Upload
utai-sukviwatsirikul
View
277
Download
8
Embed Size (px)
DESCRIPTION
แนวทางเวชปฏิบัติการออกกำลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 2555 (โดย สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์)
Citation preview
จดพมพและเผยแพร
สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทยกรมการแพทย
กระทรวงสาธารณสขถ.ตวานนทอ.เมองจ.นนทบร11000
โทร025906395
โทรสาร029659844
www.dms.moph.go.th/imrta
พมพครงท 1 กนยายน2555
จำ�นวน 800เลม
พมพท สำานกงานกจการโรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศกในพระบรมราชปถมภ
แนวท�งเวชปฏบตก�รออกกำ�ลงก�ยในผปวยเบ�หว�นและคว�มดนโลหตสง
(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
ISBN 978-974-422-683-9
บรรณ�ธก�ร แพทยหญงเนตมาคนย
หลกก�รของแนวท�งเวชปฏบตก�รออกกำ�ลงก�ย
ในผปวยเบ�หว�นและคว�มดนโลหตสง
ขอแนะนำ�ต�งๆ ในแนวท�งเวชปฏบตก�รออกกำ�ลงก�ย
ในผปวยเบ�หว�นและคว�มดนโลหตสงนไมใชขอบงคบ
แนวทางเวชปฏบตนเปนเครองมอสงเสรมคณภาพของการบรการดานสขภาพทเหมาะสมกบ
ทรพยากรและเงอนไขสงคมไทย โดยหวงผลในการสรางเสรมและแกไขปญหาสขภาพของคนไทยอยางม
ประสทธภาพและคมคาขอแนะนำาตางๆในแนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบของการปฏบตผใชสามารถ
ปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนำานได ในกรณทสถานการณแตกตางออกไปหรอมเหตผลทสมควร โดยใช
วจารณญาณซงเปนทยอมรบและอยบนพนฐานหลกวชาการและจรรยาบรรณ
คำ�นำ�
เบาหวานและความดนโลหตสงเปนโรคเรอรงทเปนปญหาทางสาธารณสขของประเทศ กอใหเกดภาวะ
แทรกซอนในหลายระบบของรางกาย สงผลกระทบตอการดำารงชวต ภาวะเศรษฐกจ ของผปวยและครอบครว
รวมทงประเทศชาต หวใจสำาคญของการจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสงคอการคนหาโรคตงแตระยะ
เรมแรกและการดแลรกษาเพอชะลอการเกดภาวะแทรกซอนทงนผปวยและครอบครวควรไดรบความรรวมทง
ขอมลทเกยวของอยางเพยงพอ เพอใหเกดการเรยนร และมการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพทเหมาะสม เพอ
ควบคมระดบนำาตาลในเลอดและระดบความดนโลหตใหเปนไปตามเปาหมายการรกษาปจจบนการออกกำาลงกาย
เปนวธหนงทมหลกฐานเชงประจกษสนบสนนวามประโยชน สามารถปองกนโรคเบาหวานและความดนโลหตสง
รวมทงชะลอการเกดภาวะแทรกซอนไดอยางไรกตามประเทศไทยยงขาดขอมลทชดเจนในเรองแนวปฏบตสำาหรบ
การออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง
กรมการแพทยซงเปนกรมวชาการของกระทรวงสาธารณสข มภารกจพฒนาองคความรและเทคโนโลย
ทางการแพทยฝายกาย ไดจดทำาแนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง
เพอใหแพทยและบคลากรทางการแพทยมแนวทางในการดแลผปวยไดอยางมประสทธภาพโดยมเนอหาเกยวกบ
ประโยชนของการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง การประเมนความเสยง การเตรยม
ความพรอมกอนการออกกำาลงกายและขอแนะนำาตางๆในการออกกำาลงกายทเหมาะสมรวมถงวธการปรบเปลยน
พฤตกรรมในการออกกำาลงกายอยางยงยน เพอใหแพทยและบคลากรทางการแพทยสามารถแนะนำาผปวยให
ออกกำาลงกายไดอยางเหมาะสมเพอประโยชนในการควบคมและชะลอการดำาเนนของโรคและลดการเกดภาวะ
แทรกซอนตางๆ
ขอขอบคณคณะทำางานทกทาน ทไดกรณาเสยสละเวลาในการรวบรวมขอมล จดทำาแนวทางเวชปฏบต
การออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง และหวงเปนอยางยงวาแนวทางน จะเปนเครองมอ
สงเสรมการพฒนาคณภาพของสถานบรการสขภาพทเหมาะสมมประสทธภาพและเกดประโยชนตอการดแล
(แพทยหญงวล�วณย จงประเสรฐ)
อธบดกรมก�รแพทย
กแนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง
(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
ข
1. น�ยแพทยอนนต เสรฐภกด รองอธบดกรมการแพทย ทปรกษา 2. น�ยแพทยสมเกยรต โพธสตย สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย ประธานคณะทำางาน 3. แพทยหญงสขจนทร พงษประไพ ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย และโรงพยาบาลวชยยทธ คณะทำางาน 4. ศ�สตร�จ�รยเกยรตคณแพทยหญงวรรณ นธย�นนท สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทยฯ คณะทำางาน 5. ศ�สตร�จ�รยน�ยแพทยพระ บรณะกจเจรญ สมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย คณะทำางาน 6. รองศ�สตร�จ�รยน�ยแพทยธวชชย พรพฒนดษฐ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล คณะทำางาน 7. ผชวยศ�สตร�จ�รยน�ยแพทยสมเกยรต แสงวฒน�โรจน คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย คณะทำางาน 8. น�ยสทธ� พงษพบลย คณะวทยาศาสตรการกฬา จฬาลงกรณมหาวทยาลย คณะทำางาน 9. แพทยหญงปยะนช รกพ�ณชย ศนยฟนฟสมรรถภาพหวใจ สถาบนหวใจเพอรเฟคฮารท โรงพยาบาลปยะเวท คณะทำางาน 10. น�ยแพทยเกรยงศกด เตงอำ�นวย กองออกกำาลงกายเพอสขภาพ กรมอนามย คณะทำางาน 11. น�งนงพะง� ศว�นวฒน กองออกกำาลงกายเพอสขภาพ กรมอนามย คณะทำางาน 12. น�งส�วอำ�นวย ภภทรพงศ กองออกกำาลงกายเพอสขภาพ กรมอนามย คณะทำางาน 13. น�งสด�รตน พชไพบลย กองออกกำาลงกายเพอสขภาพ กรมอนามย คณะทำางาน 14. น�ยแพทยสทธชย อ�ช�ยนด โรงพยาบาลเลดสน คณะทำางาน 15. น�งรชนบลย อดมชยรตน สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย คณะทำางาน 16. น�งส�วพรทพย ปรช�ไชยวทย สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย คณะทำางาน 17. แพทยหญงเนตม� คนย สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย คณะทำางานและเลขานการ 18. น�งสรพร คนละเอยด สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย คณะทำางานและผชวยเลขานการ 19. น�ยศภลกษณ มรตนไพร สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย คณะทำางานและผชวยเลขานการ
ร�ยน�มคณะผจดทำ�
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย กรมการแพทย ขอขอบคณตวแทนจากราชวทยาลย
สมาคมสถาบนมหาวทยาลยตางๆไดแกราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทยสมาคมโรคเบาหวาน
แหงประเทศไทยฯ สมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลย
มหดล คณะแพทยศาสตร และคณะวทยาศาสตรการกฬา จฬาลงกรณมหาวทยาลย โรงพยาบาลปยะเวท
โรงพยาบาลวชยยทธ กองออกกำาลงกายเพอสขภาพ กรมอนามย และโรงพยาบาลเลดสนในการจดทำาแนวทาง
เวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง นอกจากน ขอขอบคณคณะผเชยวชาญ
ทเสยสละเวลาในการทบทวนแนวทางเวชปฏบตน ไดแก นายแพทยกฤช ลทองอนทร นายแพทยธานนทร
สนธรกษ นายแพทยวระศกด ศรนนภากร นายแพทยอด ลอประยร นายแพทยอาทตย อรญเกษมสข
นางอรณวรรณศรศาสตรและนางอรณศรไชยพรพฒนา
ค
กตตกรรมประก�ศ
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
ACSM AmericanCollegeofSportsMedicine
ADA AmericanDiabetesAssociation
AHA AmericanHeartAssociation
CAD Coronaryarterydisease
CAN Cardiovascularautonomicneuropathy
CPG Clinicalpracticeguideline
CVD Cerebrovasculardisease
DKA Diabeticketoacidosis
ECG Electrocardiogram
EST Exercisestresstest
GI Glycemicindex
HDL-C High-densitylipoproteincholesterol
HRmax
Maximalheartrate
HRrest
Restingheartrate
HRR Heartratereserve
IGT Impairedglucosetolerance
LDL-C Low-densitylipoproteincholesterol
MET Metaboliceguivalent
NPDR Non-proliferativediabeticretinopathy
PAD Peripheralarterialdisease
PDR Proliferativediabeticretinopathy
RPE Borg’sratingofrelativeperceivedexertion
THR Trainingheartrate
VO2max
Maximaloxygenuptake
VO2rest
Restingoxygenuptake
VO2R VO
2reserve
1RM One-repetitionmaximum
ง
Abbreviations
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
คำ�นำ� ก
บทนำ� 1
วตถประสงค 2
กลมเปาหมาย 2
วธทใชในการจดทำาแนวทางเวชปฏบต 2
สรปแนวท�งและขอแนะนำ�ในก�รออกกำ�ลงก�ยในผปวยเบ�หว�นและ/หรอคว�มดนโลหตสง 6
แนวท�งในก�รออกกำ�ลงก�ยในผปวยเบ�หว�นและ/หรอคว�มดนโลหตสง 11
คำานยามของกจกรรมทางกายและการออกกำาลงกาย 11
ประโยชนของการออกกำาลงกาย 11
ความเสยงจากการออกกำาลงกาย 12
ขนตอนในการแนะนำาการออกกำาลงกาย 13
การเตรยมความพรอมกอนการออกกำาลงกาย 22
โปรแกรมการออกกำาลงกาย 27
เอกสารอางอง 34
ภ�คผนวก 41
ภาคผนวก1การออกกำาลงกายดวยการเดน 42
ภาคผนวก2แบบสอบถามเกยวกบกจกรรมทางกาย 48
ภาคผนวก3ขอแนะนำาการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวาน
และความดนโลหตสงเพอการปรบเปลยนพฤตกรรมอยางยงยน 50
ภาคผนวก4การยดกลามเนอกอนและหลงออกกำาลงกาย 58
ภาคผนวก5 ตวอยางเอกสารขอมลเรองการออกกำาลงกายเปนยารกษาโรค 62
ภาคผนวก6ตวอยางการออกกำาลงกายแบบใชแรงตาน 63
ภาคผนวก7ผลของการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง 79
ภาคผนวก8คำาจำากดความ 83
จ
ส�รบญ
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
ตารางท1 ประเภทนำาหนกคำาแนะนำา(strengthofrecommendation) 3
ตารางท2 ประเภทคณภาพหลกฐาน(qualityofevidence) 4
ตารางท3 สรปขนตอนและขอแนะนำาการออกกำาลงกายสำาหรบผปวยเบาหวานและ/หรอ
ความดนโลหตสง 8
ตารางท4 ขอหาม(contraindications)ของการออกกำาลงกาย 15
ตารางท5 ขอหามในการทดสอบสมรรถภาพหวใจขณะออกกำาลงกาย 16
ตารางท6 การประเมนความเสยงตอการเกดโรคหวใจกอนการออกกำาลงกาย 17
ตารางท7 การเตรยมความพรอมสำาหรบการออกกำาลงกาย 23
ตารางท8 ยาฉดอนซลนชนดตางๆทมในประเทศไทยและเวลาการออกฤทธ 26
ตารางท9 การกำาหนดคาความแรงของการออกกำาลงกายดวยวธตางๆ 28
ตารางท10METequivalentsของกจกรรมทางกายแบงตามระดบความแรง 29
ตารางท11ตวอยางexerciseprescription 33
แผนภมท1 แนวทางการออกกำาลงกายสำาหรบผปวยเบาหวานและ/หรอความดนโลหตสง 6
ฉ
ส�รบญต�ร�ง
ส�รบญภ�พ
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
1
ปจจบนทวโลกใหความสำาคญกบการจดการโรคไมตดตอเรอรงมากขนเนองจากสภาวะความเปนอยและ
วถชวตทเปลยนไปทำาใหผปวยกลมนมจำานวนเพมขนจากรายงานสถตสขภาพทวโลกปพ.ศ.2555ขององคการ
อนามยโลก(1)พบวา1ใน10ของประชาชนในวยผใหญปวยเปนโรคเบาหวานและ1ใน3มภาวะความดนโลหตสง
นอกจากนพบวาประมาณรอยละ63ของการเสยชวตทงหมดทวโลกเกดจากโรคไมตดตอเรอรง(2)โดยความดน
โลหตสงเปนปจจยเสยงอนดบแรกทเปนสาเหตของการเสยชวต รองลงมาคอการสบบหรภาวะนำาตาลในเลอด
สงและการขาดกจกรรมทางกาย(physicalinactivity)(3)
สำาหรบประเทศไทยพบมผปวยเปนเบาหวานและความดนโลหตสงจำานวนมากจากรายงานการสำารวจ
สขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจรางกายครงท 4 พ.ศ. 2551-2(4) พบความชกของโรคเบาหวานประมาณ
รอยละ6.9และความชกของความดนโลหตสงประมาณรอยละ21ประเทศไทยตองสญเสยงบประมาณจำานวน
มากในการดแลผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง อนเนองมาจากภาวะแทรกซอนตางๆ ทเกดขน ไมวา
จะเปน ภาวะแทรกซอนทหลอดเลอดขนาดเลก (microvascular complication) หรอหลอดเลอดขนาดใหญ
(macrovascularcomplication)นอกจากนโรคเบาหวานและความดนโลหตสงยงเปนปจจยเสยงสำาคญททำาให
เกดโรคหลอดเลอดสมองและหวใจและทำาใหอตราตายของประชากรสงขน(3)
โรคเบาหวานและความดนโลหตสงสามารถปองกนไดโดยการปรบเปลยนวถการดำาเนนชวต(lifestyle
modification)จากการศกษาพบวาการขาดกจกรรมทางกายเปนสาเหตของการเกดโรคไมตดตอเรอรงประมาณ
รอยละ 6-10(5) การเพมกจกรรมทางกายเปนวธหนงในการปองกน รกษา และควบคมเบาหวานและความดน
โลหตสง โดยพบวาการควบคมอาหารรวมกบการออกกำาลงกายสามารถลดการเกดเบาหวานในผทมความทน
ตอกลโคสบกพรอง(impairedglucosetolerance;IGT)ไดถงรอยละ58(6)และชวยใหระดบนำาตาลสะสมใน
เลอด(HbA1C)ลดลงในผปวยเบาหวาน(7-9)สงผลใหการเกดภาวะแทรกซอนตางๆจากเบาหวานลดลงนอกจากน
การออกกำาลงกายยงชวยลดความเสยงตอการเกดความดนโลหตสงและสำาหรบผปวยทมภาวะความดนโลหตสง
แลวนนพบวาการออกกำาลงกายทำาใหความดนโลหตลดลงโดยเฉลย5-7มม.ปรอท(10)ดงนนการนำาความรความ
เขาใจในการออกกำาลงกายไปใชกบผปวยอยางเหมาะสมจงเปนสวนสำาคญในการดแลรกษาผปวยใหมสขภาพและ
คณภาพชวตทดขน
การจดทำาแนวทางเวชปฏบตเรองการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงสำาหรบ
ประเทศไทยฉบบนไดทบทวนแนวทางจากสถาบนตางๆซงเปนทยอมรบในระดบสากลไดแกAmericanHeart
Association(AHA)(8),AmericanCollegeofSportsMedicine(ACSM)(7,10)และAmericanDiabetes
Association (ADA)(7) นอกจากน ยงไดรวบรวมขอมลจากหลกฐานเชงประจกษทเกยวของในปจจบน โดยม
เนอหาตงแตประโยชนของการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและ/หรอความดนโลหตสงการประเมนความเสยง
การเตรยมความพรอมกอนการออกกำาลงกายและขอแนะนำาตางๆในการออกกำาลงกายทเหมาะสมสำาหรบผปวย
บทนำ�
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
2
รวมถงวธการปรบเปลยนพฤตกรรมในการออกกำาลงกายอยางยงยน เพอใหแพทยและบคลากรทางการแพทย
สามารถแนะนำาผปวยเบาหวานและ/หรอความดนโลหตสงใหออกกำาลงกายไดอยางเหมาะสม เพอประโยชนใน
การควบคมและชะลอการดำาเนนของโรคและลดการเกดภาวะแทรกซอนตางๆ
วตถประสงค วตถประสงคของแนวทางเวชปฏบตนไดแก
1. เพอใหแพทยและบคลากรทางการแพทยสามารถแนะนำ าวธการเตรยมความพรอมใน
การออกกำาลงกายสำาหรบผปวยเบาหวานและ/หรอความดนโลหตสง
2. เพอใหแพทยและบคลากรทางการแพทยสามารถวางแผนและแนะนำารปแบบการออกกำาลงกายท
เหมาะสมสำาหรบผปวยเบาหวานและ/หรอความดนโลหตสงไดอยางเหมาะสม
3. เพอใหแพทยและบคลากรทางการแพทยสามารถแนะนำาขอพงระวงในการออกกำาลงกายสำาหรบ
ผปวยเบาหวานและ/หรอความดนโลหตสง
4. เพอใหบคลากรทางการแพทยนำาความรเรองการออกกำาลงกายถายทอดสผรบบรการหรอประชาชน
ใหสามารถปฏบตใหเกดประโยชนได
กลมเป�หม�ย บคลากรทางการแพทยและสาธารณสขไดแก แพทย พยาบาล นกกายภาพบำาบด นกกจกรรมบำาบด
นกสรรวทยาการออกกำาลงกาย และบคลากรสาธารณสขอนๆ ระดบโรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป
โรงพยาบาลชมชนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลสถานอนามยและศนยสขภาพชมชน
วธทใชในก�รจดทำ�แนวท�งเวชปฏบต คณะทำ�ง�นจดทำ�แนวท�งเวชปฏบตสำ�หรบก�รออกกำ�ลงก�ยในผปวยเบ�หว�นและคว�มดนโลหตสง
คณะทำางานประกอบไปดวยแพทยและผเชยวชาญในสาขาวชาตางๆ ทเกยวของ จากราชวทยาลย
แพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทยฯ สถาบนความดนโลหตสงแหง
ประเทศไทยคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลมหาวทยาลยมหดลคณะแพทยศาสตรและคณะวทยาศาสตร
การกฬา จฬาลงกรณมหาวทยาลย โรงพยาบาลปยะเวท โรงพยาบาลวชยยทธ กองออกกำาลงกายเพอสขภาพ
กรมอนามย และโรงพยาบาลเลดสน ทงน ประกอบดวยแพทยและผเชยวชาญดานเวชศาสตรฟนฟ เบาหวาน
โรคหวใจดานวทยาศาสตรการกฬาชวสถตและสาธารณสขศาสตร
ก�รสบห�ขอมล/ทบทวนร�ยง�นก�รวจยการสบคนขอมลแบงเปน
1. การสบคน“แนวทางเวชปฏบต(clinicalpracticeguideline;CPG)”ทเกยวของไดจากการสบหา
เอกสารทางวชาการทางคอมพวเตอรผานฐานขอมลตางๆไดแกPubMed,WebofScienceโดย
ใชคำาวา“guideline”เปนชนดของสงพมพหรอเปนชอในการคนจากการสบคน“diabetesand
exercise/physicalactivity”และ“hypertensionandexercise/physicalactivity”
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
3
2. การสบคน“เอกสารการทบทวนแบบมระบบ(systematic review)”ผานฐานขอมลตางๆไดแก
PubMed,TheCochraneLibrary,WebofScience
3. การสบคน “การศกษาแบบกลมสมตวอยางควบคม (randomize-controlled clinical trials)”
ผานฐานขอมลตางๆไดแกPubMed,WebofScience,theCochraneCentralRegisterof
ControlledTrials(CENTRAL)
4. การสบคนการศกษาตางๆ ทเกยวของ ผานฐานขอมล PubMed โดยใช Medical Subject
Headings(MESH)ดงน“diabetesandexercise/physicalactivity”และ“hypertension
andexercise/physicalactivity”
ก�รใหนำ�หนกหลกฐ�นและคณภ�พหลกฐ�น
คณะทำางานรวบรวมขอมลทบทวนและแบงระดบหลกฐานทางคลนกโดยพจารณาตามเกณฑดงตาราง
ท1และ2
ต�ร�งท 1ประเภทนำาหนกคำาแนะนำา(strengthofrecommendation)
นำ�หนก หม�ยถง
++ ความมนใจของคำาแนะนำาใหทำ�อยในระดบสงเพราะมาตรการดงกลาวมประโยชนอยาง
ยงตอผปวยและคมคา(costeffective)“ควรทำ�”(stronglyrecommend)
+ ความมนใจของคำาแนะนำาใหทำ�อยในระดบปานกลางเนองจากมาตรการดงกลาวอาจม
ประโยชนตอผปวยและอาจคมคาในภาวะจำาเพาะ“น�ทำ�”(recommend)
+/- ความมนใจยงไมเพยงพอในการใหคำาแนะนำาเนองจากมาตรการดงกลาวยงมหลกฐาน
ไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานวาอาจมหรออาจไมมประโยชนตอผปวยและ
อาจไมคมคาแตไมกอใหเกดอนตรายตอผปวยเพมขนดงนนการตดสนใจกระทำาขนอย
กบปจจยอนๆ“อ�จทำ�หรอไมทำ�”(neitherrecommendnoragainst)
- ความมนใจของคำาแนะนำาห�มทำ�อยในระดบปานกลางเนองจากมาตรการดงกลาวไมม
ประโยชนตอผปวยและไมคมคาหากไมจำาเปน“ไมน�ทำ�”(against)
-- ความมนใจของคำาแนะนำาหามทำาอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวอาจเกดโทษ
หรอกอใหเกดอนตรายตอผปวย“ไมควรทำ�”(stronglyagainst)
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
4
ต�ร�งท 2ประเภทคณภาพหลกฐาน(qualityofevidence)
ประเภท หม�ยถงหลกฐ�นทไดจ�ก
I การทบทวนแบบมระบบ(systematicreview)จากการศกษาแบบกลมสมตวอยางควบคม
(randomize-controlledclinicaltrials)หรอ
การศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคมทมคณภาพดเยยมอยางนอย1ฉบบ
(awell-designed,randomize-controlledclinicaltrial)
II การทบทวนแบบมระบบ(systematicreview)ของการศกษาควบคมแตไมไดสมตวอยาง
(non-randomizedcontrolledclinicaltrials)หรอ
การศกษาควบคมแตไมสมตวอยางทมคณภาพดเยยม (well-designed, non-rand-
omizedcontrolledclinicaltrial)หรอ
หลกฐานจากรายงานการศกษาตามแผนตดตามเหตไปหาผล (cohort) หรอการศกษา
วเคราะหควบคมกรณยอนหลง(casecontrolanalyticstudies)ทไดรบการออกแบบ
วจยเปนอยางดซงมาจากสถาบนหรอกลมวจยมากกวาหนงแหง/กลมหรอ
หลกฐานจากพหกาลานกรม(multipletimeseries)ซงมหรอไมมมาตรการดำาเนนการ
หรอหลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบอนหรอทดลองแบบไมมการควบคมซงม
ผลประจกษถงประโยชนหรอโทษจากการปฏบตมาตรการทเดนชดมากเชนผลของการนำา
ยาเพนนซลนมาใชในราวพ.ศ.2480จะไดรบการจดอยในหลกฐานประเภทน
III การศกษาพรรณนา(descriptivestudies)หรอ
การศกษาควบคมทมคณภาพพอใช(fair-designed,controlledclinicaltrial)
IV รายงานของคณะกรรมการผเชยวชาญประกอบกบความเหนพองหรอฉนทามต(consen-
sus)ของคณะผเชยวชาญบนพนฐานประสบการณทางคลนกหรอ
รายงานอนกรมผปวยจากการศกษาในประชากรตางกลมและคณะผศกษาตางคณะอยาง
นอย2ฉบบรายงานหรอความเหนทไมไดผานการวเคราะหแบบมระบบเชนเกรดรายงาน
ผปวยเฉพาะราย (anecdotal report)ความเหนของผเชยวชาญเฉพาะรายจะไมไดรบ
การพจารณาวาเปนหลกฐานทมคณภาพในการจดทำาแนวทางเวชปฏบตน
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
5
ขนตอนก�รดำ�เนนง�น1.จดตงคณะทำางาน
2.คณะทำางานประชมกำาหนดขอบเขตและรปแบบการดำาเนนงาน
3.ทบทวนและรวบรวมสถานการณขอมลทเกยวของ
4.จดทำารางแนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง
5.คณะทำางานประชมพจารณารางแนวทางฯ
6.ฝายเลขานการปรบปรงและจดทำารปเลมตนฉบบ
7.สงตนฉบบใหคณะทำางานพจารณาและปรบปรงแกไข
8.ทบทวนตนฉบบโดยผเชยวชาญ(peerreview)ทงสน7ทาน
9.ประชมแกไขและจดทำาตนฉบบแนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดน
โลหตสงฉบบสมบรณ
10.จดพมพแนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง
แหลงทนและผลประโยชนขดแยง (Financial disclosure and conflict of interest)ในการจดทำาเวชปฏบตฉบบนไดรบงบประมาณจากกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
6
สรปแนวท�งและขอแนะนำ� (summary of recommendations)
แผนภมท 1 แนวทางการออกกำาลงกายสำาหรบผปวยเบาหวานและ/หรอความดนโลหตสง
ผปวยเบ�หว�นและ/หรอคว�มดนโลหตสง
ออกกำาลงกายระดบเบา*
ออกกำาลงกายระดบเบา
และระวงตามขอหามอน
- ออกกำาลงกายระดบเบาแลวคอยเพมเปนระดบปานกลาง
- ถาไมมความผดปกตอาจออกกำาลงกายโดยการเดน(ภาคผนวก1)
- ไมควรออกกำาลงกายระดบหนก
โรคหวใจ2
SevereNPDR,PDR3
Neuropathy±CAN4
ไมสามารถทำาESTได
EST
สงตอแพทยผเชยวชาญดานโรคหวใจหรอเวชศาสตรฟนฟ
- เรมออกกกำาลงกายระดบเบา- ถาไมมความผดปกตคอยๆเพมระดบการออกกำาลงกายเปนปานกลาง**จนถงหนก***
ผลปกต ผดปกต
มความเสยงสง6
ม
ม
มความเสยงตำา5
