Expérience béninoise de prévention et de prise en charge

Expérience béninoise de prévention et de prise en charge

Pr Marcel ZANNOUDr. Cossi Angelo ATTINSOUNON

Faculté des Sciences de la Santé, Cotonou, Bénin

Objectifs

• Décrire la politique et l’organisation institutionnelle de la lutte contre le VIH au Bénin

• Echanger sur les expériences de prises en charge des PvVIH au Bénin et dans les pays des participants au DIU

• Dégager quelques grands enjeux liés à la lutte contre le VIH dans les PED

DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 221/04/23

Historique de la lutte au Bénin

DIU_VIH_Burundi_Juin_2013 3

… 1985 1987-1988 1989-1996-2000

PCT1er cas du SIDA

PMT-1 , 2

PCT : Plan à court termePMT-1 , PMT-2 : Plan à moyen terme de 1ère puis 2ème générationCSN : Cadre stratégique national de lutte contre le VIH/SIDA IST

2ème CSN1er CSN

2001-2005 2012-20162007-2011

3ème CSN

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Historique de la lutte au Bénin


… 1985 1987-1988

1989-1996-2000

PCT1er cas du SIDA

PMT-1 , 2

PCT : Plan à court termePMT-1 , PMT-2 : Plan à moyen terme de 1ère puis 2ème générationCSN : Cadre stratégique national de lutte contre le VIH/SIDA IST PNLS : Programme national de lutte contre le SIDACNLS : Comité/Conseil national de lutte contre le SIDA

2ème CSN1er CSN

2001-2005 2012-2016

PNLS CNLS

2007-2011

3ème CSN

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Cadre stratégique

• Document qui décrit la politique nationale de lutte contre le SIDA– Grandes orientations

• Axes stratégiques• Objectifs généraux et spécifiques• Stratégies• Actions prioritaires

– Cadre institutionnel– Ressources à mobiliser


Cadre institutionnel

• Secteurs de mise en œuvre du cadre stratégique au Bénin– Secteur santé– Secteur de l’action sociale– Secteur des institutions et des ministères autres que

celui de la santé et de la famille– Secteur communautaire– Secteur privé et des entreprises


Cadre institutionnel

• Dispositif institutionnel de mise en œuvre– Décision et orientation

oCNLS présidé par le Président de la République et 2 VP, Ministre de la Santé et Ministre du Plan

– CoordinationoSP/CNLS et ses démembrements

– Structures de coordination des partenairesoGroupe thématique ONUSIDA

– ExécutionoProgrammes sectoriels, UFLS, ONG, Associations


Structures spécifiques dédiées au VIH : cas du Bénin


MSP

DDSP

DNPSPNLS

CNLS

SPPS

Unités Focales

CIPEC CDLS

Secteur santé Autres Ministères,Communauté, société civile

PNT

CTA Site de PEC

Site dePEC

AssociationsONG

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SensibilisationDépistage


… 1985 1987-1988 1989-1996-2000

PCT1er cas du SIDA

PMT-1 , 2 1er , 2ème et 3ème CSN

2001- 2005; 2006-2011; 2012-2015

Accès aux soins et décentralisation au Bénin

PEC des infections

opportunistes

TARV et PTME

PEC globale

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Accès aux soins et décentralisation au Bénin

• Interventions ciblées pour la prévention• Organisation de la prise en charge • Engagement politique de l’Etat• Décentralisation et passage à échelle• Leçons apprises • Perspectives


Interventions ciblées pour la prévention

• Sérosurveillance chaque année– Prévalence : stable autour de 2% depuis 2002

• Campagnes de sensibilisation des jeunes• Des centres de dépistage volontaire

– Dépistage gratuit

• Prévention des IST dans les groupes à haut risque

• Prévention de la transmission mère-enfant


Interventions ciblées pour la prévention

• Adoption d’une « loi relative à la prévention, la prise en charge et le contrôle du VIH/SIDA au Bénin »


Organisation de la prise en charge

• Avant 2001: Prévention et traitement des IO• En 2001 : Initiative Béninoise d’Accès aux

