EXAMEN PROFESSIONNEL

POUR L’ACCES AU CORPS INTERMINISTERIEL

DES ATTACHES D’ADMINISTRATION DE L’ETAT

SESSION 2018

Mardi 5 septembre 2017

L’épreuve écrite d’admissibilité notée de 0 à 20 : L’épreuve écrite d’admissibilité

consiste, à partir d’un dossier documentaire de vingt-cinq pages maximum, en la rédaction

d’une note ou en la résolution d’un cas pratique. Cette épreuve, qui met le candidat en

situation professionnelle, est destinée à apprécier sa capacité de compréhension d’un

problème, ses qualités d’analyse, de rédaction et son aptitude à proposer des solutions

démontrant son savoir-faire professionnel (durée : 4 heures, coefficient 2)

Important : Vous devez écrire uniquement sur la copie d’examen qui vous a été remise et sur les intercalaires qui vous seront distribués si besoin. Si vous utilisez des feuilles intercalaires vous devez inscrire la pagination en haut à droite de chaque feuille et reporter votre numéro de « code à barres ».

Sous peine de nullité, votre copie et vos intercalaires, ne doivent en aucun cas être signés ou comporter un signe distinctif permettant l’identification du candidat (signature, nom, paraphe, initiales, symbole, …).

Vous devez écrire à l’encre bleue ou noire (pas de violet ni de turquoise), pas de crayon de papier – sous peine de nullité car cela peut s’apparenter à un signe distinctif. Il vous est demandé d’apporter un soin particulier à la présentation de votre copie. Le document contient 25 pages

SUJET

Vous êtes attaché dans l’administration d’une commune comportant un quartier prioritaire

au titre de la politique de la ville.

Votre maire a récemment pris connaissance du diagnostic territorial de l’offre de soin établi

par l’Agence régionale de santé. Cet état des lieux fait ressortir que votre commune sera

prochainement confrontée à des départs en retraite des médecins généralistes dans votre

commune et celle des alentours, réduisant à 2 le nombre de praticiens contre 9 aujourd’hui

alors que l’offre d’accès aux soins spécialisés est déjà compliquée en dépit d’une maison

de santé déjà existante.

Votre maire vous demande de préparer un dossier pour le prochain conseil municipal qui

sera constitué des pièces suivantes :

1. Une note de contexte présentant :

la problématique de la désertification médicale

sa répartition géographique, par l’analyse précise du document 2

les mesures nationales et initiatives locales prisent pour remédier à cette

situation

les mesures que vous proposez au titre de votre commune

2. Un tableau de synthèse résumant les solutions envisageables pour la commune,

éventuellement leur coût, leurs avantages et inconvénients.

Documents

Doc 1 Extrait - Dossier de presse : Pacte Territoire Santé 26/11/2015 – ministère des affaires sociales – 4 pages DOC 2 Carte de France des déserts médicaux– le Figaro -2/06/2016 – 1 page Doc 3 Aubenas, facilite l’arrivée de nouveaux médecins grâce à un partenariat avec l’hôpital – Mairie conseil – 26 septembre 2016 – 1 page DOC 4 INSTRUCTION INTERMINISTERIELLE N° DGOS/PF3/CGET/2016/96 du 31 mars 2016 relative aux conditions de co-investissement de la Caisse des dépôts et consignations dans le cadre de projets de la création, de l’extension ou de la rénovation de maisons ou centres de santé implantés dans les quartiers prioritaires ou à proximité, dans les quartiers vécus de la politique de la ville – Ministère des affaires sociales – 7 pages DOC 5 CyberCantal Télémédecine, une des solutions à la désertification médicale - Mairie conseil – 25 janvier 2016 – 2 pages DOC 6 Démographie médicale – les départements les plus touchés d’ici à 5 à 10 ans. – gazette des communes – 16/06/2015 - 3 pages DOC 7 Déserts médicaux : les maisons de santé, remède unique en phase de test - gazette des communes – 16/06/2015 - 3 pages DOC 8 L’agglomération de Vesoul instaure un partenariat avec les futurs médecins de son territoire - Mairie conseil – 30 mai 2016 – 2 pages Doc 9 Le centre municipal de santé de Bernay en 2015 : première année, premier bilan – 27 juillet 2015 – Mairie conseil – 2 pages

Document 1 Dossier de presse : PACTE TERRITOIRE SANTE 26/11/2015 (Ministère des affaires sociales)

Le pacte territoire santé 2 2 axes, 10 engagements

ENGAGEMENT 1 : Développer les stages des futurs médecins en cabinet de ville L’essentiel Au-delà de la médecine générale, ouverture de stages en cabinet de ville, maison ou centre de santé pour les étudiants en 2ème et 3ème cycles des études médicales dans plusieurs spécialités médicales, en particulier gynécologie médicale, ophtalmologie, pédiatrie, dermatologie Possibilité pour les internes d’assurer des gardes dans le cadre de la permanence des soins ambulatoires Les enjeux Pour attirer les jeunes vers la médecine libérale, il est essentiel de les former dans les conditions réelles de leur futur exercice. A ce jour, le stage en cabinet de ville n’est prévu que dans le programme de formation de médecine générale. Or la problématique concerne toutes les spécialités médicales. Les pratiques médicales en ville doivent donc être plus massivement intégrées à la formation initiale, afin de faire découvrir aux étudiants les spécificités de l’exercice libéral et de les sensibiliser au lien ville/hôpital, nécessaire dans la prise en charge des patients. ENGAGEMENT 2 : Faciliter l’installation des jeunes médecins dans les territoires fragiles L’essentiel Installation de 1 000 généralistes ou autres spécialistes grâce aux contrats de praticien général de médecine générale ou ambulatoire (PTMG/PTMA) d’ici 2017 Objectif de 1 700 bourses versées d’ici 2017 dans le cadre des contrats d’engagement de service public (CESP) Simplification et mobilisation de l’ensemble des dispositifs d’aide à l’installation Les enjeux En partant des attentes exprimées par les jeunes médecins, le pacte territoire santé a mis en place des mesures pour favoriser et sécuriser leur installation. Grâce au déploiement des contrats d’engagement de service public (CESP), plus de 1 300 étudiants ou internes se sont déjà engagés à s’installer dans un territoire manquant de professionnels, en contrepartie d’une allocation versée pendant leurs études. D’ores et déjà, plus de 80 jeunes médecins ayant souscrit au dispositif sont installés en zone sous-dense. Les contrats de praticien territorial de médecine générale (PTMG) encouragent l’installation des jeunes médecins dans les territoires fragiles en leur apportant une garantie de revenus et des avantages sociaux. A ce jour, 500 professionnels bénéficient ou ont déjà bénéficié de la mesure. Par ailleurs, il existe plusieurs types de zonage pour définir les territoires fragiles. Or à chaque type de zonage correspond aujourd’hui des aides différentes. Cette superposition des zonages nuit à la clarté et à l’efficacité de la politique de soutien à l’installation : le dispositif doit être simplifié.

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ENGAGEMENT 3 : Favoriser le travail en équipe, notamment dans les territoires ruraux et périurbains L’essentiel 1 000 maisons de santé en fonctionnement d’ici 2017 Partenariat avec la caisse des dépôts et consignation (CDC) : dès 2016, investissements pour la création ou la rénovation de maisons ou de centres de santé dans les territoires urbains fragiles. Les enjeux Aujourd’hui, les médecins veulent travailler en équipe. Les maisons et les centres de santé renforcent l’attractivité des territoires pour les professionnels de santé et améliorent la qualité des soins et du suivi médical, grâce à une prise en charge complète des patients dans un lieu central et adapté. En 2012, on recensait 174 maisons de santé pluri-professionnelles : près de 800 devraient être en fonctionnement fin 2015. ENGAGEMENT 4 : Assurer l’accès aux soins urgents en - de 30 minutes L’essentiel 700 médecins correspondants du SAMU sur le terrain d’ici 2017 pour renforcer l’accès aux soins urgents en moins de 30 minutes Les enjeux Avoir un accès aux soins urgents en moins de 30 minutes est un véritable enjeu pour nos concitoyens. En 2012, 2 millions de Français se trouvaient encore à plus de 30 minutes d’une structure d’urgence, qu’il s’agisse d’un service des urgences ou d’un service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR). Aujourd’hui, 1 million de personnes a vu son accès aux soins urgents amélioré. Plusieurs actions ont été mises en œuvre pour parvenir à ce résultat, dont le développement prioritaire des médecins correspondants du SAMU (MCS), médecins volontaires formés à l’urgence qui interviennent en avant-poste du SMUR dans des territoires identifiés. ENGAGEMENT 5 : Augmenter de manière ciblée le numerus clausus régional pour l’accès aux études de médecine L’essentiel Hausse immédiate de 6,4 % du numerus clausus ciblée dans 10 régions manquant de médecins, combinée à un programme de fidélisation des étudiants dans ces territoires en tension Les enjeux L’inégale répartition des médecins concerne les zones rurales comme périurbaines. Certaines régions sont confrontées à une situation particulièrement difficile, avec une densité médicale nettement inférieure à la moyenne nationale et une proportion importante de médecins âgés de plus de 55 ans. Pour garantir une présence médicale sur l’ensemble du territoire, le gouvernement a entrepris, dès 2012, d’ouvrir des postes d’internes en priorité dans les territoires à faible densité médicale : leur nombre a ainsi augmenté de 42% à Dijon et à la Réunion, de 39% à Caen, de 37% aux Antilles et en Guyane, de 34% à Clermont-Ferrand.