NPDR=non-proliferativediabeticretinopathy,PDR=proliferativediabeticretinopathy,CAN=cardiovascularautonomicneuropathy,EST=exercisestresstest
มขอห�มในก�ร
ออกกำ�ลงก�ยหรอไม1
มภ�วะแทรกซอน
จ�กเบ�หว�นหรอไม
มคว�มเสยงตอ
โรคหวใจหรอไม
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
7
คำ�อธบ�ยเพมเตมสำ�หรบแผนภมท 11.ขอบงหามการออกกำาลงกายพจารณาจาก3ปจจยไดแก
1.1 โรครวมโดยเฉพาะโรคหวใจและหลอดเลอด(รายละเอยดดงตารางท4)1.2 โรคเดม
ระดบนำาตาลในเลอดมากกวา250มก./ดล.รวมกบketosisระดบความดนโลหตตงแต180/110มม.ปรอทขนไป
1.3 ขอจำากดจากผปวยเชนstroke,osteoarthritisเปนตน2.ใหออกกำาลงกายระดบเบา3.หลกเลยงการออกกำาลงกายทเพมความดนลกตาเชนการยกนำาหนกและหลกเลยงการออกกำาลงท
มการกระแทกสงเชนการวงการชกมวยเปนตน4.มขอแนะนำาดงน
4.1 สำาหรบผปวยทมโรคแทรกซอนทประสาทสวนปลายจากเบาหวาน(peripheralneuropathy)แนะนำาใหผปวยทำาการตรวจเทาและดแลเทาดวยตนเอง กรณทไมมแผลทเทาใหใชวถเดนเรวปนจกรยานหรอวายนำา กรณทมแผลทเทาใหหลกเลยงการออกกำาลงกายทลงนำาหนกทแผล
4.2 สำาหรบผปวยมระบบประสาทอตโนมตของหวใจผดปกต (cardiovascular autonomicneuropathy; CAN) ควรออกกำาลงกายในระดบเบา และระมดระวงการเปลยนทาทางอยางรวดเรวโดยเฉพาะเวลาลกนงหรอยน
5.กลมเพศชายทมอายนอยกวา45ปหรอเพศหญงทมอายนอยกวา55ปทมปจจยเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอดไมเกน1ขอตอไปน สบบหร ความดนโลหต≥140/90มม.ปรอทหรอรบประทานยาลดความดนโลหต HDL-C<40มก./ดล. ประวตครอบครวพบprematurecoronaryarterydisease(CAD)(มพอพชายนองชาย
หรอลกชายเปนCADเมออายนอยกวา55ปหรอมแมพสาวนองสาวหรอลกสาวเปนCADเมออายนอยกวา65ป)
6.กลมทไมไดจดอยในกลมทมความเสยงตำา(รายละเอยดดงตารางท6)* การออกกำาลงกายระดบเบาหมายถงการออกกำาลงกายทมการใชพลงงานนอยกวา40%ของVO
2maxหรอ<50%ของอตรา
การเตนของหวใจสงสดเชนเดนดวยความเรวปกตหรอประมาณ500เมตรใน10นาทอยางนอย150นาทตอสปดาห
หรอครงละ10นาทเปนระยะเวลารวมกนอยางนอยวนละ30นาทอยางนอย5วนตอสปดาห
** การออกกำาลงกายในระดบปานกลางหมายถงการออกกำาลงกายทมการใชพลงงาน40-60%ของVO2max
หรอ50-70%
ของอตราการเตนของหวใจสงสดอยางนอย150นาทตอสปดาหหรอครงละ10นาท เปนระยะเวลารวมกนอยางนอย
วนละ30นาทอยางนอย5วนตอสปดาห
*** การออกกำาลงกายในระดบหนกหมายถงการออกกำาลงกายทมการใชพลงงานมากกวา60%ของVO2max
หรอ>70%ของ
อตราการเตนของหวใจสงสดควรทำาอยางนอย90นาทตอสปดาหหรอครงละ10นาทเปนระยะเวลารวมกนอยางนอย
วนละ30นาท3วนตอสปดาห
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
7
สรปข
นตอน
และข
อแนะ
นำ�ก�
รออก
กำ�ลง
ก�ยท
เหม�
ะสม
ต�ร�
งท 3
สรป
ขนตอ
นและ
ขอแน
ะนำาก
ารออ
กกำาล
งกาย
สำาหร
บผปว
ยเบา
หวาน
และ/
หรอค
วามด
นโลห
ตสง
ขนตอ
นร�
ยละเ
อยด
ขอแน
ะนำ�
1.ต
งเป�
หม�ย
ในก�
รออก
กำ�ลง
ก�ย
รวมก
บผปว
ย
-สำา
หรบผ
ปวยท
ไมคอ
ยมกา
รเคล
อนไห
ว
รางก
าย(s
eden
taryli
festyle)ค
วร
ตงเ
ปาห
มาย
ในกา
รใชพ
ลงงา
น
อยาง
นอย
1,00
0กโ
ลแคล
อรตอ
สปดา
ห
ขอแน
ะนำ�
1:ผ
ปวยเ
บาหว
านแล
ะ/หร
อควา
มดนโ
ลหตส
งทกค
นทไม
มขอห
ามใน
การอ
อกกำา
ลงกา
ยควร
ไดรบ
การ
กระต
นและ
สงเส
รมให
ออกก
ำาลงก
าย(ค
ณภา
พหลก
ฐานร
ะดบ
I,นำา
หนกค
ำาแนะ
นำา+
+)
2.ป
ระเม
น
คว�ม
เสยง
/
ซกปร
ะวต
ตรวจ
ร�งก
�ย
และก
�รตร
วจ
ท�งห
อง
ปฏบต
ก�ร
-ปร
ะวตโ
รคปร
ะจำาต
วภา
วะแท
รกซอ
น
ตางๆ
จาก
เบาห
วานแ
ละ/ห
รอคว
าม
ดนโล
หตสง
รวม
ถงยา
ทใช
-ขอ
หามใ
นการ
ออกก
ำาลงก
าย(ตา
ราง
ท4)
-รป
แบบก
ารออ
กกำาล
งกาย
ททำาอ
ย
ในปจ
จบน
และก
ารออ
กกำาล
งกาย
ท
ชนชอ
บรว
มถง
เวลา
ทสาม
ารถอ
อก
กำาลง
กาย
แรงจ
งใจแ
ละอป
สรรค
ตอ
การอ
อกกำา
ลงกา
ย(ภ
าคผน
วก2
)
-ควา
มพรอ
มทจะ
เปลยนแปลง
พฤตก
รรม
(ภาค
ผนวก
3)
ขอแน
ะนำ�
2:
-ผป
วยเบ
าหวา
นและ
/หรอ
ความ
ดนโล
หตสง
ทตอง
การอ
อกกำา
ลงกา
ยในร
ะดบป
านกล
างขน
ไปควร
ไดรบ
การป
ระเม
น
ความ
เสยง
กอนก
ารออ
กกำาล
งกาย
สำาห
รบกา
รทดส
อบสม
รรถภ
าพหว
ใจ(e
xercise
stre
sste
st)อ
าจมป
ระโย
ชน
ในผป
วยทม
ความ
เสยง
สงตอ
การเกด
โรคห
ลอดเ
ลอดห
วใจโ
คโรน
าร(ค
ณภา
พหลก
ฐานร
ะดบ
III,น
ำาหนก
คำาแน
ะนำา
+)
-ใน
กรณทไ
มสาม
ารถท
ำาการ
ทดสอ
บสมร
รถภา
พหวใจไ
ดแน
ะนำาใหผ
ปวยอ
อกกำา
ลงกา
ยระด
บเบา
เชน
การเดน
แลว
คอยๆ
เพมร
ะดบค
วามแ
รงโด
ยมแพ
ทยหร
อบคล
ากรท
างกา
รแพท
ยตดต
ามอย
างใก
ลชดไม
ควรอ
อกกำา
ลงกา
ยระด
บ
หนก
(คณภา
พหลก
ฐานร
ะดบ
IV,น
ำาหนก
คำาแน
ะนำา+)
ขอแน
ะนำ�
3: ผปว
ยทได
รบกา
รรกษ
าดวย
อนซล
นหรอ
ยาใน
กลมซ
งมฤท
ธกระ
ตนกา
รหลง
อนซล
นแล
ะมระ
ดบนำา
ตาล
ในเล
อดตำา
กวา
100
มก./ด
ล.ก
อนกา
รออก
กำาลง
กาย
ควรร
บประ
ทานอ
าหาร
คารโบไ
ฮเดร
ตเพม
เตม
หรอล
ดขนา
ด
ของอ
นซลน
ลงเพ
อปอง
กนภา
วะนำา
ตาลใ
นเลอ
ดตำา(ค
ณภา
พหลก
ฐานร
ะดบ
III,น
ำาหนก
คำาแน
ะนำา++
)
ขอแน
ะนำ�
4: ผ
ปวยท
มคาร
ะดบน
ำาตาล
ในเล
อดมา
กกวา
250
มก./ด
ล.แ
ละมภ
าวะ
keto
sisค
วรได
รบกา
รรกษ
า
และค
วบคม
ระดบ
นำาตา
ลในเ
ลอดใ
หอยใ
นเกณ
ฑทเห
มาะส
มกอน
การอ
อกกำา
ลงกา
ยสำา
หรบผ
ปวยท
มระด
บนำาต
าล
ในเล
อดมา
กกวา
300
มก./ด
ล.แ
ตไมพ
บภาว
ะke
tosis
ถาผ
ปวยร
สกสบ
ายดแ
ละรา
งกาย
ไมขา
ดนำา
สามา
รถออ
ก
กำาลง
กายใ
นระด
บเบา
ถงปา
นกลา
งได
แตคว
รเพม
ความ
ระมด
ระวง
ขณะอ
อกกำา
ลงกา
ย(ค
ณภา
พหลก
ฐานร
ะดบ
IV,
นำาหน
กคำาแ
นะนำา
+)
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
8
ขนตอ
นร�
ยละเ
อยด
ขอแน
ะนำ�
ขอแน
ะนำ�
5: ผปว
ยทมโ
รคแท
รกซอ
นทปร
ะสาท
สวนป
ลายจ
ากเบ
าหวา
น(p
eriphe
raln
euro
path
y)และ
ไมมแ
ผล
ทเทา
แนะ
นำาให
ออกก
ำาลงก
ายแบ
บm
oder
ate
weigh
t-bea
ring
exer
cise
การ
เดนท
ความ
เรวร
ะดบป
านกล
าง
ไมทำา
ใหโอ
กาสก
ารเก
ดแผล
เพมข
นนอ
กจาก
นคว
รสวม
ใสรอ
งเทา
ทเหม
าะสม
และ
ตรวจ
เทาด
วยตน
เองเปน
ประจ
ำา
(คณภา
พหลก
ฐานร
ะดบ
II,นำา
หนกค
ำาแนะ
นำา+
+)
ขอแน
ะนำ�
6 : ผ
ปวยท
มระบ
บประ
สาทอ
ตโนม
ตผดป
กต(a
uton
omic
neur
opat
hy)ค
วรออ
กกำาล
งกาย
ในระ
ดบเบ
า
และร
ะมดร
ะวงก
ารเป
ลยนท
าทาง
อยาง
รวดเรว
โดยเ
ฉพาะ
เวลา
ลกนง
หรอย
นผป
วยคว
รไดร
บการ
ทดสอ
บสมร
รถภา
พ
หวใจ
กอน
การอ
อกกำา
ลงกา
ยระด
บปาน
กลาง
ขนไป
(คณภา
พหลก
ฐานร
ะดบ
III,น
ำาหนก
คำาแน
ะนำา+)
ขอแน
ะนำ�
7:ผปว
ยทมจ
อประ
สาทต
าผดป
กตจา
กเบา
หวาน
ประ
เภท
seve
renon
-pro
lifer
ative
diab
etic
(NPD
R),
prol
iferativ
ediab
etic
retin
opat
hy(P
DR)ห
รอm
acul
ard
egen
erat
ion
ไมคว
รออก
กำาลง
กายท
เพมค
วามด
น
ในลก
ตา(i
ntraoc
ularp
ressur
e)แ
ละเพ
มควา
มเสย
งตอก
ารเก
ดเลอ
ดออก
ในจอ
ตา(r
etinalh
emor
rhag
e)เช
น
การอ
อกกำา
ลงกา
ยแบบ
แอโรบค
ในระ
ดบหน
กหร
อออก
กำาลง
กายแ
บบใช
แรงต
าน(คณ
ภาพห
ลกฐา
นระด
บIV,นำา
หนกค
ำาแนะ
นำา+
)
ขอแน
ะนำ�
8:ไม
มหลก
ฐานว
าการ
ออกก
ำาลงก
ายใน
ผปวย
ทมภา
วะแท
รกซอ
นทาง
ไตจะท
ำาใหไ
ตเสอ
มมาก
ขนอยา
งไร
กตาม
แนะ
นำาให
ทดสอ
บสมร
รถภา
พหวใจกอ
นการ
ออกก
ำาลงก
ายห
รอออ
กกำาล
งกาย
ระดบ
เบาแ
ละคอ
ยๆเพ
มระด
บ
ความ
แรงข
องกา
รออก
กำาลง
กายจ
นถงร
ะดบป
านกล
าง(ค
ณภา
พหลก
ฐานร
ะดบ
III,น
ำาหนก
คำาแน
ะนำา+)
ขอแน
ะนำ�
9: ผ
ปวยท
มควา
มดนโ
ลหตต
งแต
180/
110
มม.ป
รอทข
นไป
ควรค
วบคม
ความ
ดนโล
หตดว
ยยาใ
ห
เหมา
ะสมก
อนเรมอ
อกกำา
ลงกา
ยหร
อออก
กำาลง
กายร
ะดบเ
บา(ค
ณภา
พหลก
ฐานร
ะดบ
II,นำา
หนกค
ำาแนะ
นำา+
+)
3. ป
ระเม
นคว�
ม
พรอ
ม
-เต
รยมค
วามพ
รอมก
อนกา
รออก
กำาลง
กาย
(ตาร
างท
7)
ขอแน
ะนำ�
10: ก
อนกา
รออก
กำาลง
กายคว
รเตร
ยมผป
วยให
มควา
มพรอ
มทจะ
ออกก
ำาลงก
ายเพ
อควา
มปลอ
ดภยข
อง
ผปวย
(คณภา
พหลก
ฐานร
ะดบ
III,น
ำาหนก
คำาแน
ะนำา++
)
4. พ
จ�รณ
�
โปรแ
กรมก
�ร
ออกก
ำ�ลงก
�ย
ทเหม
�ะสม
1.ก
อนกา
รออก
กำาลง
กาย
-ให
ความ
รเรอ
งการ
เตรย
มควา
มพรอ
ม
ในกา
รออก
กำาลง
กาย
-อธ
บายถ
งขอค
วรระ
วงตา
งๆ
ขอแน
ะนำ�
11: แ
นะนำา
ใหผป
วยออ
กกำาล
งกาย
อยาง
นอย
3-5
วนตอ
สปดา
หขน
อยกบ
ระดบ
ความ
แรงข
องกา
รออก
กำาลง
กาย
และห
ยดตด
ตอกน
ไมเก
น2
วน(ค
ณภา
พหลก
ฐานร
ะดบ
II,นำา
หนกค
ำาแนะ
นำา+
+)
ขอแน
ะนำ�
12:แ
นะนำา
ใหผป
วยทก
คนออ
กกำาล
งกาย
อยาง
นอยใ
นระด
บเบา
และ
เพมจ
นถงร
ะดบป
านกล
างใน
กรณ
ทไมม
ขอหา
ม(ค
ณภา
พหลก
ฐานร
ะดบ
II,นำา
หนกค
ำาแนะ
นำา+
+)
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
9
ขนตอ
นร�
ยละเ
อยด
ขอแน
ะนำ�
สำ�หร
บ
ผปวย
/
พจ�
รณ�
เขยน
exe
r-
cise
pre
-
scrip
tion
และแ
นะนำ�
ผปวย
พรอ
ม
ใหเอ
กส�ร
คว�ม
ร
สำ�หร
บผปว
ย
-กา
รwarm
-up/
ยดก
ลามเ
นอ(ภา
ค
ผนวก
4)
2.ระห
วางอ
อกกำา
ลงกา
ย
-อธ
บายถ
งขอส
งเกต
อากา
รทคว
รระว
ง
หรอห
ยดขณ
ะออก
กำาลง
กาย
ไดแก
เวยน
ศรษะ
มนงง
คลน
ไสอา
เจยน
แนนหรอ
เจบ
หนาอ
กหวใ
จเตน
ผดปก
ตรส
กออน
แรงผ
ดปกต
เปนต
น
-กา
รทดแ
ทนนำา
-กา
รเตร
ยมอา
หารท
มคาร
โบไฮ
เดรต
หรอ
อาหาร
ทม
high
gly
cem
ic
inde
x(G
I)ไว
ขณะอ
อกกำา
ลงกา
ย
เพอท
ดแทน
เมอเ
กดภา
วะนำา
ตาลใ
น
เลอด
ตำา
3.ห
ลงกา
รออก
กำาลง
กาย
-กา
รco
ol-d
own
/ยด
กลาม
เนอ
(ภาค
ผนวก
4)
-กา
รเฝา
ระวง
อากา
รหลง
การอ
อก
กำาลง
กาย
-แน
ะนำาใ
หผปวย
จดบน
ทกกา
รออก
กำาลง
กาย
ขอแน
ะนำ�
13:
-แน
ะนำาใหผ
ปวยอ
อกกำา
ลงกา
ยแบบ
แอโรบค
150
นาท
ตอสป
ดาห
สำาหร
บการ
ออกก
ำาลงก
ายระ
ดบปา
นกลา
งหรอ
90น
าทตอ
สปดา
หสำา
หรบก
ารออ
กกำาล
งกาย
ระดบ
หนก
อยาง
นอย
3วน
ตอสป
ดาห
และไ
มหยด
ออกก
ำาลงก
าย
ตดตอ
กนเก
น2
วน(ค
ณภา
พหลก
ฐานร
ะดบ
II,นำา
หนกค
ำาแนะ
นำา+
+)
-แน
ะนำาใหผ
ปวยอ
อกกำา
ลงกา
ยแบบ
ใชแร
งตาน
ในระ
ดบปา
นกลา
งอย
างนอ
ย3
วนตอ
สปดา
ห(ค
ณภา
พหลก
ฐาน
ระดบ
II,น
ำาหนก
คำาแน
ะนำา++
)
ขอแน
ะนำ�
14: แน
ะนำาใหผ
ปวยอ
อกกำา
ลงกา
ยแบบ
แอโรบค
และ
แบบใ
ชแรง
ตานร
วมกน
(คณ
ภาพห
ลกฐา
นระด
บ
II,นำา
หนกค
ำาแนะ
นำา+
+)
ขอแน
ะนำ�
15: ก
ารออ
กกำาล
งกาย
แบบต
ะวนอ
อกเชน
ชกง(q
igon
g)ไท
เกก
(taic
hi)แ
ละโย
คะ(y
oga)เป
นทาง
เลอก
หนงในก
ารแน
ะนำาผ
ปวยพบ
วาสา
มารถ
ลดคว
ามดน
โลหต
และล
ดควา
มเสย
งของ
การเกด
โรคห
วใจแ
ละหล
อดเล
อด
นอกจ
ากน
โยคะ
สามา
รถลด
ระดบ
นำาตา
ลในเ
ลอดไ
ดในผ
ปวยเบา
หวาน
(คณภา
พหลก
ฐานร
ะดบ
Iนำาห
นกคำา
แนะน
ำา+)
5.ต
ดต�ม
ผล
ผปวย
เปน
ระยะ
-พจ
ารณาเพม
/ลดโ
ปรแก
รมกา
รออก
กำาลง
กายต
ามคว
ามเห
มาะส
มรว
มถง
การใหก
ำาลงใจผ
ปวย
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
10
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
11
แนวท�งในก�รออกกำ�ลงก�ยในผปวยเบ�หว�นและ/หรอคว�มดนโลหตสง
คำ�นย�มของกจกรรมท�งก�ยและก�รออกกำ�ลงก�ย
องคการอนามยโลกไดใหคำานยามของ“กจกรรมท�งก�ย (physical activity)”วาหมายถงกจกรรม
การเคลอนไหวสวนตางๆของรางกายทเกดจากกลามเนอลาย (skeletalmuscle)ทำาใหเกดการใชพลงงาน(11)
แตกตางจาก “ก�รออกกำ�ลงก�ย (exercise)” ซงเปนประเภทยอยของกจกรรมทางกาย ทมแบบแผน
กระทำาซำาๆ และมจดประสงคเพอสรางเสรมหรอรกษาระดบสมรรถภาพทางกาย (physical fitness) อยางใด
อยางหนงหรอทงหมด(12)
กจกรรมทางกายสามารถแบงไดเปน4ประเภทใหญๆ(13)ไดแก
1. การทำางานประกอบอาชพ(occupationalactivity)
2. การทำางานบาน/งานสวน/งานสนามในบรเวณบาน(householdactivity)
3. การเดนทางจากทหนงไปยงอกทเหนง(transportationactivity)
4. การทำากจกรรมในเวลาวางหรองานอดเรก(leisuretimeactivity)ไดแกการทำากจกรรมนนทนาการ
(recreationalactivity)การเลนกฬา(competitivesports)และการออกกำาลงกายหรอการฝกฝน
รางกาย(exercise/exercisetraining)
คำ�นย�มเชงปฏบตก�ร (operational definition) ของ “ก�รออกกำ�ลงก�ย” ทใช
ในแนวเวชปฏบตนหมายถงการมกจกรรมทางกายหรอการออกกำาลงกายอยางสมำาเสมอโดยเปนการออกแรง/
ออกกำาลงซำาๆ เพอทำากจกรรมตางๆทำาใหเกดการใชพลงงาน(11)ตวอยางเชนการเดนการวงการถบจกรยาน
การวายนำาการเดนขนบนไดการทำาสวน/ขดดนชกงโยคะรำามวยจนเปนตน
ประโยชนของก�รออกกำ�ลงก�ย ปจจบน ทวโลกใหความสำาคญกบกจกรรมทางกาย เนองจากมหลกฐานเชงประจกษถงประโยชนของ
กจกรรมทางกาย สำาหรบประเทศไทย ขอมลป 2555(5) พบวา ถาสามารถกำาจดปจจยเรอง การขาดกจกรรม
ทางกาย (physical inactivity) คอประชาชนไทยทกคนมกจกรรมทางกาย จะทำาใหโอกาสเกดโรคหวใจ
โคโรนารในประชากรลดลงรอยละ3.2โรคเบาหวานชนดท2ลดลงรอยละ3.9มะเรงเตานมลดลงรอยละ5.6
มะเรงลำาไสใหญลดลงรอยละ5.7และอตราตายจากทกสาเหตลดลงรอยละ5.1นอกจากนยงทำาใหอายขยเฉลยของ
คนไทยเพมขนโดยประมาณ0.41ป(5)(คณภาพหลกฐานระดบII)
ประโยชนของการออกกำาลงกายทสำาคญแบงเปนประเภทใหญๆ(8,10,14-16)คอ
1. ด�นร�งก�ย
ลดอตราตาย โดยในผปวยเบาหวานลดอตราตายรอยละ 38 และลดอตราตายจากโรคหวใจ
และหลอดเลอดรอยละ79(17)ในผปวยความดนโลหตสงลดอตราตายมากกวาสองเทาและ
ลดอตราตายจากโรคหวใจและหลอดเลอดรอยละ16ถง67(18)(คณภาพหลกฐานระดบII)
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
12
ทำาใหระดบนำาตาลในเลอดลดลง(19,20)พบHbA1Cลดลงประมาณ0.8%ซงHbA
1Cทลดลง
1%จะลดความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนทตาและไตไดประมาณรอยละ40(21)(คณภาพ
หลกฐานระดบI)
ทำาใหความไวตออนซลน (insulinsensitivity) เพมขนและมฤทธอยไดนานประมาณ24-72
ชวโมงหลงการออกกำาลงกาย(7)(คณภาพหลกฐานระดบI)
ทำาใหความดนโลหตลดลง การออกกำาลงกายชวยลดความดนโลหตประมาณ 3/2 มม.ปรอท
ในผทมความดนโลหตปกตและลดไดโดยเฉลยประมาณ7/6มม.ปรอทในผปวยความดนโลหตสง
โดยจะมผลอยนานประมาณ22ชวโมงหลงการออกกำาลงกาย(22-24)(คณภาพหลกฐานระดบI)
ทำาใหระดบไตรกลเซอไรด (triglyceride) ในเลอดลดลง(9) โดยเฉลย 26.6 มก./ดล.(25) เพม
high-densitylipoproteincholesterol(HDL-C)ประมาณ5มก./ดล.และลดlow-density
lipoproteincholesterol(LDL-C)ประมาณรอยละ5(25)(คณภาพหลกฐานระดบII)
ชวยควบคมนำาหนก(7,22)(คณภาพหลกฐานระดบI)
ทำาใหระบบกลามเนอและขอตอมการเคลอนไหวดขน(26)(คณภาพหลกฐานระดบII)
ลดความเสยงตอการเกดโรคกระดกพรน(osteoporosis)(26)(คณภาพหลกฐานระดบI)
2. ด�นจตใจ
ทำาใหผอนคลาย ลดความเครยดและความกงวล นอกจากน ยงพบวาการออกกำาลงกาย
ลดอาการซมเศราไดในผปวยโรคเรอรง(27)(คณภาพหลกฐานระดบI)
3. ด�นสงคม
ทำาใหเกดเครอขายสงคมหรอชมชนลดความรสกโดดเดยวเพมความมนใจและความภาคภมใจ
ในตวเอง(self-confidenceandself-esteem)(7,26)(คณภาพหลกฐานระดบIII)
4. ด�นเศรษฐกจ
ทำาใหคาใชจายทางสขภาพลดลง โดยในผปวยเบาหวานพบวาคารกษาดวยยาและการนอน
โรงพยาบาลลดลง(28)(คณภาพหลกฐานระดบI)
คว�มเสยงจ�กก�รออกกำ�ลงก�ย ความเสยงจากการออกกำาลงกาย อาจเกดจากการขาดการเตรยมความพรอม หรอการออกกำาลงกาย
ไมเหมาะสมกบผปวย ดงนน แพทยและบคลากรทางการแพทย ควรประเมนความเสยงและวางแผนรวมกบ
ผปวยในการเลอกโปรแกรมการออกกำาลงกายทเหมาะสมโดยเฉพาะกรณทผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง
ทตองการออกกำาลงกายในระดบหนกความเสยงทอาจเกดขนจากการออกกำาลงกาย(29,30)ไดแก
1. ก�รเสยชวตเฉยบพลน (sudden cardiac death)
การเสยชวตเฉยบพลนมโอกาสเกดไดนอยมาก โดยในประชาชนทวไปซงไมไดปวยเปนโรคหวใจ
มโอกาสเกดการเสยชวตเฉยบพลนขณะออกกำาลงกายตำามาก โดยพบวาอยระหวาง 1 ตอ 300,000 ถง 1 ตอ
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
13
900,000 คนตอชวโมงการออกกำาลงกาย สำาหรบผปวยโรคหวใจทออกกำาลงกายระดบหนก พบโอกาสเกดการ
เสยชวตเฉยบพลนเพมขนคอประมาณ1ตอ60,000คนตอชวโมงการออกกำาลงกาย(30)(คณภาพหลกฐานระดบII)
2. โรคกล�มเนอหวใจต�ย (myocardial infarction)
การออกกำาลงกายอาจกระตนใหเกดโรคกลามเนอหวใจตายไดโดยพบวาโอกาสเกดโรคกลามเนอหวใจตาย
ขณะออกกำาลงกายมากกวาการเสยชวตเฉยบพลนประมาณ7เทาทงนโรคกลามเนอหวใจตายมกเกดหลงจาก
การออกกำาลงกายระดบหนกในผทออกกำาลงกายไมสมำาเสมอ(31, 32) ซงหลงจากการออกกำาลงกายระดบหนก
ในกลมทออกกำาลงกายไมสมำาเสมอพบการเกดโรคกลามเนอหวใจตาย ประมาณ 50 เทา เมอเทยบกบกลมท
ออกกำาลงกายสมำาเสมอ(31)(คณภาพหลกฐานระดบII)
3. ก�รบ�ดเจบของระบบกระดกและกล�มเนอ (musculoskeletal injuries)
การบาดเจบของกระดก ขอตอ และกลามเนอ พบไดบอยทสดเมอเปรยบเทยบกบความเสยงอนๆ
โดยปจจยทมผลตอการบาดเจบคอระดบความแรงและลกษณะของแรงกระแทกจากการออกกำาลงกายโดยการ
บาดเจบโดยตรงไดแกอาการฟกชำาอาการปวดกลามเนอในขณะทการบาดเจบทางออมไดแกอาการขออกเสบ
ปวดหลงสำาหรบการออกกำาลงกายทมแรงกระแทกตำา เชนเดนขจกรยานวายนำามผลกระทบตอกระดกและ
ขอตำากวากลมทมแรงกระแทกสงเชนการวงการเตนแอโรบคกลมนจะพบแรงกระแทกซำาๆบรเวณเขาขอเทา
และเทา(30)(คณภาพหลกฐานระดบII)
4. คว�มเสยงอนๆ เชนภาวะนำาตาลในเลอดตำาและภาวะนำาตาลในเลอดสงในผปวยเบาหวานหรอ
ความดนโลหตสงหลงการออกกำาลงกาย(7,10,24,30)เปนตน(คณภาพหลกฐานระดบII)
ขนตอนในก�รแนะนำ�ก�รออกกำ�ลงก�ยทเหม�ะสมสำ�หรบผปวยเบ�หว�นและ/
หรอคว�มดนโลหตสง
1. ตงเป�หม�ยในก�รออกกำ�ลงก�ย
ขอแนะนำ� 1:
ผปวยเบาหวานและ/หรอความดนโลหตสงทกคนทไมมขอหาม(ตารางท4)ในการออกกำาลงกายควร
ไดรบการกระตนและสงเสรมใหออกกำาลงกาย(คณภาพหลกฐานระดบI,นำาหนกคำาแนะนำา++)
ผปวยเบาหวานและ/หรอความดนโลหตสงทกคนควรไดรบคำาแนะนำาเรองการออกกำาลงกาย(7, 8, 10, 12,
33-36) โดยตงเปาหมายในการออกกำาลงกายรวมกบแพทยหรอบคลากรทางการแพทย สำาหรบผปวยทไมคอยม
การเคลอนไหวรางกาย (sedentary lifestyle) ควรตงเปาหมายในการใชพลงงานอยางตำา 1,000 กโลแคลอร
ตอสปดาห(8) ซงเทากบขอแนะนำาในการออกกำาลงกายในปจจบน คอ การออกกำาลงกายอยางนอย 30 นาท
ทความแรงระดบปานกลางถงมาก5วนตอสปดาห(35)อยางไรกตามผปวยเบาหวานสวนใหญมกมปญหารวมอนๆ
ซงเปนอปสรรคในการออกกำาลงกาย เชน ภาวะอวน โรคขอเขาเสอม ชาปลายมอปลายเทา เปนตน ดงนน
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
14
การออกกำาลงกายตดตอกน 30 นาท อาจเปนอปสรรคสำาหรบผปวย และกอใหเกดความเบอหนายในการออก
กำาลงกายอาจแนะนำาใหออกกำาลงกายเปนชวงสนๆตดตอกน(8)อยางไรกตามแพทยหรอบคลากรทางการแพทย
ควรอธบายใหผปวยเหนประโยชนและความสำาคญของการออกกำาลงกาย(ภาคผนวก5)วางแผนรวมกบผปวยใน
การสรรหากจกรรมและรปแบบการออกกำาลงกายทเหมาะสม
2. ประเมนคว�มเสยงกอนก�รออกกำ�ลงก�ย
ขอแนะนำ� 2:
ผปวยเบาหวานและ/หรอความดนโลหตสงทตองการออกกำาลงกายในระดบปานกลางขนไป ควรไดรบ
การประเมนความเสยงกอนการออกกำาลงกายสำาหรบการทดสอบสมรรถภาพหวใจ(exercisestress
test) อาจมประโยชน ในผปวยทมความเสยงสงตอการเกดโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร (coronary
arterydisease)(คณภาพหลกฐานระดบIII,นำาหนกคำาแนะนำา+)
ในกรณทไมสามารถทำาการทดสอบสมรรถภาพหวใจไดแนะนำาใหผปวยออกกำาลงกายระดบเบาเชนการ
เดนแลวคอยๆเพมระดบความแรงโดยมแพทยหรอบคลากรทางการแพทยตดตามอยางใกลชดไมควร
ออกกำาลงกายระดบหนก(คณภาพหลกฐานระดบIV,นำาหนกคำาแนะนำา+)
ผปวยเบาหวานและ/หรอความดนโลหตสงควรไดรบการประเมนความเสยงกอนการออกกำาลงกายทง
ความเสยงตอการเกดโรคหวใจ(cardiacrisk)และความเสยงตอการเกดภาวะหรอโรคอนๆ(non-cardiacrisk)
เพอ
ประเมนขอหามของการออกกำาลงกายในผปวยบางราย(37)(ตารางท4)
ประเมนระหวางประโยชนทผปวยจะไดรบและความเสยงทอาจเกดขน
รกษาปญหาทพบตงแตระยะแรก
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
15
ต�ร�งท 4ขอหาม(contraindication)ของการออกกำาลงกาย
Contraindications to Exercise
Absolute Relative*
Recentacutemyocardialinfarction Unstableangina Ventricular tachycardia and other dangerous
dysrhythmias Dissectingaorticaneurysm Acutecongestiveheartfailure Severeaorticstenosis Activeorsuspectedmyocarditisorpericarditis Thrombophlebitisorintracardiacthrombi Recentsystemicorpulmonaryembolus Acuteinfection
Untreatedoruncontrolledseverehypertension
Moderateaorticstenosis Severesubaorticstenosis Supraventriculardysrhythmias Ventricularaneurysm Frequentorcomplexventricular
ectopy Cardiomyopathy Uncontrolledmetabolicdisease
(diabetes,thyroiddisease,etc)orelectrolyteabnormality
Chronic or recurrent infectiousdisease(malaria,hepatitis,etc)
Neuromuscular,musculoskeletalorrheumatoiddiseasesthatareexacerbatedbyexercise
Complicatedpregnancy
ทมา: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2012. Diabetes Care 2012;35 Suppl 1:S11-63.
