automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones Durante la apelacioacuten de Nivel 2 la Organizacioacuten de revisioacuten independiente revisa nuestra decisioacuten sobre su primera apelacioacuten Esta organizacioacuten determina si la decisioacuten que tomamos debe ser cambiada

El nombre formal para la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo es ldquoEntidad de Revisioacuten Independienterdquo A veces se la denomina ldquoIRErdquo (del ingleacutes ldquoIndependent Review Entityrdquo)

Paso 1 la Organizacioacuten de revisioacuten independiente revisa su apelacioacuten bull La Organizacioacuten de revisioacuten independiente es una organizacioacuten independiente que

contrata Medicare Esta organizacioacuten no estaacute relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental Esta organizacioacuten es una empresa que elige Medicare para ser la Organizacioacuten de revisioacuten independiente Medicare supervisa su trabajo

bull Le enviaremos a esta organizacioacuten la infomacioacuten sobre su apelacioacuten A esta informacioacuten se la denomina su ldquoarchivo de casordquo Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de su archivo de caso

bull Usted tiene derecho a proporcionarle a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente para sustentar su apelacioacuten

bull Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente analizaraacuten cuidadosamente la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten

Si se le concedioacute una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo en el Nivel 1 tambieacuten se le concederaacute una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo en el Nivel 2

bull Si nuestro plan le concedioacute una apelacioacuten raacutepida en el Nivel 1 recibiraacute automaacuteticamente una apelacioacuten raacutepida en el Nivel 2 La organizacioacuten de revisioacuten debe darle una respuesta a su apelacioacuten de Nivel 2 dentro de las 72 horas de haber recibido su apelacioacuten

bull Sin embargo si la Organizacioacuten de revisioacuten independiente necesita recabar maacutes informacioacuten que pudiera beneficiarlo puede tomar hasta 14 diacuteas calendario adicionales La Organizacioacuten de revisioacuten independiente no puede tomar tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando un medicamento con receta de la Parte B de Medicare

Si se le concedioacute una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo en el Nivel 1 tambieacuten se le concederaacute una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo en el Nivel 2

bull Si nuestro plan le concedioacute una apelacioacuten estaacutendar en el Nivel 1 recibiraacute automaacuteticamente una apelacioacuten estaacutendar en el Nivel 2 La organizacioacuten de revisioacuten debe darle una respuesta a su apelacioacuten de Nivel 2 dentro de los 30 diacuteas calendario de haber recibido su apelacioacuten

bull Sin embargo si la Organizacioacuten de revisioacuten independiente necesita recabar maacutes informacioacuten que pudiera beneficiarlo puede tomar hasta 14 diacuteas naturales adicionales

Paso 2 la Organizacioacuten de revisioacuten independiente le da su respuesta

La Organizacioacuten de revisioacuten independiente le comunicaraacute su decisioacuten por escrito y los motivos que la fundamentan

bull Si la organizacioacuten de revisioacuten acepta una parte o la totalidad de lo que solicitoacute debemos autorizar la cobertura de la atencioacuten meacutedica en el plazo de 72 horas o proporcionar el servicio en el plazo de 14 diacuteas calendario de recibida la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten para las solicitudes estaacutendares o en el plazo de 72 horas de la

fecha en que el plan recibe la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten para solicitudes aceleradas

bull Si la organizacioacuten de revisioacuten acepta una parte o la totalidad de una solicitud de medicamentos con receta de la Parte B de Medicare debemos autorizar o proporcionar el medicamento con receta de la Parte B en disputa en un plazo de 72 horas despueacutes de recibida la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten para las solicitudes estaacutendares o en el plazo de 24 horas de la fecha en que el plan recibe la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten para solicitudes aceleradas

bull Si esta organizacioacuten rechaza una parte o la totalidad de su apelacioacuten significa que estaacuten de acuerdo con nosotros en que su solicitud (o parte de ella) para la cobertura de atencioacuten meacutedica no se debe autorizar (Esto se llama ldquoconfirmar la decisioacutenrdquo Tambieacuten se denomina ldquorechazar su apelacioacutenrdquo)

Si la Organizacioacuten de revisioacuten independiente ldquoconfirma la decisionrdquo usted tiene derecho a una apelacioacuten de Nivel 3 Sin embargo para presentar otra apelacioacuten en el Nivel 3 el valor en doacutelares de la cobertura de atencioacuten meacutedica que estaacute solicitando debe cumplir un cierto miacutenimo Si el valor en doacutelares de la cobertura que estaacute solicitando es demasiado bajo no puede presentar otra apelacioacuten lo que significa que la decisioacuten en el Nivel 2 es definitiva El aviso por escrito que recibe de la Organizacioacuten de revisioacuten independiente le indicaraacute coacutemo conocer el monto en doacutelares necesario para continuar con el proceso de apelaciones

Paso 3 si su caso reuacutene los requisitos puede elegir si desea continuar con su apelacioacuten

bull Hay otros tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 (el total es de cinco niveles de apelacioacuten)

bull Si su apelacioacuten de Nivel 2 es rechazada y reuacutene los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones debe decidir si quiere avanzar al Nivel 3 y hacer una tercera apelacioacuten Los detalles de coacutemo hacer esto estaacuten en el aviso por escrito que recibioacute despueacutes de su apelacioacuten de Nivel 2

bull La apelacioacuten de Nivel 3 es manejada por un juez administrativo o un mediador La Seccioacuten 9 de este capiacutetulo explica maacutes acerca de los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones

Seccioacuten 55 iquestQueacute sucede si nos estaacute pidiendo nuestra Parte De una factura que ha recibido por concepto de atencioacuten meacutedica

Si quiere solicitarnos el pago de la atencioacuten meacutedica comience por leer el Capiacutetulo 7 de este documentoCoacutemo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted recibioacute por concepto de servicios meacutedicos cubiertos En el Capiacutetulo 7 se describen las situaciones en las cuales es posible que deba solicitar un reembolso o el pago de una factura que le envioacute un proveedor Tambieacuten le dice coacutemo enviarnos la documentacioacuten que nos solicita para el pago

La solicitud de reembolso implica una decisioacuten de cobertura de parte nuestra

Si nos enviacutea la documentacioacuten correspondiente para solicitar un reembolso nos estaacute pidiendo que tomemos una decisioacuten de cobertura (para obtener maacutes informacioacuten acerca de las decisiones de cobertura consulte la Seccioacuten 41 de este capiacutetulo) Para tomar esta decisioacuten de cobertura comprobaremos si la atencioacuten meacutedica que pagoacute es un servicio cubierto (consulte el Capiacutetulo 4 Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde pagar) Tambieacuten comprobaremos si ha seguido todas las normas para el uso de su cobertura de atencioacuten meacutedica (estas normas se explican en el Capiacutetulo 3 de este documento Coacutemo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios meacutedicos)

Aceptaremos o rechazaremos su solicitud bull Si la atencioacuten meacutedica por la que pagoacute tiene cobertura y siguioacute todas las normas le

enviaremos el pago de nuestra parte del costo de la atencioacuten meacutedica dentro de los 60 diacuteas naturales desde que recibimos su solicitud O si auacuten no ha pagado por los servicios le enviaremos el pago directamente al proveedor (El enviacuteo del pago equivale a aceptar su solicitud de una decisioacuten de cobertura)

bull Si la atencioacuten meacutedica no estaacute cubierta o usted no siguioacute todas las normas no enviaremos el pago En su lugar le enviaremos una carta en la que le informamos que no pagaremos por los servicios y las razones (Si rechazamos su solicitud de pago equivale a haber rechazado su solicitud de una decisioacuten de cobertura)

iquestQueacute sucede si solicita el pago y le decimos que no pagaremos

Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de rechazar su solicitud puede presentar una apelacioacuten Si presenta una apelacioacuten nos estaacute solicitando que modifiquemos una decisioacuten de cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago

Para hacer esta apelacioacuten siga el proceso de apelacioacuten que se describe en la Seccioacuten 53 Consulte esta seccioacuten para obtener las instrucciones paso a paso Cuando siga estas instrucciones tenga en cuenta lo siguiente

bull Si presenta una apelacioacuten para el reembolso tenemos que darle nuestra respuesta en el plazo de 60 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su apelacioacuten (Si solicita que le reembolsemos la atencioacuten meacutedica que ya ha recibido y pagado usted mismo no se le permite solicitar una apelacioacuten raacutepida)

bull Si la Organizacioacuten de revisioacuten independiente revoca nuestra decisioacuten de rechazar el pago debemos enviarle el pago que solicitoacute a usted o al proveedor en un plazo de 30 diacuteas naturales Si aceptamos su apelacioacuten en cualquier etapa del proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 debemos enviarle el pago que solicitoacute a usted o al proveedor en un plazo de 60 diacuteas calendario

SECCIOacuteN 6 Medicamentos con receta de la Parte D coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten

iquestLeyoacute la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo (Una guiacutea de ldquolos fundamentosrdquo de las decisiones de cobertura y las apelaciones) Si no lo ha hecho tal vez le convenga leerla antes de comenzar con esta seccioacuten

Seccioacuten 61 Esta seccioacuten le indica queacute hacer si tiene problemas para recibir un medicamento de la Parte D o si quiere que le reembolsemos por un medicamento de la Parte D

Los beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura para muchos medicamentos con receta Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan Para estar cubierto su medicamento debe ser utilizado para una indicacioacuten meacutedicamente aceptada (Una ldquoindicacioacuten meacutedicamente aceptadardquo es un uso del medicamento que estaacute aprobado por la FDA o avalado por ciertos libros de referencia Para obtener maacutes informacioacuten sobre una indicacioacuten meacutedicamente aceptada consulte el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 3)

bull En esta seccioacuten se tratan solamente sus medicamentos de la Parte D Para simplificar las cosas en general hablaremos de ldquomedicamentordquo en el resto de esta seccioacuten en lugar de repetir cada vez las expresiones ldquomedicamento con receta cubierto para pacientes externosrdquo o ldquomedicamento de la Parte Drdquo

bull Para obtener maacutes detalles sobre lo que queremos decir con medicamentos de la Parte D la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) las normas y las restricciones respecto de la cobertura e informacioacuten sobre costos consulte el Capiacutetulo 5 (Coacutemo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D) y el Capiacutetulo 6 (Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D)

Decisiones y apelaciones de cobertura de la Parte D

Como se comentoacute en la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos

Una decisioacuten de cobertura inicial sobre los medicamentos de la Parte D se denomina una ldquodeterminacioacuten de coberturardquo

Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que nos pide que tomemos sobre sus medicamentos de la Parte D

bull Nos pide que hagamos una excepcioacuten como estas

Solicitarnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no figura en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

Pedirnos que no apliquemos una restriccioacuten a la cobertura del plan para un medicamento (como liacutemites en la cantidad de medicamento que puede obtener)

Pedirnos pagar un monto de gastos compartidos menor por un medicamento cubierto en un nivel de gastos compartidos mayor

bull Nos pregunta si un medicamento estaacute cubierto en su caso y si usted cumple cualquier norma de cobertura aplicable (Por ejemplo cuando su medicamento estaacute en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan pero es obligatorio que obtenga nuestra autorizacioacuten antes de que podamos cubrirlo en su caso)

Tenga en cuenta lo siguiente si su farmacia le dice que su receta no puede presentarse como estaacute escrita la farmacia le entregaraacute un aviso por escrito en el que se explica coacutemo comunicarse con nosotros para solicitar una decisioacuten de cobertura

bull Nos pide que le reembolsemos por un medicamento con receta que ya ha comprado Esta es una solicitud de una decisioacuten de cobertura sobre el pago

Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de cobertura puede apelar nuestra decisioacuten

En esta seccioacuten se le indica coacutemo pedir decisiones de cobertura y coacutemo solicitar una apelacioacuten Utilice el cuadro que aparece debajo para ayudarlo a determinar queacute parte tiene informacioacuten para su situacioacuten

Si necesita un medicamento que no se encuentra en la lista de medicamentos o necesita que no le apliquemos una regla o restriccioacuten sobre un medicamento que cubrimos

Puede pedirnos que hagamos una excepcioacuten (Este es un tipo de decisioacuten de cobertura) Comience con la Seccioacuten 62 de este capiacutetulo

Si quiere que cubramos un medicamento de la Lista de medicamentos y cree que cumple con todas las restricciones o reglas del plan (como obtener la aprobacioacuten por adelantado) para el medicamento que necesita

Puede solicitar una decisioacuten de cobertura Consulte la Seccioacuten 64 de este capiacutetulo

Si se encuentra en esta situacioacuten Puede hacer lo siguiente

Si quiere que le reembolsemos por un medicamento que ya recibioacute y pagoacute

Puede solicitarnos el reembolso (Este es un tipo de decisioacuten de cobertura) Consulte la Seccioacuten 64 de este capiacutetulo

Si ya le informamos que no cubriremos o pagaremos un medicamento de la manera que usted querriacutea que lo hicieacuteramos

Seccioacuten 62 iquestQueacute es una excepcioacuten

Si un medicamento no estaacute cubierto de la forma que a usted le gustariacutea que estuviese cubierto puede pedirnos que hagamos una ldquoexcepcioacutenrdquo Una excepcioacuten es un tipo de decisioacuten de cobertura Al igual que con las otras decisiones de cobertura si denegamos su solicitud de una excepcioacuten puede apelar nuestra decisioacuten

Cuando pide una excepcioacuten su meacutedico o la persona autorizada a dar recetas tendraacuten que explicar las razones meacutedicas por las que necesita que se apruebe la excepcioacuten Entonces consideraremos su solicitud Estos son tres ejemplos de excepciones que usted su meacutedico o la persona autorizada a dar recetas pueden pedirnos que hagamos

1 Cubrir un medicamento de la Parte D para usted que no figura en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) (Nosotros la denominamos ldquoLista de medicamentosrdquo para abreviarla)

Pedir cobertura para un medicamento que no estaacute en la Lista de medicamentos se denomina en ocasiones ldquoexcepcioacuten al Formulariordquo

bull Si aceptamos hacer una excepcioacuten y cubrimos un medicamento que no figura en la Lista de medicamentos deberaacute pagar el gastos compartidos que se aplique a medicamentos en Nivel 4 No puede solicitar que hagamos una excepcioacuten respecto del copago o del coseguro que usted debe pagar por el medicamento

2 Eliminar una restriccioacuten de nuestra cobertura para un medicamento cubierto Se aplican otras normas o restricciones a determinados medicamentos que figuran en nuestra

Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) (para obtener maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 5)

Pedir la eliminacioacuten de una restriccioacuten de cobertura para un medicamento se denomina en ocasiones ldquoexcepcioacuten al Formulariordquo

bull Las normas y restricciones adicionales sobre la cobertura de ciertos medicamentos incluyen las siguientes

Que se exija utilizar la versioacuten geneacuterica de un medicamento en lugar del de marca

Que se obtenga la autorizacioacuten del plan por adelantado antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted (Esto suele denominarse ldquoautorizacioacuten previardquo)

Que se exija probar primerootro medicamento antes de que aceptemos cubrir el medicamento que nos pide (Esto suele denominarse ldquotratamiento escalonadordquo)

Liacutemites de cantidad Algunos medicamentos tienen restricciones sobre la cantidad del medicamento que puede obtener

bull Si aceptamos hacer una excepcioacuten y no aplicar una restriccioacuten en su caso puede pedirnos una excepcioacuten en la cantidad de copago o coseguro que le pediremos que pague por el medicamento

3 Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel de gasto compartido inferior Todos los medicamentos de nuestra Lista de medicamentos se encuentran en uno de los cinco niveles de gasto compartido En general cuanto maacutes bajo sea el nivel de gastos compartidos menor seraacute el monto que le corresponda pagar del costo del medicamento

Solicitar pagar menos por un medicamento cubierto no preferido a veces se denomina solicitar una ldquoexcepcioacuten de nivelrdquo

bull Si nuestra lista de medicamentos contiene medicamentos alternativos para tratar su afeccioacuten meacutedica que estaacuten en un nivel de gasto compartido inferior a su medicamento puede pedirnos que cubramos el medicamento por el monto de gasto compartido que corresponde al medicamento alternativo Esto podriacutea reducir la parte que le corresponde del costo del medicamento

Si el medicamento que estaacute tomando es un producto bioloacutegico puede pedirnos que cubramos su medicamento al monto de gasto compartido que corresponde al nivel maacutes bajo que contiene alternativas de productos bioloacutegicos para tratar su afeccioacuten

Si el medicamento que estaacute tomando es un medicamento de marca puede pedirnos que cubramos su medicamento al monto de gasto compartido que corresponde al nivel maacutes bajo que contiene alternativas de marca para tratar su afeccioacuten

Si el medicamento que estaacute tomando es un medicamento geneacuterico puede pedirnos que cubramos su medicamento al monto de gasto compartido que corresponde al nivel maacutes bajo que contiene alternativas geneacutericas o de marca para tratar su afeccioacuten

bull No puede pedirnos que cambiemos el nivel de gasto compartido para ninguacuten medicamento que figura en el Nivel 5 Nivel especializado

bull Si autorizamos su solicitud de una excepcioacuten de nivel y existe maacutes de un nivel de gasto compartido inferior con medicamentos alternativos que no puede consumir usted generalmente pagaraacute el monto maacutes bajo

Seccioacuten 63 Aspectos importantes que debe saber acerca de pedir excepciones

Su meacutedico debe explicarnos las razones meacutedicas

Su meacutedico o la persona autorizada a dar recetas deben darnos una declaracioacuten que explique las razones meacutedicas para solicitar una excepcioacuten Para que tomemos la decisioacuten maacutes raacutepido incluya esta informacioacuten meacutedica de su meacutedico o de la persona autorizada a dar recetas cuando pida la excepcioacuten

Generalmente la Lista de medicamentos incluye maacutes de un medicamento para tratar una afeccioacuten en particular Estas posibilidades diferentes se denominan medicamentos ldquoalternativosrdquo Si un medicamento alternativo da el mismo resultado que el medicamento que estaacute solicitando y no produce maacutes efectos secundarios ni otros problemas de salud en general no aprobaremos su solicitud de una excepcioacuten Si nos solicita una excepcioacuten de nivel en general no autorizaremos su solicitud de una excepcioacuten a menos que todos los medicamentos alternativos del nivel de gastos compartidos maacutes bajo no funcionen igual para usted o puedan provocar una reaccioacuten adversa u otro dantildeo

