Sesión del 8 de abril de 1973

EXPLORACION RENAL MEDIANTE RADIOISOTOPOS

E. BORRAJO, V. BELLOCH ZIMMERMANN, R. ZARAGOZA PUELLES,

J.J. SOLER RIPOLL, G. HERNÁNDEZ SAMANIEGO y J.L. GENOVEn S GARCÍA

Valencia

La exploración renal con isotopos radiactivos nos permite obtener datosmorfológicos y funcionales del riñón que, como siempre, han de ser situadosen el contexto de los obtenidos a través de la historia clínica, la exploracióndel enfermo y las restantes exploraciones complementarias a las cuales las:radioisotópicas vienen a unirse.

Los datos que podemos obtener pueden ser:a) Del funcionamiento renal. Se basan en la detección de un radiotra-

zador, cuyo comportamiento a nivel renal —filtración y excreción tubular—,nos es conocido. Aquí podemos incluir el reno grama y las determinaciond dela depuración renal o aclaramiento de esta sustancia.

b) De la morfología de los riñones. Obteniendo información sobre sutamaño, configuración, posición, localización de las posibles lesiones, etc., me-di la gammagrafia renal.

c) Datos combinados obtenidos mediante el estudio renal radioisotópi-co múltiple, utilizando silmulthneamente varias técnicas, que nos proporcio-nan información complementaria.

1. RENOGRAMA1. Fundamento. —Se basa en la administración previa de un radiotra-

zador y que al ser eliminado por el glomérulo, el tábido o por ambos, escaptado externamente en la región lumbar. Tratándose de una captaciónpor separado, nos permite el estudio comparativo del comportamiento decada riñón, siendo por ello la nefropatía unilateral la que más va a benefi-ciarse de estos estudios.

Esta técnica fue introducida por TAPLIN y cols." (1956) y WINTER y cols.'(1956), utilizando lógicamente los diversos contrastes iodados usados en ex-ploraciones radiográficas, marcando el I isotópicamente, resultando el másidóneo el Diodrast 1 131 (iodopiracético P 31).

* Sesión conjunta de las Sociedades Valenciana y Catalana de Pediaría, ce-lebrada en Sitges, sobre «Radioisótopos en Pediatría».

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Este producto tenía el inconveniente de que era fijado en parte por elhígado, interfiriéndose con ello el renograma derecho, por lo que resultó unnotable avance la introducción del Hipuren (ortoiodohipiirato sódico). Sucomportamiento a nivel renal es análogo al del ácido paraaminohipórico, ycarece de los inconvenientes de los anteriores trazadores.

Finalmente el Hipuran'', introducido por WINTER y MYERS (1962),tiene una vida media más larga ,—de 60 días—, lo cual representa una ven-taja para el almacenamiento, y carece de radiación beta. Pero . su captaciónexterna es peor al poseer menos energía que el I' • De todas formas, tantouno como otro son los radiotrazadores de elección en la práctica del reno-grama.

2. Renograma normal.— En la curva del renograma 'podemos distin-guir tres componentes (fig. 1): Un primer segmento, ascendente y de acu-sada pendiente, que corresponde a la fase «vascular» (WINTER 8) o de «apari- •

ción del radiotrazador» (DonE y cols.'), que señala la llegada de éste a losvasos renales y perirrenales. Si tenemos en cuenta que el componente extra-rrenal viene a ser de 1/3 a 1/2 del flujo sanguíneo total que es captado (N'Ay

-NARD, 1971 3), comprenderemos fácilmente que el flujo aislado de la arteriarenal no puede ser aquí valorado.

El segundo segmento, «fase secretora» de WINTER O de «flujo sanguíneo»de DonE y cols.', traduce la secreción tubular, la cual sí es directamente

TERCERASEGUNDA

PRIMERA

i

O 2 4 6 8 10MINUTOS

Fig. 1. — Fases del renograma.

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proporcional al flujo sanguíneo renal, y puesto que el yodohipurato se eli-mina a un ritmo superior al 99 % se acepta que es un buen indicador del«flujo plasmátic o renal efectivo».

El último segmento, descendente una vez que se alcanzó el punto másalto en el segmento anterior, es la fase «eXcretora» de WINTER o de «dre-naje» de DORE y cols., y traduce la desaparición de la sustancia a través deldrenaje mecánico de la misma por las vías urinarias.

En conjunto toda la exploración viene a durar unos 30 minutos y eneste tiempo prácticamente el 75 % del radioisótopo ha sido ya eliminado, porlo que, dada la mínima dosis de radiación que cada exploración supone, pue-de ser repetida varias veces si fuera necesario.

