แบบ ส.ช. ๓

บญัชีการสงออกเชือโรคและพิษจากสตัว์่ ้

ชื่อผูร้ับใบอนุญาตสงออก่ .....................................................................................................ใบอนุญาตที่............................/.............................

ประจาํเดือน......................................................พ.ศ................................................

ลาํดบั

ที่

วนั เดือน ปี

ที่สงออก่

ชื่อเชือโรค้

และ

พิษจากสัตว ์

ชื่อผูผ้ลิต

และ แหลง่

ผลิต

เลขที่หรือ

อกัษรของ

ครังที่ผลิต้

เลขรหสัของ

เชือโรคและ้

พิษจากสตัว ์

วนั เดือน ปี ที่

รับ

ชื่อและที่อยู่

ของผูร้ับ

ปลายทาง

ปริมาณ ลายมือชื่อ

ผูค้วบคุม

การสงออก่

หมายเหตุ