1

Evidenskravet til psykologisk Evidenskravet til psykologisk

forskning: Psykoterapiforskning forskning: Psykoterapiforskning

og evidensog evidens

Psyke og Logos konference

Københavns Universitet 18.01.08

Esben Hougaard

Psykologisk Institut, Århus Universitet

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

91 93 95 97 9920

0120

0320

05

Referencer til

"evidedence-based

practice" or "evidence-

based medicine"

Referencer med evidensbaseret praksis eller medicin i titleni PubMed 1990-2006

2

� Evidensbaseret medicin er et "nyt paradigme, der afsvækker betydningen af intuition, usystematiske kliniske erfaringer og patofysiologisk rationale [dvs. teorier om patologi] som tilstrækkelige grunde til klinisk beslutningstagen og vægter undersøgelse af dokumentation fra klinisk forskning"

Den første definition af evidensbaseret Den første definition af evidensbaseret

medicinmedicin

((Evidence Based Medicine Working Group, 1992)Evidence Based Medicine Working Group, 1992)

Tre forskellige bevægelser forbundet Tre forskellige bevægelser forbundet

med evidensbaseret psykoterapimed evidensbaseret psykoterapi

� 1. Kliniske praksisvejledninger (referenceprogrammer)

� 2. Bevægelsen for empirisk valideret psykoterapi

� 3. Individualiseret evidensbaseret praksis

3

� Evidensbaseret medicin er en klinisk beslutningsproces, der [1] tager udgangspunkt i de bedste forskningsresultater og sammenholder disse med [2] klinikerens erfaring og [3] patientens ønsker.

� Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and

what it isn't. BMJ 1996; 312: 71-2.

Individualiseret evidensbaseret Individualiseret evidensbaseret praksispraksis

Figure 1. The three circles of evidence-based clinical practice.Evidence-Based Practice in Psychology. Journal of Clinical Psychology, 2007, 63, 613 (B. Spring)

4

Hvad er særegent for individualiseret Hvad er særegent for individualiseret

evidensbaseret praksis?evidensbaseret praksis?

� Tager udgangspunkt i patienten (modsat bevægelsen for empirisk valideret psykoterapi som tager udgangspunkt i behandlingsmetoder)

� Vægter klinisk bedømmelse og ekspertise i valg af behandling

� Understreger patientens individualitet

� Er på nogle punkter i modsætning til ”normative” indfaldsvinkler såsom empirisk valideret psykoterapi og kliniske praksisanbefalinger

Definition af evidensbaseret praksis Definition af evidensbaseret praksis

vedtaget af den Amerikanske vedtaget af den Amerikanske

Psykolog Forening i 2005Psykolog Forening i 2005� Evidensbaseret psykologisk praksis består i

integrationen af [1] den bedste, tilgængelige forskning med [2] klinisk ekspertise sammenholdt med [3] patientens karakteristika, kultur og præferencer

� Svarer til definitionen af evidensbaseret medicin, men der gøres mere ud af pkt. 2 og 3 og der nævnes flere forskningstyper

� APA presidential Task Force (2006). Evidence based practice in psychology. American Psychologist, 61, 271-285.

5

Klinisk ekspertise omfatter iflg. Den Klinisk ekspertise omfatter iflg. Den

Amerikanske Psykolog Forening (APA, 2006):Amerikanske Psykolog Forening (APA, 2006):

� A) Undersøgelse, diagnose, case-formulering

� B) Klinisk beslutningstagen, behandlingsudførelse og monitorering af patientens fremskridt

� C) Interpersonelle færdigheder

� D) Fortsat selvrefleksion og tilegnelse af færdigheder

� E) Evne til vurdering og brug af forskning

� F) Forståelse af individuelle og kulturelle forskelle

� G) Søge tilgængelige hjælp, hvis der er behov

� H) Arbejde ud fra et sammenhængende teoretisk rationale

APA (2006)APA (2006)

� Hvor der er tale om veldefinerede problemer eller lidelser med omfattende evidens for virkningen af særlige metoder, skal denne evidens tages i betragtning i udfærdigelsen af behandlingsplan (jf. punkt E).

� Over for de mange tilfælde, hvor der ikke foreligger en sådan klar evidens, skal psykologen gøre brug af klinisk ekspertise i sin fortolkning og anvendelse af den bedste tilgængelige evidens og samtidig monitorere patientens fremskridt og modificere fremgangsmåden, hvis der er brug herfor (jf. punkt B).

� Generelt skal der tilstræbes en effektiv balance mellem konsistens i brugen af interventioner og responsivitet over for feedback fra patienten.