Podemos aceptar o rechazar su solicitud bull Si aprobamos su solicitud de una excepcioacuten nuestra aprobacioacuten normalmente es vaacutelida

hasta el final del antildeo del plan Y seraacute vaacutelida mientras su meacutedico siga recetaacutendole el medicamento y mientras ese medicamento siga siendo seguro y eficaz para tratar su afeccioacuten

bull Si rechazamos su solicitud de una excepcioacuten puede pedir una revisioacuten de nuestra decisioacuten mediante la presentacioacuten de una apelacioacuten La Seccioacuten 65 le indica coacutemo presentar una apelacioacuten si rechazamos su solicitud

La siguiente seccioacuten le indica coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura incluida una excepcioacuten

Seccioacuten 64 Paso a paso coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura incluida una excepcioacuten

Paso 1 usted nos pide que tomemos una decisioacuten de cobertura sobre los medicamentos o el pago que necesita Si su salud exige una respuesta raacutepida debe pedirnos que tomemos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo No puede solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida si nos pide que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya comproacute

iquestQueacute hacer

bull Solicite el tipo de decisioacuten de cobertura que desea Comience por llamarnos escribirnos o enviarnos un fax para realizar su solicitud Usted su representante o su meacutedico (o la persona autorizada a dar recetas) pueden hacer esto Tambieacuten puede acceder al proceso de decisiones de cobertura a traveacutes de nuestro sitio web Para los detalles consulte la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten denominada Coacutemo comunicarse con nosotros cuando estaacute solicitando una decisioacuten de cobertura sobre los medicamentos con receta de la Parte D O si nos solicita que le reembolsemos el costo de un medicamento consulte la seccioacuten llamada Doacutende enviar una solicitud en la que se nos pide que paguemos la parte que nos corresponde del costo de la atencioacuten meacutedica o de un medicamento que recibioacute

bull Usted su meacutedico u otra persona que actuacutee en su nombre pueden pedir una decisioacuten de cobertura La Seccioacuten 4 de este capiacutetulo le indica coacutemo puede darle permiso por escrito a alguien para que actuacutee como su representante Tambieacuten puede contratar a un abogado para que actuacutee en su nombre

bull Si quiere solicitarnos que le reembolsemos el costo de un medicamento comience por leer el Capiacutetulo 7 de este documento Coacutemo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que recibioacute por concepto de servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos En el Capiacutetulo 7 se explican las situaciones en las cuales es posible que deba solicitar un reembolso Tambieacuten le indica coacutemo enviarnos la documentacioacuten necesaria para pedirnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de un medicamento que ha pagado

bull Si solicita que se haga una excepcioacuten proporcione la ldquodeclaracioacuten de respaldordquo Su meacutedico u otra persona autorizada a dar recetas deben explicarnos los motivos meacutedicos que justifiquen que hagamos la excepcioacuten del medicamento que solicita (A esto le llamamos ldquodeclaracioacuten de respaldordquo) Su meacutedico o la persona autorizada a dar recetas puede enviarnos la declaracioacuten por fax o correo O su meacutedico o la persona autorizada a dar recetas puede llamarnos por teleacutefono y hacer un seguimiento mediante el enviacuteo de la declaracioacuten escrita ya sea por fax o por correo si fuera necesario Para obtener maacutes informacioacuten sobre las solicitudes de excepcioacuten consulte las Secciones 62 y 63

bull Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito incluida una solicitud enviada en el formulario de solicitud de determinacioacuten de cobertura modelo de CMS el cual el cual estaacute disponible en nuestro sitio web

Una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo se denomina una ldquodecisioacuten de cobertura aceleradardquo

Si es necesario por su salud solicite una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo

bull Cuando le comuniquemos nuestra decisioacuten utilizaremos los plazos ldquoestaacutendaresrdquo a menos que hayamos aceptado usar el plazo ldquoraacutepidordquo Una decisioacuten de cobertura estaacutendar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas despueacutes de recibida la declaracioacuten de su meacutedico Una decisioacuten de cobertura raacutepida significa que le responderemos dentro de las 24 horas despueacutes de recibir la declaracioacuten del meacutedico

bull Para obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida debe cumplir con dos requisitos

Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida solo si solicita un medicamento que auacuten no recibioacute (No puede solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida si pide que le reembolsemos por un medicamento que ya comproacute)

Puede tener una decisioacuten de cobertura raacutepida solo si utilizar los plazos estaacutendares pueda poner su salud en grave peligro o dantildear su capacidad funcional

bull Si su meacutedico u otra persona autorizada a dar recetas nos avisa que su salud necesita una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo aceptaremos brindarle automaacuteticamente una decisioacuten de cobertura raacutepida

bull Si usted pide una decisioacuten de cobertura raacutepida (sin el apoyo del meacutedico u otra persona autorizada a dar recetas) decidiremos si su salud necesita que le otorguemos la decisioacuten de cobertura raacutepida

Si decidimos que su afeccioacuten meacutedica no cumple con los requisitos para una decisioacuten de cobertura raacutepida le enviaremos una carta avisaacutendole (y utilizaremos los plazos estaacutendares)

Esta carta le informaraacute que si su meacutedico u otra persona autorizada a dar recetas pide por la decisioacuten de cobertura raacutepida se otorgaraacute automaacuteticamente

En la carta tambieacuten se le explicaraacute coacutemo puede presentar una queja sobre nuestra decisioacuten de proporcionarle una decisioacuten de cobertura estaacutendar en lugar de la decisioacuten de cobertura raacutepida que solicitoacute Le indica coacutemo presentar una ldquoqueja raacutepidardquo lo que significa que recibiraacute nuestra respuesta a su queja en un plazo de 24 horas de recibida la queja (El proceso para presentar un reclamo es diferente al proceso de decisiones de cobertura y apelaciones Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso de presentar quejas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)

Paso 2 Consideramos su solicitud y le damos una respuesta

bull Si utilizamos los plazos raacutepidos debemos darle una respuesta dentro de las 24 horas

Generalmente esto significa en un plazo de 24 horas despueacutes de recibir su solicitud Si estaacute solicitando una excepcioacuten le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas despueacutes de recibida la declaracioacuten de su meacutedico que respalda su solicitud Le daremos una respuesta antes si es necesario por su salud

Si no cumplimos con este plazo estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones en el que seraacute revisada por una Organizacioacuten de revisioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten hablamos sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de apelacioacuten

bull Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitoacute debemos brindar la cobertura que aceptamos proporcionar en un plazo de 24 horas despueacutes de recibida su solicitud o la declaracioacuten del meacutedico que respalda su solicitud

bull Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitoacute le enviaremos una explicacioacuten por escrito de por queacute la rechazamos Tambieacuten le explicaremos coacutemo apelar nuestra decisioacuten

Plazos para una ldquodecisioacuten de cobertura estaacutendarrdquo sobre un medicamento que auacuten no recibioacute

bull Si utilizamos los plazos estaacutendares debemos darle una respuesta en un plazo de 72 horas

Generalmente esto significa en un plazo de 72 horas de recibir su solicitud Si estaacute solicitando una excepcioacuten le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas despueacutes de recibida la declaracioacuten de su meacutedico que respalda su solicitud Le daremos una respuesta antes si es necesario por su salud

bull Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitoacute

Si autorizamos su solicitud de cobertura debemos brindar la cobertura que aceptamos proporcionar en un plazo de 72 horas despueacutes de recibida su solicitud o la declaracioacuten del meacutedico que respalda su solicitud

Plazos para una ldquodecisioacuten de cobertura estaacutendarrdquo sobre el pago de un medicamento que ya comproacute

bull Debemos darle una respuesta en el plazo de 14 diacuteas calendario despueacutes de recibida su solicitud

bull Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitoacute estamos obligados a efectuarle el pago en un plazo de 14 diacuteas calendario despueacutes de recibida la solicitud

Paso 3 si rechazamos su solicitud de cobertura usted decide si quiere presentar una apelacioacuten

bull Si rechazamos su solicitud de cobertura tiene derecho a solicitar una apelacioacuten Solicitar una apelacioacuten implica pedirnos que reconsideremos nuestra decisioacuten y posiblemente que la cambiemos

Seccioacuten 65 Paso a paso coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 1 (coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura tomada por nuestro plan)

Una apelacioacuten al plan acerca de una decisioacuten de cobertura para medicamentos de la Parte D se denomina ldquoreconsideracioacutenrdquo del plan

Paso 1 Se comunica con nosotros y presenta una apelacioacuten de Nivel 1 Si su salud exige una respuesta raacutepida debe solicitar una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo

Queacute hacer

bull Para iniciar su apelacioacuten usted (o su representante su meacutedico u otra persona autorizada a dar recetas) debe comunicarse con nosotros

Para obtener maacutes detalles sobre coacutemo comunicarse con nosotros por teleacutefono fax o correo o a traveacutes de nuestro sitio web para obtener maacutes informacioacuten sobre cualquier propoacutesito relacionado con su apelacioacuten consulte la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten denominada Coacutemo comunicarse con nuestro plan para presentar una apelacioacuten sobre los medicamentos con receta de la Parte D

bull Si solicita una apelacioacuten estaacutendar realice su apelacioacuten mediante el enviacuteo de una solicitud por escrito

bull Si estaacute solicitando una apelacioacuten raacutepida puede hacerlo por escrito o por teleacutefono llamando al nuacutemero que aparece en la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 (Coacutemo comunicarse con nuestro plan para presentar una apelacioacuten sobre los medicamentos con receta de la Parte D)

bull Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito incluida una solicitud enviada en el formulario de solicitud de determinacioacuten de cobertura modelo de CMS el cual estaacute disponible en nuestro sitio web

bull Debe hacer su solicitud de apelacioacuten en el plazo de 60 diacuteas calendario a partir de la fecha que figura en el aviso escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud sobre la decisioacuten de cobertura Si se vence esta fecha liacutemite y tiene una buena razoacuten para haberla dejado vencer es posible que le demos maacutes tiempo para presentar su apelacioacuten Ejemplos de una causa justificada por haber perdido el plazo liacutemite una enfermedad muy grave le impidioacute contactarnos o le brindamos informacioacuten incorrecta o incompleta sobre el plazo liacutemite para solicitar una apelacioacuten

bull Puede pedir una copia de la informacioacuten de su apelacioacuten y antildeadir maacutes informacioacuten

Si asiacute lo desea usted y su meacutedico o la persona autorizada a dar recetas pueden brindarnos informacioacuten adicional para sustentar su apelacioacuten

Una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo se denomina una ldquoredeterminacioacuten aceleradardquo

Si su salud lo requiere piacutedanos una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo

bull Si va a apelar una decisioacuten tomada por nosotros acerca de un medicamento que auacuten no ha recibido usted y su meacutedico o la persona autorizada a dar recetas tendraacuten que decidir si necesita una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo

bull Los requisitos para obtener una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo son los mismos que para obtener una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo que aparecen en la Seccioacuten 64 de este capiacutetulo

Paso 2 Consideramos su apelacioacuten y le damos una respuesta bull Mientras revisamos su apelacioacuten hacemos otra revisioacuten cuidadosa de toda la informacioacuten

sobre su solicitud de cobertura Verificamos si seguimos todas las normas cuando rechazamos su solicitud Es posible que nos comuniquemos con usted o con otra persona autorizada a dar recetas para obtener maacutes informacioacuten

Si no le damos una respuesta en el plazo de 72 horas estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones en el que seraacute revisada por una Organizacioacuten de revisioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten hablamos sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones

bull Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitoacute le enviaremos una explicacioacuten por escrito de por queacute la rechazamos y coacutemo apelar nuestra decisioacuten

bull Si utilizamos los plazos estaacutendares debemos darle una respuesta en un plazo de 7 diacuteas calendario despueacutes de recibida su apelacioacuten por un medicamento que auacuten no ha recibido Le comunicaremos nuestra decisioacuten antes si auacuten no ha recibido el medicamento y su estado de salud asiacute lo exige Si usted considera que es necesario por su salud debe solicitar una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo

Si no le comunicamos nuestra decisioacuten en el plazo de 7 diacuteas calendario estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones en el que seraacute revisada por una Organizacioacuten de revisioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten hablamos sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones

Si autorizamos su solicitud de cobertura debemos brindar la cobertura que aceptamos proporcionar tan raacutepido como lo requiera su estado de salud y a maacutes tardar en un plazo de 7 diacuteas calendario despueacutes de recibida su apelacioacuten

Si autorizamos una solicitud de reembolso del costo de un medicamento que ya comproacute estamos obligados a enviarle el pago en un plazo de 30 diacuteas calendario despueacutes de recibida su solicitud de apelacioacuten

bull Si nos solicita que le reembolsemos por un medicamento que ya comproacute debemos darle una respuesta en el plazo de 14 diacuteas calendariodespueacutes de recibida su solicitud

Si no le comunicamos una decisioacuten en el plazo de 14 diacuteas calendario estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones en el que seraacute revisada por una Organizacioacuten de revisioacuten independiente Maacutes adelante en esta

seccioacuten hablamos sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de apelacioacuten

Paso 3 si rechazamos su apelacioacuten usted decidiraacute si quiere continuar con el procedimiento de apelaciones y presentar otra apelacioacuten

bull Si rechazamos su apelacioacuten usted decide si quiere aceptar esta decisioacuten o continuar presentando otra apelacioacuten

bull Si decide presentar otra apelacioacuten significa que su apelacioacuten se enviaraacute al Nivel 2 del proceso de apelaciones (consulte a continuacioacuten)

Seccioacuten 66 Paso a paso coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 2

Si rechazamos su apelacioacuten usted decide si quiere aceptar esta decisioacuten o continuar presentando otra apelacioacuten Si decide pasar a una apelacioacuten de Nivel 2 la Organizacioacuten de revisioacuten independiente revisa la decisioacuten tomada al rechazar su primera apelacioacuten Esta organizacioacuten determina si la decisioacuten que tomamos debe ser cambiada

El nombre formal para la ldquoOrganizacioacuten de revisioacuten independienterdquo es ldquo Entidad de revisioacuten independienterdquo A veces se la denomina ldquoIRErdquo (del ingleacutes ldquoIndependent Review Entityrdquo)

Paso 1 para presentar una apelacioacuten de Nivel 2 usted (o su representante meacutedico u otra persona autorizada a dar recetas) debe comunicarse con la Organizacioacuten de revisioacuten independiente y pedir una revisioacuten de su caso

bull Si rechazamos su apelacioacuten del Nivel 1 el aviso escrito que le enviaremos incluiraacute instrucciones para presentar una apelacioacuten del Nivel 2 ante la Organizacioacuten de revisioacuten independiente Estas instrucciones le indicaraacuten quieacuten puede presentar esta apelacioacuten de Nivel 2 queacute plazos deberaacute respetar y coacutemo comunicarse con la organizacioacuten de revisioacuten

bull Cuando presente una apelacioacuten ante la Organizacioacuten de revisioacuten independiente le enviaremos a esta organizacioacuten la informacioacuten que tenemos sobre su apelacioacuten A esta informacioacuten se la denomina su ldquoarchivo de casordquoUsted tiene derecho a solicitarnos una copia de su archivo de caso

bull Usted tiene derecho a proporcionarle a la Organizacioacuten de revisioacuten independiente informacioacuten adicional para sustentar su apelacioacuten

Paso 2 la Organizacioacuten de revisioacuten independiente realiza una revisioacuten de su apelacioacuten y le comunica una respuesta

bull La Organizacioacuten de revisioacuten independiente es una organizacioacuten independiente que contrata Medicare Esta organizacioacuten no estaacute relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental Esta organizacioacuten es una empresa que Medicare elige para revisar nuestras decisiones con respecto a sus beneficios de la Parte D

bull Los revisores de la Organizacioacuten de revisioacuten independiente analizaraacuten cuidadosamente la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten La organizacioacuten le comunicaraacute su decisioacuten por escrito y le explicaraacute las razones en las que se basoacute

Plazos para una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo en el Nivel 2

bull Si su salud lo requiere pida una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo a la Organizacioacuten de revisioacuten independiente

bull Si la organizacioacuten de revisioacuten acepta darle una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo dicha organizacioacuten debe comunicarle su respuesta a la apelacioacuten de Nivel 2 en un plazo de 72 horas despueacutes de recibir su solicitud de apelacioacuten

bull Si la Organizacioacuten de revisioacuten independiente acepta una parte o la totalidad de lo que solicitoacute debemos brindar la cobertura para medicamentos que aproboacute la organizacioacuten de revisioacuten en un plazo de 24 horas despueacutes de recibida la decisioacuten de parte de dicha organizacioacuten

Plazos para una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo en el Nivel 2

bull Si presenta una apelacioacuten estaacutendar en el Nivel 2 la organizacioacuten de revisioacuten debe comunicarle su respuesta a su apelacioacuten de Nivel 2en un plazo de 7 diacuteas calendario despueacutes de recibir su apelacioacuten si es por un medicamento que auacuten no ha recibido Si solicita que le reembolsemos por un medicamento que ya comproacute la organizacioacuten de revisioacuten debe darle una respuesta a su apelacioacuten de Nivel 2 en un plazo de 14 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud

bull Si la Organizacioacuten de revisioacuten independiente acepta una parte o la totalidad de lo que solicitoacute

Si la Organizacioacuten de revisioacuten independiente aprueba una solicitud de cobertura debemos brindar la cobertura para medicamentos que aproboacute la organizacioacuten de revisioacuten en el plazo de 72 horas despueacutes de recibida la decisioacuten de parte de dicha organizacioacuten

Si la Organizacioacuten de revisioacuten independiente aprueba una solicitud de reembolso del costo de un medicamento que ya comproacute debemos enviarle el pago en un plazo de 30 diacuteas calendario despueacutes de recibida la decisioacuten de parte de dicha organizacioacuten

iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su apelacioacuten

Si la organizacioacuten rechaza su apelacioacuten eso implica que la organizacioacuten estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de no aprobar su solicitud (Esto se llama ldquoconfirmar la decisioacutenrdquo Tambieacuten se denomina ldquorechazar su apelacioacutenrdquo)