* Relative contraindications สามารถทำาไดถาพบวาประโยชนมากกวาความเสยงหรอโทษทอาจเกดขน
2.1 ก�รประเมนคว�มเสยงตอก�รเกดโรคหวใจ
ปจจบนยงไมมหลกฐานสนบสนนใหตรวจคดกรองโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารในผปวย
เบาหวานและ/หรอความดนโลหตสงทกราย(38)การตรวจคดกรองขนอยกบดลยพนจของแพทยผรกษา
การทดสอบสมรรถภาพหวใจขณะออกกำาลงกาย(exercisestresstest;EST)(8)เปนวธหนงทนำามา
ใชประเมนความเสยงตอการเกดโรคหวใจกอนการออกกำาลงกายซงยงมขอจำากดทงในดานทรพยากรบคคลและ
แหลงเงนทนอกทงปจจบนไมมขอบงชวาจะตองทดสอบในผปวยทกราย(38)ดงนนมขอแนะนำาดงน
สำาหรบผปวยทตองการออกกำาลงกายในระดบเบา เชน การเดนทระดบนอยกวาการเดนเรว
(briskwalking)ขนอยกบดลยพนจของแพทยวามความจำาเปนจะตองทำาการทดสอบกอนการ
ออกกำาลงกายหรอไมอยางไรกตามไมมหลกฐานวามความจำาเปนในการทดสอบสมรรถภาพ
หวใจกอนการออกกำาลงกายดวยการเดนในระดบทนอยกวาการเดนเรว(39)
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
16
สำาหรบผปวยทตองการออกกำาลงกายในระดบปานกลางขนไป เชน การเดนเรว (ความเรวใน
การเดนประมาณ1กโลเมตรในระยะเวลา10นาท)หรอมากกวาความตองการพลงงานในการ
ใชชวตประจำาวน การประเมนความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดโดยการทดสอบ
สมรรถภาพหวใจขณะออกกำาลงกายอาจจะมประโยชนโดยเฉพาะในกลมผปวยทไมคอยมการ
เคลอนไหวรางกายมความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดและผปวยทมอายมาก(39)
ทงนขอแนะนำาในการประเมนความเสยงตอการเกดโรคหวใจกอนการออกกำาลงกายและแนว
ทางปฎบต(30)แสดงดงตารางท6
การทดสอบสมรรถภาพหวใจขณะออกกำาลงกายมขอหามในผปวยบางราย(40)ดงน
ต�ร�งท 5ขอหามในการทดสอบสมรรถภาพหวใจขณะออกกำาลงกาย
Contraindications to exercise testing
Absolute Relative**
Acutemyocardialinfarction(within2days)
Unstableanginanotpreviouslystabilizedby
medicaltherapy*
Uncontrolled cardiac arrhythmias causing
symptomsorhemodynamiccompromise
Symptomaticsevereaorticstenosis
Uncontrolledsymptomaticheartfailure
Acutepulmonaryembolusorpulmonary
infarction
Acutemyocarditisorpericarditis
Acuteaorticdissection
Leftmaincoronarystenosis
Moderatestenoticvalvularheartdis-
ease
Electrolyteabnormalities
Severearterialhypertension***
Tachyarrhythmiasorbradyarrhythmias
Hypertrophiccardiomyopathyandother
formsofoutflowtractobstruction
Mentalorphysicalimpairmentleading
toinabilitytoexerciseadequately
High-degreeatrioventricularblock
ทมา: Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, Regensteiner JG, Blissmer BJ, Rubin RR, et al. Exercise and type 2 diabetes: the
American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Diabetes
Care 2010;33(12):e147-67.
* เวลาทเหมาะสมในการทำาการทดสอบขนกบระดบความเสยงของ unstable angina
** Relative contraindications สามารถทำาไดถาพบวาประโยชนมากกวาความเสยงหรอโทษทอาจเกดขน
*** ความดนซสโตลค >200 มม. ปรอท และ/หรอ ความดนไดแอสโตลค >110 มม.ปรอท
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
17
ต�ร�
งท 6
การ
ประเมน
ความ
เสยง
ตอกา
รเกด
โรคห
วใจก
อนกา
รออก
กำาลง
กาย
กลม
ไมมป
ระวต
โรคห
วใจ
มประ
วตโร
คหวใ
จหม
�ยเห
ตกล
มเสย
งตำ�
กลมเ
สยงส
ง
ประเ
ภทผป
วย1)ผ
ชายอ
าย<
45
ป
และผ
หญงอ
าย
<55
ป
ไ
มมปร
ะวต
หรออ
าการ
/
อากา
รแสด
ง
ของโรค
หวใจ
และห
ลอด
เลอด
และ
ม
ความ
เสยง
ตอกา
รเกด
โรคห
วใจแ
ละ
หลอด
เลอด
≤1
ขอ
1)ผ
ชายอ
าย<
45
ปแล
ะผหญ
งอาย
<5
5ป
ม
ความ
เสยง
ตอกา
รเกด
โรคห
วใจแ
ละหล
อด
เลอด
>1
ขอ
2)ผ
ชายอ
าย≥
45
ปแล
ะผหญ
งอาย
≥5
5ป
ม
หรอไ
มมคว
ามเส
ยงตอ
การเกด
โรคห
วใจแ
ละ
หลอด
เลอด
3)ผ
ปวยท
กกลม
อาย
ไ
มมปร
ะวตโ
รคหว
ใจแ
ตมอ
าการ
หรออ
าการ
แสดง
สงสย
โรคห
วใจ
จากก
ารซก
ประว
ตตรว
จ
รางก
ายห
รอ
ม
ประว
ตโรค
หลอด
เลอด
สมอง
(cer
ebro
vasc
ulard
iseas
e;C
VD)ห
รอ
พ
บโรค
เสนเ
ลอดแ
ดงสว
นปลา
ยอดต
น
(per
iphe
rala
rteria
ldise
ase;PAD
)
ร
ะบบป
ระสา
ทอตโ
นมตผ
ดปกต
(aut
onom
icne
urop
athy
)หรอ
ม
ภาวะ
แทรก
ซอนท
ไต(n
ephr
opat
hy)
ผปวย
ทมปร
ะวตเ
ปนโรคห
วใจม
า
กอน
เชน
coro
naryarte
ry
dise
ase,valvu
larh
eart
dise
ase,h
eart
failu
re,
cong
enita
lhea
rtdise
ase
เปนต
น
ป
ระวต
หรออ
าการ
/อาก
าร
แสดง
ของโรค
หวใจ
และ
หลอด
เลอด
เชน
เจบ
หนาอ
กทเขาไดก
บ
โรคห
วใจ
เหน
อยขณ
ะพก
ขณะท
ำา
กจวต
รประ
จำาวน
หรอ
ขณะอ
อกแร
งเพย
งเลก
นอย
พ
บโรค
เสนเ
ลอดแ
ดงสว
น
ปลาย
อดตน
ต
รวจพ
บm
urm
urs,
heartf
ailu
reเป
นตน
ป
จจยเ
สยงต
อการ
เกดโ
รค
หวใจ
และห
ลอดเ
ลอด
ไดแก
1.ส
บบหร
2.ค
วามด
นโลห
ต≥
140/
90
มม.ป
รอท
หรอร
บ
ประท
านยา
ลดคว
ามดน
โลหต
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
18
กลม
ไมมป
ระวต
โรคห
วใจ
มประ
วตโร
คหวใ
จหม
�ยเห
ตกล
มเสย
งตำ�
กลมเ
สยงส
ง
Exer
cise
stre
ss t
est
ไมจำา
เปน
แนะน
ำาใหท
ดสอบ
สมรร
ถภาพ
หวใจ
สำาหร
บการ
ออก
กำาลง
กายต
งแตร
ะดบป
านกล
างขน
ไป
แนะน
ำาใหท
ำา3.H
DL-C
<4
0มก
./ดล
.
4.ป
ระวต
ครอบ
ครวพ
บ
prem
atur
eco
rona
ry
arte
ryd
iseas
e(ม
พอ
พชาย
นอง
ชาย
หรอ
ลกชา
ยเป
นCA
D
เมออ
ายนอ
ยกวา
55
ป
หรอม
แมพ
สาวนอ
งสาว
หรอล
กสาว
เปน
CAD
เมออ
ายนอ
ยกวา
65
ป)
c
oron
aryarte
ryd
iseas
e
ไดแก
ผทม
ประว
ต
myo
card
ial
infarctio
n,u
nsta
ble
angin
a,
stab
leang
ina,cor
onary
arte
ryp
roce
dure
(ang
iopl
asty
orb
y-pa
sssur
gery),
หรอม
หลกฐ
านทา
งคลน
กทสง
สย
myo
card
ialisc
hem
ia
ร�ยล
ะเอย
ดสา
มารถ
ออกก
ำาลงก
าย
ไดตา
มปกต
ในกร
ณ
ไมมข
อหาม
หรอ
ขอคว
รระว
งอนๆ
ทเกย
วของ
กบโรค
เบาห
วานแ
ละ/ห
รอ
ความ
ดนโล
หตสง
ก.ก
รณทส
ามาร
ถทดส
อบสม
รรถภ
าพหว
ใจได
ผ
ลปกต
สาม
ารถอ
อกกำา
ลงกา
ยไดเ
หมอน
กลม
เสยง
ตำา
ผ
ลผดป
กตส
งตอแ
พทยผ
เชยว
ชาญท
ำาการ
ตรวจ
วนจฉ
ยเพม
เตม
ข.ในก
รณทไ
มสาม
ารถก
ารทด
สอบส
มรรถ
ภาพห
วใจ
ไดอ
าจปฏ
บตดง
น
แ
นะนำา
ใหผป
วยออ
กกำาล
งกาย
ทระด
บเบา
แลวค
อยๆ
เพมเ
ปนระ
ดบปา
นกลา
ง
แตไม
ควรอ
อกกำา
ลงกา
ยระด
บหนก
อาจ
ใชกา
ร
ออกก
ำาลงก
ายดว
ยวธก
ารเด
น(ราย
ละเอ
ยด
ภาคผ
นวก
1)
แ
พทย
พยาบ
าลหร
อบคล
ากรท
ผานก
ารอบ
รม
ควรต
ดตาม
ใกลช
ดในช
วงแร
กของ
การ
ออกก
ำาลงก
ายจ
นกระ
ทงผป
วยเขาใจแ
ละ
สามา
รถเฝ
าระว
งอนต
รายท
อาจเ
กดขน
จาก
กจกร
รมทท
ำาได
ในช
วงแร
กของ
การอ
อกกำา
ลงกา
ยกา
รเฝา
ระวง
โดยใ
ชEC
Gแล
ะวด
ความ
ดนโล
หตใน
ชวง6-
12ses
sions
แรก
พบว
ามปร
ะโยช
น
แนะน
ำาใหอ
อกกำา
ลงกา
ยตาม
แนวท
างกา
รฟนฟ
สภาพ
ในผป
วย
โรคห
วใจ(4
1)
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
19
2.2 ก�รประเมนคว�มเสยงตอก�รเกดภ�วะหรอโรคอนๆ
นอกจากการประเมนความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดแลวควรประเมนความเสยงจาก
ภาวะหรอโรคแทรกซอนจากเบาหวานและ/หรอความดนโลหตสง(7,36)ดงน
1) ภ�วะนำ�ต�ลในเลอดตำ� (hypoglycemia)
ขอแนะนำ� 3:
ผปวยทไดรบการรกษาดวยอนซลนหรอยาในกลมซงมฤทธกระตนการหลงอนซลนและมระดบนำาตาล
ในเลอดตำากวา100มก./ดล.กอนการออกกำาลงกายควรรบประทานคารโบไฮเดรตเพมเตมหรอลดขนาด
ของอนซลนลงเพอปองกนภาวะนำาตาลในเลอดตำา(คณภาพหลกฐานระดบIII,นำาหนกคำาแนะนำา++)
การเกดภาวะนำาตาลในเลอดตำา มกพบในกลมผปวยทไดรบการรกษาดวยอนซลน หรอยากลมทมฤทธ
กระตนการหลงอนซลน(insulinsecretagogues)ไดแกยากลมsulfonylureas(เชนglyburide,glipizide)
และยากลมmeglitinides(เชนrepaglinide)ดงนนผปวยทไดรบยาในกลมดงกลาวควรระมดระวงการเกดภาวะ
นำาตาลในเลอดตำา โดยเฉพาะขณะออกกำาลงกายและหลงการออกกำาลงกาย จากการทรางกายมการใชกลโคส
และมความไวตออนซลนเพมขนดงนนกลมผปวยทไดรบการรกษาดวยอนซลนหรอยากลมทมฤทธกระตนการ
หลงอนซลนทมระดบนำาตาลในเลอดตำากวา 100 มก./ดล. กอนการออกกำาลงกาย อาจแนะนำาใหรบประทาน
อาหารคารโบไฮเดรตประมาณ 15 กรมกอนการออกกำาลงกาย ไดแก กลโคสเมด 3 เมด นำาสมคน 180 มล.
นำาอดลม180มล.นำาผง3ชอนชานมสด240มล.หรอกลวย1ผลเปนตน(42)โดยทวไประดบนำาตาลในเลอด
จะเพมขนภายใน 15-20 นาท หลงไดรบอาหารดงกลาว อยางไรกตาม ปรมาณคารโบไฮเดรตทรบประทาน
ขนอยกบ ระยะเวลา ระดบความแรงในการออกกำาลงกาย ขนาดของอนซลน และคาระดบนำาตาลในเลอด
ผทออกกำาลงกายระดบหนกมาก (>80%VO2) ในระยะเวลาสน อาจไมจำาเปนตองรบประทานคารโบไฮเดรต(7)
กอนการออกกำาลงกาย
2) ภ�วะนำ�ต�ลในเลอดสง (hyperglycemia)
ขอแนะนำ� 4:
ผปวยทมคาระดบนำาตาลในเลอดมากกวา250มก./ดล.และมภาวะketosisควรไดรบการรกษาและ
ควบคมระดบนำาตาลในเลอดใหอยในเกณฑทเหมาะสมกอนการออกกำาลงกายสำาหรบผปวยทมระดบนำาตาล
ในเลอดมากกวา300มก./ดล.แตไมพบภาวะketosisถาผปวยรสกสบายดและรางกายไมขาดนำาสามารถ
ออกกำาลงกายในระดบเบาถงปานกลางไดแตควรเพมความระมดระวงขณะออกกำาลงกาย(คณภาพหลกฐาน
ระดบIV,นำาหนกคำาแนะนำา+)
การออกกำาลงกายระดบหนกมาก (>80% VO2max
) เปนเวลาสนๆ อาจเพมความเสยงตอการเกด
ภาวะนำาตาลในเลอดสง จากการทรางกายผลตกลโคสเพมขนมากกวาการใชกลโคส จากการกระตนของสาร
catecholamineทหลงออกมาขณะออกกำาลงกายทำาใหความสามารถในการใชออกซเจน(aerobiccapacity)
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
20
ของรางกายลดลง และเกดความเหนอยลา (fatigue rate) เพมขน ดงนน กอนการออกกำาลงกาย ผทมระดบ
นำาตาลในเลอดมากกวา250มก./ดล.หลงรบประทานอาหารตงแต4ชวโมงขนไป(43)ควรตรวจคโตนในปสสาวะ
ถาผลเปนบวกแสดงวารางกายขาดอนซลนในการควบคมระดบนำาตาลในเลอดทำาใหรางกายไมสามารถใชพลงงาน
จากกลโคสไดจงสลายไขมนเพอนำามาใชเปนพลงงานทำาใหเกดคโตนบอด(ketonebody)การออกกำาลงกายใน
ขณะทคโตนสงเพมโอกาสเสยงตอการเกดภาวะเลอดเปนกรดจากสารคโตน(diabeticketoacidosis;DKA)ซง
เปนภาวะแทรกซอนทมอนตรายดงนนผปวยทตรวจพบคโตนในปสสาวะควรไดรบการรกษาและควบคมระดบ
นำาตาลในเลอดใหอยในเกณฑทเหมาะสมกอนการออกกำาลงกาย สำาหรบผปวยทมระดบนำาตาลในเลอดมากกวา
300มก./ดล.แตตรวจไมพบคโตนควรเพมความระมดระวงขณะออกกำาลงกายถาผปวยรสกสบายดและรางกาย
ไมขาดนำาสามารถออกกำาลงกายในระดบเบาถงปานกลางได(7)และควรดมนำาใหเพยงพอ
3) โรคแทรกซอนทประส�ทสวนปล�ยจ�กเบ�หว�น (peripheral neuropathy)
ขอแนะนำ� 5:
ผปวยทมโรคแทรกซอนทประสาทสวนปลายจากเบาหวาน (peripheral neuropathy) และไมม
แผลทเทาแนะนำาใหออกกำาลงกายแบบmoderateweight-bearingexerciseการเดนทความเรวระดบ
ปานกลางไมทำาใหโอกาสการเกดแผลเพมขนนอกจากนควรสวมใสรองเทาทเหมาะสมและตรวจเทาดวย
ตนเองเปนประจำา(คณภาพหลกฐานระดบII,นำาหนกคำาแนะนำา++)
การออกกำาลงกายในระดบเบาและปานกลาง อาจชวยปองกนหรอชะลอการเกด peripheral
neuropathy(44)และอาจชวยลดอาการปวดหรอชาได(45)อยางไรกตามผปวยกลมนมกจะมอาการชาตามปลายมอ
และเทาทำาใหมความเสยงตอการเกดแผลทเทาดงนนควรจะหลกเลยงกจกรรมทมแรงกระแทกสง(high-impact
activity) เชน การวงขนลงบนได จอกกง และลดนำาหนกทกดทเทา โดยอาจออกกำาลงกายแบบmoderate
weight-bearingexerciseเชนการเดนทความเรวระดบปานกลางสำาหรบผปวยทมแผลทเทาควรออกกำาลงกาย
แบบไมลงนำาหนกทขา(non-weight-bearingexercise)เชนปนจกรยานการเคลอนไหวรางกายสวนบนเปนตน
ผปวยเบาหวานทกคนควรไดรบความรเรองการตรวจและดแลเทาดวยตนเอง และสวมใสรองเทาท
เหมาะสมไดแกรองเทาทมพนดานในทนมเรยบไมมตะเขบแขงภายในพนลางของรองเทาทกวางและแขงแรงม
หมสนทมนคงหนาเทาไมแคบหรอบบเทาสามารถปรบขยายขนาดไดดวยเชอกผกรองเทาหรอเวลโกเปนตน(46)
4) ระบบประส�ทอตโนมตผดปกต (autonomic neuropathy)
ขอแนะนำ� 6:
ผปวยทมระบบประสาทอตโนมตผดปกต(autonomicneuropathy)ควรออกกำาลงกายในระดบเบา
และระมดระวงการเปลยนทาทางอยางรวดเรว โดยเฉพาะเวลาลกนงหรอยน ผปวยควรไดรบการทดสอบ
สมรรถภาพหวใจกอนการออกกำาลงกายระดบปานกลางขนไป(คณภาพหลกฐานระดบIII,นำาหนกคำาแนะนำา+)
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
21
ผปวยทมความผดปกตของระบบประสาทอตโนมตโดยเฉพาะระบบหวใจและหลอดเลอด(cardiovascu-
larautonomicneuropathy)(47)อาจตรวจพบภาวะหวใจเตนเรวผดปกตคอมากกวา100ครงตอนาทขณะ
พก(tachycardia)ความดนซสโตลกลดลงอยางนอย20มม.ปรอทหรอความดนไดแอสโตลกลดลงอยางนอย10
มม.ปรอทภายใน3นาทจากการเปลยนทาจากนงหรอนอนเปนยน(orthostatichypotension)(48)หรออาการ
ผดปกตของระบบประสาทอตโนมตอนๆเชนการควบคมอณหภมในรางกายผดปกตกระเพาะอาหารทำางานนอย
กวาปกต(gastroparesis)เปนตนซงจำากดความสามารถในการออกกำาลงกายของผปวยและเพมความเสยงตอ
การเกดโรคหวใจและหลอดเลอดขณะออกกำาลงกายการเกดภาวะความดนโลหตตำาหรอสงมโอกาสเกดไดในกลม
ทเรมออกกำาลงกายดงนนควรออกกำาลงกายระดบเบาและระมดระวงการเปลยนทาทางอยางรวดเรวโดยเฉพาะ
เวลาลกนงหรอยน ควรหลกเลยงการออกกำาลงกายในทรอนหรอหนาวและรางกายควรไดรบนำาเพยงพอ ทงน
ผปวยควรไดรบการทดสอบสมรรถภาพหวใจกอนการออกกำาลงกายระดบปานกลางขนไป(7)
5) จอประส�ทต�ผดปกตจ�กเบ�หว�น (diabetic retinopathy)
ขอแนะนำ� 7:
ผปวยทมจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน ประเภท severe non-proliferative diabetic
retinopathy (NPDR), proliferative diabetic retinopathy (PDR) หรอmacular degeneration
ไมควรออกกำาลงกายทเพมความดนในลกตา (intraocularpressure)และเพมความเสยงตอการเกดเลอด
ออกในจอตา(retinalhemorrhage)เชนการออกกำาลงกายแบบแอโรบคในระดบหนกหรอออกกำาลงกาย
แบบใชแรงตาน(คณภาพหลกฐานระดบIV,นำาหนกคำาแนะนำา+)
ยงไมพบหลกฐานวาการออกกำาลงมผลตอการมองเหนหรอทำาใหการดำาเนนโรคของNPDRเรวขนอยางไร
กตามสำาหรบผปวยPDRและsevereNPDRหลงการรกษาดวยเลเซอรไมพบหลกฐานวาควรจะหยดการออก
กำาลงกายเปนระยะเวลานานเทาใดดงนนควรปรกษาจกษแพทยกอนการออกกำาลงกายแนะนำาใหออกกำาลงกาย
ระดบเบาและคอยๆเพมเปนระดบปานกลาง(7)ควรหลกเลยงการออกกำาลงกายทเพมความดนภายในลกตาเชน
การออกกำาลงกายระดบหนกการออกกำาลงกายแบบใชแรงตานหรอการออกกำาลงกายซงเสยงตอการทำาValsava
maneuverเชนการยกนำาหนกการออกกำาลงกายทมแรงกระแทกสงเชนการวงชกมวยการกระโดดเปนตน
6) ภ�วะแทรกซอนทไต (nephropathy)
ขอแนะนำ� 8:
ไมมหลกฐานวาการออกกำาลงกายในผปวยทมภาวะแทรกซอนทางไตจะทำาใหไตเสอมมากขนอยางไร
กตามแนะนำาใหทดสอบสมรรถภาพหวใจกอนการออกกำาลงกายหรอออกกำาลงกายระดบเบาและคอยๆ
เพมระดบความแรงของการออกกำาลงกายจนถงระดบปานกลาง (คณภาพหลกฐานระดบ III, นำาหนก
คำาแนะนำา+)
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
22
การออกกำาลงกายทงแบบแอโรบคและแบบใชแรงตาน มประโยชนในการเพมสมรรถภาพทางกาย
(physical function) และคณภาพชวตของผปวยโรคไต(49) ปจจบน ยงไมมหลกฐานวาการออกกำาลงกายใน
ผปวยทมภาวะแทรกซอนทางไต จะทำาใหไตเสอมมากขน จากการทการขบโปรตนทางปสสาวะมากขน หรอ
ความดนโลหตสงขนหลงการออกกำาลงกาย(50) อยางไรกตาม ผปวยทตรวจพบmicroalbuminuria และ
macroalbuminuriaมความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดเพมขนดงนนในกรณททำาไดแนะนำาให
ทดสอบสมรรถภาพหวใจกอนการออกกำาลงกายในกรณทไมสามารถทดสอบสมรรถภาพหวใจไดแนะนำาใหผปวย
ออกกำาลงกายระดบเบาและคอยๆเพมระดบความแรงของการออกกำาลงกายจนถงระดบปานกลาง(7)
7) คว�มดนโลหตสงทควบคมไมได
ขอแนะนำ� 9:
ผปวยทมความดนโลหตตงแต180/110มม.ปรอทขนไปควรควบคมความดนโลหตดวยยาใหเหมาะสม
กอนเรมออกกำาลงกายหรอออกกำาลงกายระดบเบา(คณภาพหลกฐานระดบII,นำาหนกคำาแนะนำา++)
ปจจบนมขอแนะนำาใหการปรบเปลยนพฤตกรรมรวมถงการออกกำาลงกายเปนหนงในการรกษาผปวย
ความดนโลหตสงอยางไรกตามผปวยทควบคมความดนโลหตไมไดพบคาความดนโลหตตงแต180/110มม.ปรอท
ขนไปไมควรออกกำาลงกายระดบหนกควรควบคมความดนโลหตดวยยาใหเหมาะสมกอนเรมออกกำาลงกายหรอ
ออกกำาลงกายในระดบเบาเชนการเดนชาๆ(10)
3. ก�รเตรยมคว�มพรอมกอนก�รออกกำ�ลงก�ย
ขอแนะนำ� 10:
กอนการออกกำาลงกาย ควรเตรยมผปวยใหมความพรอมทจะออกกำาลงกาย เพอความปลอดภยของ
ผปวย(คณภาพหลกฐานระดบIII,นำาหนกคำาแนะนำา++)
หลงจากผปวยไดรบการประเมนความเสยงตางๆ จากการซกประวต ตรวจรางกาย และการตรวจทาง
คลนกเพมเตม แพทยและบคลากรทางการแพทยควรแนะนำาโปรแกรมการออกกำาลงกายทเหมาะสมแกผปวย
สงทควรพจารณาในการเตรยมความพรอมกอนการออกกำาลงกาย(7-10,30)แสดงดงตารางท7
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
23
ต�ร�งท 7 การเตรยมความพรอมสำาหรบการออกกำาลงกาย
ก�รเตรยมคว�มพรอมสำ�หรบก�รออกกำ�ลงก�ย
ก�รแตงก�ย แนะนำาเรองการแตงกายทเหมาะสม สวมใสเสอผาทชวยระบายอากาศ
ไดด
ผปวยควรสวมใสรองเทาทเหมาะสม สำาหรบการออกกำาลงกายแตละ
ประเภทนอกจากนควรใชถงเทาททำาจากpolyesterหรอpolyester
ผสม cotton เพอปองกนการเกดแผลทเทา โดยเฉพาะผปวยทมโรค
แทรกซอนทประสาทสวนปลายจากเบาหวาน(9)
ก�รอบอนร�งก�ย การwarm-upหรอการอบอนรางกาย5-10นาทกอนการออกกำาลงกาย
ชวยใหการไหลเวยนโลหตดขน ชวยเพมความยดหยนของกลามเนอ
ผอนคลายความตงเครยดปองกนและลดการบาดเจบทอาจเกดขนสำาหรบ
ผปวยเบาหวานอาจพบมปญหาของระบบการไหลเวยนโลหตซงเกดจาก
ภาวะทหลอดเลอดทำางานไดไมด หรอมภาวะทหลอดเลอดแดงแขงตว
(atherosclerosis)การwarm-upจะชวยใหเลอดไหลเวยนดขนจาก
การขยายตวของหลอดเลอดบรเวณกลามเนอ(8,9)
การ cool-down หรอระยะคลายอน หลงการออกกำาลงกาย เปน
สงจำาเปนเพอปรบใหอณหภมของรางกายคอยๆลดลงเปนปกตกระตน
ใหเลอดตามสวนตางๆ ของกลามเนอไหลกลบสหวใจไดดขน ลดการ
เกดความดนโลหตตำาหลงออกกำาลงกาย ลดการบาดเจบและการปวด
กลามเนอ(8,9)
ก�รใหคว�มร ใหความรเกยวกบโรคกลามเนอหวใจตายในเรองอาการและอาการแสดง
เพอใหผปวยตระหนกหรอสามารถบอกผดแลไดหากมอาการเกดขน
ย� ผปวยทไดรบการรกษาดวยอนซลนหรอยากลมทมฤทธกระตนการหลง
อนซลนควรระมดระวงการเกดภาวะนำาตาลในเลอดตำา(10,39)
ใหความรเกยวกบอาการของภาวะนำาตาลในเลอดตำา เชน เวยนศรษะ
หนามดเปนลมใจสนมอสนคลนไสเปนตน(46)
แจกเอกสารความรเรองการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและ/หรอ
ความดนโลหตสง
แจกสมดบนทกการออกกำาลงกายสำาหรบผปวย
ผปวยทไดรบยากลมbetablockerอาจเพมความเสยงตอการเกดอาการ
นำาตาลในเลอดตำาขณะออกกำาลงกาย(10,39)
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
24
ก�รเตรยมคว�มพรอมสำ�หรบก�รออกกำ�ลงก�ย
ผปวยทไดรบยากลมdiureticบางตวอาจทำาใหปรมาตรของนำาและเลอด
ในรางกายลดลงเกดอาการขาดนำาและเกดความไมสมดลของเกลอแรได
ควรใหผปวยดมนำาใหเพยงพอ(10,39)
ผปวยทไดรบยากลมalphablockers,calciumchannelblockers,
หรอvasodilatorsอาจพบภาวะความดนโลหตตำาหลงหยดออกกำาลงกาย
ไดดงนนควรเพมระยะcool-downหลงการออกกำาลงกาย(10,39)
นำ� ผปวยควรไดรบนำาอยางเพยงพอกอนการออกกำาลงกายเชนดมนำา0.5
ลตรกอนการออกกำาลงกาย2ชวโมงนอกจากนผปวยควรดมนำาชดเชย
ระหวางและหลงการออกกำาลงกายตามความเหมาะสม(7-10,30)
สถ�นท เลอกสถานทออกกำาลงกายทเหมาะสมปลอดภย