6

APA (2006) om forskellige APA (2006) om forskellige

forskningstyper forskningstyper --II

� a) Klinisk observation, individuelle case-studier og almen psykologisk videnskab er værdifulde i forbindelse med innovation og hypotesedannelse

� b) Kvalitativ forskning kan anvendes til at beskrive patienters subjektive oplevelser

� c) Aggregerede case-studier kan anvendes som en form for praksisforskning

� d) Enkelt-case eksperimentel forskning er særligt egnet til at etablere kausale sammenhænge på individniveau

� e) Epidemiologisk og etnografisk forskning er særligt egnet til at undersøge tilgængelighed, brug og accept af særlige behandlingsmetoder

APA (2006) om forskellige APA (2006) om forskellige

forskningstyper forskningstyper --IIII� f) Proces-effekt studier er særligt egnede til at identificere forandringsmekanismer

� g) Naturalistisk forskning under almindelige kliniske vilkår (forskning i klinisk brugbarhed eller ”effectiveness”) er egnet til at undersøge behandlingers økologiske eller eksterne validitet

� h) Randomiserede kontrollerede forsøg er standarden for at drage konklusioner om behandlingers effekt (efficacy) med kontrol af interne validitetstrusler

� i) Metaanalyser er et systematisk middel til at syntetisere forskning, teste hypoteser og estimere effektstørrelser

7

Nogle åbne spørgsmål i APA Nogle åbne spørgsmål i APA

(2006)(2006)� Den relative vægt forskellige forskningsmetoder

tillægges

� Forskningens repræsentativitet

� Hvorvidt forskningen skal vejlede praksis mht. a) forandringsprincipper, b) interventionsstrategier eller 3) specifikke terapiprotokoller

� Forholdet mellem forskning i effekt og i klinisk brugbarhed

Effektforskning med fokus på efficacyEffektforskning med fokus på efficacyjf. Shadish, Cook & Campbell (2002). jf. Shadish, Cook & Campbell (2002).

Experimental and quasiExperimental and quasi--experimental designsexperimental designs

� Korrekt randomisering sikrer, at grupperne i gennemsnit er probabilistisk ensartede

� Randomiserede eksperimenter giver den bedste sikring af interne validitetstrusler og dermed det bedste grundlag for kausalslutninger

� Randomiserede eksperimenter giver den bedste mulighed for vurdering af effektstørrelser med tilhørende sikkerhedsgrænser

8

Evidens ved effektstudierEvidens ved effektstudier

Sundhedsstyrelsen:Graduering af Sundhedsstyrelsen:Graduering af

litteraturlitteratur

Publikationstype Evidens Styrke

Metaanalyse, systematisk oversigt over RCT (Randomised Controlled Trial)

Randomiseret, kontrolleret studie

Ia

Ib

A

Kontrolleret, ikke-randomiseret studie

Kohorteundersøgelse

IIa

IIb

B

Casekontrolundersøgelse

Deskriptiv undersøgelse

III C

Mindre serier, oversigtsartikel Ekspertvurdering, ledende artikel

IV D

Eksempler på evidensudsagn fra Eksempler på evidensudsagn fra

Referenceprogram for Angstlidelser hos Referenceprogram for Angstlidelser hos

voksne (Sundhedsstyrelsen, 2007)voksne (Sundhedsstyrelsen, 2007)

� ”Ved alle angsttilstande er der dokumentation for virkning af kognitiv adfærdsterapi (KAT)” (evidensniveau Ia)

� Der er utilstrækkeligt grundlag for at vurdere andre psykoterapiformer

� Der er praktisk talt ingen undersøgelser, der sammenligner KAT med andre psykoterapiformer

9

Opsummering af evidens ved forholdet Opsummering af evidens ved forholdet

mellem farmaka og psykoterapimellem farmaka og psykoterapi

1. Kognitiv adfærdsterapi (KAT) og medicin (SSRI) opnår omtrent tilsvarende virkning på kort sigt (måske lidt bedre virkning af KAT ved OCD og PTSD – evidensklassifikation II)

2. KAT opnår mere holdbar virkning end tidsbegrænset medicin (I-III)

3. Kombinationsbehandling opnår lidt bedre initialvirkning end KAT alene ved svære angsttilstande (OCD, agorafobi - II), men ikke bedre virkning på længere sigt (>/= et år) (II)

4. Kombinationsbehandling opnår måske dårligerelangtidsvirkning end KAT alene (panikangst) (II)

Michael Lamberts lagkagefigur (Asay Michael Lamberts lagkagefigur (Asay

& Lambert, 1999)& Lambert, 1999)

Ekstraterapeutiskforandring [spontanbedring*] (40%)

Teknik (en metodefrem for en anden)

(15%)

Forventninger(placebovirkninger)

(15%)

Terapeutisk forhold[fælles terapeutiske

kompetencer*] (30%)

40%

15%

15%

30%

I Hubble, Miller & Duncan (1999): The heart and soul of change: What works in therapy. New York: APA

