Upload
lecong
View
217
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Amelhoradosresultadospós-unidadedeterapiaintensiva(UTI)medianteareduçãodascomplicaçõesassociadasàventilaçãomecânicaeasuaduraçãopodeseralcançadapelareelaboraçãodoprocessodedesmame.1
Evolução do desmame com SmartCare®/PS
MT-49
22-200
4
MétodosalternativosparaauxiliarmédicosnaorganizaçãoenaimplementaçãodeprocessosdedesmameprecisospodemreduziraduraçãodafasededependênciadaventilaçãoeterimpactopositivosobreosdesfechosdaUTI.2Assim,odesmamecombaseemconhecimento(KBW)éumaalternativaaoprocessodedesmametradicional.3
Paraalcançaressesobjetivos,abordagensdistintasforamprocuradas,ediferentesmodosforamusados,sendoquealgunsdeles,comooMMVeoASV,acabaramporsemostraremmaneirasfáceisdedesmamarpacientes pós-operatórios.4,5AreduçãodascomplicaçõesassociadasàventilaçãomecânicaedosdiasdepermanêncianoventiladorécadavezmaisimportantenatentativademelhorarosdesfechosdaUTI.Osescassosrecursoseaconsciênciadequelesõespulmonaresinduzidaspelaventilaçãomecânicapodemterumpapeldecisivonamortalidadedepacientessubmetidosaessetipodeventilaçãovêmlevandoaumabuscacrescente poralternativasaosprocessosdedesmametradicionais.6
Nestecontexto,odesmamecombaseemconhecimento(KBW)sefazumaalternativapromissoraaodesmametradicional.Enãofazmuitotempoqueaventilaçãosubiuoúltimodegraudaevolução(fig.2)7rumoàdisponibilizaçãodessasabordagensemventiladoresdeUTI,comumareduçãomédiadotempodeventilaçãodaordemde30%nospacientesventiladosporperíodosmaislongos.8
Esteartigodescreveráaabordagemdodesmameautomáticoconduzidopeloanestesistaemcomparaçãocomosmodosdeventilaçãoconvencionaisbaseadosemalgoritmos,comoaventilaçãominutomandatória(MMV,daDrägerMedical),aventilaçãocomsuporteadaptativo(ASV,daHamiltonMedical)eosmodosdeaprimoramento,comooAutoMode(Maquet).
Suporte ventilatório automatizado conduzido pelo anestesistaDesdeosprimórdiosdamedicinaintensiva,médicosdetodoomundotêmprocuradoaestratégiaidealparadesmamarpacientesdoventilador.Emrazãodasoportunidadesatuaisparaotratamentodepacientescomdoençasgravesedaenormecomplexidadedasestratégiasterapêuticas,odesmamedospacientessetornouaindamaisdesafiadorparaosmédicos. Odesenvolvimentoeoestabelecimentodediretrizesclínicasparaotratamentodopacienteforamvistoscomoconsequêncianecessáriaparamelhorarodesfechodopaciente,parareduziracargadetrabalhodaequipedeUTIeparaprevenirerrosnotratamentomédico.Muitasdiretrizesparaotratamentodepacientes(comoventilação,ressuscitaçãoecontroledaglicemia)jáforampublicadas,ealgumasdelaspodemlevarareduçõesdecustosedotempodepermanênciadopaciente.9
02|
PERGUNTA:Como o senhor é um médico comexperiêncianousodediferentesmodos(estratégias)dedesmamecomcontroleauxiliar, poderia nos dizer quais asprincipaisdiferençasentreossistemascombaseemconhecimentoeosmodosdedesmamebaseadosemalgoritmos?
DR. JOLLIET:Váriosestudosmostraramque,seumprotocolodedesmameéimplementadoem uma UTI, sua aplicação resultana redução da duração do processode desmame, diminuindo, assim, aincidênciadecomplicaçõesassociadasà intubaçãoprolongadaeàventilaçãomecânica.Issoressaltaaimportânciadesefocaremumaestratégiadedesmame.No entanto, o problema é que, nãoimportaoquantooprotocoloescritoébom,osmédicoseenfermeirosaindaprecisamdedicarbastantetempoparagarantirquenenhumaoportunidadedeseprogredirnodesmamesejaperdida,oquefrequentementeédifícilemumaUTImovimentada,ondeproblemasmaisurgentes podem ter prioridade.Comas constantes tentativas do sistemabaseadoemconhecimentodedetectaressasoportunidadesdeprogredir,hámaior probabilidade de se reduzir aperdadetempoe,assim,reduzircommaiseficiênciaaduraçãododesmame.
