FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA NECESIDAD DE … · DANIEL RIVERA TOCANCIPA ANESTESIÓLOGO UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA FACULTAD DE SALUD ESPECIALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA NECESIDAD DE VENTILACIÓN MECÁNICA EN LAS PRIMERAS 24 HORAS POSTOPERATORIAS DE

CIRUGÍA DE COLUMNA CERVICAL EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO “HERNANDO MONCALEANO PERDOMO” DE NEIVA DEL

1 DE ENERO DE 2001 AL 31 DE MAYO DE 2006

RAÚL DARÍO SANTOS CÉRQUERA

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA FACULTAD DE SALUD

ESPECIALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN NEIVA 2007

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FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA NECESIDAD DE VENTILACIÓN MECÁNICA EN LAS PRIMERAS 24 HORAS POSTOPERATORIAS DE

CIRUGÍA DE COLUMNA CERVICAL EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO “HERNANDO MONCALEANO PERDOMO” DE NEIVA DEL

1 DE ENERO DE 2001 AL 31 DE MAYO DE 2006

RAÚL DARIO SANTOS CÉRQUERA

ASESOR DANIEL RIVERA TOCANCIPA

ANESTESIÓLOGO

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA FACULTAD DE SALUD

ESPECIALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN NEIVA 2007

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Nota de aceptación

_______________________________________

Firma del presidente del jurado

_______________________________________

Firma del jurado

_______________________________________

Firma del jurado

Neiva, 27 de Abril de 2007

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DEDICATORIA

A todas la personas que durante este camino de conocimientos nunca dejaron de respaldarme y de creer.

Raúl Dario Santos Cérquera

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AGRADECIMIENTOS

El autor expresa sus agradecimientos a:

A mis maestros que con su amplio conocimiento, rectitud y experiencia me

condujeron durante todo el camino de mi especialización y lograron enseñarme

no solo lo científico sino también el sentido de mi profesión “ velar por la

seguridad y bienestar de todos mis pacientes”

A mi Madre que con su apoyo y amor constante contribuyo en mi formación

como ser humano integral.

A mis compañeros por su constante respaldo y amistad incondicional.

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RESUMEN Se realizo un estudio descriptivo de casos y controles donde se busco conocer cual ha sido el comportamiento de nuestros pacientes en los últimos 5 años y 5 meses con el fin de establecer los factores de riesgo asociados a falla ventilatoria en las primeras 24 horas postoperatorias de este tipo de intervención que requirieron soporte ventilatorio y por ende la utilización de cuidado intensivo en el Hospital Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Se encontraron 57 pacientes que fueron llevados a cirugía de columna cervical de los cuales se excluyeron 9 pacientes de los cuales 2 eran menores de 18 años, 3 ingresaron intubados y a 4 pacientes no se les encontró los registros de historia clínica completos, se analizaron por consiguiente 48 pacientes. Los 48 pacientes se dividieron en 22 casos y 26 controles. Donde las variables que se analizaron fueron las que según la bibliografía revisada tenían mayor relación con falla ventilatoria en el postoperatorio de columna cervical. Se encontró que las únicas dos variables (utilización de fentanyl y la reversión de la relajación muscular) fueron significativas estadísticamente con p (0.04). Algunas de Las variables que fueron descritas en la bibliografía revisada tuvieron resultados similares en este estudio. Se observo también que por falta de la consignación de datos y por ser una muestra tan pequeña muchas de las variables no dieron resultados significativos estadísticamente. A continuación se analizaran los resultados obtenidos. Palabras Claves: Columna Cervical, falla ventilatoria, cirugía, postoperatorio

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ABSTRACT One carries out a descriptive study of cases and controls where you looks for to know which has been the behavior of our patients in the last 5 years and 5 months with the purpose of establishing the factors of risk associated to breathing flaw in the first 24 postoperative hours of surgery of cervical column that required ventilation mechanics and the readiness of intensive care in the Hospital Hernando Moncaleano Perdomo of Neiva. They were 57 patients that were taken to surgery of cervical column of which 9 patients were excluded of which 2 were smaller than 18 years, 3 they were admitted intubated and to 4 patients they were not found the complete registrations of clinical history, they were analyzed 48 patients consequently. The 48 patients were divided in 22 cases and 26 controls. Where the variables that were analyzed those that had bigger relationship with breathing flaw in the postoperative of cervical column according to the revised bibliography were. It was found that the only two variables (fentanyl use and the reversion of the muscular relaxation) they were significant statistically with p (0.04) as factors of risk that associate to breathing flaw. Some of The variables that were described in the revised bibliography had similar results in this study. One also observes that for lack of the consignment of data and to be such a small sample many of the variables they didn't give significant results statistically. Palabras Claves: Cervical spine, breathing failiure, surgery, postoperative.

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CONTENIDO

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INTRODUCCIÓN .......................................................................................... 15 1. JUSTIFICACIÓN ............................................................................ 16 2. OBJETIVOS ................................................................................... 17 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................... 17 3. MARCO TEÓRICO ......................................................................... 18 3.1. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA NECESIDAD DE

VENTILACIÓN MECÁNICA POST OPERATORIA EN CIRUGÍA DE COLUMNA CERVICAL ............................................................. 18

3.1.1 Anatomía Columna Cervical:. ......................................................... 18 3.2 CIRUGÍA ......................................................................................... 23 3.3 COLUMNAS DE DENIS ................................................................. 23 3.4 PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS ............................................ 24 3.5. VÍA DE ACCESO POSTERIOR ...................................................... 24 3.6 VÍAS DE ACCESO ANTEROLATERALES ..................................... 25 3.6.1 Vía de Acceso Anterior Atlanto Axial:. ............................................ 25 3.6.2 Vía de Acceso Cervical Anterior:. .................................................. 26 3.7 TUMORES ...................................................................................... 27 3.8 CONSIDERACIONES DE LA VÍA AÉREA EN CIRUGÍA DE

COLUMNA CERVICAL.................................................................. 30 3.8.1 Intubación:. ..................................................................................... 30 3.9 COMPLICACIONES DE LA VÍA AÉREA ASOCIADAS CON

INTERVENCIONES ANTERIORES DE COLUMNA CERVICAL. ... 32 3.10 COMPLICACIONES DE LA VÍA AÉREA ASOCIADAS CON

INTERVENCIONES POSTERIORES Y ANTERIORES DE COLUMNA CERVICAL................................................................... 34

4. ANTECEDENTES .......................................................................... 37 5. DEFINICIÓN Y DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ........................ 38 6. DISEÑO METODOLÓGICO ........................................................... 39 7. POBLACIÓN Y MUESTRA ............................................................ 40 8. ÁREA DEL ESTUDIO ..................................................................... 41

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9. HIPÓTESIS .................................................................................... 42 10. INSTRUMENTO PARA RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN ....... 43 10.1. CODIFICACIÓN Y TABULACIÓN .................................................. 43 10.2 FUENTES DE INFORMACIÓN ...................................................... 43 10.3. PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS .................................................... 43 10.4. ASPECTOS ÉTICOS ...................................................................... 45 11. CRONOGRAMA ..................................................................................... 46 12. PRESUPUESTO ..................................................................................... 49 13. RESULTADOS ............................................................................... 50 14. ANÁLISIS DE OBJETIVOS ............................................................ 61 14.1 GENERO ........................................................................................ 61 14.2 EDAD.............................................................................................. 62 14.3 PESO.............................................................................................. 62 14.4 TALLA............................................................................................. 63 14.5 VÍA AÉREA DIFÍCIL ....................................................................... 63 14.6 ASA ................................................................................................ 64 14.7 ENFERMEDAD SISTÉMICA CONCOMITANTE ............................ 65 14.8 CAUSA DE CIRUGÍA ..................................................................... 66 14.9 COMPROMISO NEUROLÓGICO .................................................. 67 14.10 NIVEL DE LA LESIÓN .................................................................... 67 14.11 NUMERO DE VÉRTEBRAS INSTRUMENTADAS ......................... 68 14.12 VÉRTEBRAS INSTRUMENTADAS ................................................ 68 14.13 TIPO DE ABORDAJE ..................................................................... 69 14.14 TIEMPO QUIRÚRGICO .................................................................. 69 14.15 REINTERVENCIÓN QUIRÚRGICA ................................................ 70 14.16 PERDIDAS SANGUÍNEAS ............................................................. 71 14.17 TRANSFUSIONES ......................................................................... 71 14.18 UTILIZACIÓN DE ESTEROIDES ................................................... 72 14.19 REVERSIÓN DE LA RELAJACIÓN MUSCULAR ........................... 72 14.20 UTILIZACIÓN DE OPIODES (FENTANYL) .................................... 73 14.21 UTILIZACIÓN OPIODES (REMIFENTANIL) .................................. 74 14.22 UTILIZACIÓN DE CRISTALOIDES ................................................ 74 15. DISCUSIÓN .................................................................................... 76 16. CONCLUSIONES ........................................................................... 70 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................. 79 ANEXOS ....................................................................................................... 81

Pág.

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LISTA DE TABLAS

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Tabla 1. Operacionalización de las Variables .............................................. 46 Tabla 2. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por género ........... 61 Tabla 3. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Edad…………62 Tabla 4. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Peso ............ 62 Tabla 5. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Talla ............. 63 Tabla 6. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por vía Aérea difícil… ................................................................................................ 64 Tabla 7. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por vía ASA ........... 65 Tabla 8. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Enfermedad Sistémica Concomitante ……………… ......................................................... 65 Tabla 9. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Causa de Cirugía … ...................................................................................................... 66 Tabla 10. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Compromiso Neurológico…………………… .................................................... 67 Tabla 11. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Nivel de la Lesión………. .............................................................................. 67 Tabla12. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Número de Vértebras Instrumentadas …………………………………… .......................... 68 Tabla 13. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Vértebras Instrumentadas …………………………………… .......................... 68 Tabla 14. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Número de Vértebras Instrumentadas …………………………………… .......................... 69 Tabla 15. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Tiempo Quirúrgico …………………………………… ..................................... 70

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Tabla 16. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Reintervención Quirúrgica............................................................................. 70 Tabla 17. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Pérdidas Sanguíneas .................................................................................... 71 Tabla 18. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Transfusiones ............................................................................................... 71 Tabla 19. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Utilización de Esteroides ............................................................................... 72 Tabla 20. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Reversión de la Relajación Muscular ............................................................ 72 Tabla 21. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Utilización de Opiodes (Fentanyl) ................................................................. 73 Tabla 22. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Utilización Opiodes (Remifentanil) ................................................................ 74 Tabla 22. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Utilización Opiodes (Remifentanil) ............................................................... 74 Tabla 23. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Utilización De Cristaloides ............................................................................ 75

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LISTA DE GRAFICAS

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Figura 1. Casos y Controles.......................................................................... 50

Figura 2. Genero ........................................................................................... 50

Figura 3. Edad .............................................................................................. 51

Figura 4. Peso ............................................................................................... 51

Figura 5. Talla ............................................................................................... 52

Figura 6. Vía Aérea Difícil ............................................................................. 52

Figura 7. Clasificación Asa............................................................................ 53

Figura 8. Causa de Cirugía ........................................................................... 53

Figura 9. Compromiso Neurológico .............................................................. 54

Figura 10. Nivel de Lesión Neurológica ........................................................ 54

Figura 11. Tipo de Abordaje.......................................................................... 55

Figura 12. Duración Cirugía .......................................................................... 55

Figura 13. Numero de Vértebras Instrumentadas ......................................... 56

Figura 14. Reintervención ............................................................................. 56

Figura 15. Pérdidas Sanguíneas ................................................................... 57

Figura 16. Cantidad de Líquidos Utilizados................................................... 57

Figura 17. Transfusiones .............................................................................. 58

Figura 18. Utilización de Esteroides .............................................................. 58

Figura 19. Utilización Relajación Muscular ................................................... 59

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Figura 20 Reversión Relajación Muscular..................................................... 59

Figura 21. Utilización Opiódes ...................................................................... 60

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LISTA DE ANEXOS

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Anexo A: Instrumento para Recolección de Información ............................. 81

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INTRODUCCIÓN En el Hospital Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva se llevan a cabo cirugías de alta complejidad como la cirugía de columna cervical la cual representa uno de los procedimientos donde debe ser necesario el conocimiento de los factores de riesgo para falla ventilatoria postoperatoria asociados a de esta intervención. El propósito principal de este trabajo es identificar los factores asociados a la necesidad ventilación mecánica postoperatoria de este procedimiento. De igual manera se hace importante para el conocimiento científico de la región y del centro hospitalario más importante del sur del país de acuerdo a las características bio – psico – sociales de nuestros pacientes definir si hay relación entre la manipulación quirúrgica de la columna cervical y de la medula espinal con la posibilidad de falla ventilatoria en el post operatorio. Se debe tener en cuenta la complejidad de la cirugía y los factores asociados a falla ventilatoria que lleven a la necesidad de ventilación mecánica en el post operatorio, ya que en nuestro medio los recursos son limitados. Por lo que la importancia de este requerimiento no debe ser tomado solo por las posibles complicaciones sino también en búsqueda de la utilización de los recursos de una forma eficiente.

