Exploración física y valoración articular

Exploración física y valoraciónarticular

M. Dufour

La exploración física de una articulación exige una práctica avezada en la aplicación deprincipios básicos: distinción entre los criterios cualitativos y cuantitativos, empleo delprocedimiento de examen más adecuado para la búsqueda de la información que sedesea, elección de la técnica de movilización pasiva más apta para hacer mediciones y delos elementos que pueden ser causa de discusión en vista de la afección en estudio, yelaboración de un protocolo de exploración y aplicación del modo de difusión más simpley apto para el caso presentado. La noción de valoración no se limita a las mediciones, y elconcepto de normalidad debe considerarse según los antecedentes del paciente: es«normal» que una deformación de la rodilla en flexión se manifieste por una cojera.Además, el estudio de una zona articular determinada debe hacer considerar la calidadde las relaciones óseas (disposición axial de un segmento respecto a otro, curvaturaraquídea), tanto como el estado de los tejidos blandos adyacentes (fondo de sacosinovial, tumefacción ligamentosa, etc.). Todo se resume a retomar los mismoselementos, pero con una adaptación ajustada a la articulación estudiada.© 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Articulación; Valoración articular; Examen articular; Relaciones óseas;Movilización pasiva

Plan

¶ Introducción 1

¶ Consideraciones generales 2Semántica de examen 2Examen ortopédico 4Examen cualitativo 4Examen cuantitativo 5Análisis de los datos 11Valoración articular 11

¶ Exámenes regionales 13Examen articular del hombro 13Examen articular del codo 14Examen articular de la muñeca 14Examen articular de la mano 15Examen articular de la cadera 16Examen articular de la rodilla 18Examen articular del tobillo 19Examen articular del pie 19Examen articular de la columna cervical 20Examen articular de la columna toracolumbar 20Exámenes articulares complementarios 22

¶ Conclusión 22

■ IntroducciónLa exploración clínica de una articulación es una

necesidad habitual en kinesiterapia. Permite hacer una

valoración articular, necesaria en el caso de un trastornosegmentario en el que pareciera haber una deficienciaarticular. Esta valoración debe someterse a cuatroprincipios.• Al igual que cualquier examen, debe incluir la fecha

de práctica (comparable en el tiempo), ser reproduci-ble y fiel (es decir, fiable), simple (es decir, rápida) ycomparativa (con el lado sano o según la normahabitual para el contexto en cuestión).

• La práctica implica los métodos clásicos (inspección,palpación, mediciones, movilización), sin jerarquizar-los de forma individual porque son métodos (noobjetivos) y a menudo se presentan intrincados. Nose mencionan, por tanto y de forma voluntaria, talesprocedimientos de examen.

• Un examen debe producir un resultado, que debeexpresarse con claridad, de manera inmediatamentecomprensible por cualquier miembro del equipo desalud u otro médico. El resultado es una valoraciónderivada de un hecho objetivo (medición) o subje-tivo.

• La exploración articular comprende la apreciaciónconjunta de la morfología regional, del tejido cutáneode revestimiento e incluso de los músculos de la zonaen estudio. Las informaciones deben recortarse.Conviene simplemente disociar los criterios propiosde cada dominio con el fin de ganar en claridad enel aspecto pedagógico y evitar los conjuntos heteró-clitos propicios para la confusión.

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1Kinesiterapia - Medicina física

■ Consideraciones generalesSemántica de examen

Para evitar las confusiones de lenguaje, es útil precisarel sentido que se otorga a las palabras con motivo delexamen físico y de los movimientos que se pretendenestudiar. Se indican los principales.

ExamenEl término examen designa al acto de tomar en

consideración un elemento para determinar las caracte-rísticas esenciales del mismo. Respecto al examen delenfermo, este acto varia según el objetivo y las modali-dades: exploración radiológica, análisis bacteriológico,examen físico, etcétera.

ClínicaEl término clínico (del latín clinicus, que designa al

médico que se acerca al lecho del enfermo, es decir, consus propios métodos de investigación y con exclusiónde, por ejemplo, las llamadas pruebas complementarias),se refiere a procedimientos que se practican de formamanual, es decir, en contacto directo con el paciente,sin la intermediación de procedimientos instrumentales(por ejemplo, electromiograma u otros registros). Losúnicos complementos atañen al instrumental básico,como la cinta métrica y el goniómetro.

Examen articularLa exploración física se limita a la exploración de la

articulación y sus anexos (no excluye las fases deexamen de la piel, los músculos y el sistema vascular,que se tratan en otro artículo y se suman al resultadofinal del examen). De forma esquemática, comprendetres fases consecutivas y complementarias: el enfoqueortopédico y los aspectos cualitativo y cuantitativo de lamovilidad.

ValoraciónEs la continuación del examen físico. El término

valoración implica la consideración de los pros y con-tras, es decir, los elementos que van a inclinar labalanza a favor de una u otra opinión. En el examenarticular, durante la exploración física se acumulan laspruebas y en la valoración se determinan lasresponsabilidades.

En la valoración articular se reúnen las distintasconclusiones del examen y se expresa una opinión, amodo de saldo. El informe puede comenzar con estaspalabras: «En resumen». A su término, uno debe cono-cer los datos esenciales para formular un objetivoterapéutico razonable y un pronóstico probable.

ROMPSon las iniciales de «relatar-observar-medir-planificar»

(Delplanque, 2005; Viel, 2000), una adaptación de Vielde la modalidad anglosajona (SOAP notes: subjective,objective, analysis, plan). Es una manera concisa deaplicar los procedimientos citados. El relato comprendetodo lo recabado por el médico, tanto a partir de lahistoria clínica como de la anamnesis, o lo que supo demanera incidental en las entrevistas con el paciente. Laobservación reúne todo lo que el médico pudo compro-bar, ya sea mediante la inspección, la palpación u otroexamen. La medición implica todo aquello que pudodemostrarse con ayuda de instrumentos. La planifica-ción implica la deducción (valoración) que se desprendedel examen y permite una visión prospectiva del trata-miento (objetivos y métodos).

MediciónDesigna a cualquier sistema de objetivación de una

magnitud gracias a una referencia contrastada. En

particular, puede tratarse de distancias rectas (lineales,por ejemplo: distancia talón-nalga) o no (perímetros,por ejemplo: perímetro de la rodilla en caso de hidrar-trosis), de ángulos (grados, por ejemplo: angulación deuna flexión del codo), de ampliaciones (diferencial entredos perímetros, por ejemplo: desviación entre losperímetros inspiratorio y espiratorio en un puntodeterminado, para expresar [entre otras variables] lamovilidad articular de las costillas).

EvaluaciónDesigna a cualquier apreciación cualitativa, por

definición subjetiva (por ejemplo: ruidos y resaltosarticulares) o cuantitativa, pero que no puede ser objetode medición (por ejemplo: el movimiento femoropatelardebe evaluarse en cantidad, pero es casi inmensurable).Todo es evaluable, incluso un dolor ligamentoso quepuede evaluarse con una escala visual analógica (EVA) oen comparación con la dosis de un analgésico.

Movimientos y sectoresNo debe confundirse un movimiento de flexión (el

tipo de acción) con un sector de flexión (lugar de laacción). Así, cuando se tiene el brazo detrás de laespalda y luego se lleva hacia arriba en el eje vertical,uno hace una flexión a pesar de encontrarse en el sectorde extensión del hombro (Fig. 1). Cuando este movi-miento se prolonga hacia delante, la flexión se produceen el sector de flexión. Por el contrario, el retorno a laposición al costado del cuerpo es una extensión en elsector de flexión.

Movimientos analíticosSon movimientos (flexión-extensión, abducción-

aducción, rotaciones lateral y medial, pronosupinación,cf infra) aislados de forma artificial de su contextofuncional (Fig. 2). Por esto, se definen por tener unplano, un eje (se sabe que, desde el punto de vistafuncional, estos movimientos nunca se hacen en unplano puro, ni alrededor de un solo eje) y una amplitudclara y visible de los músculos motores. Así, resultainadmisible hablar de aducción del codo (cf «Movi-mientos específicos»).

Movimientos específicosSon movimientos fisiológicos de algunas articulaciones

incongruentes y no concordantes (Fig. 3). Se expresanpor mínimos bostezos o deslizamientos, inmensurables,que sólo se aprecian de forma cualitativa. La intensidadvaría en función de la laxitud del paciente. Si superancierta intensidad, se vuelven anómalos e indican unainestabilidad pasiva de la articulación. En el codo, porejemplo, si una ligera flexión desencaja el olécranon de

Figura 1. Movimiento de flexión en el sector de extensión delhombro.

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2 Kinesiterapia - Medicina física

su cavidad humeral, es posible que se produzca unpequeño bostezo medial, que no es una aducción.

Movimientos anómalos

Son de dos clases.Movimientos analíticos o específicos, es decir, norma-

les pero de amplitud anómala. Por ejemplo, un bostezomedial de la rodilla puede convertirse, de forma patoló-gica, en un movimiento de lateralidad medial (disten-sión o rotura del ligamento colateral tibial).

Movimientos anómalos de entrada que indican unasubluxación articular o una diastasis (basculación delastrágalo en la pinza tibioperonea).

Flexión y extensión

Son movimientos analíticos que se hacen en el planosagital del cuerpo, alrededor de un eje situado en laintersección de los planos transversal y frontal, y pasanpor el centro articular teórico. Debe disociarse el sentidomecánico y el sentido anatómico. El primero alude a laflexión cuando las dos extremidades de un segmento seaproximan y a la extensión cuando se alejan, mientrasque el segundo se refiere a la flexión y a la extensión demodo convencional (y no sistematizable); por ejemplo:la flexión indica por lo general un desplazamiento haciadelante del plano frontal del cuerpo y la extensión haciaatrás. Pero este no es siempre el caso: así, en la rodillaes lo contrario. El término a veces puede prestar aconfusión, y por esto debe precisarse: flexión dorsal oflexión plantar del tobillo.

Rectitud y deflexión

Ambos términos animan a veces discusiones estériles.La palabra deflexión, o retorno desde la flexión, a vecesse usa para referirse a una articulación que no tiene unsector de extensión (codo, rodilla). La etimología indicaque la rectitud es una posición en la que dos segmentosestán alineados, y que el término extensión tiene dossentidos: rectitud (sinónimo) o movimiento que sedirige hacia la rectitud con el propósito de alinear dossegmentos que no están alineados.

Abducción y aducción

Son movimientos analíticos que se hacen en el planofrontal del cuerpo, alrededor de un eje situado en laintersección de los planos sagital y transversal, y pasanpor el centro articular teórico. El segmento distal móvilse separa del cuerpo (ab) o se aproxima a éste (ad).

Rotaciones lateral y medial

Son movimientos analíticos que se efectúan en elplano transversal del cuerpo, alrededor de un eje situadoen la intersección de los planos sagital y frontal, quepasan por el centro articular teórico. El desplazamientopuede ser lateral o medial.

Pronación y supinación

Movimientos analíticos. El término se usa para elantebrazo y el pie.• En el antebrazo son rotaciones axiales del segmento

por desplazamiento del radio (arriba por rotación desu cabeza, abajo por traslación circunferencial de suextremidad inferior). El movimiento no debe implicaruna participación de la rotación del hombro; paraesto, el codo debe flexionarse en ángulo recto. Lapostura de referencia es la posición intermedia (manoen el plano vertical), la supinación sitúa la mano conla palma hacia arriba, la pronación con la palmahacia abajo (supinare es «acostarse de espaldas» ypronare «inclinarse hacia delante» [en esta posición,la mano cae hacia delante]).