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ENGAGEMENT 6 : Augmenter le nombre de médecins libéraux Enseignants L’essentiel Doublement du nombre de médecins généralistes chefs de clinique (de 80 à 160) Ouverture du statut de chef de clinique aux autres spécialistes de ville Les enjeux Pour répondre aux nouveaux enjeux de santé (vieillissement de la population, Développement des pathologies chroniques...), la formation initiale doit évoluer. Attirer et mieux former les futurs médecins à l’exercice en ville est une priorité : pour ce faire, il est indispensable que davantage de médecins exerçant en ville soient enseignants. De fait, cette diversification de l’exercice concourt aussi à l’attractivité de la profession. Les jeunes médecins libéraux peuvent être chefs de clinique : ils consacrent une partie de leur activité aux soins en cabinet de ville, maison ou centre de santé et l’autre partie à l’enseignement et à la recherche. Il existe d’ores et déjà 80 chefs de clinique ENGAGEMENT 7 : Soutenir la recherche en soins primaires L’essentiel Labellisation d’au moins une maison de santé ou d’un centre de santé universitaire dans chaque département d’ici 2017 Les enjeux La recherche en soins primaires, enjeu majeur pour les patients et pour les professionnels, constitue un facteur de dynamisme, d’attractivité et de qualité des pratiques médicales. Initialement, les projets de recherche en soins primaires ont été principalement portés par les centres hospitaliers universitaires (CHU). Depuis 2013, des dispositions ont été prises pour permettre aux maisons ou aux centres de santé de porter eux-mêmes ces projets de recherche. L’enjeu aujourd’hui est bien de renforcer la recherche en soins primaires dans ces structures. ENGAGEMENT 8 : Mieux accompagner les professionnels de santé dans leur quotidien L’essentiel L’ouverture d’un portail d’accompagnement des professionnels de santé – www.paps.sante.fr – au niveau national et dans chaque région Présentation en région par chaque agence régionale de santé (ARS), en novembre et en décembre, de la déclinaison régionale du portail en présence des partenaires du site internet (ordres professionnels, assurance-maladie...) Les enjeux Pour mieux informer et accompagner les jeunes professionnels lors de leur installation, un référent installation a été mis en place dès 2013 dans chaque région. Chaque référent est devenu l’interlocuteur privilégié des professionnels de santé. Il faut aujourd’hui poursuivre ce travail, en s’appuyant sur les nouveaux portails d’accompagnement des professionnels de santé (PAPS).

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Ces sites internet rassemblent des informations – jusque-là dispersées – sur la formation des futurs professionnels de santé, leur installation ou encore leurs conditions d’exercice... et facilitent l’orientation parmi les services proposés par les acteurs locaux. Ils sont tournés vers 9 professions : médecin, chirurgien-dentiste, infirmier, masseur- kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pharmacien, sage-femme, pédicure-podologue. ENGAGEMENT 9 : Favoriser l’accès à la télémédecine pour les patients chroniques et pour les soins urgents L’ESSENTIEL Déploiement en 2016 des expérimentations de télémédecine en ville pour les patients souffrant d’affections de longue durée (ALD) ainsi que pour les soins urgents Plan d’investissement de 40 M€ en faveur de l’équipement des EHPAD, des maisons et des centres de santé LES ENJEUX La télémédecine est en plein développement à l’hôpital mais son usage reste limité en ville. Or elle permet notamment de favoriser l’accès à des soins spécialisés, y compris dans des territoires isolés. Les avancées technologiques récentes rendent son déploiement possible au-delà des murs de l’hôpital, dans les cabinets médicaux de ville et dans les structures de prise en charge médico-sociale. ENGAGEMENT 10 : Soutenir une organisation des soins de ville adaptée à chaque territoire et à chaque patient L’essentiel Soutien financier aux équipes de soins primaires ou de communautés professionnelles territoriales de santé, notamment dans les territoires ruraux : jusqu’à 200 projets accompagnés dès 2016 Accompagnement financier des médecins libéraux qui innovent pour prendre en charge des patients sans rendez-vous. Généralisation des parcours de santé des personnes âgées (PAERPA) dans chaque région et des plateformes territoriales d’appui (PTA) Financement de 100 postes d’infirmiers supplémentaires pour le suivi et le dépistage des maladies chroniques LES ENJEUX Il faut que les professionnels de santé libéraux puissent s’organiser au niveau d’un territoire pour garantir à une population un accès aux soins primaires, allant de la prévention à la prise en charge. Cette organisation doit pouvoir faire l’objet d’échanges avec les représentants des usagers, les élus et l’agence régionale de santé (ARS) pour mobiliser tous les acteurs du système. De plus, lutter contre les ruptures de prise en charge des patients est prioritaire. C’est pourquoi l’organisation des parcours est désormais essentielle : cette approche globale doit permettre aux patients – en perte d’autonomie ou, plus globalement, en situation complexe – de recevoir, par une meilleure coordination, les bons soins par les bons professionnels et au bon moment. Pour répondre aux besoins d’une population comme des patients, les professionnels de santé libéraux disposent de nouveaux outils dont certains créés par la loi de modernisation de notre système de santé.

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Document 2

Carte de France des déserts médicaux (Le Figaro 2/06/2016)

Les déserts médicaux s'étendent: notre carte de France

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Document 3

Social – Santé 26 septembre 2016 Aubenas facilite l’arrivée de nouveaux médecins grâce à un partenariat avec l’hôpital (07)

Deuxième ville d'Ardèche, Aubenas met tout en œuvre pour lutter contre la désertification médicale. En 2016, les élus ont ouvert un cabinet médical accueillant un médecin hospitalier. Cela permet de dé charger les urgences de l’hôpital, d’offrir un service de proximité et un cadre de travail adapté aux praticiens. La ville d'Aubenas compte 12.000 habitants et ce sont au moins 25.000 personnes qui utilisent ses infrastructures médicales. Dans un rayon d'une trentaine de kilomètres (une demi-heure de voiture), les patients se pressent auprès des neuf médecins généralistes de la commune et à l’hôpital. Il en faudrait le double. Déjà, en 2012, la ville était classée "zone fragile" par l'agence régionale de santé. Depuis, les élus ont pris le problème à bras le corps. Ouverture d’une maison de santé en 2015 insuffisante pour désengorger les urgences La surcharge à laquelle sont confrontés les médecins de ville a des conséquences directes sur l'hôpital d'Aubenas. Le service des urgences, prévu pour accueillir 5.000 patients par an, en reçoit 25.000 ! Des bâtiments préfabriqués ont dû être installés afin de répondre à des "urgences" qui pourraient être traitées par des médecins libéraux. Après 20h, lorsque les médecins de ville ont fermé leur cabinet, tous les types de patients se rendent à l'hôpital. "En 2015, explique le maire d'Aubenas, Jean-Pierre Constant, une maison de santé s'est ouverte. Elle compte quatre généralistes et un spécialiste, mais cela ne suffit pas." Partenariat avec l’hôpital "Nous avons donc décidé d'ouvrir un centre de santé en lien avec l'hôpital", poursuit le maire. La ville a fourni des locaux suffisamment vastes pour permettre à trois médecins d'y exercer. L'hôpital a équipé les locaux et y a installé depuis 2016 un généraliste ainsi qu'une secrétaire médicale, tous deux salariés hospitaliers, travaillant dans le cadre d’horaires définis. Des conditions de travail adaptées aux aspirations de la nouvelle génération Les élus ont parfaitement compris que les généralistes qui partent à la retraite seraient difficilement remplacés. Qui, aujourd'hui, est prêt à travailler 70 heures par semaine, à n'avoir ni week-end ni vacances ? Les jeunes médecins, dont une majorité sont des femmes, aspirent à travailler autrement, dans des conditions plus normales. C'est ce que permet le cabinet médical et l’élu est persuadé que celui d'Aubenas va rapidement monter en charge "Un médecin du sport travaille, aux côté du généraliste, une journée par semaine et ce n'est qu'un début." Opération blanche dans laquelle la ville apparaît comme facilitatrice L'installation du centre de santé a coûté 500.000 euros, dont 400.000 ont été prêtés par la Caisse des Dépôt. Les annuités de remboursement correspondent au loyer payé par le centre hospitalier à la ville d'Aubenas. Une opération blanche dans laquelle la ville apparaît comme facilitatrice. D'autant qu'une subvention de 200.000 euros doit être votée par la région le 7 juillet 2016. Au-delà d‘Aubenas, les habitants des communes environnantes bénéficient de cette initiative.