PERGUNTA:SeanalisarmosocorpodeevidênciassobreMMV,ASVeSmartCare,dequedimensão é a redução do tempo deventilação que podemos esperar? Oque revela a comparação entre essasabordagens?
DR. JOLLIET:Em termosde engenharia, esses trêsmodosoperamemníveisdiferentesdecomplexidade associada à ventilaçãomecânica controladapor computador.Portanto,provavelmentenãoérelevantecompará-los como se estivessembuscando os mesmos objetivos comferramentasidênticas.Porexemplo,tantoa ASV quanto o Smar tCare®/PSdemostraram reduções no tempo dedesmame, porém em populações depacientesmuitodiferentes(pós-cirurgiacardíacacomaASVepacientesdeUTIemgeralcomoSmartCare/PS)e,porisso,comconstantesde tempogeraisdiferentesparaodesmame.Elestambémsebaseiamemduasfilosofiasdiferentes:AASVbuscaaadaptaçãoautomáticadoventilador à mecânica respiratória dopaciente e a atividade respiratóriaespontâneadoinícioaofimdaventilaçãomecânica,aopassoqueoSmartCare/PSfoiconcebidoparaencurtarodesmamee, tendo isso em vista, só é iniciadoquandoospacientes jáestãoprontosparaaventilaçãocompressãodesuporte.
PERGUNTA:Umadesvantagemdosmodosventilatórioscomcontroleduploéquenãoconseguemdistinguir entre uma complacênciamelhoradaeummaioresforçorespiratório.Uma inspiração superior ao volumecorrentedefinidoterácomorespostaumaquedanapressão,queéoopostodoqueénecessárionessasituação.Issotambémse aplica aMMV+AutoFlow eASV?EcomoissosecomparaaoSmartCare/PS? DR. JOLLIET:Emalgummomento,amaioriadosmodosautomatizados atualmentedisponíveispode interpretar equivocadamente ossinais,porestaremdianteumasituaçãotão complexa que seus algoritmosinternosnãotêmcapacidadedeanalisá-la profundamente. Nenhum modoé à prova de falhas, assim como osmédicostambémnãoosão!Ditoisso,adiminuiçãonapressãodesuportenasequênciadeumaumentono volumecorrentedeveriaocorrer apenas seoalgoritmodapressãodesuportefossemodificadoparadar feedbacksobreovolumecorrenteaocontrolador.Defato,naventilaçãocompressãodesuporteclássica,nãoháfeedbackdiretosobreovolumecorrente.UmmodobaseadoemconhecimentocomooSmartCare/PSrecebefeedbackdeváriosparâmetrospara controlar o nível de pressão desuporte e, por isso, provavelmenteevitariaessaarmadilha.
Dr. Philippe JollietMédico Sênior da Equipe de UTIHospital Universitário de GenebraD
-160
6-20
09
Figura2:Zonadeconfortorespiratório—personalizadasegundoasinformaçõesdeprestart
|03
SmartCare®/PS visto por dentroOSmartCare/pressãodesuporteventilaopacientecompressãodesuporteconvencional.Antesdeiniciarasessãodopaciente,omédicoacessaomenuparapersonalizarazonadeconfortorespiratóriodopacienteemquestão,queédefinidapelafrequênciarespiratória,ovolumecorrenteeoCO2correntefinal.Pode-setambéminseririnformaçõessobreopeso,oacessoàsviasaéreaseohistóricomédicodopaciente(fig.2).
OSmartCare/PSclassificaopacienteacadadoisminutoscombasenosparâmetrosmencionados.Depoisdecadaavaliação,oSmartCare/PScolocaráopacienteemumadas8classificaçõesdeventilaçãodiferentesquepodemservisualizadaspelousuárioaqualquermomento.Dependendodessasclassificações,oSmartCare/PSreduziráouaumentaráapressãodesuporte,deacordocomasnecessidadesdopaciente.CadadecisãodoSmartCare/PSeosvaloresnosquaiselassebaseiampodemservisualizadosnomenudedados(fig.3,4).
