Exacerbation av kronisk bronkit och

KOL – när ska de antibiotikabehandlas?

Regional Stramadag 150429

Ingemar QvarfordtRegionala Strama

Disposition

• Definitioner

• Epidemiologi

• Betydelse

• Diagnostik

• Etiologi

• Koppling purulens – bakteriell genes

• Effekt av AB-behandling

• Antibiotikaval

• Fallbeskrivningar

Förutsättning

Diagnosen akut exacerbation (AE) förutsätter att en patient har underliggande

• KOL och/eller

• Kronisk bronkit

som har diagnostiserats korrekt

Sjukdomsdefinitionerna återfinns bland annat på www.slmf.se/kol/

Vad är en akut exacerbation?

Carina tracheae vid en AE

Referens: För rätt att använda bilden tack till Dr Gerdt Riise.

Sätt att definiera

Händelserelaterat

• Registrerat läkarbesök, antibiotikakur, kortisonkur

• Användbar vid uppläggning av register- och

uppföljningsdata

Symtomrelaterat

• T.ex. ökad sputumproduktion, sputumpurulens, dyspné

och hosta

• Lämplig vid studier av behandlingar mm

Definition enligt GOLD

”en händelse i sjukdomens naturliga förlopp som

karakteriseras av en förändring i patientens habituella

grad av dyspné, hosta och/eller sputumproduktion som

går utöver normala dag-till-dag variationer, som börjar

akut, och som kan motivera en förändring i den vanliga

medicineringen hos en patient med underliggande

KOL… *

*Översättning av förf.

Hur vanliga är AE?

• Symtombaserad och händelsebaserad

definition ger olika frekvenser

• I olika långtidsuppföljda KOL-kohorter i

genomsnitt 3 AE/år med symtomdefinition,

hälften så mycket med händelsedefinition

• Helt klart finns olika KOL-fenotyper, vissa

har täta AE, andra mkt få

Seemungal et al Int J COPD 2009

Betydelse

• Täta exacerbationer associeras till

- snabbare förlust av lungfunktion

- försämrad livskvalitet

- försämrad fysisk prestationsförmåga

- högre mortalitet

• Exacerbationer står för en stor andel av

sjukvårdens totala kostnader för KOL

Anzueto A, Eur Respir Rev 2010;19: 116, 113-118

Diagnostik

Kliniska diagnosen AE

• Baseras på symtom

• Ställs inte med- Odling

- CRP

• Sputum ledtråd till etiologi

Vad orsakar/utlöser en AE?

Bakterier påvisas i sputum/BAL vid AE i ~ 50%

- Varierande frekvens i olika studier bl.a. pga att AE

definierats olika och heterogena patientmaterial

Virus kan påvisas i 20-50%, högst frekvens i

studier på europeiska patienter

Luftföroreningar och andra irritanter 0-20%

Bakterier vid AE

H. influenzae vanligaste fyndet

(~ 50% av dessa)

Därnäst S. pneumoniae (~ 25%)

och M. catarrhalis (<25%)

Dessa tre arter dominerar totalt i

ett genomsnittligt KOL-material

Vid svår KOL är P. aeruginosa ett vanligt fynd

Problem

Symtomen är likartade vare sig AE är virus- eller

bakterieassocierad

Ca 25% av patienter med KOL är intermittent eller

kroniskt koloniserade med samma bakterier som

associeras till AE

Alltså - Fynd av patogen i odling behöver inte betyda

förklaring till symtom

Dock – bakteriemängd liksom inflammationsgrad

(sputummängd) högre i samband med AE även hos

kroniskt koloniserade

Differentialdiagnostik

Koppling purulens – bakterieförekomst I

Purulent sputum Mucöst sputum

n=42 n=27

Sputumfärg Gult/grönt Vitt

Positiv odling % 90 33

>107 cfu·mL-1 i sputum % 83 17

Inflammationsmarkörer i sputum

MPO ++ +

IL-8 ++ +

Neutrofilt elastas +++

Utläkning utan AB Osäker Ja

Referens: Modifierad från Gompertz et al, ERJ 2001;17:1112-9.

Differentialdiagnostik

Koppling purulens – bakterieförekomst II

40 patienter med KOL intagna på sjukhus pga svår akut

exacerbation, antibiotikafria, lämnade sputum och provtogs

bronkoskopiskt med PSB

Signifikant växt i PSB hos 18/40

Konkordans PSB/sputum hög (κ=0,85, p<0,002)

Purulent sputum förutsade bakterieinfektion i nedre luftvägar med

en sensitivitet på 90% och en specificitet på 76%

Purulent sputum, n=22 Mucöst sputum, n=18

PSB +/- 17/5 1/17

Referens: Soler et al, Thorax 2007; 62:29-35

Skillnad egenrapporterad och bedömd

sputumpurulens

Daniels et al, Clin Microbiol Infect 2010; 16:583-588

Har AB effekt vid AE av KB/KOL?

Behandlingsstudier - tolkningsproblem

• Få placebokontrollerade studier, varav många gamla (14 totalt

under >30 års tid)

• Heterogena patientpopulationer i dessa

- en del bara polikliniska patienter, en del blandning av KB och

KOL, olika allvarlighetsgrad av AE, olika definition av AE

• I flera studier har inte pneumoni uteslutits

• Effekt av AB på icke invasiva infektioner ofta begränsad

• Ungefär hälften av AE orsakas av virus

• Viktigaste effektmåttet – kortare sjukdomstid – inte mätt i de flesta

studier

Cochrane 2012

• Polikliniska patienter (lätta till medelsvåra AE)

- Evidens av låg kvalitet att AB minskar risk för

utebliven förbättring

• Inneliggande patienter, ej IVA (allvarliga AE)- Evidens av hög kvalitet att AB signifikant minskar

risken för utebliven förbättring

- ingen säker effekt på mortalitet och vårdtid

• IVA (livshotande AE)- en studie (n=93) visar stor effekt av AB på

mortalitet och klinisk förbättring

Vilka skall behandlas?

