Eye One Surgical Associates /Riverside Eye Associates MEDICAL HISTORY FORM 

        NAME: _____________________________    SIGNATURE:  _________________________  DATE:  ____________ 

Past Medical History                                                                         Past Eye History    NONE              NONE 

  Arthritis  ________________________________      Cataracts  _________________________________ 

Diabetes  _______________________________      Glaucoma  ________________________________ 

  High Blood Pressure ______________________      Diabetic Eye Disease ________________________ 

Heart Disease ___________________________      Dry Eye  __________________________________ 

Thyroid Disease _________________________      Macular Degeneration ______________________ 

  AIDS/HIV+  _____________________________      Crossed Eyes  _____________________________ 

Other  _________________________________      Other  ___________________________________ 

Past Surgical History                                                                        Past Eye Surgery or Laser Surgery NONE                                   Dates        NONE      Dates 

__________________________________________      ___________________________________________     __________________________________________      ___________________________________________ 

Systemic Medications (List of All Medications)                         Eye Drops or Eye Ointment NONE  Flomax     Aspirin        NONE 

Other__________________________________      ___________________________________________ 

 _________________________________________      ___________________________________________ __________________________________________      ___________________________________________ __________________________________________      ___________________________________________ __________________________________________      ___________________________________________ __________________________________________      ___________________________________________ 

Medication Allergies                                                                       Eye Drops or Eye Ointment Allergies NONE              NONE 

Penicillin   Codeine   Sulfa        ___________________________________________ 

Other  _________________________________      ___________________________________________ 

Family Medical History                                                                   Family Eye History NONE                                   Relationship        NONE      Relationship 

Heart Disease____________________________      Blindness_________________________________ 

High Blood Pressure______________________      Cataracts  ________________________________ 

  Diabetes  _______________________________      Glaucoma  ________________________________ 

Stroke  _________________________________      Diabetic Eye Disease  _______________________ 

Cancer _________________________________      Macular Degeneration ______________________ 

  Other __________________________________      Crossed Eyes  _____________________________ 

Social History     Alcohol Use   Heavy   Social   Occasional  NONE    Tobacco Use (Daily Usage) __________ NONE 

  Illicit Drugs ____________________________    NONE    Other ____________________________________ 

Medical Conditions and Symptoms                                                                                              Eye Conditions and Symptoms          NONE, I feel healthy        Musculoskeletal  Muscle Aches  Joint Pain  Arthitis  Blurred Vision 

         General  Fever  Weight Loss/Gain    Skin   Rash   Dryness        Crossed Eyes 

         Ears, Nose & Throat  Loss of Hearing   Ringing  Neurological   Weakness  Numbness  Paralysis  Double Vision 

         Cardiovascular  Chest pain  Irregular Heart Beat  Psychiatric   Depression  Anxiety   Delusions    Eye Infection 

         Respiratory   Shortness of breath  Wheezing  Endocrine  Hormone Imbalance      Eye Injury 

         Gastrointestinal  Stomach pain  Diarrhea    Hematological/Lymphatic  Bleeding  Blood Transfusion  Floaters 

         Genitourinary  Blood in Urine  Pain on urination  Allergic/Immunologic  Hives      Headaches 

                                Seeing Halos   

                        Seeing Flashes 

I have reviewed this form:  ________________________________    Date:  ______________________  Loss of Vision 

      Deborah Wilson‐Umanzor, MD            Sensitivity to Light

    Shelly G. Belson, MD  

PATIENT INFORMATION SHEET (Please Print) 

PATIENT INFORMATION  

Mr.    Mrs.    Ms.  __________________________________     Date of Birth:  _____________________ 

Address:________________________________________      Age:  _______________ 

City:  ______________________________  State:_____________  Zip:  _____________        Sex:   Male       Female 

Contact Information:  Home:  ________________________   Cell:  _________________________      Work:  ___________________________ 

E‐mail Address:  __________________________________________                  Social Security #:  ____________________________________ 

Marital Status:  Single / Married / Divorced / Separated / Widowed                  Name of Spouse:  ____________________________________ 

