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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
UNIDAD DOCENTE SERVICIO HOSPITAL “NUESTRA SEÑORA DE CHIQUINQUIRÁ”
FACTORES QUE CONDICIONAN EL REINGRESO HOSPITALARIO EN RECIÉN NACIDOS CON MENINGITIS AGUDA
Proyecto de Investigación Presentado ante la División de Estudios para Graduados de La Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Titulo de Especialista
en Puericultura y Pediatría
Autora: Lisbeth González Gómez C.I.: V – 15.524.296 Medica Cirujana
Maracaibo, octubre de 2010
Tutora: Dexi Vera de Soto C.I.: V – 4.058.563 Especialista en Pediatría Doctora en Ciencias Médicas
Asesor Metodológico: Bethzaida Parra C.I.: V – 2.877.219 MgSc en Biología Molecular y Celular Doctora en Ciencias Médicas
Correo Electrónico: [email protected]
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FACTORES QUE CONDICIONAN EL REINGRESO HOSPITALARIO EN RECIÉN NACIDOS CON MENINGITIS AGUDA
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González Gómez, Lisbeth. Factores que condicionan el reingreso hospitalario en recién nacidos con meningitis aguda 2010. Proyecto de Investigación de Postgrado Especialista en Puericultura y Pediatría, División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela P.34.
RESUMEN
El objetivo de este trabajo es determinar los factores que condicionan el reingreso hospitalario de recién nacidos con meningitis ingresados en el Servicio de Pediatría del Hospital “Nuestra Señora de Chiquinquirá” de Maracaibo. Estudio de tipo no experimental, prospectivo, descriptivo y transversal. La muestra estará representada por recién nacidos, de ambos géneros, reingresados en el Servicio de Pediatría de dicho hospital, con diagnostico de meningitis. A todo recién nacido seleccionado se procederá a realizarle una historia clínica detallada, y los datos se recogerán en fichas elaboradas para tal fin. Para la recolección de los datos del primer ingreso del paciente, se revisará la historia clínica anterior del mismo y se le realizaran nuevos exámenes complementarios, incluyendo la realización de punción lumbar para la obtención de líquido cefalorraquídeo. Los resultados se procesaran a través del programa estadístico SPSS versión 10 y serán presentados en tablas y gráficos. Palabras clave: Meningitis – Reingreso – Recién nacidos Correo Electrónico: [email protected]
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González Gómez, Lisbeth. Factors that condition reingreso hospitable in new born with acute meningitis 2010. Proyecto de Investigación de Postgrado Especialista en Puericultura y Pediatría, División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela P.34.
SUMMARY
The objective of this work is to determine the factors that condition reingreso hospitable of new born with meningitis entered in the Service of Pediatric of the Hospital “Nuestra Señora de Chiquinquirá” of Maracaibo. Study of no experimental, prospective, descriptive and cross-sectional type. The sample will be represented by new born, of both sorts, reingresados in the Service of Pediatric of this hospital, with I diagnose of meningitis. To everything new born selected it will be come to make a clinical history detailed to him, and the data will take shelter in cards elaborated for such aim. For the harvesting of the data of the first entrance of the patient, the clinical history of he himself will be reviewed previous and new complementary examinations were made to him, including the accomplishment of lumbar punting for the obtaining of cefalorraquideo fluid. The results processed through statistical program SPSS version 10 and will be presented/displayed in graphical tables and. Key words : Meningitis - Reingreso - New born Electronic mail: [email protected]
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ÍNDICE
Resumen Abstract CAPITULO I: EL PROBLEMA 1.1. Planteamiento del problema...................................................... 11 1.1.1. Formulación del problema……..…………………………………. 13 1.2. Objetivos de la investigación..................................................... 13 1.2.1. Objetivo general........................................................................ 13 1.2.2. Objetivos específicos................................................................. 13 1.3. Delimitación de la investigación................................................1.4. Justificación e importancia........................................................