หลกเลยงการออกกำาลงกายในบรเวณทรอนหรอหนาวเกนไป และในท
ทมมลภาวะสง ทงน ผปวยควรไดรบความรและระมดระวงอาการของ
ความเครยดจากความรอน (heat stress) ขณะออกกำาลงกายไดแก
ปวดศรษะเปนลมคลนไสตวเยนชาและใจสนเปนตน(30)
ป�ยแสดงตว ผปวยควรมปายแสดงตววาเปนผปวยเบาหวานตดตวไวเสมอ(8)
อ�ห�ร กลามเนอจะออนลาไดงายถาขาดพลงงาน ดงนน ผปวยควรไดรบสาร
อาหารทเหมาะสมเพอเสรมสรางพลงงานใหแกรางกาย ไมควรเรมออก
กำาลงกายทนทหลงอาหาร ควรเวนระยะเวลาอยางนอยประมาณ 2
ชวโมง(30)
ควรเตรยมอาหารทมคารโบไฮเดรตหรออาหารทมhighglycemicindex
(GI) ไว เพอทดแทนเมอเกดภาวะนำาตาลในเลอดตำา โดยเฉพาะผปวยท
ไดรบการรกษาดวยอนซลนหรอยากลมทมฤทธกระตนการหลงอนซลน
โดยถาระดบนำาตาลในเลอดตำากวา100มก./ดลอาจแนะนำาใหผปวยรบ
ประทานอาหารประเภทคารโบไฮเดรตประมาณ15กรมเชนกลโคสเมด
3เมดนำาสมคน180มล.นำาอดลม180มล.นำาผง3ชอนชานมสด
240มล.หรอกลวย1ผลเปนตน(42)หลงจากนนประมาณ15-20นาท
ควรตรวจระดบนำาตาลในเลอดอกครงหนงถายงตำาอยใหรบประทานซำา
จนกวาระดบนำาตาลในเลอดอยางนอย100มก./ดล.(39)ในกลมผปวยท
ไดรบการรกษาดวยอนซลนหรอยากลมทมฤทธกระตนการหลงอนซลน
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
25
ขอควรระวงเพมเตมสำ�หรบผปวยเบ�หว�นชนดท 1 ปญหาจากการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานชนดท1ทพบไดบอยคอภาวะนำาตาลในเลอดตำาระหวาง
และหลงการออกกำาลงกาย12-24ชวโมงผลของการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานชนดท1อาจแตกตางกน
ในแตละบคคล อนเนองมาจากหลายปจจย ไดแก ระยะเวลาและระดบความแรงของการออกกำาลงกาย ระดบ
ของการควบคมนำาตาลชนดและขนาดของอนซลนทไดรบบรเวณทฉดอนซลนระยะเวลาของการฉดอนซลนและ
ระยะเวลาทรบประทานอาหารกอนและหลงการออกกำาลงกาย เปนตน(51) ดงนนควรปรกษาแพทยผรกษาหรอ
ผเชยวชาญทางดานอายรศาสตรตอมไรทออยางไรกตามผปวยเบาหวานชนดท1ควรตรวจตดตามระดบนำาตาล
ในเลอดกอนระหวางและหลงการออกกำาลงกายอยางใกลชดโดยเฉพาะระยะแรกของการเรมออกกำาลงกายและ
ทำาการจดบนทกขนาดยาบรเวณและเวลาทฉดอนซลน เวลาทรบประทานอาหารและออกกำาลงกายและระดบ
นำาตาลในเลอด เพอพจารณาผลของการออกกำาลงกายตอระดบนำาตาลในเลอด และปรบการรกษาใหเหมาะสม
สำาหรบผปวยแตละราย(9,43,51)
ขอแนะนำาเบองตนในการปองกนภาวะนำาตาลในเลอดตำาหรอสงจากการออกกำาลงกาย(9,43,51)มดงน
1) กอนก�รออกกำ�ลงก�ย
อนซลน
หลกเลยงการออกกำาลงกายชวงทอนซลนออกฤทธสงสด ระยะเวลาการออกฤทธของยา
ชนดตางๆแสดงดงตารางท8(42)
หลกเลยงการฉดอนซลนเขากลามเนอ (intramuscular injection) โดยเฉพาะในบรเวณ
แขนสวนบนและขาซงมชนไขมนใตผวหนงทบางการฉดอนซลนเขากลามเนอทำาใหการ
ดดซมอนซลนเพมขนและสงผลใหระดบนำาตาลในเลอดลดลงอยางรวดเรวควรฉดอนซลน
บรเวณหนาทอง(51)
การตรวจระดบนำาตาลในเลอดพจารณาคาระดบนำาตาลในเลอดดงน
ถาพบระดบนำาตาลในเลอดตำากวา100มก./ดล.กอนการออกกำาลงกายแนะนำาใหเพมการ
รบประทานประเภทอาหารคารโบไฮเดรต
ผปวยทมระดบนำาตาลในเลอดมากกวา250มก./ดล.และมภาวะketosisควรไดรบการ
รกษาและควบคมระดบนำาตาลในเลอดใหอยในเกณฑทเหมาะสมกอนการออกกำาลงกาย
สำาหรบผปวยทมระดบนำาตาลในเลอดมากกวา300มก./ดล.แตไมมภาวะketosisควรระวง
ขณะออกกำาลงกายถาผปวยสบายดและรางกายไดรบนำาเพยงพอสามารถออกกำาลงกาย
ในระดบปานกลางได
สภาพภมอากาศขณะออกกำาลงกาย ควรแนะนำาใหผปวยหลกเลยงหรอเพมความระมดระวง
ภาวะนำาตาลในเลอดตำาในกรณทออกกำาลงกายกลางแจงแดดแรงหรอสภาพอากาศรอนชน
เนองจากอาจทำาใหการดดซมอนซลนเพมขน(51)
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
26
2) ระหว�งออกกำ�ลงก�ย
ในการออกกำาลงกายระดบหนกหรอระยะเวลานานควรตรวจระดบนำาตาลในเลอด(monitor
bloodglucose)
ใหรบประทานอาหารประเภทคารโบไฮเดรตประมาณ10-20กรมทก20-30นาท เมอออก
กำาลงกายระดบหนกหรอระยะเวลานาน
ทดแทนนำาทสญเสยไป
3) หลงก�รออกกำ�ลงก�ย
ควรตรวจระดบนำาตาลในเลอดหลงการออกกำาลงกายรวมถงชวงกลางคนโดยเฉพาะในผทเรม
ออกกำาลงกาย
เพมcalorieintakeโดยการรบประทานอาหารหลงการออกกำาลงกาย12-24ชวโมงขนอย
กบระดบความแรงและระยะเวลาในการออกกำาลงกาย
ลดขนาดอนซลนซงออกฤทธสงสดในชวงเยนหรอกลางคนขนอยกบระดบความแรงและระยะ
เวลาในการออกกำาลงกาย
ต�ร�งท 8 ยาฉดอนซลนชนดตางๆทมในประเทศไทยและเวลาการออกฤทธ
ชนดย� (ชอย�)เวล�ทเรม
ออกฤทธ
เวล�ท
ออกฤทธสงสด
ระยะเวล�
ก�รออกฤทธ
ฮวแมนอนซลนออกฤทธสน (regular insulin, RI)
ActrapidHM,HumulinR,GensulinR,
InsugenR
30-45นาท 2-3ชวโมง 4-8ชวโมง
ฮวเมนอนซลนออกฤทธป�นกล�ง (Insulin
Isophane Suspension, NPH)
InsulatardHM,HumulinN,GensulinN,
InsugenN
2-4ชวโมง 4-8ชวโมง 10-16ชวโมง
ฮวแมนอนซลนผสมสำ�เรจรป
Pre-mixed30%RI+70%NPH(Mixtred30
HM,Humulin70/30,GensulinM30,Insugen
30/70)
Pre-mixed50%RI+50%NPH(Gensulin
M50)
30-60นาท
30-60นาท
2และ8ชวโมง
2และ8ชวโมง
12-20ชวโมง
12-20ชวโมง
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
27
ชนดย� (ชอย�)เวล�ทเรม
ออกฤทธ
เวล�ท
ออกฤทธสงสด
ระยะเวล�
ก�รออกฤทธ
อนซลนอะน�ลอกออกฤทธเรว
Insulinlispro(Humalog)
Insulinaspart(NovoRapid)
5-15นาท
10-20นาท
1-2ชวโมง
1-2ชวโมง
3-4ชวโมง
3-4ชวโมง
อนซลนอะน�ลอกออกฤทธย�ว
Insulinglargine(Lantus)
Insulindetemir(Levemir)
2ชวโมง
2ชวโมง
ไมม
ไมม
24ชวโมง
18-24ชวโมง
อนซลนอะน�ลอกผสมสำ�เรจรป
Premixed30%Insulinaspart+70%Insulin
aspartprotaminesuspension(NovoMix30)
Premixed25%Insulinlispro+75%Insulin
lisproprotaminesuspension(Humalogmix
25)
10-20นาท
10-20นาท
1และ8ชวโมง
1และ8ชวโมง
12-20ชวโมง
12-20ชวโมง
ทมา: สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข, สมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย, สมาคม
โรคเบาหวานแหงประเทศไทย. แนวทางเวชปฏบตสำาหรบโรคเบาหวาน 2554. กรงเทพฯ: ศรเมองการพมพ; 2554.
4. โปรแกรมก�รออกกำ�ลงก�ย การแนะนำาโปรแกรมการออกกำาลงกายใหผปวย ควรคำานงถงปจจย 4 ขอ หรอ FITT คอ ความถ
(Frequency),ความแรง(Intensity),ระยะเวลา(Time),และชนดของการออกกำาลงกาย(Type)(7,8,10)ดงตอไปน
4.1 คว�มถในก�รออกกำ�ลงก�ย (frequency)
ขอแนะนำ� 11:
แนะนำาใหผปวยออกกำาลงกายอยางนอย 3-5 วนตอสปดาห ขนอยกบระดบความแรงของการ
ออกกำาลงกายและหยดตดตอกนไมเกน2วน(คณภาพหลกฐานระดบII,นำาหนกคำาแนะนำา++)
ความถของการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานมผลตอการรกษาระดบของการเพมขนของการนำากลโคส
เขาเซลลทงแบบทใชและไมใชอนซลนทำาใหการควบคมนำาตาลดขนโดยระยะเวลาของการออกกำาลงกายทมาก
อาจจะไมมผลตอการควบคมนำาตาลเทากบความถและความแรงของการออกกำาลงกาย
การออกกำาลงกายทำาใหความไวในการตอบสนองตออนซลนเพมขน ซงมผลอยไดนานประมาณ 24-72
ชวโมงเพราะฉะนนไมควรหยดออกกำาลงกายตดตอกนเกน2วน(7,8)
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
28
4.2 ระดบคว�มแรงของก�รออกกำ�ลงก�ย (intensity)
ขอแนะนำ� 12:
แนะนำาใหผปวยทกคนออกกำาลงกายอยางนอยในระดบเบาและเพมจนถงระดบปานกลางในกรณท
ไมมขอหาม(คณภาพหลกฐานระดบII,นำาหนกคำาแนะนำา++)
การกำาหนดคาความแรงของการออกกำาลงกายอาจประมาณคาดวยวธตางๆซงมความสมพนธกนโดย
ทวไปแบงความแรงของการออกกำาลงกายเปน3ระดบ(34,52)ดงแสดงในตารางท9
ต�ร�งท 9การกำาหนดคาความแรงของการออกกำาลงกายดวยวธตางๆ
ระดบคว�มแรงของก�รออกกำ�ลงก�ย
อตร�
พลงง�นท
ใช (METs)
VO2max
%HRmax
RPE
1. ระดบเบ� (light-intensity exercise) <3.0 <40% <50 6-11
2. ระดบป�นกล�ง (moderate-intensity
exercise)
3.0-6.0 40-60% 50-70 12-13
3. ระดบหนก (vigorous intensity) >6.0 >60% >70 14-20
MET = metabolic equivalent , VO2max
= maximal oxygen uptake, HRmax
= maximal heart rate,
RPE = Borg’s rating of relative perceived exertion 6-20 scale
การศกษาสวนใหญพบวาการออกกำาลงกายในระดบปานกลางมประโยชนตอสขภาพระดบความแรงของ
การออกกำาลงกายทเพมขนอาจพบประโยชนมากขนโดยเฉพาะผลตอระดบHbA1Cและความสามารถในการใช
ออกซเจนของรางกายดงนนควรแนะนำาใหผปวยออกกำาลงกายในระดบปานกลางระดบความแรงของการออก
กำาลงกายและกจกรรมทางกายตางๆ(53)แสดงไวดงตารางท10
การออกกำาลงกายในระดบหนกอาจชวยลดระยะเวลาในการออกกำาลงกายไดโดยทไดปรมาณการออก
กำาลงกายเทาเดมเพราะผลของการออกกำาลงกายสมพนธกบการใชพลงงานทงหมดอยางไรกตามการออกกำาลงกาย
ในระดบหนก อาจจะทำาไดยากในผปวยเบาหวานและ/หรอความดนโลหตสง อนเนองมาจากโรคแทรกซอน
และขอจำากดตางๆ อกทงยงจำาเปนตองประเมนความเสยงของผปวยกอนการออกกำาลงกาย ดงนนแนะนำาให
ผปวยเรมออกกำาลงกายในระดบเบา จากนนคอยๆ เพมระดบความแรงของการออกกำาลงกายอยางชาๆ โดย
สงเกตความเหนอยอาจนำาคาระดบความเหนอย(Borg’sratingofrelativeperceivedexertion;RPE,6-20
scale)(54)มาใช
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
29
ต�ร�งท 10คาประมาณMETequivalentsของกจกรรมทางกายแบงตามระดบความแรง
ระดบเบ� (light intensity) < 3.0 METs
ระดบป�นกล�ง(moderate intensity) 3.0-6.0
METs
ระดบหนก(vigorous intensity) >6.0 METs
1. ก�รเดน
เดนรอบๆบานรานหรอททำางาน=2.0
เดน4.8กม.ใน1ชม.=3.3 เดน6.4กม.ใน1ชม.=5.0
เดน7.2กม.ใน1ชม.=6.3 เดนขนเขาดวยสมภาระเบาๆ(<4.5
กก.)=7.0 เดนขนเขาดวยสมภาระหนก(4.5-19
กก.)=7.5-9.0 วงเหยาะๆท8กม.ใน1ชม.=8.0 วงเหยาะๆท9.7กม.ใน
1ชม.=10.0 วงท11.3กม.ใน1ชม.=11.5
2. ก�รทำ�ง�นประกอบอ�ชพ ก�รทำ�ง�นบ�น/ง�นสวน/ง�นสน�ม ในบรเวณบ�น
นง-ใชคอมพวเตอร=1.5 ยนทำางานเบาๆเชนจดเตยงลาง
จานรดผาเตรยมอาหาร=2.0-2.5
ทำาความสะอาดเชนขดหนาตางลางรถ=3.0
กวาดบานดดฝนถบาน=3.0-3.5 ตดหญาโดยใชเครองตดหญาแบบ
เดนตด=5.5
ขดทราย=7.0 ยกอฐ=7.5 ทำาสวนหรอไรนาโดยใชแรงมากเชน
เกบเกยวขาว=8.0 ขดหลม=8.5
3. ก�รทำ�กจกรรมในเวล�ว�งหรอง�นอดเรก ก�รเลนกฬ� และ ก�รออกกำ�ลงก�ยหรอก�รฝกฝนร�งก�ย
วาดภาพ=1.5 เลนสนกเกอร/บลเลยด=2.5 ขบเรอยนต=2.5 ปาลกดอก=2.5 เลนดนตร=2.0-2.5
แบดมนตน=4.5 บาสเกตบอล=4.5 ขจกรยานบนพนราบ
(16-19กม.ใน1ชม.)=6.0 เตนลลาศจงหวะชา=3.0 เตนลลาศจงหวะเรว=4.5 ตกปลาในแมนำาทตอง
มการเดน=4.0 เลนกอลฟ=4.3 เรอใบ=3.0 วายนำา=6.0 ปงปอง=4.0 เทนนสค=5.0 วอลเลยบอลทไมใช
การแขงขน=3.0-4.0
แขงบาสเกตบอล=8.0 ขจกรยานระดบความเรวปานกลางบน
พนราบ(20-24กม.ใน1ชม.)=8.0 ขจกรยานความเรวมากบนพนราบ
(24-26กม.ใน1ชม.)=10 เลนฟตบอล=7.0 แขงฟตบอล=10.0 วายนำาปานกลางถงหนก=8.0-11.0 เทนนสเดยว=8.0 แขงขนวอลเลยบอล=8.0
ทมา: ดดแปลงจาก Haskell WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair SN, Franklin BA, et al. Physical activity and public
health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart
Association. Circulation 2007;116(9):1081-93.
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
30
4.3 ระยะเวล�ในก�รออกกำ�ลงก�ย (time)
ขอแนะนำ� 13:
แนะนำาใหผปวยออกกำาลงกายแบบแอโรบค 150 นาทตอสปดาห สำาหรบการออกกำาลงกายระดบ
ปานกลางหรอ90นาทตอสปดาหสำาหรบการออกกำาลงกายระดบหนกอยางนอย3วนตอสปดาหและ
ไมหยดออกกำาลงกายตดตอกนเกน2วน(คณภาพหลกฐานระดบII,นำาหนกคำาแนะนำา++)
แนะนำาใหผปวยออกกำาลงกายแบบใชแรงตานในระดบปานกลางอยางนอย3วนตอสปดาห (คณภาพ
หลกฐานระดบII,นำาหนกคำาแนะนำา++)
ระยะเวลาในการออกกำาลงกายแบงออกเปน2สวน(8)คอ
1) ระยะเวลาในการออกกำาลงกายแตละรอบ(sessionduration)
ขอแนะนำาเรองระยะเวลาในการออกกำาลงกายโดยทวไปคอ150นาทตอสปดาหสำาหรบการออก
กำาลงกายในระดบปานกลางหรอ90นาทตอสปดาหสำาหรบการออกกำาลงกายในระดบหนก
สำาหรบผปวยทเรมออกกำาลงกายอาจออกกำาลงกายเปนระยะเวลาสนๆอยางนอย10นาทตอรอบ
จำานวน3รอบตอวนหลงจากนนอาจเพมระยะเวลาตามความเหมาะสม
2) ระยะเวลาของโปรแกรมการออกกำาลงกาย(programduration)
ประโยชนของการออกกำาลงกายพบไดทงในระยะสนและระยะยาวโดยพบวาหลงออกกำาลงกายแบบ
แอโรบคเพยง3สปดาหทำาใหภาวะทหลอดเลอดแดงแขง(arterialstiffness)และภาวะดอตออนซลน(insulin
resistance)ดขนถงแมจะไมพบการเปลยนแปลงของดชนมวลกายหรอไขมนในระยะแรกแตในระยะยาวพบ
มประโยชนตอผปวยอยางมากดงไดกลาวมาแลวดงนนควรแนะนำาใหผปวยออกกำาลงกายตอเนองเปนประจำา
4.4 ชนดของก�รออกกำ�ลงก�ย (type)
ขอแนะนำ� 14:
แนะนำาใหผปวยออกกำาลงกายแบบแอโรบค และแบบใชแรงตานรวมกน (คณภาพหลกฐานระดบ II,
นำาหนกคำาแนะนำา++)
การออกกำาลงกายแบบแอโรบคและการออกกำาลงกายแบบใชแรงตานมประโยชนกบผปวยเบาหวานใน
เรองการควบคมระดบนำาตาลในเลอดไมแตกตางกน อยางไรกตามพบวาการออกกำาลงกายทงสองอยางรวมกน
ทำาใหควบคมระดบนำาตาลในเลอดไดดมากกวาการออกกำาลงกายเพยงอยางใดอยางหนง(55,56)
ชนดของก�รออกกำ�ลงก�ยอาจแบงเปน3ประเภทใหญๆดงน
1) ก�รออกกำ�ลงก�ยแบบแอโรบค (aerobic exercise)
การออกกำาลงกายแบบแอโรบคไมวาจะเปนรปแบบใดทมการใชกลามเนอมดใหญและทำาให
เกดการเพมขนของอตราการเตนของหวใจในผปวยเบาหวานและ/หรอความดนโลหตสงพบวามประโยชนทงสน
การออกกำาลงกายประเภทนไดแกการเดนเรวการวงการเตนแอโรบคการวายนำาการปนจกรยานเปนตน
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
31
2) ก�รออกกำ�ลงก�ยแบบใชแรงต�น (resistance exercise) การออกกำาลงกายแบบใชแรงตานพบหลกฐานวามประโยชนสำาหรบผปวยเบาหวาน(57)อยางไรกตามในผปวยความดนโลหตสงไมแนะนำาการออกกำาลงกายแบบใชแรงตานเพยงอยางเดยวแนะนำาใหออกกำาลงประเภทนเสรมการออกกำาลงกายแบบแอโรบคปจจบนยงไมพบหลกฐานวาการออกกำาลงกายแบบใชแรงตานเพมความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองกลามเนอหวใจตายหรอภาวะเลอดออกทจอตา ขอแนะนำา:การออกกำาลงกายแบบใชแรงตานเชนการยกนำาหนกใหออกกำาลงกลามเนอใหญและขอตอหลายขอ(largemusclegroupandmultiple-jointexercises)ทงหมด8-10ทาทาละ8-10ครงทำาวนละ2-4รอบดวยนำาหนกทไมสามารถยกไดเกน10ครงความเรวปานกลางประมาณ6วนาทตอการยกและพก1-2นาทตอรอบจำานวนอยางนอย3ครงตอสปดาหโดยไมควรหยดออกกำาลงกายตดตอกนเกน2วน(8)(ตวอยางการออกกำาลงกายแบบใชแรงตานแสดงในภาคผนวก6) โดยทวไปอาจแบงกลมกลามเนอ(musclegroup)ไดเปน6กลมใหญคอ
1) หนาอกไดแกpectoralmuscles2) ไหลไดแกdeltoid,rotatorcuff,scapularstabilizersและtrapeziusmuscles3) แขนไดแกbiceps,tricepsและforearmmuscles4) หลงไดแกlatissimusdorsiของหลงสวนบนและerectormusclesของหลงสวนลาง5) ทองไดแกrectusabdominis,obliqueและintercostalsmuscles6) ขาไดแกhip(gluteals),thigh(quadriceps)และhamstringmuscles
โดยกลมกลามเนอใหญ (largemuscle group) ไดแก หนาอก หลง ทอง และ ขา สำาหรบmultiple-joint exercises ไดแก การบรหารหนาอกและแขนดวยทา bench press, การฝกกลามเนอขาทาsquat,การยกบารเบลลดวยทาpowercleanเปนตน สำาหรบการปรบเปลยนการออกกำาลงกาย(progression)ปรบนำาหนกเพมอยางชาๆสำาหรบรางกายสวนบนและสวนลางประมาณ5%-10%ของนำาหนกทใชอยณปจจบนตามความเหมาะสมและความสามารถ
3) ก�รออกกำ�ลงก�ยแบบยดกล�มเนอ (stretching or flexibility exercise) การออกกำาลงกายแบบยดกลามเนอเปนการออกกำาลงกายซงชวยเพมความยดหยนของขอตอทำาใหกลามเนอและเสนเอนยดหยนไดดขนแนะนำาใหนำาการออกกำาลงกายแบบยดกลามเนอมาใชในโปรแกรมการออกกำาลงกายโดยเฉพาะกอนและหลงการออกกำาลงกายอยางไรกตามไมแนะนำาใหใชการออกกำาลงกายแบบยดกลามเนอทดแทนการออกกำาลงกายแบบแอโรบคและการออกกำาลงกายแบบใชแรงตาน(7)(ตวอยางการออกกำาลงกายแบบยดกลามเนอแสดงในภาคผนวก4)
รปแบบของก�รออกกำ�ลงก�ย (mode)
ขอแนะนำ� 15: การออกกำาลงกายแบบตะวนออกเชนชกง (qi gong) ไทเกก (tai chi)และโยคะ (yoga) เปนทางเลอกหนงในการแนะนำาผปวย พบวาสามารถลดความดนโลหตและลดความเสยงของการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดนอกจากนโยคะสามารถลดระดบนำาตาลในเลอดไดในผปวยเบาหวาน(คณภาพหลกฐานระดบI,นำาหนกคำาแนะนำา+)
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
32
รปแบบของการออกกำาลงกายทแนะนำาโดยประเทศทางฝงตะวนตกไดแกยโรปหรอสหรฐอเมรกาไมวาจะเปนการเดน,จอกกง,วง,ถบจกรยาน,วายนำา,การเตนแอโรบคเปนตนพบวามประโยชนตอผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง อยางไรกตาม ปจจบน การออกกำาลงกายแบบตะวนออกเขามามบทบาทมากขน และเปนอกทางเลอกหนงทผปวยสามารถนำาไปปฏบตได โดยมหลกฐานเชงประจกษ พบวาการออกกำาลงกายแบบตะวนออกซงเนนการผสมผสานระหวางรางกายและจตใจหรอสมาธ(mind-bodyexercise)ระหวางการฝกเชนชกง(qigong)ไทเกก(taichi)และโยคะ(yoga)สามารถลดความดนโลหตไดนอกจากนสำาหรบผปวยเบาหวานพบวาโยคะสามารถลดระดบนำาตาลในเลอดได(58, 59) ปจจบน ยงไมมหลกฐานเพยงพอทจะสนบสนนผลของชกงหรอไทเกกตอการลดระดบนำาตาลในเลอด(60-63)อยางไรกตามพบวาการออกกำาลงกายทงสามแบบชวยลดความเสยงของการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดและเพมคณภาพชวตของผปวย(58,59,64-68)(คณภาพหลกฐานระดบI)
หลกในก�รเลอกชนดของก�รออกกำ�ลงก�ย อ�จพจ�รณ�ไดจ�ก คว�มชอบของผปวย การทผปวยไดออกกำาลงกายทตนเองชอบ จะมสวนชวยใหผปวยออกกำาลง
กายไดอยางสมำาเสมอ คว�มเหม�ะสมสำ�หรบผปวยเชนความพรอมของอปกรณสถานทและสภาวะของผปวย ปจจยอนๆ เชนการมเพอนรวมออกกำาลงกายเพราะเปนวธหนงทชวยใหผปวยสามารถออกกำาลง
กายไดอยางตอเนองไมเบอ ทงน แพทยและบคลากรทางการแพทย อาจรวบรวมองคประกอบตางๆ ทกลาวมาแลวขางตน ไดแกความถความแรงระยะเวลาชนดของการออกกำาลงกายและรปแบบของการออกกำาลงกายมาใชในการเขยนexerciseprescriptionแกผปวยดงตวอยางในตารางท11
5. อ�ก�รทควรระวงขณะออกกำ�ลงก�ย ควรแนะนำาผปวยถงอาการทควรระวงขณะหรอหลงการออกกำาลงกาย(30)ดงน
ความดนโลหตลดลงจากความดนปกตขณะพก>10มม.ปรอท SBP>250มม.ปรอทและ/หรอDBP>115มม.ปรอท รสกไมสบายหรอมไข เวยนศรษะมนงง คลนไสอาเจยน แนนหรอเจบหนาอก หายใจไมสะดวก หวใจเตนผดปกต รสกออนแรงผดปกต
ถามอาการผดปกตเหลานในขณะทออกกำาลงกาย ควรแนะนำาใหผปวยหยดออกกำาลงกายและนงพกในกรณทมอาการแนนหรอเจบหนาอกใหอมยาใตลนถามนงงศรษะใหนงพกกมศรษะใหอยระหวางเขาทงสองขางหรอนอนพกยกขาสงแนะนำาใหผปวยพบและปรกษาแพทยโดยแพทยควรทำาการประเมนหาสาเหตวนจฉยและดแลรกษาตามความเหมาะสม
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
33
ต�ร�งท 11 ตวอยางexerciseprescription
ก�รออกกำ�ลงก�ย วนท____/______/________
ชอ น�มสกล________________________อ�ย________ป HN____________________
1. รปแบบ
ก�รออกกำ�ลงก�ย
2. ระยะเวล�
(น�ท)
3. คว�มถ
(__ครง/สปด�ห)
4. ระดบคว�มแรง
(เบ�/ป�นกล�ง/หนก)5. ขอแนะนำ�
เดน
วง
ขจกรยาน
วายนำา
ชกง
โยคะ
เตนแอโรบค
ยกนำาหนก
อนๆ______________
วนนดครงตอไป________/________/__________
ลายเซนตแพทย____________________________
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
34
เอกส�รอ�งอง 1. WorldHealthOrganization.WorldHealthStatistics2012:WorldHealthOrganization.2012
[cited 2012 Jun 12]. Available from: http://www.who.int/gho/publications/world_health_
statistics/2012/en/.
2. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010.
Geneva:WorldHealthOrganization.2011[cited2012Jun5].Availablefrom:http://www.
who.int/nmh/publications/ncd_report2010/en/.
3. WorldHealthOrganization.Globalhealthrisks:mortalityandburdenofdiseaseattributable
to selectedmajor risks. Geneva:World Health Organization. 2009 [cited 2012 Jun 5].
Availablefrom:http://www.who.int/iris/handle/10665/44203.
4. AekplakornW,ChariyalertsakS,KessomboonP,SangthongR,InthawongR,PutwatanaP,et
al.PrevalenceandmanagementofdiabetesandmetabolicriskfactorsinThaiadults:the
ThaiNationalHealthExaminationSurveyIV,2009.DiabetesCare2011;34(9):1980-5.
5. LeeIM,ShiromaEJ,LobeloF,PuskaP,BlairSN,KatzmarzykPT.Effectofphysicalinactivity
onmajornon-communicablediseasesworldwide:ananalysisofburdenofdiseaseandlife
expectancy.Lancet2012;380(9838):219-29.
6. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, HamalainenH, Ilanne-Parikka P, et al.
Preventionoftype2diabetesmellitusbychangesinlifestyleamongsubjectswithimpaired
glucosetolerance.NEnglJMed2001;344(18):1343-50.
7. ColbergSR,AlbrightAL,BlissmerBJ,BraunB,Chasan-TaberL,FernhallB,etal.Exerciseand
type2diabetes:AmericanCollegeofSportsMedicineandtheAmericanDiabetesAssociation:
jointpositionstatement.Exerciseandtype2diabetes.MedSciSportsExerc2010;42(12):
2282-303.
8. MarwickTH,HordernMD,MillerT,ChyunDA,BertoniAG,BlumenthalRS,etal.Exercisetrain-
ingfortype2diabetesmellitus:impactoncardiovascularrisk:ascientificstatementfrom
theAmericanHeartAssociation.Circulation2009;119(25):3244-62.
9. ZinmanB,RudermanN,CampaigneBN,DevlinJT,SchneiderSH.Physicalactivity/exercise
anddiabetes.DiabetesCare2004;27Suppl1:S58-62.
10.Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, Farquhar WB, Kelley GA, Ray CA. American
CollegeofSportsMedicinepositionstand.Exerciseandhypertension.MedSciSportsExerc
2004;36(3):533-53.
11.Worldhealthassembly57.Fifty-seventhWorldHealthAssembly,Geneva,17-22May2004:
resolutionsanddecisions,annexes.Geneva:WorldHealthOrganization;2004.
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
35
12.WorldHealthOrganization.Globalrecommendationsonphysicalactivityforhealth.Geneva:
WorldHealthOrganization.2010[cited2012Jun5].Availablefrom:http://www.who.int/iris/
handle/10665/44399.
13.DepartmentofHealth.Definitionofphysicalactivity.Nonthaburi:DivisionofPhysicalActivity
andHealth.2012[cited2012June5].Availablefrom:http://dopah.anamai.moph.go.th/what.
php.
14.WarburtonDE,NicolCW,BredinSS.Healthbenefitsofphysicalactivity:theevidence.CMAJ
2006;174(6):801-9.
15.WarburtonDE,CharlesworthS,IveyA,NettlefoldL,BredinSS.Asystematicreviewofthe
evidence forCanada’sPhysicalActivityGuidelines forAdults. Int JBehavNutrPhysAct
2010;7:39.
16.Vanhees L, Geladas N, Hansen D, Kouidi E, Niebauer J, Reiner Z, et al. Importance of
characteristics andmodalities of physical activity and exercise in themanagement of
cardiovascularhealthinindividualswithcardiovascularriskfactors:recommendationsfrom
theEACPR(PartII).EurJPrevCardiol2012;19(5):1005-33.
17.SluikD,BuijsseB,MuckelbauerR,KaaksR,TeucherB,JohnsenNF,etal.PhysicalActivity
andMortalityinIndividualsWithDiabetesMellitus:AProspectiveStudyandMeta-analysis.
ArchInternMed2012;172(17):1285-95.
18.RossiA,DikarevaA,BaconSL,DaskalopoulouSS.Theimpactofphysicalactivityonmortality
inpatientswithhighbloodpressure:asystematicreview.JHypertens2012;30(7):1277-88.
19.Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK, Leitao CB, Zucatti AT, AzevedoMJ, et al. Physical
activityadviceonlyorstructuredexercisetrainingandassociationwithHbA1clevelsintype
2diabetes:asystematicreviewandmeta-analysis.JAMA2011;305(17):1790-9.
20.BouleNG,HaddadE,KennyGP,WellsGA,SigalRJ.Effectsofexerciseonglycemiccontrol
andbodymassintype2diabetesmellitus:ameta-analysisofcontrolledclinicaltrials.JAMA
2001;286(10):1218-27.
21.Stratton IM, Adler AI, Neil HA,Matthews DR,Manley SE, Cull CA, et al. Association of
glycaemiawithmacrovascularandmicrovascularcomplicationsoftype2diabetes(UKPDS
35):prospectiveobservationalstudy.BMJ2000;321(7258):405-12.
22.Stewart KJ. Exercise training and the cardiovascular consequences of type 2 diabetes
and hypertension: plausiblemechanisms for improving cardiovascular health. JAMA
2002;288(13):1622-31.
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
36
23.MoraS,CookN,BuringJE,RidkerPM,LeeIM.Physicalactivityandreducedriskofcardiovas-
cularevents:potentialmediatingmechanisms.Circulation2007;116(19):2110-8.
24.FagardRH.Exercisecharacteristicsandthebloodpressureresponsetodynamicphysical
training.MedSciSportsExerc2001;33(6Suppl):S484-92;discussionS93-4.
25.Yeater RA, Ullrich IH,Maxwell LP, Goetsch VL. Coronary risk factors in type II diabetes:
responsetolow-intensityaerobicexercise.WVMedJ1990;86(7):287-90.
26.FletcherGF,BaladyG,BlairSN,BlumenthalJ,CaspersenC,ChaitmanB,etal.Statementon
exercise:benefitsandrecommendationsforphysicalactivityprogramsforallAmericans.A
statementforhealthprofessionalsbytheCommitteeonExerciseandCardiacRehabilitation
oftheCouncilonClinicalCardiology,AmericanHeartAssociation.Circulation1996;94(4):
857-62.
27.HerringMP,PuetzTW,O’ConnorPJ,DishmanRK.Effectofexercisetrainingondepressive
symptomsamongpatientswithachronicillness:asystematicreviewandmeta-analysisof
randomizedcontrolledtrials.ArchInternMed2012;172(2):101-11.
28.Brun JF, Bordenave S,Mercier J, Jaussent A, PicotMC, Prefaut C. Cost-sparing effect of
twice-weekly targeted endurance training in type 2 diabetics: a one-year controlled
randomizedtrial.DiabetesMetab2008;34(3):258-65.
29.ThompsonPD,BuchnerD,PinaIL,BaladyGJ,WilliamsMA,MarcusBH,etal.Exerciseand
physicalactivityinthepreventionandtreatmentofatheroscleroticcardiovasculardisease:a
statementfromtheCouncilonClinicalCardiology(SubcommitteeonExercise,Rehabilitation,
andPrevention)andtheCouncilonNutrition,PhysicalActivity,andMetabolism(Subcommittee
onPhysicalActivity).Circulation2003;107(24):3109-16.
30.FletcherGF,BaladyGJ,AmsterdamEA,ChaitmanB,EckelR,FlegJ,etal.Exercisestandards
fortestingandtraining:astatementforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeart
Association.Circulation2001;104(14):1694-740.
31.MittlemanMA,MaclureM,ToflerGH,SherwoodJB,GoldbergRJ,Muller JE.Triggeringof
acutemyocardial infarction by heavy physical exertion. Protection against triggering by
regularexertion.DeterminantsofMyocardialInfarctionOnsetStudyInvestigators.NEnglJ
Med1993;329(23):1677-83.
32.Willich SN, LewisM, LowelH, ArntzHR, Schubert F, Schroder R. Physical exertion as a
triggerofacutemyocardialinfarction.TriggersandMechanismsofMyocardialInfarctionStudy
Group.NEnglJMed1993;329(23):1684-90.
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
37
33.PedersenBK,SaltinB.Evidenceforprescribingexerciseastherapyinchronicdisease.Scand
JMedSciSports2006;16Suppl1:3-63.
34.U.S.DepartmentofHealthandHumanServices.PhysicalActivityandHealth:AReportof
theSurgeonGeneral.Atlanta:U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,Centersfor
DiseaseControlandPrevention,NationalCenterforChronicDiseasePreventionandHealth
Promotion;1996.
35.U.S. Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for
Americans: Office of Disease Prevention & Health Promotion. 2008 [cited 2012 Jun 5].
Availablefrom:http://www.health.gov/paguidelines/pdf/paguide.pdf.
36.AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes--2012.DiabetesCare
2012;35Suppl1:S11-63.
37.AmericanCollegeofSportsMedicine.ACSM’sguidelinesforexercisetestingandprescription
8ed:Lippincott,WilliamsandWilkins;2010.
38.ChouR,AroraB,DanaT,FuR,WalkerM,HumphreyL.ScreeningAsymptomaticAdultsfor
CoronaryHeartDiseaseWithRestingorExerciseElectrocardiography:SystematicReviewto
Updatethe2004U.S.PreventiveServicesTaskForceRecommendation.Rockville,MDAgency
forHealthcareResearchandQuality;2011.
39.ColbergSR,SigalRJ,FernhallB,RegensteinerJG,BlissmerBJ,RubinRR,etal.Exerciseand
type 2 diabetes: the American College of SportsMedicine and the American Diabetes
Association:jointpositionstatement.DiabetesCare2010;33(12):e147-67.
40.GibbonsRJ,BaladyGJ,BrickerJT,ChaitmanBR,FletcherGF,FroelicherVF,etal.ACC/AHA
2002guidelineupdateforexercisetesting:summaryarticle:areportoftheAmericanCollege
ofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(Committeeto
Updatethe1997ExerciseTestingGuidelines).Circulation2002;106(14):1883-92.
41.Tanprasert P, Kunjara -Na -Ayudhya R, Kantaratanakul V, et al. Cardiac Rehabilitation
Guideline2010.2010[cited2012June5].Availablefrom:http://www.thaiheart.org/images/
column_1291454908/RehabGuideline.pdf.
42.สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข, สมาคมตอมไรทอแหง
ประเทศไทย,สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย.แนวทางเวชปฏบตสำาหรบโรคเบาหวาน2554.กรงเทพฯ:
ศรเมองการพมพ;2554.
43.JimenezCC,CorcoranMH,CrawleyJT,GuytonHornsbyW,PeerKS,PhilbinRD,etal.National
athletictrainers’associationpositionstatement:managementoftheathletewithtype1
diabetesmellitus.JAthlTrain2007;42(4):536-45.
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
38
44.BalducciS,IacobellisG,ParisiL,DiBiaseN,CalandrielloE,LeonettiF,etal.Exercisetraining
canmodifythenaturalhistoryofdiabeticperipheralneuropathy.JDiabetesComplications
2006;20(4):216-23.
45.KludingPM,PasnoorM,SinghR,JerniganS,FarmerK,RuckerJ,etal.Theeffectofexercise
onneuropathicsymptoms,nervefunction,andcutaneousinnervationinpeoplewithdiabetic
peripheralneuropathy.JDiabetesComplications2012;26(5):424-9.
46.สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย กรมการแพทย, สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต.
แนวทางเวชปฏบตการปองกนดแลรกษาภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เทา). พมพครงท 2.
กรงเทพฯ:โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย;2553.
47.VinikAI,ZieglerD.Diabeticcardiovascularautonomicneuropathy.Circulation2007;115(3):
387-97.
48.Kaufmann H. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure
autonomicfailureandmultiplesystematrophy.ClinAutonRes1996;6(2):125-6.
49.HeiweS,JacobsonSH.Exercisetrainingforadultswithchronickidneydisease.Cochrane
DatabaseSystRev2011;(10):CD003236.
50.SmithAC,BurtonJO.Exerciseinkidneydiseaseanddiabetes:timeforaction.JRenCare
2012;38Suppl1:52-8.
51.ToniS,RealiMF,BarniF,LenziL,FestiniF.Managinginsulintherapyduringexerciseintype
1diabetesmellitus.ActaBiomed2006;77Suppl1:34-40.
52.American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine Position
Stand.Therecommendedquantityandqualityofexercisefordevelopingandmaintaining
cardiorespiratoryandmuscularfitness,andflexibilityinhealthyadults.MedSciSportsExerc
1998;30(6):975-91.
53.HaskellWL,LeeIM,PateRR,PowellKE,BlairSN,FranklinBA,etal.Physicalactivityand
publichealth:updatedrecommendationforadultsfromtheAmericanCollegeofSports
MedicineandtheAmericanHeartAssociation.Circulation2007;116(9):1081-93.
54.BorgGA.Psychophysicalbasesofperceivedexertion.MedSciSportsExerc1982;14(5):377-81.
55.Cuff DJ, Meneilly GS, Martin A, Ignaszewski A, Tildesley HD, Frohlich JJ. Effective
exercisemodalitytoreduceinsulinresistanceinwomenwithtype2diabetes.DiabetesCare
2003;26(11):2977-82.
56.SigalRJ,KennyGP,BouleNG,WellsGA,Prud’hommeD,FortierM,etal.Effectsofaerobic
training,resistancetraining,orbothonglycemiccontrolintype2diabetes:arandomized
trial.AnnInternMed2007;147(6):357-69.
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
39
57.Eves ND, Plotnikoff RC. Resistance training and type 2 diabetes: Considerations for
implementationatthepopulationlevel.DiabetesCare2006;29(8):1933-41.
58.YangK.Areviewofyogaprogramsforfourleadingriskfactorsofchronicdiseases.EvidBased
ComplementAlternatMed2007;4(4):487-91.
59.OkontaNR.Doesyogatherapyreducebloodpressureinpatientswithhypertension?:an
integrativereview.HolistNursPract2012;26(3):137-41.
60.LeeMS,ChoiTY,LimHJ,ErnstE.Taichiformanagementoftype2diabetesmellitus:A
systematicreview.ChinJIntegrMed2011.
61.XinL,MillerYD,BrownWJ.Aqualitativereviewoftheroleofqigonginthemanagementof
diabetes.JAlternComplementMed2007;13(4):427-33.
62.ChenKW,LiuT,ZhangH,LinZ.AnanalyticalreviewoftheChineseliteratureonQigong
therapyfordiabetesmellitus.AmJChinMed2009;37(3):439-57.
63.LeeMS,ChenKW,ChoiTY,ErnstE.Qigongfortype2diabetescare:asystematicreview.
ComplementTherMed2009;17(4):236-42.
64.WangC,ColletJP,LauJ.TheeffectofTaiChionhealthoutcomesinpatientswithchronic
conditions:asystematicreview.ArchInternMed2004;164(5):493-501.
65.Dalusung-AngostaA.TheimpactofTaiChiexerciseoncoronaryheartdisease:asystematic
review.JAmAcadNursePract2011;23(7):376-81.
66.OspinaMB, BondK, KarkhanehM, Tjosvold L, Vandermeer B, Liang Y, et al.Meditation
practicesforhealth:stateoftheresearch.EvidRepTechnolAssess(FullRep)2007;(155):1-263.
67.Guo X, Zhou B, Nishimura T, Teramukai S, Fukushima M. Clinical effect of qigong
practiceonessentialhypertension:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.JAltern
ComplementMed2008;14(1):27-37.
68.JahnkeR,LarkeyL,RogersC,EtnierJ,LinF.Acomprehensivereviewofhealthbenefitsof
qigongandtaichi.AmJHealthPromot2010;24(6):e1-e25.
69.LeeLL,WatsonMC,MulvaneyCA,TsaiCC,LoSF.Theeffectofwalkinginterventiononblood
pressurecontrol:asystematicreview.IntJNursStud2010;47(12):1545-61.
70.BravataDM,Smith-SpanglerC,SundaramV,GiengerAL,LinN,LewisR,etal.Usingpedometers
toincreasephysicalactivityandimprovehealth:asystematicreview.JAMA2007;298(19):
2296-304.
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
40
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
41
ภ�คผนวก
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
42
ภ�คผนวก 1 ก�รออกกำ�ลงก�ยดวยก�รเดน ปจจบนมหลกฐานเชงประจกษพบวาการเดนลดความเสยงตอการเสยชวตจากทกสาเหตและจากโรคหวใจ
และหลอดเลอดในผปวยเบาหวาน(1)และชวยลดระดบความดนโลหตได(2,3)บางการศกษาพบวาการเดนอยางนอย
10,000กาวตอวนเปนเวลาอยางนอย12สปดาหโดยไมคำานงถงระดบความแรงสามารถลดความดนโลหตและ
เพมความสามารถในการใชออกซเจนของรางกาย(4) อยางไรกตาม การออกกำาลงกายดวยการเดน เปนวธทงาย
ไมจำาเปนตองใชทกษะความชำานาญพเศษและสามารถทำาไดในผปวยสวนใหญอกทงยงเพมการใชพลงงานและ
มประโยชนตอสขภาพ ลดความเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน โรคหวใจและหลอดเลอด และโรคอวน ดงนน
จงเปนอกทางเลอกหนงทสามารถแนะนำาใหผปวยนำาไปปฏบตได
รปแบบก�รออกกำ�ลงก�ยดวยก�รเดน การออกกำาลงกายดวยการเดนสามารถทำาไดหลายรปแบบดงน
1. ก�รเดนดวยคว�มเรวแบงออกเปน4แบบคอ
1.1 เดนทอดนอง (normal walking) เปนการเดนแบบสบายๆ ทเดนอยทกวน อาจจะไมหนก
เพยงพอตอการเสรมสรางสมรรถภาพของระบบหายใจและไหลเวยนโลหตแตถาเดนอยางสมำาเสมอเกอบทกวน
และนานพอใหเกดการเผาผลาญพลงงานประมาณ150แคลอรตอวนจะชวยลดความเสยงตอการเกดโรคหวใจ
และหลอดเลอดได
1.2 เดนเรว (briskwalking) เปนการเดนทกระฉบกระเฉงขน และกาวยาวกวาการเดนทอดนอง
ใชความเรวเพมขนเปนประมาณ4.8-5.6กโลเมตรตอชวโมงเปนการออกกำาลงกายแบบแอโรบคชวยเสรมสราง
สมรรถภาพของระบบหายใจและไหลเวยนโลหตผสงอายจะไดประโยชนมากจากการเดนเรวรวมทงผทตองการ
ลดนำาหนกหรอตองการออกกำาลงกายแบบปานกลาง
1.3 เดนสาวเทา(striding)เปนการเดนเรวขนไปอกเปน5.6-8.8กโลเมตรตอชวโมงสาวเทากาวยาว
ไปขางหนาพรอมเหวยงแขนอยางแรงไปขางหลงเพอเพมระดบความแรงถอวาเปนการออกกำาลงกายแบบรนแรง
อาจถอนำาหนกประมาณ1กโลกรม (1-3ปอนด) ไปดวยหรอสะพายหลงดวยนำาหนกประมาณ3-6กโลกรม
(6-12ปอนด)เพอเพมการเผาผลาญพลงงานและเพมสมรรถภาพแกระบบหายใจและระบบไหลเวยนโลหต
1.4 เดนทน (racewalking) แตกตางจากการเดนทกลาวมาทง 3 แบบขางตน โดยทกสวนของ
รางกายมบทบาทในการเคลอนไหว ไมวาจะเปนกลามเนอบรเวณไหล แขน ลำาตว และขา ความเรวประมาณ
8-14.4กโลเมตรตอชวโมงการเดนทนหรอเดนแขงนน ไมเพยงแตเหนอกวาการเดนเรวหรอเดนสาวเทาหาก
ยงเทากบการวง ทความเรวประมาณ8.8 กโลเมตรตอชวโมง สามารถเผาผลาญพลงงานเทากบการวงเหยาะท
ความเรว8.8-9.6กโลเมตรตอชวโมง
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
43
ขอแนะนำ�ในก�รก�รเดนเรว
วสวฒน กตตสมประยรกล (2547)ไดกลาวถงทาเดนทถกตองและเหมาะสมคอ
ศรษะและลำาตวตรงคางอยในแนวขนานพนตามองไปขางหนาประมาณ10-15ฟตเพอหลกเลยง
การเดนชนผคนสงของ
หลกเลยงการเดนกมหนาหรอเอยงตวไปขางหนามากกวา 5 องศา เพอปองกนอาการปวดคอและ
หลงจากการบาดเจบของกลามเนอ(musclestrain)และกลมอาการปวดจากพงผดและกลามเนอ
(myofascialpainsyndrome)
ขณะเดนไมควรเกรงไหล ขอศอกงอประมาณ 90 องศาและกำามอหลวมๆ เพอลดการเกรงท
กลามเนอ
ควรเดนแกวงแขนแตไมควรแกวงแรงไปและไมควรแกวงแขนขามแนวกลางลำาตวเพราะอาจทำาให
กลามเนอบรเวณหลงและไหลเกดการบาดเจบ แตหากไมแกวงแขนเลย การเดนอาจไมไดผลเทาท
ควร เพราะการแกวงแขน ขา สลบกน ชวยเพมการทรงตวและความเรวในการเดนทำาใหการเดนม
ประสทธภาพมากขน
การกาวเดนควรใชแรงเหวยงจากสะโพกกาวเทาไปขางหนาลงนำาหนกทสนเทากอนแลวถายนำาหนก
ลงเตมฝาเทายกสนเทาขนถายนำาหนกสปลายเทากอนยกเทากาวไป
รองเทาสำาหรบเดนมความสำาคญ ควรมความยดหยน กระชบกบเทาและนำาหนกเบา เพอปองกน
การบาดเจบ กาวเทาเทากบการกาวเทาปกต แตเพมความถของการกาวใหมากขน เพราะการเดน
กาวเทายาวเกนไปจะทำาใหเกดการบาดเจบทสะโพกหรอขาได
การเดนควรเดนชาๆสบายๆกอนหลงจากหยดเดนแลวสกพกควรจะรสกไมเหนอยจนเกนไปการทยง
รสกเหนอยมากหลงจากหยดเดนแลว3-5นาทแสดงวาเดนเรวเกนไปควรลดจงหวะการเดนใหชาลง
ถาเปนสถานททใชเดนประจำา ผปวยควรประมาณระยะทางทงหมดทเดนในแตละครง เพอนำามาใช
เปรยบเทยบกบระยะเวลาทใชไป
การกำาหนดความเรวและระยะเวลาในการเดน มความเหมาะสมเปนรายๆ ไป แตอาจจะใชหลกงายๆ
ดงตาราง
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
44
ต�ร�งแสดงตวอย�งก�รใหโปรแกรมก�รออกกำ�ลงก�ยดวยก�รเดน
ระดบท วนทระยะเวล�
ในก�รเดน (น�ท)ระยะท�ง
คว�มเรว
(กม./ชม.)
