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FACTOR OVARICO
Dra. Edith Jiménez
Jefa de consultorios externos de Ginecología del Hospital
Interzonal General de Agudos Dr. Oscar Allende
Un requisito imprescindible para
la concepción es que la función
ovárica esté conservada y por ello
supone un apartado importante
dentro del estudio y manejo
de la pareja estéril
INTRODUCCIÓN
Factor ovárico
Función del especialista:
• Identificar las causas de la infertilidad
• Proponer el tratamiento que ofrezca las mejores chances de embarazo en un plazo razonable considerando las 2 variables más importantes: edad y tiempo de evolución.
Factor ovárico
Incapacidad de una pareja de concebir o
llevar a término un embarazo luego de 1 año
de relaciones sexuales periódicas sin
método anticonceptivo
DEFINICION
Factor ovárico
Tanto médicos como pacientes que
tienen previsto realizar un tratamiento de
fertilización saben que la calidad del
oocito es muy importante para lograr el
objetivo de concebir.
Pero ¿qué define la calidad del oocito?
Factor ovárico
Muchos factores pueden influir, entre ellos:
factores ambientales, genéticos, endócrinos
y la edad materna.
Si bien no hay una sola prueba para
determinar la calidad, lo que definirá será la
capacidad de ser fertilizados y
posteriormente producir embriones
normales y bebés sanos
ESTUDIO BASICO - CONSULTA
• Interrogatorio
• Examen físico
• Solicitar estudios complementarios
• Iniciar el asesoramiento preconcepcional
Factor ovárico
METODOLOGIA DIAGNOSTICA DE OVULACION
1.Monitoreo ecográfico transvaginal
• Desarrollo folicular
• Seguimiento folículo dominante
• Evidencia de ovulación a partir de la desaparición del
folículo dominante y la formación del cuerpo lúteo
• Permite mediante signos preovulatorios definir
aproximadamente el momento de la ovulación
Se sugiere el seguimiento ecográfico con tres ecografías seriadas:
• Entre el día 2 y 5
• Entre el día 12 y 13
• Entre el día 16 y 23
Factor ovárico
2.Progesterona sérica
• Valores mayores a 3 ng/ml indican ovulación
• Valor mayor a 10 ng/ml indicarían secreción adecuada
de progesterona
3.Determinación de LH
• Determinación sérica de LH: costosa e invasiva, y
frecuentemente se requiere más de un valor para evaluar la
curva.
• Kits comerciales para predecir ovulación con LH urinario.
La interpretación de los resultados dependerá de la
habilidad de la paciente y la calidad del producto que se
utiliza.
Factor ovárico
METODOLOGIA DIAGNOSTICA DE OVULACION
• Tiroideopatías: evaluar TSH
• Alteraciones de la prolactina: considerar patológico a
dos determinaciones de prolactina sérica alteradas en
condiciones basales.
• Alteraciones hipotálamo-hipofisarias: evaluar FSH y LH
• Alteraciones ováricas: evaluar estradiol en fase folicular
temprana
• Sospecha de hiperandrogenismo: agregar testosterona,
androstenediona, DHEAS, 17OH progesterona
• Sospecha de insulino resistencia: agregar glucemia e
insulina en ayunas
Factor ovárico
FACTORES ENDOCRINOS Y DISFUNCION
OVULATORIA
RESERVA OVARICA
• La reserva ovárica es limitada, la mujer nace
con una cantidad predeterminada de
ovocitos que utilizará a lo largo de toda su
vida, el momento en donde tiene la mayor
cantidad de células germinales es en la
mitad del embarazo (6 a 7 millones)
• La paciente pierde aproximadamente una
dotación de 5% por año. A partir de los 37
años no sólo pierde más (12%), sino que lo
hace más rápido
Factor ovárico
• Perfil hormonal de día 2-3 del ciclo:
FSH, relación FSH/LH, estradiol
• Ecografía ginecológica transvaginal del día
2-3 del ciclo para recuento de folículos
antrales y volumen ovárico.
• Determinaciones séricas complementarias:
hormona antimulleriana (AMH)
Factor ovárico
EVALUACION DE LA RESERVA OVARICA
• La exposición a la radiación y los rayos X
pueden causar daños en el ADN
• La exposición a condiciones extremas de
temperatura y humedad
• La exposición a contaminantes ambientales
como los órgano-clorados afectaría el ciclo
de crecimiento normal
Factor ovárico
FACTORES MEDIO - AMBIENTALES
epidemiology 2005; 16(2): 182-190
• Existen evidencias de que el estilo de vida
puede afectar el crecimiento de oocitos
• El fumar más de 10 cigarrillos diarios se
asocia con componentes del tabaco en el
líquido folicular (cotinina) que generarían
metabolitos tóxicos alterando el ambiente
para el crecimiento folicular y maduración del
ovocito (foliculogénesis y esteroideogénesis)
• Se han encontrado menores valores de AMH,
FSH más elevadas
Factor ovárico
FACTORES MEDIO - AMBIENTALES
• El ambiente intraovárico es muy importante
en la nutrición y soporte de los oocitos.
