EXPLORAREA FUNCTIEI RESPIRATORII A PLAMANULUIPRESUPUNE: 1.Explorarea functiei de pompa de aer a plamanului( ventilatia pulmonara) volumele pulmonara : CV, VR , CRF, CPT

_ debitele ventilatorii maxime: VEMS , VIMS

_ debitele medii expiratorii maxime medii: FEF25-75; FEF50-75

_debite expiratorii maxime instantanee :PEF; MEF50;MEF25; PIF ; MIF50 _proprietatile mecanice ale plamanului -elasticitatea pulmonara-complianta pulmonara statica Cl,st -elastanta pulmonara Pl,st

-rezistenta la flux :Raw ; R perif _distributia intrapulmonara a aerului ventilat

VENTILATIA La fiecare inspir aprox 500ml de aer intra in plaman =VT si frecventa respiratorie este de aprox 15 cicli/minut.

Volumul total ce intra si iese din plaman in fiecare minut este VT x Fr =500x15=7500 ml/min =ventilatia totala sau debitul ventilator de repaos ( in conditii de effort poate ajunge pana la 240 l/ min Din cantitatea de aer ce intra in plaman la un inspir 500 ml raman in spatiul mort anatomic ; astfel vol de aer proaspat ce ajunge la zona respiratorie , in fiecare minut este ( 500-150) x 15= 5250 ml/min -acest debit este numit ventilatie alveolara.

SPATIUL MORT VD = Dead space Spatiul mort fiziologic = volumul de aer continut de aparatul respirator, care nu participa la schimbul gazos -spatuil mort anatomic -aerul continut in caile aeriene de conductie - apox 150 ml ( VD / VT = 0.2 0.35 ) - spatiul mort alveolar - aerul continut in teritoriile alveolare ventilate dar prost perfuzate

DETERMINAREA VOLUMELOR PULMONARE-Investigarea functiei pulmonare incepe cu determinarea volumelor pulmonare

Volumele pulmonare pot fi subdivizate in alte parti componente, sumarea volumelor determina capacitati

-Volumele si capacitatile se pot masura-spirografic -pletismografic -dilutia gazelor-Se exprima in litri

Se corecteaza BTPS

DETERMINAREA VOLUMELOR PULMONARE-Investigarea functiei pulmonare incepe cu determinarea volumelor pulmonare

Volumele pulmonare pot fi subdivizate in alte parti componente, sumarea volumelor determina capacitati

-Volumele si capacitatile se pot masura-spirografic -pletismografic -dilutia gazelor Volumele mobilizabile se determina prin spirometrie sau pneumotahografie. Volumele si capacitatile nemobilizabile- VR,CRF,CPT =

pletismografie corporala -VR= dilutia He-Se exprima in litri , se corecteaza BTPS

VOLUMELE PULMONARE

CAPACITATEA VITALA ( CV)CV reprezinta volumul maximal de aer ce poate fi expirat dupa inspir maximal sau inspirat dupa un expir maximal (sau altfel spus variatia volumului pulmonar intre pozitia inspiratorie maxima si pozitia expiratorie maxima)

CV se poate exprima ca:-volum maxim de aer inspirat dupa o expiratie completa =CVI -volum maxim de aer expirat dupa o inspiratie completa = CVE

Se poate determina printr-o manevra fortata =CVF sau lent =CVL

La sanatosi diferenta este neglijabila, dar la obstructivi CVF este semnificativ mai mica ( de aceea optim parortul VEMS/CV ar trebui sa aiba la munitor CVL pt a aprecia mai exact gradul obstructiei

SUBDIVIZIUNILE CVVOLUMUL CURENT (VT)Volumul curent (VT ) =volumul de aer inspirat sau expirat in cursul unui ciclu respirator ,deci variatia de volum pulmonar intre pozitiile inspiratorie si expiratorie de repaus

Marimea VT variaza cu: -postura =scade in clinostatism -activitatea fizica =creste la effort -creste in acidoze