AsinformaçõesdeprestartdecadasessãodoSmartCare/PSdefinirãoomenornívelpermitidoparaapressãodesuporte.OSmartCare/PSreduziráativamenteapressãodesuporteatéessenível,p.ex.:0mbar/cmH2O seforusadaATC.Seeleforalcançado,oSmartCare/PSrealizaráumatentativaderespiraçãoespontânea(SBT).Seessatentativaforbem-sucedida,opacienteseráconsideradoprontoparaaseparaçãodoventilador,masserámantidoemventilaçãoadequadaatéqueomédicoefetivamentetomeadecisão. ÉpossívelpreveratendênciadamediçãoP0,1edocálculodoRSBirepetidosautomaticamenteeusá-loscomopreditoresadicionaisdosucessodaextubação(fig.4).10
Oqueémaisimportante,ocontroledoSmartCare/PSnãosebaseiaemumanecessidadedeVMdopacientefixaedefinidapelomédico,masseadaptaànecessidademetabólicarealdopacienteusandoabasedeconhecimento.Dessemodo,oSmartCare/PSécapazdedistinguirentreumacomplacênciapulmonarmelhoradaeummaioresforçodopacientedecorrentedemaiornecessidademetabólica.11
Emsuma,oSmartCare/PSobservarápermanentementeopacienteereagirádeacordocomasdemandasventilatóriasdele.Emborasigaumaabordagemconduzidapeloanestesistacomoobjetivodedesmamaropacienteomaisrápidopossível,oSmartCare/PSdiminuianaturezainvasivadaventilaçãoaomenornívelpossível.
Imagemdatelaeuropeia
Figura1:Adaptadade:ChatburnR.Evolutionofmechanicalventilation7
D-1611-20
09
Evolução do controle por computador na ventilação mecânica
Tipo de controle Exemplos
controle baseado em conhecimento
controle ideal
controle adaptativo
controle auxiliar
controle de definição automática
controle da definição
SmartCare/PS
ASV
PRVC
PPS
Pmáx
controle de volume
D-1613-20
09
|04
ConclusãoComoaabordagemdoSmartCare/PSconduzidapeloanestesistaebaseadaemconhecimentofuncionademaneiradistintadasdemais,édifícilcomparardiretamenteoSmartCare/PScomoutrosmodosemétodosdedesmame.Atabelaabaixo(fig.5)apresentaalgumasinformações.VejaasinformaçõessobreMMV,ASVeAutomode.
Areduçãodapressãooudafrequênciacombasenasmetasdevolumecorrenteouvolume-minutoparasimplificarodesmamedospacienteséumaetapabenéficaenecessária.Entretanto,emsistemasbaseadosemVTouVM,asalteraçõesnasnecessidadesmetabólicasenoesforçodopacientenãosãolevadasemconsideraçãoepodemlevaraaçõesprejudiciais.Alémdisso,assituaçõesclínicas,mesmonodesmame,sãomuitocomplexasparaquepossamsermapeadasemummododeventilaçãosimples,baseadoemumalgoritmo.OSmartCare/pressãodesuporteéumprocedimentooperacionalpadrão(POP)automatizadoquelevaemcontaasinformaçõesmetabólicas,ohistóricomédicodopaciente,oacessoàsviasaéreaseasintervenções,comoaspirações.Eleincluiatémesmoumatentativaderespiraçãoespontâneainiciadaautomaticamentecompressãodesuportee/ouATC.10
Figura3:SmartCare®/PS—registrocomclassificações deventilaçõeslistadas.