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1. JUSTIFICACIÓN El hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo es un centro de cuarto nivel y es un Hospital de referencia para gran parte del sur del país. Por esto el manejo de los pacientes que son llevados a cirugía de columna cervical implica el tener conocimientos que permitan la anticipación de las posibles complicaciones post operatorias que nos lleven a la necesidad de ventilación mecánica y por ende la necesidad de cuidado intensivo. Debido a la poca disponibilidad de camas en la unidad de cuidados intensivos, se hace imperativo definir los factores de riesgo de nuestros pacientes para desarrollar falla ventilatoria en el post operatorio inmediato de columna cervical y con esto poder afirmar si se requiere o no de ventilación mecánica en las primeras 24 horas post operatorias. Por lo anteriormente expuesto se busca describir el comportamiento de los pacientes operados de columna cervical en los últimos 5 años y 5 meses con el fin de establecer los factores de riesgo asociados a falla ventilatoria en las primeras 24 horas postoperatorias.

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2. OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GENERAL Describir los factores de riesgo preoperatorios relacionados con la presentación de falla ventilatoria y la necesidad de ventilación mecánica en las primeras 24 horas postoperatorias de los pacientes llevados a cirugía de columna cervical en el Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva desde el 01 de Enero de 2001 al 31 de Mayo de 2006. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Determinar si existe la necesidad de ventilación mecánica post operatoria en cirugía de columna cervical en todos los pacientes sometidos a esta intervención.

Definir los factores de riesgo que son inherentes a los pacientes que permitan la anticipación de las complicaciones en la mecánica ventilatoria.

Definir los factores de riesgo que son inherentes a la patología de base que permitan la anticipación de las complicaciones en la mecánica ventilatoria.

Definir los factores de riesgo que son inherentes al procedimiento quirúrgico que permitan la anticipación de las complicaciones en la mecánica ventilatoria.

Definir los factores de riesgo que son inherentes al acto anestésico que permitan la anticipación de las complicaciones en la mecánica ventilatoria.

Describir las características demográficas de los pacientes que son intervenidos de columna cervical.

Describir las causas específicas que originan la reintubación orotraqueal en las primeras 24 horas postoperatorias.

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3. MARCO TEÓRICO 3.1. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA NECESIDAD DE

VENTILACIÓN MECÁNICA POST OPERATORIA EN CIRUGÍA DE COLUMNA CERVICAL

Fotografía: Keith L Moore Anatomía

3.1.1 Anatomía Columna Cervical: La podemos dividir en la parte ósea de la columna y la medula espinal, las dos muy relacionadas en los procesos quirúrgicos, cuando generalmente hay compromiso de una directamente compromete la otra parte. La columna cervical consiste en 7 vértebras con una curvatura anterior llamada lordosis.1 El canal medular donde se encuentra el cordón medular esta formado por los pediculos lateralmente, las laminas posteriormente y el cuerpo anteriormente.


1 MOORE L. Keith. Anatomía tercera edición 1995.

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Los segmentos nerviosos salen a través de los forámenes intervertebrales. La estabilidad posterior esta dad por la unión de loas facetas articulares, la estabilidad anterior y vertical, esta dada por los cuerpos vertebrales y por las articulaciones de ellos. En adición las uniones de las facetas permiten la flexión extensión y la rotación lateral de la columna. 2 El ligamento longitudinal anterior y posterior se encuentra adherido sobre la superficie del cuerpo vertebral anterior y posterior respectivamente. Ellos se extienden desde la base del cráneo y el atlas hasta el sacro. Estos ligamentos proveen la estabilidad de la columna en la extensión y en la flexión. Los elementos posteriores de las vértebras están unidos por varios ligamentos. El ligamento supraespinal y el interespinal unen los procesos espinosos en cada nivel. El ligamento amarillo une las láminas vertebrales en cada nivel. Los discos intervertebrales son estructuras cartilaginosas compuestas por un núcleo interior pulposo rodeado por tejido fibroso, estos componentes proveen la unión entre los cuerpos vertebrales permitiendo un leve grado de movimiento. Las uniones de las facetas tienen tejido sinovial que permiten la flexión de la columna. En la columna cervical esta unión facetaría es menos rígida lo que permite una flexión del cuello.

Fotografía: Keith L Moore Anatomía 3.1.2 Medula Espinal: La medula espinal esta dentro del canal vertebral el cual provee protección. Es la continuación del cerebro desde el foramen oval hasta la segunda vértebra lumbar en los adultos, tiene una proyección final que es el filum terminal que se adhiere a una porción ósea del sacro. El cordón medular transporta las fibras aferentes y eferentes desde el cerebro a todo el cuerpo y viceversa. En la columna cervical existen 8 segmentos que dan origen a los nervios de las extremidades superiores y el diafragma. En un corte transversal se 2 Ibid.

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puede observar una imagen en H que corresponde a la materia gris que corresponde a los cuerpos de las neuronas espinales. Sus astas dorsales corresponden a las fibras sensitivas que incluyen dolor, posición, tacto y temperatura. Las astas anteriores corresponden a las fibras motoras y a las de los reflejos espinales. La materia blanca contiene los haces que comunican los centros altos y bajos con el cerebro. 3 El sistema nervioso simpático esta formado por 2 cadenas anteriores al cuerpo vertebral y se comunica con la medula espinal en cada uno de los segmentos por los cuales emergen los nervios. 3.1.3. Flujo Sanguíneo Espinal: La medula espinal cervical esta irrigada por ramas de la arteria vertebral, la arteria espinal anterior rama de la basilar de la arteria espinal posterior y de la arteria cervical ascendente. 1, 4 3.1.4. Fisiología del flujo sanguíneo: El flujo sanguíneo del cordón medular es de 60ml/100gr/min. La auto regulación es similar a la del cerebro y se mantiene con presiones arteriales medias entre 60 y 120 Mg. Como en el cerebro, la hipoxemia y la hipercapnia causan vasodilatación y la hipocapnia vasoconstricción, los anestésicos halogenados poseen efectos sobre la autorregulación. Daños en la medula espinal como se observa en el trauma resultan en una disminución en el flujo sanguíneo y perdida de la auto regulación.2 Los procedimientos quirúrgicos tienen efecto sobre el flujo sanguíneo medular debido a la distracción e instrumentación secundarios a una simple laminectomia y puede existir una disminución del 22 al 45% en el flujo, que puede durar hasta 1 hora después de terminado el procedimiento. Estos son hallazgos experimentales en animales.2 3.1.5. Patología Columna Cervical: Dentro de las patologías quirúrgicas de columna Los tumores de columna, las enfermedades de los discos intervertebrales, y la inestabilidad de la columna cervical por trauma o por procesos patológicos degenerativos, son las patologías mas comunes a los que se enfrentan los neurocirujanos y a los cuales el anestesiólogo debe de realizar una valoración clínica y anatómica del paciente con el fin de optimizar y prevenir las posibles complicaciones post operatorias y definir las necesidades del cuidado intensivo.2 Los estudios imagenologicos de la columna hacen parte indispensable en la valoración de los pacientes y los rayos x siguen teniendo gran valor a pesar de estudios imagenologicos mas avanzados para la valoración preoperatoria. 3 Dr BUSTAMANTE Jairo. Neuroanatomia Funcional. Universidad de Antioquia 1978

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Radiografías dinámicas de columna cervical (flexión-extensión): aumento amplitud intervalo atlanto-odontoides, compatible con subluxación atlanto axial, lo que sumado a evidencias de discopatías regresivas en ausencia de fenómenos degenerativos sugiere compromiso subaxial de Artritis Reumatoide. (Intervalo normal en adulto hasta 4 mm. Criterio subluxación aumento de 2 mm en flexión ó 6 mm neutro). Ronald D. Millar, 1998.

Proyecciones antero posteriores de los rayos x columna cervical son útiles para la visualización de anormalidades en la alineación del eje de la columna (escoliosis) mas común en columna torácica. Las causas pueden ser alteraciones neuromusculares en los músculos paraespinales, dolor, anormalidades destructoras vertebrales o masas paraespinales. Los tumores pueden tener diferentes grados de agresividad donde las masas de comportamiento agresivo presentan lesiones líticas con destrucción del cuerpo vertebral que pueden llevar a colapso del mismo. Las proyecciones laterales son útiles para obtener el mal alineamiento o inestabilidad de la columna, se puede observar deslizamientos de un cuerpo sobre otro (espondilolistesis lumbosacro, subluxación en otros niveles de la columna), se deben tener en cuenta los cambios de posición de la cabeza ya que los defectos de los tejidos blandos como los ligamentos también pueden ser causantes de inestabilidad y estos no se observan en los rayos x.4 La curvatura con concavidad posterior que se observa en la columna cervical se llama lordosis en columna cervical, la perdida de esta curvatura sugiere una patología subyacente.

4 Op cit.

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Los procesos de angulación son similares a los que producen escoliosis, las irregularidades a lo largo de la columna y del canal medular como osteofitos, perdida del espacio del disco intervertebral, hipertrofia de las facetas son indicadores de estenosis o espondilosis que pueden comprometer las estructuras del sistema nervioso central. Las proyecciones laterales sirven para realizar una clasificación inicial del compromiso de la columna cervical posterior al trauma y esta sección de la columna es crucial en todo paciente politraumatizado y debe incluir desde la articulación cráneo cervical hasta la vértebra C7.


Las proyecciones oblicuas son útiles para evaluar la salida de las raíces nerviosas, que pueden comprometerse por procesos neoplásicos y por degeneración de los cuerpos vertebrales. Estos hallazgos pueden estar correlacionados con radiculopatias. La perdida de altura del paciente, la perdida del espacio del disco debe hacer sospechar de una posible compresión de las raíces nerviosas o de la medula espinal. Después de la valoración de los rayos X, la utilización de la tomografía axial computarizada (TAC) es una herramienta mas para la valoración de la integridad de la columna cervical. La localización precisa de la lesión ayuda a que el

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procedimiento sea lo mas preciso posible y lo menos cruento, evitando al máximo la posibilidad de iatrogenia. La tomografía es mas sensible para la valoración de la columna cervical y sumado a la melografía permite la observación del grado de obstrucción o daño en el canal medular por procesos neoplásicos, traumáticos o degenerativos. La utilización de medios de contraste ayudan en la valoración de la inflamación de los tejidos peri lesiónales y a una ubicación precisa y la resonancia magnética es mas útil para la evaluación de tejidos blandos y ayuda a distinguir entre un tumor y una infección con una sensibilidad cercana al 90%.5 La valoración preoperatoria debe tener en cuenta la parte clínica que va a depender del tipo localización de la lesión que puede dar como expresión un síndrome anterior, central, posterior o Brown Sequard con sus respectivas características.6

3.2 CIRUGÍA Una buena preparación preoperatorio evita al máximo las posibilidades de iatrogenia por desestabilización de la columna. La anatomía de la columna vertebral se divide en tres partes. 3.3 COLUMNAS DE DENIS La columna anterior esta formada por la mitad anterior del cuerpo vertebral incluyendo el disco intervertebral. La columna media esta constituida por la mitad posterior del cuerpo intervertebral, el disco intervertebral y el ligamento longitudinal posterior. La columna posterior esta formada por las facetas posterior e inferior, el proceso transverso y las laminas, los ligamentos ínter transversales e ínter espinosos, el ligamento amarillo; que son el soporte de la columna posterior. 5 Ibid 6 Dr BUSTAMANTE Jairo. Neuroanatomía Funcional. Universidad de Antioquia 1978.