Antirétroviraux (IBAARV)• Un patient bénéficie du traitement ARV s’il

– paye et réalise le bilan biologique initial prescrit– répond aux critères d’éligibilité – paye une contribution financière mensuelle en francs

CFA de 1000, 5000 ou 20000 après enquête sociale


Organisation de la prise en charge

• Prescription des ARV à partir de février 2002– 3 sites de Cotonou au démarrage– prévision d’extension progressive tous les 6 mois

• Evaluation en 2004 et atelier de consensus national : 2 obstacles majeurs– Prévisions insuffisantes d’approvisionnement en ARV – Accès au traitement limité par l’obligation de payer

une contribution financière mensuelle


Engagement politique de l’Etat

• Adhésion à l’initiative OMS « 3 millions d’ici 2005 »

– Objectif : porter le nombre de personnes traitées par les ARV de

moins de 2000 en 2004 à 6000 en 2005

• Suppression de la contribution financière des patients avec définition d’un paquet minimun gratuit

• Edition et diffusion d’un document de politique, normes et procédure de prise en charge des PVVIH

• Extension des sites de traitement en couvrant l’ensemble des 12 départements


Décentralisation et passage à échelle

• Disponibilité permanente en ARV• Développement du réseau des laboratoires VIH

– Multiplication des compteurs de CD4– Détermination de la charge virale ??– PCR pour le diagnostic précoce chez les enfants ??

• Formations des acteurs– Ateliers de 5 jours– Cours régional qualifiant de 4 semaines– Stage en France (partenariat, ESTHER)


Décentralisation et passage à échelle

• Prise en charge de la coinfection TB et VIH• Développement concomitante de la PTME

– Multiplication des sites– Promotion de la prophylaxie par la trithérapie ARV

• Promotion des autres composantes de la PEC– Nutritionnelle– Psychosociale : assistantes sociales, médiateurs– Communautaire : mouvements associatifs


Leçons apprises aprèsla mise en œuvre des stratégies

d’accès aux soins au Bénin


Bénéfice du contrôle des IST et de la promotion des préservatifs


Passage rapide à échelle


La gratuité du traitement a facilité le passage rapide à échelle

Couverture en traitement ARV = 58%

Gratuité Gratuité

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Décès et perdus de vue s’observent au cours du suivi des cohortes traitées


Zannou DM et al., Congrès de Pathologie exotique, 2006, Cotonou

- Majorité de décès dans les premiers mois du traitement- Perdus de vus à partir de 4 mois et croît dans le temps

21/04/23

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00

période de suivi (mois)

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Pro

ba

bil

ité

de

su

rv

ie

Survival Function

Censored

Probabilité de survie à 12 mois satisfaisante


Survie à 12 mois : 84% [81 - 87]

Survie à 24 mois : 81% [78 - 84]

Zannou DM et al., Congrès de Pathologie exotique, 2006, Cotonou

21/04/23

Qualité de vie compromise

Complications à long terme

• Neuropathies périphériques 31%Zannou DM et al;1ères JSB-SIDA 2007, Résumé CO-11

• Lipodystrophie 30%Zannou DM et al, Antiviral Therapy 2009, 14:371–380


Relation entre neuropathies et utilisation des combinaisons d’INTI, CNHU, Cotonou (n=403)

Neuropathies

n (%)

Pas de neuropathie

n (%)

RP (IC à 95%)

p

AZT + 3TC 12 (12,5) 84 (87,5) 1,00

ddI + 3TC 02 (13,5) 13 (86,7) 1,07 (0,26-4,30) 1,00

d4T + 3TC 109 (38,9) 171 (61,1) 3,11 (1,80-5,39) 0,000


Le risque de neuropathie est 3 fois plus élevé lorsque le traitement comporte la stavudine

Zannou DM et al;1ères JSB-SIDA 2007, Résumé CO-11

21/04/23

Nécessité de réviser les schémas thérapeutiques de première ligne


Recommandations OMS

2003

2006

2010

Normes et procédures

nationales de PEC

2005

2010

Adaptation des normes nationales selon les recommandations de l’OMS

21/04/23

Fréquence élevée de non observance

Fréquencen = 210

Prévalence (%)