Si la Organizacioacuten de revisioacuten independiente ldquoconfirma la decisioacutenrdquo usted tiene derecho a una apelacioacuten de Nivel 3 Sin embargo para presentar otra apelacioacuten en el Nivel 3 el valor en doacutelares de la cobertura para el medicamento que estaacute solicitando debe cumplir una cantidad miacutenima Si el valor en doacutelares de la cobertura para medicamentos que estaacute solicitando es demasiado bajo no puede presentar otra apelacioacuten y la decisioacuten del Nivel 2 es final El aviso que reciba de la Organizacioacuten de revisioacuten independiente le indicaraacute el valor en doacutelares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelaciones

Paso 3 si el valor en doacutelares de la cobertura que estaacute solicitando cumple con los requisitos usted decide si quiere continuar con su apelacioacuten

bull Si su apelacioacuten de Nivel 2 es rechazada y reuacutene los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones debe decidir si quiere avanzar al Nivel 3 y hacer una tercera apelacioacuten Si decide presentar una tercera apelacioacuten tendraacute los detalles de coacutemo hacerlo en el aviso escrito que recibioacute despueacutes de su segunda apelacioacuten

SECCIOacuteN 7 Coacutemo solicitarnos la cobertura de una hospitalizacioacuten maacutes prolongada si usted considera que el meacutedico le estaacute dando de alta demasiado pronto

Cuando se lo ingresa en un hospital tiene derecho a obtener todos los servicios hospitalarios cubiertos que sean necesarios para el diagnoacutestico y tratamiento de su enfermedad o lesioacuten Para obtener maacutes informacioacuten sobre la cobertura de su atencioacuten hospitalaria incluida cualquier limitacioacuten de esta cobertura consulte el Capiacutetulo 4 de este documento Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde pagar)

Durante su hospitalizacioacuten cubierta su meacutedico y el personal del hospital colaboraraacuten con usted para prepararlo para el diacutea en que le den el alta Tambieacuten ayudaraacuten a coordinar la atencioacuten que pueda necesitar cuando se vaya

bull El diacutea que deja el hospital es la ldquofecha del altardquo

bull Cuando se haya decidido la fecha del alta su meacutedico o el personal del hospital se lo comunicaraacuten

bull Si cree que le estaacuten pidiendo que deje el hospital demasiado pronto puede pedir una hospitalizacioacuten maacutes prolongada y se consideraraacute su solicitud Esta seccioacuten le indica coacutemo solicitarla

Seccioacuten 71 Durante la hospitalizacioacuten recibiraacute un aviso por escrito de Medicare donde se le explicaraacuten sus derechos

Durante la hospitalizacioacuten cubierta recibiraacute un aviso por escrito denominado An Important Message from Medicare about Your Rights (Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de este aviso siempre que se las ingresa en un hospital Alguien en el hospital (un asistente social una enfermera) debe daacuterselo dentro de un plazo de dos diacuteas despueacutes de haber ingresado Si no tiene el aviso piacutedaselo a cualquier empleado del hospital Si necesita ayuda llame a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) Tambieacuten puede llamar al 1 800 MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

1 Lea atentamente este aviso y consulte cualquier duda que tenga En el aviso se explican sus derechos como paciente hospitalizado incluidos

bull Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y despueacutes de su hospitalizacioacuten seguacuten lo solicite su meacutedico Esto incluye el derecho a saber cuaacuteles son esos servicios quieacuten pagaraacute por ellos y doacutende puede obtenerlos

bull Su derecho a participar en cualquier decisioacuten sobre su hospitalizacioacuten y su derecho a saber quieacuten pagaraacute por ella

bull Doacutende informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atencioacuten hospitalaria

bull Su derecho a apelar la decisioacuten del alta hospitalaria si considera que estaacute siendo dado de alta del hospital demasiado pronto

La notificacioacuten por escrito de Medicare le explica coacutemo puede ldquosolicitar una revisioacuten inmediatardquo Solicitar una revisioacuten inmediata es una manera legal y formal de pedir un retraso en la fecha de su alta para que su atencioacuten hospitalaria esteacute cubierta maacutes tiempo (La Seccioacuten 72 a continuacioacuten le explica coacutemo solicitar una revisioacuten inmediata)

Teacuterminos Legales

2 Se le pediraacute que firme el aviso por escrito para demostrar que lo recibioacute y comprende sus derechos

bull Se le pediraacute a usted o a alguien que actuacutee en su nombre que firme el aviso (La Seccioacuten 4 de este capiacutetulo le indica coacutemo puede darle permiso por escrito a alguien para que actuacutee como su representante)

bull Firmar el aviso solo indica que ha recibido la informacioacuten sobre sus derechos El aviso no le informa sobre su fecha del alta (su meacutedico o el personal del hospital le indicaraacuten su fecha del alta) Firmar el aviso no significa que esteacute de acuerdo con la fecha del alta

3 Guarde la copia del aviso para tener a mano la informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten (o comunicar alguna inquietud sobre la calidad de la atencioacuten meacutedica) en caso de que la necesite

bull Si firma el aviso maacutes de dos diacuteas antes del diacutea en que deje el hospital recibiraacute otra copia antes de que esteacute programado que le den el alta

bull Para consultar una copia de este aviso por adelantado puede llamar a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la portada posterior de este documento) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Tambieacuten puede ver el aviso en liacutenea en wwwcmsgovMedicareMedicare-General-InformationBNI HospitalDischargeAppealNoticeshtml

Seccioacuten 72 Paso a paso coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 1 para cambiar la fecha del alta del hospital

Si desea pedir que los servicios hospitalarios para pacientes internados esteacuten cubiertos por nosotros durante un tiempo maacutes prolongado tendraacute que usar el proceso de apelaciones para presentar esta solicitud Antes de empezar comprenda lo que debe hacer y los plazos

bull Siga el proceso A continuacioacuten se explica cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones

bull Cumpla con los plazos Los plazos son importantes Aseguacuterese de que comprende y sigue los plazos correspondientes a lo que debe hacer

bull Pida ayuda si la necesita Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento llame a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) O llame al Programa estatal de asistencia sobre seguro meacutedico una organizacioacuten del gobierno que ofrece asistencia personalizada (consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)

Durante una apelacioacuten de Nivel 1 la Organizacioacuten para la mejora de la calidad revisa su apelacioacuten Comprueba si su fecha prevista del alta es meacutedicamente apropiada para usted

Paso 1 comuniacutequese con la Organizacioacuten para la mejora de la calidad de su estado y pida una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su alta del hospital Debe actuar raacutepidamente

iquestQueacute es la Organizacioacuten para la mejora de la calidad

bull Esta organizacioacuten estaacute integrada por un grupo de meacutedicos y otros profesionales de la salud a los que les paga el gobierno federal Estos expertos no forman parte de nuestro plan Medicare le paga a esta organizacioacuten para que verifique y ayude a mejorar la calidad de la atencioacuten meacutedica que se les brinda a las personas que tienen Medicare Esto incluye revisar las fechas del alta del hospital para las personas que tienen Medicare

iquestCoacutemo puede comunicarse con esta organizacioacuten

bull El aviso por escrito que recibioacute (An Important Message from Medicare About Your Rights [Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos]) le explica coacutemo puede comunicarse con esta organizacioacuten (O busque el nombre la direccioacuten y el teleacutefono de la Organizacioacuten para la mejora de la calidad de su estado en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 de este documento)

Actuacutee raacutepidamente

bull Para presentar la apelacioacuten debe comunicarse con la Organizacioacuten para la mejora de la calidad antes de que se vaya del hospital y no maacutes allaacute de la medianoche del diacutea del alta (La ldquofecha prevista del altardquo es la fecha que se establecioacute para que abandone el hospital)

Si cumple con este plazo se le autorizaraacute a permanecer en el hospital despueacutes de la fecha del alta sin que deba pagar por ello mientras espera la decisioacuten de la Organizacioacuten para la mejora de la calidad sobre su apelacioacuten

Si no cumple con este plazo y decide quedarse en el hospital despueacutes de la fecha prevista del alta es posible que deba pagar todos los costos correspondientes a la atencioacuten hospitalaria que reciba despueacutes de la fecha prevista del alta

bull Si se vence el plazo para comunicarse con la Organizacioacuten para la mejora de la calidad y auacuten quiere apelar debe presentar la apelacioacuten directamente a nuestro plan Para obtener maacutes informacioacuten sobre esta otra forma de presentar su apelacioacuten consulte la Seccioacuten 74

Pida una ldquorevisioacuten raacutepidardquo

bull Debe pedirle a la Organizacioacuten para la mejora de la calidad que realice una ldquorevisioacuten raacutepidardquo del alta Solicitar una ldquorevisioacuten raacutepidardquo significa que le solicita a la organizacioacuten que use fechas liacutemites ldquoraacutepidasrdquo para una apelacioacuten en lugar del plazo estaacutendar

Una ldquorevisioacuten raacutepidardquo tambieacuten se denomina ldquorevisioacuten inmediatardquo o ldquorevisioacuten aceleradardquo

Paso 2 la Organizacioacuten para la mejora de la calidad realiza una revisioacuten independiente de su caso

iquestQueacute sucede durante esta revisioacuten

bull Los profesionales de la salud de la Organizacioacuten para la mejora de la calidad (los llamaremos ldquolos revisoresrdquo para abreviar) le preguntaraacuten a usted o a su representante por queacute creen que deberiacutea continuar la cobertura de los servicios No tiene que preparar nada por escrito pero puede hacerlo si asiacute lo desea

bull Los revisores tambieacuten consultaraacuten su informacioacuten meacutedica hablaraacuten con su meacutedico y revisaraacuten la informacioacuten que el hospital y nosotros les hemos dado

bull Antes del mediodiacutea del diacutea despueacutes de que los revisores le informen a nuestro plan sobre su apelacioacuten tambieacuten recibiraacute un aviso por escrito en el que se le indicaraacute su fecha prevista del alta y se le explicaraacute en detalle las razones por las que su meacutedico el hospital y nosotros pensamos que es adecuado (meacutedicamente apropiado) que reciba el alta en esa fecha

La explicacioacuten por escrito se denomina ldquoAviso detallado del altardquo Para obtener una muestra de este aviso puede llamar a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contraportada de este documento) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048) O puede ver un aviso de muestra por Internet en wwwcmsgovMedicareMedicare-General-InformationBNI HospitalDischargeAppealNoticeshtml

Paso 3 en un plazo de un diacutea completo despueacutes de tener toda la informacioacuten necesaria la Organizacioacuten para la mejora de la calidad le daraacute la respuesta a su apelacioacuten

iquestQueacute sucede si la aceptan

bull Si la organizacioacuten de revisioacuten acepta la apelacioacuten debemos seguir brindaacutendole servicios hospitalarios para pacientes internados cubiertos durante el tiempo que sean meacutedicamente necesarios

bull Usted tendraacute que seguir pagando la parte que le corresponde de los costos (como deducibles o copagos si corresponden) Ademaacutes es posible que haya limitaciones en sus servicios hospitalarios cubiertos (Consulte el Capiacutetulo 4 de este documento)

iquestQueacute sucede si la rechazan

bull Si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su apelacioacuten significa que la fecha prevista del alta es meacutedicamente apropiada En caso de que esto suceda nuestra cobertura para los servicios hospitalarios para pacientes internados finalizaraacute al mediodiacutea del diacutea posterior al diacutea en que la Organizacioacuten para la mejora de la calidad le deacute su respuesta a la apelacioacuten

bull Si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su apelacioacuten y usted decide permanecer en el hospital es posible que deba pagar el costo total de la atencioacuten hospitalaria que reciba despueacutes del mediodiacutea del diacutea posterior a que la Organizacioacuten para la mejora de la calidad le brinde su respuesta a la apelacioacuten

Paso 4 si rechazan su apelacioacuten de Nivel 1 usted decide si quiere presentar otra apelacioacuten

bull Si la Organizacioacuten para la mejora de la calidad rechazoacute su apelacioacuten y usted permanece en el hospital despueacutes de la fecha prevista del alta puede presentar otra apelacioacuten Presentar otra apelacioacuten significa que usted pasa al ldquoNivel 2rdquo del proceso de apelaciones

Si la Organizacioacuten para la mejora de la calidad rechazoacute su apelacioacuten y usted permanece en el hospital despueacutes de su fecha prevista del alta puede presentar una apelacioacuten de Nivel 2 Durante una apelacioacuten de Nivel 2 usted le pide a la Organizacioacuten para la mejora de la calidad que revise de nuevo la decisioacuten que tomaron en su primera apelacioacuten Si la Organizacioacuten para la mejora de la calidad rechaza su apelacioacuten de Nivel 2 deberaacute pagar el costo total de la hospitalizacioacuten con posterioridad a la fecha prevista del alta

El Nivel 2 del proceso de apelaciones tiene los pasos que se indican a continuacioacuten

Paso 1 usted se comunica con la Organizacioacuten para la mejora de la calidad de nuevo para pedir otra revisioacuten

bull Debe pedir esta revisioacuten en un plazo de 60 diacuteas calendario despueacutes del diacutea en que la Organizacioacuten para la mejora de la calidad rechazoacute su apelacioacuten de Nivel 1 Puede pedir esta revisioacuten solo si permanecioacute en el hospital despueacutes de la fecha en la que finalizoacute su cobertura de atencioacuten meacutedica

Paso 2 la Organizacioacuten para la mejora de la calidad realiza una segunda revisioacuten de su situacioacuten

bull Los revisores de la Organizacioacuten para la mejora de la calidad haraacuten otra revisioacuten cuidadosa de toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten

Paso 3 los revisores de la Organizacioacuten para la mejora de la calidad decidiraacuten en un plazo de 14 diacuteas calendario despueacutes de recibir su solicitud para una segunda revisioacuten sobre su apelacioacuten y le informaraacuten su decisioacuten

Si la organizacioacuten de revisioacuten la acepta

bull Debemos reembolsarle la parte que nos corresponde de los costos de la atencioacuten hospitalaria que recibioacute desde el mediodiacutea del diacutea despueacutes de la fecha de rechazo de su primera apelacioacuten por parte de la Organizacioacuten para la mejora de la calidad Debemos

seguir brindando la cobertura de atencioacuten hospitalaria para pacientes internados durante el tiempo que sea meacutedicamente necesario

bull Usted tendraacute que seguir pagando la parte que le corresponde de los costos y es posible que se apliquen limitaciones de cobertura

Si la organizacioacuten de revisioacuten la rechaza

bull Significa que estaacuten de acuerdo con la decisioacuten que tomamos respecto de su apelacioacuten de Nivel 1 y no la cambiaraacuten Esto se llama ldquoconfirmar la decisioacutenrdquo

bull En el aviso que recibiraacute se le explicaraacute por escrito queacute puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Se le daraacuten los detalles para continuar con el siguiente nivel de apelacioacuten que es manejado por un juez administrativo o un mediador

Paso 4 si la rechazan tendraacute que decidir si quiere continuar con la apelacioacuten y presentar una apelacioacuten de Nivel 3

bull Hay otros tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 (el total es de cinco niveles de apelacioacuten) Si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su apelacioacuten de Nivel 2 puede elegir aceptar esa decisioacuten o ir al Nivel 3 y presentar otra apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten es manejada por un juez administrativo o un mediador

bull La Seccioacuten 9 de este capiacutetulo explica maacutes acerca de los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones

Seccioacuten 74 iquestQueacute sucede si se vence el plazo para presentar una apelacioacuten de Nivel 1

Puede presentar una apelacioacuten ante nosotros

Como se explica anteriormente en la Seccioacuten 72 debe actuar raacutepidamente para comunicarse con la Organizacioacuten para la mejora de la calidad y comenzar su primera apelacioacuten del alta del hospital (ldquoRaacutepidordquo significa antes de que se vaya del hospital y no maacutes allaacute de la fecha prevista del alta lo que suceda primero) Si se vence el plazo para comunicarse con esta organizacioacuten hay otra forma de presentar su apelacioacuten

Si usa esta otra forma de presentar su apelacioacuten los primeros dos niveles de apelacioacuten son diferentes

Paso a paso coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 1 alternativa

Si se vence el plazo para comunicarse con la Organizacioacuten para la mejora de la calidad puede presentarnos directamente la apelacioacuten pidiendo una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Una revisioacuten raacutepida es una apelacioacuten que usa plazos raacutepidos en lugar del plazo estaacutendar

A la ldquorevisioacuten raacutepidardquo (o ldquoapelacioacuten raacutepidardquo) tambieacuten se la denomina ldquoapelacioacuten aceleradardquo

Paso 1 comuniacutequese con nosotros y piacutedanos una ldquorevisioacuten raacutepidardquo bull Para obtener detalles sobre coacutemo ponerse en contacto con nosotros consulte la Seccioacuten 1

del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten denominada Coacutemo comunicarse con nosotros para presentar una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica

bull No se olvide de pedir una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Esto significa que nos pide que le demos una respuesta usando los plazos ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los ldquoestaacutendaresrdquo

Paso 2 hacemos una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su fecha prevista del alta y verificamos si es meacutedicamente apropiada

bull Durante esta revisioacuten analizamos toda la informacioacuten sobre su hospitalizacioacuten Comprobamos si su fecha prevista del alta fue meacutedicamente apropiada Comprobaremos si la decisioacuten sobre cuaacutendo deberiacutea dejar el hospital fue justa y seguiacutea todas las normas

bull En esta situacioacuten usaremos los plazos ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los estaacutendares para darle una respuesta a esta revisioacuten

Paso 3 le comunicaremos nuestra decisioacuten dentro de un plazo de 72 horas despueacutes de pedir una ldquorevisioacuten raacutepidardquo (ldquoapelacioacuten raacutepidardquo)

bull Si aceptamos su apelacioacuten raacutepida significa que hemos aceptado que sigue necesitando estar en el hospital despueacutes de la fecha del alta y seguiremos proporcionaacutendole servicios hospitalarios para pacientes internados cubiertos mientras sigan siendo meacutedicamente necesarios Tambieacuten significa que hemos aceptado reembolsarle la parte que nos corresponde de los costos de la atencioacuten que ha recibido desde la fecha en que dijimos que terminariacutea su cobertura (Debe pagar la parte que le corresponde de los costos y es posible que se apliquen limitaciones de cobertura)

bull Si rechazamos su apelacioacuten raacutepida estamos diciendo que su fecha prevista del alta era meacutedicamente adecuada Nuestra cobertura de los servicios hospitalarios para pacientes internados finaliza el diacutea en que dijimos que finalizariacutea la cobertura