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La inestabilidad depende de que dos de estas tres columnas estén comprometidas, sin embargo alteraciones neuromusculares, parálisis, deformidad o trauma pueden comprometer la estabilidad. 7 3.4 PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

Radiografías antero-posterior y lateral normales de columna cervical 3.5. VÍA DE ACCESO POSTERIOR La aproximación posterior permite el acceso a los procesos espinosos, las laminas, las uniones facetarías y la medula espinal. Para los procedimientos de inmovilización los elementos posteriores de la columna vertebral permiten la aplicación de los sistemas de fijación que permiten una estabilidad inmediata, para estos procedimientos se debe tener cuidado en la intubación de los pacientes por lo que se recomienda la intubación con fibra óptica.8 Las aproximaciones posteriores necesitan que el paciente este en posición prona por lo que el paciente debe permanecer con retracción cervical y en caso de poder ser extubado debe hacerse con el paciente totalmente despierto y recuperado totalmente de los anestésicos para impedir una posible reintubación. Dentro de estos abordajes se describe la remoción de la parte posterior del arco vertebral, lo que es llamado laminectomia.9

7 COTRELL E. James. md. SMITH S. David. md., PhD. Anesthesia and Neurosurgery. Fourth edition 2002. 8 EPSTEIN NE. HOLLINGSWORTH R. Nardi. Et al Can airway complications following multilevel anterior cervical surgery be avoided? J Neurosurgery (Spine 2) 2001;94:185-188 9 Department of Neurotrauma and Neurosurgical Critical Care Oregon Health. Critical Care Clinics volume 20 • number 1 • January 2004. Management of brain and spine injuries.

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Anesthesia and Neurosurgery.

Para fines reconstructivos se pueden levantar múltiples niveles de arcos vertebrales posteriores como un segmento, este método preserva los ligamentos interespinosos interlaminares del segmento movilizado y es llamado laminoplastia. Durante la exposición intradural y extradural para la descompresión de las raíces nerviosas, las laminectomias requieren más exposición lateral.10 Laminotomia es la reseccion parcial de las laminas de 2 segmentos adyacentes, esto provee el acceso para remover el disco intervertebral y la descompresión de raíces nerviosas, la aplicación de la laminotomia al receso lateral con remoción parcial de la faceta es llamado farominotomia este proceso es útil para la remoción posterior del disco intervertebral en pacientes con herniación lateral en la columna cervical. 3.6 VÍAS DE ACCESO ANTEROLATERALES 3.6.1 Vía de Acceso Anterior Atlanto Axial: las indicaciones frecuentes incluyen trauma, artritis reumatoide, disgenecias congénitas de la odontoides, síndrome de down, síndromes acondroplásicos, que se asocian con anormalidades de la articulación cráneo vertebral. Los pacientes con artritis reumatoide tienen problemas quirúrgicos y anestésicos relacionados con subluxación de la columna cervical, enfermedades pulmonares, disminución de la excursión del tórax, anemia, aumentos en los tiempos de coagulación, y piel delicada, susceptibilidad a la infección, fracturas intra operatorias y sangrado.11 Una intubación nasotraqueal con fibra óptica es preferida. La traqueostomia es una opción muy ventajosa sin embargo se prefiere la intubación nasotraqueal, ya que el paciente puede permanecer en posición supina manteniendo la posición neutra del cuello. La tracción esquelética puede mantener también esta posición. Esta tracción también ayuda para una mayor exposición quirúrgica. El paciente deberá permanecer intubado para prevenir una obstrucción de la vía aérea por la inflamación oral y faringe. Después de 8 a 24 horas por medio de rayos X de columna cervical lateral se puede observar la extensión de la inflamación

10 COTRELL E. James. md. SMITH S. David. md., PhD. Anesthesia and Neurosurgery. Fourth edition 2002. 11 Op cit.

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paravertebral antes de la extubacion. La evidencia de inflamación de la vía aérea superior puede ser manejada con esteroides IV o tópicos. 12 3.6.2 Vía de Acceso Cervical Anterior: Esta permite un acceso extenso entre c2 y c7. Las indicaciones mas frecuentes para la vía de acceso cervical anterior son las enfermedades degenerativas, sin embargo es eficaz en el tratamiento de infección, tumores y trauma.


Una ventaja de esta aproximación es que el paciente puede permanecer en posición supina con el cuello cercana a posición neutral después de una intubación cuidadosa; Permite tener puntos de referencia anatómicos donde el Angulo mandibular se aproxima a nivel de C3, el hueso hioides con C4, el cartílago cricoides con C5, el primer anillo traqueal con C6 y 2 traveces de dedo por encima del mango esternal se aproxima a C7. 13 En el abordaje anterior hay retracción de la arteria carótida lateralmente y del esófago y la traquea medialmente del músculo omohioideo y del nervio laringe recurrente inferiormente. El músculo digastrico y los nervios laringeo superior e hipogloso son traccionados hacia arriba. Las respuestas bradicardicas son el resultado de una retracción carotidea excesiva o por una sensibilidad del seno carotideo elevada, por lo cual el cirujano debe ser informado. La verificación radiográfica es mandatoria durante el procedimiento por medio del intensificador de imágenes. Cualquier sangrado debe ser controlado con una presión leve y con coadyuvantes hemostáticos ya que el sangrado en un campo tan reducido puede indicar una

12 Ibid. 13 COTRELL E. James. md. SMITH S. David. md., PhD. Anesthesia and Neurosurgery. Fourth edition 2002.

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lesión importante que requiera de hemostasis inmediata. Después de una retracción prolongada o un trabajo extenso en la parte ósea de la columna cervical, el tubo endotraqueal debe permanecer de 8 a 24 horas, tiempo que permite establecer la no presencia de complicaciones por medio de rayos X que permitan observar una adecuada alineación de la columna, desviaciones de la traquea e inflamación paravertebral. La fibra óptica es útil para la visión directa de la inflamación de la vía aérea superior.14 3.7 TUMORES Pueden ser epidurales, intradurales, extramedulares o intramedulares y pueden tener manifestaciones clínicas según el grado de compromiso por su grado de compromiso por su extensión y localización. Pueden comprometer la estabilidad de la columna o inferir la vascularizacion de la zona afectada. Pueden ser benignos, por lo general de localización posterior en niños y jóvenes adultos, las neoplasias malignas son más comunes en ancianos, con un inicio insidioso de dolor de espalda hasta un daño neurológico progresivo. Las neoplasias epidurales son metastasicas en su mayoría a mamas, próstata, pulmones, sistema hematopoyetico. Las neoplasias mas comunes en adultos mayores son metastasicas y son el resultado de diseminación hematógena a través del plexo de bastón a los elementos vertebrales de la columna; estos tumores pueden invadir el espacio epidural e infiltrar la grasa peridural alrededor de la columna la duramadre es resistente a la invasión tumoral y por lo tanto el daño que produce el tumor a través de la compresión que se produzca al compartimiento.15 Las metástasis intradurales son infrecuentes menos del 2% los mas propensos a hacer metástasis son los primarios son el mieloma múltiple, cáncer de próstata, cáncer renal y la región de la columna mas afectada es la columna torácica. La compresión que produce es más acentuada a nivel anterior del canal medular por lo que se indica una aproximación antero lateral. Si el tumor es paravertebral puede invadir el espacio espinal posterolateralmente y comprimir el cordón medular en este caso la laminectomia es el procedimiento de elección para mejorar la compresión. Otra herramienta para la mejora de la compresión medular y para la reseccion del tumor es la radioterapia. Los criterios de de intervención quirúrgica es la rápida progresión del tumor, resistencia a la radioterapia, compresión del canal medular, inestabilidad de la columna. Hay que tener en cuenta un sistema de puntuación que clasifica a los pacientes por ser variables. Pacientes con puntajes bajos tiene una sobrevida de menos de 14 Ibid. 15 Ibid.

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tres meses en el post operatorio. Los que obtienen puntajes altos presentan una oportunidad razonable de sobreviva de menos de 1 año en el post operatorio y en general de lo que mas depende es de la localización anterior o posterior del tumor. Dentro de la evaluación preparatoria se debe tener un plan preciso del tipo de procedimiento quirúrgico y en el caso de una rápida prevención en el deterioro neurológico una dosis debe betametasona debe ser prescrita aunque no existe un estudio que demuestre el real beneficio de la terapia esteroide. Si el paciente presenta un tumor vascularmente activo, se debe realizar una angiografía y de ser necesario una embolectomia, por lo que esto permite una disminución en el sangrado intraoperatorio. Por esto se debe tener una reserva de glóbulos rojos. La laminectomia descompresiva debe extenderse 2 niveles por arriba y por debajo de la localización del tumor donde esta ocurriendo la compresión del canal medular. Los tumores primarios de la columna pueden ser benignos o malignos y tienden a presentarse en pacientes jóvenes que pueden no presentar patología coexistente. En la población pediátrica son muy poco comunes y el 70% de los que se presentan son benignos. Estos tumores pueden comprometer cualquier parte de la anatomía vertebral y su localización determina el abordaje quirúrgico. El mayor espectro de tumores óseos vertebrales son de localización posterior y los síntomas son causados por compresión del espacio epidural. La mayoría son osteocondromas, osteoma osteoide, osteoblastomas y quistes óseos aneurismáticos. El principal tumor maligno es el sarcoma de Ewings. Las lesiones metastasicas en la población adulta y pediatrica resultan de la invasión contigua, las lesiones mas frecuentes incluyen neuroblastomas de la cadena ganglionar simpática paraespinal y los sarcomas. En la reseccion de estos tumores se debe utilizar una fuente de luz y se debe tener en tener en cuenta para evitar el calentamiento del campo operatorio y esto es para cualquier región de la columna ya sea cervical, torácica o lumbosacra después de la laminectomia al uso del ultrasonido intraoperatorio determina de una manera segura la extensión de la exposición tanto caudal como rostral. También es útil al inicio de la cirugía para determinar con la mayor exactitud que tan extensa debe ser la exposición. Y valorar la anatomía de la columna. Los meningiomas Ocurren mas a menudo en la columna torácica siendo los segmentos de la columna cervical los que siguen en frecuencia. Los tumores intramedulares son poco frecuentes en la población pediátrica 6% de los tumores del sistema nervioso central y son de aparición frecuente en la región Cervico-torácica siendo más de la mitad astrocitomas. En los adultos son de predominio toráxico y son ependimomas y astrocitomas. En la exposición intradural posterior de la unión Cervico medular se incluye la craneotomia suboccipital con la remoción del borde del foramen magno, remoción

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del arco posterior del atlas (c1) y laminectomia cervical posterior. Esta exposición es frecuentemente utilizada para la malformación de Chiari, para la cito reducción o reducción intramedular de tumores gliales.