Deoarece nici o respiratie nu este identica ,marimea VT se apreciaza ca o valoare medie pe mai multe cicluri respiratorii si este de 500 ml

SUBDIVIZIUNILE CV-Volumul inspirator de rezerva (VIR )=volumul maxim de aer ce mai poate fi inspirat dupa un inspir normal ( variatia de volum pulmonar intre pozitia inspiratorie de repaus si cea inspiratorie maxima -valoare teoretica -marimea = 2500 ml

-Volumul expirator de rezerva (VER) = volumul maxim de aer ce poate fi expirat dupa un expir de repaus -incepe la nivelul CRF si se sfarseste la VR -variaza cu postura mai mic in clinostatism -marimea = 1500ml -scade in obezitate

SUBDIVIZIUNILE CVCapacitatea inspiratorie = variatia volumului pulmonar din pozitia expiratorie de repaus in pozitia inspiratorie maxima subdiviziunile CI sunt VT si VIR CI =VT+VIR nu variaza cu postura

Masurarea CV ,a volumelor si capacitatilor pulmonare in general,este esentiala pt interpretarea unor parametri functionali dependenti de volumul pulmonar debite ventilatorii -rezistenta la flux -elasticitatea pulmonara -transferul gazos

TEHNICA DETERMINARII CVCV si subdiviziunile ei se masoara de rutina prin spirografie, pneumotahografie si exceptional pletismograficSpre deosebire de spirograma, care inseamna inregistrarea volumului in functie de timp, pneumotahograma reprezinta inregistrarea unei curbe flux-timp. Pe aceasta curba se pot determina debite instantanee in orice moment al respiratiei.Deoarece, debitul este un volum intr-o unitate de timp,prin inregistrarea tuturor debitelor instantanee in inspir sau expir se paote det volumul de aer deplasat in acea faza respiratorie.Pneumotahografele au un integrator de volum ce transforma semnalul fluxului in semnal de volum.Astfel se inregistreaza concomitent debite si volume = curba flux-volum

SEMNIFICATIA VALORILOR CVCV la adult variaza -direct proportional cu inaltimea -invers proportional cu varsta -este in general mai mica la femei -cu rasa sau originea etnica

Variatia de la normal-variatii intraindividuale(la acelasi subiect la masuratori diferite ) pot fi de +/-200 ml (0.3- 11.4%) -variatia cu pozitia cu 300 ml mai mica culcat decat in picioare variatii interindividuale la sanatosi cu aceleasi caracteristici(varsta,sex talie rasa) cu pana la 20% fata de valoarea medie prezisa -se calculeaza LIN

SEMNIFICATIA VALORILOR VOLUMELOR PULMONAREVolumele pulmonare descriu geometria pompei pulmonareSunt mai curand masuratori anatomice decat functionaleAbaterile de la normal nu sunt patognomonice unei anumite afectiuniMai mult , alterarile volumelor nu se insotesc obligatoriu de afectarea respiratiei pulmonare(nu afecteaza schimbul gazos la m\nivelul MAC)Exista si situatii in care volumele sunt normale dar schimbul gazos intrapulmonar este afectatDeterminarea volumelor este utila cand este efectuata concomitent cu masuratori ale mai multor parametri

SEMNIFICATIA VALORILOR CVCV se considera scazuta cand valoarea obtinuta este < LIN -si o valoare actual normala poate fi scazuta, la un pacient care inantea instalarii afectiunii avea o CV peste media prezisaCauzele scaderii CV Factori pulmonari

1.Pierderea de tes pulm distensibil (NBP ,tbc ,edem pulmonar alveolar ,atelectazie, chiste, abcese ,chirurgie-lobectomie2.Cresterea reculului elastic pulm care limiteaza expansiunea plamanului = FID ,edem interstitial (plaman de staza) ,anomalii de surfactant( SARD)3.Cresterea VR in afect pulm obstructive = obstructie difuza de cai aeriene ( BPOC , astm) , emfizem ,plaman polichistic