13 13
1.5. Factibilidad y viabilidad............................................................. 14 CAPITULO II: MARCO TEORICO 2.1. Marco teórico conceptual……………………….……………..…. 16 2.1.1. Fundamentación teórica…………...…………………... 16 2.1.2. Antecedentes de la investigación………………………. 20 2.2. Marco teórico operacional………..……………………………..... 22 2.2.1. Sistema de variables….............................................................. 22 2.2.2. Definición conceptual…………………………………………….. 22 2.2.3. Definición operacional………………………………………….… 22 2.2.4. Operacionalización de la variable............................................. 23 CAPITULO III: MARCO METODOLOGICO 3.1. Tipo de investigación................................................................. 25 3.2. Población y muestra.…….………………………………….…..… 25 3.3. Técnica de recolección de datos………...…………………..….. 25 3.4. Método………………………………………………………..…….. 25 3.5. Técnica de análisis…………….………….…………………..…... 26
CAPITULO IV: MARCO ADMINISTRATIVO 4.1. Personal adscrito al proyecto………….………….……………...4.2. Presupuesto de la investigación................................................
28 28
4.2.1. Recursos humanos….…………………………………………….. 28 4.2.2. Materiales y suministros............................................................ 28 4.2.3. Costo total de la investigación…….….……………………….…. 29 4.3. Financiamiento…………………………………………………..… 29 4.4. Cronograma de actividades...................................................... 29
BIBLIOGRAFÍA…..……………………….…........................................ 30 ANEXOS Instrumento de recolección de datos……………………………......….. 34
INTRODUCCIÓN
Las infecciones del feto y el recién nacido son una causa importante de
morbilidad, mortalidad y secuelas en el RN. Las características propias de la etapa fetal
hacen que las infecciones que ocurren en este período tengan una patogenia especial y
produzcan una infección con características clínicas únicas. Estas varían según el
semestre del embarazo en que ocurren. En el período neonatal, las características
propias de la inmunidad del RN le dan también una forma de presentación y evolución
características1,2.
Durante el proceso del parto, o antes si se rompen las cubiertas ovulares, el feto
o RN queda bruscamente expuesto a una gran variedad de agentes microbianos
presentes en el canal del parto que son potencialmente patógenos. A pesar de la
relativa inmadurez de sus mecanismos inmunitarios, los RN, por lo general, superan
con éxito esta prueba de fuego y los microorganismos no suelen atravesar la barrera
cutáneo – mucosa (piel, mucosa del tracto digestivo, mucosa del tracto respiratorio
superior). A pesar de ello y de los avances experimentados en su diagnóstico y
tratamiento, la patología infecciosa neonatal continúa siendo una de las principales
causas de morbimortalidad en este período de la vida (sobre todo en el recién nacido
prematuro)2,3,4.
Las infecciones bacterianas del RN tienden a la diseminación, resultando en
sepsis y meningitis, cuadros clínicos graves que requieren una oportuna sospecha,
pesquisa y tratamiento precoz si se quiere evitar la alta morbilidad y mortalidad
potencial que tienen. Según la epidemiología, y al igual que ocurre con la sepsis, la
meningitis puede ser causada por gérmenes localizados inicialmente en el canal vaginal
materno y entonces las meningitis son de transmisión vertical, o ser causadas por
gérmenes ubicados en el Servicio de Neonatología y entonces la meningitis es de
transmisión nosocomial. En los últimos 30 años ha cambiado tanto la incidencia de
neuroinfeción como los microorganismos causantes de la misma, lo que ha motivado a
buscar nuevas opciones terapéuticas, dentro de las que se consideran: el desarrollo de
agentes antimicrobianos, el uso de vacunas y el apoyo terapéutico2. Existen factores
que están asociados con el incremento del riesgo de la transmisión de la enfermedad
neonatal: ruptura prematura de membranas, ruptura prolongada de membranas mayor
11
de 18 horas, fiebre materna, amnionitis, infección urinaria durante el embarazo,
gestación múltiple, raza negra, edad materna menor de 20 años, bajo peso al nacer
(<2500 gr.)3.