Malformación Chiari Department of Neurotrauma and

Neurosurgical Critical Care Oregon Health. Critical Care Clinics volume 20 •

La malformación de Chiari esta casi siempre asociado con mielomeningocele y altera la columna cervical y la articulación cráneo vertebral. Estos pacientes tienen mayor probabilidad de presentar reacciones alérgicas al látex que pueden llevar a la necesidad de soporte ventilatorio y de inotropia, seguido de esteroides, aminofilina y beta agonistas inhalados. Puede además presentar desplazamientos del vermix cerebral y del cuarto ventrículo. El septum tentorial entre los hemisferios cerebelares es hipoplasico con un desplazamiento caudal de los senos venosos. Dentro de las consideraciones prequirúrgicas hay que evaluar que el proceso odontoides del C2 tenga una reacción anatómica normal entre el atlas y el foramen magno por lo que se requiere también una relación con la resonancia magnética para valorar tejidos blandos. Con esto toma la decisión de la necesidad de una estabilización cráneo vertebral después de las maniobras descompresivas.16 Las estabilidad atlanto axial requiere una confirmación preoperatoria viendo la posición de la odontoides con respecto al arco anterior del C1. Esta distancia debe ser menor de 3mm. Se debe evaluar la tolerancia a la flexión que puede ser útil para la exposición del campo quirúrgico. En la aproximación posterior las arterias vertebrales son vulnerables a daño quirúrgico que puede ser de difícil manejo por todas las estructuras óseas adyacentes que dificultan su acceso. En estos casos la posición de trendelemburg puede servir como coadyuvante a las maniobras descompresivas. Posterior a la cirugía que en algunos casos solo permite la 16 EINSTEIN Albert. College of Medicine. Critical Care Clinics volume 19 number 1 January 2003. Critical Care in Orthopedic and Spine Surgery.

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descompresión, el paciente puede presentar espasticidad de las extremidades, dolor de cuello, dolor radicular, escoliosis progresiva, disfagia, nistagmus, estridor y otras alteraciones de los nervios craneales. La manipulación a este nivel puede producir bradicardia que requerirá que el cirujano detenga el estimulo.17 3.8 CONSIDERACIONES DE LA VÍA AÉREA EN CIRUGÍA DE COLUMNA

CERVICAL 3.8.1 Intubación: La intubación en estos pacientes siempre es un reto, aquellos en los que hay degeneración del disco intervertebral existe una marcada limitación de la extensión del cuello.2 Pacientes con artritis reumatoiede, pueden presentar ciertos grados de sub luxación Atlanta axial, anquilosis temporomandibular con reducción de la apertura oral y una crónica crico-aritenoiditis que predispone una posible obstrucción aguda durante la intubación y extubación.18 Se han reportado casos de obstrucción de la vía aérea en pacientes con artritis reumatoide llevados a fusiones occipito cervicales donde se ha encontrado que presentan obstrucción de la vía aérea por una reducción en el espacio faringeo y por mal alineamiento de la columna, concluyendo que toda fijación occipito cervical tiene un alto riesgo de presentar obstrucción de la vía aérea post extubacion con la necesidad de reintubacion, que en todos los casos es de gran dificultad. La utilización de la laringoscopia debe ser evitada cuando se conoce la presencia de una subluxación Atlantoaxial posterior y vertical. Las subluxaciones anteriores y laterales y rotatorias pueden tolerar la laringoscopia directa después de la estabilización del cuello. La intubación con el paciente despierto es más recomendada por que con el paciente inconsciente hay un gran riesgo de hipoxia por posibles complicaciones durante el procedimiento. La intubación naso-traqueal puede ser más fácil por la alineación de los ejes, pero no es recomendada por el alto riesgo de sinusitis que puede presentarse por prolongación del tiempo con ventilación mecánica. La utilización del fibrobroncoscopio para la intubación a demostrado que influye en la disminución de la frecuencia de complicaciones de la vía aérea post extubación en postoperatorios de fijación de columna cervical por vía posterior.19

17 COTRELL E. James. md. SMITH S. David. md., PhD. Anesthesia and Neurosurgery. Fourth edition 2002. 18 MACARTHUR A. KLEIMAN S. Rheumatoid cervical joint disease – a challenge to the anaesthetist. Can J Anaesth 1993;40(2):154-9. 19 EINSTEIN Albert. College of Medicine. Critical Care Clinics volume 19 number 1 January 2003. Critical Care in Orthopedic and Spine Surgery.

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Intubación con fibrobroncoscopio

Cortesía residentes USCO Anestesía 3.8.2 Extubación: Cuando realizar y como realizar la extubación de los pacientes llevados a cirugía de columna cervical depende de lo extenso de la cirugía y de la situación clínica del paciente durante el perioperatorio.20 En algunos casos se extuba inmediatamente el paciente se despierte, siempre y cuando el paciente presente una adecuada ventilación espontánea, pero puede que sea necesario el mantenimiento de la intubación cuando la cirugía produce una alteración en la ventilación como ocurre frecuentemente en cirugía de columna cervical con gran exposición de la columna o prolongación del tiempo quirúrgico, abundante aporte de líquidos e incluso en cirugía de columna torácica alta. Las lesiones pueden tener efecto en la debilitación de los músculos respiratorios (EPOC, mielopatias) lo que hace que la extubacion se haga de forma programada después que se corrijan las posibles causas de debilitamiento de estos músculos. Por lo que una recuperación de la conciencia y la posibilidad de responder a órdenes no significa que el paciente pueda ser extubado.21

20 HARRIS O. RUNNELS J. MATZ PG. Clinical factors associated with unexpected critical care management and prolonged hospitalization after elective cervival spine surgery. Crit Care Med 2001; 29 (10); 898-902. 21 Ibid.

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3.9 COMPLICACIONES DE LA VÍA AÉREA ASOCIADAS CON

INTERVENCIONES ANTERIORES DE COLUMNA CERVICAL. En al literatura revisada en un estudio de 171 pacientes logran establecer un porcentaje de hasta el 6,4% por complicaciones de la vía aérea que requirieron intubación en el post operatorio. De los cuales solo el 2,3% requirieron reintubacion por complicaciones directamente relacionadas al acto quirúrgico y no a factores relacionados con la valoración pre anestésica. Donde se observo que estos pacientes tuvieron en común compromiso y manipulación a nivel de C3. Presentando posteriormente inflamación severa de tejidos blandos. Y de ellos el 1,7% presento parálisis del nervio frenico que requirió un mayor tiempo de ventilación mecánica.22

Anesthesia and Neurosurgery. Fourth edition 2002. En un estudio realizado en la escuela de medicina Albert Einstein U.S.A. Con 58 pacientes se implemento como criterio de extubacion, el extubar los pacientes 24 horas después del procedimiento quirúrgico bajo visión directa por fibrobroncoscopio. Con esto se buscaba evaluar la inflamación traqueal para tomar la decisión de extubacion. Dentro de los resultados se vio que algunos pacientes requirieron hasta 7 días de ventilación mecánica para cumplir con los criterios de extubacion por visión directa con fibra óptica. 5% requirio posterior a la fibrobroncoscopia traqueostomia para poder ser retirados de la ventilación mecánica. De esta forma no reportan ninguna complicación en la extubación de estos pacientes. Se logro también la identificación de los posibles factores de riesgo asociados a la postergación de la extubación dentro de los cuales están: 12 Cirugía mayor de 10 horas, en algunos estudios mayor de 5 horas con una significancia estadística entre los porcentajes de quienes presentaron complicaciones de la vía aérea con cirugías mayores de 5 horas y los procedimientos menores de 5 horas.12. El peso del paciente mayor de 220 libras, antecedentes de asma, transfusión de mas de 4 unidades de glóbulos rojos,

22 FUJIWARA H. NAKAYAMA H. TAKAHASHI H., SHIMIZU M., HANAOKA K. Post operative disturbance after anterior cervical fusion. Department of anesthesia, tokyo metropolitan neurological, hospital. April 1998.

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fijación entre los segmento C2 y C4, son tomados también en cuenta como factores de riesgo. Dentro de este estudio solo el 1,7% de los pacientes requirió reintubacion de emergencia y este porcentaje presentaba tres factores de riesgo de los ya mencionados.23

Anesthesia and Neurosurgery. Fourth edition 2002. En un estudio con 263 pacientes se observo que respecto a la edad no hay significancia estadística entre las edades que presentaron y las que no presentaron dificultad respiratoria y tampoco una diferencia de edades de quienes requirieron reintubacion y quienes no la requirieron.24 Según el genero no se encontraron diferencias estadísticas significativas ya que la incidencia para el sexo masculino fue de 7,1% y para el femenino de 4,9%.13. Al evaluar el índice de masa corporal, el cual fue considerado como obesidad los valores mayores de 27,8, Se encontró que con indicies mayores de este no presentan diferencia estadística con respecto a los pacientes con índice de masa corporal menor de 27,8%.13. La patología juega un papel importante en la presentación de la dificultad respiratoria. 5,7% de los pacientes operados por hernias del disco pulposo y espondilolisis presentaron complicaciones de la vía aérea y requirieron reintubacion. En 92 pacientes se hallo mielopatia o daño medular, de los cuales 6,5% presento complicaciones de la vía aérea que requirieron reintubacion postoperatoria. Este hallazgo comparado con los pacientes que no presentaban mielopatia o daño medular (5,9%) que requirieron reintubacion, no demostró significancia estadística.25 En los pacientes con trauma se observo que el 15% de las complicaciones de la vía aérea fue secundaria a compromiso de la medula espinal. Y solo el 4,5% de los pacientes que no tenían daño de la medula espinal presento distress 23 EPSTEIN NE, HOLLINGSWORTH R, Nardi d, et, al. Can airway complications following multilevel anterior cervical surgery be avoided? J neurosurgery (spine 2) 2001; 94: 185-188 24 Airway complications associated with surgery on the anterior cervical spine. Sagi hc - spine - 1-may-2002; 27(9): 949-53 25 Ibid.

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respiratorio. Pacientes con trauma y que fueron llevados a cirugía para fijaciones dobles en C6, C7 y únicas en C4, C5 posterior a la cirugía requirieron de re intubación.13 Las patologías comorbidas aunque si son riesgo para posibles complicaciones postoperatorias, no lo son para complicaciones de la vía aérea. La extensión de la cirugía depende del número de cuerpos vertebrales expuestos siendo tomado como referencia más o menos 4 cuerpos vertebrales expuestos. Entre mas alta sea la exposición de los segmentos (C2, C3) las probabilidades aumentan hasta en un 11% la necesidad de reintubación, sin embargo niveles menores de C5 pueden tener un 3,2% de complicaciones de la vía aérea que requieran re intubación.26 Con perdidas de sangre mayor de 300 cc, el 11% de la población presenta complicación de la vía aérea y hasta un 5% pueden necesitar de reintubación inmediata. La instrumentación y la pérdida de líquidos no han demostrado diferencia estadística suficiente que permita saber a ciencia cierta que tan fuertes predictores son de complicaciones de la vía aérea.27 3.10 COMPLICACIONES DE LA VÍA AÉREA ASOCIADAS CON

INTERVENCIONES POSTERIORES Y ANTERIORES DE COLUMNA CERVICAL

MOORE L. Keith. Anatomía tercera edición 1995 En las cirugías de aproximación anterior y posterior se ha observado que la presencia de las complicaciones de la vía aérea en el post operatorio es mucho