SEMNIFICATIA VALORILOR CVCauzele scaderii CV Factori extrapulmonari1.Limitarea expansiunii toracice = cifoscolioza, sclerodermie, spondilita, morb Pott, fracturi costale sau vertebrale, obezitate, osificarea cartilajelor condrocostale, durere2.Diminuarea spatiului intratoracic disponibil =pleurezii, PNO, cardiomegalie, hernie hiatala3.Limitarea miscarilor diafragmatice = ascita , tumori abdominale, sarcina, chirurgia abdominala inalta4.Disfunctie nervoasa sau musculara = a) afectiuni neuromusculare difuze( poliomielita, miastenia gravis, botulism, curara) ;b)scaderea fortei de contr a musc respir (malnutritie, miopatii endocrine, miozite, hipoK, atrofie musculara progresiva5.Lipsa de cooperare din partea pacientului

SEMNIFICATIA SCADERII CVCV scazuta semnifica teoretic diminuarea amplitudinii miscarilor ventilatorii. Practic, daca permeabilitatea bronsica este pastrata,ventilataia se poate pastra la un nivel normal atat in repaus cat si la efort , chiar la scaderea CV la 50% din prezis (acestea se real prin cresterea frecventei respiratoriiScaderea CV, chiar cu 50% din prezis, se poate insoti de schimburi gazoase normale prin MAC (ex pneumonectomie) cat timp interstitiul pulmonar nu este afectat ( ex PID, plaman de staza) Valoarea CV ca predictor de insuficienta pulmonara este semnificativa doar cand este< de 40% din prezis ,sau < de 1 l in valoare absoluta

SEMNIFICATIA SCADERII CVScaderea CV se intalneste atat in sindromul restrictiv cat si in cel obstruvtiv

Sindromul restrictiv semnifica scaderea CV insotita de scaderea CPT

In sindromul obstructiv CV scade ca urmare a procesului de hiperinflatie pulmonara, ce se obiectiveaza functional prin cresterea VR. CV este cu atat mai mica cu cat VR este mai mare, iar in acest caz CPT este normala sau crescuta

VOLUME PULMONARE NEMOBILIZABILECRF = volumul de aer ce se gaseste in plamani si caile aeriene la sfarsitul unei expiratii de repaus

VR = volumul de aer ramas in plamani la sfarsitul unui expir maxim

CPT = este volumul de aer ce se gasesete in plaman la sfarsitul unui inspir maxim

CAPACITATEA REZIDUALA FUNCTIONALASI VOLUMUL REZIDUALIn practica se masoara CRF si se calculeaza VR VR = CRF VER

Se pot utiliza trei tehnici pentru masurarea CRF:

-dilutia unui gaz strain = Heliu

-eliminarea unui gaz rezident = azotul

-pletismografic metoda de referinta pentru masurarea volumelor pulmonare

SEMNIFICATIA VALORILOR CRF SI VRDet CRF este importanta deoarece reprezinta vol de aer in care patrunde, se amesteca si se dilueaza aerul inspirat inainte de a participa la schimbul gazos

Variatiile fiziologice tin de varsta, sex, talie, rasa

Variatiile patologice = cresteri sau scaderi peste LSN sau sub LIN1. Cresterea CRF si VR -cuantificarea cresterii VR LSN -180 % =moderata >180 % fata de prezis =severa CRF >120 % fata de prezis = =hiperinflatie- -de regula VR si CRF cresc impreuna

SEMNIFICATIA VALORILOR CRF SI VRCresterea CRF >120% fata de prezis este considerata hiperinflatie pulmonara si apare in = emfizem, astm ,bronsiolita obliteranta, expansiunea plamanului restant dupa chirurgie, sau expansiune pulmonara datorata unei deformari toracice