Luc Blanchard, Studio Graph, pour la rubrique Expériences des sites

www.mairie conseils.net et www.localtis.info

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Document 4

Ministère des affaires sociales et de la santé Ministère de la ville, de la jeunesse et des sports

Direction générale de l’offre de soins Sous-direction de la performance Bureau « coopérations et contractualisations » (PF3)

Personne chargée du dossier : Isabelle Manzi tél. : 01 40 56 76 88 Mél. : isabelle.manzi@sante.gouv.fr

Commissariat général à l’égalité des territoires Direction de la ville et de la cohésion urbaine Sous-direction de la cohésion et développement social

Personne chargée du dossier : Marie Le Bail Tél : 01 85 58 60 87 Mél : marie.lebail@cget.gouv.fr

La ministre des affaires sociales et de la santé Le ministre de la ville, de la jeunesse et des sports La secrétaire d’Etat à la Ville

à

Mesdames et Messieurs les préfets de région et de département Mesdames et Messieurs les directeurs généraux des agences régionales de santé

INSTRUCTION INTERMINISTERIELLE N° DGOS/PF3/CGET/2016/96 du 31 mars 2016 relative aux conditions de co-investissement de la Caisse des dépôts et consignations dans le cadre de projets de la création, de l’extension ou de la rénovation de maisons ou centres de santé implantés dans les quartiers prioritaires ou à proximité, dans les quartiers vécus de la politique de la ville

Date d'application : NOR : AFSH1608927J Classement thématique : Etablissements de santé

14, avenue Duquesne – 75350 Paris 07 SP – Tél. 01

40 56 60 00 www.social-sante.gouv.fr 7

Validée par le CNP, le 04 mars 2016 - Visa CNP 2016-36 Publiée au BO : oui Déposée sur le site circulaire.legifrance.gouv.fr : oui

Catégorie : Directives adressées par les ministres aux services chargés de leur application, sous réserve, le cas échéant, de l'examen particulier de situations individuelles.

Résumé : La présente instruction a pour objet de définir les conditions de partenariat mis en place avec la Caisse des dépôts et consignations aux fins de co-investissement de la partie « investissement immobilier » des projets de création, d’extension ou de rénovation des structures d’exercice coordonné implantées dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville ou à proximité (quartiers ou territoires vécus). Dans cette perspective l’instruction précise les critères d’éligibilité et les modalités de sélection des projets à mettre en place.

Mots-clés : Caisse des Dépôts et Consignations - Co-investissement - Quartiers prioritaires de la politique de la ville – Quartiers populaires – Quartiers vécus - Territoires vécus - Centres de santé - Maisons de santé - Création - Rénovation – Extension - Offre de soin - Projet de santé – Plan de financement – Budget prévisionnel – Prévision du chiffre d’affaires – Procédure de sélection – Dépôt de dossier – Notification

Textes de référence : o Article L. 6323-1 et D. 6323-1 à D. 6323-10 du code la santé publique ; o Article L. 6323-3 du code de la santé publique ; o Article L 1434-1 et suivants du code de la santé publique o Article R. 1434-4 du code la santé publique ; o Arrêté du 30 juillet 2010 relatif au projet de santé et au règlement intérieur des centres de santé

mentionnés aux articles D. 6323-1 et D. 6323-9 du code de la santé publique ; o Circulaire NOR n° EATV 1018866C du 27 juillet 2010 relative au lancement d’un plan

d’équipement en maisons de santé en milieu rural ;

Convention d’objectifs pour les quartiers prioritaires entre l’Etat et la caisse des dépôts 2014-2020 ;

Comité interministériel pour l’égalité et la citoyenneté du 6 mars 2015;

Circulaires abrogées : néant

Circulaires modifiées : néant

Annexes : néant

Diffusion : Les préfets de région assureront la diffusion de la présente instruction aux directeurs régionaux de la Caisse des dépôts et Consignations. Les directeurs généraux des agences régionales de santé assureront la diffusion de la présente instruction aux ateliers santé ville, aux coordonnateurs des contrats locaux de santé et aux unités territoriales des ARS qui eux-mêmes saisiront les potentiels porteurs de projet dont les collectivités, etc.)

La convention d’objectifs pour les quartiers prioritaires entre l’Etat et la Caisse des dépôts et consignation (CDC) 2014-2020 prévoit, notamment, la possibilité pour la CDC de contribuer au financement de l’investissement immobilier de structures de soins de premier recours dans les territoires dépourvus d’offre de soins suffisante, accessible et adaptée.

S’appuyant sur ce partenariat, le comité interministériel pour l'égalité et la citoyenneté (CIEC) du 6 mars 2015, prévoit le soutien à la création et au développement de structures de soins de premier recours, centres de santé et maisons de santé, à destination des habitants des quartiers prioritaires.

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Dans le prolongement et confortant cette mesure qui favorisera un égal accès à tous, en tout point du territoire, y compris dans et à proximité des quartiers prioritaires de la politique de la ville (QPV) qui constituent des zones particulièrement marquées par une offre de soins déficitaire, la ministre des affaires sociales et de la santé a annoncé, le 26 novembre 2015, lors de la présentation du pacte territoire santé II, qu’elle entendait inscrire au nombre de ses engagements (engagement n°3), le soutien à l’investissement « dans la création ou la rénovation de maisons et de centres de santé dans les quartiers prioritaires de la ville, grâce à un partenariat avec la caisse des dépôts et consignation (CDC) ».

L’enjeu est d’attirer, par le co-investissement de la CDC, des porteurs de projet dans les quartiers prioritaires et des quartiers vécus de la politique de la ville déficitaires en matière d’offre de soins de premier recours et, ainsi, d’y favoriser l’émergence de structures d’exercice coordonné. Il s’agit d’un objectif prioritaire pour lequel votre mobilisation est requise, en concertation avec tous les acteurs locaux concernés.

L’enveloppe de 250 millions d’euros de fonds propres réservés par la Caisse des Dépôts pour l’ensemble de ses investissements immobiliers (activités, commerces, résidences, médico-social…) à destination des habitants des quartiers prioritaires de la politique de la ville, court jusqu’en 2020. C’est dans ce cadre contractuel que s‘inscriront les investissements des futurs projets immobiliers dont la présente instruction a pour objet de définir les contours et les modalités de mise en œuvre.

I / LE PERIMETRE DU DISPOSITIF

I / 1) Les structures concernées Le dispositif concerne les structures d’exercice coordonné pratiquant des soins de premier recours, pluri professionnelles.

Parmi les centres de santé seront prioritairement sélectionnés :

- les centres dispensant une activité de médecine générale et comportant une équipe pluri professionnelle (professionnels médicaux et paramédicaux) ;

- les centres pratiquant principalement des soins infirmiers mais qui, s’ouvrant à la pluri professionnalité par l’accueil d’un médecin généraliste, nécessitent un aménagement ou une extension des locaux.

Parmi les maisons de santé, seuls sont éligibles au dispositif les projets de maisons de santé « monosites », c’est-à-dire les maisons dont tous les professionnels de santé exercent sur un même site. Par voie de conséquence, tout projet d’investissement immobilier d’un des sites d’une maison de santé « multisite » (maison de santé dont seule la pluralité des cabinets garantit la pluriprofessionnalité) ne peut faire l’objet d’un co-investissement de la CDC.

I / 2) La nature des projets concernés L’aide de la CDC peut porter sur des projets de création, d’extension ou de rénovation de maisons et de centres de santé. A ce titre, les travaux de mise en conformité des locaux dans le cadre de la réglementation sur l’accessibilité des établissements recevant du public sont éligibles au présent dispositif. II / L’INTERVENTION DE LA CDC

II /1) Co-investissement Sauf cas particuliers à apprécier au cas par cas par la CDC, le co-investissement de la caisse est limité 49% du montant de l’investissement immobilier, le solde bénéficiant de l’engagement d’un ou plusieurs autres investisseurs.

II / 2) Appui méthodologique Les directions régionales de la CDC apportent, en tant que de besoin, un appui méthodologique aux porteurs de projets pour le montage du projet de co-investissement.