26 CRITICAL CARE MEDICINE. Complications of cervical spine surgery. October 2001, volume 29, number 10. 27 Ibid.

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mayor con respecto a los otros abordajes. La complicación fue relacionada con la inflamación de la faringe cuyo mecanismo exacto no ha sido aun dilucidado.16, 17.Este esta asociado a la mayor exposición quirúrgica con respecto a los abordajes estándar si así se pueden llamar. Este aumento de la área de exposición predispone a mayor sangrado con formación de hematomas y la contribución a la inflamación y obstrucción del drenaje linfático, la perdida sanguínea que también es mayor, es otro factor de riesgo descrito para complicaciones de la vía aérea en estos procedimientos.17 La duración del procedimiento es también mucho mayor en estos casos lo que obliga a que los tejidos soporten mayor tiempo de retracción, aumentando el trauma de los mismos, y aumentando potencialmente el proceso de inflamación de las estructuras circundantes entre ellas la faringe.28 Con los factores de riesgo que se han descrito, en algunos estudios se tomo la decisión de una extubación programada que demostró una vez mas ser la mejor opción para el manejo de la vía aérea postoperatoria en este tipo de cirugía. En algunos estudios se realizo faringoscopia con fibra óptica diariamente hasta obtener una evaluación clínica óptima para evitar el riesgo de reintubación en estos pacientes que presentan una gran dificultad en el manejo de la vía aérea.29 El manejo postoperatorio en algunos pacientes fue el de la extubación en el postoperatorio inmediato y en algunos estudios el 2 % requirió reintubación de emergencia. Este requerimiento fue detectado por desaturación de oxigeno por medio del pulso oximetro. Todos estos pacientes presentaban imposibilidad para la extensión del cuello e incluso con el fibrobroncoscopio la reintubación fue de gran dificultad por edema faringeo ya presente en el postoperatorio inmediato. Un porcentaje menor de pacientes 0,5% requirió crocotiroidectomia de emergencia. En todos los pacientes se logro identificar la inflamación de la faringe clínicamente, por fibra óptica y por tomografía axial computarizada.30 Se lograron definir criterios para traqueostomia en pacientes con extubacion retardada. pacientes que continuaban con inflamación faringea que requieron de reintubacion post extubacion temprana.

28 Increased Incidence of Emergency Airway Management After Combined Anterior - Posterior Cervical Spine Surgery. Terao y - j neurosurg anesthesiol - 01-oct-2004; 16(4): 282 – 6. 29 ANDREWS Et, gentchos ej, beller ml. Results of anterior cervical spine fusions done at the hospital of the university of pennsylvania. Nine year follow up. Clin orthop 1971. 30 WOERTGEN C. HOLZSCHUH M. ROTHOERL rd. Et al: prognostic factors of posterior cervical disc surgery: a prospective, consecutive study of 54 patients. Neurosurgery 1997; 40: 724–729

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pacientes que después de una semana continúen con inflamación faringea documentada por cualquiera de los métodos ya descritos.31 La intubación en estos casos no difirió de los protocolos utilizados para pacientes con vía aérea difícil predicha. Todos fueron intubados con fibra óptica.

31 CRITICAL CARE MEDICINE – volume 31 – number 4 – april 2003. Epidemiology and outcome of acute respiratory failure in intensive care unit patients.

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4. ANTECEDENTES En el Hospital Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva desde el 2001 se han llevado a cabo 57 procedimientos de cirugía de columna cervical en el periodo que se realizo el estudio y se presentaron en más del 40% de los pacientes complicaciones relacionadas con la mecánica ventilatoria postoperatoria que requirieron ventilación mecánica. La gran mayoría de nuestros casos son por trauma raquimedular. Y aunque en Colombia se desconoce la incidencia y el costo derivado de este trauma las cifras en otros países son ilustrativas. Los traumatismos raquimedulares (TRM) cervicales siguen originando graves problemas individuales, familiares, sociales y económicos, que demandan un abordaje multidisciplinario. En España la incidencia en los años 84 y 85 fue de 10 casos por millón de habitantes, aunque datos más recientes indican que la cifra puede ser mayor, entre 20 y 30, por lo que supondrá aproximadamente entre 700 y 1000 pacientes con lesión medular traumática. En los EEUU la incidencia de lesión de la medula espinal parece variar e 12,4 a 53,4 por millón de habitantes. En ese país el TRM explica por lo menos 12 000 casos de paraplejia y cuadriplejia por año. Alrededor de 4000 de estos pacientes fallecen antes de llegar al hospital y 1000 mueren durante al intervención. En 1998 aproximadamente 177 000 individuos con TRM residían en los EU. Considero que esta entidad es un gran problema de salud y que el manejo anestésico es importante en el tratamiento de estos enfermos, pues un inadecuado manejo podría aumentar las cifras de morbimortalidad en un enfermo ya critico. Aunque existen a nivel mundial estudios que hablan de la necesidad de extubación programada hasta 24 horas después de cirugía de columna cervical no hay realmente una evidencia clara de este manejo. En nuestro hospital no existe un protocolo estandarizado para el manejo de estos pacientes. Este manejo es realizado basado en la experiencia y conocimiento de posibles complicaciones por parte de los anestesiólogos sin una evidencia que respalde este tipo de manejo. El hospital Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva es una institución que ha crecido de forma exponencial y que requiere estar a corde con los avances científicos para poder ser competitivo en el campo de la salud. Por esta razón es imperativo ampliar los conocimientos que permitan la mejor distribución de los recursos. Para la bibliografía relacionada con este problema, se realizo una búsqueda en MEDLINE desde 1990 hasta la fecha encontrándose 36 artículos de los cuales se revisaron y seleccionaron 12 que a criterio del autor tenían en cuenta las condiciones asociadas al manejo de la vía aérea y complicaciones pulmonares y de mecánica ventilatoria de los pacientes de cirugía de columna cervical. Se encontraron artículos de revisión, estudios clínicos, reportes de casos. En la base de datos de MD CONSULT, OVID, se realizo búsqueda desde 1990 hasta la fecha encontrando 21 artículos de los cuales se revisaron y seleccionaron 8 con los mismos criterios anteriores. Se consultaron libros de texto de anestesiología neuroquirúrgica y de neurocirugía. Y se recibió asesoría de anestesiólogos subespecialistas en neuroanestesia.

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5. DEFINICIÓN Y DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA En el Hospital Hernando Moncaleano Perdomo se realizan procedimientos quirúrgicos en columna cervical, los cuales son de alta complejidad. Se han presentado complicaciones relacionadas con falla respiratoria postoperatoria en estos pacientes. No se tienen claros los posibles factores de riesgo asociados con estas complicaciones en nuestra población de pacientes. En ocasiones hay desacuerdo entre el grupo de neurocirugía y anestesia respecto a la necesidad de reserva de unidad de cuidado intensivo de estos pacientes antes las posibles complicaciones ventilatorias que lleven a la necesidad de ventilación mecánica. Además en el grupo de anestesia hay dos tendencias que son la extubación temprana y la extubación programada que se realiza en la unidad de cuidado intensivo. Estos nos lleva a la pregunta: ¿Cuales son los factores de riesgo asociados a la necesidad de ventilación mecánica en el post operatorio de pacientes llevados a cirugía de columna cervical durante las primeras 24 horas postoperatorias en el Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva?

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6. DISEÑO METODOLÓGICO Se realizó un estudio observacional de casos y controles. En este estudio se tomaron todos los pacientes mayores de 18 años llevados a cirugía de columna cervical en el Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva desde el 01 de Enero de 2001 al 31 de Mayo de 2006. Y se describieron los factores considerados de riesgo asociados a ventilación mecánica en las primeras 24 horas del postoperatorio. Se busco la asociación de los factores de riesgo con la necesidad de ventilación mecánica y se hizo la recolección de datos de 5 años y 5 meses (desde 01 de enero de 2001 Hasta el 31 de Mayo de 2006). Se determino caso: paciente que requirió reintubación durante las primeras 24 horas postoperatorias y los que continuaron intubados durante las 24 horas siguientes al procedimiento quirúrgico. Se determino control: paciente extubado en salas cirugía que no requirieron reintubación para ventilación mecánica dentro de las primeras 24 horas post operatorias. Criterio de exclusión: todos los pacientes que son llevados a cirugía de columna cervical que ingresaron intubados al procedimiento quirúrgico.

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7. POBLACIÓN Y MUESTRA Para realizar el estudio se tomaron todos los pacientes mayores de 18 años sometidos a cirugía de columna cervical operados por el departamento de neurocirugía entre el 01 de Enero de 2001 al 31 de Mayo de 2006. Sin tener en cuenta patología de base ni la vía de acceso utilizada para la cirugía. Se dividieron en dos grupos según cumplan los criterios para caso o para control Por ser un procedimiento de baja prevalencia se analizaron todas las historias y registros de anestesia e historia de ingreso a UCI de los pacientes sometidos a este tipo de procedimiento. Se excluyeron los pacientes que llegaron intubados al procedimiento quirúrgico. Durante los 5 años y 5 meses del estudio se obtuvieron 57 casos de procedimientos de cirugía de columna cervical.

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8. ÁREA DEL ESTUDIO Este estudio se realizo en el Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva, con los pacientes con cualquier patología que fueron llevados por el servicio de Neurocirugía a cirugía de columna cervical entre el 01 de Enero de 2001 al 31 de Mayo de 2006. El Hospital Universitario de Neiva es un hospital de referencia para gran parte del sur de Colombia donde se admiten pacientes de los departamentos del Huila, Cauca, Nariño, Putumayo, Caquetá y Tolima. Cuenta con programas de postgrado en Anestesiología, Cirugía general, Ginecología, Pediatría y Medicina interna respaldados por la Universidad Sur Colombiana. Teniendo un gran desarrollo en estas áreas como también en Medicina nuclear, Radiología, Oncologia, Cardiología, Cuidado Intensivo y Cirugía Cardio-torácica este ultimo iniciando su programa en el año 2007. Todo esto hace del Hospital Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva una institución vanguardista de la salud en Colombia.

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9. HIPÓTESIS Hipótesis nula: Los pacientes que fueron llevados a cirugía de columna cervical que durante las siguientes 24 horas del postoperatorio necesitaron ventilación mecánica tenían iguales factores de riesgo que los que no necesitaron ventilación mecánica por el mismo tipo de intervención quirúrgica. Hipótesis alterna: Los pacientes que fueron llevados a cirugía de columna cervical que durante las siguientes 24 horas postoperatorias necesitaron ventilación mecánica tenían más factores de riesgo, que los pacientes que no necesitaron ventilación mecánica posterior al mismo tipo de intervención quirúrgica.

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10. INSTRUMENTO PARA RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN Según la revisión bibliográfica en relación al tema de investigación las variables que tienen mayor relación con el objetivo de nuestra investigación fueron recopiladas en una encuesta estructurada, cerrada que fue diligenciada por un equipo de investigación basado en los registros que reposan en las historias clínicas de los diferentes sujetos de estudio. Existen escasos estudios que demuestran que la información sobre el tema haya tenido validez interna y externa representativa, por lo que esperamos darle un manejo estadístico adecuado a cada variable según el nivel de medición. Ver anexo A, para la recolección de información 10.1. CODIFICACIÓN Y TABULACIÓN La codificación y tabulación de los datos se desarrollo en una hoja electrónica creada en el programa EPIINFO. 10.2 FUENTES DE INFORMACIÓN La fuente de información es indirecta y son las historias clínicas de los pacientes intervenidos en el Hospital Universitario de Neiva por cirugía de columna cervical entre el primero de enero de 2001 al 31 de Mayo de 2006. Los datos para la selección de las historias clínicas fueron tomados del libro de procedimientos del departamento de neurocirugía. La información fue obtenida de las historias clínicas por medio de los registros de anestesia, informe quirúrgico de neurocirugía, notas de evolución de médicos y enfermeras. 10.3. PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS Dado el tipo de estudio que estamos manejando utilizamos tanto la estadística descriptiva como la analítica para poder encontrar las variables que mayor asociación presenten con el desenlace planteado. Las medidas a utilizaron fueron las de tendencia central como las de dispersión, igualmente se utilizaron las pruebas estadísticas de Ji cuadrado y T de Student según el tipo de variable, se tuvo en cuenta estrategias para la corrección de sesgos.