Si permanecioacute en el hospital despueacutes de su fecha prevista del alta entonces es posible que tenga que pagar el costo total de la atencioacuten hospitalaria que recibioacute despueacutes de la fecha prevista del alta

Paso 4 si rechazamos su apelacioacuten raacutepida su caso se enviaraacute automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones

bull Para asegurarnos de que respetamos todas las normas cuando rechazamos su apelacioacuten raacutepida estamos obligados a enviar su apelacioacuten a una ldquoOrganizacioacuten de revisioacuten independienterdquo Si hacemos esto significa que usted va automaacuteticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones

Paso a paso proceso de apelacioacuten de Nivel 2 alternativa

Durante la apelacioacuten de Nivel 2 una Organizacioacuten de revisioacuten independiente revisa la decisioacuten que tomamos al rechazar su ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Esta organizacioacuten determina si la decisioacuten que tomamos debe ser cambiada

El nombre formal para la ldquoOrganizacioacuten de revisioacuten independienterdquo es ldquoEntidad de revisioacuten independienterdquo A veces se la denomina ldquoIRErdquo (del ingleacutes ldquoIndependent Review Entityrdquo)

Paso 1 enviaremos su caso automaacuteticamente a la Organizacioacuten de revisioacuten independiente

bull Estamos obligados a enviar la informacioacuten para su apelacioacuten de Nivel 2 ante la Organizacioacuten de revisioacuten independiente dentro de un plazo de 24 horas a partir del momento en que le informamos que rechazamos su primera apelacioacuten (Si cree que no estamos cumpliendo con este plazo o con otros puede presentar una queja El proceso de quejas es diferente del proceso de apelaciones La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo le indica coacutemo presentar una queja)

Paso 2 la Organizacioacuten de revisioacuten independiente hace una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su apelacioacuten Los revisores le daraacuten una respuesta dentro de un plazo de 72 horas

bull La Organizacioacuten de revisioacuten independiente es una organizacioacuten independiente que contrata Medicare Esta organizacioacuten no estaacute relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental Esta organizacioacuten es una empresa que elige Medicare para ser la Organizacioacuten de revisioacuten independiente Medicare supervisa su trabajo

bull Los revisores de la Organizacioacuten de revisioacuten independiente analizaraacuten cuidadosamente toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten del alta del hospital

bull Si esta organizacioacuten acepta su apelacioacuten debemos reembolsarle (devolverle el dinero) la parte que nos corresponde de la atencioacuten hospitalaria que recibioacute desde la fecha prevista del alta Debemos seguir brindando la cobertura del plan para sus servicios hospitalarios para pacientes internados durante el tiempo que sean meacutedicamente necesarios Usted deberaacute seguir pagando la parte que le corresponde de los costos Si corresponden

limitaciones de cobertura estas podriacutean limitar cuaacutento le reembolsaremos o durante cuaacutento tiempo seguiremos cubriendo sus servicios

bull Si esta organizacioacuten rechaza su apelacioacuten significa que estaacuten de acuerdo con nosotros en que la fecha prevista del alta era meacutedicamente apropiada

En el aviso que reciba de la Organizacioacuten de revisioacuten independiente se le explicaraacute por escrito queacute puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Se le daraacuten los detalles para continuar con una apelacioacuten de Nivel 3 que es manejada por un juez administrativo o un mediador

Paso 3 si la Organizacioacuten de revisioacuten independiente rechaza su apelacioacuten puede elegir si desea continuar con su apelacioacuten

bull Hay otros tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 (el total es de cinco niveles de apelacioacuten) Si los revisores rechazan su apelacioacuten de Nivel 2 usted decide si desea aceptar su decisioacuten o ir al Nivel 3 y presentar una tercera apelacioacuten

SECCIOacuteN 8 Coacutemo pedirle a nuestro plan que siga cubriendo algunos servicios meacutedicos si siente que su cobertura estaacute terminando demasiado pronto

Seccioacuten 81 Esta seccioacuten trata solo acerca de tres servicios servicios de atencioacuten meacutedica a domicilio en un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada y en un centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes externos (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility CORF)

Esta seccioacuten hace referencia a los siguientes tipos de atencioacuten solamente

bull Servicios de atencioacuten meacutedica a domicilio que estaacute recibiendo

bull Atencioacuten de enfermeriacutea especializada que estaacute recibiendo como paciente de un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada (Para obtener informacioacuten sobre los requisitos para poder considerar un centro como ldquocentro de atencioacuten de enfermeriacutea especializadardquo consulte el Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes)

bull Atencioacuten de rehabilitacioacuten que estaacute recibiendo como paciente externo en un centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes externos (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility CORF) aprobado por Medicare Normalmente esto significa que estaacute recibiendo tratamiento por una enfermedad o un accidente o que se estaacute recuperando de una operacioacuten importante (Para obtener maacutes informacioacuten sobre este tipo de centro consulte el Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes)

Cuando estaacute recibiendo cualquiera de estos tipos de atencioacuten tiene derecho a seguir recibiendo sus servicios cubiertos para ese tipo de atencioacuten siempre que la atencioacuten sea necesaria para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesioacuten Para obtener maacutes informacioacuten sobre los servicios cubiertos incluida la parte que le corresponde de los costos y cualquier limitacioacuten de cobertura que pueda corresponder consulte el Capiacutetulo 4 de este documento Tabla de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que le corresponde pagar)

Cuando decidimos que es hora de dejar de cubrir alguno de los tres tipos de atencioacuten estamos obligados a deciacuterselo por anticipado Cuando finalice su cobertura para esa atencioacuten dejaremos de pagar la parte que nos corresponde del costo de su atencioacuten

Si cree que estamos terminando la cobertura para su atencioacuten demasiado pronto puede apelar nuestra decisioacuten Esta seccioacuten le indica coacutemo solicitar una apelacioacuten

Seccioacuten 82 Le comunicaremos por adelantado cuaacutendo se cancelaraacute su cobertura

1 Recibiraacute un aviso por escrito Recibiraacute un aviso al menos dos diacuteas antes de que nuestro plan deje de cubrir su atencioacuten meacutedica

bull En el aviso por escrito se le indica la fecha en la que dejamos de cubrir su atencioacuten meacutedica

bull Tambieacuten se le indica queacute puede hacer si quiere pedirle a nuestro plan que cambie su decisioacuten con respecto a cuaacutendo finaliza la cobertura de su atencioacuten y que siga cubrieacutendola durante un periacuteodo maacutes prolongado

Al indicarle queacute puede hacer el aviso por escrito le explica coacutemo puede solicitar una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Solicitar una apelacioacuten raacutepida es una forma legal y formal de solicitar un cambio a nuestra decisioacuten de cobertura sobre cuaacutendo dejar de prestar atencioacuten meacutedica (La Seccioacuten 83 a continuacioacuten le indica coacutemo puede solicitar una apelacioacuten raacutepida)

El aviso escrito se denomina ldquoAviso de no cobertura de Medicarerdquo

2 Se le pediraacute que firme el aviso escrito para demostrar que lo recibioacute

bull Se le pediraacute a usted o a alguien que actuacutee en su nombre que firme el aviso (La Seccioacuten 4 le indica coacutemo puede darle permiso por escrito a alguien para que actuacutee como su representante)

bull Firmar el aviso solo indica que ha recibido la informacioacuten sobre cuaacutendo finalizaraacute la cobertura Firmarlo no significa que esteacute de acuerdo con el plan de que es momento de dejar de recibir la atencioacuten meacutedica

Seccioacuten 83 Paso a paso coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atencioacuten durante un periacuteodo maacutes largo

Si desea pedirnos que cubramos su atencioacuten durante un periacuteodo maacutes largo deberaacute usar el proceso de apelaciones para presentar esta solicitud Antes de empezar comprenda lo que debe hacer y los plazos

bull Cumpla con los plazos Los plazos son importantes Aseguacuterese de que comprende y sigue los plazos correspondientes a lo que debe hacer Nuestro plan tambieacuten debe seguir plazos (Si cree que no estamos cumpliendo con nuestros plazos puede presentar una queja La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo le indica coacutemo presentar una queja)

Si solicita una apelacioacuten de Nivel 1 a tiempo la Organizacioacuten para la mejora de la calidad revisa su apelacioacuten y decide si debe cambiar la decisioacuten tomada por nuestro plan

Paso 1 solicite su apelacioacuten de Nivel 1 comuniacutequese con la Organizacioacuten para la mejora de la calidad de su estado y pida una revisioacuten Debe actuar raacutepidamente

bull Esta organizacioacuten estaacute integrada por un grupo de meacutedicos y otros profesionales de salud a los que les paga el gobierno federal Estos expertos no forman parte de nuestro plan Comprueban la calidad de la atencioacuten meacutedica que reciben las personas con Medicare y revisan las decisiones del plan sobre cuaacutendo es momento de dejar de cubrir ciertos tipos de atencioacuten meacutedica

bull El aviso por escrito que recibioacute le explica coacutemo puede comunicarse con esta organizacioacuten (Tambieacuten puede encontrar el nombre la direccioacuten y el nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten para la mejora de la calidad de su estado en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 de este documento)

iquestQueacute debe solicitar

bull Piacutedale a esta organizacioacuten una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo (que realice una revisioacuten independiente) respecto a si es meacutedicamente apropiado para nosotros finalizar la cobertura para sus servicios meacutedicos

Su plazo para comunicarse con esta organizacioacuten

bull Debe comunicarse con la Organizacioacuten para la mejora de la calidad para iniciar su apelacioacuten al mediodiacutea del diacutea anterior a la fecha de vigencia del Aviso de no cobertura de Medicare

bull Si se vence el plazo para comunicarse con la Organizacioacuten para la mejora de la calidad y auacuten quiere apelar debe presentar la apelacioacuten directamente ante nosotros Para obtener detalles sobre esta otra forma de presentar su apelacioacuten consulte la Seccioacuten 85

bull La organizacioacuten de revisioacuten tambieacuten revisaraacute su informacioacuten meacutedica hablaraacute con su meacutedico y revisaraacute la informacioacuten que le ha dado nuestro plan

bull Al final del diacutea los revisores nos informan sobre su apelacioacuten usted tambieacuten recibiraacute un aviso por escrito de parte nuestra donde se explican detalladamente las razones por las cuales queremos finalizar la cobertura de sus servicios

Este aviso por escrito se denomina ldquoExplicacioacuten detallada de no coberturardquo

Paso 3 dentro del plazo de un diacutea completo despueacutes de tener toda la informacioacuten que necesitan los revisores le comunicaraacuten su decisioacuten

iquestQueacute sucede si los revisores aceptan su apelacioacuten

bull Si los revisores aceptan su apelacioacuten entonces debemos seguir brindaacutendole servicios cubiertos mientras sigan siendo meacutedicamente necesarios

bull Usted tendraacute que seguir pagando la parte que le corresponde de los costos (como deducibles o copagos si corresponden) Ademaacutes es posible que haya limitaciones en sus servicios cubiertos (consulte el Capiacutetulo 4 de este documento)

iquestQueacute sucede si los revisores rechazan su apelacioacuten

bull Si los revisores rechazan su apelacioacuten entonces su cobertura finalizaraacute en la fecha que le indicamos Dejaremos de pagar la parte que nos corresponde de los costos de esta atencioacuten en la fecha que figura en el aviso

bull Si decide continuar recibiendo servicios de atencioacuten meacutedica a domicilio servicios en un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada o servicios en un centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes externos (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility CORF) despueacutes de la fecha en la que termina su cobertura deberaacute pagar el costo total de esta atencioacuten

bull Esta primera apelacioacuten que hace es el ldquoNivel 1rdquo del proceso de apelaciones Si los revisores rechazan su apelacioacuten del Nivel 1 y usted decide seguir recibiendo la atencioacuten despueacutes de que haya finalizado la cobertura puede presentar otra apelacioacuten

bull Presentar otra apelacioacuten significa que usted pasa al ldquoNivel 2rdquo del proceso de apelaciones

Si la Organizacioacuten para la mejora de la calidad ha rechazado su apelacioacuten y usted decide continuar recibiendo la atencioacuten una vez que su cobertura ha finalizado puede presentar una apelacioacuten de Nivel 2 Durante una apelacioacuten de Nivel 2 usted le pide a la Organizacioacuten para la mejora de la calidad que revise de nuevo la decisioacuten que tomaron en su primera apelacioacuten Si la Organizacioacuten para la mejora de la calidad rechaza su apelacioacuten de Nivel 2 es posible que deba pagar el costo total de los servicios de atencioacuten meacutedica a domicilio de los servicios en un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada o de los servicios en un centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes externos (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility CORF) despueacutes de la fecha en la que le informamos que finalizariacutea su cobertura

bull Debe pedir esta revisioacuten dentro de un plazo de 60 diacuteas despueacutes de que la Organizacioacuten para la mejora de la calidad rechaza su apelacioacuten de Nivel 1 Puede pedir esta revisioacuten solo si siguioacute recibiendo la atencioacuten despueacutes de la fecha en la que finalizoacute su cobertura

Paso 3 los revisores decidiraacuten en un plazo de 14 diacuteas despueacutes de recibir su solicitud de apelacioacuten sobre su apelacioacuten y le informaraacuten su decisioacuten

iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten acepta su apelacioacuten

bull Debemos reembolsarle la parte que nos corresponde de los costos de la atencioacuten que ha recibido desde la fecha en la que le informamos que finalizariacutea su cobertura Debemos seguir brindando cobertura para su atencioacuten durante el tiempo que sea meacutedicamente necesaria

bull Usted debe seguir pagando la parte que le corresponde de los costos y es posible que se apliquen limitaciones de cobertura

iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten la rechaza

bull Significa que estaacuten de acuerdo con la decisioacuten que tomamos respecto su apelacioacuten de Nivel 1 y no la cambiaraacuten

Paso 4 si la rechaza tendraacute que decidir si quiere continuar con la apelacioacuten bull Hay tres niveles adicionales de apelacioacuten despueacutes del Nivel 2 lo que representa un total de

cinco niveles de apelacioacuten Si los revisores rechazan su apelacioacuten de Nivel 2 puede elegir aceptar esa decisioacuten o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten es manejada por un juez administrativo o un mediador

Como se explica anteriormente en la Seccioacuten 83 debe actuar raacutepido para comunicarse con la Organizacioacuten para la mejora de la calidad y comenzar su primera apelacioacuten (en un diacutea o dos como maacuteximo) Si se vence el plazo para comunicarse con esta organizacioacuten hay otra forma de presentar su apelacioacuten Si usa esta otra forma de presentar su apelacioacuten los primeros dos niveles de apelacioacuten son diferentes

Estos son los pasos de la apelacioacuten de Nivel 1 alternativa

Paso 2 hacemos una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de la decisioacuten que tomamos sobre dejar de cubrir sus servicios

bull Durante esta revisioacuten volvemos a revisar toda la informacioacuten sobre su caso Comprobamos si seguimos todas las normas cuando establecimos la fecha para finalizar la cobertura del plan de los servicios que estaba recibiendo

bull Usaremos los plazos ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los estaacutendares para darle una respuesta a esta revisioacuten

bull Si aceptamos su apelacioacuten raacutepida significa que hemos aceptado que necesita esos servicios durante maacutes tiempo y seguiremos brindaacutendole servicios cubiertos mientras sigan siendo meacutedicamente necesarios Tambieacuten significa que hemos aceptado reembolsarle la parte que nos corresponde de los costos de la atencioacuten que ha recibido desde la fecha en que dijimos que terminariacutea su cobertura (Debe pagar la parte que le corresponde de los costos y es posible que se apliquen limitaciones de cobertura)

bull Si rechazamos su apelacioacuten raacutepida su cobertura finalizaraacute en la fecha que le indicamos y no pagaremos ninguna parte de los costos despueacutes de esa fecha

bull Si continuoacute recibiendo servicios de atencioacuten meacutedica a domicilio servicios en un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada o servicios en un centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes externos (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility CORF)

despueacutes de la fecha en la que dijimos que termina su cobertura deberaacute pagar el costo total de esta atencioacuten

bull Para asegurarnos de que respetamos todas las normas cuando rechazamos su apelacioacuten raacutepida estamos obligados a enviar su apelacioacuten a una ldquoOrganizacioacuten de revisioacuten independienterdquo Si hacemos esto significa que usted automaacuteticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones

Durante la apelacioacuten de Nivel 2 la Organizacioacuten de revisioacuten independiente revisa la decisioacuten que tomamos al rechazar su ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Esta organizacioacuten determina si la decisioacuten que tomamos debe ser cambiada

bull Los revisores de la Organizacioacuten de revisioacuten independiente analizaraacuten cuidadosamente la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten

bull Si esta organizacioacuten acepta su apelacioacuten entonces debemos reembolsarle (devolverle) la parte que nos corresponde de los costos de la atencioacuten que recibioacute desde la fecha en la que

le informamos que finalizariacutea su cobertura Tambieacuten debemos seguir cubriendo la atencioacuten mientras sea meacutedicamente necesaria Usted deberaacute seguir pagando la parte que le corresponde de los costos Si corresponden limitaciones de cobertura estas podriacutean limitar cuaacutento le reembolsaremos o durante cuaacutento tiempo seguiremos cubriendo sus servicios

bull Si esta organizacioacuten rechaza su apelacioacuten significa que estaacuten de acuerdo con la decisioacuten que tomoacute nuestro plan en su primera apelacioacuten y que no la cambiaraacuten

En el aviso que reciba de la Organizacioacuten de revisioacuten independiente se le explicaraacute por escrito queacute puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Le daraacute los detalles para continuar con una apelacioacuten de Nivel 3

bull Hay tres niveles adicionales de apelacioacuten despueacutes del Nivel 2 lo que representa un total de cinco niveles de apelacioacuten Si los revisores rechazan su apelacioacuten de Nivel 2 puede elegir aceptar esa decisioacuten o ir al Nivel 3 y presentar otra apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten es manejada por un juez administrativo o un mediador