1 1-5 10 500เมตร 3(2METs)
2 6-10 15 800เมตร 3.2
3 11-15 20 1.1กโลเมตร 3.3
4 16-20 25 1.3กโลเมตร 3.1
5 21-25 30 1.6กโลเมตร 3.2
6 26-30 25 1.3กโลเมตร 3.1
7 31-35 30 1.6กโลเมตร 3.2
8 36-40 20 1.6กโลเมตร 4.8(3METs)
9 41-45 25 2กโลเมตร 4.8
10 46-50 30 2.4กโลเมตร 4.8
11 51-60 35 2.8กโลเมตร 4.8
12 61-65 40 3.2กโลเมตร 4.8
13 66-70 45 3.6กโลเมตร 4.8
14 71-75 20 2.1กโลเมตร 6.3(4METs)
15 76-80 25 2.7กโลเมตร 6.5
16 81-85 30 3.2กโลเมตร 6.4
ตารางนเปนเพยงแนวทางในการแนะนำาโปรแกรมการออกกำาลงกายดวยการเดนกบผปวยผปวยบางราย
อาจออกกำาลงกายไดแคระดบท7เทานนและเพมไดแตระยะเวลาสวนความเรวอาจจะเพมไมไดดงนนควรจะ
พจารณาความเหมาะสมเปนรายๆ ในกรณทผปวยอายมาก สำาหรบระยะทางในระยะแรกอาจจะไมกำาหนดเนน
ใหชพจรอยในคาทคำานวณไวและแนะนำาใหผปวยเดนชาๆสบายๆจนกระทงสามารถเดนตอเนองไดนานตดตอ
กน30-45นาทสกระยะหนงจงพจารณาเพมระยะการเดนใหในเวลาทเทาเดม(เพมความเรว)การเดนควรทำา
วนละ1-2ครงถาเปนไปได
2. ก�รเดนโดยวธนบก�ว ใหไดอยางนอยวนละ10,000กาวหรอประมาณ8กโลเมตร โดยคอยๆ
เพมจำานวนกาวในแตละวนจนไดจำานวนตามเปาหมายโดยไมตองคำานงถงความเรวของการเดนวธนอาจใชเครอง
นบกาว(pedometer)เพอชวยในการบนทกจำานวนกาวและความกาวหนาของการออกกำาลงกายดวยการเดน
ทงนจำานวนกาวสามารถบอกระดบของกจกรรมได(5)ดงน
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
45
จำ�นวนก�ว ระดบกจกรรม (activity level) 0-4,999 sedentary 5,000-7,499 lowactivity 7,500-9,999 somewhatactive 10,000-12,500 active มากกวา12,500 highlyactive 3. ก�รเดนขนลงบนได การเดนขนลงบนไดพบวาเปนการออกกำาลงกายวธหนงทสามารถทำาได โดยเฉพาะการเดนขนลงบนไดในททำางานแทนการใชลฟท การเดนขนบนไดสามารถเผาผลาญพลงงานไดประมาณ8-11กโลแคลอรตอนาทนอกจากน ยงชวยเพมสมรรถภาพความแขงแรงของรางกายมงานวจยพบวาการเดนขนบนไดเฉลยสองชนตอวนสามารถลดนำาหนกได2.7กโลกรมภายในเวลาหนงป(6)นอกจากนยงชวยเพมระดบHDL-Cในเลอด(7)เพมความหนาแนนของกระดกในหญงวยหมดประจำาเดอน(8)เปนตนปจจบนยงไมมหลกฐานทางวชาการวาการเดนขนบนไดเพมโอกาสเขาเสอม ขอแนะนำ�ในก�รก�รเดนขนบนได 1) เดนโดยหลงและคอตรงไมโนมตวไปขางหนาสายตามองบนได 2) เดนเตมเทาและหลกเลยงการกระแทกเทา 3) คอยๆเพมการเดนขนบนไดโดยอาจเดนเพมทละชนตอสปดาห 4) ในกรณทมอาการเจบหนาอกหายใจไมออกปวดเขาและขอเทาควรหยดออกกำาลงกาย
ก�รรบรถงคว�มหนกของก�รเดนหรอก�รออกกำ�ลงดวยคว�มหนกป�นกล�ง วธงายๆทสามารถใชประเมนความแรงของการออกกำาลงกายไดแก 1. ก�รจบชพจร สอนวธการจบชพจรใหกบผปวยทกราย โดยใหผปวยหดจบชพจรทขอมอหรอทลำาคอ รวมทงสอนวธการคำานวณอตราการเตนของหวใจแบบงายๆ โดยใชอตราการเตนของหวใจขณะพก บวกเพม 30 ครงตอนาทเปนวธทงายและผปวยเขาใจด อยางไรกตามขนกบเทคนคของแตละรายไป และถาผปวยมนาฬกาวดอตราการเตนของหวใจกสามารถนำาไปใชไดแตตองอธบายวธการใชอยางถกตอง ผปวยทกรายทจบชพจรเปน ตองไดรบการเนนยำาจากบคลากรทางการแพทย ถงความสำาคญของการจบชพจรและออกกำาลงกายโดยไมใหชพจรเกนกวาคาทกำาหนดทงนเพราะอนตรายอาจจะเกดขนไดในกรณทชพจรของผปวยในขณะทออกกำาลงกายเพมขนผดปกตผปวยตองจบชพจรใหบอยครงขนในขณะทออกกำาลงกายและถาชพจรเพมขนถงระดบสงสดทกำาหนดไวผปวยตองคอยๆผอนการออกกำาลงกายและหยดออกกำาลงกายในกรณทผปวยไมสามารถทจะเรยนรวธการจบชพจรได ควรเปลยนมาใชวธการกำาหนดระยะทางและระยะเวลาในการออกกำาลงกาย ซงพอจะประมาณคาระดบความแรงของการออกกำาลงกายได เชน กำาหนดใหผปวย เดนประมาณ1.5กโลเมตรภายในเวลา30นาท(เทยบเทาความแรงประมาณ2METs)สกระยะหนงหลงจากนนคอยเพมความแรงโดยกำาหนดใหผปวยเดนประมาณ2.4กโลเมตรภายในเวลา30นาท (เทยบเทาความแรง
ประมาณ3METs)เปนตนการคาดคะเนระยะนนใหใชจากสภาพแวดลอมจรงทมอยทจะทำาใหผปวยเขาใจไดงาย
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
46
ขนตอนก�รจบชพจรดวยตนเอง
กอนออกกำาลงกายใหนงพกอยางนอย5นาทและจบชพจรตนเอง(เรยกวาชพจรกอนออกกำาลงกาย)
และลงบนทกไว
หลงจากนนwarm-upและเรมออกกำาลงกาย
เมอเรมออกกำาลงกายใหจบชพจรตนเองอกครงในขณะทผปวยรสกเหนอยทสด(ใหทำาในขณะทยง
ออกกำาลงกายอยเรยกวาชพจรสงสด)และลงบนทกไว
หลงจากcool-downแลวใหนงพก5-10นาทจนหายเหนอยและจบชพจรอกครง(เรยกวาชพจร
หลงออกกำาลงกาย)ลงบนทกไว
2. ฝกเดนเดนในลรอบสนามฟตบอล400เมตรภายใน4-5นาทหรอ100เมตรภายในเวลาประมาณ
1-1 12 นาทหรอเดนในชมชนใหไดระยะทางประมาณ3-4ชวงเสาไฟฟาภายใน1-1 1
2 นาท (เสาไฟแรงตำา
ทวไปจะหางกนประมาณ30เมตร)และรบรถงความรสกหนกปานกลางการเดนดวยความเรวขนาดนเปนการ
เดนเรวประมาณ4.8-6.4กโลเมตรตอชวโมงซงอาจหนกไปสำาหรบบางคน
3. ทดสอบดวยก�รพด (talk test) ขณะเดนเรวหรอออกกำาลง หายใจเรวขน แตยงสามารถพดคย
กบคนขางเคยงไดจบประโยคโดยไมตองหยดเพอหายใจเชนพดวา“ผมออกกำาลงกายอยางนอยวนละ30นาท
สปดาหละ5วน”ฝกโดยการใหผเขารวมกจกรรมเดนตามความเรวปกตและเดนใหเรวขนจนรสกหายใจเรวขน
เรมรสกเหนอยยงพดคยไดจากนนใหผเดนคงความเรวของการเดนไวระยะหนงเพอรบรความรสกหนกปานกลาง
วธนงายและสอดคลองกบแตละบคคล
ก�รตดต�มผลผปวย ควรจะมการตดตามผลผปวย (follow-up) เปนระยะ พจารณาสมดบนทกการออกกำาลงกายของ
ผปวยเพอใชในการปรบเปลยนโปรแกรมการออกกำาลงกายใหผปวยและกระตนใหผปวยออกกำาลงกายอยางตอ
เนองทงนแพทย/บคลากรทางการแพทยควรจะสามารถอธบายใหผปวยเขาใจถงการเปลยนแปลงไปในทางทด
ขนเชนการทดสอบสมรรถภาพหวใจกอนและหลงการออกกำาลงกายสกระยะหนงเพอทำาการเปรยบเทยบหรอ
ถาไมสามารถทดสอบสมรรถภาพหวใจขณะออกกำาลงกายได ควรชใหผปวยเหนถงการเปลยนแปลงตางๆ เชน
สามารถเดนไดนานขนหรอเรวขนจากการบนทกเปรยบเทยบหรอการทอตราการเตนของหวใจในขณะพกลดลง
กสามารถเปนตวกระตนใหผปวยไมทอถอยในการออกกำาลงกายได
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
47
ตวอย�งสมดบนทกก�รออกกำ�ลงก�ยของผปวย
ชอ น�มสกล................................................................................อ�ย..................ป
นำ�หนก...................กโลกรม สวนสง............................ซม. รอบเอว................นว
สปด�หท............................................เดอน......................................พ.ศ................
วน วนท กจกรรม ชพจรกอน ชพจร ชพจรหลง บนทก บนทก
ออกกำ�ลงก�ย สงสด ออกกำ�ลงก�ย ระยะท�ง/ระยะเวล� เพมเตม
จนทร 11 เดน 65 88 67 2กม./30นาท
องค�ร 12 เดน 60 84 62 2กม./35นาท เหนอยตอง
พกนาน
พธ ไมไดออกกำาลงกายเพราะรสกไมสบายมไข
พฤหสบด
ศกร
เอกส�รอ�งอง1. SluikD,BuijsseB,MuckelbauerR,KaaksR,TeucherB,JohnsenNF,etal.PhysicalActivity
andMortalityinIndividualsWithDiabetesMellitus:AProspectiveStudyandMeta-analysis.ArchInternMed2012;6:1-11.
2. LeeLL,WatsonMC,MulvaneyCA,TsaiCC,LoSF.Theeffectofwalkinginterventiononbloodpressurecontrol:asystematicreview.IntJNursStud2010;47(12):1545-61.
3. BravataDM,Smith-SpanglerC,SundaramV,GiengerAL,LinN,LewisR,etal.Usingpedometerstoincreasephysicalactivityandimprovehealth:asystematicreview.JAMA2007;298(19):2296-304.
4. IwaneM,AritaM,TomimotoS,SataniO,MatsumotoM,MiyashitaK,etal.Walking10,000steps/dayormorereducesbloodpressureandsympatheticnerveactivityinmildessentialhypertension.HypertensRes2000;23(6):573-80.
5. Tudor-Locke C, Bassett DR, Jr. How many steps/day are enough? Preliminarypedometerindicesforpublichealth.SportsMed2004;34(1):1-8.
6. Brownell KD, Stunkard AJ, Albaum JM. Evaluation and modification of exercisepatternsinthenaturalenvironment.AmJPsychiatry1980;137(12):1540-5.
7. BorehamCA,WallaceWF, Nevill A. Training effects of accumulated daily stair-climbingexerciseinpreviouslysedentaryyoungwomen.PrevMed2000;30(4):277-81.
8. Coupland CA, Cliffe SJ, Bassey EJ, Grainge MJ, Hosking DJ, Chilvers CE. Habitualphysical activity andbonemineraldensity inpostmenopausalwomen in England. Int JEpidemiol1999;28(2):241-6.
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
48
ภ�คผนวก 2 แบบสอบถ�มเกยวกบกจกรรมท�งก�ย
แบบสอบถ�มเกยวกบกจกรรมท�งก�ย
ชอ.....................................................................................................วนท..............................................................
กรณ�ตอบแบบสอบถ�มใหสมบรณและถกตองต�มคว�มเปนจรงทกขอ
1.กจกรรมทางกายประเภทใดททานทำาเปนประจำา…............................................................................................
2.ทานไดทำากจกรรมทางกายในขอ1บอยเพยงไร...............................................................................................
3.ทานออกกำาลงกายแบบใดเปนประจำา
เดน วายนำา กายบรหาร วงเหยาะ
ฟตบอล บาสเกตบอล ฟตเนส ตะกรอ
ปงปอง เทนนส แบดมนตน
อนๆโปรดระบ......................................................................................................................
4. ทานไดออกกำาลงกายในขอ3บอยเพยงไร
1-2ครง/สปดาห 3-5ครง/สปดาห >5ครง/สปดาห
และนานเทาใดในแตละครง
<30นาท/ครง 30-60นาท/ครง >60นาท/ครง
5. อะไรทเปนแรงจงใจใหทานทำากจกรรมทางกาย/ออกกำาลงกาย
..........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
6. ทานดโทรทศนวนละกชวโมง
<1ชวโมง 1-3ชวโมง >3ชวโมงถง5ชวโมง >5ชวโมง
7. ทานใชคอมพวเตอร/หรอทำางานนงโตะวนละกชวโมง
<1ชวโมง 1-3ชวโมง >3ชวโมงถง5ชวโมง >5ชวโมง
8.ทานมอปกรณการออกกำาลงกายทบานหรอไม ม ไมม
9.ทานเปนสมาชกคลบสขภาพหรอไม เปน ไมเปน
10.จากขอ9ทานเขารวมกจกรรมบอยเพยงไร
1-2ครง/สปดาห 3-5ครง/สปดาห >5ครง/สปดาห
11.ทานตองการเปลยนแปลงพฤตกรรมการออกกำาลงกายหรอไม ตองการ ไมตองการ
12.พฤตกรรมใดททานตองการเปลยนเปนอนดบแรก…...............................................................................
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
49
อปสรรคในก�รออกกำ�ลงก�ย
สาเหตททำาใหทานไมมกจกรรมทางกายคออะไร อาจจะเปนเพราะงานของทาน ลกๆ หรอคนรกของทาน
มหลากหลายสาเหตททำาใหทานไมสามารถออกกำาลงกายได กรณาเขยนสาเหตเหลานน เชน “ไมมเวลา”
“ไมชอบมเหงอ”“เคลอนไหวรางกายไมสะดวก”
ก. อปสรรคในการออกกำาลงกาย
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
ข. เรยงลำาดบปญหาดงกลาวจากใหญไปเลก
1. ....................................................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................................................
4. ........................................................................................................................................................................
5. .......................................................................................................................................................................
ค. ใหทานเลอกอปสรรคในการออกกำาลงกายของทานออกมา1อยางแลวลองคดวธแกปญหานนเอง
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
จากนนพยายามทำาตามวธแกปญหานนใหไดจนครบ1สปดาหถาครบ1สปดาหแลวไมไดผลลองเลอกใชวธ
อนๆจนกระทงทานคนพบวธทจะเอาชนะอปสรรคเหลานนได
*ประยกตมาจาก American Medical Association Physical Activity Questionnaire (2003)
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
50
ภ�คผนวก 3 ขอแนะนำ�ก�รออกกำ�ลงก�ยในผปวยเบ�หว�นและคว�มดนโลหตสง
เพอก�รปรบเปลยนพฤตกรรมอย�งยงยน ปจจบน พบวามปจจยทงภายในและภายนอกซงเปนอปสรรคทสำาคญตอการออกกำาลงกายของผปวย
ปจจยภายใน เชน ไมมเวลา ขาดแรงจงใจ การออกกำาลงกายเปนเรองไมนาสนใจ ทำาใหรสกไมสบาย มปญหา
สขภาพความเครยด เปนตน สวนปจจยภายนอก ไดแก ขาดการสนบสนนจากคนรอบขาง สงคม ไมมความร
เกยวกบการออกกำาลงกาย ขาดสถานทหรออปกรณอำานวยความสะดวกในการออกกำาลงกาย คาใชจาย สภาพ
อากาศและขนบธรรมเนยมวฒนธรรมเปนตน(1)
นอกจากนยงพบวาผปวยสวนใหญมปญหาเรองความตอเนองและความสมำาเสมอในการออกกำาลงกาย
จากการศกษาวจยพบวาปจจยทมผลตอความตอเนองของการออกกำาลงกาย(2,3)ไดแก
1. การรบรความสามารถของตนเอง(self-efficacy)ไดแกความเชอมนวาตนสามารถออกกำาลงกายได
2. การสนบสนนจากสงคมครอบครวเพอนบคลากรทางการแพทย
3. การใหคำาปรกษาแนะนำาโดยบคลากรทางการแพทย
4. การเลอกประเภทของการออกกำาลงกายทผปวยสนใจ
ดงนนการใหคำาปรกษาแนะนำาโดยบคลากรทางการแพทยคนหาอปสรรคและแกไขปญหารวมกบผปวย
จงมบทบาทสำาคญทจะทำาใหผปวยปรบเปลยนพฤตกรรมและใหความสำาคญกบการออกกำาลงกาย
ก�รดำ�เนนก�รสงเสรมปรบเปลยนพฤตกรรม ก�รดำ�เนนก�รทคลนกเวชปฏบตของโรงพย�บ�ลหรอศนยสขภ�พชมชน
ทำาเปนแบบอยาง โรงพยาบาลจดโปรแกรมการปรบเปลยนพฤตกรรมแกเจาหนาทโรงพยาบาล
ดวยการสงเสรมการเดนควบคไปกบการรบประทานอาหารทเหมาะสม
บรณาการการสงเสรมการปรบเปลยนพฤตกรรม เขาไปในคลนกโรคเรอรง หรอการสงเสรมการ
ออกกำาลงกายหรอการเดนทมอยแลว
ประสานงานกบคลนกโรคเรอรงใหแนะนำาหรอสงตอผรบบรการใหเขารวมการปรบเปลยนพฤตกรรม
โดยเฉพาะการแนะนำาจากแพทยจะเปนแรงกระตนทสำาคญ
จดใหมการออกกำาลงระดบเบาระหวางทรอตรวจในกลมทมความเสยงตำา
พฒนาศกยภาพเจาหนาททกคนในคลนก ใหมความรและความสามารถในเรองการสงเสรม
ปรบเปลยนพฤตกรรมการใชเครองมอตางๆเพอชวยเหลอผรบบรการ
ดำาเนนการในคลนกโดยใช5ขนตอนเพอการแทรกแซง(5A’s)โดยเรมดวยการพยายามเขาใจผรบ
บรการเกยวกบความเชอและความเตมใจทจะเปลยนแปลง เพอใหคำาปรกษาและกระตนใหผรบ
บรการเปลยนแปลง(ตารางท1)
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
51
ต�ร�งท 1 หาขนตอนเพอการแทรกแซง(5A’s)
5 ขนตอนเพอก�รแทรกแซง
(5A’s)ขอแนะนำ�
ขนท 1 สอบถ�ม (Ask) สอบถามขอมลเกยวกบประวตการเคลอนไหวออกแรง/ออกกำาลงกาย และพฤตกรรมการกน
ของผรบบรการทกคนทมาพบทกครง สดท�ยถ�มว� ทานเคยคดจะปรบเปลยนพฤตกรรมเพอจดการนำาหนกหรอไม เคยพยายามปรบเปลยนพฤตกรรมเพอจดการนำาหนกหรอไม
ขนท 2 แนะนำ� (Advise) กระตนผรบบรการใหเปลยนแปลงพฤตกรรมออกกำาลงกายและกนใหเหมาะสม ดวยถอยคำา
อธบายทชดเจนหนกแนนและเฉพาะตวพรอมทงเสนอแนะความชวยเหลอในการปรบเปลยน
วถชวตเชน
ถอยคำ�ชดเจน: เปนเรองสำาคญมากททานจะปรบเปลยนวถชวตดวยการเคลอนไหวใหมากขน
และกนใหนอยลงตงแตตอนนและผม/ดฉนสามารถชวยเหลอทานได
ถอยคำ�หนกแนน: ในฐานะคนหนงทดแลสขภาพของทาน ผม/ดฉนขอเรยนใหทราบวา การ
เคลอนไหวใหมากขนและกนใหนอยลงอยางชาญฉลาดเปนเรองทสำาคญมากตอสขภาพของ
ทานในปจจบนและทจะเกดขนในอนาคตผม/ดฉนสามารถชวยทานได
ถอยคำ�เฉพ�ะตว: จากขอมลของทานทบอกวาไมมเวลาออกกำาลงกายและไมชอบการออก
กำาลงกายหนกๆ ผม/ดฉนขอเรยนวาการเคลอนไหวออกกำาลงกาย เชน การเดนมประโยชน
เชนกนและเดนไดทกโอกาสในชวตประจำาวนผม/ดฉนสามารถชวยแนะนำาวธการได
ขนท 3 ประเมน (Assess) ประเมนความเตมใจของผรบบรการทจะปรบเปลยนวถชวตดวยการใชแบบประเมนสขภาพ
พฤตกรรมและความพรอมของผรบบรการ ถายงไมเตมใจหรอลงเลทจะเปลยนแปลง ใหพด
คยสอบถามถงเหตผล ความกงวลใจทยงมอย ชวยใหความมนใจและสนบสนน ถาจำาเปนให
ใช5ขนตอนเพอสรางแรงจงใจ
ขนท 4 ชวยเหลอ (Assist) ถาผรบบรการไมเตมใจใหแจกเอกสารชกจงการออกกำาลงกายไปอานถาผรบบรการยนดทจะ
เปลยนแปลงใหแนะนำาเขาสโปรแกรมตอไป
ขนท 5 ก�รตดต�ม
(Arrange) จดทำาบนทกขอมลพนฐานทจำาเปนของผรบบรการ:ชอสกลเพศอายทอยขอมลสญญาณชพ
นำาหนกรอบเอวเปาหมาย
จดทำาตารางนดหมายเพอตดตามผล ทงการไดพดคยกบผรบบรการโดยตรงหรอทาง
โทรศพทหรอวธการอนๆทเปนไปไดการนดหมายอาจเปนรายบคคลหรอรายกลมความถ
การนดหมายอาจเปนทก2-3สปดาหในชวง6-12สปดาหแรกและใหตรงกบระยะสดทาย
ของสปดาหท6ของปฏทนบนทกแตละรอบจากนนอาจเปนทก3-6สปดาหแลวแตความ
เหมาะสม
ทบทวนปฏทนบนทกถามการชะลอหรอหยดการเปลยนแปลงใหซกถามถงปญหาอปสรรค
เสนอทางแกไขและใหกำาลงใจ แสดงความยนด ถาปฏบตไดตามคำาแนะนำาหรอตาม
เปาหมาย
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
52
ก�รสมภ�ษณเพอสร�งแรงจงใจ (motivational interviewing) เทคนคการสมภาษณเพอสรางแรงจงใจ ถกนำามาใชครงแรกในผทดมสรา โดยผทกลาวถงแนวคดนเปน
คนแรกคอWilliamR.Miller(1983)ซงไดรบการตพมพในวารสารBehaviouralPsychotherapy(4)ปจจบน
พบวาการสมภาษณเพอสรางแรงจงใจ มประโยชนอยางมากและสามารถนำามาใชเพอสงเสรมการเปลยนแปลง
พฤตกรรมสขภาพของผปวยในบรบทตางๆกนเชนการสบบหรการดมสราทมากเกนไปการรบประทานอาหารท
ไมเหมาะสมการรบประทานยาการใชอปกรณหรอเครองมอแพทยรวมถงการขาดการออกกำาลงกาย(5)
การสมภาษณเพอสรางแรงจงใจเปนวธทนำามาใชเพอสงเสรมแรงจงใจของบคคลใหเกดการเปลยนแปลง
พฤตกรรม โดยเนนทความตองการของบคคลเปนหลก ชวยใหผปวยตงคำาถามและตอบคำาถามเกยวกบการ
เปลยนแปลงดวยตนเองหลกการพนฐานการสมภาษณเพอสรางแรงจงใจ(6)ไดแก
1. ก�รแสดงคว�มเหนใจ (express empathy)
การสอสารทใหเกยรตและยอมรบความรสกของผปวย
ไมตดสนผปวยสงเสรมความสมพนธ
ใหการสนบสนนและเปนทปรกษาทมความร
ชนชมดวยความจรงใจ
ฟงมากกวาบอกใหทำา
ชกจงดวยความเขาใจวาการตดสนใจเปลยนแปลงขนอยกบผปวย
ใหการสนบสนนตลอดทงกระบวนการ
2. หลกเลยงก�รโตเถยง (avoid argumentation)
การโตเถยงไมกอใหเกดประโยชน
การโตเถยงทำาใหเกดการตอตาน
การตอตานเปนสญญาณใหเปลยนวธปฏบตตอผปวย
3. ก�รผอนไปต�มแรงต�น (roll with resistance)
การผอนไปตามแรงตานเปนขอไดเปรยบ
แนะนำามมมองใหมๆแตไมใชการกำาหนดใหผปวยตองทำา
ผปวยเปนคนสำาคญในการหาหนทางแกปญหา
4. ก�รพฒน�คว�มแตกต�ง (develop discrepancy)
ทำาใหเกดความตระหนกถงผลทตามมาชวยใหผปวยสำารวจพฤตกรรมตนเอง
ความแตกตางของพฤตกรรมปจจบนและเปาหมายจะชวยกระตนใหเกดการเปลยนแปลง
ผปวยควรเสนอขอโตแยงในเรองการเปลยนแปลง
5. ก�รสนบสนนก�รรบรคว�มส�ม�รถของตนเอง (support self-efficacy)
ความเชอในเรองการเปลยนแปลงเปนสวนสำาคญในการสรางแรงจงใจ
ผปวยเปนผรบผดชอบในการเลอกทจะเปลยนแปลงและปฏบต
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
53
ทฤษฎระดบขนของก�รเปลยนแปลงพฤตกรรม แตละบคคลมความมงมนตอการเปลยนแปลงไมเทากนProchaskaและDiclementeไดพฒนาทฤษฎ
ระดบขนของการเปลยนแปลง(stagesofchangeหรอTranstheoreticalmodel)ชวยทำาใหเขาใจถงความ
พรอมหรอความมงมนทจะเปลยนแปลงของแตละบคคลซงม5ระดบดงรปภาพท1
รปภ�พท 1 ทฤษฎระดบขนของการเปลยนแปลงพฤตกรรมการออกกำาลงกาย
การสอบถามดวยขอความตอไปน จะทำาใหทราบวาผรบบรการมความมงมนตอการเปลยนแปลงอยใน
ระดบใดตามทฤษฎระดบขนของการเปลยนแปลง
ระดบกอนชงใจ (Precontemplation)
บคคลนนไมไดเคลอนไหวออกแรง/ออกกำาลงตามขอแนะนำาและยงไมคดทจะปฏบต
ภายใน6เดอน
ระดบชงใจ/ไตรตรอง (Contemplation)
บคคลนนไมไดเคลอนไหวออกแรง/ออกกำาลงตาม
ขอแนะนำาแตคดวาจะปฏบตภายใน6เดอนระดบเตรยมพรอม
(Preparation) บคคลนนเคลอนไหวออกแรง/
ออกกำาลงตามขอแนะนำาเปนครงคราวและคดวาจะปฏบตใหไดภายใน30วน
ระดบปฏบต (Action)บคคลนนเคลอนไหวออกแรง/
ออกกำาลงตามขอแนะนำาแตยงไมถง6เดอน
ระดบคงสภ�พ (Maintenance)
บคคลนนเคลอนไหวออกแรง/ออกกำาลงตามขอแนะนำานานกวา6เดอนแลว
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
54
ถาขอแนะนำา“การเคลอนไหวออกแรง/ออกกำาลงกายอยางสมำาเสมอหมายถงการออกแรง/ออกกำาลงกาย
ซำาๆ เพอทำากจกรรมตางๆ โดยอาจรสกหายใจเรวขนหรอเหงอซมในระหวางทำากจกรรมสะสมครงละ10นาท
หรอตอเนองเปนระยะเวลารวมกนอยางนอยวนละ30นาทอยางนอยสปดาหละ5วนหรอเคลอนไหวออกแรง/
ออกกำาลงกายระดบรนแรง โดยรสกหายใจเรวถงหอบ เหนอย เหงอแตกในระหวางทำากจกรรม เปนระยะเวลา
อยางนอยวนละ20นาทอยางนอยสปดาหละ3วน”
ผม/ดฉน ขอถามวา ปจจบนทานเคลอนไหวออกแรง/ออกกำาลงกายอยางไร กรณาเลอกคำาตอบท
สอดคลองกบตวทานมากทสดจาก5ขอดงน
1.ทานไมไดเคลอนไหวออกแรง/ออกกำาลงกายตามขอแนะนำาและยงไมคดทจะปฏบตภายใน 6 เดอน
2.ทานไมไดเคลอนไหวออกแรง/ออกกำาลงกายตามขอแนะนำาแตคดวาจะปฏบตภายใน 6 เดอน
3. ทานเคลอนไหวออกแรง/ออกกำาลงกายตามขอแนะนำาเปนครงคราว และคดวาจะปฏบตใหได
ภายใน 30 วน
4.ทานเคลอนไหวออกแรง/ออกกำาลงกายตามขอแนะนำาแตยงไมถง 6 เดอน
5.ทานเคลอนไหวออกแรง/ออกกำาลงกายตามขอแนะนำานานกวา 6 เดอนแลว
5 ขนตอนเพอก�รสร�งแรงจงใจ (“5 R’s”) หลงจากพดคยเสนอแนะใหผรบบรการเดนออกกำาลงหรอเคลอนไหวออกแรง/ออกกำาลงกายแลวพจารณา
เหนวาผรบบรการยงไมพรอมหรอลงเลทจะเดนออกกำาลงหรอเปลยนแปลงลองใช5ขนตอนเพอสรางแรงจงใจ
ดงตารางท2
ต�ร�งท 2หาขนตอนเพอการสรางแรงจงใจ
5 ขนตอนเพอก�รสร�งแรง
จงใจ (5 R’s)ขอแนะนำ�
ขนท 1 ตรงประเดน
(Relevance)
การชแนะใหผรบบรการเหนถงความจำาเปนทจะตองเดนหรอเคลอนไหวออกแรง/ออกกำาลงกาย
ทตรงกบปญหาหรอโดนใจเปนสงสำาคญโดยเรมตนจากปญหาความเจบปวยความใสใจสขภาพ
ครอบครวหรอสถานะทางสงคมและลกษณะสวนบคคลเชนเพศอายรปรางของผรบบรการ
ขนท 2 เสยง (Risks) พดคยใหผรบบรการระบความเสยงทจะเกดขนจากการไมคอยเดนหรอเคลอนไหวออกแรง/
ออกกำาลงกาย
ขนท 3 ผลด (Rewards) พดคยใหผรบบรการระบถงผลประโยชนทจะไดรบจากการเดนหรอเคลอนไหวออกแรง/
ออกกำาลง
ขนท 4 อปสรรค
