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Extravasamento de contraste:Extravasamento de contraste:como prevenir e tratarcomo prevenir e tratar
Giuseppe D’IppolitoGiuseppe D’IppolitoEscola Paulista de MedicinaEscola Paulista de Medicina
Hospital São LuizHospital São Luiz
Uso de contraste em DIUso de contraste em DI
►►Indispensável na maioria dos examesIndispensável na maioria dos exames Radiologia contrastadaRadiologia contrastada AngiografiaAngiografia TCTC RMRM MNMN US!US!
►►EVEV, VO, ER, outros, VO, ER, outros Útero, trompas, canais lacrimais, ductos salivaresÚtero, trompas, canais lacrimais, ductos salivares
Contrastes em TCContrastes em TC►► Contrastes EVContrastes EV IônicosIônicos
Não iônicos: abdome, torax, angio TC, sela turcaNão iônicos: abdome, torax, angio TC, sela turca
►► Contrastes VOContrastes VO Positivos: Bário, iodo á 5% Positivos: Bário, iodo á 5%
Negativos: Água, leite, outrosNegativos: Água, leite, outros
►► Contraste endoretalContraste endoretal Positivo: iodo á 5%Positivo: iodo á 5%
Negativo: água ou S.F.Negativo: água ou S.F.
Contraste VOContraste VO►►Apenas água: 1LApenas água: 1L + agradável+ agradável
-- efeitos colateraisefeitos colaterais
SuficienteSuficiente
Rec angiográficasRec angiográficas
►►Contraste positivo (I 5%)Contraste positivo (I 5%) PósPós--operatório recenteoperatório recente
Pancreatite aguda (após 72hs)Pancreatite aguda (após 72hs)
Suspeita de abscessoSuspeita de abscesso
Suspeita de fístulaSuspeita de fístula
Casos selecionadosCasos selecionados
Indicações de contraste nãoIndicações de contraste não--iônicoiônico►►TC de torax e/ou abdome com contraste EVTC de torax e/ou abdome com contraste EV
►►Antecedentes alérgicos leves ao contraste Antecedentes alérgicos leves ao contraste
►►Paciente inconsciente ou não comunicantePaciente inconsciente ou não comunicante
►►Crianças até 6 meses e acima de 6 anos (até 10 anos)Crianças até 6 meses e acima de 6 anos (até 10 anos)
►►Idosos acima de 70 anosIdosos acima de 70 anos
►►Creatinina: 1,5 Creatinina: 1,5 -- 2,5 (entre 1,5 2,5 (entre 1,5 –– 2,5 usar protocolo específico)2,5 usar protocolo específico)
►►Drogas nefrotóxicas (ex. metformina)Drogas nefrotóxicas (ex. metformina)
►►CardiopatiaCardiopatia
►►Asma (DPOC)Asma (DPOC)
►►Anemia falciformeAnemia falciforme
►►Mieloma múltiploMieloma múltiplo
TC HelicoidalTC Helicoidal
Contraste Iodado x Não IônicoContraste Iodado x Não Iônico
“O uso de contraste não “O uso de contraste não –– iônico na TC helicoidal reduz os iônico na TC helicoidal reduz os
movimentos involuntários, melhora a qualidade da imagem e movimentos involuntários, melhora a qualidade da imagem e
reduz os efeitos colaterais (mas não a frequência de reações reduz os efeitos colaterais (mas não a frequência de reações
alérgicas”.alérgicas”.
Stockberger S. Radiology 1998; 206:631Stockberger S. Radiology 1998; 206:631--636636
Contrastes em TC: dosesContrastes em TC: doses
►► EVEV 2ml/Kg de peso (abdome e torax)2ml/Kg de peso (abdome e torax)
1ml/kg de peso (outros)1ml/kg de peso (outros)
Crianças: ver tabelaCrianças: ver tabela
►► OralOral 1 1 –– 2 Litros2 Litros
►► EndoretalEndoretal 500 ml á 1 Litro, diluído á 5500 ml á 1 Litro, diluído á 5--10%10%
TC HelicoidalTC Helicoidal
VelicidadeVelicidade de Injeção EV do Contrastede Injeção EV do Contraste
Mínimo adulto: 2 ml/Mínimo adulto: 2 ml/segseg
Criança: 1 Criança: 1 –– 1,5 ml/1,5 ml/segseg
Fase portal:Fase portal: 3 ml/3 ml/segseg
Fase arterial:Fase arterial: 4 4 -- 5 ml/5 ml/segseg
Perfusão: 6 ml/Perfusão: 6 ml/segseg
Porquê aumentar a velocidade de Porquê aumentar a velocidade de injeção na fase arterial?injeção na fase arterial?