La meningitis neonatal es una infección de las leptomeninges (piamadre y
aracnoides) con afectación del LCR que ocupa el espacio subaracnoideo; puesto que
tanto las leptomeninges como el LCR se extienden por el cerebro y canal medular, el
término implica siempre una afectación cerebroespinal que ocurre durante el primer
mes de vida. Esta es la época de la vida donde es más frecuente esta patología. Esta
situación clínica se caracteriza por síntomas y signos de infección, alteraciones en el
líquido cefalorraquídeo (LCR) no debidas a hemorragia intraventricular o subaracnoidea
y datos de laboratorio compatibles con infección sistémica (recuento leucocitario
anormal y/o proteína C reactiva (PCR) > 10 mg/l). Su incidencia es de 0,2-0,4/1000
nacidos vivos y es mayor en los prematuros. La meningitis puede presentarse dentro de
una sepsis o como una infección aislada3.
Dado que la mayor parte de los casos de meningitis son de origen hematógeno,
la patogenia implica escalones secuenciales relacionados con la expresión de
diferentes factores de virulencia bacterianos que superan los mecanismos de defensa
del huésped y permiten al patógeno alcanzar, invadir y replicarse en el LCR. Una vez
que la bacteria entra y se replica dentro del LCR, se produce la liberación en el espacio
subaracnoideo de componentes de la pared bacteriana y la puesta en marcha de la
cascada inflamatoria. Esta inflamación es responsable en gran parte de las
consecuencias fisiopatológicas que contribuyen al síndrome clínico de la meningitis
bacteriana: aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica con desarrollo
de edema cerebral, alteración en la circulación del LCR con la aparición de hidrocefalia
o higroma subdural, afectación cerebrovascular por microtrombosis o vasculitis y
teniendo un papel crítico en la mortalidad, morbilidad neurológica y secuelas finales, el
incremento de la presión intracraneal y la alteración del flujo sanguíneo cerebral5,6.
La patogenia es la diseminación hematógena en la mayoría de los casos, sin
embargo otros casos se producen por contigüidad como consecuencia de la
contaminación de defectos del tubo neural, fístulas congénitas o de heridas penetrantes
causadas al obtener muestras de sangre, partos sépticos o domiciliarios. La cerebritis y
12
los infartos sépticos son frecuentes en la meningitis bacteriana. La formación de
abscesos, la ventriculitis, la hidrocefalia y los derrames subdurales aparecen más a
menudo en recién nacidos que en niños mayores3,6.
Inicialmente la clínica es indiferenciable de otras enfermedades infecciosas del
RN. Pueden o no existir signos neurológicos. Las manifestaciones neurológicas
incluyen letargia, fontanela abombada, convulsiones focales, sutiles o generalizadas,
rigidez de nuca en escasos casos, rechazo alimentario, distermias, hipoactividad,
insuficiencia respiratoria, apnea, ictericia, distensión abdominal, vómitos y raramente
presentación inicial con signos de hipertensión intracraneana1,2,6.
Las causas bacterianas más frecuentes de meningitis neonatal son los
estreptococos del grupo B, y E. coli, Klebsiella, Pseudomonas y Listeria. También
pueden producir meningitis otros estreptococos, cepas de Haemophilus influenzae,
estafilococo coagulasa positivo y negativo, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas,
Treponemas y Mycobacterium tuberculosis son causa importante de absceso cerebral.
Otros patógenos incluyen virus y parásitos diversos de los cuales no se discuten en las
bases teóricas3.
Se confirma mediante el examen del LCR y la identificación de la bacteria por
medio de pruebas inmunológicas o cultivos. También se debe realizar un hemocultivo,
especialmente en los casos de inicio precoz. La punción lumbar está contraindicada en
los neonatos gravemente enfermos cuando se corre más peligro de empeorar la función
respiratoria con la posición. En estos casos sólo se realizan pruebas inmunológicas y
hemocultivos; se debe iniciar un tratamiento antibiótico empírico hasta el momento en
que se pueda practicar una punción lumbar1,7,8.