Figura4:SmartCare®/PS—tendênciacominformaçõesgráficassobreasessãoemandamentodopaciente
Imagemdatelaeuropeia Imagemdatelaeuropeia
Umestudomulticêntrico,randomizadoecontrolado8 mostrouduraçãododesmamereduzida,deumamedianade4[2a8]diaspara2[2a6]dias(P=0,015),duraçãototaldaventilaçãomecânicareduzida,de9[6a15]diaspara6[3a12]dias(P=0,020),permanênciaemunidadedeterapiaintensivareduzida,de17[9,5a33]para12[6,3a21,8]dias(P=0,018),enecessidadereduzidadeventilaçãonãoinvasivapós-extubação,de36para19%(P=0,0095),comousodoprotótipouniversitáriodaopçãodoSmartCare/pressãodesuporteatualmentedisponívelnomercado.Essesresultadosoferecemaosusuáriosavantagemdemelhorarosfluxosdetrabalhoeosprocessosclínicos,beneficiandoospacientescomtratamentomaiseficienteeaoportunidadeparadiminuirosíndicesdecomplicações,osdiasdeventilaçãoeastaxasdereintubação.UmaabordagembaseadaemconhecimentocomooSmartCare/PSforneceaoventiladormaisinformaçõesdoqueosmodelosmatemáticosestáticospodemlevaremconta.7
UsandooSmartCare/PS,omédicoécapazdeofereceramesmaqualidadedecuidadosacadaumdospacientes,oquepodeajudaraprevenirerrosmédicoscausadospelacomplexidadeeareduzircustosdaterapiaintensiva.
Abordagembaseadaemconhecimento conduzidapeloanestesista sim não não não Abordagembaseadaemalgoritmo não sim sim sim Incluiinformaçõesmetabólicas(etCO2) sim não não não Compensaçãoautomáticadotubo sim sim sim não MediçãoautomáticaeprevisãodetendênciadeP0,1eRSBi sim sim não não Tentativaderespiraçãoespontânea sim não não não
SmartCare®/pressãodesuporte, DrägerMedical
Ventilação desuporte adaptativa(ASV), HamiltonMedical
Figura 5
D-160
9-20
09
D-160
8-20
09
05 |
etal.RespiratoryCriticalCare:WeaningFromMechanicalVentilatorySupport:RefinementofaModel. AmericanJournalofCriticalCare1998;7(2):149-152. etal.Reductionofdurationandcostofmechanicalventilationinanintensivecareunitbyuseofaventilatory
Managementteam.CritCareMed.1991;19:1278-1284. –Knowledgebasedweaning,ProtocolizedCareintheWeaningProcess;CaseStudy,
DrägerMedicalAG&Co.KG,PrintNo.9049576 Adaptivesupportventilationforfasttrachealextubationaftercardiacsurgery:arandomizedcontrolledstudy. Anesthesiology.2001;95:1339-45. Automatic„respiratory/weaning“withadaptivesupportventilation:theeffectondurationofendotracheal
intubationandpatientmanagement.AnesthAnalg.2003;97:1743-50. MultipleSystemOrganFailure.IsMechanicalVentilationaContributingFactor?AmJRespirCritCare
MedVol 157.pp1721–1725,1998 ComputerControlofMechanicalVentilationRespCare2004;49;507–515 WeaningofMechanicalVentilationwithanAutomaticKnowledgeBasedSystem:PreliminaryResultsofa
RandomisedControlledStudy.IntensiveCareMedicine,2004;Vol.30Supplement1:254:P69
Collaborativepractice:development,implementation,andevaluationofaweaningprotocolforpatientsreceiv-ingmechanicalventilation.AmJCritCare.2003Sep;12(5):454-60
etal.Automatictubecompensation-assistedrespiratoryratetotidalvolumeratioimprovesthepredictionofweaningoutcomeChest2002;122:980-940
Theroleofventilatorgraphicswhensettingdual-controlmodes.RespirCare.2005Feb;50(2):187-201.