SECCIOacuteN 9 Coacutemo llevar su apelacioacuten al Nivel 3 y maacutes allaacute

Seccioacuten 91 Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones para Solicitudes de servicios meacutedicos

Esta seccioacuten puede ser adecuada para usted si ha presentado una apelacioacuten de Nivel 1 y Nivel 2 y ambas apelaciones han sido rechazadas

Si el valor en doacutelares del artiacuteculo o servicio meacutedico sobre el que ha apelado cumple con ciertos niveles miacutenimos es posible que pueda continuar con niveles adicionales de apelacioacuten Si el valor en doacutelares es inferior al nivel miacutenimo no puede seguir apelando Si el valor en doacutelares es suficientemente alto la respuesta por escrito que reciba para su apelacioacuten de Nivel 2 explicaraacute con quieacuten debe comunicarse y queacute debe hacer para pedir una apelacioacuten de Nivel 3

En la mayoriacutea de las situaciones relacionadas con apelaciones los tres uacuteltimos niveles de apelacioacuten funcionan maacutes o menos de la misma manera La revisioacuten de su apelacioacuten la gestionan estas personas en cada uno de estos niveles

Apelacioacuten de Nivel 3 Un juez (llamado juez administrativo) o un mediador que trabaja para el gobierno federal revisaraacute su apelacioacuten y le daraacute una respuesta

bull Si el juez administrativo o mediador acepta su apelacioacuten el proceso de apelaciones puede concluir o no Nosotros decidiremos si seraacute necesario apelar esta decisioacuten en el

Nivel 4 A diferencia de la decisioacuten tomada en el Nivel 2 (Organizacioacuten de revisioacuten independiente) tenemos derecho a apelar una decisioacuten de Nivel 3 favorable para usted

Si decidimos no apelar la decisioacuten debemos autorizar o proporcionarle el servicio en un plazo de 60 diacuteas calendario despueacutes de recibida la decisioacuten del juez administrativo o mediador

Si decidimos apelar la decisioacuten le enviaremos una copia de la solicitud de apelacioacuten de Nivel 4 con los documentos relacionados Es posible que esperemos la decisioacuten de la apelacioacuten de Nivel 4 antes de autorizar o brindar el servicio en cuestioacuten

bull Si el juez administrativo o mediador rechaza su apelacioacuten el proceso de apelaciones puede concluir o no

Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de apelaciones habraacute terminado

Si no quiere aceptar la decisioacuten puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisioacuten Si el juez administrativo o mediador rechaza su apelacioacuten en el aviso que reciba se le indicaraacute queacute hacer a continuacioacuten si decide seguir con su apelacioacuten

Apelacioacuten de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones de Medicare (Consejo) revisaraacute su apelacioacuten y le daraacute una respuesta El Consejo forma parte del gobierno federal

bull Si el Consejo acepta o rechaza nuestra solicitud de revisar una decisioacuten favorable a una apelacioacuten de Nivel 3 el proceso de apelaciones puede concluir o no Decidiremos si es necesario apelar esta decisioacuten en el Nivel 5 A diferencia de la decisioacuten tomada en el Nivel 2 (Organizacioacuten de revisioacuten independiente) tenemos derecho a apelar una decisioacuten de Nivel 4 favorable para usted si el valor del elemento o servicio meacutedico cumple con el valor en doacutelares requerido

Si decidimos no apelar la decisioacuten debemos autorizar o brindarle el servicio en el plazo de 60 diacuteas calendario despueacutes de recibida la decisioacuten del Consejo

Si decidimos apelar la decisioacuten se lo notificaremos por escrito

bull Si la respuesta es negativa o si el Consejo rechaza la solicitud de revisioacuten el proceso de apelaciones puede concluir o no

Si decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de apelaciones concluye

Si no quiere aceptar la decisioacuten podriacutea continuar con el siguiente nivel del proceso de revisioacuten Si el Consejo rechaza su apelacioacuten el aviso que reciba le indicaraacute si las normas le permiten pasar a una apelacioacuten de Nivel 5 Si las normas le permiten continuar en el aviso escrito que reciba tambieacuten se le indicaraacute con quieacuten comunicarse y queacute hacer a continuacioacuten si decide seguir con su apelacioacuten

Apelacioacuten de Nivel 5 Un juez del Tribunal federal de distrito revisaraacute su apelacioacuten

bull Este es el uacuteltimo paso del proceso de apelaciones

Seccioacuten 92 Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones para Solicitudes de medicamentos de la Parte D

Si el valor del medicamento sobre el que ha apelado cumple con un monto en doacutelares determinado es posible que pueda continuar con niveles adicionales de apelacioacuten Si el monto en doacutelares es menor no puede seguir apelando La respuesta escrita que usted reciba para su apelacioacuten de Nivel 2 explicaraacute con quieacuten debe comunicarse y queacute debe hacer para solicitar una apelacioacuten de Nivel 3

bull Si su apelacioacuten se acepta el proceso de apelaciones habraacute terminado Lo que ha solicitado en la apelacioacuten ha sido aprobado Debemos autorizar o brindar la cobertura para medicamentos que fue aprobada por el juez administrativo o mediador dentro de las 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o realizar el pago a maacutes tardar dentro de los 30 diacuteas calendario despueacutes de recibir la decisioacuten

bull Si su apelacioacuten se rechaza el proceso de apelaciones puede concluir o no

Apelacioacuten de Nivel 4 El Consejo de apelaciones de Medicare (el Consejo) revisaraacute su apelacioacuten y le daraacute una respuesta El Consejo es parte del gobierno federal

bull Si su apelacioacuten se acepta el proceso de apelaciones habraacute terminado Lo que ha solicitado en la apelacioacuten ha sido aprobado Debemos autorizar o brindar la cobertura para medicamentos que fue aprobada por el Consejo dentro de las 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o realizar el pago a maacutes tardar dentro de los 30 diacuteas calendario despueacutes de recibir la decisioacuten

Si no quiere aceptar la decisioacuten es posible que puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisioacuten Si el Consejo rechaza su apelacioacuten o rechaza su solicitud para revisar la apelacioacuten el aviso que reciba le indicaraacute si las normas le permiten pasar a una apelacioacuten de Nivel 5 Si las normas le permiten continuar en el aviso escrito que reciba tambieacuten se le indicaraacute con quieacuten comunicarse y queacute hacer a continuacioacuten si decide seguir con su apelacioacuten

PRESENTAR QUEJAS

SECCIOacuteN 10 Coacutemo presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente u otras inquietudes

Si tiene problemas con las decisiones relacionadas con los beneficios la cobertura o el pago esta seccioacuten no es la indicada En su lugar debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones Vaya a la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo

Seccioacuten 101 iquestQueacute tipos de problemas se tratan en el proceso de quejas

En esta seccioacuten se explica coacutemo se puede utilizar el proceso para presentar quejas El proceso de quejas solo se aplica para determinados tipos de problemas Entre ellos se incluyen los problemas relacionados con la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera y el servicio al

cliente que recibe A continuacioacuten encontraraacute algunos ejemplos de los tipos de problemas que pueden gestionarse a traveacutes del proceso de quejas

Si tiene cualquiera de estos tipos de problemas puede ldquopresentar un reclamordquo

Calidad de su atencioacuten meacutedica bull iquestEstaacute insatisfecho con la calidad de atencioacuten que ha recibido

(incluida la atencioacuten en el hospital)

Respeto de su privacidad bull iquestCree que alguien no respetoacute el derecho a su privacidad o

compartioacute informacioacuten que usted considera que deberiacutea ser confidencial

Falta de respeto mal servicio al cliente u otro comportamiento negativo

bull iquestAlguien ha sido descorteacutes o le ha faltado el respeto

bull iquestEstaacute insatisfecho con la manera en que lo han tratado en nuestro Servicio al cliente

bull iquestLe parece que lo estaacuten alentando a dejar nuestro plan

Tiempos de espera bull iquestEstaacute teniendo problemas para conseguir una cita o tiene que esperar demasiado para conseguirla

bull iquestHa tenido que esperar demasiado a meacutedicos farmaceacuteuticos u otros profesionales de salud iquestO por Servicio al cliente u otro personal de nuestro plan

Entre los ejemplos se incluye esperar demasiado al teleacutefono en la sala de espera en la sala de consulta o cuando le van a dar una receta

Limpieza bull iquestEstaacute insatisfecho con la limpieza o el estado de una cliacutenica hospital o consultorio de un meacutedico

Informacioacuten que obtiene de nosotros bull iquestCree que no le hemos dado un aviso que estamos obligados a

bull iquestCree que la informacioacuten por escrito que le hemos dado es difiacutecil de comprender

Oportunismo (Estos tipos de quejas se relacionan con lo oportuno de las medidas que tomemos respecto de las decisiones de cobertura y las apelaciones)

El proceso de pedir una decisioacuten de cobertura y presentar apelaciones se explica en las secciones 4 a 9 de este capiacutetulo Si estaacute pidiendo una decisioacuten de cobertura o presentando una apelacioacuten debe usar ese proceso no el proceso de quejas

Sin embargo si ya nos ha pedido una decisioacuten de cobertura o presentado una apelacioacuten y le parece que no estamos respondiendo

Ejemplo de queja

lo suficientemente raacutepido tambieacuten puede presentar una queja por nuestra lentitud Estos son algunos ejemplos

bull Si ha pedido que le demos una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo o una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo y le hemos dicho que no lo haremos puede presentar un reclamo

bull Si cree que no estamos cumpliendo los plazos para darle una decisioacuten de cobertura o la respuesta a una apelacioacuten que ha presentado puede presentar un reclamo

bull Cuando se revisa una decisioacuten de cobertura tomada y se nos indica que debemos cubrir o reembolsar ciertos servicios meacutedicos o medicamentos se aplican ciertos plazos Si cree que no estamos cumpliendo con estos plazos puede presentar un reclamo

bull Cuando no le brindemos una decisioacuten a tiempo tenemos la obligacioacuten de enviar su caso a la Organizacioacuten de revisioacuten independiente Si no lo hacemos dentro del plazo obligatorio puede presentar un reclamo

Ejemplo de queja

Seccioacuten 102 El nombre formal para ldquopresentar una quejardquo es ldquointerponer un reclamordquo

bull En esta seccioacuten una ldquoquejardquo tambieacuten se denomina ldquoreclamordquo

bull Otro teacutermino para ldquopresentar una quejardquo es ldquointerponer un reclamordquo

bull Otra forma de decir ldquousar el proceso para quejasrdquo es ldquousar el proceso para interponer un reclamordquo

Seccioacuten 103 Paso a paso presentacioacuten de una queja

Paso 1 comuniacutequese con nosotros de inmediato ya sea por escrito o por teleacutefono

bull Habitualmente el primer paso consiste en llamar a Servicio al cliente Si debe hacer algo maacutes Servicio al cliente se lo indicaraacute Llame a 888-850-8526 (TTY 711) entre las 800 am y las 8 pm (hora del Paciacutefico) los siete diacuteas de la semana del 1 de octubre al 31 de marzo 8 am a 8 pm (hora del Paciacutefico) de lunes a viernes del 1 de abril al 30 de septiembre

bull Si no desea llamar (o si llamoacute y no quedoacute satisfecho) puede presentar su queja por escrito y enviaacuternosla Si presentoacute su queja por escrito le responderemos por escrito

bull Si tiene una queja usted o su representante designado puede llamar al nuacutemero de teleacutefono que se indica maacutes arriba Tambieacuten puede hacer su denuncia por escrito ante el Departamento de quejas y apelaciones a la siguiente direccioacuten Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ATTN Appeals and Grievances Department PO Box 262527 Plano TX 75026

bull Si quiere hacer una denuncia relacionada con el artiacuteculo 1557 de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio enviacutee su denuncia por escrito a Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ATTN Civil Rights Coordinator - Complaints and Grievances PO Box 262527 Plano TX 75026

bull Queja Debemos atender su denuncia tan pronto como su estado de salud lo requiera pero a maacutes tardar 30 diacuteas despueacutes de la fecha de recepcioacuten de la denuncia verbal o escrita No obstante podriacuteamos tardar hasta 14 diacuteas naturales adicionales si nos damos cuenta de que falta alguna informacioacuten que podriacutea beneficiarle (como registros meacutedicos de proveedores fuera de la red) o si usted necesita tiempo para entregarnos informacioacuten para la revisioacuten Si decidimos tomar diacuteas adicionales se lo notificaremos por escrito En ciertos casos tiene derecho de pedir una denuncia raacutepida lo que nos permitiraacute responder a su denuncia dentro de las 24 horas Hay solamente dos motivos por los que admitiremos una solicitud de denuncia raacutepida

1 Si solicitoacute a Premera Blue Cross que le otorgara una decisioacuten raacutepida sobre un servicio que usted auacuten no ha recibido y al cual nos hemos negado

2 Si no estaacute de acuerdo con nuestra solicitud de una proacuterroga de 14 diacuteas para responder a su denuncia la cobertura estaacutendar la determinacioacuten de organizacioacuten o la apelacioacuten previa al servicio

bull Independientemente de si llama o escribe debe comunicarse con Servicio al cliente inmediatamente La queja debe presentarse dentro de los 60 diacuteas calendario despueacutes de haber tenido el problema sobre el que se quiere quejar

bull Si presenta una queja porque se rechazoacute su solicitud de una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo o una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo automaacuteticamente le concederemos una ldquoqueja raacutepidardquo Si se le ha concedido una ldquoqueja raacutepidardquo quiere decir que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas

En esta seccioacuten una ldquoqueja raacutepidardquo tambieacuten se denomina ldquoreclamo aceleradordquo

Paso 2 analizaremos su queja y le daremos una respuesta bull De ser posible le daremos una respuesta de inmediato Si nos llama por una queja tal

vez podamos darle una respuesta durante esa misma llamada telefoacutenica Si su afeccioacuten requiere una respuesta raacutepida se la daremos

bull La respuesta para la mayoriacutea de las quejas se reciben en el plazo de 30 diacuteas calendario Si necesitamos maacutes informacioacuten y la demora es para su conveniencia o si usted pide maacutes tiempo podemos demorarnos hasta 14 diacuteas calendario maacutes (44 diacuteas calendario en total) en responder a su queja Si decidimos tomar diacuteas adicionales se lo notificaremos por escrito

bull Si no estamos de acuerdo con la totalidad o parte de la queja o si no nos hacemos responsables por el problema del que se estaacute quejando se lo comunicaremos Nuestra respuesta incluiraacute nuestras razones para esta contestacioacuten Debemos responder si aceptamos la queja o no

Seccioacuten 104 Tambieacuten puede presentar quejas sobre la calidad de la atencioacuten a la Organizacioacuten para la mejora de la calidad

Puede presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten meacutedica que recibioacute con el proceso paso a paso detallado anteriormente

Si su queja es sobre la calidad de atencioacuten meacutedica tambieacuten tiene dos opciones adicionales

bull puede presentar su queja ante la Organizacioacuten para la mejora de la calidad Si lo prefiere puede presentar su queja acerca de la calidad de la atencioacuten meacutedica que recibioacute directamente a esta organizacioacuten (sin presentar la queja ante nosotros)

La Organizacioacuten para la mejora de la calidad es un grupo de meacutedicos en ejercicio y otros expertos en atencioacuten meacutedica a los cuales el gobierno federal les paga por evaluar y mejorar la atencioacuten meacutedica que se brinda a los pacientes de Medicare

Para encontrar el nombre la direccioacuten y el nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten para la mejora de la calidad de su estado consulte el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 de este documento Si presenta una queja ante esta organizacioacuten colaboraremos con ellos para resolver su queja

bull O puede presentar su queja ante ambas organizaciones al mismo tiempo Si asiacute lo desea puede presentarnos su queja sobre la calidad de la atencioacuten meacutedica ante nosotros y tambieacuten ante la Organizacioacuten para la mejora de la calidad

Seccioacuten 105 Tambieacuten puede informarle a Medicare acerca de su queja

Puede presentar una queja sobre Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) directamente ante Medicare Para presentar una queja ante Medicare ingrese en wwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx Medicare toma sus quejas de manera seria y utilizaraacute esta informacioacuten para mejorar la calidad del programa de Medicare

Si tiene cualquier otro comentario o inquietud o si considera que el plan no estaacute tratando su caso llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTYTDD deben llamar al 1-877-486-2048

CAPIacuteTULO 10 Cancelacioacuten de su

membresiacutea en el plan

250 Evidencia de cobertura de 2021 para Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Capiacutetulo 10 Cancelacioacuten de su membresiacutea en el plan

Capiacutetulo 10 Cancelacioacuten de su membresiacutea en el plan

SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 251 Seccioacuten 11 Este capiacutetulo se centra en la cancelacioacuten de su membresiacutea en nuestro

plan 251

SECCIOacuteN 2 iquestCuaacutendo puede cancelar su membresiacutea en nuestro plan 251 Seccioacuten 21 Puede cancelar su membresiacutea durante el Periacuteodo de inscripcioacuten

anual 251 Seccioacuten 22 Puede cancelar su membresiacutea durante el Periacuteodo de inscripcioacuten abierta

de Medicare Advantage 252 Seccioacuten 23 En ciertas situaciones puede cancelar su membresiacutea durante un

Periacuteodo de inscripcioacuten especial 253 Seccioacuten 24 iquestDoacutende puede obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede finalizar

su membresiacutea 254

SECCIOacuteN 3 iquestCoacutemo puede cancelar su membresiacutea en nuestro plan 255 Seccioacuten 31 En general usted cancela su membresiacutea cuando se inscribe en otro

plan 255

SECCIOacuteN 4 Hasta que se cancele su membresiacutea debe seguir recibiendo sus servicios meacutedicos y medicamentos a traveacutes de nuestro plan 256

Seccioacuten 41 Hasta que se cancele su membresiacutea sigue siendo miembro de nuestro plan 256

SECCIOacuteN 5 Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) debe cancelar su membresiacutea en el plan en ciertas situaciones 257