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III / LES CRITERES D’ELIGIBILITE DES STRUCTURES III / 1) Le lieu d’implantation de la structure Pour être éligible au dispositif, les structures doivent être implantées : - Soit dans un quartier prioritaire de la politique de la ville ; - soit dans un « territoire ou quartier vécu » situé à proximité des QPV. Les quartiers vécus, dont l’action des services publics, équipements publics ou opérateurs associatifs bénéficie aux habitants des QPV, sont mentionnés en annexe des contrats locaux de santé et plus largement des contrats de ville. Le lieu d’implantation de la structure doit faire l’objet d’un consensus entre tous les acteurs (services préfectoraux, ARS, élus locaux), notamment au regard de son caractère déficitaire en termes d’offre de soins. III / 2) Le projet de santé Tous centres et maisons de santé porteurs de projets doivent élaborer un projet de santé, quelle qu’en soit la nature : création, extension ou rénovation. Ce projet de santé, conforme au projet régional de santé, est établi :

Pour les centres de santé, en conformité avec les dispositions de l’arrêté du 30 juillet 2010 relatif au projet de santé et au règlement intérieur des centres de santé ;

Pour les maisons de santé, en conformité à l’annexe III au cahier des charges des maisons de santé adossé à la circulaire du 27 juillet 2010 relative au plan d’équipement en maisons de santé en milieu rural.

Il doit faire état d’un diagnostic territorial fondé sur une analyse fine de l’offre existante (présence et densité de spécialités médicales et d’offres paramédicales) et de la densité de population du territoire concerné par le projet de création, d’extension ou de rénovation. Le projet de santé doit en outre attester, notamment, de la pluri professionnalité de l’exercice de la structure (au moins deux médecins généralistes et un auxiliaire médical, y compris dans les centres de santé) ainsi que la réalité de la coordination en interne et en externe de la structure.

A titre dérogatoire, les centres de soins infirmiers s’ouvrant à la pluri professionnalité, mais ne prévoyant dans un premier temps le recrutement que d’un seul médecin généraliste, sont éligibles au dispositif sous réserve de s’engager à recruter un deuxième médecin généraliste dans un délai à déterminer en accord avec l’agence régionale de santé. Le lien avec les contrats locaux de santé et les ateliers santé ville, lorsqu’ils existent, doit être explicité pour accroitre le volet prévention et accompagnement aux soins et ainsi limiter le renoncement aux soins des habitants des quartiers prioritaires. Le projet de santé doit être validé par l’agence régionale de santé dont relève la structure.

III / 3) La viabilité économique de la structure Les projets dont la viabilité économique est jugée satisfaisante sont éligibles au dispositif. Aux fins d’examen de leur viabilité économique, chaque porteur de projet est invité à présenter un plan de financement du projet de création, d’extension ou de rénovation, précisant les diverses sources, les montants et les modalités de financements des investissements envisagés. En outre,

- pour les projets de création, d’extension ou de rénovation de centres ou maisons de santé, un budget prévisionnel de fonctionnement de la structure à 5 ans est élaboré. Il devra retracer l’impact du projet d’investissement sur le compte de résultat de la structure, lorsque les statuts du porteur de projet imposent l’établissement d’un tel compte ;

- pour les maisons de santé, une prévision à 5 ans du chiffre d’affaires de chaque professionnel de santé est fournie

L’évaluation de la viabilité économique du projet s’appuiera, notamment, sur les éléments suivants qui doivent en conséquence figurer au dossier :

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a) au regard des activités - L’amplitude d’ouverture (hebdomadaire et annuelle) - Le nombre d’actes, par type d’acte - Le tarif des actes, par type d’acte - Le taux de remplissage du planning

b) au regard des ressources humaines

- Le nombre d’équivalent temps plein (ETP) concernant le personnel médical (par spécialité) et le personnel paramédical (par profession)

- Le nombre d’ETP des personnels non soignants par catégorie (personnels administratifs, logistiques et techniques)

- -La masse salariale chargée par catégorie de professionnels et personnels (professionnels médicaux et paramédicaux, d’une part, et personnels non soignants (administratifs, logistiques et techniques), d’autre part.

c) au regard des ressources et matériels

- La superficie et le nombre de cabinets - Le montant des équipements - Le montant des loyers - Le montant des charges générales et logistiques - Le coût du tiers payant

d) au regard des produits

- Les subventions (subvention reçue au titre de l’article L. 162-32 du code de la sécurité sociale pour les centres de santé / subventions de fonctionnement via les contrats locaux de santé, les collectivités territoriales, le fonds d’intervention régional…)

- Les recettes issues de l’accord national / du règlement arbitral. - En cas de projet de rénovation ou d’extension, les budgets et les comptes de résultat des deux

dernières années, lorsqu’ils ont été établis, seront joints au dossier. Dans l’hypothèse d’une rénovation, le dossier comportera les éléments permettant de s’assurer que la réalisation du projet d’investissement présenté ne conduira pas à un résultat déficitaire de la structure porteuse ou à une dégradation de sa situation financière.

Il appartient aux ARS de formuler un avis sur la viabilité économique des projets présentés. IV / LA PROCEDURE DE SELECTION La sélection des projets retenus requiert plusieurs étapes : après un premier examen au niveau local, les dossiers sont validés au niveau national avant d’être soumis à la CDC à qui appartient la décision finale du soutien du projet via un co-investissement sur la partie immobilière du projet. Les projets devront impérativement être examinés au niveau local avant toute transmission à l’échelon national. En cas de dépôt d’une demande directement auprès de la Direction des investissements et du développement local de la CDC, celle-ci transmettra le dossier au comité de sélection mentionné au IV/1) afin qu’il soit procédé à son examen par l’échelon local. IV - 1 La procédure au niveau local

a) Le dépôt du dossier Un dossier de demande de financement est déposé auprès de l’Agence Régionale de Santé qui le transmet au préfet de département concerné et à la direction régionale de la Caisse des dépôts et consignations. Ce dossier comporte le projet de santé de la structure, le plan de financement de l’investissement immobilier, le budget prévisionnel du fonctionnement de la structure pour les 5 années à venir (comportant les éléments figurant au III/3 supra) ainsi que, pour les maisons de santé, le chiffre d’affaires prévisionnel à 5 ans des professionnels de santé. b) La procédure de sélection La procédure de sélection nécessite une étroite collaboration des différents décideurs

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directeurs généraux des Agences Régionales de Santé, des Préfets de département, directions régionales de la Caisse des Dépôts et Consignations- auxquels il importe d’associer, d’une part, les différents financeurs et les collectivités territoriales concernées, qui seront sollicitées pour émettre un avis et, d’autre part, les représentants des professionnels de santé et, pour les centres de santé, des représentants de leurs gestionnaires. Les ARS retiendront utilement l’organisation mise en place en vue de la sélection des projets de maisons de santé dans le cadre de la mise en œuvre du plan de développement des maisons de santé conformément à la circulaire du 27 juillet 2010 susmentionnée (comités de sélection régionaux et, le cas échéant, départementaux), sous réserve d’y inclure les directions régionales de la CDC et, dans l’hypothèse de l’examen d’un projet portant sur un centre de santé, des représentants des gestionnaires des centres de santé Les préfets examineront, notamment, la cohérence des projets avec le volet santé du contrat de ville. Le comité de sélection se réunit au moins 2 fois par an (à une date permettant la transmission des dossiers au niveau national au plus tard le 10 mai et le 10 octobre de chaque année) et, au-delà, autant que de besoin. Le secrétariat du ou des comités de sélection est assuré par l’agence régionale de santé. A ce titre, cette dernière transmet, sans délai et de façon concomitante, les dossiers examinés au niveau local :

- à la Direction générale de l’offre soins (DGOS), bureau « coopérations et contractualisations », à l’adresse suivante : DGOS-PF3@sante.gouv.fr (copie : ars-pilotage-national.secretariat@sante.gouv.fr)

- au Commissariat général à l’égalité des territoires (CGET), bureau des affaires sociales, santé, jeunesse, sports, culture et médias, à l’adresse suivante : projets-cds-mds@cget.gouv.fr

IV / 2) La procédure au niveau national

a) Validation des dossiers par les ministères Les projets sélectionnés en région sont ensuite validés par le ministère des affaires sociales et de la santé et le ministère de la ville, de la jeunesse et des sports, dont le secrétariat d’Etat à la Ville La validation des projets aura lieu deux fois par an, au plus tard les 15 juin et le 15 novembre. b) Décision de la CDC La CDC est destinataire des dossiers complets des projets validés par les ministères. Il lui appartient, sur la base de ces éléments, d’instruire le dossier, de participer aux réflexions de mise au point du projet et, pour s’assurer de sa viabilité économique et le soumettre favorablement à ses instances de décision. A l’issue de l’instruction, elle peut, au choix :

- prendre la décision de co-investir dans le cadre du projet, dans les conditions définies par ses instances de décision ;

- refuser de co-investir dans le cadre du projet (ce qui n’interdira pas au candidat de déposer un dossier de candidature reconfiguré).