1 KnebelA,ShekletonM,BurnsS
2 CohenIL,BariN,StrosbergMA
3 HabashiN.M.
4 SulzerCF,ChioleroR,ChassotPG MuellerXM,RevellyJP.
5 PetterAH,ChioleroRL,CassinaT,ChassotPG,MullerXM,RevellyJP
6 SlutskyAS,TremblayLN
7 ChatburnRL8 LelloucheF,ManceboJ,Roesler
J,JollietP,SchortgenF,QaderS,BrochardL
9 GrapMJ,StricklandD,TormeyL, KeaneK,LubinS,EmersonJ,WinfieldS,DalbyP,TownesR,SesslerCN.
10 SingerP
11 BransonRD,JohannigmanJA
LITERATURA
06|
MMVAMMV(ventilaçãominutomandatória)podeserentendidacomoumaSIMV(ventilaçãomandatóriaintermitentesincronizada)comfrequênciabaseadanoequilíbriodaVM(ventilaçãomecânica).Afrequênciadoscursosmandatóriosédeterminadapelonívelderespiraçãoespontânea:seelaforsuficiente,elesnãosãousados.Seelanãoforsuficiente,sãoaplicadoscursosmandatóriosintermitentesnovolumecorrente(VT)definido.Senãohouverrespiraçãoespontâneaalguma,oscursosmandatóriossãoaplicadosnafrequência"f"definida.Conformeaatividadedopacienteaumentar,aMMVreduziráautomáticaegradualmenteonúmerodecursoscicladosportempo.Porisso,elapodeserbemusadaparaacelerarodesmamenopós-operatóriodepacientessemcomplicações.EmcombinaçãocomoAutoFlowTM,apressãoéreduzidaconformeacontribuiçãodopacienteparaovolumecorrentedefinido. AMMVcomoAutoFlowpermiteodesmameautomáticocombasenafrequênciaenapressão.
ASVAASV(VentilaçãocomSuporteAdaptativo)operaapartirdasuposiçãodequeexisteumafrequênciarespiratóriaótimaparaminimizarotrabalhorespiratóriodopaciente.Afrequênciaótimaéestimadamedindo-seReCdurantearespiraçãoespontânea.Omédicoprecisadecidiraventilaçãominutodequeopacienteprecisaeadaptá-ladeacordocomasalteraçõesnasnecessidadesmetabólicasnodecorrerdotratamento.OvolumecorrentenecessárioécalculadocombasenaMVdefinidapelomédicoenafrequênciaideal,eéfornecidoemummododeduplocontrole(AutoFlow),comrespiraçõescicladastantoportempoquantoporfluxo.Assimcomoemoutrosmodosdeduplocontrole,seaVMforconfiguradaparaumnívelinadequadamentebaixo,oaumentodoesforçodopacienteacarretaráadiminuiçãodosuporte.7Quantomais
opacientecontribuirespontaneamente,menos cursoscicladosportemposãoadministrados.Nãoé realizadanenhumatentativaderespiraçãoespontânea.
SemelhançascomaMMV:VMpré-definida;mudançagradualdarespiraçãocicladaportempoparacicladaporfluxo.DiferençasdoSmartCare/pressãodesuporte:suposiçãodefrequênciaideal;garantenecessidadedeVM constante
Automode®
OAutomode®alternaentrearespiraçãocicladaportempo(controle)ecicladaporfluxo(suporte),dependendodasrespiraçõesacionadaspelopaciente.Seopacienteexecutaumarespiração,oAutomodealternaparaarespiraçãocicladaporfluxo(suporte).Seopacienteficarapneico,oAutomodevoltaparaarespiraçãocicladaportempo(controle).Otempodeapneiaefetivoéaumentadoàmedidaqueotempoqueopacientepermaneceemsuporteaumenta—atéotempodeapneiadefinidopelooperador.Aalternânciaentreasrespiraçõescontroladaesuportadapodelevaraumaqueda.11OAutomodeoperaemVC,PRVCePC,ealternaparaPS,respectivamente,VS.
Ametadepressãoouvolumepermaneceamesmanasrespiraçõescicladasporfluxoecicladasportempo.
Semelhançacomaventilaçãocomapneia:alternânciadeummodoparaoutrocombasenoscritériosdeapneia.
DiferençadaMMV:mudançabruscaenãogradualdarespiraçãocicladaportempoparaarespiraçãocicladaporfluxo.
910233
6|11.608
-1|HQ|HO|Sujeitoamodificações|©2016DrägerwerkAG
&Co.KGaA
PORTUGALDrägerPortugal,Lda.AvenidadoForte,6–6A 2790-072CarnaxideTel +351 21 155 45 86 Fax+351 21 155 45 87 [email protected]
BRASILDrägerIndústriaeComércioLtda.Al.Pucuruí,51/61–Tamboré06460-100Barueri,SãoPauloTel +55 11 46 89 6401Fax+55 11 41 93 [email protected]
SEDEDrägerwerkAG&Co.KGaAMoislingerAllee53–5523558Lübeck,Alemanha
www.draeger.com
Fabricante:DrägerwerkAG&Co.KGaAMoislingerAllee53–5523558Lübeck,Alemanha
Localize o seu representante de vendas regional em: www.draeger.com/contacto