Es importante recordar que los neonatos tienen normalmente niveles elevados
de proteínas en LCR. Un RN a término tiene cerca de 90 mg/dl, en prematuros 115
mg/dl; menores concentraciones de glucosa: a término 52 mg/dl; prematuros 50 mg/dl,
aumento del número de leucocitos: a término 7/uL, en prematuros 8/uL de neutrófilos.
La tinción Gram de LCR es efectiva y sencilla para determinar gérmenes grampositivos
y gram negativos7,8.
13
El diagnóstico se ha de sospechar cuando existan factores de riesgo de infección
vaginal, historia materna de bacteriuria o de un hijo con infección invasiva por
estreptococo del grupo B, rotura de membranas más de 12 horas antes del parto,
corioamnionitis y parto prematuro espontáneo. No obstante se debe tener en cuenta
que en un 46,4% de los casos de MB no se recogen datos en la anamnesis de ningún
factor de riesgo. La confirmación diagnóstica se realizará por la existencia de
sintomatología, alteraciones en el hemograma, PCR elevada y datos en LCR
sugerentes de meningitis en ausencia de datos de hemorragia intraventricular o
subaracnoidea9.
El diagnóstico definitivo de MB debe ser el resultado de la combinación de
cultivos positivos de LCR y sangre, solos o en combinación con alteraciones
citoquímicas del LCR. Los cultivos de LCR realizados previos a cualquier terapia
antimicrobiana pueden presentar una positividad en el 70 a 85% de los casos. De igual
manera, los hemocultivos podrían ser positivos entre un 40 a 90% de las veces5. Ante el
diagnóstico de meningitis y hasta que lleguen los resultados de bacteriología se debe
iniciar tratamiento antibiótico empírico con ampicilina a altas dosis y una cefalosporina
de 3ª generación, especialmente cefotaxima, por la mejor difusión en LCR10.
La MB es más común en el primer mes de la vida, se puede encontrar en un 25 -
30% de los neonatos con sepsis, se suele acompañar de complicaciones como
hidrocefalia, ventriculitis o derrame subdural y son mucho más frecuentes las secuelas
neurológicas y sensoriales. Constituye una de las enfermedades infecciosas con mayor
importancia en el mundo debido a las complicaciones que presenta y por la elevada
mortalidad que provoca3,10.
Ante el diagnóstico de meningitis y hasta que lleguen los resultados de
bacteriología se debe iniciar tratamiento antibiótico empírico, se recomienda ampicilina
a dosis doble que en la sepsis y una cefalosporina de 3ª generación, especicificamente
cefotaxima, por la mejor difusión en LCR. Varios estudios demuestran que la cefotaxima
esteriliza el LCR en menos de 24 horas y produce un rápido descenso de la fiebre.
Otras cefalosporinas de 3ª generación como la ceftriaxona se han mostrado igualmente
eficaces en la esterilización del LCR, esta al excretarse preferentemente por vía biliar,
favorece la selección de gérmenes resistentes. Una vez identificado el germen
14
responsable, los antibióticos a utilizar dependerán de los estudios bacteriológicos de
sensibilidad y resistencia, y así, en las meningitis por S. agalactiae, el tratamiento más
utilizado sería la combinación de ampicilina y cefotaxima. Cuando se aísla L.
monocytogenes, el tratamiento más adecuado sería la asociación de ampicilina y
gentamicina ya que las cefalosporinas de 3ª generación no son activas frente a L.
monocytogenes, al igual que en los casos producidos por E. faecalis9,10,11 .