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ESTRATEGIAS PARA CONTROL DE SESGOS Los sesgos de selección se evitan por que todos los pacientes tienen las mismas características. Sesgos de diagnostico: se disminuyen por que los pacientes tiene diagnósticos precisos por los cuales fueron llevados a cirugía y todos los que participaron en los casos tenían desconocimiento de este estudio. Sesgos referencia: se evitan por que nuestra población es de alta complejidad y tienen unas características demográficas similares. Sesgos de selección: de los pacientes se evitaron al escoger todos los pacientes que fueron llevados a cirugía de columna cervical. Sesgos de respuesta: no se tuvieron por que la información se tomara de las historias clínicas y no hay seguimiento de los pacientes Sesgos por duración: de la estancia no se tuvieron por que todos los pacientes que necesitaron de procedimientos quirúrgicos no alteran esta exposición por tiempo de hospitalización. Sesgos de sobrevida: En este estudio se analizaron todos los pacientes sin tener en cuenta si sobrevivieron o no durante la hospitalización. Sesgos de diagnostico de admisión: todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente tenían un diagnostico concreto por lo cual fueron llevados a cirugía. Sesgos de recuerdo: Se evitaron al utilizar la información de las historias clínicas. Sesgos del entrevistador. Aunque puede haber datos que falten en las historias clínicas, el entrevistador no hizo más énfasis en los casos que en los controles por tener desconocimiento del estudio. Sesgos de mala clasificación. los pacientes fueron clasificados en los que necesitaron ventilación mecánica en las 24 horas siguientes al procedimiento quirúrgico y los que no requirieron ventilación mecánica las 24 horas siguientes a la intervención de columna cervical. ESTIMADOR ESTADÍSTICO Odds Ratio: El cociente probabilidad de que un suceso ocurra sobre el evento de probabilidad de que no ocurra, fue tomado en cuenta para todas las variables descritas en el estudio. Las variables cualitativas nominales se presentan en tablas de distribución de frecuencias y frecuencias relativas y en gráficos de barras y/o pasteles.

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Las variables cuantitativas numéricas igualmente se presentaran en tablas de distribución de frecuencia y se le aplican los cálculos estadísticos descriptivos para medidas de localización (Media, mediana y moda) y de dispersión (Rango, desviación estándar).

10.4. ASPECTOS ÉTICOS La información se obtuvo directamente de las historias clínicas previo permiso de la subgerencia Técnica científica del Hospital Universitario de Neiva, y en la tabulación, análisis y divulgación de resultados no serán tenidos en cuenta los datos de nombre, documento de identidad y dirección exacta de cada uno de los casos. Por este motivo no se tomaron consentimientos informados a cada paciente o familia de los casos. Debido a la necesidad de autorización por parte del comité de ética, se solicito la autorización para la realización del trabajo al comité de ética del hospital Hernando Moncaleano Perdomo. La cual fue aprobada por dicho comité el 1 de Agosto de 2006.

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11. CRONOGRAMA

TIEMPO ACTIVIDADES

OC

T 20

04

M

AY

200

5

MA

Y 20

05 –

A

BR

200

6

MA

Y 20

06 -

EN

E 20

07

FEB

200

7 –

MA

Y 20

07

Definición del problema X

Justificación del estudio X

Formulación de objetivos X

Revisión bibliográfica X X

Definición del tipo de estudio X

Definición de variables y

operacionalización X

Ante proyecto X

Corrección ante proyecto X

Recolección historias clínicas X

Recolección de información X

Prueba piloto X

Tabulación y codificación de la

información X

Análisis de estadístico X

Realización de de resultados X

Entrega para evaluación X

Recepción de correcciones X

Entrega de informe final X

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Tabla No. 1: OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

VARIABLE DEFINICIÓN CATEGORÍA NIVEL DE MEDICIÓN

Sexo

Cualidad fenotípica que identifica a una persona y la ubica en los géneros femenino y masculino

Masculino Femenino

Nominal

Edad Tiempo cronológico de vida del sujeto de estudio

Años cumplidos Razón

Peso Cualidad que se refiere a la fuerza que representa un cuerpo con relación a la fuerza de gravedad de la tierra

Kilogramos Razón

Talla Cualidad que mide la estatura de una persona

Centímetros Razón

Predictores de vía aérea difícil

Evaluación que permite en la anamnesia definir los posibles riesgos de enfrentarse a una intubación difícil. Se tendrán en cuenta: Mallampati, distancia tiro mentoniana (DTM), distancia mento esternal (DEM) y apertura oral (AO).

Si o no Nominal

ASA

Clasificaron del estado físico del paciente

1 – 5 Ordinal

Causa de Cirugía Determina porque motivo se lleva al paciente a cirugía

Si o no Nominal

Compromiso Neurológico

Determina el compromiso motor o sensitivo previo a cirugía. NIVEL NEUROLOGICO

Si o no y nivel de la lesión Ordinal

Enfermedad Sistémica

Concomitante

Nombra el diagnostico concomitante a la causa quirúrgica.

Diagnostico Nominal

Tipo de Abordaje Quirúrgico

Acceso utilizado para el abordaje quirúrgico Anterior, posterior, otro Nominal

Duración de la cirugía.

Numero de horas que están registradas en el record anestésico desde el inicio del acto

Horas <= 2

Razón

48

anestésico hasta el final del mismo >2 – 4 >4 – 6

Numero de vértebras

instrumentadas.

Numero de vértebras que fueron instrumentadas para la realización de la cirugía.

Numero >1 – 2 >2 – 3 >3

Razón

Reintervención Nombra si existió o no la necesidad de reintervención quirúrgica.

Si o no Razón.

Perdidas sanguíneas.

Cantidad de sangre que perdió el paciente durante el acto quirúrgico.

Mililitros. >0 – 200 200 – 400 >400

Razón

Líquidos utilizados Cantidad de líquidos endovenosos utilizados durante el acto quirúrgico. Solución salina normal, hipertónica, manitol, lactato de ringer, coloides.

Si o no cual y cantidad en mililitros. Rangos: 0 - 2000 >2000 - 4000 >4000

Nominal

Transfusiones Requerimiento de hemoderivados durante el acto quirúrgico. Glóbulos rojos, plasma fresco congelado, plaquetas.

Mililitros. Nominal.

Utilización de esteroides.

Utilización durante el perioperatorio de esteroides. Dexametasona, hidrocortisona, metilprednisolona.

Si o no, cual y dosis en miligramos Razón

Utilización de relajantes

musculares

Utilización durante la cirugía de relajantes musculares. Quelicin, rocuronio, vecuronio, pancuronio.


Utilización de reversión de la

relajación muscular

Utilización de medios de reversión de la relajación muscular

Si o no Nominal

Utilización de opiodes

Utilización de opiodes durante el acto anestésico


49

12. PRESUPUESTO

ACTIVIDAD COSTO EN PESOS

MATERIAL DE PAPELERÍA $300.000

CONSULTA EN MEDIOS ELECTRÓNICOS $200.000

ASESORÍA METODOLOGÍA $20000 hora. 20 horas

=$400.000

HONORARIOS INVESTIGADOR $20000 hora 180 horas =

$3.600.000

ASESORÍA ANÁLISIS ESTADÍSTICO 20000 hora 10 horas =

$200.000

IMPREVISTOS $100.000

TOTAL $4.800.000

50

13. RESULTADOS

Se revisaron 57 historias clínicas de pacientes que fueron llevados a cirugía de columna cervical de los cuales se excluyeron 9 pacientes de los cuales 2 eran menores de 18 años, 3 ingresaron intubados y a 4 pacientes no se les encontró los registros de historia clínica completos, se analizaron por consiguiente 48 pacientes. Los 48 pacientes se dividieron en 22 casos y 26 controles. La distribución de las variables se distribuyó de la siguiente forma:

Figura 1. Casos y Controles Se obtuvo una muestra de casos y controles cuyo número fue similar en los dos grupos.

Figura 2. Genero La mayoría de nuestros pacientes fueron de género masculino en un 83%

22 (46%)

26 (54%)

Casos Controles

8 (17%)

40 (83%)

Masculino Femenino

51

Figura 3. Edad La mayoría de nuestros pacientes estuvieron en rangos entre los 18 y 40 años, que son las edades de mayor productividad económica y en su mayoría la causa de cirugía estuvo relacionada con el trauma. Esta variable se midió en años y se obtuvo: Media: 39,1 años Mínima edad: 28 años Máxima edad: 65 años

Figura 4. Peso La mayorai de nuestros pacientes estuvieron en rangos entre 40 y 60 Kg. pero fue difícil clasificar el índice de masa corporal por no tener registros completos de la talla. Y así tener una relación de la obesidad como factor de riesgo. El peso se midió en kilogramos y se obtuvo Media: 67,3 Kg. Mínimo: 45 Kg. Máximo: 95 Kg.

14 (29%)

7 (15%)

4 (8%)

15 (31%)8 (17%)

18 - 30 31 -40 41 - 50 51 - 60 >61

10 (21%)

12 (25%)

3 (6%)23 (48%)

40 - 60 61 - 80 81 - 100 Sin datos

52

Figura 5. Talla Más de la mitad (56%) de los datos no fueron consignados. Siendo una variable que no arrojo resultados concluyentes. La talla se midió en centímetros y se distribuyo de la siguiente manera: Media: 163.14 cm. Mínimo: 145 cm. Máximo: 180 cm.

Figura 6. Vía Aérea Difícil

Según la clasificación del registro de anestesia el 81% de los pacientes fueron clasificados como vía aérea difícil. Variable que fue clasificada según la evaluación preoperatorio del anestesiólogo.

27 (56%)

10 (21%)

11 (23%)

140 - 160 161 - 180 Sin datos

1 (2%)

8 (17%)39 (81%)

SI NO Sin datos

53

Figura 7. Clasificación Asa En la clasificación de ASA más de la mitad (56) de los pacientes fueron clasificados como ASA 3.

Figura 8. Causa de Cirugía

Existieron 5 causas de cirugía de columna cervical donde como se esperaba de nuestra población la mayoría de casos fue debido a trauma. Siendo el 81 % de los pacientes todos estos en edades de mayor productividad.

6 (13%)

14 (29%)

27 (56%)

1 (2%)0 (0%)

1 2 3 4 5

42 (88%)

2 (4%)

1 (2%)

1 (2%)

2 (4%)Trauma Neoplasia

AR Discopatia degenrativa

Hernia discal

54

Figura 9. Compromiso Neurológico En el 67% de nuestros pacientes tuvieron compromiso neurológico prequirúrgico.

Figura 10. Nivel de Lesión Neurológica El nivel de la lesión que produjo déficit neurológico fueron en su gran mayoría (82%) en los últimos tres segmentos de la medula en su porción cervical y tan solo el 2% de nuestros pacientes no presentaban nivel neurológico.

3 (6%)1 (2%)

5 (10%)

39 (82%)

C1 - C3 C4 - C7 T1 - T4 Sin nivel

16 (33%)

32 (67%)

Si No

55

Figura 11. Tipo de Abordaje El tipo de abordaje mas utilizado en este estudio fuel el abordaje anterior, siendo el múltiple el de menor frecuencia y cuya importancia radica en que el abordaje múltiple es el de mayor riesgo para complicaciones de la ventilación post operatoria en este tipo de pacientes.