Patient Employed by:  _____________________________________                 Patient Occupation:  __________________________________ 

Employer Address:  _______________________________________ 

MEDICAL DOCTOR INFORMATION  

Medical Doctor:  _________________________________________                 Phone:  ____________________________________________ 

Medical Doctor’s Address:  ___________________________________________________________________________________________ 

IN CASE OF EMERGENCY  

Name: __________________________________________________              Relationship to patient:  ________________________________ 

Home Telephone:  __________________________________     Cell:  ______________________________   Work:  __________________________ 

INSURANCE INFORMATION (Please give your insurance card to the receptionist) 

Is Medicare your primary insurance:  Yes    No        Medicare #  ________________________________________ 

PRIMARY Insurance company name:  ________________________________  ID # ______________________________________________ 

Mailing Address:  ________________________________________________  Group #  __________________________________________ 

Name of Insured:  _______________________________________________  Relationship to Patient:  ______________________________ 

Date of Birth of Insured:  _______________________________ 

 

SECONDARY Insurance company name:  _____________________________  ID #  _____________________________________________ 

Mailing Address:  ________________________________________________  Group # __________________________________________ 

FINANCIAL ASSIGNMENT & RESPONSIBILITY AGREEMENT I hereby authorize this office to apply for benefits on my behalf for services rendered.  I understand that my insurance is an agreement between the insurance provider and myself, not between the insurance provider and this medical office.  If authorization is required from my primary care physician, I have obtained such documentation prior to this visit.  I therefore request payment from my insurance company to be made to Deborah Wilson‐Umanzor, MD.  I also understand and agree that, regardless of my insurance status, I am responsible for the balance of my account for any medical services rendered on the date of service.  I certify that the information I have reported with regard to my insurance coverage is correct.  I authorize the release of any necessary information, including medical records, to determine insurance benefits to which I may be entitled.  

___________________________________    ______________________________      __________________ Patient/Parent or Guardian Signature    Patient Name            Date  

PLEASE GIVE THE RECEPTIONIST YOUR INSURANCE CARD AND PHOTO ID FOR PHOTOCOPYING AFTER COMPLETING THIS FORM

  Eye One Surgical Associates/Riverside Eye Associates 

NOT COVERED BY INSURANCE   

ROUTINE EYE EXAMINATION  

Most medical insurance plans, including Medicare, DO NOT cover routine eye examinations.  This office does not submit routine eye examinations for insurance reimbursement without prior authorization.  

REFRACTION POLICY  

A refraction is the measurement of the lens power necessary to prescribe or change your glasses or contact lenses.  Most insurance plans, including Medicare, DO NOT cover refraction.  If your examination includes a refraction, there is a $45.00 fee since it is not a covered service. 

  

CONTACT LENS POLICY  

A contact lens examination must be performed yearly before a new contact lens prescription can be issued.  Most insurance plans, including Medicare, DO NOT cover a new contact lens evaluation or yearly examination.  If your examination includes a new contact lens evaluation or yearly examination, there is a fee since it is not a covered service.  Fees vary, please ask for pricing.  

MISSED APPOINTMENT POLICY  

This office charges for missed appointments. Failure to provide 24 hours notice of cancellation of an appointment will result in a $25.00 charge.  

CASH PATIENTS  

If you do not have a valid insurance plan to cover the costs of our services, you will need to make FULL payment at the time of service.  We accept cash, checks, or credit cards.  Other payment arrangements may be arranged with the practice administrator prior to treatment. 

 

MEDICARE PATIENTS  

Please remember that your deductible must be met for each calendar year.  

HMO / PPO PATIENTS  

You are responsible for your contracted portion or reimbursement or co‐payment at the time of service.  If your co‐payment is not made at the time of service, an additional fee may be charged for administrative costs. 

 ___________________________________    ______________________________      __________________ Patient/Parent or Guardian Signature    Patient Name            Date  PLEASE GIVE THE RECEPTIONIST YOUR INSURANCE CARD AND PHOTO ID FOR PHOTOCOPYING AFTER COMPLETING THIS FORM