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Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012

I.M. Miguel Fiestas Castro

American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) PRACTICE GUIDELINE Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012 Bruce A. Runyon, M.D.

INTRODUCCIÓN

La cirrosis es una de las octavas causas de muerte en los Estados Unidos.

La ascitis es la mas común de las 3 mayores complicaciones de la cirrosis, donde las otras complicaciones son la encefalopatía hepática y la hemorragia por varices.

Aproximadamente el 15% de los pacientes con ascitis sucumben en 1 año y 44% sucumben en 5 años. Muchos pacientes son remitidos para trasplante de hígado después del desarrollo de ascitis.

DEFINICIÓN

La cirrosis hepática es el estadio final de todas las enfermedades hepáticas crónicas progresivas .

Alteración histopatológica difusa del hígado caracterizada por pérdida del parénquima hepático, formación de septos fibrosos y nódulos de regeneración estructuralmente anormales, dando lugar a una distorsión de la arquitectura hepática normal y a una alteración de la anatomía de la vascularización hepática y de la microcirculación.

Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 21, Nº 3: 376-378 – Actualizacion en Cirrosis Hepatica

ETIOPATOGENIA

Aproximadamente el 90% en países occidentales son el abuso de alcohol, la enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHNA) y la hepatitis crónica vírica.

A escala mundial, la hepatitis crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC) con más de 400 millones de enfermos infectados representa la etiología más importante .

El 10% de los casos aun es desconocida (cirrosis criptogénica).

Sin embargo 70% de estos casos en la actualidad están relacionados con la EHNA dentro del contexto de resistencia a la insulina y síndrome metabólico. mientras que el resto puede estar en relación con mecanismos autoinmunes.



EXAMEN FÍSICO La presencia de un completo, abultamiento del abdomen

debe conducir a la percusión de los flancos.

Si la cantidad de matidez del flanco es mayor que la habitual , se podría probar el test de la matidez cambiante. La presencia de matidez cambiante tiene 83% de sensibilidad y 56% de especificidad en la detección de la ascitis.

Un abdomen protuberante con flancos abultados sugiere la posibilidad de ascitis.

Aproximadamente 1.500 ml de líquido deben estar presentes antes de que se detecte el flanco abultados.

El signo de la oleada y el signo del charco son menos útiles en comparación con el signo de la matidez cambiante.


El examen físico para detectar ascitis en el paciente obeso es problemática.

Una ecografía abdominal puede ser necesaria para determinar con certeza si el líquido está presente.

Tener en cuenta que en ascitis generalmente se presenta sólo durante algunas semanas antes de que el paciente busca atención médica. Por el contrario, un abdomen lentamente ampliación de meses a años es más probable que se deba a la obesidad no ascitis.



Diagnostico: El diagnóstico de la etiología de la formación de ascitis se basa en los

resultados de la historia, examen físico y el análisis del líquido ascítico. En general, se requieren algunas otras pruebas.

Sin embargo, es común la imagen del hígado para detectar evidencia morfológica de la cirrosis y la hipertensión portal, tumores, trombosis de la vena porta, y trombosis de la vena hepática.


PARACENTESIS ABDOMINAL

Paracentesis abdominal con análisis del líquido ascítico apropiado es probablemente el método más rápido y rentable de diagnosticar la causa de la ascitis.

Se han reportado complicaciones en paciente en los que se han realizado paracentesis como son infecciones por los trocares , hemoperitoneo , hematomas de la pared abdominal pero los resultados fueron muy bajos (<1/1000 paracentesis) , aun asi no se debe disuadiar el uso de este procedimiento.



ANALISIS DEL LIQUIDO ASCITICO


TRATAMIENTO DE LA ASCITIS El tratamiento apropiado de pacientes con ascitis depende de la causa de

la retención del liquido.

El SAAG puede ser útil para el diagnóstico, así como en la toma de decisiones sobre el tratamiento.

Los pacientes con bajo SAAG (<1,1 g / dL) ascitis por lo general no tienen la hipertensión portal y, con la excepción del síndrome nefrótico, no responden a la restricción de sal y diuréticos. En contraste, los pacientes con un alto SAAG (> 1,1 g / dl) tienen hipertensión portal y por lo general responden a estas medidas.


PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO Daño hepático inducido por el alcohol es una de las causas más reversibles de la

enfermedad del hígado que conduce a alta tasa de SAAG. Dejar el consumo de alcohol en un período de meses, la abstinencia puede dar lugar a una mejora dramática en la componente reversible de la enfermedad hepática alcohólica.