►►Tempo curto de aquisição (20Tempo curto de aquisição (20--30 segundos) 30 segundos) exige uma maior rapidez para injetar um exige uma maior rapidez para injetar um volume adequado de contraste.volume adequado de contraste.
►► Exemplo para um tempo de aquisição de 25’:Exemplo para um tempo de aquisição de 25’:
2ml/seg: 50 ml2ml/seg: 50 ml
3ml/seg: 75 ml3ml/seg: 75 ml
4ml/seg: 100 ml4ml/seg: 100 ml
Uso crescente da bomba injetoraUso crescente da bomba injetora
Porquê usar a bomba injetora?Porquê usar a bomba injetora? Necessário para introduzir um volume de contraste Necessário para introduzir um volume de contraste
desejado no tempo disponível.desejado no tempo disponível.►►Injeção manual: até 2ml/seg.Injeção manual: até 2ml/seg.
Fluxo contínuo e homogêneoFluxo contínuo e homogêneo►►Melhor contrastação e melhor eficácia diagnósticaMelhor contrastação e melhor eficácia diagnóstica
Possibilidade de flush com S.F.Possibilidade de flush com S.F.►►Reduz risco de flebiteReduz risco de flebite
Menor manipulação do contraste e dos dispositivosMenor manipulação do contraste e dos dispositivos►►Menor risco de contaminaçãoMenor risco de contaminação
Uso da bomba injetora e Uso da bomba injetora e extravasamentoextravasamento
►►Taxa de extravasamento do contraste EV na TCTaxa de extravasamento do contraste EV na TC
►► 0,3% (11/3560)0,3% (11/3560)
Injeção manual: Injeção manual: 0,2%0,2% (2/920)(2/920)
Injeção com a bomba: Injeção com a bomba: 0,3%0,3% (9/2.640)(9/2.640)
►► Departamento de Radiologia da Universidade do KuwaitDepartamento de Radiologia da Universidade do Kuwait
Sinan, T. Med Princ Pract 2005; 14: 107-110
Uso da bomba injetora e Uso da bomba injetora e extravasamentoextravasamento
►►Frequência crescente com a bomba injetora?Frequência crescente com a bomba injetora?
►►Talvez, mas porquê?Talvez, mas porquê?
►►Na injeção manual observaNa injeção manual observa--se + de perto a injeção se + de perto a injeção
do contraste e notado contraste e nota--se qualquer aumento de se qualquer aumento de
resistência, prevenindo extravasamentos maiores.resistência, prevenindo extravasamentos maiores.
Fatores relacionados ao Fatores relacionados ao extravasamentoextravasamento
►► Velocidade de injeção?Velocidade de injeção?
►► Calibre da canula?Calibre da canula?
►► Gelco x butterfly?Gelco x butterfly?
►► Local da punção?Local da punção?
►► Tempo de cateterização?Tempo de cateterização?
►► Outros?Outros?
Qual é o fator + importante?
Fatores relacionados ao Fatores relacionados ao extravasamentoextravasamento
►► O fator + importante:O fator + importante:
►► Quem puncionou?Quem puncionou?
Enfermagem da radiologiaEnfermagem da radiologia
Treinamento adequadoTreinamento adequado
Maior experiênciaMaior experiência
►► Reduz risco e gravidade de extravasamentoReduz risco e gravidade de extravasamento
Sinan, T. Med Princ Pract 2005; 14: 107-110
Fatores relacionados ao Fatores relacionados ao extravasamentoextravasamento
►►Velocidade de injeção?Velocidade de injeção?
►►NÃONÃO
% de extravasamento < % de extravasamento < 3 ml/seg3 ml/seg.: 0,3%.: 0,3%
% de extravasamento até % de extravasamento até 3 3 --5 ml/seg5 ml/seg.: 0,3%.: 0,3%
Sinan, T. Med Princ Pract 2005; 14: 107-110
Fatores relacionados ao Fatores relacionados ao extravasamentoextravasamento
►►Calibre da canula?Calibre da canula?