Intervalle de confiance à

95%

Saut de prise dans les 7 derniers jours

55 26,2 [20,4-32,7]

Taux de renouvellement des ARV ≤ 95%

116 55,2 [48,2-62,1]


Hounzangbé A.Y, Thèse Méd 2009, n°1481, FSS Cotonou

Cas des patients du CHD Ouémé, Porto-Novo, 2009

21/04/23

Facteurs associés à la non observance

OR (IC95%)

Durée du traitement >3ans 2,5 [1,2-5,2]

Présence d’effets secondaires 3,1 [1,3-7,2]

Non appartenance à une association de PVVIH

4,0 [1,6-10,5]

Recours aux tradithérapeutes 4,9 [1,1-20,7]


Hounzangbé A.Y, Thèse Méd 2009, n°1481, FSS Cotonou

21/04/23

Un tiers des malades sont probablement en échecs thérapeutiques

DIU_VIH_Burundi_Juin_201328

Echec clinique et immunologique chez 268 patients traités pendant au moins 12 mois, au CNHU de Cotonou

Houngbè F et al.,1ères JSB-SIDA 2007, Résumé n° CO-13

Nécessité de rendre disponible et systématique la charge virale

21/04/23

Impact négatif de la gratuité

• Difficultés de suivi biologique correct : gestion des

stocks, maintenance du matériel

• Charges supplémentaires pour le système de santé

• Difficulté d’intégration de la prise en charge gratuite

des PVVIH dans un système de soins payants

• Conflits entre acteurs de prise en charge et

administration des formations sanitaires

• Besoin accru de personnels difficiles à satisfaire


Problématique des ressources humaines au Bénin : cas du CNHU

• Collaboration multisectorielle

• Collaboration multidisciplinaire

• Types de personnels

• Problèmes rencontrés


Collaboration multisectorielle


Centre de Traitement

Ambulatoire

Hématologie

Pharmacie

Maternité

Pédiatrie

Microbiologie

Médecine interne

21/04/23

Collaboration multidisciplinaire

• Médecins– Suivi clinique et biologique

• Infirmiers– Soins, suivi biologique, aide à l’observance

• Technicien de laboratoire– Dépistage, suivi biologique

• Assistant social– Soutien psychosocial, aide à l’observance

• Pharmacien ou assimilé– Gestion du médicament, aide à l’observance

• Médiateurs– Accompagnement, interface entre domicile du patient et le lieu

de soin


Types de personnels sur le site

• Fonctionnaire de l’état – Volontaire, prêt à sacrifier du temps pour le VIH– Obligation d’activités complémentaires autres que

le VIH

• Contractuel– Recrutement sur des projets– Activités spécifiques VIH– Salaire = 1,5 à 2 fois celui de la fonction publique– Recherche de postes encore mieux payés


Problèmes rencontrés

• Démotivation du personnel de l’état

• Fuite de personnel qualifié

• Effectif insuffisant pour chaque catégorie– 75% du personnel du CTA au Bénin sont des

contractuels (FM, ESTHER, Projet de recherche)

• Surcroit de travail face à la file active croissante

• Besoin de nouvelles compétences

• Nouveau type de professionnels (Médiateurs) non reconnu par la fonction publique


Grands enjeux relatifs à l’accès aux soins des PvVIH

• Surveillance et gestion des échecs et des effets secondaires

• Rétention des malades dans les programmes de prise en charge

• Recherche clinique pour rendre compte efficacement des problèmes posés par la PEC


Grands enjeux relatifs à l’accès aux soins des PvVIH

• Maintien de la gratuité des soins pour les PvVIH

• Prise en compte du coût de la gratuité pour la survie des formations sanitaires abritant les sites de prise en charge de PvVIH

• Motivation et stabilité du personnel


Merci


Documents

Expérience béninoise de prévention et de prise en charge