Anthonisens klassiska studie; Ann Int Med 1987

173 patienter med KOL följdes under 3 ½

år

>360 exacerbationer behandlades med

placebo eller:

• Amoxicillin

• Trimetoprim/sulfametoxazole

• Doxycyklin

Definition enligt Anthonisen –

”Winnepegkriterierna”

Typ I Ökad dyspné, ökad sputumvolym,

ökad sputumpurulens

Typ II Två av kardinalsymtomen ovan

Typ III Ett av kardinalsymtomen + minst

ett av följande: snuva, pip i bröstet,

halsont, ökad hosta, oförklarad feber,

20% ökad hjärt- eller andningsfrekvens

Anthonisen et al: Ann Intern Med 1987; 106:196-204

Anthonisen’s studie

Exacerbationstyp 1 2 3

Förbättring med placebo 43 60 70

Förbättring med antibiotika 63 70 74

Försämring med placebo 30 10 12

Försämring med antibiotika 14 5 11

Behandling med antibiotika förbättrade resultatet signifikant

bara vid typ I exacerbationer

Vilka skall behandlas?

Grundsjukdomens betydelse

Placebokontrollerad RCT av 93 KOL-patienter med AE som krävde

mekanisk ventilation (NIPPV el. intub) pga andningssvikt (Nouira S et

al, Lancet 2001; 358:2020-25).

2 dödsfall i ofloxacingrupp, 10 i placebogrupp, absolut riskreduktion

17,5%, 95% CI 4,3-30,7

64% respektive 59% positiva sputum eller trachealodlingar i de båda

grupperna

Patienter med svår KOL och hög exacerbationsfrekvens oftare hjälpta

av AB (Allegra et al, Pulm Pharmacol Ther, 2001;14:149-55).

Slutsats

Antibiotika bör ges till patienter med KOL och

• Exacerbationer av typ 1

• Exacerbationer av typ 2 med purulens som ett av

symtomen

Ge ej AB om missfärgade upphostningar

saknas

Svagt stöd för att behandla AE med AB hos

patienter med endast KB

Antibiotikaval

För behandling av AE vid KOL rekommenderas i 1:a hand amoxicillin

Alternativ till amoxicillin för att täcka in M. catarrhalis och betalaktamasproducerande H. influenzae är amoxicillin/clavulansyra

Doxycyclin kan väljas vid penicillinallergi

Behandlingstid 5-7 dagar

Sputumodla vid utebliven effekt och återkommande exacerbationer

Fall 1

• Man, 35 år, elmontör

• Appendectomerad, f.ö. tidigare väs. frisk, ingen

känd allergi

• Röker sedan 15 år tillbaka ca 10 cigaretter/dag

• 1-2 luftvägsinfektioner/år. Dessemellan inga

luftvägsbesvär

• Får på senhösten en ÖLI som debuterar med

halsont, snuva och lite feber. Hosta

tillkommer senare.

• Spontan symtomregress inom en vecka men

söker efter 10 dagar pga kvarstående delvis

produktiv hosta och trötthet

• Vid ett par tillfällen fått upp lite segare slem

som varit gulaktigt missfärgat

Forts fall 1

Forts fall 1

Status:

Opåverkat AT, afebril, hostar av och till

MoS ua

Cor-pulm fysikaliskt ua

Diagnos?

Forts fall 1

Virusorsakad

luftvägsinfektion

med akut bronkit

Forts fall 1

Indikation för antibiotika?

Nej

Indikation för provtagning eller utredning?

Nej

Åtgärd?

Information om behovet av rökstopp

Fall 2

• Kvinnlig socialsekreterare, 45 år gammal, rökt ca 20

cigaretter/dag sedan tonåren

• Hysterektomerad pga myom

• Gräspollenallergi med lindriga

rhinokonjunktivitsymtom, god effekt av antihistamin

• Sedan fem år succesivt ökande besvär med

produktiv hosta, fr.a på morgnarna

Forts fall 2

• Sista året kronisk slemhosta, oftast ofärgat slem

• Tre gånger sista året försämring med mer slem,

gulgrönt slem och värre hosta, ofta i samband med

förkylning

• Blir lättare förkyld numera

• Någon gång pip i bröstet i samband med förkylning

• Tar långpromenader utan andfåddhet

Forts fall 2

• Aktuell anamnes: i samband med ny förkylning

mycket sämre i sin hosta, har mycket slem och

hostar upp gulgröna slemklumpar. Ingen feber.

Söker läkare efter 5 dagar

Status:

• AT: opåverkad, afebril, ingen dyspné, hostar

• MoS: lätt generell rodnad

• Cor-pulm fysikaliskt u.a

Forts fall 2

Diagnos? Akut exacerbation av kronisk bronkit, KOL?

Indikation för antibiotika? Ja, men ej självklart

Indikation för provtagning? Nej

Indikation för utredning? Man bör göra spirometri

Ytterligare

åtgärder?Återbesök med samtal om rökstopp?

Tack för uppmärksamheten!

SLUT