• En el interior del folículo el oocito crece y se
prepara para la ovulación dependiendo de
relaciones apropiadas de hormonas, éstas a
su vez proporcionan un microambiente
crucial para la maduración
• Cualquier alteración hormonal afectará la
calidad ovocitaria
Factor ovárico
FACTORES ENDOCRINOS
• El término abarca diferentes condiciones con
una ausencia de ovulación que se manifiesta
en la clínica por trastornos del ciclo que van
desde la oligomenorrea, polimenorrea y
metrorragia disfuncional hasta la amenorrea
secundaria.
• La anovulación crónica constituye el 25% de
las causas de esterilidad, es multifactorial
Factor ovárico
ANOVULACION
ESPECTRO DE LA DISFUNCION
OVULATORIA
Anovulación Oligoanovulación Fase lútea inadecuada Ovulación
normal
Factor ovárico
Causas que respondan a la inducción de la
ovulación
• ováricas: SOP
Causas que no respondan a la inducción de la
ovulación
• Falla ovárica
• Idiopática
• Radioterapia o quimioterapia
• Ooforectomía bilateral
• Genética
• Autoinmune
• Comosómicas (turner 45,x y SIA 46,xy)
Factor ovárico
ANOVULACION
HIPERANDROGENISMO DISFUNCION HT - HF
HIPERAPROLACTINEMIA HIPOTIROIDISMO
FALLA OVARICA PRECOZ
PCO HSC Tumores
androgenizantes Secundaria Activ. física
Secundaria AN
Factor ovárico
DIAGNOSTICO
Ex. Complementarios Cuándo hacerlo Interpretación
Progesterona Día 21 > 3ng/dl ovulación
FSH FFT
>10 UI/l reserva ovárica baja
>40 UI/l falla ovárica
<5 UI/l alteración H-H
LH FFT >10 UI/l SOP
<5 UI/l alteración H-H
Testosterona FFT Aumentada en SOP e HSC
PRL FFT > 100 sugiere adenoma
TSH --- Aumentada en hipotiroidismo
Eco TV FFT y periov. Para SOP y para res. ovárica
Cariotipo --- En amenorrea primaria y FOP
Factor ovárico
• El sistema reproductivo necesita niveles
normales de hormona tiroidea
• El hipotiroidismo se asocia con alteraciones
menstruales, anovulación y abortos
• La prevalencia en mujeres en edad
reproductiva es del 2%
Factor ovárico
OVARIO Y TIROIDES
• Oligomenorrea, amenorrea, polimenorrea, metrorragia, ciclos anovulatorios
• Endometrio en fase proliferativa
• Endometrio fuera de fase FLI
• Es causa de hiperandrogenismo
• Es causa de hiperprolactinemia
• Mala calidad ovocitaria
• Fertilidad reducida (6%, Joshi; 3% Arojoki)
• Abortos
Factor ovárico
HIPOTIROIDISMO
• El principal factor liberador de prl es el TRH, por lo
cual lo primero a descartar es el hipotiroidismo, el
estradiol también altera la transcripción del gen de
prl
• En el ciclo menstrual varían los valores en relación a
los niveles de estradiol.
• A nivel ovárico la prl tiene efecto permisivo sobre la
producción de testosterona, facilitando tanto la
acción de insulina como la producción de
testosterona.
• Rol esencial en mantener el cuerpo lúteo y la
producción de progesterona.
Factor ovárico
OVARIO Y PROLACTINA
Produce:
• Anovulación
• FLI
• Amenorrea
• Abortos recurrentes
• Infertilidad
Factor ovárico
Se observa en el 9-17% de las mujeres en
edad reproductiva
HIPERPROLACTINEMIA
• Maduración tardía e insuficiente del
endometrio asociado a una producción
anormal de progesterona
• Relación estrógenos- progesterona
deficiente que provoca la formación de un
endometrio con retraso en el desarrollo
esperado o disparidad entre el desarrollo
glandular y estroma
Factor ovárico
FASE LUTEA INADECUADA
• Determinación sérica de progesterona el día
7 post ovulación:
. mayor a 10 ng/ml: normal
. de 3 a 10 : FLI
. menor de 3: ciclo anovulatorio
• Buscar etiología: FSH,TSH,PRL
• Corregir causa
• Con deseo de fertilidad sino ovula: IO
Factor ovárico
FASE LUTEA INADECUADA
• Son sustancias exógenas al organismo,
naturales o sintéticas, que interfieren con la
producción, liberación, transporte,
metabolismo, unión, acción biológica o
eliminación de las hormonas responsables
del mantenimiento de la homeostasis y
regulación del desarrollo.
• Están presentes en el medio ambiente: agua,
aire, tierra y en alimentos de origen animal y
vegetal.
