FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DPLK ( F1 )
Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir
Alamat
Jalan
/ Kel :
Kode Pos :
RT/RW
Kecamatan
Kota
Telepon Rumah
( Tempat Tinggal )
Alamat Surat Jalan
RT/RW /
Kecamatan
Kota
Kode Pos :
Kelurahan
Propinsi
Pekerjaan
Usia Pensiun
I. IDENTITAS PEMOHON
Nama Perusahaan
Sumber Dana Untuk Iuran DPLK 1 Tabungan Pribadi 2 Bisnis 3
Penjualan Investasi
4 Penghasilan / Gaji 5 Lainnya
Peserta Pengalihan Ya Tidak
Paket InvestasiPaket A Deposito Rupiah di Bank Syariah
Paket B Deposito Rupiah di Bank Syariah max 100% dan atau
Obligasi Max 80%
Paket C Deposito Rupiah di Bank Syariah Max 100% dan atau
Reksadana Max 80%
Iuran yang Dipilih/bulan*) Minimum Rp. 50.000,-;
*) Rp.
( )
Sistem Pembayaran yang Dipilih Tunai
*) Debet Rek. No
Atas Nama
Keterangan lain pada saat ini saya menjadipeserta DPLK/DPPK
lain
Ya, Nama DPLK / DPPK
Penting :1. Isilah dengan lengkap dan benar dengan huruf cetak2.
Lampirkan * Fotocopi KTP/SIM/Passport
* Fotocopi Kartu Keluarga
BismillahirrahmaanirrahimDana Pensiun Lembaga KeuanganPT. Bank
Muamalat Indonesia, Tbk
Transfer Dari Bank Lain
:
:
:
: :
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Tahun *) Pilihan Usia Pensiun dari 45 tahun sampai dengan 65
tahun
Telepon Selullar :
Identitas Diri No. KTP/SIM/Lainnya :
Nomor Peserta
E-mail :
DPLK MUAMALATMenata Hari Esok Yang Lebih Baik
L P
1.
2.
3.
4.
5.
*) PYD adalah pihak yang ditunjuk, diisi apabila peserta tidak
kawinAlamat pihak yang berhak (apabila tidak sama dengan
peserta
Materai secukupnya
(Istri/Suami/Anak/PYD*)No Nama Tanggal Lahir
Jenis Hubungan Keluarga
Nomor Peserta
Nama Lengkap
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan
PIHAK I
LEMBAR UNTUK PESERTA
PIHAK YANG BERHAK ATAS MANFAAT PENSIUN
Tanda Tangan Petugas Tanda Tangan Peserta
Selanjutnya disebut PIHAK I (Muwakil)
II. DPLK MUAMALAT
Izin Pendirian KEPMENKEU Nomor : 485/KM.17/1997
Pejabat yang bertandatangan dibawah ini bertindak atas nama DPLK
MUAMALAT
Selanjutnya disebut PIHAK II (Wakil)
III. AKAD PERJANJIAN
PIHAK II
1. Pihak Pertama menyatakan diri menjadi Peserta dan bersedia
mematuhi seluruh aturan dan ketentuan yang berlaku di DPLK
Muamalatsebagaimana tertuang dalam Peraturan Dana Pensiun.
Pihak Pertama mewakilkan kepada Pihak Kedua untuk mengelola
dananya dalam bentuk investasi sesuai Paket Investasi yang dipilih
PihakPertama.
Risiko investasi sebagaimana dimaksud poin 2, merupakan tanggung
jawab Pihak Pertama, sepanjang Pihak Kedua tidak melakukan
kelalaian.
Atas pengelolaan dana Pihak Pertama, Pihak Kedua berhak
memperoleh imbalan (ujrah) sesuai ketentuan yang berlaku dalam
Peraturan DanaPensiun.
Dalam hal Pihak Pertama meninggal dunia, maka pihak yang akan
memperoleh Manfaat Pensiun adalah sesuai hukum waris yang
berlaku.
2.
3.
4.
5.