3. Preparación del enfermo. —En primer lugar conviene tener la pre-caución de que la práctica del renograma preceda a las demás pruebas re-nales con isótopos e incluso a las exploraciones radiográficos —pielografía,cistografía, arteriografía renal— para evitar interferencias. El elemento fun-damental para la estandarización de resultados es la diuresis, que prolongaO acorta el tiempo de eliminación del compuesto radioactivo. pero no existeun criterio unánime a este respecto entre los diversos laboratorios. De todasformas el estado previo de hidratación debe ser tenido en cuenta.

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Fig. 2. — Uropatia obstructiva izquierda.o 5 10 56 zu

Fig. 3. — Renograma coi hipoperfusiónrinOn derecho por estenosis

arteria renal.

4. Indicaciones (tabla I). — El renograma radioisotópico puede ser unelementos de valor en el estudio de los problemas de flujo renal sanguíneo y,consecuentemente, en la valoración de las hipertensiones de origen nefrovas-cular. La obstrucción nreteral proporcionan una de las gráficas renográficasmás típicas (fig. 2), diferenciándose el período agudo de la obstrucción de lar-go tiempo. Dada la inocuidad del procedimiento, puede ser muy útil paraseguir el curso evolutivo de diversas nefropatías obteniendo datos de la ma-yor o menor afectación, comparativamente, de uno de los riñones (fig. 3). Fi-nalmente„ y en función de las mínimas dosis del trazador a administrar, puede

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ser ventajosa su utilización en pacientes con mala tolerancia a los medios decontraste iodados, aunque este problema ya se presente de por sí con menosfrecuencia en los niños que en los adultos. •

TABLAINDICACIONES DEL RENOGRAMA

1. Estudio y despistaje de los problemas angionefrológicos (exploración dela hipertensión).

2. Valoración y seguimiento de las obstrucciones ureterales.3. Control y respuesta al tratamiento de enfermos con diversas nefropatias.4. Exploración de los enfermos con sensibilidad a los medios de contraste

radioiodados,

II. - DETERMINACIONES DEL ACLARAMIENTO RENALSabemos que el aclaramiento renal de una sustancia es la relación exis-

tente entre la cantidad eliminada por la orina en la unidad de tiempo y latasa plasmática de dicha sustancia, con arreglo a la conocida fórmula de

Uyc=

En la práctica la «filtración glomerular» se mide por el aclaramientode la inulina o el manitol y, aunque más sometido a error, la creatinina en-dógena. Son sustancias ultrafiltradas por el glomérulo y que no son ni reab-sorbidas ni segregadas en el -lóbulo. Siendo el Renografin I' o la vitami-na B 1 . Co'", etc., sustancias de comportamiento similar, pueden ser utiliza-das y detectadas por sus isótopos; pero sobre todo el 51•Cr-EDTA, que tienemenos interferencias metabólicas que los anteriores.

Por otra parte, existen sustancias, como el ácido paraaminohipórico (PAH),que tras un solo paso por el riñón son totalmente depuradas (a concentracio-nes plasmáticas no superiores a 100 mgrS/litro, para el PAH). Estas sustan-cias permiten así medir el «flujo plasmático renal». El ácido ortoiodohipúri-co I I " puede ser igualmente utilizado para estos fines y ser determinadoradioisotópicamente.

Con el procedimiento radioisotópico se simplifica el proceso de la deter-minación de estos parámetros del funcionalismo renal, pero la aplicaciónfundamental radica en la posibilidad (m'in no del todo conseguida) de obte-ner una información selectiva y unilateral para cada uno de los riñones, sintener que recurrir al sondaje ureteral para poder obtener estos datos.

III. — GAMMACRAFÍA RENAL

1. Fundamento. —Para la represeidación gráfica de la distribución delradioisótopo por el tejido renal, . se utilizaron los mismos productos iodados

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que para la obtención del renograma, fundamentalmente el ortoiodohipura-to I'"'. Tenía el inconveniente de su rápida eliminación renal, aunque puedeser obviado mediante el uso de una gamacámara, pero la ventaja de que sepuede realizar en la misma exploración un . renograma isotópico.

Los trazadores más generalmente utilizados para la gammagrafía renalSOn obtenidos con el marcaje del Hg, el clormerodrín Hg'"' y el Elclormerodrín Hg' 97 tiene la ventaja sobre el clormerodrín Hg 2 "" de su máscorto período de semidesintegración, lo cual supone una menor radiaciónpara el niño. Ambos compuestos, al permanecer más tiempo en el riñón quelos radioiodados, permiten utilizar aparatos convencionales de detección gam-magráfica, y por ello también, corno decíamos anteriormente, su uso debeseguir (si tenemos programada su utilización) a la de aquéllos. Otro radio-fármaco, de gran versatilidad de uso, es el complejo de Tc."., y que puedeser también utilizado (complejo de ascorbato de Fe), particularmente intere-sante en pediatría, por la mínima radiación que supone su utilización.

De una forma u otra la visualización gammagrafica del riñón nos pro-porciona datos sobre la morfología del mismo (tamaño, forma, situación, zo-nas «mudas» (lel riñón poliquístico, etc.), así como sobre su fisiología cheuna manera indirecta (presencia o ausencia de túl)! dos funcionantes).

2. Preparación del enfermo.— Salvo la repetida advertencia de que losradioisótopos mercuriales permanecen en el parénquima renal el tiempo su-ficiente como para interferir las exploraciones radioisotópicas posteriores. DO

hace falta tener unas especiales precauciones.

3. Indicaciones (tabla II). — La gammagrafía renal fue ya introducidA en1960 por los trabajos de HAYNIE 2 y de MeAFEE y WAGNER 4 , pero su USO real-mente no ha alcanzado la difusión que en otros órganos. Y ello tiene suexplicación en la fácil exploración radiográfica del riñón (pielografía, pielo-tomografía, cistografía, etc., etc.), con técnicas simples y de gran tradiciónurológica. Por ello tiene un papel complementario y en modo alguno susti-tutivo. Solamente en el caso de intolerancia a los contrastes iodados o lascifras altas de urea en sangre pueden resultar indicaciones precisas y prefe-rentes frente a la exploración radiológica habitual.

Aparte de lo señalado, puede resultar útil, sin embargo, en el estudiode la forma, situación, tamaño de los riñones. Puede ser útil también la obten-ción de gammagrafías seriadas en el estudio del funcionalismo tubular renal,

TABLA II

INDICACIONES DE LA GAMMAGRAFÍA RENAL (MAYNARD, M C.,.C., 1971)

1.. Para valorar el tamaño, posición, configuración y función renales.2. Para estudiar a los enfermos con sensibilidad a los medios de contraste

radioiodados.3. Como localización renal para las biopsias.4. Para confirmar lesiones sospechosas encontradas por piclografia.5. Para . establecer la cantidad de tAbulos renales funcionantes.

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es decir, la proporción mayor o menor de túbulos funcionantes que, comoen el caso de hidronefrosis unilateral, puede ser una ayuda a la hora de in-dicar una nefrectomía o una intervención reparadora. .

En relación con el estudio del funcionalismo renal, debe señalarse tam-bién la .prueba de la acumulación del clormerodrin Hg'", introducida porREBA, WAGNER y M.cAFE (1960). Se basa en la valoración de la actividadcaptada por cada riñón tras la administración intravenosa del radiomercurio,en tiempos sucesivos y a .intervalos de 10'. Para ciertos autores,, comprobadoen amplias series de enfermos, puede ser más exacta que el renograma iso-tópico., sobre todo en las nefropatías unilaterales.

IV; -,-- ESTUDIOS RENALES BADIOISOTÓPICOS MÚLTIPLESHan sido preconizados por ROSENTHAL 5 y por TAPLIN y cols.', etc., uti-

lizando conjuntamente varios radionucleidos para obtener simultáneamenteel renograma, las pruebas de depuración renal, la acumulación del radioclor-merodrín en estudio gammagráfico seriado o el flujo renal estudiado en gam-macamara tras el uso del pertecnetato de Tcm, etc., etc.; con este procederse pueden detectar lesiones que una sola técnica quizá no hubiera puesto demanifiesto o que, detectada por varias de ellas es confirmada y perfilada des-de diversos ángulos diagnósticos.

BIBLIOGRAFIA

1. DORE, E.K., TAPLIN, G.V. y JOHNSON, D.E.: «Current interpretation of [heiodohippurate I' renúcystogram». J.A.M.A., 185, 925 (1963).

2. HAYNIE, T.P., NOFAL, M., CAER, E.T. jr. y BEIER-WALTRES; W.H.: «Scintillationscanning of the kidney with radioiodinated contrast media». Clin. Res., 8,288 (1960).MAYNAno, D.G.: «Clinical Nuclear Medicine», pág. 225. Lea-Febiger. Phila-delphia (1969).

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8. WINTER, C.C. : «A clinical study of a new renal function test. The radioactiveDiodrast renogram». J. Urol., 76, 182 (1966).