►►NÃO (18 X 20g)NÃO (18 X 20g)
% de extravasamento para % de extravasamento para 18G:18G: 0,3%0,3%
% de extravasamento para % de extravasamento para 20G:20G: 0,3%0,3%
►►Mas para calibres menores (>22g) aumenta o Mas para calibres menores (>22g) aumenta o
risco de extravasamentorisco de extravasamento
Sinan, T. Med Princ Pract 2005; 14: 107-110
Fatores relacionados ao Fatores relacionados ao extravasamentoextravasamento
►► Local da punção:Local da punção:
►►Maior % de extravasamentoMaior % de extravasamento
Dorso da mãoDorso da mão
PunhoPunho
Pé e tornozeloPé e tornozelo
►►Menor quantidade de tec.celular subcutâneo (= Menor quantidade de tec.celular subcutâneo (= menor sustentação)menor sustentação)
►►Veias mais finas e fragéisVeias mais finas e fragéis
Outros fatores relacionados ao Outros fatores relacionados ao extravasamentoextravasamento
►►Relacionados á técnicaRelacionados á técnica Punções múltiplasPunções múltiplas ButterflyButterfly Punção há mais de 20 horasPunção há mais de 20 horas
►►Relacionados ao pacienteRelacionados ao paciente Idade dos pacientes: crianças e idososIdade dos pacientes: crianças e idosos Pacientes emagrecidos ou caquéticosPacientes emagrecidos ou caquéticos Pacientes muito obesos ou edemaciadosPacientes muito obesos ou edemaciados Pacientes confusos, sedados ou não contactantesPacientes confusos, sedados ou não contactantes Diabetes e outras arteriopatiasDiabetes e outras arteriopatias
Frequência de extravasamento na literatura e Frequência de extravasamento na literatura e nos nossos serviços (HSP e HSL)nos nossos serviços (HSP e HSL)
►►LiteraturaLiteratura
Miles SG, 1990: 0,1%Miles SG, 1990: 0,1%
Sinan T, 2005: 0,3%Sinan T, 2005: 0,3%
Cohan RH, 1996: 0,4%Cohan RH, 1996: 0,4%
Federle M. 1998: 0,9%Federle M. 1998: 0,9%
1 a 9 extravasamentos a cada 1.000 exames1 a 9 extravasamentos a cada 1.000 exames
HSPHSP
►►20072007 27 (11 BI x 11 Manual 27 (11 BI x 11 Manual –– 5 não informados)5 não informados)
►►20082008 17 (5 BI x 12 Manual)17 (5 BI x 12 Manual)
►►20092009 13 (8 BI x 5 Manual)13 (8 BI x 5 Manual)
►► 10.000 TC c/C x ano: 0,027% 10.000 TC c/C x ano: 0,027% -- 0,013%)0,013%)►► Subnotificação?Subnotificação?
HSLHSL
►►20092009 TC: 0,54%TC: 0,54% RM: 0%RM: 0%
►►20102010 TC: 0,42%TC: 0,42% RM: 0%RM: 0%
Cuidados com o uso de bomba injetoraCuidados com o uso de bomba injetora
►►Usar veia antecubital calibrosaUsar veia antecubital calibrosa
►►Usar Gelco 20 Usar Gelco 20 -- 22 G22 G
►►Monitorização no início da injeção pela enfermagemMonitorização no início da injeção pela enfermagem
►►NÃO usar veia já cateterizada há mais de 24 hsNÃO usar veia já cateterizada há mais de 24 hs
►►NÃO usar butterflyNÃO usar butterfly
►►NÃO usar intracath ou portocathNÃO usar intracath ou portocath
►►NÃO usar veia da mão, pé ou tornozelo.NÃO usar veia da mão, pé ou tornozelo.
►►NÃO repuncionar mais que 3 vezes.NÃO repuncionar mais que 3 vezes.