En lo que se refiere a duración del tratamiento, la mayoría de autores proponen
mantener la antibioterapia 21 días. Se cree que para acortar la duración del tratamiento
es útil la determinación seriada de PCR, pudiendo retirarse los antibióticos cuando
exista normalización clínica y la PCR sea normal en 2 determinaciones separadas al
menos 48 horas. Otros criterios para continuar o modificar el tratamiento están dados
por la realización de una segunda punción lumbar a los 10 días de iniciada la
terapéutica, sobretodo si no existe el aislamiento de microorganismos luego de
realizado el cultivo y si se tiene una prueba de Phadebact negativa. La mejoría en los
parámetros citoquimicos del LCR correlacionándolos con el obtenido inicialmente,
orienta sobre la evolución clínica del cuadro. Ante la presencia de un citoquimico igual o
con persistencia de rasgos patológicos, debe realizarse en cambio o rotación de
antibióticos1,9,10,11.
Se deben considerar que existe un número importante, dada esta patología, de
recién nacidos que reingresan posterior al tratamiento de una MB, esto pudiese estar
condicionado a la falta de criterios que confirmen la mejoría clínica, a la interrupción del
tratamiento con antibióticos, la disminución en los días de tratamiento, resistencia
bacteriana no confirmada inicialmente por cultivo de LCR, entre otros.
15
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
Objetivo general
Determinar los factores que condicionan el reingreso hospitalario de recién
nacidos con meningitis.
Objetivos específicos
Establecer las características epidemiológicas de los pacientes estudiados.
Determinar las causas o factores relacionados con el reingreso de recién nacidos
con diagnostico de meningitis atendidos en el hospital.
Establecer el número de recién nacidos con diagnóstico de meningitis que
reingresan al hospital.
16
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio no experimental, prospectivo, descriptivo y transversal.
Fueron estudiados 21 neonatos de ambos sexos, reingresados en el Servicio de
Pediatría del Hospital Chiquinquirá, quienes tuvieron un ingreso previo con diagnostico
de meningitis, durante el periodo de octubre de 2010 a julio de 2011. A cada paciente
seleccionado se le lleno una ficha donde se recogieron datos referentes a edad, sexo,
procedencia y condiciones socio-sanitarias. También se interrogó, y se corroboro con la
historia clínica anterior del paciente, sobre el tratamiento antibiótico recibido, los días de
tratamiento cumplidos en el primer ingreso, la estancia hospitalaria, los cultivos
realizados, si hubo o no resistencia bacteriana, y las causas de egreso.
Luego del reingreso, a cada paciente se le realizó punción lumbar, obteniendo
muestra de LCR la cual fue recolectada en tres tubos de ensayo y distribuidas de la
siguiente manera: una muestra fue enviada al laboratorio clínico de la Institución para
citoquímica, y las otras dos muestras al laboratorio de Bacteriología del mismo hospital,
en donde se procedió a realizar frotis y tinción de Gram y el cultivo y antibioticograma
de las misma.
Una vez recibido el LCR, se separo una porción para la realización de la prueba
de coaglutinación: Phadebact Pneumococcus Test, ya que este procedimiento requiere
de calentamiento a temperaturas de 80°C que pueden destruir a las bacterias
presentes. Independientemente de su aspecto, el LCR fue centrifugado con el objeto de
concentrar los microorganismos que estaban presentes. El sedimento fue utilizado para
coloración de Gram y para su inoculación (cultivo) en un caldo de enriquecimiento con
agar sangre y agar levine e incubado en aerobiosis y en una atmósfera de CO2
(anaerobiosis) a 35 – 37°C durante 24 horas, con el objeto de multiplicar la población
bacteriana presente en la muestra. Normalmente al producirse crecimiento bacteriano,
este es inoculado nuevamente en los medios de cultivo antes señalados, para la
realización de antibióticograma, lo cual no pudo realizarse en este estudio debido a la
negatividad de los cultivos realizados.
17
Para el análisis de los resultados estadístico se utilizó la estadística descriptiva.
Realizando un estudio de frecuencias absolutas y porcentajes. Los datos obtenidos
fueron procesados y representados en tablas para su análisis.