El baclofeno dosis de 5 mg por vía oral tres veces al día durante 3 días y luego 10 mg tres veces al día , se demostrado que reduce las ansias de alcohol y el consumo de alcohol.


LA DIETA Y DIURÉTICOS Los pilares del tratamiento de primera línea de pacientes con cirrosis y

ascitis incluyen la educación en relación con la restricción dietética de sodio (2.000 mg por día [88 mmol por día]) y los diuréticos orales.

EXCRECION DE SODIO EN ORINA

Los pilares del tratamiento de primera línea de pacientes con cirrosis y ascitis incluyen la educación en relación con la restricción dietética de sodio (2.000 mg por día [88 mmol por día]) y los diuréticos orales.

Esta relación potasio / sodio en la orina puede reemplazar la colección engorroso 24 horas. Cuando esta relación es> 1, el paciente debería estar perdiendo peso en liquido. Cuanto mayor sea la relación, mayor es la excreción de sodio en orina.


RESTRICCIÓN DE LÍQUIDOS

La restricción de líquidos no es necesario en el tratamiento de la mayoría de los pacientes con cirrosis y ascitis.

VAPTANESson una clase relativamente nueva de medicamentos - los antagonistas de los receptores de vasopresina - Su utilidad es el tratamiento de la hiponatremia y en la reducción de la sobrecarga de fluido han sido estudiados. (tolvaptán , satavaptan , conivaptan) Su uso aun sigue sin comprobarse.


REPOSO EN CAMA Poco práctico y no hay ensayos controlados que apoyen esta práctica. La postura erguida puede agravar la

elevación de la renina plasmática se encuentra en pacientes con cirrosis y ascitis. En teoría, esto puede aumentar la avidez de sodio.

DIURÉTICOSEl régimen diurético habitual consta de dosis de la mañana individuales de espironolactona oral y furosemida, comenzando con 100 mg de la antigua y 40 mg de este último.

Las dosis de ambos diuréticos orales pueden aumentar simultáneamente cada 3 a 5 días (manteniendo el 100 mg: relación de 40 mg) si la pérdida de peso y natriuresis son inadecuados.

. Las dosis máximas habituales son 400 mg por día de espironolactona y 160 mg por día de furosemida.

Amilorida (10-40 mg por día) puede ser sustiuido por la espironolactona pero se ha demostrado que es mas caro y menos eficaz que la espironolactona.

Triamtereno, metolazona, e hidroclorotiazida también se han utilizado para tratar la ascitis.

La hidroclorotiazida debe ser usado con extrema precaución o evitarse

Un régimen diurético dual con espironolactona y furosemida se ha demostrado ser eficaz en más del 90% de los pacientes en el logro de una reducción en el volumen de ascitis a niveles aceptables.

La albúmina intravenosa

Un ensayo controlado aleatorio no ciego en pacientes con ascitis nuevos aparición demuestra que 25 g semanales infusiones de albúmina durante 1 año seguido de infusiones cada 2 semanas mejoró la supervivencia en comparación con los diuréticos solos. Sin embargo se necesitan más estudios, incluyendo análisis de costo-efectividad en los Estados Unidos antes de este tratamiento extremadamente caro puede ser defendido.

Hospitalización

El tratamiento ambulatorio puede intentarse inicialmente.

Sin embargo, algunos pacientes con cirrosis y ascitis también tienen hemorragia digestiva, encefalopatía hepática, infección bacteriana, hipotensión, azotemia, y / o carcinoma hepatocelular, y pueden requerir hospitalización para el diagnóstico definitivo y el manejo de su enfermedad en el hígado, así como la gestión de su sobrecarga fluido .

Los diuréticos deben ser retenidos en el entorno de la hemorragia gastrointestinal activa, encefalopatía hepática o disfunción renal. Con frecuencia, se requiere educación intensiva para asegurar la comprensión del paciente que la dieta y diuréticos son realmente eficaces y vale la pena el esfuerzo.


VELOCIDAD DE LA PÉRDIDA DE PESO

No hay límite a la pérdida de peso diario de los pacientes que tienen edema signiticativo. Una vez que el edema se ha resuelto, 0,5 kg es probablemente un máximo diario razonable.

Encefalopatía no controlada o recurrente, sodio sérico inferior a 120 mmol / L a pesar de la restricción de fluido, o de creatinina sérica superior a 2,0 mg / dl (180 nmol / L) debe dar lugar a la cesación de los diuréticos, nueva evaluación de la situación, y la consideración de la segunda línea opciones.


LAS DROGAS A EVITARSE O UTILIZARSE CON PRECAUCIÓN

. El propranolol se ha demostrado para reducir la supervivencia en pacientes con ascitis refractaria en un estudio prospectivo. Esto podría ser debido a su impacto negativo sobre la presión arterial y el aumento de la tasa de paracentesis inducida por disfunción circulatoria.

Los riesgos y beneficios de los bloqueadores beta deben sopesarse cuidadosamente en cada paciente. Debería considerarse la posibilidad de suspender los bloqueadores beta o no iniciar los bloqueadores beta en los pacientes con ascitis refractaria y aquellos que desarrollan empeoramiento de la hipotensión o empeoramiento azotemia.

Los inhibidores de la prostaglandina, tales como las drogas anti-inflamatorias no esteroides pueden reducir la excreción urinaria de sodio en pacientes con cirrosis y pueden inducir azoemia.

Sólo el paciente poco común cuyo riesgo de un evento cardiaco o neurológico isquémico supera el riesgo de empeoramiento de la uremia o sangrado intestinal deben tomar dosis bajas de aspirina.


MANEJO DE LA ASCITIS A TENSIÓN

Una única paracentesis de gran volumen, seguido de la dieta y el tratamiento diurético es el tratamiento adecuado para los pacientes con ascitis a tensión.



LA ASCITIS REFRACTARIA

Ascitis refractaria se define como la sobrecarga de líquido que no responde a la dieta con restricción de sodio y el tratamiento diurético a dosis altas (400 mg por día de espironolactona y 160 mg por día de furosemida), o se repite rápidamente después paracentesis terapéutica

El fracaso de la terapia con diuréticos puede manifestarse por un mínimo o ningún pérdida de peso junto con una insuficiente (<78 mmol por día) de excreción urinaria de sodio a pesar de los diuréticos, o el desarrollo clínicamente significativo de complicaciones por diuréticos, por ejemplo:

la encefalopatía,

la creatinina sérica mayor que 2,0 mg / dl,

sodio en suero inferior a 120 mmol / L,

o de potasio en suero mayor de 6,0 mmol / L.

Estudios clínicos aleatorizados han demostrado que menos del 10% de los pacientes con cirrosis y ascitis son refractarios a la terapia médica estándar.


TRATAMIENTO MÉDICO SIMPLE OPCIONAL

Bloqueadores beta pueden acortar la supervivencia en ascitis refractaria; por lo tanto, se debe considerar para visualizar continuar o no iniciar estos medicamentos en este entorno.

Midodrina oral de 7,5 mg tres veces al día se ha demostrado en un ensayo aleatorio para aumentar el volumen de orina, sodio en orina, la presión arterial media, y la supervivencia.

Midodrina se puede agregar a los diuréticos para aumentar la presión arterial y, en teoría convertir pacientes diureticos-resistentes a diuréticos- sensible.


Las opciones para los pacientes refractarios a la terapia médica de rutina después de suspender los bloqueadores beta y añadiendo midodrina incluye

a) Serie paracentesis terapéuticas,

b) Trasplante de hígado,

c) Derivación portosistemica intrahepática transyugular (TIPS),

d) Derivación peritoneo-venosa, y

e) Tratamiento médico experimental


LA PARACENTESIS TERAPÉUTICA DE SERIE

Paracentesis terapéutica de serie son eficaces en el control de la ascitis.

La directiva europea recomienda diuréticos desistía si el sodio de la orina es <30 mmol / día durante la terapia diurética.

Los pacientes que requieren paracentesis de aproximadamente 10 L con mayor frecuencia que cada 2 semanas claramente no están cumpliendo con la dieta.


DERIVACIÓN PERITONEO-VENOSA

Sin embargo, la mala permeabilidad a largo plazo, las complicaciones excesivas, y ninguna ventaja de supervivencia en comparación con la terapia médica en ensayos clínicos controlados han llevado al abandono casi total de este procedimiento.

Derivación peritoneo-venosa ahora debe reservarse para los pacientes diuréticos resistentes que no son candidatos para trasplante o consejos, y que no son candidatos para la paracentesis de serie a causa de múltiples cicatrices abdominales o distancia de un médico dispuesto a realizar y capaz de realizar la paracentesis.


OPCIONES EXPERIMENTALES Existen varias opciones de tratamiento experimental para los pacientes

con ascitis refractaria.

Los genes en el sistema renina-angiotensina-aldosterona se han notificado a correlacionar con ascitis refractaria y disminución de la supervivencia; este descubrimiento podría conducir a la '' medicina personalizada '' para los pacientes con cirrosis y ascitis.



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