(Roadblocks)
พดคยใหผรบบรการแสดงถงอปสรรคทขดขวางทำาใหไมสามารถเดนหรอเคลอนไหวออกแรง/
ออกกำาลง
ขนท 5 ทำ�ซำ� (Repetition) การพดคยหรอสรางแรงจงใจ จะตองทำาทกครงทพบผรบบรการทยงไมพรอมจะเดนหรอ
เคลอนไหวออกแรง/ออกกำาลงเพอโนมนาวใหปฏบต สำาหรบผทเดนหรอออกกำาลงกาย แลว
ลมเหลวกตองบอกใหรวาคนสวนใหญใชความพยายามหลายครงจงจะสำาเรจ
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
55
ขอเสนอแนะก�รเอ�ชนะอปสรรคทขดขว�งก�รเดน การออกกำาลงกายดวยการเดนหรอการทำากจกรรมอนๆ อาจพบปญหาหรออปสรรคทขดขวางการออก
กำาลงกายอาจแนะนำาใหผปวยปฏบตดงแสดงในตารางท3
ต�ร�งท 3ขอเสนอแนะการเอาชนะอปสรรคทขดขวางการเดน
อปสรรคทขดขว�งก�รเดน ขอแนะนำ�
1. ไมมเวล�เดน วางแผนการเดนใหสอดคลองกบตารางเวลาการทำางานและธระ
จดเวลาเดนชวงเชากอนไปทำางานหรอหลงเลกงานตอนเยน
เดนชวงพกกลางวนหรอชวงหยดพกสนๆ
เพมการเดนเขาไปในกจวตรประจำาวนเชนเดนไปทำางานลงรถไกลหนอยแลวเดนตอเดน
ขนบนไดเดนหนาโทรทศน
2. รสกเกยจคร�น สรางแรงกระตนโดยพยายามปฏบตตามปฏทนการออกกำาลงกาย
คดถงประโยชนทจะไดรบหากบรรลเปาหมายใหคดถงบคคลตนแบบทบานหรอททำางาน
หาเพอนเดนออกกำาลงกายดวยกน
พาสนขออกไปเดนดวย
3. มภ�ระครอบครวม�ก พาทงครอบครวออกไปเดนดวยกน
จดชวงเวลาทเหมาะสมสำาหรบการเดนเชนชวงทลกไปโรงเรยน
เดนพรอมกบเขนรถเขนเดกไปดวย
เดนบนสายพานหรอออกกำาลงกายขณะดโทรทศน
เดนไปสง/รบลกทโรงเรยนหรอททารถ
4. รสกเหนดเหนอยเกนไป
ทจะเดน ถาเหนอยใหหยดพกเมอหายเหนอยจงเดนตอการเดนอยางสมำาเสมอจะชวยเพมพลงแก
ทานขอเทจจรงคอการเดนจะชวยผอนคลายความเหนดเหนอยและความเครยด
5. รสกเบอเวล�เดน เดนกบครอบครวหรอเพอน
เปลยนเสนทางเดนเพอเปลยนบรรยากาศ
ออกกำาลงกายอยางอนทหนกพอๆกน
6. อ�ก�ศรอนหรอเยนเกนไป
หรอฝนตก สวมเสอผาและหมวกใหเหมาะสมกบอากาศ
เดนบนสายพานทบานหรอออกกำาลงกายแบบอน
เดนในศนยการคาหรอโรงยม
7. แกเกนไปทจะ
ออกกำ�ลงก�ย ไมมใครทแกเกนไปทจะออกกำาลงกาย ถาทานเคลอนไหวกระฉบกระเฉง ทานจะแขงแรง
ทรหดและมความยดหยนมากขน ทานจะรสกดขนเกอบทนททนใดและเคลอนไหวไดงาย
คนแกทกระฉบกระเฉงมกไมตองพงพาผอน
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
56
ก�รปรบเปลยนพฤตกรรมทประสบคว�มสำ�เรจ ผเขารวมกจกรรมจะตองเขารวมในกระบวนการเปลยนแปลงโดยตองปฏบตดงตอไปน
1. ตงเปาหมายระยะสนระยะยาวทเปนไปไดและวดได
2. สรางความเชอมนใหเกดขนวาสามารถบรรลเปาหมายแตละขอได
3. ลงนามในสญญาทระบเปาหมายทตองการและวธการทจะบรรลเปาหมายอยางชดเจน
4. ไดรบคำาแนะนำาปอนกลบถงความสำาเรจของตนเองและปรบปรงแผนทเหมาะสม
5. ไดรบคำาปรกษาการออกกำาลงกายทสอดคลองกบวถชวต รวมถงวธการใหคำาปรกษาดานพฤตกรรม
และการรบร ทเฉพาะเจาะจง (เชน ปฏทนบนทก การใหกำาลงใจ) เพอปฏบตและคงกจกรรมการ
เคลอนไหวในชวตประจำาวน
6. พฒนาระบบการสนบสนนทางสงคมเพอใหการสนบสนนและชวยเหลอระหวางชวงเวลาทยากลำาบาก
ขอแนะนำ�เชงปฏบตเพอเสรมนสยก�รออกกำ�ลงก�ย1. แพทยตองสนบสนนใหผรบบรการออกกำาลงกาย
2. ใหออกกำาลงกายระดบปานกลางเพอลดการบาดเจบและภาวะแทรกซอน
3. แนะนำาใหออกกำาลงกายเปนกลมหรอรวมกบผอน
4. จดโปรแกรมการออกกำาลงกายทหลากหลายวธและสนกสนาน
5. สรางแรงกระตนดวยการทดสอบสมรรถภาพหรอตรวจทางหองปฏบตการเปนระยะ
6. มการสนบสนนจากครอบครวและเพอนใหออกกำาลงกาย
7. การออกกำาลงกายตามแบบแผนเปนขนตอนอาจนาเบอใหเพมเกมนนทนาการทไมเนนทกษะหรอ
การแขงขนเขาไปจะทำาใหเกดความสนกสนานและมสวนรวมมากขน
8. จดตารางการออกกำาลงกายใหเปนเวลาจนเกดเปนนสย
9. บนทกการออกกำาลงกายดวยปฏทนหรอโปรแกรมคอมพวเตอร เพอใหเหนถงความกาวหนา โดย
แสดงเปนคะแนนหรอระยะทางสะสม
10.ใหรางวลเมอประสบผลสำาเรจรางวลไมตองแพงเชนรบบนประกาศนยบตร
11.ผนำา/ผฝกสอน/ผแนะนำามคณภาพและกระตอรอรน
เอกส�รอ�งอง1. KorkiakangasEE,AlahuhtaMA,LaitinenJH.Barrierstoregularexerciseamongadultsathigh
riskordiagnosedwithtype2diabetes:asystematicreview.HealthPromotInt2009;24(4):416-
27.
2. ColbergSR,AlbrightAL,BlissmerBJ,BraunB,Chasan-TaberL,FernhallB,etal.Exerciseand
type2diabetes:AmericanCollegeofSportsMedicineandtheAmericanDiabetesAssociation:
jointpositionstatement.Exerciseandtype2diabetes.MedSciSportsExerc2010;42(12):2282-
303.
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
57
3. MarwickTH,HordernMD,MillerT,ChyunDA,BertoniAG,BlumenthalRS,etal.Exercise
trainingfortype2diabetesmellitus:impactoncardiovascularrisk:ascientificstatement
fromtheAmericanHeartAssociation.Circulation2009;119(25):3244-62.
4. MillerWR.Motivational interviewingwith problem drinkers. Behavioural Psychotherapy
1983;11(2):147-72.
5. Rollnick S, Butler CC, Kinnersley P, Gregory J, Mash B. Motivational interviewing. BMJ
2010;340:c1900.
6. CenterforSubstanceAbuseTreatment.EnhancingMotivationforChangeinSubstanceAbuse
Treatment.Rockville(MD):SubstanceAbuseandMentalHealthServicesAdministration(US);
1999.(TreatmentImprovementProtocol(TIP)Series,No.35.)[cited2012Sep15].Available
from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64967/.
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
58
ภ�คผนวก 4 ก�รยดกล�มเนอกอนและหลงออกกำ�ลงก�ย
ก�รยดกล�มเนอกอนและหลงออกกำ�ลงก�ย
การยดกลามเนอเปนการปฏบตทสำาคญกอนและหลงการออกกำาลงกายซงผออกกำาลงกายควรจะปฏบต
อยางเปนประจำาการยดกลามเนอสามารถยดเวลาการออนลาทเกดขนจากการออกกำาลงกายออกไปไดและสงผล
ใหโอกาสทจะเกดการบาดเจบจากการออกกำาลงกายนนลดลง วธยดกลามเนอทถกตองนน ผออกกำาลงกายควร
ยดกลามเนอชาๆจนรสกตงและคางไวเปนเวลาประมาณ10วนาททำาซำากนประมาณ5รอบในขณะททำาการ
ยดกลามเนอควรทจะหายใจเขาออกชาๆเปนปกตโดยไมกลนหายใจในขณะทปฏบต
ท�ก�รยดกล�มเนอ คำ�อธบ�ย
1
ยดตนคอ นงหลงตรงบนเกาอ
ใชมอซายจบดานขวาของศรษะแลว
คอยๆ ดงศรษะมาทางซายชาๆ จน
ตงแลวเปลยนขาง
ใชมอขวาจบดานซายของศรษะแลว
คอยๆดงศรษะมาทางขวาชาๆจนตง
ทำาซำากน5รอบๆละ10วนาททาน
จะชวยยดตนคอดานขาง
2
ยดหวไหล หน�อก และลำ�ตว นงบนเกาอไมงอลำาตว
ประสานมอทงสองขางไวดวยกน
เหยยดแขนและหนฝามอออกไป
ดานหนา
ยกแขนขนเหนอศรษะพรอมกบยด
หนาอก
คางไว 10 วนาท ทำาซำากน 5 รอบ
ทานจะยดขอมอหวไหลและหนาอก
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
59
ท�ก�รยดกล�มเนอ คำ�อธบ�ย
3
ยดลำ�ตว นงบนเกาอไมงอลำาตว
ประสานมอทงสองขางไวดวยกน
เหยยดแขนและหนฝามอออกไป
ดานหนา
หนลำาตวไปทางดานซายและขวาชาๆ
ทำาซำากน 5 รอบ ทานจะชวยยด
กลามเนอลำาตว
4
ยดหวไหล นงหลงตรง เหยยดแขนขางหนงออก
ไปขางหนา
ใชมออกขางหนงจบทหลงแขนชวงบน
แลวดงแขนมาขางหนาลำาตว
ยดคางไว10วนาทแลวสลบขาง
ทานจะชวยยดหวไหล
5
ยดลำ�ตวด�นข�ง นงหลงตรง ยกแขนทงสองขางขน
เหนอศรษะ
ใชมอขวาจบทขอมอซายแลวเอนตว
มาทางดานขวา
คางไว10วนาทและสลบขาง
ทานจะชวยยดดานขางลำาตว
6
ยดสะโพกและหลงชวงล�ง นงหลงตรงแขนทงสองขางอยทขา
ยกเขาขางหนงขนพรอมกบจบทใตหว
เขาแลวดงขาเขามาหาลำาตว
คางไว10วนาทแลวสลบขางทานจะ
ชวยยดหลงชวงลางและสะโพกดาน
หลง
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
60
ท�ก�รยดกล�มเนอ คำ�อธบ�ย
7
ยดลำ�ตวและหลง นงหลงตรงแขนทงสองขางอยทขา
ไขวขาซาย ใชมอขวาจบไวทขางขา
ซายแลวบดลำาตวไปทางซาย
คางไว10วนาทแลวสลบขาง
ทานจะชวยยดกลามเนอลำาตวและ
สะโพก
8
ยดข�ด�นหลง นงหลงตรงแขนทงสองขางอยทขา
เหยยดขาขางหนงออกไปขางหนา
ตงเทาขนพรอมกบกมตวไปขางหนา
ชาๆโดยใหหลงตรงจนรสกตง
คางไว10วนาทแลวสลบขาง
ทานจะชวยยดสะโพกดานหลงและขา
9
ยดนอง ยนตรง ขาทงสองขางแยกออกจาก
กนใหกวางพอดกบหวไหลและมอทง
สองขางแตะผนง
เหยยดขาขางหนงไปขางหลงแลวทง
นำาหนกตวมาขางหนาโดยไมยกสนเทา
ของขาขางหลงขน
ยดกลามเนอนองคางไว 10 วนาท
แลวเปลยนขาง
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
61
ท�ก�รยดกล�มเนอ คำ�อธบ�ย
10
ยดกล�มเนอตนข�ด�นหน� นอนตะแคงขางบนพน
ใชมอขางหนงจบปลายเทาของขา
ดานบน แลวคอยๆ ดงมาดานหลง
จนรสกตง
ยดกลามเนอคางไว 10 วนาท แลว
เปลยนขาง
11
ยดกล�มเนอข�ด�นหลง น งลงบนพน เหยยดขาขางหน ง
ออกไปขางหนาและตงเขาของขาอก
ขางหนงขน
กมตวไปขางหนาพรอมกบเหยยดแขน
ไปแตะปลายเทาของขาขางทเหยยด
ออก
คางไว10วนาทแลวสลบขาง
เอกส�รอ�งอง1. Bracko,MR.Canstretchingpriortoexerciseandsportsimproveperformanceandprevent
injury?ACSMsHealthFitJ2002;6(5):17-22.
2. Guissard N, Duchateau J. Neural aspects of muscle stretching. Exerc Sport Sci Rev
2006;34(4):154-8.
3. McNeal, J.R.&Sands,W.A.Stretching forperformanceenhancement.CurrSportsMed
Reports2006;5:141-6.
4. WoodsK,BishopP,JonesE.Warm-upandstretchinginthepreventionofmuscularinjury.
SportsMed2007;37(12):1089-99.
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
62
ภ�คผนวก 5 ตวอย�งเอกส�รขอมลเรองก�รออกกำ�ลงก�ยเปนย�รกษ�โรค
การออกกำาลงกายมประโยชนและเปนวธหนงทชวยปองกน รกษา
และควบคมโรคเบาหวานความดนโลหตสงและโรคแทรกซอนทตามมาได
การขาดการเคลอนไหวออกแรงหรอขาดการออกกำาลงกาย เพม
โอกาสเสยงตอการเสยชวตมากกวาการสบบหรโรคอวนความดนโลหตสง
และคลอเรสเตอรอล
การรบประทานอาหารทมประโยชน
รวมกบการออกกำาลงกาย ปองกน
การเกดโรคหวใจและหลอดเลอดได
ดกวาการรบประทานยาในผปวย
เบาหวาน
“การออกกำาลงกายชวยลดอตราการเสยชวต
กอนวยอนควรไดประมาณรอยละ 30”
นอกจากน ผทมภาวะอวน แตออกกำาลงกายสมำาเสมอ มโอกาส
เสยชวตนอยผทไมอวนแตนงๆนอนๆ
ทานรหรอไม? การใชเวลาในการนงเกนกวา 16 ขวโมงตอวน
เพมความเสยงตอการเสยชวต
การออกกำาลงกายอยางสมำาเสมอชวย
ลดความเสยงตอการเกดมะเรง
มากกวารอยละ60และลดการเกด
มะเรงเตานมรอยละ50
ลดความเสยงตอการเกด
โรคอลไซเมอรรอยละ40
ลดอบตการณการเกดโรคหวใจและ
ความดนโลหตสงรอยละ40
ลดความเสยงตอการเกด
โรคหลอดเลอดสมองรอยละ27
ลดความเสยงตอการเกด
โรคเบาหวานรอยละ58
ลดระดบนำาตาลในเลอดและ
ความดนโลหต
ลดความอวน
รกษาโรคเบาหวานไดมประสทธภาพ
มากกวาการใชอนซลน
ลดซมเศราทำาใหสขภาพจตแจมใส
ชะลอความชรา
สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย
กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข ถนนตวานนท ตำาบลตลาดขวญ อำาเภอเมอง
จงหวดนนทบร 11000 โทร 0 2590 6244
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
63
ภ�คผนวก 6 ตวอย�งก�รออกกำ�ลงก�ยแบบใชแรงต�น
ออกกำ�ลงก�ยแบบใชแรงต�น
การออกกำาลงกายในรปแบบทมแรงตาน เชน การยกนำาหนก จะชวยทำาใหกลามเนอแขงแรง การใช
dumbbellsมขอดคอทำาใหกลามเนอทำางานไดอยางมประสทธภาพและกลามเนอมดเลกๆมสวนรวมมากขน
ในการทำางานอยางไรกดการใชdumbbellsนนผออกกำาลงกายควรทจะไดรบคำาแนะนำาอยางถกวธและไม
ควรจะใช dumbbells ทหนกจนเกนไป เพราะอาจจะทำาใหเกดการบาดเจบได ในกรณทผออกกำาลงกายไมม
dumbbellsทบานผออกกำาลงกายสามารถทจะนำาอปกรณตางๆในบานมาประยกตใชเชนกระเปาถอขวดนำา
เปสะพายหลงหรอถงใสนำาเปนตนเพอเปนแรงตานในการออกกำาลงกายกได
ในการยกผออกกำาลงกายควรหายใจออกในขณะทออกแรงและหายใจเขาในขณะทผอนควรทำาประมาณ
2-4รอบรอบละ8-10ครงตามความเหมาะสมใหเรมแตนอยและคอยๆปรบความหนกและความถตามความ
เหมาะสมการเลอกระดบนำาหนกของแรงตานทเหมาะสมผออกกำาลงกายควรใชนำาหนกทสามารถยกไดประมาณ
10-15ครงโดยในการยกหรอออกแรงในสามครงสดทายผออกกำาลงกายตองใชความพยายามในการยกนำาหนก
ตวอยางเชนถาจะบรหารกลามเนอ15ครงผออกกำาลงกายจะตองใชความพยายามในการยกนำาหนกสามครง
สดทายคอ1314และ15
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
64
ท�ก�รออกกำ�ลงก�ยแบบใชแรงต�น คำ�อธบ�ย
1
Seated biceps curl: กลามเนอ:bicepsbrachii
นงหลงตรงบนเกาอ แยกขาทง
สองขางออกใหพอดกบหวไหล
มอจบdumbbellsไวแขนทง
สองขางเหยยดตรง
ยก dumbbells ขนมาใหสด
แลวปลอยลงท าน จะทำ า ให
กลามเนอแขนแขงแรง
ทำาซำากน 12-15 ครง หายใจ
ออกเมอออกแรงและหายใจเขา
เมอผอนแรง
วธยกทถก ใหใชเวลาประมาณ
2 วนาทในการยกขน และใช
เวลา4วนาทในการปลอยลง
จบ dumbbells ใหพอดไม
กำาแนนจนเกนไป และใหใช
นำาหนกใหหนกพอประมาณเพอ
ทจะไดประโยชน
ในขณะทยกถามการเคลอนไหว
ของสวนอนของรางกายเกดขน
เชนลำาตวหรอหวไหลแสดง
วานำาหนกทใชนนอาจจะหนก
เกนไป หรอกลามเนอแขนอาจ
จะลา ใหปรบนำาหนกทใชหรอ
พก
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
65
ท�ก�รออกกำ�ลงก�ยแบบใชแรงต�น คำ�อธบ�ย
2
Seated lateral raise: กลามเนอ: deltoideus และ
trapeziusanteriorhead
นงหลงตรงบนเกาอ แยกขาทง
สองขางออกใหพอดกบหวไหล
มอจบdumbbellsไวแขนทง
สองขางเหยยดตรง
ยกdumbbellsขนมาดานขาง
ใหขนานกบพนแลวเอาลง
ทำาซำากน 12-15 ครง หายใจ
ออกเมอออกแรงและหายใจเขา
เมอผอนแรง
ทานจะทำาใหหวไหลแขงแรง
วธยกทถกใหใชเวลาประมาณ2
วนาทในการยกขนและใชเวลา
4วนาทในการปลอยลง
ควรจะยกใหมออยระดบเดยว
กบหวไหล ไมตองยกคางไว ให
ยกขนและลง
ในขณะทยก ใหรกษาลำาตวให
ตรงไมเอนลำาตวชวยในขณะยก
dumbbells
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
66
ท�ก�รออกกำ�ลงก�ยแบบใชแรงต�น คำ�อธบ�ย
3
Seated frontal raise: กลามเนอ:deltoideus
(anterior&middle)
นงหลงตรงบนเกาอ แยกขาทง
สองขางออกใหพอดกบหวไหล
มอจบdumbbellsไวแขนทง
สองขางเหยยดตรง
ยกdumbbellsขนมาดานหนา
ใหขนานกบพนแลวเอาลงโดย
ไมงอขอศอก
ทำาซำากน 12-15 ครง หายใจ
ออกเมอออกแรงและหายใจเขา
เมอผอนแรง
ทานจะทำาใหหวไหลแขงแรง
วธยกทถก ใหใชเวลาประมาณ
2 วนาทในการยกขน และใช
เวลา4วนาทในการปลอยลง
ควรจะยกใหมออยระดบเดยว
กบหวไหล ไมตองยกคางไว ให
ยกขนและลง
ในขณะทยก ใหรกษาลำาตวให
ตรงไมเอนลำาตวไปขางหลงเพอ
ชวยในขณะทยกdumbbells
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
67
ท�ก�รออกกำ�ลงก�ยแบบใชแรงต�น คำ�อธบ�ย
4
Bench press: กลามเนอ: pectoralismajor
และ triceps brachii (long
headและmiddlehead)
นอนราบบนทนงออกกำาลงกาย
มอทงสองขางจบ dumbbells
กางแขนออก งอขอศอกใหได
90องศา
ออกแรงยก dumbbells ขน
ตรงๆเหยยดแขนใหตรงแลวเอา
ลง
ทำาซำากน 10-12 ครง ทานจะ
ทำาใหกลามเนอหนาอกและ
หวไหลแขงแรง
หายใจออกในขณะออกแรงและ
หายใจเขาในขณะทผอนแรง
ในขณะทยกควรเกรงกลามเนอ
หนาทองและลำาตว ซงจะชวย
ทำาใหการยกนนงายขน
ไมใชนำาหนกทหนกมากเกนไป
ซงจะทำาใหเกดการบาดเจบได
การใช dumbbells จะชวย
ทำ า ให กล าม เน อกล ม เล กๆ
ทำางานรวมกบกลมใหญๆ เพม
มากขน
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
68
ท�ก�รออกกำ�ลงก�ยแบบใชแรงต�น คำ�อธบ�ย
5
Over head triceps
extension: กลามเนอ: triceps brachii
(lateral,middleและlong)
นงหลงตรง มอทงสองขางจบ
dumbbells ยกแขนขนแลว
งอขอศอกใหdumbbellsอย
หลงศรษะ
ออกแรงยก dumbbells ขน
เหนอศรษะ เหยยดแขนใหตรง
แลวเอาลง
ทำาซำากน 12-15 ครง ทานจะ
ชวยทำาใหกลามเนอทองแขนม
ความแขงแรงขน
ในขณะทยก ใหเกรงกลามเนอ
ลำาตวและหนาทองไมเอนตวมา
ขางหนาเพอยกนำาหนก
ใหใช dumbbellsทมนำาหนก
พอประมาณเพอทจะไดเกด
ประโยชน
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
69
ท�ก�รออกกำ�ลงก�ยแบบใชแรงต�น คำ�อธบ�ย
6
Lat roll: กลามเนอ: latissimusdorsi,
t rapez ius , delto ideus
(posterior)และbrachialis
ยนพกแขนขวาและเขาขวาไว
บนเกาอออกกำาลงกาย
มอซายจบdumbbellsปลอย
แขนใหตรง งอตวทขอสะโพก
ไมงอหลง
ยก dumbbells ขนลง ทำาซำา
กน 15 ครง ทานจะชวยให
กลามเนอหลงแขงแรง
ใหยกชาๆ ควบคมความเรวขน
และลงเสรจแลวใหสลบขาง
ในขณะทยก ไมควรงอหลง
ปลอยแขนลงใหสด
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
70
ท�ก�รออกกำ�ลงก�ยแบบใชแรงต�น คำ�อธบ�ย
7
Frontal raise: กล าม เน อ : de l to ideus
(anter ior , middle และ
posterior) และ pectoralis
majorclavicularpart
ยนตรง แยกขาสองขางออกให
กวางพอกบหวไหล มอทงสอง
ขางจบdumbbellไวขางหนา
แขนเหยยดตรง
เกรงกลามเนอลำาตวแลวยก
dumbbellขนใหแขนทงสอง
ขางขนานกบพนไมงอขอศอก
ทำาซำากน 12-15 ครง ทานจะ
ทำาใหกลามเนอหวไหลและลำา
ตวแขงแรง
ไมควรเอนตวไปขางหลงเพอยก
dumbbellขนหายใจเขาออก
ใหถกจงหวะ
ในการยก ควรจะยกใหแขนทง
สองขางขนานกบพน
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
71
ท�ก�รออกกำ�ลงก�ยแบบใชแรงต�น คำ�อธบ�ย
8
Over head press: กลามเนอ:deltoideus
(anterior,middleและ
posterior)
นงหลงตรง มอทงสองขางจบ
dumbbells กางแขนออก งอ
ขอศอก
ยกdumbbellsขนเหนอศรษะ
ใหมอทงสองขางชดกน เหยยด
แขนใหตรง
ยกขนลง 10-12 ครง ทานจะ
ทำาใหกลามเนอหวไหลแขงแรง
ในขณะทยกควรเกรงกลามเนอ
ลำาตวไมงอหรอเอนหลง
แขนทงสองขางจะเหยยดและ
งอใหสด
ไมควรใชนำาหนกทหนกเกนไป
เพราะอาจจะทำาใหเจบหวไหล
ได
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
72
ท�ก�รออกกำ�ลงก�ยแบบใชแรงต�น คำ�อธบ�ย
9
Standing lat roll: กลามเนอ: latissimus dorsi,
t rapez ius , delto ideus
(posterior), rhomboideus,
infraspinatus, teresminor,
teresmajorและbrachialis
ยนแยกขาทงสองขางใหกวาง
กวาหวไหล งอเขาเลกนอย งอ
ตวทขอสะโพกหลงตรงมอจบ
barbellแขนเหยยดตรง
เกรงลำาตวยกbarbellขนและ
ลงหายใจออกในขณะออกแรง
ทำาซำากน 12-15 ครง ทาน
จะทำาใหกลามเนอหลงชวงบน
แขงแรง
ไมงอหลงในขณะทยกควรจะใช
แคแขนในการยกbarbell
ถามการเคลอนไหวของลำาตว
เกดขนแสดงวานำาหนกทใชนน
หนกเกนไป
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
73
ท�ก�รออกกำ�ลงก�ยแบบใชแรงต�น คำ�อธบ�ย
10
Hip extension: กลามเนอ:gluteus
maximus,bicepsfemoris
longhead,
semitendinosusและ
semimembranosus
ยนถอbarbellไวขางหนาแยก
ขาออกจากกนไมงอเขาโนมตว
ไปขางหนาหลงตรง
เกรงกลามเนอลำาตวแลวยนให
ตรงโดยไมดงbarbell
ทำาซำากน12-15ครงทานจะ
ทำาใหกลามเนอดานหลงชวงลาง
และกลามเนอสะโพกดานหลง
แขงแรง
ในขณะทปฏบตไมควรงอเขา
ควรรกษาตวใหตรงอยตลอด
เวลา
ไมใชนำาหนกทหนกเกนไปควร
กมและเงยชาๆ
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
74
ท�ก�รออกกำ�ลงก�ยแบบใชแรงต�น คำ�อธบ�ย
11
Barbell lunges: กลามเนอ: quadriceps และ
gluteusmaximus
ยนตรงแยกขาใหพอดกบหวไหล
ใหถอ barbell ไวบนไหลดาน
หลง
กาวขาซายไปขางหนาแลวยอ
ตวลง เสรจแลวยนขนกาวกลบ
สทาเดมแลวสลบขา
ทำาซำากน12-15ครงทานจะ
ทำาใหกลามเนอขาแขงแรงและ
ยงชวยเรองการทรงตว
ไมควรใช barbell ทหนกมาก
เกนไปควรใชแขนประคอง
barbellใหมนคง
ในขณะทยอตวเขาไมควรทจะ
แตะพนควรยอตวใหเขาอยหาง
จากพนเลกนอย
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
75
ท�ก�รออกกำ�ลงก�ยแบบใชแรงต�น คำ�อธบ�ย
12
Triceps kick back: กลามเนอ:tricepsbrachiiและ
anconeus
ยนเอาแขนซายและเขาซายวาง
ลงบนมานงออกกำาลงกาย งอ
ตวไปขางหนาแตทำาหลงใหตรง
มอขวาจบ dumbbells งอ
ขอศอก 90 องศา ใหแขนชวง
บนขนานกบพน
ยก dumbbells ออกไปขาง
หลงแลวเอาลง
ยกขนลงชาๆ12-15ครงทาน
จะชวยทำาใหกลามเนอทองแขน
แขงแรงและกระชบเสรจแลว
สลบขาง
ในการยก ควรจะเหยยดแขน
ใหสด ยกชาๆ กลามเนอจะได
ทำางานอยางเตมท
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
76
ท�ก�รออกกำ�ลงก�ยแบบใชแรงต�น คำ�อธบ�ย
13
Seated torso twist: กล าม เน อ : de l to ideus
(anter ior , middle และ
posterior),pectoralismajor
clavicular part, rectus
abdomin i s , ob l i quus
externus abdominis และ
transversusabdominis
นงหลงตรง แยกขาทงสองขาง
ออก มอจบ dumbbells ไว
เหยยดแขนทงสองขางออกไป
ขางหนาใหอยระนาบกบพน
เกรงกลามเนอลำาตวแลวบดตว
ไปทางซายและขวาไมงอลำาตว
และรกษาแขนใหตรง
ทำาซำากน12รอบทานจะชวย
ทำาใหกลามเนอหนาทองและลำา
ตวแขงแรง
ใ น ขณ ะท บ ร ห า ร ใ ห จ บ
dumbbells ใหแนน และทำา
ลำาตวใหตรงหมนตวไปมาชาๆ
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
77
ท�ก�รออกกำ�ลงก�ยแบบใชแรงต�น คำ�อธบ�ย
14
Seated triceps extension: กลามเนอ: triceps brachii
(lateral,middle และ long)
และanconeus
น งหลงตรง มอขางหน งถอ
dumbbell ไว เหยยดแขนให
ตรงเหนอศรษะมออกขางหนง
ประคองแขนทยกไว
งอขอศอกลงและขนชาๆ ให
กลามเนอทองแขนดานหลง
ทำางาน
ทำาซำากน12-15ครงแลวสลบ
ขางทานจะทำาใหกลามเนอทอง
แขนดานหลงแขงแรง
ในขณะทยก ควรทจะรกษา
ลำาตวใหตรง ไมเอนไปขางหนา
หรอขางหลง
งอและยดแขนใหสดและไมเรว
จนเกนไปใหควบคมการยก
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
78
ท�ก�รออกกำ�ลงก�ยแบบใชแรงต�น คำ�อธบ�ย
15
Upright row: ก ล า ม เ น อ : t r a p e z i u s
(superior, middle และ
inferior) และ deltoideus
(anter ior , middle และ
posterior)
ยนตรง แยกขาออกจากกน
เลกนอย มอท งสองขางถอ
dumbbellsไวขางหนา
ยก dumbbells ขนมาตรงๆ
โดยงอและกางขอศอกออกไป
ทางดานขางแลวเหยยดแขนลง
ทำาซำากน 10-12 ครง ทานจะ
ชวยทำาใหกลามเนอบรเวณบา
และหวไหลแขงแรงขน
ควรควบคมการยกไมใหเรวจน
เกนไปยกขนและลงใหสด
ไมเอนลำาตวไปขางหลงเพอทจะ
ยกdumbbells
เอกส�รอ�งอง1. WestcottWL.Resistance training ismedicine:effectsof strength trainingonhealth.Curr
SportsMedRep2012;11(4):209-16.