La CDC informe le ministère des affaires sociales et de la santé et le ministère de la ville de la jeunesse et des sports, dont le secrétariat d’Etat, de la liste des dossiers retenus au plus tard le 15 juillet et le 15 décembre de chaque année.

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c) La notification de l’information Les ministères chargés de la santé et de la ville, dès réception de la décision prise par la CDC sur les dossiers, la transmettent aux Préfets de région et aux Directeurs Généraux des Agences Régionales de Santé. Cette décision, qui indiquera les modalités de vérification de la réalisation effective des engagements pris par le porteur de projet (ex : recrutement professionnel de santé) et les conséquences d’un non-respect de ces engagements sur les financements investis, sera notifiée sans délai aux porteurs de projets concernés. Il revient aux Préfets et aux Directeurs Généraux des Agences Régionales de Santé d’assurer un suivi attentif des orientations ainsi fixées et de faire part des difficultés rencontrées lors de la mise en œuvre de cette instruction à la direction générale de l’offre de soins et au commissariat général à l’égalité des territoires.

IV/ 3) Echéancier des étapes de sélection

L’échéancier annuel des différentes étapes de sélection se présente comme suit :

Echéancier des étapes de sélection

Transmission, par les ARS, au niveau national, des dossiers sélectionnés

10 mai

10 octobre

Envoi dossiers validés par les ministères à la CDC

10 juin

10 novembre

Information de la CDC aux ministères sur la liste finale des dossiers retenus

15 juillet

15 décembre

Pour la ministre et par délégation Pour la ministre et par délégation

Jean DEBEAUPUIS Pierre RICORDEAU Directeur général de l’offre de soins Secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales

Pour le ministre et par délégation

Sébastien JALLET Commissaire Général délégué A l’Egalité des

Territoires Directeur de la ville et de la Cohésion Sociale

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Document 5

Social-Santé 25 janvier 2016 CYBERCantal Témédecine, une des solutions à la désertification médicale (15)

Comme ailleurs, le Cantal doit faire face à une désertification médicale qui se traduit notamment par un manque de spécialistes. Le conseil départemental a lancé l’expérimentation d’une solution de télémédecine. Celle-ci vient d’être reconduite pour trois ans. Le projet CyberCantal Télémédecine a été retenu en 2013 dans le cadre d’un appel à manifestation d’intérêt lancé par le Feder Massif central. "Cette expérimentation, prévue sur deux ans, avait pour but de tester une solution de télémédecine pour lutter contre la désertification médicale, améliorer l’accès aux soins et la qualité de la prise en charge des patients tout en limitant leurs déplacements", indique la vice-présidente du conseil départemental en charge de la solidarité sociale, Sylvie Lachaize. Sur le terrain, l’expérience se décline en plusieurs projets mis en place progressivement par spécialités en étroite relation avec l’agence régionale de santé (ARS Auvergne). Che f de projet, établissements pilotes et gouvernance L’expérimentation a démarré en janvier 2014 avec le recrutement par le conseil départemental du chef de projet CyberCantal Télémédecine. "Je me charge de toutes les questions techniques et administratives, ainsi que de la logistique et de la coordination, afin que les médecins ne s’occupent de rien d’autre que de leur cœur de métier", explique Mme Anh-Thu Thai-Duc. Cinq structures pilotes - deux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), deux foyers d’accueil médicalisés (FAM) et une clinique - sont partenaires du projet. Elles ont été équipées de chariots de télémédecine. La gouvernance de CyberCantal Télémédecine est assurée par un comité de pilotage qui se réunit environ deux fois par an pour valider les grandes orientations et suivre les problématiques qui surgissent au fil du temps. Il regroupe notamment des élus du département ainsi que des représentants de l’ARS, des caisses de sécurité sociale, des établissements pilotes, de la région et du Conseil de l’ordre des médecins. Démarrage avec la dermatologie Le recensement des besoins d’expertise médicale dans les établissements a montré que la dermatologie figurait en tête de liste. Le chef de projet a pris contact avec le centre hospitalier d’Aurillac (CHA) et construit un projet de télémédecine avec l’aide d’une dermatologue. Le CHA a contractualisé la prestation avec l’ARS, puis passé une convention avec chacun des établissements pi lotes. Le conseil départemental a fourni l’équipement nécessaire à l’exercice de la télémédecine (voir en fin de texte). Consultation à distance Lorsqu’une infirmière repère une pathologie cutanée, elle en réfère au médecin de l’établissement ou au médecin traitant qui peut déclencher un acte de télémédecine en envoyant le dossier médical numérisé du patient à la dermatologue du CHA. Un rendez-vous est alors pris pour une consultation à distance. Trois types d’actes sont autorisés dans le cadre de cette expérimentation : la téléconsultation, la téléassistance qui consiste, par exemple, pour une infirmière à refaire un pansement en étant guidée à distance par la dermatologue et la télé-expertise qui permet de donner un avis médical en ligne. Un deuxième projet de télémédecine a démarré en septembre 2015, la cardiologie, et trois autres seront finalisés en fin d’année. "En 2016, nous comptons continuer à augmenter encore le nombre de spécialités concernées", précise la chef de projet.

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Malgré des freins encore à lever… L’absence d’interface entre la plateforme de télé- médecine et les systèmes informatiques des différents établissements génère une perte de temps, et c’est là l’un des points à améliorer. "L’interfaçage est en théorie possible, mais son coût est prohibitif et dans la pratique des bugs informatiques en réduisent l’utilité", observe la chef de projet. Il y a aussi des difficultés administratives dues à la persistance de certaines pratiques : l’obligation de transmettre par fax les documents nécessaires, y compris pour une admission classique en hôpital, ou l’absence de codification par la Sécurité sociale des actes de télémédecine. "L’ARS nous a octroyé un fonds correspondant à un forfait de 150 télé- consultations afin que nous puissions rémunérer les spécialistes." … un bilan concluant En onze mois, au cours desquels seule la dermatologie a été mise en œuvre, le bilan est de 46 actes de télémédecine pour 33 patients. Les professionnels de santé ont constaté que les personnes âgées acceptaient très bien ce nouveau mode d’exercice : les rendez-vous sont pris au plus tard en quinze jours, pas de déplacement à l’hôpital souvent perturbant. Enfin, les équipes soignantes des établissements qui bénéficient de l’expertise des spécialistes gagnent en compétences. La vice-présidente en charge de la solidarité sociale, Sylvie Lachaize, se déclare satisfaite de cette première expérience. Equilibre économique à trouver "Le conseil départemental vient de prolonger l’expérimentation trois ans, délai que nous mettrons à profit pour trouver et valider un modèle économique qui soit généralisable. Actuellement les coûts sont encore trop élevés", constate-t-elle. Budget et équipement Le budget 2014-2015 de cette expérimentation s’est élevé à 370.000 euros financé à 50% par le Feder, à 42% par le conseil départemental et à 8% par la région. Il comprend l’achat des équipements de télémédecine, leur maintenance et le poste de chef de projet. L’équipement mis à disposition des établissements comprend : un chariot de télémédecine, une licence d’utilisation, la maintenance d’un logiciel de téléconsultation médicale, une caméra et une connexion internet SDSL à la plate-forme régionale de télémédecine qui permet les transferts sécurisés d’images et de données médicales. Victor Rainaldi pour la rubrique Expériences des sites www.mairie conseils.net et www.localtis.info

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Document 6

Démographie médicale : les départements les plus touchés d’ici 5 à 10 ans (Gazette des communes – 16/06/2015) Romain Mazon | A la une | Dossiers d'actualité | France | Publié le 23/02/2015 | Mis à jour le 16/06/2015 La démographie médicale, les enjeux d’accès aux soins et la lutte contre la désertification médicale sont devenus des motifs de préoccupation pour un grand nombre de territoires depuis une dizaine d’années. Si l’on connaît l’état actuel des inégalités territoriales, peu de travaux se sont penchés sur une analyse prospective des territoires les plus à risques dans un futur proche. C’est l’exercice auquel nous nous sommes livrés, en identifiant les départements les plus menacés, d’ici 5 à 10 ans. Les départements de Lozère, de la Creuse ou de l’Yonne ont du souci à se faire en matière d’offre de soins dans les 5 à 10 ans qui viennent. Mais Paris aussi, ainsi que certains départements du pourtour méditerranéen, qui vont devoir faire face à un départ massif de médecins, généralistes et spécialistes. C’est la conclusion à laquelle on parvient en explorant les données du Répertoire Partagé des Professionnels de Santé publié par la DREES. En traitant les données sur l’âge des médecins, au niveau départemental, on peut en effet se projeter pour répondre à la question : quels seront les départements confrontés à un risque de pénurie de médecins dans 5 à 10 ans ? En identifiant la part des médecins âgés de plus de 55 ans, libéraux et salariés confondus, on distingue les départements qui connaîtront le plus de départ en retraite, et seront donc confrontés à un défi de remplacement (RRPS) (1) [2]. Une démographie médicale vieillissante Les dynamiques d’installation des médecins, et les enjeux démographiques généraux sont bien connus, notamment grâce aux travaux du Conseil national de l’ordre des médecins, publiés chaque année dans son Atlas de la démographie médicale(2) [3]. On sait ainsi que, au 1er janvier 2014, « en moyenne, les médecins prennent leur retraite à l’âge de 65 ans ». On sait aussi que « les médecins âgés de 60 ans et plus représentent 25,6% des effectifs. Ils sont susceptibles de partir à la retraite d’ici à 2020 tandis que les médecins nouvellement inscrits, dont l’âge est inférieur à 40 ans, ne représentent que 16,3% de l’effectif total ». Les médecins généralistes âgés de 60 ans et plus sont 25,8 %, tandis que les spécialistes sont 26 % dans cette tranche d’âge. Les risques de démographie médicale au niveau départemental Le traitement des données du RPPS permet d’approfondir ces éléments globaux, et d’identifier l’évolution probable de la démographie médicale pour chaque département (hors Territoires d’Outremer). Si l’on observe la démographie médicale en additionnant les médecins généralistes et les spécialistes, on compte 36 départements dans lesquels la part des médecins âgés de plus de 55 ans est supérieure à la part de ceux âgés de 30 à 54 ans. Ce qui signifie que, d’ici 5 à 10 ans, la majorité des médecins de ces départements est susceptible de partir en retraite. D’où de forts enjeux de remplacement. D’autant que ces départements cumulent les défis. En effet, 28 d’entre eux se situent déjà au-dessous de la moyenne nationale en termes de densité de médecins (3,04 médecins pour 1000 habitants). Les 8 départements qui se situent au-dessus, et pour lesquels le défi est moins prégnant sont le Var (3,51), les Alpes-Maritimes (4,52), la Corse du Sud (3,18), le Tarn (3,05), les Yvelines (3,06), Paris (8,09), le Vaucluse (3,42), les Hautes-Pyrénées (3,6).

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Ceci dit, 56 départements au total enregistrent une densité de médecins inférieure à la moyenne nationale, dont 28 qui comptent une part minoritaire de médecins âgés La situation pour les seuls généralistes s’annonce moins risquée dans les prochaines années, avec seulement 24 départements qui comptent une majorité de médecins âgés de plus de 55 ans. Mais 5 d’entre eux seulement disposent d’une densité de médecins supérieure à la moyenne nationale (1,53 généraliste pour 1000 habitant). La densité de généralistes est d’ailleurs un problème largement partagé, puisque 49 départements se situent en dessous de la moyenne nationale. Parmi ceux-ci, 31 ont une population de médecins généralistes majoritairement en dessous de 55 ans; leur situation est moins préoccupante. Dans les 5 à 10 ans, c’est le remplacement des spécialistes qui sera le plus ardu des enjeux. 52 départements, la majorité donc, enregistrent une part majoritaire de médecins spécialistes âgés de plus de 55 ans. Paris est particulièrement concerné, car, même si la part des plus de 55 ans n’est que faiblement majoritaire (50,5 %), le département capitale compte 2056 spécialistes âgés de 65 ans et plus et qui sont donc théoriquement en retraite. Les Alpes-Maritimes sont également dans ce cas de figure. A leur crédit, on note cependant une densité de spécialistes au-dessus de la moyenne (1,52 spécialistes pour 1000 hab.), avec 2,62 pour les Alpes-Maritimes, et même très au-dessus pour Paris (5,65). Au total, 55 départements présentent une densité de spécialistes inférieure à la moyenne, dont 11 qui possèdent cependant une majorité de spécialistes âgés de 30 à 54 ans. Des éléments pondérateurs ? Les départs en retraites prévisibles des médecins, généralistes et spécialistes, d’ici 5 à 10 ans doivent bien entendu être pondérés par le nombre de médecins qui s’installeront sur la même période. Chaque année, le ministère de la Santé publie des arrêtés recensant les postes offerts par spécialité. Il a également publié, le 1er juillet 2013, un arrêté prévoyant le nombre de postes d’internes à former sur la période 20132017. Selon ces données, le nombre de médecins qui s’installeront ne compensera pas le nombre de ceux qui sont susceptibles de prendre leur retraite. En effet, 47 009 postes ont été offerts entre 2007 et 2013, tandis qu’il est prévu d’en ouvrir 40 208 sur la période 20132017. Or, selon les données du RPPS, on compte, au 1er janvier 2014, 97 583 médecins, spécialistes et généralistes âgés de plus de 55 ans, en France. Soit un écart d’un peu plus de 10 000 médecins, alors même que la population va continuer de croître, et vieillir. Il est en outre peu probable que l’arrivée de nouveaux médecins corrige les inégalités territoriales en entraînant des installations dans les départements les plus à risques de pénurie. Thomas Renaud, consultant du cabinet TecSta[7], spécialiste en statistique et économie de la santé, rappelle à ce titre qu’il existe une forte prime à l’académie de formation lors de l’installation. Il ne faudra pas compter non plus sur l’effet des mesures incitatives, mises en place par de nombreuses collectivités locales, qui ne parviennent pas, globalement, à inverser la tendance. Pour Thomas Renaud, les critères individuels qui président à l’installation des médecins à la fin de leurs études restent plus structurants que la plupart des incitations financières. “Les études ont identifié 3 critères dans le choix d’installation des médecins, détaille-t-il : un critère de pratique, avec un attrait pour les modes d’exercice collectifs, un critère économique, et un critère hédoniste. Et ces critères n’entraînent pas nécessairement de comportements rationnels.

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Les médecins ont bien tendance à privilégier les départements où le besoin de soins est le plus important, notamment là où la part des plus de 75 ans est élevée. Cependant, ils ne choisissent pas forcément les départements sous-dotés en confrères, car ils voient dans l’implantation d’autres médecins autant l’opportunité de pratiques collaboratives qu’une éventuelle concurrence. Enfin, le critère hédoniste intervient souvent, avec une prédilection pour les régions littorales ou ensoleillées, où la qualité de vie est meilleure”. Et la liberté d’installation des médecins restera la règle, ainsi que l’a confirmé la ministre de la Santé, Marisol Touraine, le 19 février lors des questions cribles au Sénat. Pour corriger cette pente négative, reste un élément pondérateur qui prend de plus en plus d’importance : le phénomène des retraités actifs. Depuis la loi Fillon de 2003, les médecins libéraux retraités peuvent cumuler leur retraite avec une activité libérale, une faculté étendue en 2009. Résultat : depuis 2009, selon les chiffres du CNOM, le nombre de retraités actifs a été multiplié par trois, passant de 4081 à 12946 !

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Document 7

Déserts médicaux : les maisons de santé, remède unique en phase de test Catherine Maisonneuve | A la une | Dossiers d'actualité | France Publié le 09/04/2015 | Mis à jour le 16/06/2015 Les députés viennent d’adopter la création d’un pacte national de lutte contre les déserts médicaux. Par ailleurs, 200 nouvelles maisons de santé pluridisciplinaires seront aidées par l’Etat en 2015, portant leur total à 800. Toutefois, il est impossible de dire si cette solution, la seule pour le moment, sera efficace à long terme. Les députés ont voté ce mercredi 8 avril un amendement au projet de loi de modernisation de notre système de santé, déposé par le gouvernement et adopté en commission des affaires sociales, créant un pacte national de lutte contre les déserts médicaux (nouvel article 12 ter [2]) qui serait articulé autour de deux axes : Promouvoir la formation et l’installation des professionnels de santé en fonction des besoins des territoires ; Accompagner l’évolution des conditions d’exercice des professionnels de santé, notamment dans le cadre des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles de territoires. Le pacte pourra prévoir des actions destinées aux territoires particulièrement isolés. Il s’agit, surtout, de mettre de l’ordre dans un certain nombre de mesures d’aides disparates qui sont loin d’avoir fait la preuve de leur efficacité, et de concentrer les efforts sur les remèdes efficaces contre la désertification médicale. Actuellement, l’un des leviers privilégiés par l’Etat et les collectivités territoriales est la création de maisons de santé pluridisciplinaires (MSP). Lors du comité interministériel du 13 mars à Laon (Aisne) consacré aux ruralités [3], Manuel Valls avait annoncé, déjà, la création, en 2015, de 200 MSP supplémentaires implantées dans des communes faisant partie du réseau de bourgs-centres. Le financement de l’investissement sera une priorité d’utilisation des crédits de la dotation d’équipement des territoires ruraux, a-t-il promis. Ces 200 MSP viendront s’ajouter aux 600 qui ont déjà bénéficié du financement de l’État depuis 2012. Le postulat, vérifié, est que la jeune génération de médecins ne veut plus travailler isolément. Pas plus que les précédents, le gouvernement ne s’est risqué à toucher à la liberté d’installation, et, pour les faire venir dans les déserts médicaux, il a notamment décidé de doubler le nombre de contrats d’engagement de service public (CESP) pour atteindre 1 500 à l’horizon 2017, dont 1 200 dès 2015. Ce contrat permet au jeune étudiant ou interne de bénéficier d’une bourse en contrepartie d’un engagement d’installation dans une zone sous-dotée. Mais pour que l’incitation financière trouve sa pleine efficacité, les conditions de travail doivent être optimales. La MSP est une réponse. Il y a quelques années les communes rurales ont fait la danse des sept voiles pour faire venir des médecins de Roumanie – avec des déconvenues à la clé. Aujourd’hui, elles se lancent dans la construction de MSP. Un pari sur l’avenir. Devenues nécessaires, les MSP seront-elles suffisantes ? Le risque n’est-il pas de conduire les communes à une nouvelle surenchère ? Trop tôt pour le dire. Et les collectivités ont-elles un autre choix que de prendre le train en marche ? Retour sur expérience avec la commune de Bonny-sur-Loire et la communauté de communes de Mortagneau-Perche. Bonny-sur-Loire : « ne pas créer une enveloppe à moitié vide » A Bonny-sur-Loire (Loiret), il ne s’est pas agi d’anticiper le papy-boom comme ailleurs. Là c’est le hasard qui a mal fait les choses. Il y a quelques années, coup sur coup, deux des trois généralistes qui exerçaient dans cette commune de 2000 habitants ont dû arrêter leur activité pour des raisons familiales et de santé.

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Le coup dur. « Déjà il y a dix ans, nous avions pris conscience de la difficulté qu’il y aurait à faire venir des jeunes médecins, explique Michel Lechauve, maire depuis 2001. Ils ne veulent plus exercer tout-seuls. » Et la région Centre est l’une des dernières régions en matière de démographie médicale. Un patient travail d’élaboration d’une maison de santé pluridisciplinaire (MSP) s’engage en concertation avec le généraliste restant, rejoint en 2010 par une généraliste bulgare recrutée par un cabinet spécialisé, mais aussi le chirurgien-dentiste, la pédicure-podologue et les quatre infirmières (deux cabinets) installés dans la commune. « Il s’agissait de créer une structure qui ne soit pas une enveloppe à moitié vide », commente le maire. Un programmiste est appelé à la rescousse. Deux immeubles du centre-ville sont achetés et d’importants travaux sont engagés en 2009. La maison de santé ouvre ses portes en 2011, avec ensuite le renfort d’une psychologue clinicienne, d’une sagefemme et d’une diététicienne qui y tiennent des consultations. La Protection maternelle et infantile (PMI), l’Action d’accompagnement éducatif à la parentalité (AEP, service du conseil départemental) et une assistante sociale y tiennent des permanences. Bonny-sur-Loire va cette année faire de nouveau appel à un cabinet spécialisé pour « recruter » un(e) troisième généraliste. Ce pourrait être encore du côté de la Bulgarie, pressent avec précaution Michel Lechauve – comme d’autres communes Bonny-sur-Loire a connu le précédent d’un médecin roumain qui n’est pas resté. Mais la MSP est incontestablement devenue un atout de taille pour attirer un médecin dans ce « grand village rural et petite ville de campagne ». Le maire a bien voulu nous ouvrir ses livres de comptes… L’achat des deux immeubles a coûté 276 000 euros et les travaux 892 000 euros TTC, prestations intellectuelles comprises. Les subventions et recettes Etat : 123 495 au titre de la dotation de développement rural ; Région Centre-Val de Loire: 163 200 euros au titre du contrat de plan État-Région (CPER) et 202 000 euros au titre du contrat de Pays ; Département du Loiret: 75 000 euros ; Agence de l’environnement et de la maîtrise de l’énergie (Ademe) : 1 750 euros ; La commune a récupéré 136 825 euros du fonds de compensation pour la TVA (FCTVA). L’emprunt : La commune réalisé un emprunt de 300 000 euros remboursable en 15 ans couvert par les loyers. L’autofinancement : Le solde de 165 730 euros a été autofinancé sur ses fonds propres. En 2014, Bonny a réalisé une extension pour accueillir un troisième médecin au cours de l’année 2015. Coût : 77 015 euros. Subvention attendue : 25 000 euros (15 000 de la région au titre du contrat régional de solidarité territoriale et 10 000 euros au titre de la réserve parlementaire). Par ailleurs, la commune verse une subvention de 12 000 euros à la société interprofessionnelle de soins ambulatoires (Sisa [6], forme juridique créée en 2011) pour l’aider dans son fonctionnement (notamment pour le salaire d’une secrétaire/animatrice). Il ne s’agit pas d’aides individuelles. Mortagneau-Perche : le choix du pôle de santé Les élus de la communauté de communes (CdC) du bassin de Mortagneau-Perche (Orne), 33 communes et 15 319 habitants, ont visité le 26 mars le site principal de « leur » pôle de santé, localisé à Mortagne, qui, après les derniers coups de peinture, a accueilli ses premiers patients début avril. Le pôle englobe aussi quatre antennes satellites à BazochessurHoëne, La ChapelleMontligeon, SolignylaTrappe et Pervenchères, répondant ainsi à la définition d’un pôle de santé [7] de l’art. 40 de la loi HPST du 21 juillet 2009, comme constitué « entre professionnels de santé, le cas échéant de maisons de santé, de centres de santé, de réseaux de santé, d’établissements de santé, d’établissements et de services médicosociaux, des groupements de coopération sanitaire, et des groupements de coopération sociale et médicosociale » pour assurer des activités de soins de premier recours, le cas échéant de second recours, et éventuellement participer aux actions de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire.

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La naissance de ce pôle consacre « l’activisme » d’un médecin de Mortagne, le Dr Jean-Michel Gal, par ailleurs président du conseil de l’ordre des médecins de l’Orne, qui avec ténacité a dû convaincre ses pairs et s’est révélé un interlocuteur privilégie du président de la CdC Jean-Claude Lenoir, sénateur, pour construire le futur cahier des charges. Le pôle compte, aujourd’hui, dans son ensemble, sept médecins généralistes, huit infirmières (trois cabinets), trois kinésithérapeutes, deux podologues, une psychologue, une diététicienne (deux jours par semaine) ainsi qu’une angiologue et un orthopédiste nouvellement arrivés, le second exerçant à Paris mais ayant une résidence secondaire tout proche. C’est la première installation, même à temps partiel de spécialistes libéraux à Mortagne. Seul le dentiste a dû renoncer à déménager pour des raisons de transport très difficile de son matériel. Sur le site des anciens ateliers municipaux, le bâtiment flambant neuf de 1600m2 et deux étages, accueille également le centre d’action médicosociale précoce (Camps), le service d’hospitalisation à domicile (HAD) ainsi qu’un studio aménagé pour accueillir un stagiaire ou un interne. Le coût du bâtiment s’est élevé à 2 810 000 euros, avec une bonne moitié du financement assuré par des subventions (1 430 000), l’autre moitié en autofinancement (dont un emprunt de 1 100 000 euros d’emprunt sur 20 ans). Concernant les pôles annexes, les dépenses d’investissement se chiffrent à 310 000 euros dont 178 000 de subventions. Il existe une dizaine de pôles de santé en Basse-Normandie, la région étant d’’ailleurs la seule en France à avoir établi une charte partenariale [8] pour leur création.

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Document 8

Social - Santé

30 mai 2016

L’agglomération de Vesoul instaure un partenariat avec les futurs médecins de son territoire (70) Anticipant les départs à la retraite du tiers de ses médecins généralistes, la communauté d'agglomération de Vesoul a lancé, dès 2012, une politique très volontariste pour attirer de nouveaux professionnels. En 2017, les premiers praticiens ayant conventionné avec la collectivité s'installeront sur le territoire. Située au centre du département rural de la Haute- Saône, la communauté d'agglomération de Vesoul (35.000 habitants, 20 communes) constitue un pôle d'attractivité en matière de santé pour environ 70.000 personnes. En 2010, le diagnostic de l'offre de soins établissait des perspectives de départ en retraite pour un tiers des généralistes et un déficit du nombre de dentistes (34 au lieu de 62 pour 100.000 habitants pour la moyenne nationale). Les deux piliers de la politique santé "La santé n'est pas de la compétence de l'agglomération, mais une offre de soins de qualité engendre de l'emploi et contribue au maintien ou l’arrivée d’habitants, explique le directeur du développement économique, infrastructures et grands partenariats, Guillaume Perrin. Les élus n’ont pas voulu attendre le départ des généralistes pour agir." La politique santé de l’agglomération repose sur deux piliers : un partenariat avec des étudiants en médecine qui s'engagent à s'installer sur le territoire et un accompagnement des projets de regroupement de médecins libéraux pour améliorer leurs conditions d'exercice. Bourse mensuelle et engagement d’installation pour une durée minimale La réussite du partenariat avec les étudiants repose sur sa simplicité : la collectivité verse une bourse mensuelle de 660 euros par mois entre la deuxième et la sixième année d'études, en échange d'un engagement à s'installer sur le territoire pendant un nombre d'années équivalent. La convention entre l’agglomération et l'étudiant tient en deux pages.

Accompagnement à l’installation pour un exercice libéral "Ce partenariat respecte un cadre d’initiative privée, puisque le futur professionnel de santé exercera en libéral sur le territoire en choisissant son lieu et ses conditions d’exercice", souligne Alain Chrétien, le président de l’agglomération. "Nous accompagnons les étudiants sur le plan financier, ainsi que dans leur réflexion sur leur installation, la construction d'un prévisionnel et la mise en relation avec des partenaires." Dispositif financé sur les fonds propres de la collectivité Pour la communauté d’agglomération, le coût de ce conventionnement est de 7.920 euros par an pour un futur médecin engagé sur une durée de 5 ans, et de 3.960 euros pour un masseur-kinésithérapeute engagé pour 3 ans. Le dispositif est financé sur les fonds propres de la collectivité. Information en partenariat avec les associations étudiantes La communication sur le dispositif a été importante les premières années et a été menée en lien avec des associations étudiantes. 50% des contacts aboutissent à un conventionnement. Il n'existe pas de critères de recrutement, hormis la motivation de l'étudiant et la limite de trois à quatre conventions par an. Une quinzaine d’étudiants conventionnés en 2016 En 2016, au total 15 étudiants se sont engagés dans le partenariat, dont un tiers non originaires du département. La crainte d'un effet d'aubaine pour les enfants de médecins libéraux - dont certains se seraient de toute façon installés - s'est révélée sans fondement.

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Sur ces 15 futurs praticiens, 6 seront médecins généralistes, 4 masseurs-kinésithérapeutes, 4 dentistes et 1 cardiologue. Parmi eux, 2 sont déjà en fin d'études et s'installeront dès 2017 sur le territoire. "Nous allons ainsi compenser en partie les départs des généralistes, répondre au besoin sur les soins dentaires et renouveler correctement pour les kinés. Il reste des manques sur les spécialités, notamment l'ophtalmologie. La difficulté réside dans le fait que les étudiants ne se spécialisent qu'en sixième année", observe le directeur du développement. Accompagnement des projets de regroupement

Une étudiante en chirurgie-dentaire est intéressée et associe sa décision à la possibilité d’intégrer le futur projet de maison de santé. Attentive à cette attente exprimée par la nouvelle génération de professionnels de la santé, la communauté d'agglomération de Vesoul accompagne les projets de regroupement par un appui technique, administratif et financier. Une première maison médicale de 18 professionnels a vu le jour fin 2015. Un autre projet de maison de santé est en cours. Sophie Daguin, L’Œil à la Page, pour la rubrique Expériences des siteswww.mairie conseils.net et www.localtis.info.

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Document 9

Le centre municipal de santé de Bernay en 2015: première année, premier bilan (27)

Social-Santé 27 juillet 2015 Plutôt qu'une maison de santé, la commune de Bernay a choisi la formule du centre municipal de santé, basé sur le salariat médical. Une solution adaptée à son budget et qui lui offre la liberté d'avancer à son rythme, en fonction de son expérience et selon l'évolution de son territoire. Dans le département de l’Eure, la commune de Bernay, sous-préfecture de 11.000 habitants, joue le rôle d’un pôle d'attraction sur un bassin de vie de 20.000 habitants. Le territoire n'est pas déficitaire en offre de soins, il dispose même d'un centre hospitalier et compte près de 70 professionnels de santé en activité libérale. Mais les indicateurs de tendance et les départs en retraite non remplacés chez les médecins généralistes ont convaincu le maire d'anticiper sur une amorce de désertification. Depuis novembre 2013, la ville dispose d'un centre municipal de santé (CMS) avec un médecin généraliste salarié à plein temps (42 heures). Le choix de la souplesse "Nous avons choisi cette solution car elle est pragmatique. Cela nous a permis d'initier rapidement le service avec seulement 5 à 6.000 euros d'investissement", explique le maire de Bernay, Hervé Maurey, par ailleurs auteur d'un rapport d'information au Sénat sur les déserts médicaux paru en 2013 (voir fin du texte). Le centre municipal de santé salarie un médecin en CDD de 3 ans renouvelable, loue un espace dans un centre médical et utilise une plateforme téléphonique pour tenir l'agenda des rendez-vous. L'offre pourra toujours être étoffée plus tard, si, comme le prévoit l'ARS, la diminution du nombre de médecins généralistes s'accentuait en 2016. L’initiative consiste à répondre à une carence de l’offre libérale sans chercher à s'y substituer dans le temps, souligne le directeur général des services, Jean-Baptiste Leclerc. "Les médecins de ville ont été majoritairement favorables au projet en y voyant même un allègement de leur charge de travail, observe-t-il. Cela a été plus difficile avec le conseil départemental de l'ordre des médecins qui a notamment réclamé la séparation des patientèles "privées et publiques" au sein du local. Accompagnement des partenaires santé pour répondre aux délais des administrations Pendant près de dix mois, le directeur général des services s’est fortement investi dans le projet, y consacrant 2 à 3 heures par semaine. L'aide des partenaires santé (ARS, CPAM,...) a été un atout majeur. L'ARS est notamment intervenu sur le projet de santé et ses obligations : tarif secteur 1, tiers payant, CMU, actions de prévention pour la santé publique, plages sans RDV... La mise en œuvre d’un tel projet nécessite détermination et rigueur pour avancer étape par étape. "Il a fallu intégrer au planning du projet très en amont toutes les démarches administratives, qui s'accompagnent de délais incompressibles : installation du médecin par le conseil de l'ordre, immatriculation du CMS au fichier national des établissements sanitaires et sociaux (Finess), conventionnement avec la CPAM, carte de professionnel de santé (CPS) pour la dématérialisation des données dont le tiers payant, carte de directeur d'établissement (CDE) auprès de l'agence des systèmes d’information partagés de santé (Asip),... il faut compter entre 2 et 3 mois pour chaque demande."

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Utiliser l’expérience des autres : le règlement intérieur de La Ferté -Bernard comme modèle Et ce n'est pas tout ! il y a aussi un règlement intérieur à rédiger avec nombre de points techniques comme la délicate élimination des déchets infectieux (seringues...) ou l'incontournable dossier unique du patient... Pour cette étape, la commune s'est principalement tourné vers La Ferté-Bernard, "première collectivité à utiliser (en 2011) ce dispositif ancien des centres de santé municipaux pour pallier des problèmes de démographie médicale". A son tour, Bernay a déjà conseillé plusieurs villes dont l’intercommunalité de Fécamp en Haute-Normandie ou Fontenay-le-Fleury dans les Yvelines. 400 consultations par mois Après plus d'une année de fonctionnement, le centre municipal de santé couvre indéniablement un besoin en effectuant environ 400 consultations par mois. En 2014, le service présentait un déficit modéré d'environ 12.000 euros avec un coût de fonctionnement mensuel avoisinant les 9.000 euros. Parmi les recettes, les primes versées par la CPAM. Grâce à son adhésion à l'accord national des centres de santé (accord de 2003 entre les caisses nationales d'assurance maladie et les organisations représentatives des gestionnaires de centre de santé), le CMS reçoit une aide annuelle de 46 euros pour chaque patient l'ayant choisi comme médecin traitant (20.700 euros) et pour la télétransmission. "Les conditions d'un exercice salarié doivent être expliquées au futur praticien" Confronté au départ de sa première généraliste au terme d'une année d'exercice le centre municipal de santé a mis plusieurs semaines pour la remplacer. Le statut de médecin salarié est souvent mal connu des candidats. C’est une des difficultés à surmonter : une fois passé leur premier engouement pour les avantages du salariat médical (horaires, salaire fixe, congés, formations, secrétariat réduit,...), certaines règles peuvent être difficiles à accepter. A l'entretien d'embauche, le directeur général des services recommande de "détailler aux futurs praticiens les conditions d'exercice et leurs engagements comme agents municipaux." Au bout d'un an et demi de pratique, il estime que "la formule gagnante devrait comprendre deux médecins et un secrétariat à temps plein. L'équilibre financier, toujours délicat à trouver, serait maintenu ou amélioré. L'exercice médical y serait continu, libéré des tâches administratives et bonifié du travail d'équipe". A suivre !

Myriam Journet / Agence Traverse pour la rubrique Expériences des sites www.mairie conseils.net et www.localtis.info

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