Extravasamento de contraste: sinais clínicosExtravasamento de contraste: sinais clínicos
►►Dor em queimação no momento da injeçãoDor em queimação no momento da injeção
►►Abaulamento e edema no local da punçãoAbaulamento e edema no local da punção
►►Redução da perfusão distalRedução da perfusão distal
►►ParestesiaParestesia
►►Perda da força muscularPerda da força muscular
►►Bolhas na pele (sinal tardio/complicação)Bolhas na pele (sinal tardio/complicação)
Extravasamento: TratamentoExtravasamento: Tratamento
► Calor x Frio: não há consenso Calor = vasodilatação e maior reabsorção do líquido e edema Frio = vasoconstrição e limitação da inflamação
► Nosso protocolo
Terminar o exame
Calcular volume extravasado: TC axial e topograma
► Informar paciente
► Preencher ficha de “extravasamento”
► Orientar os cuidados
Volume = L x T x AP x 0,523
L
T
AP
Extravasamento: conduta inicialExtravasamento: conduta inicial
►► Calcular volume extravasado: topograma e corte axialCalcular volume extravasado: topograma e corte axial
►► Elevação do membro afetado acima do coraçãoElevação do membro afetado acima do coração
►► Gelo: (aplicações de 15Gelo: (aplicações de 15--60 min) 3 vezes ao dia por 1 a 3 dias 60 min) 3 vezes ao dia por 1 a 3 dias
Frio produz vasoconstrição e limita a inflamaçãoFrio produz vasoconstrição e limita a inflamação
►► Acompanhamento por 2 a 4 horas (se volume > 30ml)Acompanhamento por 2 a 4 horas (se volume > 30ml)
►► Diclorofenaco (ex.: voltaren) 50 mg de 8/8 horasDiclorofenaco (ex.: voltaren) 50 mg de 8/8 horas
►► Irudoid 3x dia no local do extravasamentoIrudoid 3x dia no local do extravasamento
►► Preencher formulário de registro de extravasamentoPreencher formulário de registro de extravasamento
ESUR Guidelines. Eur radiol 2002; 12: 2807-2812
FORMULÁRIO DE EXTRAVASAMENTO DE MEIO DE CONTRASTE
Data: ___ /___ /___
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:______________________________________________________________
Data de nascimento: ___ /___ /___ Idade: _________ Sexo: ___
Telefone para contato: ________________________________________________
Medico solicitante: ___________________________________________________
Telefone: ___________________________________________________________
DADOS GERAIS
Exame: _____________________________________________________________
Indicação: __________________________________________________________
Contraste utilizado: __________________________________________________
Volume extravasado estimado:_________________________________________
Local da punção: ____________________________________________________
OBSERVAÇÃO CLÍNICA
Conduta tomada: ____________________________________________________
Evolução precoce (2 a 4 h):____________________________________________
Evolução Tardia (contato por telefone ou pessoalmente)
Equipe da tomografia:
Médico: ____________________________________________________________
Técnico:____________________________________________________________
Enfermagem: ________________________________________________________
TC - CONTROLE DE EXTRAVASAMENTO DE CONTRASTE ANO:________ITA.05006.DO.114
EtiquetaEtiqueta ContrasteContrasteVol / TipoVol / Tipo
Tratamento Tratamento (Protocolo)(Protocolo) Observações/DestinoObservações/Destino MédicoMédico
Extravasamento: conduta inicialExtravasamento: conduta inicial►► Consulta imediata a equipe cirúrgica de apoio nas Consulta imediata a equipe cirúrgica de apoio nas seguintes situações :seguintes situações :
►► Volumes extravasados > 30 ml para contrastes Volumes extravasados > 30 ml para contrastes iônicos ou 100 ml para não iônicos.iônicos ou 100 ml para não iônicos.
►► Formação de bolhas na pele.Formação de bolhas na pele.
►► Perfusão tissular alterada.Perfusão tissular alterada.
►► Aumento da dor após 2 á 4 horas.Aumento da dor após 2 á 4 horas.
►► Alteração da sensibilidade distal ao local do Alteração da sensibilidade distal ao local do tratamento (por compressão mecânica).tratamento (por compressão mecânica).
►► Estes são indícios de síndrome compartimental !Estes são indícios de síndrome compartimental !
Extravasamento: conduta tardiaExtravasamento: conduta tardia
►► Ligações diárias até resolução das manifestações Ligações diárias até resolução das manifestações para avaliar:para avaliar:►► Dor residualDor residual
►► BolhasBolhas
►► Eritema ou alterações da cor da peleEritema ou alterações da cor da pele
►► Alteração da sensibilidadeAlteração da sensibilidade
►► Alteração da temperaturaAlteração da temperatura
►► Avisar o médico que solicitou o exameAvisar o médico que solicitou o exame
►► Acompanhamento até resolução do processoAcompanhamento até resolução do processo
Extravasamento de GdExtravasamento de Gd
► Muito raro
► Menor número de exames com bomba injetora
► Mesma velocidade de injeção
► Porém com menor volume (efeitos menos graves)
► Novos contrastes não iônicos
► Conduta semelhante ao contraste iodado
ResumoResumo
►► Uso da bomba injetora aumenta a % de extravasamento.Uso da bomba injetora aumenta a % de extravasamento.
►► A velocidade de injeção não inluencia na % de A velocidade de injeção não inluencia na % de
extravasamento.extravasamento.
►► Cuidados específicos previnem o EMCCuidados específicos previnem o EMC
►► Calcular com precisão o volume extravasadoCalcular com precisão o volume extravasado
►► Adotar conduta preconizada no protocoloAdotar conduta preconizada no protocolo
►► Registrar o atendimento e manter controle estatístico (para Registrar o atendimento e manter controle estatístico (para
adoção de medidas de redução do EMC adoção de medidas de redução do EMC -- treinamento)treinamento)
http://www.unifesp.br/ddi/abdome