Seccioacuten 51 iquestCuaacutendo debemos cancelar su membresiacutea en el plan 257 Seccioacuten 52 No podemos pedirle que deje nuestro plan por ninguacuten motivo

relacionado con su salud 258 Seccioacuten 53 Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresiacutea en

nuestro plan 258

Seccioacuten 11 Este capiacutetulo se centra en la cancelacioacuten de su membresiacutea en nuestro plan

Cancelar su membresiacutea en Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) puede ser algo voluntario (cuando lo decide usted) o involuntario (cuando no es usted quien lo decide)

bull Es posible que deje nuestro plan porque ha decidido que quiere dejarlo

Solo hay ciertos momentos durante el antildeo o ciertas situaciones para que pueda cancelar voluntariamente su membresiacutea en el plan La Seccioacuten 2 describe cuaacutendo puede cancelar su membresiacutea en el plan

El proceso para cancelar voluntariamente su membresiacutea variacutea dependiendo de queacute tipo de cobertura nueva estaacute eligiendo La Seccioacuten 3 describe coacutemo puede cancelar su membresiacutea en cada situacioacuten

bull Tambieacuten hay situaciones limitadas en las que no decide dejarlo pero nos vemos obligados a cancelar su membresiacutea La Seccioacuten 5 describe situaciones en las que podemos cancelar su membresiacutea

Si estaacute dejando nuestro plan debe continuar recibiendo su atencioacuten meacutedica a traveacutes de nuestro plan hasta que se cancele su membresiacutea

SECCIOacuteN 2 iquestCuaacutendo puede cancelar su membresiacutea en nuestro plan

Puede cancelar su membresiacutea en nuestro plan solo durante determinados momentos del antildeo conocidos como periacuteodos de inscripcioacuten Todos los miembros tienen la oportunidad de dejar el plan durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anual y durante el Periacuteodo de inscripcioacuten abierta de Medicare Advantage En ciertas situaciones tambieacuten puede ser elegible para dejar el plan en otros momentos del antildeo

Seccioacuten 21 Puede cancelar su membresiacutea durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anual

Puede cancelar su membresiacutea en nuestro plan durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anual (tambieacuten conocido como el ldquoPeriacuteodo de inscripcioacuten abierta anualrdquo) Este es el momento en el que debe revisar su cobertura de salud y medicamentos y tomar una decisioacuten sobre la cobertura para el proacuteximo antildeo

bull iquestCuaacutendo es el Periacuteodo de inscripcioacuten anual El periacuteodo es del 15 de octubre al 7 de diciembre

bull iquestA queacute tipo de plan se puede cambiar durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anual Puede elegir mantener su cobertura actual o hacer cambios en su cobertura para el proacuteximo antildeo

Si decide cambiar a un nuevo plan puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes

Otro plan meacutedico de Medicare (Puede elegir un plan que cubra medicamentos con receta o uno que no cubra medicamentos con receta)

Original Medicare con un plan separado de medicamentos con receta de Medicare

ndash o bien ndash Original Medicare sin un plan separado de medicamentos con receta de Medicare

- Si usted recibe ldquoAyuda adicionalrdquo de Medicare para pagar los medicamentos con receta Si se pasa a Original Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos con receta de Medicare separado Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos a menos que haya optado por no participar de la inscripcioacuten automaacutetica

Nota Si cancela su inscripcioacuten en una cobertura de medicamentos con receta de Medicare y no tiene otra cobertura acreditable para medicamentos con receta durante un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes es posible que tenga que pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D para inscribirse maacutes adelante en un plan de medicamentos de Medicare (Cobertura ldquoacreditablerdquo significa que se espera que la cobertura pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura para medicamentos con receta estaacutendar de Medicare) Para obtener informacioacuten sobre la multa por inscripcioacuten tardiacutea consulte el Capiacutetulo 1 Seccioacuten 5

bull iquestCuaacutendo finalizaraacute su membresiacutea Su membresiacutea finalizaraacute cuando comience la cobertura de su nuevo plan el 1 de enero

Seccioacuten 22 Puede cancelar su membresiacutea durante el Periacuteodo de inscripcioacuten abierta de Medicare Advantage

Tiene la oportunidad de hacer un cambio en su cobertura de salud durante el Periacuteodo de inscripcioacuten abierta de Medicare Advantage

bull iquestCuaacutel es el Periacuteodo de inscripcioacuten abierta anual de Medicare Advantage Esto sucede todos los antildeos desde el 1 de octubre al 31 de marzo

bull iquestA queacute tipo de plan se puede cambiar durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anual de Medicare Advantage Durante este periacuteodo usted puede

Cambiarse a otro plan de Medicare Advantage (Puede elegir un plan que cubra medicamentos con receta o uno que no cubra medicamentos con receta)

Cancelar la inscripcioacuten de nuestro plan y obtener cobertura a traveacutes de Original Medicare Si elige cambiar a Original Medicare en este periacuteodo tambieacuten puede inscribirse en un plan de medicamentos con receta de Medicare separado en ese momento

bull iquestCuaacutendo finalizaraacute su membresiacutea Su membresiacutea se cancelaraacute el primer diacutea del mes despueacutes de que se inscriba en un plan de Medicare Advantage diferente o de que recibamos su solicitud de cambio a Original Medicare Si tambieacuten elige inscribirse en un

plan de medicamentos con receta de Medicare su membresiacutea en el plan de medicamentos comenzaraacute el primer diacutea del mes despueacutes de que el plan de medicamentos reciba su solicitud de inscripcioacuten

Seccioacuten 23 En ciertas situaciones puede cancelar su membresiacutea durante un Periacuteodo de inscripcioacuten especial

En determinadas situaciones los miembros de Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) pueden ser elegibles para cancelar su membresiacutea en otros momentos del antildeo Esto se conoce como Periacuteodo inscripcioacuten especial

bull iquestQuieacuten es elegible para un Periacuteodo de inscripcioacuten especial Si alguna de las siguientes situaciones se aplica a su caso usted puede ser elegible para cancelar su membresiacutea durante el Periacuteodo de inscripcioacuten especial Estos son solo ejemplos para obtener la lista completa puede comunicarse con el plan llamar a Medicare o visitar el sitio web de Medicare (wwwmedicaregov)

Generalmente cuando se haya mudado

Si tiene Washington Apple Health (Medicaid)

Si es elegible para la ldquoldquoAyuda adicionalrdquordquo de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos con receta

Si violamos nuestro contrato con usted

Si usted recibe atencioacuten meacutedica en un centro tal como un centro de convalecencia o atencioacuten meacutedica a largo plazo (LTC) en un hospital

Si estaacute inscrito en el Programa de atencioacuten integral para las personas de edad avanzada (Program of All inclusive Care for the Elderly PACE)

Nota Si estaacute inscrito en un programa de administracioacuten de medicamentos quizaacutes no pueda cambiarse de plan La Seccioacuten 10 del Capiacutetulo 5 le proporciona maacutes detalles sobre los programas de administracioacuten de medicamentos

bull iquestCuaacuteles son los Periacuteodos de inscripcioacuten especial Los periacuteodos de inscripcioacuten variacutean seguacuten cada caso

bull iquestQueacute puede hacer Para saber si es elegible para un Periacuteodo de inscripcioacuten especial llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Si es elegible para cancelar su membresiacutea debido a una situacioacuten especial puede elegir cambiar tanto su cobertura de salud como su cobertura para medicamentos con receta de Medicare Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes

Otro plan de salud de Medicare (Puede elegir un plan que cubra medicamentos con receta o uno que no cubra medicamentos con receta)

Medicare original con un plan separado de medicamentos con receta de Medicare

O bien Medicare original sin un plan separado de medicamentos con receta de Medicare

- Si usted recibe ldquoAyuda adicionalrdquo de Medicare para pagar los medicamentos con receta Si se pasa a Medicare original y no se inscribe en un plan separado de medicamentos con receta de Medicare Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos a menos que haya optado por no participar de la inscripcioacuten automaacutetica

Nota si cancela su inscripcioacuten en un plan de medicamentos con receta de Medicare y no tiene otra cobertura ldquoacreditablerdquo para medicamentos con receta durante un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes es posible que tenga que pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D para inscribirse maacutes adelante en un plan de medicamentos de Medicare (Cobertura ldquoacreditablerdquo significa que se espera que la cobertura pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura para medicamentos con receta estaacutendar de Medicare) Para obtener informacioacuten sobre la multa por inscripcioacuten tardiacutea consulte la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 1

bull iquestCuaacutendo se cancelaraacute su membresiacutea Generalmente su membresiacutea se cancelaraacute el primer diacutea del mes despueacutes de que recibamos su solicitud para cambiar su plan

Seccioacuten 24 iquestDoacutende puede obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede finalizar su membresiacutea

Si tiene alguna pregunta o desea recibir maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede cancelar su membresiacutea

bull Puede llamar a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contratapa de este documento)

bull Puede encontrar la informacioacuten en el manual Medicare amp You 2021 (Medicare y Usted 2021)

Cada otontildeo todas las personas que tienen Medicare reciben una copia del manual Medicare amp You (Medicare y Usted) Los nuevos miembros de Medicare la reciben en el plazo de un mes despueacutes de que se inscriben por primera vez

Tambieacuten puede descargar una copia desde el sitio web de Medicare (wwwmedicaregov) O bien puede llamar a Medicare al nuacutemero que figura maacutes abajo para pedir una copia impresa

bull Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

SECCIOacuteN 3 iquestCoacutemo puede cancelar su membresiacutea en nuestro plan

Seccioacuten 31 En general usted cancela su membresiacutea cuando se inscribe en otro plan

Normalmente para cancelar su membresiacutea en nuestro plan solo tiene que inscribirse en otro plan Medicare durante uno de los periacuteodos de inscripcioacuten (para obtener informacioacuten sobre los periacuteodos de inscripcioacuten consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo) No obstante si quiere pasar de nuestro plan a Medicare original sin un plan de medicamentos con receta de Medicare debe solicitar que le cancelen la inscripcioacuten en nuestro plan Hay dos maneras de pedir que cancelen su inscripcioacuten

bull Nos puede hacer el pedido por escrito Si necesita maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacerlo comuniacutequese con Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contratapa de este documento)

La siguiente tabla explica coacutemo debe cancelar su membresiacutea en nuestro plan

bull Otro plan de salud de Medicare bull Inscriacutebase en el nuevo plan de salud de Medicare

Se cancelaraacute automaacuteticamente su inscripcioacuten en Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) cuando comience la cobertura de su nuevo plan

Si desea cambiarse de nuestro plan a

Esto es lo que debe hacer

bull Original Medicare con un plan de medicamentos con receta separado

bull Inscriacutebase en el nuevo plan de medicamentos con receta de Medicare

bull Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta separado

Nota Si cancela su inscripcioacuten en un plan de medicamentos con receta de Medicare y no tiene otra cobertura acreditable para medicamentos con receta durante un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes es posible que tenga que pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea para inscribirse maacutes adelante en un plan de medicamentos de Medicare Para obtener maacutes informacioacuten sobre la multa por inscripcioacuten tardiacutea consulte la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 1

bull Enviacuteenos una solicitud por escrito para cancelar la inscripcioacuten Comuniacutequese con Servicio al cliente si necesita maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacerlo (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la portada posterior de este documento)

bull Tambieacuten puede comunicarse con Medicareal 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana y pedir que cancelen su suscripcioacuten Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

bull Se cancelaraacute su inscripcioacuten en Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) cuando comience la cobertura en Original Medicare

SECCIOacuteN 4 Hasta que se cancele su membresiacutea debe seguir recibiendo sus servicios meacutedicos y medicamentos a traveacutes de nuestro plan

Seccioacuten 41 Hasta que se cancele su membresiacutea sigue siendo miembro de nuestro plan

Si deja Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) es posible que pase alguacuten tiempo antes de que su membresiacutea se cancele y su nueva cobertura de Medicare entre en vigencia (Para obtener informacioacuten sobre cuaacutendo comienza su nueva cobertura consulte la

Seccioacuten 2) Durante este tiempo debe seguir obteniendo su atencioacuten meacutedica y medicamentos con receta a traveacutes de nuestro plan

bull Debe continuar usando las farmacias de nuestra red para obtener sus medicamentos con receta hasta que se cancele su membresiacutea en nuestro plan Normalmente sus medicamentos con receta solo estaacuten cubiertos si se obtienen en una farmacia de la red incluidos nuestros servicios de farmacia de pedido por correo

bull Si estaacute hospitalizado el diacutea que se cancela su membresiacutea su hospitalizacioacuten estaraacute generalmente cubierta por nuestro plan hasta que le den el alta (incluso si le dan el alta despueacutes de que comience su nueva cobertura meacutedica)

SECCIOacuteN 5 Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) debe cancelar su membresiacutea en el plan en ciertas situaciones

Seccioacuten 51 iquestCuaacutendo debemos cancelar su membresiacutea en el plan

Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) debe cancelar su membresiacutea en el plan si ocurre cualquiera de los siguientes casos

bull Si ya no tiene la Parte A y la Parte B de Medicare

bull Si se muda fuera del aacuterea de servicio

bull Si se encuentra fuera de nuestra aacuterea de servicio durante maacutes de seis meses

Si se muda o realiza un viaje largo deberaacute llamar a Servicio al cliente para averiguar si el lugar al que se muda o al que viaja estaacute en el aacuterea de nuestro plan (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al cliente figuran en la contratapa de este documento)

bull Si es encarcelado (va a prisioacuten)

bull Si no es ciudadano de los Estados Unidos o no estaacute legalmente presente en los Estados Unidos

bull Si miente o encubre informacioacuten sobre otro seguro que tenga que le ofrece cobertura para medicamentos con receta

bull Si intencionalmente nos brinda informacioacuten incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y esa informacioacuten afecta su elegibilidad para nuestro plan (No podemos hacerle dejar nuestro plan por esta razoacuten a menos que recibamos permiso de Medicare primero)

bull Si permanentemente se comporta de una forma que es perturbadora y hace que sea difiacutecil que les brindemos atencioacuten meacutedica a usted y a otros miembros del plan (No podemos hacerle dejar nuestro plan por esta razoacuten a menos que recibamos permiso de Medicare primero)

bull Si deja que otra persona use su tarjeta de miembro para obtener atencioacuten meacutedica (No podemos hacerle dejar nuestro plan por esta razoacuten a menos que recibamos permiso de Medicare primero)

Si cancelamos su membresiacutea por esta razoacuten es posible que Medicare haga que el Inspector general investigue su caso

bull Si no paga las primas del plan durante 2 months

Si se efectuacutea un pago parcial y eacuteste no cubre su prima meacutedica podriacutea potencialmente cancelarse su cobertura meacutedica despueacutes del 2 months

Debemos notificarle a usted por escrito que tiene 2 months para pagar la prima del plan antes de cancelar su membresiacutea

bull Si usted debe pagar un monto adicional para la Parte D debido a sus ingresos y no lo hace Medicare cancelaraacute su inscripcioacuten en el plan y usted perderaacute la cobertura para medicamentos con receta

iquestDoacutende puede obtener maacutes informacioacuten

Si tiene alguna pregunta o desea recibir maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo podemos cancelar su membresiacutea

bull Puede llamar a Servicio al cliente para obtener maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono figuran en la contratapa de este documento)

Seccioacuten 52 No podemos pedirle que deje nuestro plan por ninguacuten motivo relacionado con su salud

Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) no estaacute autorizado a pedirle que se retire de nuestro plan por ninguna razoacuten relacionada a su salud

iquestQueacute debe hacer si sucede esto

Si le parece que le estaacuten pidiendo que deje nuestro plan por un motivo relacionado con la salud debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana

Seccioacuten 53 Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresiacutea en nuestro plan

Si cancelamos su membresiacutea en nuestro plan tenemos la obligacioacuten de darle por escrito nuestros motivos de dicha cancelacioacuten Ademaacutes tenemos que explicarle coacutemo puede presentar un reclamo o una queja sobre nuestra decisioacuten de cancelar su membresiacutea Puede consultar la Seccioacuten 10 del Capiacutetulo 9 para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja

CAPIacuteTULO 11 Avisos legales

260 Evidencia de cobertura de 2021 para Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Capiacutetulo 11 Avisos legales

Capiacutetulo 11 Avisos legales

SECCIOacuteN 1 Aviso sobre leyes vigentes 261

SECCIOacuteN 2 Aviso sobre no discriminacioacuten 261

SECCIOacuteN 3 Aviso sobre los derechos de subrogacioacuten del pagador secundario de Medicare 261

SECCIOacuteN 4 Aviso sobre circunstancias inusuales 262

SECCIOacuteN 1 Aviso sobre leyes vigentes

Se aplican muchas leyes a esta Evidencia de cobertura y es posible que se apliquen algunas disposiciones adicionales porque lo exige la ley Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades incluso si las leyes no estaacuten incluidas ni explicadas en este documento La ley principal que se aplica a este documento es el Tiacutetulo XVIII de la Ley del Seguro Social y las normas creadas bajo esta ley por parte de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare amp Medicaid Services CMS) Ademaacutes es posible que se apliquen otras leyes federales y en determinadas circunstancias las leyes del estado en el que vive

SECCIOacuteN 2 Aviso sobre no discriminacioacuten

Nuestro plan debe cumplir con las leyes que lo protegen contra la discriminacioacuten o la falta de imparcialidad No discriminamos por cuestiones de raza origen eacutetnico nacionalidad color religioacuten sexo geacutenero edad discapacidad fiacutesica o mental estado de salud experiencia en reclamaciones historia cliacutenica informacioacuten geneacutetica evidencia de no asegurabilidad o ubicacioacuten geograacutefica dentro del aacuterea de servicio Todas las organizaciones que ofrecen planes Medicare Advantage como nuestro plan deben cumplir con las leyes federales contra la discriminacioacuten incluido el Tiacutetulo VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 la Ley de Discriminacioacuten por Edad de 1975 la Ley de Estadounidenses con Discapacidades la Seccioacuten 1557 de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio todas las demaacutes leyes que se aplican a las organizaciones que reciben fondos federales y cualquier otra ley o norma que se aplique por cualquier otra razoacuten

Si desea obtener maacutes informacioacuten o tiene alguna inquietud en cuanto a discriminacioacuten o un trato que no ha sido imparcial llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad

Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a la atencioacuten meacutedica llaacutemenos a Servicio al cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contraportada de este documento) Si usted tiene una queja como un problema de acceso para sillas de ruedas Servicio al cliente puede ayudarlo

SECCIOacuteN 3 Aviso sobre los derechos de subrogacioacuten del pagador secundario de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos por Medicare en los que Medicare no es el pagador principal Seguacuten las regulaciones de los CMS en el Tiacutetulo 42 Secciones 422108 y 423462 del Coacutedigo de Regulaciones Federales (Code of Federal Regulations CFR) Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) como una organizacioacuten Medicare Advantage ejerceraacute los mismos derechos de recuperacioacuten que los que la Secretariacutea ejerce conforme a las regulaciones de los CMS en las subpartes B a D de la parte 411 del Tiacutetulo 42 del CFR y las normas establecidas en esta seccioacuten sustituyen cualquier legislacioacuten estatal

SECCIOacuteN 4 Aviso sobre circunstancias inusuales

Las siguientes son ejemplos de circunstancias inusuales destruccioacuten completa o parcial de las instalaciones guerra disturbios insurreccioacuten civil disputas laborales que esteacuten fuera del control de Premera Blue Cross grandes desastres discapacidad de parte importante del personal del hospital epidemias o causas similares Si debido a circunstancias excepcionales la entrega o la prestacioacuten de los servicios y otros beneficios cubiertos en virtud de este contrato se retrasa o es poco factible Premera Blue Cross debe dentro de la limitacioacuten de las instalaciones y el personal disponibles hacer todo lo que esteacute a su alcance para proporcionar los servicios y demaacutes beneficios cubiertos en virtud de este contrato Con respecto a circunstancias inusuales ni Premera Blue Cross ni los hospitales ni ninguacuten meacutedico tendraacuten responsabilidad alguna por una obligacioacuten a causa de la demora o de dicha imposibilidad de prestar los servicios o demaacutes beneficios

CAPIacuteTULO 12 Definiciones de palabras importantes

264 Evidencia de cobertura de 2021 para Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes

Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes

Apelacioacuten ndash una apelacioacuten es un recurso que usted presenta si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten de denegarle una solicitud de servicios de atencioacuten meacutedica o medicamentos con receta o pagos por servicios o medicamentos que ya recibioacute Tambieacuten puede presentar una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con una decisioacuten de interrumpir los servicios que estaacute recibiendo Por ejemplo puede pedir una apelacioacuten si no pagamos por un medicamento artiacuteculo o servicio que usted cree que deberiacutea poder recibir En el Capiacutetulo 9 se explica sobre las apelaciones incluido el proceso relacionado con presentar una apelacioacuten

Aacuterea de servicio ndash un aacuterea geograacutefica donde un plan de salud acepta miembros en caso de que el plan limite la membresiacutea seguacuten el lugar donde viven las personas Para los planes que limitan queacute meacutedicos y hospitales puede utilizar tambieacuten es generalmente el aacuterea donde puede obtener servicios de rutina (no emergencias) El plan puede cancelar su inscripcioacuten si se muda fuera del aacuterea de servicio del plan de manera permanente

Atencioacuten de emergencia ndash servicios cubiertos que 1) brinda un proveedor calificado para ofrecer servicios de emergencia y 2) son necesarios para tratar evaluar o estabilizar una afeccioacuten de emergencia

Autorizacioacuten previa ndash aprobacioacuten por adelantado para obtener servicios o determinados medicamentos que pueden estar incluidos en el Formulario o no Algunos servicios meacutedicos dentro de la red estaacuten cubiertos solo si su meacutedico u otro proveedor de la red consigue una ldquoautorizacioacuten previardquo de nuestro plan Los servicios cubiertos que deben aprobarse por adelantado estaacuten marcados en la Tabla de beneficios en el Capiacutetulo 4 Algunos medicamentos estaacuten cubiertos solo si su meacutedico u otro proveedor de la red obtiene nuestra ldquoautorizacioacuten previardquo Los medicamentos cubiertos que necesitan autorizacioacuten previa estaacuten marcados en el Formulario

Auxiliar de atencioacuten de la salud a domicilio ndash un auxiliar de atencioacuten de la salud a domicilio brinda servicios que no necesitan las habilidades de enfermeros o terapeutas certificados como ayudar con la atencioacuten personal (por ejemplo bantildearse usar el bantildeo vestirse o realizar ejercicios prescritos) Los auxiliares de atencioacuten de la salud a domicilio no tienen una licencia de enfermeriacutea ni ofrecen terapia

Ayuda adicional ndash un programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos con receta de Medicare como las primas los deducibles y el coseguro

Cancelar o cancelacioacuten de la inscripcioacuten ndash el proceso de cancelacioacuten de su membresiacutea en nuestro plan La cancelacioacuten de la inscripcioacuten puede ser voluntaria (su eleccioacuten) o involuntaria (cuando no es su eleccioacuten)

Centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada (Skilled Nursing Facility SNF) ndash servicios de atencioacuten de enfermeriacutea especializada o rehabilitacioacuten especializada brindados todos los diacuteas en un centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada Ejemplos de los servicios del centro

incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas que solo pueden ser aplicadas por un enfermero matriculado o un meacutedico

Centro de rehabilitacioacuten integral para pacientes externos (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility CORF) un centro que brinda principalmente servicios de rehabilitacioacuten despueacutes de una enfermedad o lesioacuten y que ofrece una variedad de servicios como fisioterapia servicios sociales o psicoloacutegicos terapia respiratoria terapia ocupacional y servicios de patologiacutea del habla y el lenguaje y servicios de evaluacioacuten del entorno en el hogar

Centro quiruacutergico ambulatorio ndash un centro quiruacutergico ambulatorio es una entidad que funciona exclusivamente con el propoacutesito de brindar servicios quiruacutergicos ambulatorios a pacientes que no requieren hospitalizacioacuten y que esperan no pasar maacutes de 24 horas en el centro asistencial

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare amp Medicaid Services CMS) ndash es la agencia federal que administra Medicare El Capiacutetulo 2 explica coacutemo comunicarse con los CMS

Cobertura acreditable para medicamentos con receta ndash cobertura para medicamentos con receta (por ejemplo de un empleador o un sindicato) que se espera que pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura para medicamentos con receta estaacutendar de Medicare Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando pasan a ser elegibles para Medicare pueden normalmente mantener esa cobertura sin pagar una multa si deciden inscribirse maacutes tarde en un plan de cobertura para medicamentos con receta de Medicare

Cobertura para medicamentos con receta de Medicare (Parte D de Medicare) ndash seguro que lo ayuda a pagar los medicamentos con receta para pacientes externos las vacunas los productos bioloacutegicos y algunos suministros que no cubren la Parte A o la Parte B de Medicare

Copago ndash un monto que es posible que deba pagar como su parte del costo del servicio o el suministro meacutedico como una consulta con el meacutedico una consulta hospitalaria como paciente externo o un medicamento con receta Un copago es generalmente un monto establecido maacutes que un porcentaje Por ejemplo puede pagar $10 o $20 por una consulta con el meacutedico o por un medicamento con receta

Coseguro ndash Un monto que se le pediraacute que pague como su parte de los costos por los servicios o medicamentos con receta despueacutes de que pague los deducibles El coseguro es a menudo un porcentaje (por ejemplo 20 )

Costo compartido estaacutendar ndash es el costo compartidos estaacutendar que no es el costo compartido preferido que ofrece una farmacia de la red

Costo de suministro ndash un honorario que se cobra cada vez que un medicamento cubierto se entrega para pagar el costo de surtir un medicamento con receta El costo de suministro cubre costos tales como el tiempo que le insume al farmaceacuteutico preparar y envolver el medicamento con receta

Costos que paga de su bolsillo ndash consulte la definicioacuten de ldquogastos compartidosrdquo El requisito de gastos compartidos de un miembro para pagar una parte de los servicios o medicamentos recibidos tambieacuten se conoce como el requisito de costo que ldquopaga de su bolsillordquo un miembro

Cuidado asistencial ndash el cuidado asistencial es la atencioacuten personal brindada en un asilo de ancianos hospicio u otro centro cuando usted no necesita atencioacuten meacutedica o de enfermeriacutea especializada El cuidado asistencial es la atencioacuten personal que brindan personas que no tienen habilidades ni preparacioacuten profesional y que ayudan con actividades cotidianas como bantildearse vestirse alimentarse acostarse y levantarse de la cama o de la silla desplazarse y utilizar el bantildeo Puede incluir el tipo de atencioacuten relacionada con la salud que la mayoriacutea de las personas realizan por siacute mismas como usar gotas para los ojos Medicare no paga el cuidado asistencial

Deducible ndash es el monto que debe pagar por los medicamentos con receta o por la atencioacuten meacutedica antes de que nuestro plan comience a pagar

Determinacioacuten de cobertura ndash una decisioacuten para determinar si un medicamento que le recetaron estaacute cubierto por el plan y el monto si lo hubiera que deberaacute pagar por el medicamento con receta En general si usted lleva su receta a la farmacia y alliacute le indican que el medicamento con receta no estaacute cubierto por su plan eso no es una determinacioacuten de cobertura Deberaacute llamar o escribir a su plan para pedir una decisioacuten de cobertura formal Las determinaciones de cobertura tambieacuten se llaman ldquodecisiones de coberturardquo en este documento El Capiacutetulo 9 explica coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura

Determinacioacuten de la organizacioacuten ndash el plan Medicare Advantage ha tomado una determinacioacuten de la organizacioacuten cuando toma una decisioacuten sobre si los servicios o artiacuteculos estaacuten cubiertos o sobre cuaacutento le corresponde pagar a usted por servicios o artiacuteculos cubiertos Las determinaciones de la organizacioacuten se denominan ldquodecisiones de coberturardquo en este documento El Capiacutetulo 9 explica coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura

Diacuteas de reserva de por vida ndash En Original Medicare son diacuteas adicionales que Medicare pagaraacute cuando esteacute en un hospital por maacutes de 90 diacuteas Tiene un total de 60 diacuteas de reserva que pueden utilizarse de por vida Por cada diacutea de reserva de por vida Medicare paga todos los costos cubiertos excepto el coseguro diario

Dispositivos orteacutesicos y proteacutesicos ndash estos son los dispositivos meacutedicos solicitados por su meacutedico u otro proveedor de atencioacuten meacutedica Entre los artiacuteculos cubiertos se incluyen dispositivos ortopeacutedicos para brazos espalda y cuello extremidades artificiales ojos artificiales y dispositivos necesarios para reemplazar una parte o una funcioacuten interna del cuerpo como suministros para ostomiacutea y terapia nutricional enteral y parenteral

Emergencia ndash una emergencia meacutedica es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento normal sobre salud y medicina cree que tiene siacutentomas meacutedicos que requieren de atencioacuten meacutedica inmediata para evitar que pierda la vida un miembro o la funcioacuten de un miembro Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad lesioacuten dolor intenso o afeccioacuten que se agrava raacutepidamente

Equipo meacutedico duradero (Durable Medical Equipment DME) ndash ciertos equipos meacutedicos indicados por su meacutedico por razones meacutedicas Los ejemplos incluyen andadores sillas de ruedas muletas sistemas de colchones eleacutectricos suministros para la diabetes bombas de infusioacuten intravenosa dispositivos para la generacioacuten del habla equipo de oxiacutegeno nebulizadores o camas de hospital recetadas por un proveedor para usar en el hogar

Etapa de cobertura catastroacutefica ndash es la etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D en la que paga un copago o coseguro bajo por sus medicamentos despueacutes de que usted o alguna persona calificada en su nombre haya gastado $6550 en medicamentos cubiertos durante el antildeo de cobertura

Etapa de cobertura inicial ndash esta es la etapa antes de quesus costos totales por sus medicamentos incluidos los montos que ha pagado y lo que su plan ha pagado en su nombre para el antildeo alcancen los $4130

Evidencia de cobertura (EOC) y Divulgacioacuten de informacioacuten ndash en este documento junto con su formulario de inscripcioacuten y cualquier otro documento adjunto claacuteusula adicional u otra cobertura opcional seleccionada se explica su cobertura lo que debemos hacer nosotros sus derechos y lo que debe hacer usted como miembro de nuestro plan

Excepcioacuten ndash un tipo de decisioacuten de cobertura que si se aprueba le permite recibir un medicamento que no estaacute en el Formulario del patrocinador de su plan (una excepcioacuten al Formulario) o un medicamento no preferido a un nivel de gastos compartidos maacutes bajo (una excepcioacuten de nivel) Tambieacuten puede solicitar una excepcioacuten si el patrocinador de su plan le obliga a probar otro medicamento antes de recibir el medicamento que estaacute solicitando o si el plan limita la cantidad o dosis del medicamento que estaacute solicitando (una excepcioacuten al Formulario)

Facturacioacuten de saldos ndash cuando un proveedor (un meacutedico o el hospital) factura al paciente maacutes que el monto del gastos compartidos permitido del plan Como miembro de Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO) solo tiene que pagar los montos del gastos compartidos del plan cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan No permitimos que los proveedores le ldquofacturen el saldordquo o cobren de otra manera maacutes que el monto del gastos compartidos que su plan indica que debe pagar

Farmacia de la red ndash farmacia en la que los miembros de nuestro plan pueden recibir los beneficios de medicamentos con receta Las llamamos ldquofarmacias de la redrdquo porque tienen un contrato con nuestro plan En la mayoriacutea de los casos los medicamentos con receta estaacuten cubiertos solo si se obtienen en una de nuestras farmacias de la red

Farmacia fuera de la red ndash farmacia que no tiene un contrato con el plan para coordinar o proporcionar los medicamentos cubiertos a los miembros del plan Como se explicoacute en esta Evidencia de cobertura la mayoriacutea de los medicamentos que obtenga en las farmacias fuera de la red no estaacuten cubiertos por nuestro plan a menos que se apliquen ciertas condiciones

Gastos compartidos ndash el gastos compartidos se refiere a los montos que un miembro tiene que pagar cuando obtiene servicios o medicamentos (Esto es complementario a la prima mensual

del plan) Los gastos compartidos incluyen cualquier combinacioacuten de los siguientes tres tipos de pagos (1) todo monto del deducible que pueda imponer un plan antes de que se cubran los servicios o medicamentos (2) cualquier monto de ldquocopagordquo fijo que un plan exija al recibir servicios o medicamentos especiacuteficos o (3) cualquier monto de ldquocosegurordquo un porcentaje del monto total pagado por un servicio o medicamento que un plan exija al recibir servicios especiacuteficos o o medicamentos especiacuteficos Es posible que se aplique un ldquogastos compartidos diariordquo cuando su meacutedico le receta un suministro de determinados medicamentos para menos de un mes completo y usted debe pagar un copago

Gastos compartidos diario ndash es posible que se aplique un ldquogastos compartidos diariordquo cuando su meacutedico le receta un suministro de determinados medicamentos para menos de un mes completo y usted debe pagar un copago El gastos compartidos diario es el copago dividido por la cantidad de diacuteas de un suministro para un mes A continuacioacuten le presentamos un ejemplo Si su copago para un suministro de un medicamento para un mes es de $30 y un suministro para un mes en su plan tiene 30 diacuteas su ldquogastos compartidos diariordquo es de $1 por diacutea Esto significa que paga $1 por cada diacutea del suministro cuando obtiene su medicamento con receta

Gastos compartidos preferidos ndash gastos compartidos preferidos significa un gastos compartidos menor para determinados medicamentos cubiertos de la Parte D en determinadas farmacias de la red

Hospicio ndash un miembro con una expectativa de vida de 6 meses o menos tiene derecho a elegir un hospicio Nosotros su plan debemos proporcionarle una lista de hospicios en su aacuterea geograacutefica Si opta por un hospicio y continuacutea pagando las primas sigue siendo miembro de nuestro plan Todaviacutea podraacute obtener todos los servicios meacutedicamente necesarios asiacute como los beneficios complementarios que ofrecemos El hospicio le proporcionaraacute un tratamiento especial para su estado

Hospitalizacioacuten ndash es cuando usted ha sido ingresado formalmente al hospital para recibir servicios meacutedicos especializados Aunque usted permanezca en el hospital durante la noche puede ser considerado un ldquopaciente externordquo

Indicacioacuten meacutedicamente aceptada ndash uso del medicamento que estaacute aprobado por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (FDA) o avalado por ciertos libros de referencia Para obtener informacioacuten sobre una indicacioacuten meacutedicamente aceptada consulte la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 5

Ingreso complementario administrado por el Seguro Social (Supplemental Security Income SSI) ndash es un beneficio mensual que paga el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados y que son discapacitadas estaacuten ciegas o tienen 65 antildeos o maacutes Los beneficios del SSI no son iguales que los beneficios del Seguro Social

Liacutemite de cobertura inicial ndash el liacutemite maacuteximo de cobertura en la Etapa de cobertura inicial

Liacutemites de cantidad ndash una herramienta de gestioacuten disentildeada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por motivos de calidad seguridad o utilizacioacuten Los liacutemites tambieacuten pueden ser en la cantidad de medicamento que cubrimos por receta o durante un periacuteodo definido

Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o ldquoLista de medicamentosrdquo) ndash una lista de medicamentos con receta cubiertos por el plan El plan con la colaboracioacuten de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos seleccionoacute los medicamentos de esta lista La lista incluye tanto medicamentos de marca como geneacutericos

Medicaid (o asistencia meacutedica) ndash un programa conjunto estatal y federal que ayuda a solventar costos meacutedicos de ciertas personas con bajos ingresos y recursos limitados Los programas de Medicaid variacutean de un estado a otro pero cubren la mayoriacutea de los costos de atencioacuten meacutedica si usted califica para Medicare y Medicaid En la Seccioacuten 6 del Capiacutetulo 2 se incluye maacutes informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con Medicaid en su estado

Meacutedicamente necesario ndash significa que los medicamentos servicios o suministros son necesarios para la prevencioacuten el diagnoacutestico o el tratamiento de su afeccioacuten y cumplen con los estaacutendares de buena praacutectica meacutedica aceptados