• En el pie, se trata de una rotación de éste alrededorde su eje longitudinal. La supinación implica laelevación del borde medial (y descenso del lateral) ylo contrario para la pronación.

Movimientos del pie

La complejidad de su denominación es producto de lagran cantidad de articulaciones intervinientes, de suinteracción, de la imposibilidad de efectuar movimien-tos puros y, por último, de que el eje del pie es perpen-dicular al eje anatómico del cuerpo. Por estas razones, ladenominación puede prestar a confusión, por ejemplo,a propósito del plano transversal (el del pie difiere delcorrespondiente al cuerpo). Por consiguiente, resulta útilhacer precisiones. Un esquema convencional permiteestablecer diez movimientos del pie (de los cuales ochoson teóricos porque son difíciles de identificar) enfunción de los planos en que se los considera(Cuadro I) (Figs. 4 y 5).

sup

antlat

Figura 2. Movimientos sagitales de la articulación escapulohu-meral que se corresponden con un giro de la cabeza en la cavidadglenoidea.

Figura 3. Pie ortogonal respecto a la pierna: en la articulaciónastragalocrural pueden producirse ligeros deslizamientos antero-posteriores.

Cuadro I.Movimiento del pie.

En un plano (Fig. 4) En dos planos En tres planos (Fig. 5)

Flexión plantar - Inversión

Aducción Varización Inversión

Supinación Varización Inversión

Abducción Valguización Eversión

Pronación Valguización Eversión

Flexión dorsal - Eversión

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Palabras latinas

El examen articular a veces incorpora palabras latinas.Clásicamente, se las reserva para las posiciones y nopara los movimientos. Además, tienen una connotaciónpatológica. Por tanto, se recomienda ser cuidadosos consu empleo. Por ejemplo, un pie pronatus es una varie-dad de pie zambo en el que el pie se dispone en posi-ción de pronación (reductible o no). Se habla tambiénde pie valgus, metatarsus varus, genu varum (además, ladevaluación de las palabras ha llevado a usar el términode manera corriente y fisiológica; en este caso, debeaclararse que el valor es fisiológico, por ejemplo: valgusfisiológico de rodilla, recurvatum fisiológico [o no],lordosis fisiológica, etc.).

Examen ortopédicoEs el procedimiento inicial, a menudo rápido, a veces

evidente, pero que puede revestir una importanciacapital. Se trata de observar si la articulación tiene uneje normal o no (deformación). Por ejemplo, ante unenfermo en cama con una prótesis de cadera, es inútilsacar un goniómetro si a simple vista se advierte untrocánter mayor que asciende hacia la superficie glútea(signo de Nélaton), prueba de una luxación de laprótesis, a veces producida entre dos sesiones de reedu-cación a consecuencia de un cambio de posicióndurante la noche. En otras localizaciones, esto se refierea la posición de los maléolos, la línea biestiloidea de lamuñeca, el valgo del codo, el eje vertebral u otros.

Ante una anomalía, la exploración física global debepermitir determinar el contexto de inmediato; es decir,indicar si se trata de un caso que requiere la derivacióndel paciente a urgencias (con el fin de diagnosticar unafractura o una luxación) (Fig. 6) o bien de un caso quees competencia de la kinesiterapia. En el último caso, ladeformación debe apreciarse en valor y enreductibilidad.

Esta etapa del examen debe concluir en el hecho dela articulación está o no en el eje normal y, en esteúltimo caso, de qué modo se desvía de la norma y enqué proporción. Por ejemplo, un genu valgum puede sermás acentuado que en el lado sano pero permanecerdentro de márgenes aceptables, lo que debe conducir acontrolar su posible evolución, pero también puede sermuy acentuado (y, por consiguiente, valorarse con unapuntuación).

Examen cualitativoSe refiere a elementos evaluables pero no mensura-

bles. Consta de varios puntos, ausentes en una personasana, que representan aspectos negativos.

Movilidad espontáneaAunque una exploración articular siempre debe

incorporar el movimiento pasivo (cf infra), esta reglatiene algunas excepciones específicas:• ante una persona con una posible lesión articular,

resulta útil preguntarle si siente alguna molestia y sipuede moverse, haciendo esto de forma activa. Eldolor suele ser el primer motivo de consulta. Antes dehacer cualquier tipo de examen, la dificultad paramoverse permite determinar los sectores y planos quedeben estudiarse de modo especial. Por consiguiente,se trata de un requisito previo;

• en el marco de una exploración bien circunscrita, unopuede verse obligado a acortar su duración y confor-marse con la movilización activa (cf infra);

• en algunas articulaciones no es fácil usar un instru-mento de medición y al mismo tiempo hacer unamovilización pasiva (cf infra).

DolorEl dolor articular no debe confundirse con otro tipo

de dolor (muscular, tendinoso, cutáneo). Puede mani-festarse de tres formas.• Dolor espontáneo. El paciente hace referencia al mismo

sin relacionarlo con una causa que pudiera provo-carlo. La articulación es el sitio de una sensación

Figura 4. El platillo inestable es un instrumento de elecciónpara la rehabilitación propioceptiva del tobillo.

Figura 5. El tobillo acompaña a los movimientos globales delpie para la inversión (A) y la eversión (B).

Figura 6. La fractura de Pouteau-Colles modifica el eje de lamuñeca.



dolorosa global e imprecisa (por ejemplo, derramesinovial), o perfectamente localizada (por ejemplo,esguince), más o menos intensa y de ritmo mecánicoo inflamatorio.

• Dolor a la palpación. Se investiga en todo el contornode la inserción capsular, incluso en los fondos de sacosi corresponde. Si bien resulta fácil en una articula-ción superficial como la rodilla, no lo es en unaprofunda como la cadera. La palpación debe exten-derse a los ligamentos, sus inserciones y su trayectocon las modalidades habituales (estiramiento y palpa-ción en sentido transversal).

• Dolor ligado al movimiento. El dolor puede aparecer enel transcurso de un movimiento. Esto puede corres-ponder a un movimiento normal con motivo delestiramiento capsular en amplitud máxima. Porejemplo, en una hidrartrosis de rodilla se habla dedolor simétrico, puesto que la posición de mayorextensión es la posición media y tanto la flexióncomo la extensión aumentan el dolor. En una lesiónligamentosa, el dolor es asimétrico porque lo causa elmovimiento que estira el ligamento lesionado, y noel movimiento contrario. Esto puede aplicarse tam-bién a las micromovilidades provocadas con el fin decrear una convergencia (o una divergencia) del espa-cio articular. En el primer caso, el dolor obedece a lacompresión de un elemento intraarticular, de tiposinovial, inclusión meniscoide, menisco, cartílago. Enel segundo, el dolor es producto de elementosextraarticulares, de tipo ligamentoso. Por ejemplo, undolor que aparece al forzar el valgo de la rodillapuede deberse al ligamento colateral tibial si el dolores medial o al menisco lateral si el dolor es lateral.

Falta de fluidez

Se manifiesta por un movimiento de deslizamientolento y frenado. Para esto, hay que movilizar la articu-lación, plano por plano, sector por sector, en idas yvueltas lentas (movimiento conducido, que no debeconfundirse con el balanceo muscular, en el que elsegmento se balancea libremente en una ida y vuelta, esdecir, un movimiento impulsado). Conviene asentar porescrito que un sector puede ser móvil y otro no.

Resaltos

Indican enganches, alteraciones del ritmo articulardurante el movimiento e incluso desviaciones repenti-nas del eje en movilidad fisiológica. Hay que distinguir-los de los resaltos tendinosos periarticulares, tambiénprovocados por el estiramiento de un tendón a partir deun amarre deficiente (como puede ser el caso de lostendones peroneos, en contacto con el maléolo lateral,en el tobillo).

Artrofonía (ruidos articulares)

Estos sonidos acompañan a menudo a los resaltos yson difíciles de interpretar. El ruido puede ser apagadoy sordo, como el golpe cartilaginoso, o más seco yagudo, como el chasquido de un tejido blando. Lapresunción del diagnóstico depende de sus característi-cas (simétrico o no, reproducible o no, doloroso o no,posterior a una lesión articular o no).

Volumen

Se refiere al volumen de la bolsa articular. Conciernede forma exclusiva a las articulaciones lo suficiente-mente subcutáneas como para hacerlo visible (porejemplo, la rodilla). Hay que establecer la diferencia conun edema local o un hematoma de los tejidos blandoscircundantes. Se puede demostrar con una medicióncircunferencial de la articulación o por la existencia deun signo específico (golpe patelar, sensación de fluctua-

ción a la palpación). El aumento de volumen es indiciode derrame (hidrartrosis, hemartrosis) o de una reaccióninflamatoria con engrosamiento sinovial.

Movimientos anómalosA los movimientos anómalos, de los que se aprecian

sus características, debe añadirse la búsqueda de movi-lidades patológicas que indican un déficit funcional máso menos grave, ya sea por pérdida de la estabilidadpasiva (por ejemplo, rotura ligamentosa) o por destruc-ción de las superficies articulares y, por tanto, conpérdida de dirección del movimiento.

Los movimientos anómalos varían de una articula-ción a otra. Pueden ser bostezos o deslizamientos, perode existencia o intensidad no fisiológica. Así, en larodilla, existen dos tipos principales de movimientosanómalos: los de lateralidad (bostezos medial y/o lateralaumentados) y los de cajón (anterior y/o posterior). Unestudio en profundidad incluye las disposiciones rotato-rias simultáneas que permiten definir las estructurasimplicadas. La búsqueda de esos movimientos deriva deldiagnóstico médico, pero el kinesiterapeuta debe cono-cerlos porque, al ser elementos de referencia, formanparte del lenguaje común.

Cabe señalar que, en función de la laxitud propia decada persona, existen mínimas movilidades fisiológicasanexas, llamadas específicas, que habrá que distinguir delos movimientos anómalos patológicos (hay que dife-renciar con claridad las movilidades específicas de lasanalíticas, y nunca nombrarlas con términos parecidos.Así, un bostezo frontal de la articulación del codo puededenominarse «bostezo en valgo» o en «varo», «exagera-ción» o «disminución del valgo fisiológico», bostezomedial o lateral, pero nunca «abducción» o «aducción»).

PruebasPara concluir con el aspecto cualitativo, hay que

mencionar las distintas maneras de estudiar una articu-lación. La búsqueda de movimientos anómalos enespecial, concierne a las pruebas que permiten definirun tipo de lesión. Así, en la rodilla, la prueba deLachmann es un movimiento de cajón que se producea 20° de flexión e indica una lesión del ligamentocruzado anterior o posterior según la dirección delmovimiento. Estas pruebas reciben a menudo denomi-naciones propias, que a veces son muchas para lamisma articulación, y por eso se recuerdan las másútiles. Debe saberse que su valor predictivo varía segúnel tipo de prueba: por lo general, cuando existen diver-sas pruebas para un mismo signo, significa que ningunoes fiable y que hacen falta signos positivos de distintaspruebas para confirmar una presunción diagnóstica;existen falsos positivos y falsos negativos y, como enuna pesquisa policial, debe haber una convergencia depruebas para descubrir al culpable.