2. KraemerWJ,AdamsK,CafarelliE,DudleyGA,DoolyC,FeigenbaumMS,etal.American
College of SportsMedicine position stand. Progressionmodels in resistance training for
healthyadults.MedSciSportsExerc2002;34(2):364-80.
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
79
ภ�คผนวก 7 ผลของก�รออกกำ�ลงก�ยในผปวยเบ�หว�นและคว�มดนโลหตสง
แหลงพลงง�นของร�งก�ย รางกายไดรบพลงงานจากสารอาหาร 3 กลม คอ คารโบไฮเดรต (กลโคส) ไขมน (กรดไขมน) และโปรตน(กรดอะมโน)ผานกระบวนการออกซเดชน(oxidation)โดยแหลงพลงงานทสำาคญเกดจากกระบวนการดงตอไปน
1. การสลายไกลโคเจน(glycogen)และไตรกลเซอไรด(triglyceride)ในกลามเนอเปนกลโคสและกรดไขมน(fattyacids)
2. การทเนอเยอไขมน(adiposetissue)สลายเปนกรดไขมนอสระ(freefattyacid)3. การสลายไกลโคเจนในตบเปนกลโคส
ซงกระบวนการในขอ2และ3จะไดกรดไขมนอสระและกลโคสเขาสกระแสเลอดและถกนำาไปใชในอวยวะตางๆโดยเฉพาะกลามเนอขณะออกกำาลงกาย
ก�รรกษ�สมดลของระดบกลโคสในเลอด(1-3)
ขณะพก ขณะอดอาหาร(fastingstate)รางกายรกษาสมดลของระดบกลโคสโดยมการสรางกลโคสจากตบและมการใชกลโคสของเนอเยอและเซลลในขณะอดอาหารนนรอยละ10ของพลงงานในกลามเนอลายมาจากการสลายไกลโคเจนเปนกลโคสและอกรอยละ90เกดจากการสลายตวของไตรกลเซอไรดเปนกรดไขมนอสระ หลงอาหาร (postprandial state) กลโคสจะถกดดซมจากระบบทางเดนอาหาร ทำาใหระดบกลโคสในกระแสเลอดเพมขน กระตนใหมการหลงอนซลน เพอลดการสรางกลโคสจากตบ และเพมการใชกลโคสจากเนอเยอสวนปลายทำาใหระดบกลโคสลดลงซงประมาณรอยละ90ของการใชกลโคสเกดจากการนำากลโคสเขาสกลามเนอลายโดยผานtransporterproteinsทสำาคญคอGLUT4transporter
ขณะออกกำ�ลงก�ย ระยะสน ขณะออกกำาลงกายในระยะแรก กลามเนอจะมการใชพลงงานจากกลโคสในกลามเนอ ตอมามการเปลยนไกลโคเจนทสำารองไวในกลามเนอเปนกลโคส เพอนำามาใชเปนพลงงาน ในผชายนำาหนก 70 กก.จะมปรมาณไกลโคเจนสะสมทกลามเนอประมาณ1,100กโลแคลอรและไกลโคเจนสะสมทตบประมาณ400-500กโลแคลอรกลามเนอลายตางจากตบเนองจากขาดเอนไซมglucose-6-phosphataseซงมหนาทเปลยนglucose-6-phosphate จาก glycogen เปนกลโคส ทำาใหกลามเนอใชพลงงานจากไกลโคเจนทสำารองไวในกลามเนอผานกระบวนการเมตาบอลซมของglucose-6-phosphataseเปนpyruvateซงไมสามารถสงกลโคสออกจากกลามเนอเพอปองกนภาวะนำาตาลในเลอดตำาได นอกจากการใชไกลโคเจนทสะสมในกลามเนอกลามเนอทมการออกกำาลงกายยงใชกลโคสจากกระแสเลอดซงจำาเปนตองอาศยอนซลนเมอระดบกลโคสในกระแสเลอดตำาลงการหลงของอนซลนจะลดลงขณะทฮอรโมนกลคากอนเพมขนสงผลใหเกดการสรางกลโคสจากตบเพมขนจากการสลายไกลโคเจนจากตบ(glycogenolysis)และการสรางกลโคสจากตบ(gluconeogenesis)ซงกลโคสถกสรางจากlactate,pyruvate,alanine,aminoacidsอนๆและglycerol
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
80
ถาการออกกำาลงกายยงคงดำาเนนตอไป counterregulatory hormones อนๆ เชน epinephrine,norepinephrine,growthhormoneและcortisolจะมบทบาทมากขนโดยบทบาทสำาคญของepinephrineและ norepinephrine นอกเหนอจากกระตนการสรางกลโคสจากตบ คอการกระตนกระบวนการสลายไขมน(lipolysis) ไตรกลเซอไรดจะถกสลายเปนกรดไขมนอสระ ซงใชเปนพลงงานใหกลามเนอ และ glycerol ซงใชในการสรางกลโคสในตบการออกกำาลงกายนานๆจะทำาใหกลไกนมบทบาทมากขนคออนซลนจะลดตำาลงและระดบcounterregulatoryhormonesเพมขนทำาใหกลามเนอใชพลงงานจากกลโคสลดลงกระตนกระบวนการlipolysisมการใชกรดไขมนอสระมากขน ระยะย�ว การออกกำาลงกายในระดบปานกลางเปนประจำาในระยะยาว สงผลตอกลามเนอ คอมการเพมจำานวนmitochondrialenzymesและslow-twitch(typeI)musclefibersและการเพมของเสนเลอดฝอยใหมในกลามเนอนอกจากนยงมการยายของinsulin-responsiveglucosetransporters(GLUT4)จากintracellularstoresไปทผวของเซลลซงGLUT4กระตนใหมการนำากลโคสเขาเซลลและอาจอธบายสาเหตทความไวของอนซลนเพมขน
หลงก�รออกกำ�ลงก�ย รางกายตองรกษาสมดลดวยการสรางไกลโคเจนไปเกบสะสมไวทตบและกลามเนอจากการทรางกายใชไปขณะออกกำาลงกายดงนนยงมการนำากลโคสเขาเซลลกลามเนอตอไปเพอใชในการสรางไกลโคเจนซงกระบวนการนเกดจากการเพมขนของ GLUT4 transporter และความไวของอนซลน โดยไมจำาเปนตองใชอนซลนในการนำากลโคสเขาเซลลตอมาเมอรางกายเกดภาวะสมดลและระดบไกลโคเจนกลโคสและฮอรโมนกลบเขาสปกตรางกายจำาเปนตองใชอนซลนในการเพมกลโคสเขาสเซลลกลามเนอและตบแตในผปวยเบาหวานซงขาดอนซลนหรอดอตออนซลนอาจมการสะสมของไกลโคเจนในกลามเนอบกพรอง
ก�รออกกำ�ลงก�ยในผปวยเบ�หว�น ระยะสน การตอบสนองตอการออกกำาลงกาย ขนอยกบระดบอนซลนในขณะทออกกำาลงกาย และในกลมทไดรบอนซลนขนอยกบระยะเวลาและบรเวณทฉดอนซลนกลมผปวยทรกษาดวยอนซลนทสามารถควบคมเบาหวานไดด จะมการลดลงของระดบกลโคสมากกวาคนปกต เนองจากมการนำากลโคสเขาเซลลกลามเนอและยบยงการสรางกลโคสจากตบนอกจากนการเพมขนของอณหภมรางกายและการไหลเวยนโลหตอาจทำาใหการดดซมของอนซลนซงฉดทชนเนอเยอใตผวหนง (subcutaneous tissue) เพมขน ทำาใหมระดบอนซลนในกระแสเลอดเพมขน อยางไรกตาม การออกกำาลงกายอาจทำาใหระดบกลโคสในกระแสเลอดเพมขน สำาหรบผปวยทควบคมเบาหวานไดไมดมภาวะhypoinsulinemiaและผทมketonuriaเนองจากการขาดอนซลนทำาใหการนำากลโคสเขาเซลลกลามเนอบกพรอง และไมสามารถยบยงการสรางกลโคสจากตบไดจากผลของการกระตน counter-regulatoryhormones(epinephrine,growthhormoneและcortisol)นอกจากนการเปลยนแปลงของ
ฮอรโมนเหลานยงสงผลใหเกดlipolysisและเพมการเปลยนกรดไขมนอสระเปนคโตน
ระยะย�วในผปวยเบาหวานชนดท2ซงมภาวะดอตออนซลนอาจพบปญหาดงน
มการลดลงของจำานวนและหนาทของinsulinreceptorsและglucosetransporters
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
81
การทำางานของ intracellular enzymes เชน pyruvate dehydrogenase และ glycogensynthetaseลดลง
VO2max
ลดลงขณะออกกำาลงกาย ซงปญหาดงกลาว อาจดขนในผปวยทออกกำาลงกายเปนประจำานาน 6-24 สปดาห จากการเพมขนของmitochondrialenzymesและความไวของอนซลน
สำ�หรบผปวยเบ�หว�นชนดท 1(4) ปจจบนหลกฐานเรองผลของการออกกำาลงกายตอการควบคมระดบนำาตาลในผปวยเบาหวานชนดท1ยงมจำานวนจำากด แตกตางจากการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานชนดท 2(4) อยางไรกตามการออกกำาลงกายทำาใหความเสยงตอการตายจากโรคหวใจและหลอดเลอดลดลง ชวยควบคมระดบไขมนและความดนโลหตชวยเพมความภาคภมใจในตนเอง(5)ดงนนจงแนะนำาใหผปวยเบาหวานชนดท1ออกกำาลงกาย ปญหาทสำาคญของผปวยเบาหวานชนดท 1 คอการทระดบอนซลนในเลอดไมลดลงขณะออกกำาลงกายซงตางจากผทไมเปนโรค ทำาใหเกดปญหาภาวะนำาตาลในเลอดตำาขณะและหลงการออกกำาลงกาย จากการทมการดดซมอนซลนเพมขน ความไวตออนซลนเพมขนหรอการออกกำาลงกายหลงฉดอนซลน (โดยเฉพาะในกลมอนซลนอะนาลอกออกฤทธเรว)(6)
ในการออกกำาลงกายควรรกษาระดบอนซลนในเลอดใหเหมาะสมโดยสรปผลของของการออกกำาลงกายตอระดบอนซลนเปนดงน
Overinsulinizationขณะออกกำาลงกายระดบของอนซลนจะเพมสงขนในผปวยเบาหวานชนดท1ยบยงกระบวนการสลายไกลโคเจนจากตบและการสรางกลโคสจากตบ ผปวยอาจมภาวะนำาตาลในเลอดตำาหรอเกดอาการของการทนำาตาลในเลอดตำาซงอาจสงผลนานหลงการออกกำาลงกายขนอยกบระยะเวลาและความแรงของการออกกำาลงกายดงนนควรเตรยมอาหารประเภทคารโบไฮเดรตทดแทน เพอปองกนภาวะดงกลาว สำาหรบการลดขนาดอนซลนนน นอกจากระยะเวลาและความแรงของการออกกำาลงกายแลวยงขนอยกบระดบอนซลนและนำาตาลในเลอดกอนการออกกำาลงกายชวงเวลาทออกกำาลงกายสภาพภมอากาศสมรรถภาพของรางกายและความเครยด เปนตน โดยทวไปการออกกำาลงกายระดบเบาเปนระยะเวลานอยกวา10นาทมกไมสงผลตอระดบนำาตาลในเลอดนอกจากนการออกกำาลงกายในตอนเชากอนการฉดอนซลนกอนอาหารพบวาความเสยงของการเกดภาวะนำาตาลในเลอดตำาจะลดลงเมอเปรยบเทยบกบการออกกำาลงกายชวงเวลาอนจากการทระดบอนซลนในเลอดตำาและการมไกลโคเจนสะสมในตบและกลามเนอ(51)
Underinsulinizationการออกกำาลงกายทำาใหเกดภาวะนำาตาลในเลอดสงไดในผปวยทไมสามารถควบคมระดบนำาตาลในเลอดไดและขาดอนซลนอยางไรกตามการออกกำาลงกายทระดบหนกอาจสงผลตอการเกดภาวะนำาตาลในเลอดสงจากการเพมขนของcatecholaminesและการกระตนระบบประสาทซมพาเทตกใหตบผลตกลโคส ซงมากกวาการใช ดงนน ถาระดบนำาตาลในเลอดมากกวา250มก./ดล.และมภาวะketosisควรเลอนระยะเวลาการออกกำาลงกายออกไปกอนและใหอนซลนการออกกำาลงกายควรเรมหลงจากผปวยสามารถควบคมระดบนำาตาลในเลอดได(4)
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
82
ก�รออกกำ�ลงก�ยในผทมคว�มดนโลหตสง(7)
ปจจบน ยงไมมหลกฐานทแนชดซงอธบายกลไกททำาใหเกดการลดลงของความดนโลหตหลงออกกำาลงกาย(postexercisehypotension)อยางไรกตามเชอวานาจะเปนผลจากปจจยหลายอยางรวมกนโดยการลดลงของความดนโลหตอยางเฉยบพลนนน พบวามความสมพนธกบการลด total peripheralresistanceมากกวาการลดcardiacoutputซงการลดtotalperipheralresistanceอาจเกดจาก
1) การยบยงการทำางานของระบบประสาทซมพาเทตก(sympatheticinhibition)ซงกลไกการลดลงของsympatheticoutflowนนยงไมเปนททราบแนชด
2) การเปลยนแปลงของการตอบสนองของเสนเลอด(alteredvascularresponsiveness)หลงการออกกำาลงกายโดยการออกกำาลงกายทำาใหกลามเนอมการหดตวและกระตนการไหลเวยนของเลอดทำาใหเกดการหลงสารกระตนการขยายตวของหลอดเลอด(localvasodilatorsubstances)ไดแกnitricoxideทำาใหเกดการขยายตวของหลอดเลอดเปนผลใหความดนโลหตลดลง
นอกจากน กลไกเพมเตมทอธบายความดนโลหตทลดลงในผทออกกำาลงกายเปนประจำา คอการเปลยนแปลงของโครงสราง(structuraladaptation)ของหลอดเลอดโดยมการเพมความยาวเพมภาคตดขวางและเสนผาศนยกลางของหลอดเลอดสงผลใหเกดการลดperipheralresistance ปจจบนมการศกษาปจจยทางดานพนธกรรมเชนผลของยนตอการเปลยนแปลงความดนโลหตหลงการออกกำาลงกายอยางไรกตามเนองจากความซบซอนของการควบคมความดนโลหตปจจยสงแวดลอมตอยนทำาใหยงไมสามารถหาขอสรปถงกลไกทแทจรง
เอกส�รอ�งอง1. HortonES.ExerciseForthePatientWithType1DiabetesMellitus.In:LeRoithD,TaylorSI,
OlefskyJM,editors.DiabetesMellitus:AFundamentalandClinicalText.2nded.LippincottWilliamsandWilkins;2000.
2. PeirceNS.Diabetesandexercise.BrJSportsMed1999;33(3):161-72;quiz72-3,222.3. McCullochDK,NathanDM,Mulder JE.Effectsofexercise indiabetesmellitus inadults.
2012[cited2012Sep10].Availablefrom:http://www.uptodate.com/contents/insulin-therapy-in-adults-with-type-1-diabetes-mellitus.
4.ToniS,RealiMF,BarniF,LenziL,FestiniF.Managinginsulintherapyduringexerciseintype1diabetesmellitus.ActaBiomed2006;77Suppl1:34-40.
5. EkelandE,HeianF,HagenKB,AbbottJ,NordheimL.Exerciseto improveself-esteeminchildrenandyoungpeople.CochraneDatabaseSystRev2004;(1):CD003683.
6. YamakitaT,IshiiT,YamagamiK,YamamotoT,MiyamotoM,HosoiM,etal.Glycemicresponseduringexerciseafteradministrationofinsulinlisprocomparedwiththatafteradministrationofregularhumaninsulin.DiabetesResClinPract2002;57(1):17-22.
7. Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, Farquhar WB, Kelley GA, Ray CA. AmericanCollegeofSportsMedicinepositionstand.Exerciseandhypertension.MedSciSportsExerc2004;36(3):533-53.
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
83
ภ�คผนวก 8 คำ�จำ�กดคว�ม ก�รออกกำ�ลงก�ยแบบแอโรบค (aerobic exercise) หมายถง การออกกำาลงกายอยางตอเนอง
โดยมการเพมการใชออกซเจนในกระบวนการเผาผลาญอาหารเพอสรางพลงงานของรางกายมากขนทำาใหอตรา
การเตนของหวใจและอตราการหายใจเพมขน
ก�รออกกำ�ลงก�ยแบบออกแรงต�น (resistance exercise)หมายถงการออกกำาลงกายซงเนนการ
เสรมสรางความแขงแรงของกลามเนอและกระดก
ก�รออกกำ�ลงก�ยแบบยดหยน (flexibility exercise)หมายถงการออกกำาลงกายซงชวยเพมความ
ยดหยนของขอตอทำาใหกลามเนอและเสนเอนยดหยนไดดขนและชวยลดการบาดเจบ
ก�รออกกำ�ลงก�ยแบบชกง (qi gong)หมายถงการออกกำาลงกายซงมตนกำาเนดจากการฝกฝนของ
ชาวจนโบราณมการผสมผสานระหวางการเคลอนไหวของรางกายทมทวงทานมนวลการกำาหนดจตตงสมาธและ
การหายใจลกมการทำาทาซำาๆ
ก�รออกกำ�ลงก�ยแบบไทเกก (tai chi) หมายถงการออกกำาลงกายซงใชจตใจและรางกายในการฝกม
ตนกำาเนดจากศลปะการตอสของประเทศจนมการผสมผสานระหวางการหายใจและการผอนคลายตงสมาธอย
กบการเคลอนไหวทนมนวลมทวงทาชามการกาวเทาหมนตวทำาใหกลามเนอใชพลงงานอยางตอเนองมหลาย
รปแบบแตกตางในเรองของทาทางการเคลอนไหวแตทกรปแบบเนนเรองการผอนคลายการเคลอนไหวสมดล
อยางตอเนองทสมพนธกบการหายใจและการเจรญสมาธเหมอนๆ กน เปนการออกกำาลงกายแบบใชออกซเจน
ระดบความแรงปานกลาง
ก�รออกกำ�ลงก�ยแบบโยคะ (yoga)หมายถงการออกกำาลงกายทมการผสมผสานระหวางการหายใจ
ทาอาสนะตางๆทกำาหนดและสมาธทำาใหเกดความสงบเกดสมดลระหวางรางกายจตใจและวญญาณมกจะ
ฝกในชนเรยน
พลงง�นทใชในกจกรรม (energy expenditure) หมายถง ปรมาณพลงงานทใชในการทำากจกรรม
หรอการออกกำาลงกายหนวยเปนกโลแคลอรคำานวณจาก
นำ�หนกตว (กก.) x เวล�ททำ�กจกรรม (ชม.) x ค� MET ของกจกรรมนน
Metabolic equivalent (MET) หมายถง อตราพลงงานทใชในขณะนงพก มคาเทากบปรมาณ
ออกซเจนทใชไป3.5มลลลตรตอนำาหนกตว1กโลกรมใน1นาท(3.5mlO2/kg/min)หรอเทากบ1กโลแคลอร
ตอนำาหนกตว1กโลกรมใน1ชวโมง(1kcal/kg/hr)
METs x 3.5 = VO2 in ml/kg/min
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
84
กโลแคลอร (kilocalorie; kcal)หมายถงหนวยการวดพลงงานของรางกายคอ1กโลแคลอร=1,000
แคลอร=4,184จลหรอ4.184กโลจล
Aerobic capacityหมายถงความสามารถในการใชออกซเจนของรางกายซงดไดจากคาmaximal
oxygenuptake(VO2max
)
Anaerobic capacityหมายถงความสามารถของรางกายในการทำางานโดยไมใชออกซเจน
คว�มแรงของก�รออกกำ�ลงก�ย (intensity)หมายถงอตราของงานททำาไดหรอขนาดของแรงทตอง
ใชในการทำากจกรรมหรอออกกำาลงกาย
Maximal heart rate (HRmax
) หมายถงอตราการเตนหวใจสงสดคำานวณไดจาก
HRmax
= 220 - อ�ย (ป)
Resting heart rate (HRrest
) หมายถง อตราการเตนของหวใจขณะพก หาไดโดยการวดชพจรหลง
ตนนอนตอนเชาหรอหลงพกนาน10นาทใหจบชพจรทขอมอนบจำานวนครงของการเตนของหวใจในเวลา1นาท
Heart rate reserve (HRR) หมายถงอตราการเตนของหวใจสงสดสำารอง เปนคาแตกตางระหวาง
อตราการเตนของหวใจสงสดกบอตราขณะพก(HRmax
-HRrest
) เปนคาทนำามาใชในการประเมนระดบความแรง
ของการออกกำาลงกาย
Training heart rate (THR)หมายถงอตราการเตนของหวใจทระดบการฝกเปาหมายใชวธการคำานวณ
ของKarvonenไดดงสมการน
THR = [(HRmax
- HRrest
) x (% intensity)] + HRrest
Maximal oxygen uptake (VO2max
)หมายถงความสามารถสงสดของรางกายในการใชออกซเจน
ขณะออกกำาลงเตมท ซงเกยวของกบการเคลอนไหวของขอตอ และมความตงของกลามเนอใหญ คำาอนๆ ทใช
ไดแกmaximalaerobicpowerหรอcardiorespiratoryendurancecapacity
Resting oxygen uptake (VO2rest
) หมายถง ปรมาณการใชออกซเจนขณะพก มคาเทากบ 3.5
ml/kg/min
VO2 reserve (VO2R)มคาเทากบHRRคำานวณไดจากVO
2max-VO
2restคาTargetVO
2สามารถ
คำานวณไดดงสมการ
Target VO2 = [( VO
2max - VO
2rest ) x (% intensity)] + VO
2 rest
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
85
ค�ระดบคว�มเหนอย (Borg’s rating of relative perceived exertion; RPE,6-20 scale)แบง
ไดดงน
6
7 รสกสบาย
8
9 ไมเหนอย
10
11 รสกเหนอย
12
13 คอนขางเหนอย
14
15 เหนอย
16
17 เหนอยมาก
18
19 เหนอยทสด
20
แนวทางเวชปฏบตการออกกำาลงกายในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง(Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension)
86