Figura 12. Duración Cirugía Los tiempos quirúrgicos encontrados fueron en su mayoría inferiores a los descritos como factor de riesgo para falla ventilatoria. El tiempo se midió en horas en intervalos de 2 horas y se distribuyo de la siguiente forma: Media: 3,8 horas Mínimo: 2 horas Máximo: 6 horas

29 (60%)

18 (38%)

1 (2%)

Anterior Posterior Multiple

10 (21%)

1 (2%)

37 (77%)

2H 2-4H 4-6H

56

Figura 13. Numero de Vértebras Instrumentadas En esta variable se observo que en la mayoría de procedimientos no se instrumentaron más de 3 vértebras. Cantidad que es inferior a la descrita como factor de riesgo para ventilación mecánica postoperatoria en la literatura. 13, 14 El número de vértebras instrumentadas se distribuyo de la siguiente forma: Media: 2,22 vértebras Mínimo: 1 vértebra Máximo: 3 vértebras

Figura 14. Reintervención El porcentaje de reintervenciones fue del 8% en nuestra población. Esta variable no fue medida en ningún otro estudio revisado.

0 (0%)

12 (25%)

1 (2%)

35 (73%)

1 2 3 >3

4 (8%)

44 (92%)

Si No

57

Figura 15. Pérdidas Sanguíneas En las perdidas sanguíneas se observó que la mayoría de procedimientos no alcanzaron a ser iguales o mayores a las descritas como factor de riesgo en la literatura. Las perdidas sanguíneas se cuantificaron por mililitros y quedaron distribuidas de esta manera: Media: 160,5 ml. Mínimo: 0 ml. Máximo: 700 ml.

Figura 16. Cantidad de Líquidos Utilizados No se describe la cantidad de líquidos utilizados en la bibliografía revisada aunque si se relaciona a complicaciones el gran aporte de los mismos. 2,8,10 La cantidad de líquidos utilizada se cuantifico por ml. y se distribuyo de la siguiente manera: Mediana: 3000 ml. Mínimo: 1500 ml. Máximo: 6000 ml.

10 (21%)

4 (8%)

29 (61%)

5 (10%)

0-200 200-400 >400 Sin registro

6 (13%)

7 (15%)

6 (13%)

29 (59%)

2000 2000 - 4000 >4000 Sin registro

58

Figura 17. Transfusiones No se requirió transfusiones sanguíneas ni de sus derivados en ninguno de los pacientes del estudio.

Figura 18. Utilización de Esteroides La distribución de utilización de esteroides fue similar.

100 (100%)

0 (0%)

No Si

1 (2%)

23 (48%)

24 (50%)

Si No Sin datos

59

Figura 19. Utilización Relajación Muscular En el 98% de los pacientes se administraron relajantes musculares.

Figura 20 Reversión Relajación Muscular En el 77% de los pacientes se utilizo reversión de la relajación muscular.

47 (98%)

0 (0%)

Si No

1 (2%)

10 (21%)

37 (77%)

Si No Sin datos

60

Figura 21. Utilización Opiódes En el 98 % de los pacientes fueron administrados opiodes.

1 (2%)

47 (98%)

0 (0%)

Si No Sin datos

61

14. ANÁLISIS DE OBJETIVOS Factores de riesgo que están relacionados a los pacientes que permitan la anticipación de las complicaciones en la mecánica ventilatoria. Riesgo relativo indirecto (RRI) o (OR), con sus respectivos intervalos de confianza (IC) y la p 14.1 GENERO Para relacionar la necesidad o no de ventilación mecánica según el género se realizo el siguiente análisis:

Tabla 2. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por género Para el género femenino el cálculo del riesgo fue el siguiente:

RRI – OR 0,33 0,06 1,85 Para el género masculino el cálculo del riesgo fue el siguiente:

RRI – OR 3,00 0,54 16,69 El resultado de este análisis demostró que no hay una diferencia significativa estadísticamente en cuanto al género lo cual es similar a lo encontrado en la bibliografía.

62

14.2 EDAD Para relacionar la necesidad o no de ventilación mecánica con la edad se realizo el siguiente análisis:

Tabla 3. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Edad

El resultado demostró que la edad no representa un factor de riesgo estadísticamente significativo en ninguno de los grupos del estudio. Este resultado esta acorde a lo revisado en la literatura. 14.3 PESO Para relacionar la necesidad o no de ventilación mecánica con el peso se analizo de la siguiente manera:

Tabla 4. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Peso

63

En la distribución del peso no hubo una diferencia significativa para la necesidad de ventilación mecánica postoperatoria. En la bibliografía revisada no hay estudios que incluyan el peso como una variable independiente, si se encontró que hay estudios donde se tiene en cuenta el índice masa corporal, en el caso de este estudio ese análisis no se pudo realizar debido a la falta de datos de peso y talla de mucho mas del 10% de los casos, haciendo de la variable de índice de masa corporal una variable no evaluable. 14.4 TALLA Para relacionar la necesidad o no de ventilación mecánica con la talla se realizo el siguiente análisis:

Tabla 5. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Talla

En la distribución de talla que se realizo no se encontró significancia estadística en los resultados. Además es de anotar que mas del 50% de los pacientes no tenían este dato consignado en sus historias razón por la cual tampoco es posible el análisis correcto.

14.5 VÍA AÉREA DIFÍCIL Para relacionar la necesidad o no de ventilación mecánica con vía aérea difícil se realizo el siguiente análisis:

64

Tabla 6. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por vía Aérea difícil

El riesgo para necesitar ventilación mecánica post operatoria (POP) para pacientes con vía aérea difícil fue:

RRI - OR 1,51 0,32 7,18 El riesgo para necesitar ventilación mecánica post operatoria (POP) para pacientes sin vía aérea difícil fue:

RRI - OR 0,66 0,14 3,16 Estos resultados mostraron que no hay una diferencia estadística significativa en tener o no tener un paciente con vía aérea difícil y la necesidad de ventilación mecánica post operatoria. Desde el punto de vista clínico se observa que el no tener vía aérea difícil disminuye el 10 % de posibilidades de no presentar falla ventilatoria postoperatoria. 14.6 ASA Para relacionar la necesidad o no de ventilación mecánica con la clasificación ASA se realizó el siguiente análisis:

65

Tabla 7. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por vía ASA Los resultados no son estadísticamente significativos. Clínicamente se puede ver como los pacientes ASA 1 y 2 tienen una diferencia mucho menor con respecto a los ASA 3 y 4. 14.7 ENFERMEDAD SISTÉMICA CONCOMITANTE Para relacionar la necesidad o no de ventilación mecánica con enfermedades sistémicas concomitantes se realizo el siguiente análisis:

Tabla 8. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Enfermedad Sistémica Concomitante

66

No hay diferencia significativa para la necesidad de ventilación mecánica asociado con enfermedad sistémica concomitante. Aunque la muestra puede ser no significativa en pacientes para hipertensión arterial se observo lo siguiente:

RRI - OR 5,56 0,57 53,97 Se observa como claramente la hipertensión en este estudio demostró ser un factor asociado al requerimiento de ventilación mecánica. Para neumonía por ser tan pocos pacientes no se pudo realizar la tabla de riesgo. Factores de riesgo que están relacionados con la patología que permitan la anticipación de las complicaciones en la mecánica ventilatoria. Riesgo relativo indirecto (RRI) o (OR), con sus respectivos intervalos de confianza (IC) y la p 14.8 CAUSA DE CIRUGÍA Para relacionar la necesidad o no de ventilación mecánica con las causas de cirugía se realizo el siguiente análisis: Tabla 9. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Causa de Cirugía

67

No se encontraron diferencias significativas para asociar la necesidad de ventilación mecánica y la causa de cirugía. las posibles causas como artritis reumatoide (AR) y discopatia degenerativa tienen muestras muy pequeñas para analizar el riesgo. 14.9 COMPROMISO NEUROLÓGICO Para relacionar la necesidad o no de ventilación mecánica con el compromiso neurológico se realizo el siguiente análisis:

Tabla 10. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Compromiso Neurológico

No se hallo diferencia estadística significativa que establezca una asociación entre la necesidad de ventilación mecánica y compromiso neurológico. 14.10 NIVEL DE LA LESIÓN Para relacionar la necesidad o no de ventilación mecánica con el nivel de la lesión neurológica se realizo el siguiente análisis:

Tabla 11. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Nivel de la Lesión

SI NO TOTAL

< = C5 15 17 32 > = C6 6 9 15 TOTAL 21 26 47

RRI - OR 1,32 0,48 6,89

No se encontró una diferencia estadísticamente significativa para el nivel de la lesión neurológica, los datos de la bibliografía revisada reportan que niveles por encima de C4 son altamente relacionados con compromiso ventilatorio. En este estudio por arriba de C5 no se encontró una diferencia significativa para falla ventilatoria durante las primeras 24 horas pos operatorias.

P 0,26 IC 95%

68

Factores de riesgo que están relacionados con el procedimiento quirúrgico que permitan la anticipación de las complicaciones en la mecánica ventilatoria. Riesgo relativo indirecto (RRI) o (OR), con sus respectivos intervalos de confianza (IC) y la p. 14.11 NUMERO DE VÉRTEBRAS INSTRUMENTADAS Para relacionar la necesidad o no de ventilación mecánica con el número de vértebras instrumentadas se realizo el siguiente análisis:

Tabla 12. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Número de Vértebras Instrumentadas

En esta asociación no se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre el número de vértebras instrumentadas y la necesidad de ventilación mecánica POP durante las primeras 24 horas. 14.12 VÉRTEBRAS INSTRUMENTADAS Para relacionar la necesidad o no de ventilación mecánica con las vértebras instrumentadas se realizo el siguiente análisis:

Tabla 13. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Vértebras

Instrumentadas

SI NO TOTAL < = C5 17 16 33 > = C6 5 10 15 TOTAL 22 26 48

RRI - OR 1,43 0,54 7,22

P 0,03 IC 95%

69

Aunque esta descrito en la bibliografía que cuando la manipulación es alta (por encima de C4) el riesgo de complicaciones ventilatorias es mayor, en este estudio se encontró una diferencia estadística significativa con una p 0.03 para niveles por arriba de C5 o inferiores a C5. 14.13 TIPO DE ABORDAJE Para relacionar la necesidad o no de ventilación mecánica con el tipo de abordaje se realizo el siguiente análisis:

Tabla 14. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Número de Vértebras Instrumentadas

No se encontró una diferencia estadística significativa entre los diferentes tipos de abordaje. En la bibliografía se asocia el abordaje múltiple como factor de riesgo para falla ventilatoria, en este estudio por tener tan pocos casos de vía múltiple no se pudo realizar el análisis de riesgos para este tipo de abordaje. Sin embargo el único caso que se encontró requirió ventilación mecánica. Clínicamente se observa que no hay diferencia en el resultado adverso si el abordaje es posterior o anterior. 14.14 TIEMPO QUIRÚRGICO Para relacionar la necesidad o no de ventilación mecánica con el tiempo quirúrgico se realizó el siguiente análisis:

70

Tabla 15. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Tiempo

Quirúrgico

No se encontró una diferencia estadística significativa en los distintos intervalos de tiempo de este estudio. Sin embargo clínicamente como aumenta el porcentaje de pacientes con necesidad de ventilación mecánica postoperatoria a medida que el tiempo quirúrgico se prolonga con una diferencia que puede ser importante desde el punto de vista clínico. 14.15 REINTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Para relacionar la necesidad o no de ventilación mecánica con la necesidad de reintervención quirúrgica se realizo el siguiente análisis:

Tabla 16. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Reintervención

Quirúrgica

No se encontró una diferencia estadística significativa para las reintervenciones y la necesidad de ventilación mecánica POP en las primeras 24 horas.