Examen cuantitativoSe refiere al estudio de la amplitud. Deben conside-

rarse varios elementos.

Reglas• Movimiento pasivo. Para referirse a la articulación, la

movilización sólo debe interesar al movimientopasivo. Así, la imposibilidad de elevar el brazo enabducción debido a una parálisis del deltoides (exa-men muscular), no debe confundirse con una rigidezarticular que impide el movimiento de abducción(examen articular). Otra razón es que una amplitudactiva es en general menor que una amplitud pasiva,y representa una seguridad funcional. Esta regla aveces tiene excepciones:C en un examen bien orientado, es posible acortar el

tiempo de exploración y conformarse con una



movilización activa. Es lo que ocurre, por ejemplo,en las valoraciones intermedias durante la sesión.Al respecto, el margen de error es constante y, fuerade la situación de transcripción en una historiaclínica, esta conducta es lo suficientemente fiablecomo para obtener una estimación en el curso deltratamiento;

C algunas articulaciones no son muy aptas para elmanejo de un instrumento de medición de formasimultánea a la movilización pasiva. Por ejemplo,es el caso de la región cervical. La técnica pasivasiempre es posible pero, con afán de simplificación,algunos médicos aplican el movimiento activo,como ya se dijo. Sin embargo, lo mejor es pedirleal paciente que haga el movimiento y el médico seencarga de la amplitud final en modo pasivo(Fig. 7).

• Movimiento analítico. Es una necesidad inherente alriesgo de imputar un déficit a otro elemento de uncomplejo articular.

Distintos tipos de mediciones• La medición angular es la más común. Refleja el valor

del ángulo formado por la separación de los segmen-tos en estudio. Dado que los desplazamientos son porlo general de tipo angular, se infiere que la medicióntambién lo es.

• La medición lineal es menos frecuente. Corresponde ados circunstancias: ya sea el caso de una articulaciónformada por dos segmentos largos, cuando éstosalcanzan el final del recorrido articular, por ejemplo,con la rodilla en flexión máxima, la medición linealnalga-talón (más exactamente, de hueso a hueso:isquion-calcáneo), o en el caso de un segmentopoliarticulado como la columna vertebral. Cabeseñalar el caso particular de la columna toracolumbar,en la que se mide una distancia cutánea como reflejode una amplitud articular (hay una coherencia entrelas cualidades mecánicas de los distintos tejidos enuna misma zona, rígida o laxa; cuando la movilidadarticular es insuficiente, los músculos son muy fibro-sos y aponeuróticos y la piel es gruesa y adherente; locontrario ocurre con las zonas laxas).

Valor de las mediciones

Según el modo• La cifra tiene un valor intrínseco: es el caso de los

valores angulares. Una amplitud de 30° de abducciónescapulohumeral es fácil de imaginar cualquiera sea lapersona, ya que la angulación siempre es idéntica a símisma, se trate de un niño pequeño o de un gigante.

• La cifra no tiene ningún valor intrínseco: es el casode los valores lineales. Al revés que el valor angular,

la cantidad de centímetros no tiene un valor en símismo: una separación del codo (olécranon-crestailíaca) de unos 15 cm en un niño pequeño no repre-senta la misma amplitud si se trata de un adulto, conmayor razón de un gigante.

Según la unidad

• Los grados se otorgan de 5 en 5. Cualesquiera sean lashabilidades del terapeuta, el margen de error es deunos 5°. Se habla entonces de 65° de abducción de laescapulohumeral y no de 67°. La excepción es elcálculo de los ángulos radiológicos (por ejemplo, enlas escoliosis), que se calculan en grados exactos, ocuando se hacen mediciones a una población deter-minada (el error se procesa estadísticamente).

• Los centímetros sólo son útiles cuando se considerauna distancia corta (una flexión de la rodilla expre-sada por una distancia isquion-calcáneo de 7 cm esaceptable, pero no un valor de 83 cm. Brindan unaprecisión del orden de 1 cm o, a lo sumo, de mediocentímetro, pero no de un milímetro.

• Los traveses de dedo no corresponden a una unidadde medida (cf infra), sino a una simple cuantificaciónhecha por el paciente, o a una aproximación hechapor el médico.

• Los porcentajes se usan para las separaciones articu-lares que no pueden medirse, ya sea por falta depuntos de referencias fiables (por ejemplo, para laarticulación femoropatelar) o debido a la unión devarios espacios articulares que hacen que el movi-miento sea complejo y difícil de aislar (por ejemplo,para la inversión-eversión del pie). Aquí se trata deuna estimación, y por eso las cifras deben redon-dearse: dado que el 100% es la norma de movilidad,puede decirse que la movilidad de la rótula en sen-tido transversal es de un 80% (es decir, con porcen-tajes separados de 20 en 20, de 25 en 25, etc.).

• Las cruces se reservan para la evaluación de losmovimientos anómalos y se distribuyen en tresvalores ascendentes: + (movimiento anómalo leve),++ (movimiento anómalo nítido), +++ (movimientoanómalo intenso). Por ejemplo, así se denomina a losmovimientos de cajón de la rodilla o a sus lateralida-des. La cantidad de cruces indica, en realidad, unamedición cualitativa ordenada («leve», «nítido»,«intenso»).

Instrumentos

• La cinta métrica o metro flexible. Se usa para lasmediciones lineales. Debe desplegarse entre dosreferencias óseas y no sobre el relieve celuloadiposo y,por esta razón, los puntos de medición de la cintadeben comprimirse en los tejidos para alcanzar elhueso subyacente. Por ejemplo, la flexión de la caderamedida por la distancia «borde superior de la rótula-pezón» es criticable desde todo punto de vista: poruna parte, el segmento medido comprende la bascu-lación pélvica y la columna lumbar y, por otra parte,el punto que corresponde al pezón está demasiadosujeto a error en función de su posición en la mujer.Así mismo, la distancia «talón-nalga» es en realidaduna distancia «calcáneo-isquion» (Fig. 8).

• El goniómetro. Se usa para mediciones angulares.Existen varios modelos, desde los más simples (dosejes de plástico montados en un transportador) a losmás complejos (electrogoniómetros), pasando portodas las variedades de tamaños (pequeño goniómetrode Balthazar para los dedos, goniómetro de ejestelescópicos para los grandes segmentos) (Fig. 9). Lamejor opción es la simplicidad: el goniómetro simple,llamado «de Cochin», es el que se usa con másfrecuencia.

Figura 7. Utilidad de la maniobra de inmovilización para mediruna amplitud articular.



• El inclinómetro. Se usa para las mediciones angularescuando la referencia es vertical. Consta de un indica-dor vertical sobre un transportador (limbo de 360°móvil) y colocado en un brazo axial (Fig. 10). Elplurímetro de Rippstein es un modelo similar. Elinclinómetro puede ajustarse en una cinta para elpelo a la que se añade un anexo, dispuesto lateral-mente y provisto de un indicador móvil que marca lavertical: de este modo, la flexión-extensión cervical semide directamente (Fig. 11). Un deslizamiento de lacinta permite colocar el anexo en el plano frontal ymedir la inclinación lateral. La crítica que puedehacerse a todos estos aparatos de medición es que lapráctica corriente no se acomoda bien a la multipli-cidad instrumental.

• Los traveses de dedo. Son el reflejo de una época enque a la valoración se le otorgaba un sentido figu-rado. Las recetas de cocina aludían a cucharas desopa, de postre, de café, una pizca de, y la medicinahablaba de tumor del tamaño de una avellana, unaciruela pequeña, un huevo pequeño, un huevogrande o un pomelo (en el intestino, la palabra«duodenum» significa «doce (traveses de) dedos» ypor ejemplo, en la Edad Media en Francia, el duo-deno se denominaba «douze doigtier»). En la actuali-dad, la tomografía computarizada proporciona valoresmilimétricos. El través de dedo (claro está, los dedosdel paciente, pues debe tenerse en cuenta el tamañode cada uno) era de práctica corriente para las medi-ciones lineales de poca extensión (menos de diezdedos). Este modo de medición siempre es útil, ya seadurante una sesión (por ejemplo, con la rodilla enflexión) al acercarse a una distancia inferior a unos

diez centímetros, o cuando el mismo paciente efectúael control con estos mismos valores (Fig. 12).

• Estimación a ojo. Es una evaluación reservada a losexpertos. Como en cualquier oficio, el vistazo delmaestro es más fiable que el del aprendiz. No esmenos cierto que, ante la duda, es mejor verificar conla objetivación instrumental.

Validez de las medicionesLa validez de las mediciones depende de la calidad de

los puntos de referencia y su constancia, cualquiera quesea el tipo de instrumento utilizado. La última a vecesobliga a volver a tomar los puntos de referencia cutá-neos, pues la piel puede variar de posición durante elmovimiento.

Referencias

Referencia espacial

Concierne a uno de los planos anatómicos.Las ventajas son dobles. Por una parte, significa tener

una referencia estable y conocida, fácil de localizar y,por consiguiente, hacer una lectura directa en el gonió-metro. Por otra parte, significa que la búsqueda delcentro articular es inútil, ya que dos ángulos de bordesparalelos son iguales (cuando la medición se efectúa apartir de un goniómetro de dos brazos, es tranquilizadorcolocar el centro del goniómetro frente al centro articu-lar teórico) (Fig. 13).

El inconveniente reside en el riesgo de compensacióndel paciente en caso de dificultad (Fig. 14).

Las técnicas que usan esta referencia deben incluirimperativamente una maniobra de inmovilización bienhecha (Fig. 13). Con todo, es preciso decir que éstacarece de importancia en lo que se refiere a la determi-nación de la amplitud máxima, y puede abandonarsesin inconveniente en el instante en que se toma lamedida referida solamente al plano del espacioescogido.

Referencia segmentaria

Concierne al segmento fijo.La ventaja es la relación segmentaria directa del

ángulo en estudio. Se trata de una maniobra de inmo-vilización inútil, ya que sólo se tienen en cuenta lossegmentos adyacentes de la articulación, cualquiera quesea su disposición espacial (Fig. 15).

Esto se adapta perfectamente para las articulacionesde las extremidades, salvo excepciones, o para lasintermedias (codo, rodilla).

Figura 8. Distancia calcáneo-isquion en centímetros.

A

2021

2223

2425

2627

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3031

3233

3435

12

34

0

12

34

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910

1112

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1516

12

34

0

90

90

0

180

B

1

C

9090

0 18000 180

Figura 9.A, B, C. Modelos de goniómetros de dos brazos. 1. Brazos plegables.



En cambio, los inconvenientes residen en que estetipo de referencia es difícil y compleja para las articula-ciones proximales. Difícil pues la morfología de laescápula o de un hueso coxal no favorecen el desplaza-miento fiable de un brazo del goniómetro, y tambiénporque el punto de referencia lo es en tanto que posi-ción anatómica de referencia, de modo que el ángulo desalida no es nulo: por lo tanto, hay que medir el ángulode salida y restar el ángulo de llegada, lo que resultamás largo y aumenta el riesgo de error (Fig. 16).

La mejor elección

Teniendo en cuenta lo que se acaba de decir, puedecomprenderse que la mejor elección puede ser tantouna como otra técnica. Así, para medir la flexión delcodo, sería vano escoger la referencia espacial, mientrasque los dos largos segmentos vecinos del codo seajustan muy bien a la referencia segmentaria. En cam-bio, para las articulaciones de la raíz de los miembros,

es difícil demostrar el segmento craneal y, por consi-guiente, más fácil optar por la referencia espacial; sinembargo, la maniobra de inmovilización es, en estecaso, obligatoria.