*: betegnelse i andre udgave af modellen*: betegnelse i andre udgave af modellen

10

Effektstørrelser i Effektstørrelser i

psykoterapiforskningpsykoterapiforskning� Iflg. en meta-analyse af al effektforskning i perioden

1970-95 opnås gennemsnitligt følgende effektstørrelser (Wampold et al., 1997):

� 1. Sammenligning af forskellige terapiformer: d = 0,00-0,21

� 2. Psykoterapi over for placebo: d = 0,48

� 3. Psykoterapi over for ingen behandling: d = 0,82

� 4. Placebogrupper over for ingen behandling: d = 0,42

Eksempler på undersøgelser, hvor metoden Eksempler på undersøgelser, hvor metoden

(specifik KAT) spiller en betydelig rolle(specifik KAT) spiller en betydelig rolle

Undersøgelse og patienttype

Kontrolbetingelse Procentdel af re-sultatet forklaret af

Nonsp. Specif.

Lindsay (1997)

OCD

Angstmestring 10% 60%

Barlow (2000)

Panikangst

Placebopille + samtaler

13% 40%

Followup-data

Clark (2006)

Socialfobi

Anvendt afspæn-ding

5% 21%

Alliancemål

Nonsp: nonspecifikke faktorer; Specif.: specifikke tekniske faktorerNonsp: nonspecifikke faktorer; Specif.: specifikke tekniske faktorer

11

Alment for angstområdet

12

Evidens ved procesEvidens ved proces--effektstudiereffektstudierJf. Alan E. Kazdin (2007). Mediators and mechanisms Jf. Alan E. Kazdin (2007). Mediators and mechanisms

of change in psychotherapy research (Annu Rev Clin of change in psychotherapy research (Annu Rev Clin

Psychol, 3, 1Psychol, 3, 1--27)27)

� En medierende variabel forklarer sammenhængen mellem den uafhængige og den afhængende variabel:– A (årsag)---> B (mediator)---> C (virkning)

� Mekanisme refererer til den teoretisk specificerede forklaring på sammenhængen

Krav til dokumentation for Krav til dokumentation for

medierende variablermedierende variabler

– A (årsag)---> B (mediator)---> C (virkning)

� 1. Stærk sammenhæng (mellem A, B og C)

� 2. Specificitet (mellem A, B og C)

� 3. Konsistens (replikation over studier)

� 4. Eksperimentel manipulation

� 5. Tidslinie (A og B må tidsmæssigt forudgå C)

� 6. Gradueret reaktion (højere grad af A fører til højere grad af B og C)

� 7. Plausibilitet eller koherens (resultatet stemmer overens med det videnskabelige vidensgrundlag)

13

Metaanalyser af sammenhæng Metaanalyser af sammenhæng

mellem terapeutisk alliance og effektmellem terapeutisk alliance og effekt

� Sammenhængen er moderat; Martin, Garske & Davis (2001): r = 0,22 (N = 79); Horvath & Bedi (2002): r = 0,21 (N = 90)

� Sammenhængen er yderst konsistent og ser ud til at gælde for alle terapiformer

� Den kan tænkes at medieres af tidlig klientbedring (seks studier har korrigeret herfor og tre af dem fandt stadig sammenhæng, jf. Gastonguay et al., 2006)

� Gastonguay, L.G. Constantino, M.J. & Holtforth, M.G. (2006). The working alliance: Where are we and where should we go? Psychotherapy, 43, 271-279

Mulige årsagsrelationer i Mulige årsagsrelationer i

allianceforskning: En Grafisk illustrationallianceforskning: En Grafisk illustration

Alliance

Patient-variabler

TidligÆndring 1

Effekt

TidligÆndring 2

+: Sammenhæng (men ikke særlig stor) (1), konsistens (3), gradueretrespons (6) og (klinisk og teoretisk) plausibilitet (7)

-: Specificitet (2), eksperimentel manipulation (som næppe er mulig)(4) og (utilstrækkeligt) afklaret tidslinie (5)

Metode

Relations-færdigheder

14

Nogle ikkebehandlede temaerNogle ikkebehandlede temaer

� 1. Teknologisk vs. teoretisk vidensanvendelse

� 2. Regelstyret vs. case-baseret vidensanvendelse

� 3. Tavs praksisviden

� 4. Færre almengyldige lovmæssigheder i psykologi end i biologi (som igen har færre end naturvidenskab)

”Selv om psykoterapi ifølge sin ”Selv om psykoterapi ifølge sin

natur er ueksakt, er det alligevel natur er ueksakt, er det alligevel

vigtigt at tilstræbe en kvasieksaktvigtigt at tilstræbe en kvasieksakt

udforskning af feltet”udforskning af feltet”

Psykoterapi baseret på empirisk,Psykoterapi baseret på empirisk,

teoretisk og klinisk plausibilitetteoretisk og klinisk plausibilitet