Cresterea CRF genereaza lucru mecanic crescut si oboseala musculaturii respiratorii si scade posibilitatea de a mari ventilatia in caz de cerere crescuta (effort) si astfel apare dispneea

MECANISMELE DE APARITIE ALE HIPERINFLATIEI1.Stenoza intrinseca a cailoe aeriene: ingustarea conductelor cu diam < 2 mm prin edem , infiltratie a mucoasei, secretii in lumen, spasm al musculaturii, remaniere fibroasa a peretelui

2.Scaderea reculului elastic pulmonar:ruptura peretilor alveolari( emfizem), rearanjarea spatiala a fibrelor de elastina si colagen

3.Tractiuni anormal crescute pe acinii pulmonari cu imobilizarea spatiilor alveolare in pozitie inspiratorie : -procese pulmonare retractile( tbc, silicoza) -interventii chirurgicale sau deformari toracice

HIPERINFLATIASe asociaza de cela mai multe ori cu scaderea debitelor ventilatorii (DVO) si uneori cu scaderea Pa O2

Hiperinflatia din astm, mai ales la tineri, este reversibila la BDI , spre deosebire de cea din emfizem in care VR nu se modifica semnificativ la BD si nici la masuratori repetete.

VR atinge valori maxime in emfizemul primitiv atrofic si in AAG.

Hiperinflatia poate fi uneori singurul element de diagnostic al sindromului obstructiv distal (SOD) -BCRM

SEMNIFICATIA VALORILOR CRF SI VRVariatii patologice 2.Scaderea CRF si VR si consecutiv CPT apare in afectiuni restrictive asociate cu : -fibroza pulmonara extinsa:sarcoidoza, PID, silicoza, azbestoza -afectiuni ale cutiei toracice( pectus excavatus) -afectiuni neuromusculare -obezitate :CRF scade prin scaderea VER ,ca urmare a scaderii compliantei toracice -suprimarea unui nr mare de spatii alveolare (BrPn, alveolita, atelectazie, exereza chirurgicala) -obliterarea unor conducte pulmonare mari

CAPACITATEA PULMONARA TOTALACPTCPT = volumul de aer ce se gaseste in plaman la sfarsitul unui inspir maximCPT se calculeaza prin a) sumare CPT=VR+ CVI CPT=CRF+CI b)metoda dilutiei cu HeliuRaportul VR/CPT se calculeaza VR X100/CPTLa subiecti de acelasi sex - CPT variaza doar cu inaltimea -VR/CPT variaza doar cu varstaCPT nu se modifica cu varsta : CV creste pana la 25 ani, apoi scade constant VR creste paralel cu scaderea CV

SEMNIFICATIA VALORILOR CPT DI VR/CPT1.Scaderea CPT Gradul LIN- 60% = usoara 59 40% =medie >40% = severa Scaderea CPT are o utilitate clinica importanta, fiind indispensabila in dg disfunctiilor restrictive si mixte Scaderea CPT se face in aceleasi conditii cu scaderea CV sau VR2.Cresterea CPT apare in afectiuni cu DVO valori > de 120% din prezis semnifica hiperinflatie severa De cele mai multe ori insa cresterea VR creste pe seama scaderii CV , iar CPT ramane in limite normale.

SEMNIFICATIA VR/CPTVR/CPT creste fiziologic cu varsta, ceea ce este important in interpretarea valorilorLa adultul sanatos VR/CPT variaza de la 20 35 %Valori patologice mai mari de 35 % rezulta din: -fie cresterea VR (hiperinflatie) -fie scaderea CPT care poate fi data de: -scaderea CV cu VR nemodificat -fie in situatii in care unele spatii alveolare sunt imobilizate in pozitia deschis( pahipleurita , toracoplastii , deformari toracice) Valorile peste 35% nu semnifica disfunctie dar au valoare cand sunt corelate cu valorile absolute ale VR si CPT VR/CPT >35% - a) CPT > :hiperinflatie -b) CPT normala : air trappingScaderi ale VR/CPT apar in DVR