Medicamento de marca ndash medicamento con receta fabricado y vendido por la compantildeiacutea farmaceacuteutica que originariamente investigoacute y desarrolloacute dicho medicamento Los medicamentos de marca tienen la misma foacutermula de ingrediente activo que la versioacuten geneacuterica del medicamento Sin embargo los medicamentos geneacutericos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y normalmente no estaacuten disponibles hasta que haya vencido la patente del medicamento con nombre de marca

Medicamento geneacuterico ndash un medicamento con receta que estaacute aprobado por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration FDA) dado que se considera que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca Un medicamento ldquogeneacutericordquo tiene el mismo efecto que un medicamento de marca pero por lo general es maacutes econoacutemico

Medicamentos cubiertos ndash es el teacutermino que se utiliza para referirse a todos los medicamentos con receta que cubre el plan

Medicamentos de la Parte D ndash son los medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D Podemos ofrecer todos los medicamentos de la Parte D o no (Consulte su Formulario para ver una lista especiacutefica de los medicamentos cubiertos) Ciertas categoriacuteas de medicamentos fueron excluidas especiacuteficamente por el Congreso y no estaacuten cubiertas como medicamentos de la Parte D

Medicare ndash el programa federal de seguros meacutedicos destinado a personas de 65 antildeos o maacutes algunas personas menores de 65 antildeos con ciertas discapacidades y personas que padecen Enfermedad Renal Terminal (por lo general las que tienen insuficiencia renal permanente que requiere diaacutelisis o trasplante de rintildeoacuten) Las personas que tienen Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a traveacutes de Medicare original un plan PACE o un plan Medicare Advantage

Medicare original (ldquoMedicare tradicionalrdquo o plan Medicare de ldquopago por serviciordquo) ndash el plan Medicare original es ofrecido por el gobierno y no por planes de salud privados como los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos con receta En Medicare original los

servicios de Medicare se cubren pagaacutendoles a los meacutedicos hospitales y otros proveedores de atencioacuten meacutedica los montos de pago establecidos por el Congreso Usted puede consultar con cualquier meacutedico hospital o proveedor de atencioacuten meacutedica que acepte Medicare Usted debe pagar el deducible Medicare paga lo que le corresponde de la cantidad aprobada por Medicare y usted paga lo que le corresponde a usted Medicare original tiene dos partes La Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro meacutedico) y estaacute disponible en todas partes en los Estados Unidos

Miembro (miembro de nuestro plan o ldquomiembro del planrdquo) ndash una persona con Medicare elegible para recibir servicios cubiertos que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripcioacuten ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare amp Medicaid Services CMS)

Monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amount IRMAA) ndash Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales Esto se conoce como ldquomonto de ajuste mensual relacionado con el ingresordquo (Related Monthly Adjustment Amounts IRMAA) Menos del 5 de las personas con Medicare se encuentran afectadas por lo que la mayoriacutea de las personas no pagaraacuten una prima maacutes alta

Multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D ndash monto que se suma a su prima mensual por la cobertura para medicamentos de Medicare si no tiene una cobertura acreditable (la cobertura que se espera que pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura estaacutendar para medicamentos con receta de Medicare) durante un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes despueacutes que sea elegible por primera vez para inscribirse en un plan de la Parte D Usted paga este monto maacutes alto mientras tenga el plan de medicamentos de Medicare Hay algunas excepciones Por ejemplo si usted recibe ldquoAyuda adicionalrdquo de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos con receta no pagaraacute una multa por inscripcioacuten tardiacutea

Nivel de gastos compartidos ndash cada medicamento de la lista de medicamentos cubiertos estaacute en uno de los cinco niveles de gastos compartidos En general cuanto mayor sea el nivel de gastos compartidos mayor seraacute el costo del medicamento que le corresponderaacute pagar

Organizacioacuten para la mejora de la calidad (Quality Improvement Organization QIO) ndash un grupo de meacutedicos en ejercicio y otros expertos en atencioacuten meacutedica a los que el gobierno federal les paga por evaluar y mejorar la atencioacuten que se brinda a los pacientes de Medicare Consulte en la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 2 la informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con la QIO de su estado

Parte C ndash consulte ldquoPlan Medicare Advantage (MA)rdquo

Parte D ndash es el Programa voluntario de beneficios de medicamentos con receta de Medicare (Para que sea maacutes faacutecil referirnos al programa de beneficios de medicamentos con receta lo denominaremos Parte D)

Periacuteodo de beneficios la forma en que tanto nuestro plan como Original Medicare miden el uso que usted hace de los servicios de hospitales y centros de atencioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) El periacuteodo de beneficios comienza el diacutea en que usted va a un hospital o centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada El periacuteodo de beneficios finaliza cuando no haya recibido

servicios de atencioacuten hospitalaria para pacientes internados en un hospital (o atencioacuten especializada en un SNF) durante 60 diacuteas consecutivos Si ingresa en el hospital o en el centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada despueacutes de que un periacuteodo de beneficios haya terminado comenzaraacute un periacuteodo de beneficios nuevo No hay liacutemite en cuanto a la cantidad de periacuteodos de beneficios Para estadiacuteas en centros de atencioacuten de enfermeriacutea especializada el Plan cubre hasta 100 diacuteas en cada periacuteodo de beneficios Para estadiacuteas en el hospital no hay liacutemite en el nuacutemero de diacuteas cubiertos por el plan en cada periacuteodo de beneficios

Periacuteodo de inscripcioacuten abierta de Medicare Advantage ndashun tiempo establecido cada antildeo para que los miembros de un plan Medicare Advantage puedan cancelar su inscripcioacuten en el plan y cambiarse a otro plan de Medicare Advantage u obtener cobertura a traveacutes de Original Medicare Si elige cambiar a Original Medicare en este periacuteodo tambieacuten puede inscribirse en un plan de medicamentos con receta separado de Medicare en ese momento El periacuteodo de inscripcioacuten abierta de Medicare Advantage se extiende desde el 1 de enero hasta el 31 de marzo y tambieacuten estaacute disponible durante un periacuteodo de 3 meses despueacutes que un individuo es elegible por primera vez para Medicare

Periacuteodo de inscripcioacuten anual ndash tiempo establecido durante el otontildeo en el que los miembros pueden cambiar de planes de medicamentos o de salud o elegir Medicare original El Periacuteodo de inscripcioacuten anual es desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre

Periacuteodo de inscripcioacuten especial ndash un tiempo determinado para que los miembros puedan cambiar sus planes de salud y de medicamentos o volver a Medicare original Situaciones en las que usted puede ser elegible para un Periacuteodo de Inscripcioacuten Especial son si se muda del aacuterea de servicio si estaacute recibiendo ldquoAyuda adicionalrdquo con los costos de sus medicamentos con receta si se muda a un asilo de ancianos o si rompemos nuestro contrato con usted

Periacuteodo de inscripcioacuten inicial ndash el tiempo en el que puede inscribirse en la Parte A y la Parte B de Medicare cuando es elegible para recibir Medicare Por ejemplo si es elegible para Medicare cuando cumpla 65 antildeos el periacuteodo de inscripcioacuten inicial es el periacuteodo de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 antildeos incluye el mes en que cumple 65 antildeos y termina 3 meses despueacutes del mes en que cumple 65 antildeos

Plan de necesidades especiales ndash un tipo especial de plan Medicare Advantage que proporciona una atencioacuten meacutedica maacutes especiacutefica para determinados grupos de personas como aquellas que poseen Medicare y Medicaid que viven en hogares de convalecencia o que tienen ciertas afecciones meacutedicas croacutenicas

Plan de necesidades especiales (Special Needs Plan SNP) institucional ndash un plan de necesidades especiales en el que se pueden inscribir las personas elegibles que residan o que se espera que residan de forma permanente durante 90 diacuteas o maacutes en un centro de atencioacuten a largo plazo Estos centros de atencioacuten a largo plazo pueden incluir centros de atencioacuten de enfermeriacutea especializada (Skilled Nursing Facilities SNF) centros de enfermeriacutea (Nursing Facilities NF) o ambos centros de atencioacuten intermedia para personas con retraso mental (Intermediate Care Facilities for the Mentally Retarded ICFMR) o centros psiquiaacutetricos para pacientes hospitalizados Para que un plan institucional de necesidades especiales brinde servicios a las personas con Medicare que residen en centros de atencioacuten a largo plazo este debe tener un

acuerdo contractual con los centros de atencioacuten a largo plazo especiacuteficos (o poseer y operar dichos centros)

Plan de necesidades especiales (Special Needs Plan SNP) institucional equivalente ndash un plan de necesidades especiales institucional en el que se pueden inscribir las personas elegibles que viven en la comunidad pero que requieren de un nivel de atencioacuten institucional seguacuten la evaluacioacuten del estado La evaluacioacuten debe realizarse mediante el uso de la misma herramienta de evaluacioacuten de nivel de atencioacuten del estado correspondiente y debe estar administrada por una entidad que no sea la organizacioacuten que ofrece el plan Este tipo de plan de necesidades especiales puede restringir la inscripcioacuten de personas que viven en una residencia de vivienda asistida (Assisted Living Facility ALF) contratada si fuera necesario para garantizar que se brinde atencioacuten especializada uniforme

Plan de salud de Medicare ndash un plan de salud de Medicare que ofrece una empresa privada que tiene un contrato con Medicare para brindar los beneficios de la Parte A y la Parte B a personas con Medicare que se inscriben en el plan Incluye todos los planes Medicare Advantage los planes Medicare Cost los Programas pilotodemostraciones y los Programas de atencioacuten integral para las personas de edad avanzada (Program of All inclusive Care for the Elderly PACE)

Plan Medicare Advantage (MA) ndash a veces llamado Parte C de Medicare Es un plan ofrecido por una compantildeiacutea privada que tiene un contrato con Medicare para brindarle todos sus beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare Un plan Medicare Advantage puede ser una Organizacioacuten para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization HMO) Organizacioacuten de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization PPO) un Plan privado de pago por servicio (PFFS) o un plan de Cuenta de ahorro para gastos meacutedicos de Medicare (MSA) Cuando se inscribe en un plan Medicare Advantage los servicios de Medicare estaacuten cubiertos a traveacutes del plan y no se pagan conforme a Medicare original En la mayoriacutea de los casos los planes Medicare Advantage tambieacuten ofrecen la Parte D (cobertura para medicamentos con receta) de Medicare Estos planes se llaman planes Medicare Advantage con cobertura para medicamentos con receta Todos los que tengan la Parte A y la Parte B de Medicare son elegibles para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su aacuterea

Plan PACE ndash un plan Programa de atencioacuten integral para las personas de edad avanzada (Program of All-Inclusive Care for the Elderly PACE) combina servicios meacutedicos sociales y de atencioacuten a largo plazo (LTC) para personas vulnerables de manera que puedan conservar su independencia y continuar viviendo en sus comunidades (en lugar de mudarse a un hogar de convalecencia) tanto tiempo como sea posible mientras obtienen los servicios de atencioacuten de alta calidad que necesitan Las personas inscritas en los planes PACE reciben los beneficios de Medicare y Medicaid a traveacutes del plan

Poacuteliza ldquoMedigaprdquo (seguro complementario de Medicare) ndash el seguro complementario de Medicare vendido por una compantildeiacutea de seguros privada para cubrir los ldquoperiacuteodos sin coberturardquo de Medicare original Las poacutelizas Medigap solo funcionan con Medicare original (Un plan Medicare Advantage no es una poacuteliza Medigap)

Prima ndash el pago perioacutedico a Medicare a una empresa de seguros o a un plan de salud para una cobertura de salud o de medicamentos con receta

Programa de descuentos para el periacuteodo sin cobertura de Medicare ndash un programa que les brinda descuentos para la mayoriacutea de los medicamentos de marca cubiertos de la Parte D a los miembros de la Parte D que hayan alcanzado la Etapa del periacuteodo de interrupcioacuten en la cobertura y que auacuten no esteacuten recibiendo ldquoAyuda adicionalrdquo Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos Por esta razoacuten la mayoriacutea pero no todos los medicamentos de marca tienen descuentos

Proveedor de atencioacuten primaria (PCP)ndash su proveedor de atencioacuten primaria es el meacutedico u otro proveedor a quien usted consulta primero para la mayoriacutea de sus problemas de salud Se asegura de que usted tenga la atencioacuten meacutedica que necesita para mantenerse saludable El PCP puede hablar con otros meacutedicos y proveedores sobre su atencioacuten meacutedica y recomendarle uno de ellos En muchos planes de salud de Medicare usted debe consultar con su proveedor de atencioacuten primaria antes de consultar con otro proveedor de atencioacuten meacutedica Para obtener maacutes informacioacuten sobre los proveedores de atencioacuten primaria consulte la Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 3

Proveedor de la red ndash ldquoproveedorrdquo es el teacutermino general que usamos para referirnos a meacutedicos otros profesionales de la salud hospitales y otros centros de atencioacuten meacutedica que tienen licencia o certificacioacuten de Medicare y del estado para prestar servicios de atencioacuten de atencioacuten meacutedica Los llamamos ldquoproveedores de la redrdquo cuando tienen un contrato con nuestro plan y aceptan nuestro pago como pago total y en algunos casos para coordinar y prestar servicios cubiertos a los beneficiarios nuestro plan Nuestro plan paga a los proveedores de la red conforme al acuerdo que tiene con los proveedores o si los proveedores aceptan brindarle servicios cubiertos por el plan Los proveedores de la red tambieacuten se denominan ldquoproveedores del planrdquo

Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red ndash un proveedor o centro con el que no hemos acordado coordinar ni ofrecer servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan Los proveedores fuera de la red son proveedores que no estaacuten empleados ni son propiedad ni los opera nuestro plan y ademaacutes no han firmado un contrato para ofrecerle servicios cubiertos a usted En el Capiacutetulo 3 de este documento se explica coacutemo usar proveedores o centros fuera de la red

Queja ndash el nombre formal para ldquopresentar una quejardquo es ldquointerponer un reclamordquo El proceso de quejas solo se aplica a determinados tipos de problemas Entre ellos se incluyen los problemas relacionados con la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera y el servicio al cliente que recibe Consulte tambieacuten ldquoReclamordquo en esta lista de definiciones

Reclamo ndash tipo de queja que usted presenta sobre nosotros o sobre las farmacias como por ejemplo una queja relacionada con la calidad de la atencioacuten brindada Este tipo de queja no estaacute relacionado con disputas de cobertura ni de pago

Servicio al cliente ndash departamento dentro de nuestro plan responsable de responder a sus preguntas sobre su membresiacutea y beneficios reclamos y apelaciones Para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con Servicio al cliente consulte el Capiacutetulo 2

Servicios cubiertos ndash es el teacutermino general que usamos para incluir todos los suministros y servicios de atencioacuten meacutedica cubiertos por nuestro plan

Servicios cubiertos por Medicare ndash servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare Todos los planes de salud de Medicare incluido nuestro plan deben cubrir todos los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare

Servicios de rehabilitacioacuten ndash estos servicios incluyen fisioterapia terapia del habla y del lenguaje y terapia ocupacional

Servicios de urgencia ndash Los servicios que se necesitan con urgencia se brindan para tratar una enfermedad lesioacuten o afeccioacuten meacutedica imprevista que no sea de emergencia que requiera atencioacuten meacutedica inmediata Los servicios de urgencia pueden ser brindados por proveedores dentro de la red o fuera de la red cuando los proveedores de la red no estaacuten disponibles o no es posible comunicarse con ellos temporalmente

Subsidio por bajos ingresos (Low Income Subsidy LIS) ndash consulte ldquoAyuda adicionalrdquo

Suma maacutexima de su propio bolsillo ndash pago maacuteximo que puede hacer de su bolsillo durante el antildeo calendario para los servicios cubiertos dentro de la red Los montos que usted paga por las primas de su plan las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y los medicamentos con receta no se tienen en cuenta para el monto maacuteximo que paga de su bolsillo Consulte la Seccioacuten 12 del Capiacutetulo 4 para obtener informacioacuten sobre la suma maacutexima de su bolsillo

Tratamiento escalonado ndash herramienta de utilizacioacuten que exige que primero intente tratar su afeccioacuten con otro medicamento antes de que cubramos el medicamento que le recetoacute el meacutedico en primer lugar

Premera Blue Cross es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten Premera Blue Cross depende de la renovacioacuten del contrato Premera Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross Blue Shield Association Y0134_PBC1088_C 028023spa (08-12-2019)

La discriminacioacuten estaacute prohibida por la ley

Premera Blue Cross Medicare Advantage (Premera) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Premera no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza color nacionalidad edad discapacidad sexo identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual Premera

bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros como los siguientes

o Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitados o Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos

accesibles otros formatos) bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes

como los siguientes o Inteacuterpretes capacitados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con el Civil Rights Coordinator (Coordinador de Derechos Civiles) Si considera que Premera no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a la siguiente persona Civil Rights Coordinator mdash Complaints and Appeals Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans ndash Complaints amp Appeals PO Box 262527 Plano TX 75026 Toll free 888-850-8526 Fax 800-889-1076 TTY 711 Email AppealsDepartmentInquiriesPremeracom Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para hacerlo el Civil Rights Coordinator estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

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ເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ 888-850-8526 (TTY 711)

Call 888-850-8526 (TTYTDD 711)October 1ndashMarch 31 8 am to 8 pm 7 days a week April 1ndashSept 30 8 am to 8 pm Monday through Friday Calls to this number are free Cust omer Service also has free interpreter services available for non-English speakers

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2021 Evidence of Coverage MEDICARE ADVANTAGE CORE PLUS (HMO)

Sus beneficios y servicios de salud de Medicare y la cobertura para medicamentos con receta como miembro de Premera Blue Cross Medicare Advantage Core Plus (HMO)


Tabla de contenidos

CAPIacuteTULO 1





































CAPIacuteTULO 2











CAPIacuteTULO 3





























CAPIacuteTULO 4










CAPIacuteTULO 5








































CAPIacuteTULO 6


























CAPIacuteTULO 7

Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted recibioacute por concepto de servicios meacutedicos cubiertos o medicamentos cubiertos










CAPIacuteTULO 8













CAPIacuteTULO 9









































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CAPIacuteTULO 10

















CAPIacuteTULO 11






CAPIacuteTULO 12



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