PrácticaSe refiere a los conceptos técnicos, es decir, a los

requerimientos.• Saber qué se pretende medir. Se busca medir el ángulo

de amplitud máxima; por lo tanto, es inútil y torpetratar de movilizar al paciente y al goniómetro almismo tiempo. El goniómetro debe colocarse despuésde alcanzar la amplitud máxima.

• Saber si los resultados serán interpretables. Usar unamedición especial, conocida o aplicada por un soloterapeuta, restringe el alcance de los datos. Hay quemantenerse en el campo de la práctica corriente.

• Elección de la técnica. Según la articulación (longitudde los segmentos), según la amplitud (mayor omenor) y, sobre todo, según la variación entre dos

0

3040

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A

1

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B

1

Figura 10.A, B. Modelos de goniómetros con un indicador vertical some-tido a la acción de la gravedad. 1. Vertical.

Figura 11. Medición de la flexión con el plurímetro deRippstein.

Figura 12. Flexión dorsal del tobillo con apoyo, medida entraveses de dedo por el paciente.



mediciones (grande o reducida), puede optarse poruna medición angular o de tipo lineal. Una flexiónleve de la rodilla es más fácil de demostrar con unamedición angular. A la inversa, en el final de laamplitud, una variación leve se aprecia mejor conuna medición lineal: cuando la distancia talón-nalga(cf apartado sobre el uso de la cinta métrica) varía de8 a 7 cm, el progreso es real, pero no sería claramenteapreciable con una medición lineal.

• Elección del procedimiento pasivo. Hay varias opcionesútiles:C una técnica pasiva efectuada por el paciente libera

las manos del terapeuta. Al paciente se le puedepedir que participe sosteniendo el segmento, movi-lizado por el terapeuta, con otra parte de su cuerpo(mano, pierna, etc.);

C disociar las distintas fases de la operación, cuandola referencia se hace en un solo plano del espacio.

En este caso, en una etapa inicial, la maniobra deinmovilización neutraliza las compensaciones hastael término de la amplitud máxima. En esta fasepuede abandonarse la maniobra de inmovilización,ya que el segmento proximal no participa en lamedición, lo que permite liberar una mano. En estamedición se considera la angulación entre el seg-mento distal, movilizado, y la vertical (o la hori-zontal, según el caso);

C diferir la lectura del resultado a una instanciaposterior a la práctica de la maniobra.

• Elección de los puntos de referencia. Deben ser óseos. Esimportante escoger referencias subcutáneas, fácil-mente visibles, o fiarse del carácter axial de unsegmento largo. Cualquier otro punto de referencia,incluso defendible, requiere una marcación cutánea(lo que no resulta práctico en un enfermo) y unexamen más prolongado, y está sujeto a error debidoal desplazamiento de la piel durante la movilización.

• Posición del paciente. El paciente debe estar en unaposición confortable y estable, y mantenerse asídurante todo el movimiento.

• Posición del terapeuta. No debe contorsionarse, sinoguardar una postura ergonómicamente correcta (pros-cribir las posiciones en cuclillas, de rodillas, torcidas).Lo contrario limita la sistematización de los exámenesporque resulta penoso para el médico. Para asegurarel desplazamiento correcto del goniómetro, el kinesi-terapeuta debe fijar la vista en el eje del segmento enestudio. Por ejemplo, para apoyar un brazo del gonió-metro sobre la cara lateral del muslo, en vez decolocarse frente a éste (salvo que el instrumento seade brazos grandes), es más fácil mantenerse en el eje

Figura 13. Lectura directa sin búsqueda del centro articular.

Figura 14. Riesgo de error si no se efectúa una maniobra deinmovilización.

Figura 15. Flexión del codo con referencias segmentarias.

Figura 16. Abducción escapulohumeral: sustracción del án-gulo de salida, formado por la espina del omóplato y el ejevertical del húmero (A), del ángulo de llegada (B).



del muslo y asegurar que el brazo del aparato seencuentra alineado con el epicóndilo lateral y eltrocánter mayor.

• Técnica de lectura. La lectura se hace acercando elgoniómetro hasta tener buena vista y no cuando estáapoyado sobre el paciente. Es un defecto usual en losestudiantes (que sin embargo no imaginarían a unaenfermera leyendo la temperatura con el termómetrocolocado). Puede añadirse la necesidad de dominar eluso de un goniómetro y de evitar confundir unángulo y su ángulo complementario.

Interpretación de los valoresNo es posible establecer un consenso sobre lo que

significa una flexión máxima de 100° en el codo. Enrelación al valor normal absoluto, de alrededor de 150-160°, es evidente que está por debajo, pero no puededeterminarse si esta cifra es normal o no. Si al pacientese le extrajo el yeso la misma mañana del día delestudio, esa cifra no tiene nada de sorprendente, es unestado normal relativo; en cambio, si el mismo pacienteconserva 100° dos meses después de haber quitado elyeso, puede llegarse a la conclusión de que el resultadoes anómalo.

TranscripciónPlantea el problema de la escritura cifrada y de la

elección subsiguiente: cómo alinear las cifras y hacerque sean fácil y rápidamente comprensibles, es decir,significativas del estado articular. Algunos autoresjustifican sus preferencias invocando referencias admi-nistrativas, de carácter más o menos internacional; larealidad es confusa y hace necesaria la comparaciónentre las ventajas y los inconvenientes de los distintossistemas.

Modelo literal

Es un sistema simplista debido a que se aplica deforma espontánea en la comunicación escrita. Si bien esfácil de leer y comprender, rápidamente plantea elproblema de la acumulación de datos. Con el tiempo sehace imposible hallar un dato determinado por haberquedado perdido en el texto del informe. Esto puedeconvenir, si acaso, para la información que se envía porcorreo, pero existen formas más radicales (cf infra:«Modelo en gráfico»).

Modelo de seis cifras

Es un sistema codificado. Algunos lo emplean, peropresenta dificultades de interpretación. Se presenta amodo de seis datos distribuidos en un orden convencio-nal inalterable: flexión/extensión/abducción/aducción/rotación lateral/rotación medial. Esto da, por ejemplo,una representación de la cadera en estos términos:«60/10/40/20/40/30».

Lo menos que puede decirse es que la mirada a estascifras no brinda una comprensión inmediata y que,cuando uno comienza a alinear las cifras de los exáme-nes ulteriores, la comparación se hace difícilmentecomprensible: nada queda claro. Por otra parte, no todaslas articulaciones tienen tres grados de movimiento, loque dificulta aún más la lectura pues, por lo general,sólo se miden las amplitudes deficitarias. A la compleji-dad se agrega, por lo tanto, un riesgo de error delectura.

Modelo de tres cifras o del cero neutro (de Brunner)

Es un sistema codificado que requiere un buen cono-cimiento del método descrito por Brunner. Pretende sercompleto pues toma en cuenta la posición neutra, peroeste último elemento no proporciona ningún conoci-miento nuevo y puede ser una fuente de dificultad decomprensión para un no iniciado, e incluso una fuente

de error (algunos clínicos también emplean a veces unsistema de tres cifras en algunas articulaciones [enespecial la rodilla] y agregan una medición activa con elfin de reagrupar los aspectos articulares y musculares).

Por ejemplo, una cadera con una flexión de 60° y unaextensión de 10° se retranscribe así: «60/0/10». Si lacadera presenta una deformación en flexión de 5° queimpide la extensión y, por lo tanto, determina unaposición inicial en flexión de 5°, se escribe así: «60/5/0». Si la cadera está bloqueada en flexión de 20°, seescribe: «20/0/0».

Algunos protocolos de evaluación retoman estemodelo, lo que muestra la desviación entre el enfoqueintelectual y el uso práctico corriente, ya que la trans-posición en el tiempo tropieza con las mismas críticashechas al método de seis cifras.

Modelo en cuadro

Es un sistema sintético. Permite agrupar todas lasamplitudes, fecha por fecha. El problema es la legibili-dad: no todas las cifras despiertan igual interés y,cuando hay muchas de ellas, se vuelven ilegibles, amenos que se marquen algunos valores en rojo o se losdistinga de otra manera. Un cuadro pretende serexhaustivo, pero exhaustividad y claridad rara vez soncompatibles.

Modelo en gráfico

Es un sistema sinóptico. Es más visual que mental, ya simple vista puede tenerse una idea correcta de laevolución del enfermo, día por día, sin verse obligado aleer los números exactos. Este sistema agrega un ele-mento nuevo e importante respecto a los demás: lainclinación de la curva, testimonio de la velocidad deprogresión, que es un elemento determinante para lavaloración ulterior. Por todas estas razones, es unprocedimiento claramente superior a los otros.

El gráfico se actualiza en cada examen y puedetransmitirse por simple fotocopia a un colega, que deeste modo tendrá cada vez una idea fiel de los valorescuantitativos alcanzados desde el principio del trata-miento y, además, del valor cualitativo de la progresión,un elemento muy importante que hay que tener encuenta. Al contrario de lo que sucede en los otrosmodelos, este sistema no presenta inconvenientes.

Además, cualquier cambio de progresión de la curvapuede ser objeto de advertencia, como se hace enrelación a una curva de temperatura o a los volúmenesde orina. Así, una «meseta» debe señalarse con unaflecha y citar el contexto (por ejemplo: ventana tera-péutica, interrupción momentánea de las sesiones), una«inflexión descendente» de la curva (por ejemplo:inflamación), una «inflexión ascendente demasiadorígida», es decir, demasiado rápida, debe llamar laatención respecto a un riesgo de sobredosificación (consu corolario de riesgo inflamatorio).

Casos particulares

Movilidad de los segmentos raquídeos. Son difícil-mente asequibles con el goniómetro. Clásicamente seusan mediciones lineales de dos tipos.

Prueba de Schöber. Es la transposición de la movilidadraquídea a la de la piel. Schöber desarrolló esta pruebamidiendo una distancia de referencia con el tronco enposición axial entre dos puntos de referencia marcadossobre la piel, y una nueva medición entre esos mismospuntos de referencia con la columna vertebral enflexión. Este procedimiento ha sufrido algunas variantes:en principio descrito para la columna lumbar a partir deL5 (y 10 cm por encima), fue modificado tomandocomo punto de salida S1 (a fin de incluir la movilidadde la última articulación, muy importante), y luego seescalona el procedimiento cada 10 cm en el resto de lacolumna.



Distancia dedos-suelo. De manera teórica, toma encuenta la movilidad toracolumbar en su conjunto, yasea hacia delante (flexión) o lateralmente (inclinacioneslaterales). Básicamente usada en flexión, esta pruebapresenta dos inconvenientes de consideración:• mide tanto la extensibilidad de los músculos isquio-

tibiales (si no más) como la flexión de la columnavertebral;

• se describe a partir de la bipedestación, y la prueba,aplicada a pacientes lumbálgicos, consiste justamenteen hacer el movimiento contraindicado. Por lo tanto,de aplicarla, se aconseja colocar al paciente en decú-bito dorsal sobre una mesa sujeta por un extremo ala pared o a una estructura vertical; se le solicita alpaciente, aun a costa de tener que ayudarlo, quetoque la pared con las manos (tocar los pies exponeal riesgo de compensación a través de la flexióndorsal de los tobillos y la extensión de los dedos delpie).Movimientos globales de la columna vertebral (con

excepción del segmento cervical). A menudo se deter-minan con mediciones lineales entre puntos de referen-cia óseos. Así, la rotación del tronco se aprecia por ladistancia entre el borde lateral del acromion y la espinailíaca anterosuperior del lado opuesto.

Respecto a la columna cervical, se limita al casoclásico de las mediciones lineales entre dos puntos dereferencia óseos: mentón-esternón, mentón-acromion,trago-acromion.

Movilidades específicas de una sola articulación.No pueden cifrarse, pero sí evaluarse con un esquemadenominado «estrella de Maigne». Adviértase que estaestrella, cuyos rayos tienen la misma longitud, tiene dosversiones, la de Robert Maigne y la de su hijo J.-Y.Maigne.• En el primer caso, la estrella representa una cruz en

la que cada uno de los sectores superiores está atra-vesado por una bisectriz. El segmento superior repre-senta la flexión, el inferior la extensión, el brazoizquierdo la rotación izquierda, el brazo derecho larotación derecha, la bisectriz izquierda la inclinaciónlateral izquierda y la bisectriz derecha la inclinaciónlateral derecha.

• En el segundo caso, las dos bisectrices se han cam-biado por arcos de círculo ligeramente curvados haciael costado. Los segmentos verticales son iguales, peroel brazo izquierdo representa la inclinación lateralizquierda, el derecho la derecha, el arco de círculoizquierdo representa la rotación izquierda y el arcoderecho la rotación derecha.En ambos casos, se indica la limitación del movi-

miento y su causa: ya sea una interrupción pura ysimple (bloqueo), que se marca con una cruz, o una

interrupción producida por un dolor leve (barra obli-cua), intenso (dos barras) o muy intenso (tres barras). Encada sesión, la cruz o las barras se disponen en el sectorcomprometido: cerca del centro de la estrella si lainterrupción se produce en el sector medio o en la partedistal del rayo si la interrupción está cerca del final dela amplitud fisiológica.

Las características principales de los métodos mencio-nados pueden agruparse como se indica en el Cuadro II.

Análisis de los datosEl examen de una articulación dirige la atención

hacia todo lo que puede perturbar la movilidad. Secompleta con el examen clínico funcional, en el que sepone a prueba la movilidad funcional (pruebas), laestabilidad y la capacidad para soportar cargas. Además,ya se ha dicho que el examen debe reunir las informa-ciones procedentes de otros sectores (cutáneo, muscular,etc.). Las causas de una lesión pueden ser extraarticula-res: una retracción capsuloligamentosa puede dar elmismo cuadro que la retracción de un músculomonoarticular que atraviesa el espacio articular.

Con este fin, se presentan dos cuadros de formaesquemática.• El primero concierne a las manifestaciones (signos de

limitación funcional o dolor), al tipo de sensacionesy a las interpretaciones posibles (Cuadro III).

• El segundo se refiere a un razonamiento deductivo, apartir de preguntas-respuestas binarias. El ejemplo estotalmente esquemático y no puede servir de recetade diagnóstico (Fig. 17).Así se comprueba que una queja, derivada de una

molestia articular más o menos nítida, pone en consi-deración nueve causas posibles. Esto ilustra el hecho deque la articulación es un teatro de operaciones conimplicaciones multifactoriales; la perspicacia del médicoconsiste en saber formular las preguntas correctas ypracticar las maniobras adecuadas.

Valoración articularCierra el proceso de investigación. Al igual que en

una pesquisa policial, el médico ha recabado indicios eidentifica a posibles culpables. Algunos presentancoartadas irrefutables (sintomatología previa, sintoma-tología actual pero imputable a otra causa), otros tienencoartadas sospechosas (signos no patognomónicos) yotros, por fin, no tienen ninguna coartada, lo cual nolos convierte en culpables, sino que puede tratarse deuna coincidencia. Toda la dificultad reside entonces enestablecer la valoración.

Cuadro II.Modelos de transcripción de las mediciones.

Método Tipo Ventajas Inconvenientes

Literal Simple Evidente Difícil de consultar fecha tras fecha

De 6 cifras Codificado Normativo Complejo

Difícil de leer fecha tras fecha

De 3 cifras

(cero neutro)

Codificado Normativo Poco evidente

Difícil de leer fecha tras fecha

Cuadro Sintético Exhaustivo

Consultable en el tiempo

Poco útil cuando hay pocas cifras

Ilegible cuando hay demasiadas cifras

Gráfico Sinóptico Visual

Evidente

Curva de progresión

Consultable en el tiempo

Comprensión inmediata, independientemente de las cifras

De aplicación insuficiente



Molestia articular

Dolor?

Sí

Sí

Sí

Sí Sí

Sí Sí SíSí

No

No

No

No No

No No

No

Es dolorosa la extensión activa?

Tiene una explicación radiológica?

Es doloroso el estiramiento a distancia?

Disminuye la molestia con la relajación a distancia?

Músculo/tendónmono o poliarticular

Elementoarticular

Elemento noarticular

Es doloroso el mantenimiento

postural?

Es doloroso el movimiento?

Es el dolor simétrico?

MúsculoTendón

Rozamiento? Ligamento Cápsulaarticular

Nervio oaponeurosis

HuesoCartílago Menisco

Retracciónmúsculo

poliarticularo aponeurosis

Elementopoliarticular

Elementomonoarticular

Retracciónmúsculo

monoarticular

Retraccióncapsulo-

ligamentosa

Figura 17. Árbol de decisiones. Análisis de los datos a partir de preguntas/respuestas binarias.

Cuadro III.Manifestaciones en el examen de una articulación.

Manifestación Sensación Causas posibles

Tope, sostenimiento imposible Seco y duro Hueso, osteoma, etc.

Interrupción brusca, elástica, dura Dura Capsuloligamentosa

Interrupción brusca, resistencia viscosa Plástica Musculotendinosa

Interrupción progresiva, con rebote Elástica Espasmo muscular

Resistencia moderada, dolorosa Blanda Daño muscular

Resistencia repentina, dolorosa Tirón Contractura

Ninguna sensación de interrupción «Vacío» Laxitud o cuando el movimiento se detiene antes dealcanza rsu límite articular (dolor, protección, etc.)y podría continuar

Hormigueo, parestesia Eléctrica Nervio

Dolor en convergencia Aplastamiento Menisco, sinovial

Dolor en divergencia Distensión Ligamento

Dolor simétrico Global Cápsula, hidrartrosis

Dolor asimétrico Localizado Ligamento

Dolor en caso de alteración poliarticular Extraarticular Músculo, aponeurosis

Dolor en movimiento Deslizamiento Vaina sinovial



■ Exámenes regionalesNo se desarrollará el examen articular completo de

cada región articular, pues resultaría largo y fastidioso,sino que se enumerarán las características del examende cada una de ellas. Tampoco se reseñará ningúnprincipio general (por ejemplo, el elementocomparativo).

Examen articular del hombro

Reseña

El hombro agrupa 5-6 articulaciones en el sentidofuncional del término. La escapulohumeral, la acromio-clavicular y la esternoclavicular son las que tienen unasinovial clásica, aunque de distinta clase; la escapuloto-rácica es también una articulación anatómica, pero deun tipo particular (sisarcosis), la coracoclavicular es unasindesmosis inconstante y, respecto a la «falsa articula-ción de De Sèze», o subdeltoidea, no es una articulaciónen el sentido anatómico, sino que se la considera comotal, funcionalmente hablando, a raíz de la magnitud desus deslizamientos.

Valoración

Examen cualitativo

Incluye el aspecto articular, la palpación y el rango delos movimientos.• El enfoque ortopédico debe disponer el centrado de la

cabeza en la cavidad glenoidea, bajo la bóveda acro-mial. Cualquier desnivel despierta la sospecha de unasubluxación; con más razón, la inexistencia de volu-men por debajo del acromion (signo de la charretera),asociado a una exageración del volumen anteriorcomo indicio de una cabeza luxada.

• La palpación ligamentosa se efectúa por los puntos dereferencia, ya que los fascículos no pueden identifi-carse con la palpación.

• La búsqueda de movilidad cualitativa toma nota de losposibles crujidos, las amplitudes dolorosas, los resaltosy las alteraciones mecánicas.

• La búsqueda de movilidades anómalas está dirigida a losdeslizamientos patológicos de la cabeza en la fosaglenoidea y a las inestabilidades pasivas.

Examen cuantitativo del complejo global

Este tipo de apreciación suele asimilarse al aspectofuncional debido a la asociación de los espacios articu-lares. En realidad, debe distinguirse lo global (este caso)de lo funcional (el examen clínico funcional tambiénconsidera las movilidades, pero las analiza de otramanera, en especial mediante maniobras-pruebas[mano-boca, mano-frente, mano-cabeza, etc.]), lo que esmuy distinto. Esta globalidad anula la preocupación delas maniobras de inmovilización y las medidas sevuelven simples, pues se refieren a la vertical. Nóteseque la técnica autopasiva, que consiste en inclinar eltronco respecto al brazo que cuelga en sentido vertical,facilita mucho las cosas. Para las rotaciones, debendistinguirse las posiciones que estiran los ligamentos(posición codo pegado al cuerpo, llamada R1) de las quelos distienden (codo en elevación anterior, llamada R2,o lateral, llamada R3).

Sector escapulohumeral

Es la articulación que más se somete a examen debidoa la complejidad de su funcionamiento y, en virtud deello, a la frecuencia de sus lesiones. La búsqueda cuan-titativa se refiere por lo general a tres movimientosprincipales: abducción, flexión y rotación lateral (lasmediciones inversas responden a una estrategia equiva-lente).

• Abducción. Se puede aplicar la técnica espacial conuna maniobra de inmovilización eficaz (cf Fig. 13) ola técnica segmentaria con sustracción del ángulo dellegada al ángulo de salida (cf Fig. 16).

• Flexión. Por lo general se aplica la lectura directa(técnica espacial) con una maniobra de inmoviliza-ción adecuada. El paciente está en posición sentada.El kinesiterapeuta se sienta del lado que va a medir,mantiene la escápula fija (por lo general con ambasmanos) y moviliza el brazo con su propio antebrazo.Al final de la amplitud permitida, deja de hacer lamaniobra de inmovilización y coge el goniómetro.Coloca el centro de éste frente a la tuberosidad mayor(dos dedos bajo el acromion), hace descender el brazode referencia en sentido vertical y dispone el brazobraquial en dirección al epicóndilo lateral del húmero(Fig. 18).

• Rotación lateral. Por lo general también se aplica lalectura directa (técnica espacial) con una maniobra deinmovilización adecuada. El paciente está en posiciónsentada y el terapeuta sentado un poco más alto, dellado que va a medir. Con la mano dorsal sostiene elacromion, y el antebrazo se apoya sobre la caraposterior de la escápula para impedir cualquier movi-miento hacia atrás. Con la otra mano, sostiene pordebajo el codo flexionado y desplaza el antebrazo ensentido lateral. Al final de la amplitud permitida, dejade hacer la maniobra de inmovilización y coge elgoniómetro. Coloca el centro de éste sobre la carasuperior del acromion, el brazo de referencia debealinearse sagitalmente hacia delante y la rama móvildebe superponerse al eje del antebrazo mientras seefectúa una observación por encima (Fig. 19).

Figura 18. Flexión escapulohumeral con referencia espacial.

Figura 19. Rotación lateral escapulohumeral con referenciaespacial.



• Normas. Reflejan los valores siguientes:C flexión: 60-90°;C extensión: 30°;C abducción: 60-100°;C aducción: 30°;C rotación lateral: 45°. Los 45° se alcanzan con el

codo pegado al cuerpo (posición R1), en flexión(R2) y en abducción (R3); las cifras son de casi eldoble debido a la distensión ligamentosa;

C rotación medial: 90°.

Sector de otros espacios articulares

En la práctica diaria, son más bien objeto de unaestimación, es decir, se evalúan en porcentajes, aunquelas publicaciones a veces ofrecen mediciones centimétri-cas o angulares como referencia (mediciones no repro-ducibles en la práctica corriente, por lo que su interés eslimitado).• La escapulotorácica se somete a movimientos de

elevación-descenso, abducción-aducción, campanillamedial y lateral (movimientos analíticos teóricos, esdecir, representan una visión caricaturesca y disgre-gada de la realidad tridimensional).

• La acromioclavicular se pone a prueba de manerasimple con movilidades específicas.

• La esternoclavicular lo mismo, aunque la elevación-descenso se asocie a la escapulotorácica.

Examen articular del codoReseña

La característica de esta articulación es asociar tresespacios articulares en una misma y única cápsula.Dicho esto, las movilidades están claramente disociadasy su medición es fácil. En la flexión-extensión partici-pan los tres huesos (húmero de un lado, radio-cúbito deotro) y, en la pronosupinación, entre el codo y lamuñeca, sólo los dos últimos.

Valoración

Examen cualitativo

Incluye el aspecto articular, la palpación y el rango delos movimientos.• El enfoque ortopédico se caracteriza por mantener los

tres puntos óseos de referencia: el olécranon y ambosepicóndilos humerales (alineados en rectitud y trian-gulados en flexión), así como el valor del valgofisiológico.

• La palpación ligamentosa atañe a los ligamentoscolaterales, en especial el cubital, que controla elvalgo. El espacio articular lateral puede indicar dañosdel sector humerorradial, en el que el contacto varíasegún la posición y el apoyo.

• La búsqueda de movilidad cualitativa analiza la fluidez,la sensación de una interrupción brusca y, sobre todo,la localización de los dolores durante el movimiento(flexión: dolor posterior = estiramiento posterior,dolor anterior = bloqueo anterior; por ejemplo, unosteoma).

• La búsqueda de movilidades específicas implica a losbostezos mínimos laterales o a una posible micromo-vilidad humerorradial. Como se demostró de formaexperimental, estas movilidades faltan en el sectorradiocubital superior.

Examen cuantitativo

• Flexión-extensión. La longitud de los segmentos hacepreferible la técnica segmentaria a la técnica espacial.La maniobra de inmovilización y el centrado en elmedio de la articulación son bastante fáciles (cfFig. 15).

• Pronosupinación. Es una técnica simple. El pacientesostiene una varilla con firmeza (la flexión forzada de

los dedos estabiliza la muñeca y evita las compensa-ciones, sin afectar la articulación del codo). Ésta sirvede referencia, a la vez que el antebrazo se disponecon el codo flexionado en ángulo recto y en prono-supinación neutra, es decir, la varilla queda en posi-ción vertical. La inclinación de la varilla permitecalzar el brazo móvil del goniómetro, mientras que elotro brazo permanece en la vertical (referencia espa-cial) (Fig. 20) o en el eje humeral (referencia segmen-taria).

• Normas. Reflejan los valores siguientes:C flexión: 150-160°;C extensión: 0°;C pronación: 80°;C supinación: 85°.

Examen articular de la muñeca

Reseña

La muñeca forma parte, funcionalmente, de la pro-nosupinación (cf codo). Aquí sólo participa la unióncon el antebrazo. Comprende dos articulaciones: laradiocarpiana y la mediocarpiana. Los movimientosanalíticos se refieren a dos planos: la flexión-extensiónal plano sagital, y la abducción-aducción (o inclinacio-nes radial y cubital) al frontal.

Valoración

Examen cualitativo

Incluye el aspecto articular, la palpación y el rango delos movimientos.• El enfoque ortopédico comprende la observación del

diámetro biestiloideo (la apófisis estiloides del radio esmás baja que la del cúbito), la línea axial del ante-brazo pasa por el eje del 2.° dedo (una pérdida del ejees característica de la fractura de tipo Pouteau-Colles),el plano de la mano en la prolongación del plano delantebrazo (una posición en «dorso de tenedor» carac-teriza también a la fractura de Pouteau-Colles). Ladiastasis radiocubital inferior sólo puede confirmarseradiológicamente.

• La palpación ligamentosa atañe a los ligamentoscolaterales (recuérdese que un dolor en la tabaqueraanatómica puede corresponder a un esguince delligamento colateral radial o a una fractura del esca-foides). En cambio, la percusión en el eje del pulgares dolorosa en el caso de una fractura y no de unesguince). Se completa con palpación de la cara dorsalde la articulación (la única accesible), en la que puedehaber quistes sinoviales.

Figura 20. Pronosupinación con referencia segmentaria(humeral).



• La búsqueda de movilidad cualitativa analiza la fluidez,los resaltos (no confundir con los resaltos tendinosos,frecuentes en esta zona), la sensación de interrupciónbrusca y los dolores.

• La búsqueda de movilidades específicas se refiere a losmovimientos de deslizamiento de la articulaciónradiocubital inferior, así como a los de cada hueso delcarpo.

Examen cuantitativo

• Extensión. Las técnicas pasivas efectuadas por elpropio paciente son las más simples: la mano perma-nece fija y se moviliza el antebrazo; la medición essegmentaria. Se apoya la palma sobre la mesa,tomando la precaución de dejar los dedos colgandofuera de ésta para anular un efecto limitante detenodesis. La amplitud máxima se alcanza mediantela elevación del codo por encima del plano de lamesa (Fig. 21).

• Flexión. Se adopta la posición inversa, es decir, bastacon colocar al paciente en consecuencia (Fig. 22).

• Abducción-aducción. Se apoya la mano de plano y elcodo se aproxima o se separa del cuerpo (Fig. 23).

• Normas. Reflejan los valores siguientes:C flexión: 75°;C extensión: 75°;C abducción: 15°;C aducción: 35/45°.

Examen articular de la mano

Reseña

La valoración atañe a los movimientos de los dedos yen especial del pulgar. Deben considerarse dos niveles

por separado: metacarpofalángico (flexión-extensión,abducción-aducción) e interfalángico (flexión-extensión);la articulación carpometacarpiana del pulgar se incluyeen la columna del pulgar y se ha de tratar aparte. Puededistinguirse una valoración global de la columna de unoo más dedos y una valoración analítica de cadaarticulación.

Valoración

Examen cualitativo

Incluye el aspecto articular, la palpación y el rango delos movimientos.• El enfoque ortopédico analiza la alineación de los dedos

de la mano, las alteraciones de las articulaciones, lasposiciones en garra y deformaciones típicas (cuello decisne, mazo, etc.).

• La palpación ligamentosa atañe a los ligamentoscolaterales de los dedos.

• La búsqueda de movilidad cualitativa analiza la fluidez,la sensación de interrupción brusca y los resaltosimputables a la articulación y no al aparato musculo-fibroso (como en el dedo en resorte).

• La búsqueda de movilidades específicas se refiere alpequeño movimiento de cada articulación, en espe-cial de las metacarpofalángicas.

Examen cuantitativo de las articulacionesmetacarpofalángicas

• Para la abducción-aducción (separación-aproximación)pueden usarse dos técnicas: la medición centimétrica(separación entre las extremidades de dos dedosadyacentes o separación máxima entre la extremidaddel pulgar y la del meñique) y la medición angular, enla que cada brazo del goniómetro se sitúa en el eje dedos dedos adyacentes (Fig. 24).

• Para la flexión-extensión pueden usarse dos técnicas:una global (es decir, asociada a las articulacionesinterfalángicas) y otra analítica (cf infra).

Examen cuantitativo de las articulacionesinterfalángicas

El único movimiento es sagital (flexión-extensión) ypuede asociarse a la movilidad metacarpofalángica (enlo que respecta a la flexión) o disociarse.• Global: es una medición centimétrica de la flexión. Se

mide la distancia entre la uña (recortada) y la palmade la mano (cerca del surco palmar proximal).

• Analítico: es una medición angular de cada movi-miento (flexión-extensión). Las posibilidades depen-den del material. Puede ser un goniómetro clásico, un

Figura 21. Extensión de la muñeca con referencia segmentaria.

Figura 22. Flexión de la muñeca con referencia segmentaria.

Figura 23. Aducción de la muñeca con referencia segmentaria.



goniómetro más pequeño especial para los dedos(goniómetro de Balthazar), un alambre de plomo (desoldar) que se amolda al dedo y permite aplicar losbrazos del goniómetro sobre los segmentos (Fig. 25) y,por último, el perfil del dedo sobre un papel y lainterpretación del resultado con un goniómetro o untransportador. Existen diversos métodos, pero debeoptarse por el más simple en función del materialdisponible y del tipo de valoración (global o analí-tica).

• Normas. Reflejan los valores expresados en elCuadro IV.

Examen articular de la cadera

Reseña

La articulación coxofemoral tiene un espacio biendefinido y se halla bien encajada. Sin embargo, movili-zarla resulta difícil debido al peso del miembro inferiory a la dificultad para impedir que participe la columnalumbar debido a los movimientos de báscula de lapelvis. En consecuencia, se desprenden tres opcionesposibles.• Una técnica segmentaria, que teóricamente es rigu-

rosa, pero su práctica es delicada (sustracción delángulo de llegada al ángulo de salida, con un puntode referencia, la espina ilíaca anterosuperior, difícil-mente situable en flexión).

• Una técnica pasiva efectuada por el propio paciente,que evita el esfuerzo movilizador del terapeuta, peroque también necesita una técnica segmentaria depráctica delicada (cf supra).

• Una técnica espacial que, a condición de efectuar unabuena maniobra de inmovilización, ofrece una refe-rencia simple con lectura directa.La última opción sería más lógica. Además, no impide

la participación del paciente.

Valoración

Examen cualitativo

Incluye el aspecto articular, la palpación y el rango delos movimientos.• El enfoque ortopédico tiene en cuenta la línea de

Nélaton-Roser (alineación de isquion-trocánter mayor-espina ilíaca anterosuperior) y, en ocasiones, laapreciación de la altura del miembro inferior a partirde la cresta ilíaca (un acortamiento aparente y unalínea de Nélaton quebrada en triángulo indican unaluxación de cadera; por ejemplo, se aprecia de inme-diato a simple vista en caso de luxación de unaprótesis de cadera).

• La palpación ligamentosa es imposible.• La búsqueda de movilidad cuantitativa analiza la fluidez,

la sensación de interrupción brusca y el dolor delocalización anterior con la flexión (bursitis delpsoas). No existen movilidades específicas.

Examen cuantitativo

• Flexión. El paciente se acuesta de espaldas. El tera-peuta se ubica del lado de la cadera en estudio y,antes de levantar el muslo (rodilla en flexión), ponela eminencia tenar de su mano craneal bajo la espinailíaca posterosuperior con el propósito de crear unobstáculo a la retroversión de la pelvis (maniobra deinmovilización). Efectúa la flexión de la cadera.Cuando el movimiento se frena, debe mantener firmeel apoyo bajo la espina ilíaca posterosuperior ydetener el movimiento si, pese al apoyo resultante dela flexión de la cadera, la pelvis tiende a despegarsede la mesa. En este instante, el kinesiterapeuta deja de

Figura 24. Separación de los dedos con medición angular.

Figura 25. Alambre de plomo aplicado sobre la articulacióninterfalángica proximal en flexión máxima.

Cuadro IV.Normas del examen cuantitativo interfalángico.

Nivel Flexión Extensión Aducción/abducción

MF 90° (+5° por dedoen dirección alquinto)

20/40° 20/30°

IFP 100° 0°

IFD 85° 30°*

MF: metacarpofalángica; IFP: interfalángica proximal; IFD:interfalángica distal. *Amplitud pasiva únicamente. En modo activo:0-5°.



hacer la maniobra de inmovilización (que ya no esútil) y pide al paciente que sostenga el muslo con susmanos. Así puede manejar tranquilamente el gonió-metro: centro de rotación en el borde superior deltrocánter mayor, brazo de referencia paralelo a lamesa en dirección a los pies (el goniómetro puedeapoyar sobre la mesa, de modo que el brazo femoralalinee el trocánter mayor y el epicóndilo) y brazofemoral en el eje «trocánter mayor-epicóndilo lateral»(Fig. 26).

• Extensión. Las posiciones respectivas son idénticas.Resulta conveniente que el paciente esté cerca delborde de la mesa y el muslo en estudio en ligeraabducción, con el fin de poder agarrarlo en el vacío.Antes debe colocarse el miembro contralateral sobrela mesa a modo de gancho, con el fin de evitar unaanteversión pélvica (o incluso que el propio pacientesostenga la rodilla, en caso de laxitud, sin por elloprovocar retroversión). La lectura es directa: un brazohorizontal respecto a la mesa y el otro en el ejefemoral (Fig. 27). Hay que señalar que esta amplitud,débil, puede no existir (deformación de cadera enflexión) y, en este caso, se informa un ángulo deflexión irreductible.

• Abducción. Lo más simple suele ser movilizar enabducción a un paciente en decúbito supino, con osin maniobra de inmovilización. Al término de laseparación, que provoca una elevación variable de lahemipelvis homolateral, se coloca el centro delgoniómetro en la parte media del pliegue de la ingle,el brazo femoral en el eje del muslo (en dirección alcentro del borde superior de la rótula) y el brazo dereferencia paralelo a la línea biilíaca (que une las dosespinas ilíacas anterosuperiores). Fácil de localizar,

esta línea es perpendicular al eje mecánico del musloen posición de referencia; por lo tanto, basta con leerla cifra de la medición y restar 90° (Fig. 28).

• Aducción. El proceso es el mismo. Sin embargo, debepensarse en flexionar el otro miembro para poderhacer la movilización en aducción, imprimiendo elmovimiento (Fig. 29A) o aprovechando la gravedad(Fig. 29B).

• Rotaciones lateral y medial. Las rotaciones de la caderason mayores en flexión que en extensión debido a ladistensión de los ligamentos, en especial los anterio-res. Por tanto, es necesario tener esto en cuenta en losresultados. En general, lo más simple es hacer que lapierna cuelgue verticalmente fuera de la mesa deexamen, con el paciente sentado o acostado según eltipo de medición. Debe evitarse el riesgo de compen-sación relativo al mantenimiento de la posiciónhorizontal de la pelvis, indicándole al paciente que sesostenga con la mano contraria a la posible elevaciónpélvica (por ejemplo: para una rotación lateral decadera derecha, se agarra del borde situado a suizquierda) (Fig. 30).

• Normas. Reflejan los valores siguientes:C flexión: 100/110°;C extensión: 0/20°;C abducción: 45°;C aducción: 30°;C rotación lateral: en flexión 50/60°, en extensión

40/45°;C rotación medial: en flexión 30/45°, en extensión

20/30°.

Figura 26. Flexión máxima con maniobra de inmovilización(A) y medición con referencia espacial, soltando la inmovilización(B).

Figura 27. Extensión de la cadera con referencia espacial.

Figura 28. Abducción de la cadera con referencia segmentaria(línea biilíaca).



Examen articular de la rodillaReseña

La rodilla tiene en una sola cápsula dos articulacio-nes: femoropatelar y femorotibial. Estas articulacionesdeben examinarse por separado, empezando por lafemoropatelar (que condiciona la flexión de la rodilla).

La primera tiene movimientos propios de desliza-miento y de basculación, así como movimientos sagita-les asociados a la flexión de la rodilla. En la segunda seanalizan movimientos de flexión, extensión (tambiénllamados de retorno de flexión) y rotación.

Valoración

Examen cualitativo de las dos articulaciones

Incluye el aspecto articular, la palpación y el rango delos movimientos.• El enfoque ortopédico se caracteriza por el análisis del

valgo, fisiológico o no, o incluso de un varo, por la

alineación de la articulación y su volumen (períme-tro); los signos pueden indicar un derrame (golpe dela rótula) o una subluxación patelar.

• La palpación capsuloligamentosa abarca los ligamentoscolaterales y el estudio de su tensión, el deslizamientodel fondo de saco subcuadricipital, el deslizamientode la cápsula fibrosa de los cóndilos femorales. Losligamentos cruzados no pueden palparse, pero sevaloran mediante los deslizamientos sagitales (signodel cajón).

• La búsqueda de movilidad cualitativa de la femoropatelarse hace con la rodilla en extensión máxima, ensentido transversal y vertical. Permite apreciar elrango de movimiento (salvo cuando una deformaciónintensa en flexión de la femorotibial anula estabúsqueda) y los posibles resaltos que indican unatendencia a la luxación.

• La búsqueda de movilidad cualitativa de la femorotibialanaliza la fluidez de la flexión, las posibles desviacio-nes de su trayecto, frenado o interrupción brusca.

• La búsqueda de movilidades específicas se refiere apequeños bostezos laterales en una rodilla desblo-queada y a mínimos deslizamientos sagitales. Elcarácter anómalo de éstos se revela por su intensidad.

• La búsqueda de movimientos anómalos se refiere a losdesplazamientos laterales y al signo del cajón. Sevaloran con cruces (1, 2 o 3) según la intensidad.

Examen cuantitativo

Para la femoropatelar. La movilidad se expresa enporcentajes relativos al 100% de la norma fisiológica.Implica las movilidades en sentido transversal y vertical.

Para la femorotibial.• La flexión se mide con una técnica segmentaria. El

paciente se acuesta de espaldas y el terapeuta se sientaen el borde de la mesa para poder bloquear el pie delpaciente con la rodilla en flexión máxima. El gonió-metro se coloca en el epicóndilo lateral del fémur,con un brazo dirigido al centro del borde superior deltrocánter mayor y el otro al ápex del maléolo lateral.La lectura es directa (Fig. 31) (cf Fig. 8).

• La extensión se mide en decúbito supino, con un cojínbajo el empeine para favorecer la revelación de unposible recurvatum (Fig. 32).

• Las rotaciones lateral y medial se miden con la rodillaen flexión. La más simple es la técnica pasiva ejecu-tada por el paciente: éste se sienta sobre un tabureteancho o un banco, con el eje del pie en el planosagital (2.° dedo) e inclina la región glútea en sentidohomolateral (rotación lateral) o contralateral (rotaciónmedial). El goniómetro se coloca en el centro de larodilla, el brazo de referencia en el plano sagital (ensuperposición con el 2.° dedo del pie) y el brazo

Figura 29. Aducción de la cadera en decúbito supino (A) olateral (B).

Figura 30. Rotación lateral de la cadera en flexión.

Figura 31. Flexión de la rodilla (pie inmovilizado) con referen-cia segmentaria.



femoral en el eje del muslo. Debe sustraerse el ánguloobtenido a partir de los 180° de la alineación inicial(por ejemplo: el goniómetro indica 150°, que sustraí-dos a 180° dan 30° de rotación) (Fig. 33).

• Normas. Reflejan los valores siguientes:C flexión: 140°;C extensión: 0°. Puede haber un ligero recurvatum

(0-10°);C rotación lateral: 40-50°. Estas cifras son variables,

sobre todo alrededor de la posición media;C rotación medial: 20-40°. Estas cifras son variables,

sobre todo alrededor de la posición media.

Examen articular del tobillo

ReseñaEsta articulación, de un solo movimiento (sagital),

depende de la libertad de las articulaciones tibiopero-neas, cuya valoración es subjetiva (cf supra, movilidadesespecíficas).

Valoración

Examen cualitativo

Incluye el aspecto articular y el desarrollo fluido delos movimientos.• El enfoque ortopédico se caracteriza por la línea bima-

leolar y la posible alteración del eje del pie (en varoo en valgo).

• La palpación ligamentosa se refiere a los ligamentoscolaterales, fascículo por fascículo.

• La búsqueda de movilidad cualitativa analiza la fluidezy la sensación de una interrupción brusca. Recuérdeseque un dolor anterior en el curso de la flexión dorsalsuele ser indicio de una compresión del fondo de sacoanterior, atascado entre la tibia y la cresta transversaldel astrágalo.

• La búsqueda de movilidades específicas se refiere alrango de movimiento de las articulaciones tibiopero-neas superior e inferior (deslizamientos). Entre elastrágalo y la tibia deben producirse mínimos desliza-mientos sagitales.

Examen cuantitativo

Debido a las dificultades para movilizar el pie, man-tener fijas todas sus articulaciones y después manejar elgoniómetro, por lo general lo más simple es colocar elpie plano contra el suelo y modificar la inclinación dela pierna (Fig. 34).• Normas. Reflejan los valores siguientes:

C flexión dorsal: 20°;C flexión plantar: 40°.

Examen articular del pieReseña

El pie (con excepción del tobillo) contiene las articu-laciones del retropié (subastragalina y transversa deltarso), del mediopié (tarsometatarsiana) y del antepié(metatarsofalángicas e interfalángicas).

Valoración

Examen cualitativo

Incluye el aspecto articular y la fluidez de los movi-mientos.• El enfoque ortopédico se caracteriza por el estudio de

los ejes y ángulos del pie. La técnica empleadadepende de la zona en estudio.

• La palpación ligamentosa abarca los ligamentos dorsa-les que, aunque son menos importantes que losplantares, son los únicos palpables.

• La búsqueda de movilidad cuantitativa analiza la fluidez,la sensación de interrupción brusca y los doloreslocalizados.

• La búsqueda de movilidades específicas se refiere apequeños bostezos y deslizamientos de cada hueso deltarso, del metatarso y de las falanges.

Examen cuantitativo

• Retropié. La valoración concluye en el porcentaje demovilidad alrededor del eje subastragalino (Henke),tanto en inversión como en eversión (el 100% es lanorma fisiológica en cada sentido).

• Antepié. La valoración suele hacerse a simple vista, yaque las pequeñas articulaciones metatarsofalángicas einterfalángicas a menudo presentan alteraciones mani-fiestas, que pueden llegar hasta la anquilosis. Sólo lametatarsofalángica del dedo gordo, cuyo tamaño eimportancia funcional son considerables, es objeto deuna valoración goniométrica clásica (Fig. 35).

Figura 32. Extensión de la rodilla (con recurvatum) con refe-rencia segmentaria.

Figura 33. Rotación lateral de la rodilla (pie fijo) con referenciasegmentaria.

Figura 34. Flexión dorsal del tobillo con el pie fijo y horizontal.



Examen articular de la columnacervicalReseña

La columna cervical se compone de un segmento alto(occipucio-atlas-axis) y un segmento bajo (C2-C7).

Valoración

Examen cualitativo

Incluye el aspecto articular y la fluidez de los movi-mientos.• El enfoque ortopédico consiste en el estudio de la

alineación de las apófisis espinosas y de la postura dela cabeza. Estos elementos son relativos, porquetambién pueden obedecer a alteraciones musculares.Además, la exploración radiográfica es muy instruc-tiva y a menudo más productiva, pero no por ello

debe ser motivo de una interpretación caprichosa nilimitarse al informe del especialista.

• La palpación capsuloligamentosa se refiere a los liga-mentos vertebrales accesibles (ligamento nucal) y a lascápsulas de las apófisis articulares posteriores.

• La búsqueda de movilidad cualitativa analiza la fluidez,la sensación de frenado brusco y los dolores causadospor la convergencia o la divergencia.

• La búsqueda de movilidades específicas analiza elmovimiento de cada articulación.

Examen cuantitativo

Rara vez es de tipo angular, aunque existen inclinó-metros diseñados para medir las ampliaciones cervicales.Por contar sólo con instrumental corriente, suelenpreferirse las mediciones lineales, pese a que éstas notienen un valor intrínseco.• La flexión-extensión se mide por la distancia mentón-

esternón, comparada con el valor en posición neutra(mirada horizontal) (Fig. 36A, B).

• La inclinación lateral se mide por la distancia trago-acromion (Fig. 36C).

• Las rotaciones, derecha e izquierda, se miden por ladistancia mentón-acromion (Fig. 36D).

Examen articular de la columnatoracolumbarReseña

Es imposible separar el segmento torácico del lumbar,por lo que ambos deben evaluarse en conjunto. Encambio, es útil disociar la movilidad costal en la regióntorácica.

Valoración

Examen cuantitativo

Incluye el aspecto articular y el rango de los movi-mientos.

Figura 35. Extensión de la articulación metatarsofalángica deldedo gordo con referencia segmentaria.

Figura 36. Mediciones centimétricas delas amplitudes cervicales.



• El enfoque ortopédico se caracteriza por el estudio de laalineación de las apófisis espinosas. Estos elementosson relativos porque pueden obedecer a daños mus-culares y trastornos ortopédicos (examen morfológicoy postural) que superan el examen articular en sen-tido estricto. Además, la exploración radiográfica esmuy instructiva, y a menudo más productiva, pero nopor ello debe ser motivo de una interpretación capri-chosa ni limitarse uno al informe del especialista.

• La palpación capsuloligamentosa resulta imposibleporque los espacios articulares son inaccesibles.

• La búsqueda de movilidad cualitativa analiza la fluidez,la sensación de frenado brusco y los dolores causadospor la convergencia, la divergencia o la respiración.

• La búsqueda de movilidades específicas analiza elmovimiento de cada articulación, agregándose lamovilidad costovertebral, la intercostal y la costo-condroesternal.

Examen cuantitativo

En la columna vertebral. Todas las mediciones sonde tipo lineal, ya que son más simples.

Para la flexión-extensión se usan dos tipos de mediciones.• La prueba de Schöber considera la extensibilidad de la

piel como un indicio de la movilidad articular subya-cente, pero el grado de fiabilidad es relativo (cfconsideraciones generales). Para la prueba (adaptada)se marca un punto a la altura de S1 y otro 10 cm másarriba (Fig. 37). En flexión máxima, la distancia entreambos puntos debe aumentar a unos 14-15 cm. Paraesto, el paciente se sienta y flexiona la columna almáximo; también puede estar de rodillas y pasar auna posición genupectoral. No se recomienda el pasode la bipedestación a la inclinación máxima haciadelante (cf infra).

• La distancia dedos-suelo en flexión anterior mideteóricamente la flexión. Deben hacerse dos adverten-cias de consideración: por una parte, es probable que

una modificación de esta distancia sea producto delos isquiotibiales y no de la columna; por otra parte,ya que a menudo se practica en pacientes lumbálgi-cos, reproduce el mecanismo vulnerante (la rectifica-ción favorece el empuje posterior de los núcleosdiscales y expone al riesgo de provocar una lumbalgiaaguda, e incluso una lumbociatalgia o, peor aún, unahernia discal). Este riesgo puede evitarse pidiéndole alpaciente que se acueste de espaldas y con los piesapoyados firmemente (por ejemplo, en la pared); acontinuación se le pide que toque el punto de apoyo,aún prestándole ayuda, y se mide la distancia dedos-apoyo (Fig. 38).Para las inclinaciones laterales. También se emplea la

distancia dedos-suelo. El paciente se sienta en untaburete alto (o está en bipedestación con una separa-ción confortable de los pies) y debe dirigir los dedoslateralmente en dirección al suelo, primero a la derechay después a la izquierda.

Para las rotaciones. Es habitual referirse a la distancialineal entre el centro del borde lateral de un acromiony la espina ilíaca posterosuperior del lado contrario (espreferible tomar la medida en la cara posterior deltronco, debido a los relieves anteriores: abdomen yglándulas mamarias). Se calcula la diferencial entre lalongitud en posición anatómica y en rotación máxima,de un lado y de otro. Para evitar la acción de la articu-lación escapulotorácica, se recomienda inmovilizar loshombros pidiéndole al paciente que sostenga un palodetrás del cuello y sobre los hombros.

En las costillas. Sólo puede medirse la amplitudtorácica, es decir, el valor diferencial de los perímetrosen inspiración y espiración forzadas (Fig. 39). Se mide ala altura de la axila y la apófisis xifoides (la línea delpezón no se aconseja por la presencia de las mamas [enla mujer] y la variación posicional de su volumen).

Figura 37. Medición de Schöber en posición sentada a partirde S1.

Figura 38.A. Distancia dedos-pared (el terapeutasostiene la cinta métrica con las dosmanos) y proporciona asistencia a laflexión del tronco.Medición clásica, aunque peligrosa:distancia dedos-suelo.

Figura 39. Perímetro xifoideo.



Exámenes articulares complementarios

Unión sacroilíaca

Esta articulación tiene características muy particulares.• Es de tipo mixto, mitad sinovial y mitad sínfisis, y

varía según se trate de la parte anterior o posterior yde acuerdo a la edad. Es un punto de absorción de lamovilidad y de fragmentación de las fuerzas, enrelación con la sínfisis del pubis. Por consiguiente, esuna articulación con muy poca movilidad y muyestable.

• Su localización profunda restringe mucho la palpaciónposterior. El dolor puede proyectarse a distancia y, ala inversa, el dolor local puede obedecer a la lesión deotra zona, en especial lumbar alta.

• Su valoración atañe más al aspecto cualitativo que alcuantitativo. Existen diversos tipos de pruebas, lo quesignifica que ninguna es satisfactoria y es precisoestablecer una convergencia de varias de ellas paraconfirmar un compromiso articular. El examen arti-cular consiste en varias movilizaciones específicas, delas que interesa saber si causan dolor o no. Las másconocidas son:C pruebas de nutación/contranutación (en decúbito

prono) (Fig. 40);C pruebas de anteriorización-posteriorización (decú-

bito lateral) (Fig. 41);C pruebas de cizalladura (en bipedestación) (Fig. 42).

Uniones sacrococcígea y sínfisis púbica

• La unión sacrococcígea es variable: un espacio articular,pero a veces dos o ninguno (soldadura). Su simetríano es constante, por lo que ésta no debe interpretarseforzosamente como algo patológico. La palpación

externa suele bastar, si bien puede requerir un tactorectal (vía de acceso anterior al espacio articular). Unaposible malposición no guarda necesariamente rela-ción con el motivo de la consulta. Además, unaposición manifiesta en flexión no implica un avancedel cóccix, lo mismo que la extensión por un retro-ceso (el cóccix puede estar perfectamente en flexióny coexistir con un retroceso del borde coccígeo de laarticulación). El examen físico se destina a comprobarsi existe o no dolor de los ligamentos (las luxacionesson competencia del médico).

• La sínfisis púbica adopta una disposición análoga: lasimetría absoluta es infrecuente. Los dolores que selocalizan en esta zona pueden tener un origen liga-mentoso, pero sobre todo son de origen tendinoso.

Articulación temporomandibular

Es una articulación con características especiales: cadalado está dividido en dos compartimentos por un discoarticular móvil y guarda relación con el contacto de ladentadura. Su fisiología es tan compleja como su valo-ración. Los movimientos (descenso-elevación ypropulsión-retropropulsión) son objeto de dos aprecia-ciones:• una subjetiva que evalúa la intensidad, la fluidez y la

ausencia de ruido y de resalto al abrir la boca (unafase angular seguida de otra lineal). El movimiento dediducción, que es una propulsión unilateral, permitevalorar cada lado por separado;

• una objetiva, que comprende tres mediciones:C la abertura de la boca se mide en milímetros o

centímetros, con un pie de rey, entre el vértice delos incisivos superiores y los inferiores (Fig. 43). Laabertura máxima de la boca se estima en tres dedosdel paciente;

C la simetría se mide en milímetros, con un pie derey, entre el surco que separa los incisivos superio-res y el que separa los inferiores; la norma es 0;

C la vía de abertura es la misma medida tomada enposición de abertura máxima de la boca; la normaes 0.

■ ConclusiónLa exploración física articular debe reflejar un enfo-

que sistemático, razonado y basado en la biomecánica

Figura 40. Prueba de contranutación.

Figura 41. Prueba de anteriorización.

Figura 42. Prueba decizalladura.



regional. A partir de esta base, cada articulación pre-senta características propias que modifican en mayor omenor grado las técnicas de su exploración.

El proceso general es el de una acumulación decriterios, proporcionados por distintos indicadores, quepermite establecer la responsabilidad de una u otra partede la articulación y hacer una valoración. La evaluaciónse completa con otros aspectos de la exploración física,especialmente el funcional, que implica otro enfoque delas movilidades.

Para saber másDebrunner HU. La cotation de la mobilité articulaire par la

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Delplanque D. Contribution à l’analyse des processus cognitifs misen jeu dans la démarche d’évaluation diagnostique enkinésithérapie respiratoire. [mémoire de Master 2], Universitéde Corse, Département des Sciences de l’Éducation, 2004-2005.

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Hoppenfeld S. Physical examination of the spine and extremities.New York: Appleton Century Crosts; 1976.

Neiger H, Genot C. Goniométrie articulaire. Recherche des ampli-tudes articulaires et transcription des résultats. Ann Kinésithér1983;10:215-9.

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Viel E. Le diagnostic kinésithérapique. Paris: Masson; 2000.

M. Dufour ([email protected]).EFOM, 118 bis, rue de Javel, 75015 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Dufour M. Examen clinique articulaire et bilan. EMC(Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-074-A-10, 2007.

Figura 43. Medición de la abertura de la boca.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

Algoritmos Ilustracionescomplementarias

Vídeos /Animaciones

Aspectoslegales

Informaciónal paciente

Informacionescomplementarias

Autoevaluación

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Exploración física y valoración articular