71

14.16 PERDIDAS SANGUÍNEAS Para relacionar la necesidad o no de ventilación mecánica con las perdidas sanguíneas durante el procedimiento quirúrgico se realizo el siguiente análisis:

Tabla 17. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Pérdidas Sanguíneas

No se encontró una diferencia estadística significativa para los intervalos estudiados para las perdidas sanguíneas y la relación con la necesidad de ventilación mecánica postoperatoria en las primeras 24 horas. Factores de riesgo que están relacionados con el procedimiento anestésico los pacientes que permitan la anticipación de las complicaciones en la mecánica ventilatoria. Riesgo relativo indirecto (RRI) o (OR), con sus respectivos intervalos de confianza (IC) y la p 14.17 TRANSFUSIONES Para relacionar la necesidad o no de ventilación mecánica con la administración de transfusiones sanguíneas se realizo el siguiente análisis:

Tabla 18. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Transfusiones

72

No se requirió de ninguna transfusión en el estudio y no se observa una diferencia que pruebe que el no transfundir los pacientes sea un factor protector para la no necesidad de ventilación mecánica postoperatoria en las primeras 24 horas. 14.18 UTILIZACIÓN DE ESTEROIDES Para relacionar la necesidad o no de ventilación mecánica con la utilización de esteroides se realizo el siguiente análisis:

Tabla 19. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Utilización de

Esteroides No se encontró una diferencia estadística significativa para relacionar la falla ventilatoria postoperatoria y la utilización de esteroides. Se analizó el riesgo con para la utilización de esteroides y dio los siguientes resultados:

RRI - OR 0,47 0,14 1,58 Se observo según los resultados de este estudio que la utilización de esteroides no se puede relacionar con un efecto protector para evitar la necesidad de ventilación mecánica postoperatoria. 14.19 REVERSIÓN DE LA RELAJACIÓN MUSCULAR Para relacionar la necesidad o no de ventilación mecánica con la reversión de la relajación muscular se realizo el siguiente análisis:

Tabla 20. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Reversión de la Relajación Muscular

73

Se observa una p significativa con IC 95% para la utilización de reversión muscular para evitar la necesidad de ventilación mecánica en las siguientes 24 horas postoperatorias se observa como solo el 20 % de los pacientes a los que se les revirtió la relajación muscular no requirieron ventilación mecánica comparado con el 51% de los pacientes a los cuales no se les realizo relajación de la relajación muscular. Se analizo la siguiente tabla de riesgos:

RRI – OR 0,24 0,04 1,27 14.20 UTILIZACIÓN DE OPIODES (FENTANYL) Para relacionar la necesidad o no de ventilación mecánica con la utilización de fentanyl se realizo el siguiente análisis:

Tabla 21. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Utilización de Opiodes (Fentanyl)

Se halló una p de 0.04 que es significativa con un intervalo de confianza de 95%. Se analizaron los siguientes datos: Fentanyl en infusión:

RRI – OR 0,33 0,06 1,75 Dosis de 100 microgramos.

RRI - OR 7,50 0,80 70,33

74

Dosis de 150 microgramos

RRI - OR 4,00 0,38 41,70 Dosis de 200 microgramos

RRI – OR 0,57 0,17 1,85 Dosis de 250 microgramos

RRI – OR 0,96 0,16 5,95 Dosis de 300 microgramos: de los 5 pacientes en el estudio ninguno requirió ventilación mecánica postoperatoria. Se observa que dosis de infusión y de bolos de mayor cantidad (300 microgramos) tuvieron menos riesgo de requerir ventilación mecánica postoperatoria comparado con dosis menores (100-150 microgramos). 14.21 UTILIZACIÓN OPIODES (REMIFENTANIL) Para relacionar la necesidad o no de ventilación mecánica con la utilización de opioides en este caso el remifentanil. Se realizo el siguiente análisis:

Tabla 22. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Utilización Opiodes (Remifentanil)

Solo se obtuvo un paciente con utilización de remifentanil y no requirió ventilación mecánica postoperatoria. 14.22 UTILIZACIÓN DE CRISTALOIDES Para relacionar la necesidad o no de ventilación mecánica con la utilización de cristaloides (SSN) se realizo el siguiente análisis:

75

Tabla 23. Ventilación Mecánica POP Primeras 24 Horas por Utilización De Cristaloides

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para relacionar las distintas cantidades de cristaloides (SSN) administradas con la necesidad de ventilación mecánica postoperatoria en las primeras 24 horas. El último objetivo de este estudio fue describir las causas y factores de riesgo que pudieran estar relacionados con re intubación en las primeras 24 horas postoperatorias pero en los pacientes estudiados que fueron extubados en el postoperatorio inmediato ninguno requirió re intubación postoperatoria en las primeras 24 horas

SIN DATOS

Si

76

15. DISCUSIÓN La realización de este estudio mostró varios resultados algunos que aunque no fueron estadísticamente significativos si fueron similares a los descritos en la literatura revisada. Solo dos variables que fueron analizadas tuvieron significancía estadística, que fueron la utilización de opiodes y la utilización de reversión de la relajación muscular con una p de (0.04). Variables como en la que se utilizo remifentanil donde no se requirió de ventilación mecánica postoperatoria o en transfusiones donde se observo que no fue necesario transfundir a ningún paciente mostraron no tener suficiente muestra para hacer una relación estadística para remifentanil o una diferencia estadística significativa para los que no fueron transfundidos. Todos estos resultados pueden llevar a preguntarse si la no utilización de un protocolo o una forma mas unificada en el manejo de estos procedimientos anestésicos permita identificar mas precisamente los factores de riesgo asociados a falla ventilatoria. Teniendo en cuenta esto también se debe recalcar que la mala recolección de datos en las historias clínicas y en los registros de anestesia no permiten llevar a cabo estudios retrospectivos que permitan llegara a resultados concluyentes. Al ser este un estudio no concluyente se hace necesario la realización de nuevos estudios que con una posible implementación de protocolos y una mejor recolección de datos permitan concluir las relaciones de los factores de riesgo en nuestra población ya que los resultados de este estudio nos permitirían pensar en que tan seguro es para nuestros pacientes la no necesidad de tener una reserva de derivados sanguíneos para este tipo de procedimientos o la utilidad de las infusiones opioides (fentanyl - remifentanil) o la reversión muscular de todos los pacientes.

77

16. CONCLUSIONES Al revisar los resultados que mostró este estudio con los encontrados en la literatura publicada demostró que en variables como el género (p 0.11) y edad (p 0.42) tuvieron resultados similares y no fueron estadísticamente significativos. El peso (p 0.4) y la talla (p 0.21) en este estudio no tuvieron resultados significativos y no fueron comparables con la literatura porque en esta se tomo el índice de masa corporal como factor de riesgo y no como variables por separado. La clasificación de vía aérea difícil (p0.37) no reporto si había una diferencia significativa entre tener o no vía aérea difícil y la necesidad de ventilación mecánica en le POP durante las primeras 24 horas. Tampoco se encontraron estudios publicados que analizaran esta variable. La clasificación de ASA no se encontró como variable en ninguno de los estudios revisados y aunque se sabe que la clase funcional y la enfermedades concomitantes son factores de riesgo para complicaciones postoperatorias no se encuentra relación entre esto y la necesidad de ventilación mecánica en el postoperatorio inmediato, en este estudio se obtuvo para la clasificación ASA con una p de 0.3 y para enfermedades sistémicas concomitantes con p de 0.25 que no hay una diferencia estadística que permita relacionar estas dos variables como factores de riesgo para la necesidad de ventilación mecánica en las primeras 24 horas postoperatorias de cirugía de columna cervical. La causa de cirugía (p 0.16) que en su mayoría fue debida a trauma no presento un resultado estadístico que fuera significativo. El nivel de la lesión fue tomado en un estudio que mostró que niveles por encima de C4 tenían mayor riesgo de compromiso ventilatorio postoperatorio en este estudio se obtuvo para el nivel de la lesión una p de 0.26 y el análisis realizado no demostró significancia estadística. Así mismo el tener o no lesión neurológica no presento una diferencia estadística significativa con una p de 0.42. El número de vértebras instrumentadas (p 0.17) en este estudio fue inferior al reportado en la literatura donde se habla de factor de riesgo cuando se manipulan 4 o más vértebras, en este caso el análisis no revelo una diferencia estadística significativa siendo el mayor número de vértebras instrumentadas 3. La variable donde se analizaron las vértebras instrumentadas mostró una p de 0.03 pero el análisis de riesgo no se pudo llevar a cabo por ser muestras muy pequeñas, por lo que no se pudo relacionar con la necesidad de ventilación mecánica con las vértebras que se manipularon durante el procedimiento quirúrgico. El tipo de abordaje múltiple es reportado por la literatura como factor de riesgo para falla ventilatoria en el postoperatorio de columna cervical, en este estudio se encontró una p de 0,54 para la variable que analizo el tipo de abordaje y el análisis no demostró una estadística significativa para los distintos de abordaje, solo se obtuvo un procedimiento con abordaje múltiple y requirió ventilación mecánica. El

78

tiempo quirúrgico reportado como factor de riesgo de falla ventilatoria fue de mas de 5 horas en algunos estudios y en otros de mas de 10 horas en este estudio la cirugía mas prolongada fue de 6 horas con una p para esta variable de 0.16. Este análisis tampoco mostró un resultado estadísticamente significativo. La reintervención no esta descrita como variable de riesgo en la literatura revisada y en este estudio obtuvo una p de 0.22 y cuyo análisis no obtuvo una diferencia estadística. Las perdidas sanguíneas (p 0.42) en sus intervalos no mostraron diferencia estadística que permitiera relacionarlo con el desenlace buscado. Las transfusiones no fueron requeridas en ninguno de los pacientes. Lo que podría dar como conclusión que no hay necesidad de reserva sanguínea para estos pacientes. Sin embargo no hay estadísticamente un resultado que nos permita saber si esta conducta es segura. La utilización de esteroides (p 0.11) permitió analizar que probablemente la utilización de los mismos es posiblemente más seguro para evitar el desenlace estudiado. La reversión de la relajación muscular (p 0.04) presento una diferencia estadística significativa resultado que parece ser lógico para evitar problemas en la mecánica ventilatoria. En la literatura no hay datos sobre el análisis de esta variable. La utilización de opioides como el fentanyl con una p de 0.04 mostró que la infusión del mismo puede ser una alternativa segura para evitar el desenlace estudiado. El uso de infusión de remifentanil se obtuvo en un solo paciente que como resultado no necesito de ventilación mecánica. La utilización de distintas cantidades de cristaloides que en este estudio fue la solución salina normal no demostró una diferencia estadística significativa para una p de 0.11.

79

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ANEXOS

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ANEXO A. INSTRUMENTO PARA RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

Sexo. Masculino: Femenino: Edad. Años: Peso. Kg.: Talla. cm. Vía aérea difícil Si: No: ASA. 1: 2: 3: 4: 5: Enfermedad sistémica concomitante: Causa de cirugía. Trauma: Neoplasia: Otra: Compromiso neurológico. Si: No: Nivel de la lesión neurológica: Tipo de abordaje. Anterior: Posterior: Múltiple vía: Duración de la cirugía. Horas: Numero de vértebras instrumentadas: Reintervencion. Numero: Perdidas sanguíneas. ml: Líquidos utilizados. SSN. ml. SShipertonica. ml. Lactato de Ringer. Ml. Coloide. ml. Manitol. ml. Transfusiones: GRE. Unidades: PFC. Unidades: Plaquetas. Unidades:

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Utilización de esteroides. Si: No: Dexametasona. mg. Hidrocortisona. mg. Metilprednisolona. mg. Utilización de Relajantes musculares. Si: No: Quelicin mg. Rocuronio mg. Vecuronio mg. Pancuronio mg. Reversión de la relajación muscular Si: No: Utilización de opiodes: Si: No: Fentanil mcg Remifentanil mcg. Morfina mg. Meperidina mg. Requirieron ventilación mecánica durante las siguientes 24 horas posteriores al procedimiento. Desde el POP inmediato Si: No:

Fecha: Firma:

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FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA NECESIDAD DE … · DANIEL RIVERA TOCANCIPA ANESTESIÓLOGO UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA FACULTAD DE SALUD ESPECIALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN