06/07/2015
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La angiotomografa (angioTC) pulmonar ocupa actualmente un rol
central en la evaluacin de los pacientes con sospecha de trombo
embolism pulmonar (TEP). La mayora de los investigadores del PIOPED
II (Prospective Investigation of Pulmonary. Embolism Diagnosis)
recomiendan a la angioTC como primer examen imagenolgico
Esto se debe a que es un estudio no invasivo, cada vez ms
accesible y que posee alta sensibilidad y especificidad, con
valores predictivos positivos y negativos mayores al 95% cuando se
asocian con el cuadro clnico del paciente.
El avance tecnolgico de los tomgrafos multidetectores (TCMD), la
inyeccin del contraste con bomba, el uso de bolus track y la
utilizacin de estaciones de trabajo para la interpretacin de las
imgenes, disminuyeron significativamente los estudios
indeterminados y los errores diagnsticos por factores tcnicos y/o
de interpretacin
Sin embargo un evento fisiolgico puede generar un realce
inadecuado de las arterias pulmonares ms all de la utilizacin de
TCMD y de bomba de inyeccin.
Esto resulta de un flujo variable de sangre no contrastada
proveniente de la vena cava inferior (VCI) hacia la circulacin
pulmonar despus de realizar la inspiracin forzada previa a la
adquisicin de las imgenes
Definicin
La interrupcin transitoria del bolo de contraste es un artefacto
fisiolgico que genera una inadecuada opacificacin de las arterias
pulmonares por un flujo significativo de sangre no contrastada
proveniente de la VCI .
Como premisa general para realizar dicha interpretacin tenemos
que excluir cualquier artefacto tcnico que pueda generar una falta
de realce en las arterias pulmonares, como puede ser un volumen de
contraste o caudal inadecuado de inyeccin, la interrupcin de la
inyeccin o una adquisicin tarda.
Se ha demostrado que dicho artefacto se encuentra hasta en un
37% de los estudios angiotomogrficos de pulmn. Sin embargo los
mismos son en su mayora de un caudal de sangre no contrastada muy
baja que no genera cambios significativos en la opacificacin de la
circulacin pulmonar y por lo tanto no presentan trascendencia
. La interrupcin significativa del bolo de contraste que genera
un realce insuficiente en la circulacin pulmonar fue reportada con
una frecuencia variable de 3 6% .
Fisiopatologa
Durante el ciclo respiratorio se producen cambios en la presin
intratorcica que afectan el flujo de sangre desde las venas cava
superior e inferior hacia la aurcula derecha.
Durante una inspiracin profunda o inmediatamente despus de la
misma se genera una presin negativa intratorcica que favorece el
retorno venoso
El incremento del flujo durante la inspiracin es
significativamente mayor desde la VCI que desde la VCS.
Esto probablemente se deba no solo a la presin negativa
intratorcica generada durante la inspiracin sino tambin a un
aumento en la presin intra-abdominal causada por el descenso
diafragmtico
Se crea as un mayor gradiente de presin a nivel de la VCI que en
la VCS, favoreciendo un mayor flujo de sangre desde la VCI hacia la
aurcula derecha
Una respiracin suave o una espiracin no forzada genera menores
variaciones en la presin intratorcica e intra-abdominal, por lo que
el flujo de sangre es ms equilibrado entre ambas venas cavas y el
realce de las arterias pulmonares es mayor.
Usualmente una angioTC pulmonar se adquiere inmediatamente
despus de un inspiracin profunda y el contraste endovenoso se
administra a travs de las venas de los miembros superiores.
Esto explica porque un incremento de flujo de sangre no
contrastada desde la VCI durante la inspiracin profunda diluira el
bolo de contraste causando una pobre opacificacin de las arterias
pulmonares.
Formas de presentacin La interrupcin transitoria del bolo de
contraste puede manifestarse de mltiples formas y se clasifica de
la siguiente manera:
Interrupcin transitoria del bolo de contraste completa y
simtrica:
Se produce una falta de realce del tronco pulmonar principal y
de la circulacin arterial de un solo hemitrax con la correcta
opacificacin del lado contralateral .Esta forma de presentacin es
muy infrecuente.
Estas formas de presentacin por lo general no producen un
diagnstico errneo de TEP ya que todo el sistema circulatorio
arterial pulmonar se encuentra no contrastado. Pero si generan un
estudio no diagnostico (indeterminado) y en ciertas ocasiones la
falta de conocimiento de esta entidad fisiolgica puede causar una
interpretacin errnea del estudio creando una falsa sospecha de la
existencia de alguna comunicacin o malformacin vascular que
produzca el pasaje de contraste de la VCS hacia la cavidad cardiaca
izquierda y circulacin sistmica sin pasar por la circulacin
pulmonar
Interrupcin transitoria del bolo de contraste parcial: se pueden
manifestar como:
Falta de opacificacin de un segmento de una arteria pulmonar,
con un correcto realce por encima y por debajo de la misma.
Opacificacin inadecuada del centro de la arteria con realce en
la periferia
Esta ltima forma de presentacin al visualizarse como falta de
realce central puede simular un embolo y llevarnos a realizar un
falso diagnostico positivo de TEP. Generalmente hay ciertos
detalles que pueden hacernos sospechar que dicha falta de relleno
central arterial es producto de un artefacto de flujo y no un
verdadero embolo. Los defectos de flujo centrales en su mayora son
alargados y van variando su tamao y densidad a diferencia de los
mbolos que son ms focales, definidos e hipodensos.
En general podemos observar en los defectos de flujo una mezcla
de sangre contrastada con sangre no contrastada en las cavidades
cardiacas derechas. En teora este fenmeno de flujo se podra deber a
que la sangre no contrastada adopta un flujo laminar central al
poseer menor viscosidad que la sangre contrastada que adquiere un
flujo perifrico
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Interrupcin transitoria del bolo de contraste. a y b) Inadecuada
opacificacin de las arterias pulmonares principales (flecha) y
cavidades cardiacas derechas con correcto realce de la VCI,
cavidades cardiaca izquierdas y aorta torcica. c) VCI con sangre no
contrastada. Esto resulta de un flujo significativo de sangre no
contrastada desde la VCI hacia la circulacin pulmonar despus de una
inspiracin forzada
a) Dibujo esquemtico que ilustra el mayor flujo de sangre no
contrastada que va desde la VCI hacia la circulacin pulmonar
durante una inspiracin profunda.
b) TCMD con reconstruccin sagital en inspiracin que muestran el
pasaje significativo de sangre no contrastada desde la VCI hacia la
aurcula derecha
c) Dibujo esquemtico que ilustra el mayor pasaje de sangre
contrastada desde la VCS hacia la circulacin pulmonar durante una
espiracin no forzada.
d) TCMD con reconstruccin sagital del mismo paciente anterior y
con los mismos factores tcnicos pero en espiracin no forzada que
muestra un mayor flujo de sangre contrastada desde la VCS hacia la
aurcula derecha comparativamente con la TCMD en inspiracin.
Se puede lograr un mayor realce arterial pulmonar durante una
respiracin suave o espiracin no forzada que durante una inspiracin
forzada
a) Bolus track que se realiza con respiracin suave y evidencia
una correcta opacificacin arterial pulmonar
b) Adquisicin tomogrfica del mismo paciente inmediatamente
despus de una inspiracin forzada y sin interrupcin de la inyeccin
del contraste que manifiesta una interrupcin transitoria del bolo
de contraste.
c) Estudio repetido al mismo paciente 5 minutos despus y con los
mismos parmetros tcnicos pero en espiracin no forzada que muestra
correcto realce arterial pulmonar.
Formas de resolverlo
Como ya hemos visto este artefacto de flujo se produce cuando
realizamos la adquisicin de las imgenes inmediatamente despus de
una inspiracin forzada
Una forma de evitarlo es realizar la adquisicin despus de una
espiracin no forzada o simplemente despus de interrumpir una
respiracin suave . Esto va a amortiguar la presin torcica negativa
y abdominal positiva con el consiguiente menor retorno venoso de
sangre no contrastada.
Una forma de evitarlo es realizar la adquisicin despus de una
espiracin no forzada o simplemente despus de interrumpir una
respiracin suave . Esto va a amortiguar la presin torcica negativa
y abdominal positiva con el consiguiente menor retorno venoso de
sangre no contrastada.
Hoy en da gracias a los TCMD que adquieren las imgenes en
cuestin de segundos podemos retrasar el inicio de barrido
tomogrfico para evitar este artefacto.
Conclusin
La interrupcin transitoria del bolo de contraste es un artefacto
fisiolgico con cierto componente tcnico que se presenta en forma
infrecuente en los estudios angioTC de pulmn
El conocimiento y correcto entendimiento del mismo nos va a
evitar realizar interpretaciones y diagnsticos errneos, como as
tambin nos permite realizar variaciones tcnicas para obtener un
estudio adecuado en caso de requerirlo.