Factor ovárico
DISRUPTORES ENDOCRINOS
• Ingresan al organismo por piel, consumo de
alimentos contaminados, pasaje
transplacentario y leche materna.
• Algunos son metabolizados y/o eliminados, y
algunos se acumulan en tejido adiposo y
persisten en su efecto.
• Modulan receptores hormonales, generan
malformaciones, pco, edt, falla ovárica
precoz, ca de ovario, etc.
Factor ovárico
DISRUPTORES ENDOCRINOS
Factor ovárico
PRINCIPALES DISRUPTORES ENDOCRINOS
Organohalogenados Dioxinas, furanos, PCBs, PBBs
Fitoestrógenos Genisteina, cumestrol, daidzeína
Pesticidas
Fungicidas Dichlorodifeniltricloroetano (DDT), metoxiclor, endosulfan, vinclozolin, ketokonazol, lindano
Plastificantes Ftalatos: dietilhexil ftalato, butil benzil ftalato,
di-hexil ftalato, Bisfenol A
Metales pesados Arsénico, cadmio, mercurio
Aquilfenoles Nonilfenol, octilfenol
Filtros UV Benzofenona, 4 MBC
Factor ovárico
CLASIFICACION DE ALGUNOS DISRUPTORES
ENDOCRINOS SEGÚN SU MECANISMO DE ACCION
Mecanismo de acción DE
Estrogénico
Ftalatos, Fitoestrógenos (en alta concentración), DDT, 4 MBC,
Nonilfenol, Dioxinas, PCB, Bisfenol A, Endosulfan
Antiandrogénico Ftalatos, DDT, Vinclozolin, Bisfenol A,
Nonilfenol
• Aumenta producción de andrógenos por
células de la teca
• En células de la granulosa aumenta
producción de estrógenos -progesterona
• Induce receptores de LH en etapas
tempranas
Factor ovárico
OVARIO E INSULINA
Actúa directamente en ovario:
• Alteraciones menstruales
• Hiperandrogenismo severo y virilización
• PCO
• Hipertecosis ovárica: en el estroma se observa
islotes de células luteinizadas a cierta distancia
de los folículos.
• Hipersecreción de LH, alteración LH: FSH, con
maduración oocitaria afectada
• Infertilidad
Factor ovárico
HIPERINSULINEMIA
Manifestaciones clínicas:
• Afecta la maduración del ovocito y altera las
hormonas que gatillan esa maduración.
• Aumenta la concentración de insulina y su
resistencia en las células, esto disminuye
SHBG que eleva testosterona.
• Los niveles elevados de ácidos grasos libres
en el fluido folicular se asocian con mala
morfología del complejo cúmulos oocito,
dando lipotoxicidad y muerte celular.
Factor ovárico
OBESIDAD Y OVARIO
• La EDT es una enfermedad que se
caracteriza por focos de tejido endometrial
(glándulas y estroma) localizado fuera de la
cavidad uterina.
• Afecta al 40 -60% de las pacientes con
infertilidad.
• Mecanismos etiopatogénicos por los cuales
causa infertilidad son variados y no
completamente conocidos.
Factor ovárico
CALIDAD OVOCITICA Y ENDOMETRIOSIS
• Falla foliculogénesis y esteroideogénesis
• Alteración del pico de estradiol, producido por alteración de las células de la granulosa (cuerpos apoptóticos citoplasmáticos)
• Alteración de la madurez ovocitaria
Factor ovárico
CALIDAD OVOCITICA Y ENDOMETRIOSIS
En los estadíos iniciales se han corroborado
una serie de mecanismos moleculares
responsables de anormalidades endócrinas:
• Alteración de la calidad intrínseca del ovocito
• Alteración del pico de LH (síndrome del folículo luteinizado y no roto)
• Insuficiencia de la fase lútea
• Cambio de tipo inflamatorio en el medio ambiente folicular.
Factor ovárico
CALIDAD OVOCITICA Y ENDOMETRIOSIS
Human reprod update 2002; 8-95- 103.
• Se utilizaron ovocitos donados de pacientes
sin EDT a pacientes que padecen EDT y se
las comparó con pacientes s/ EDT que
reciben ovocitos de pacientes c/EDT.
• Cuando se realizaron ciclos de ovodonación
con óvulos provenientes de pacientes c /EDT
a pacientes receptoras s/EDT , la tasa de
implantación y calidad ovocitaria fueron
menores.
Factor ovárico
CALIDAD OVOCITARIA Y DONACION DE
OVOCITOS
Fértil estéril 2012; 98(3):591-598
• Es importante abordar todos los factores que pueden modificar y afectar al ovario.
• No olvidar el manejo interdisciplinario.
• Derivación oportuna a cada especialista.
• El aumentar los conocimientos sobre los mecanismos involucrados nos permitirá mejorar la calidad del oocito, redundando en mejores tasas de fecundación y calidad de embriones
Factor ovárico
CONCLUSIONES