18
RESULTADOS
Fueron reingresados 21 niños con cuadros infecciosos y con antecedente de
hospitalización previa por presentar meningitis, luego de tabulada la información
recolectada se obtienen los siguientes resultados.
En la Tabla 1, con relación al sexo, la distribución fue varones 12 (57,15%) y
hembras 9 (42,85%).
Tabla 1. Distribución según sexo. Sexo N° %
Varones 12 57,15
Hembras 9 42,85
Total 21 100 Fuente: Ficha de recolección de datos, 2010. En la tabla 2, el mayor porcentaje de la muestra correspondió a niños entre 30 –
36 días de vida 13 (61,90%), entre 37 - 43 días 4 (19,04%), el grupo entre 22 - 29 días
3 (14,28%) y el grupo entre 44 – 50 días de vida 1 (4,78%) paciente.
Tabla 2. Distribución según grupo etario. Grupo Etario (días) N° %
22 – 29
30 – 36
37 – 43
44 – 50
3
13
4
1
14,28
61,90
19,04
4,78
Total 21 100 Fuente: Ficha de recolección de datos, 2010.
19
La tabla 3, evidencia los principales síntomas presentados por los neonatos,
encontrando que la fiebre estuvo presente en 16 (54%) pacientes, las evacuaciones
liquidas en 6 (28,57%) niños, el rechazo a la alimentación en 4 (19,04%), dificultad
respiratoria en 2 (9,52%) casos e irritabilidad en 2 (9,52%) niños.
Tabla 3. Sintomatología presentada por los pacientes. Sintomatología N° %
Fiebre
Evacuaciones liquidas
Rechazo al alimento
Dificultad respiratoria
Irritabilidad
16
6
4
2
2
76,19
28,57
19,04
9,52
9,52 Fuente: Ficha de recolección de datos, 2010.
En la tabla 4, se muestran los diagnósticos realizados al reingreso de los
pacientes, encontrando lo siguiente: meningitis 9 (42,85%) casos, diarrea aguda febril
sin deshidratación 4 (19,04%), infección urinaria 3 (14,28%), sepsis 3 (14,28%) y
neumonía 2 (9,55%) casos.
Tabla 4. Diagnósticos realizados en la población estudiada al reingreso hospitalario
Diagnóstico N° % Meningitis
Diarrea aguda febril sin deshidratación
Infección urinaria
Sepsis
Neumonía
9
4
3
3
2
42,85
19,04
14,28
14,28
9,55
Total 21 100 Fuente: Ficha de recolección de datos, 2010.
20
En la tabla 5, se observa los días de tratamiento recibido por los pacientes
estudiados durante su primer ingreso hospitalario por meningitis encontrando que 15
(71,42%) niños recibieron entre 0 – 7 días de tratamiento y 6 (28,58%) pacientes de 8 –
14 días de tratamiento.
Tabla 5. Días de tratamiento recibido durante la primera
hospitalización en los pacientes estudiados Tratamiento recibido
(días) N° %
0 – 7
8 – 14
15 – 21
15
6
0
71,42
28,58
0,00
Total 21 100 Fuente: Ficha de recolección de datos, 2010.
En la tabla 6, se muestra el tipo de tratamiento recibido el cual fue en 20
(95,23%) casos la combinación de cefotaxima + ampicilina y solo en 1 (4,77%) caso la
combinación de cefotaxima+ampicilina+cloranfenicol.
Tabla 6. Tratamiento recibido durante la primera hospitalización en los pacientes estudiados
Tratamiento N° %
Cefotaxima + ampicilina
Cefotaxima+ampicilina+cloranfenicol
20
1
95,23
4,77
Total 21 100 Fuente: Ficha de recolección de datos, 2010.
En la tabla 7, se describen las características del líquido cefalorraquídeo
realizado al momento del reingreso hospitalario, encontrándose lo siguiente: con
referencia al color se obtuvieron 17 (80,96%) muestras transparentes y 4 (19,04%)
xantocrómicas. En cuanto a la glucorraquia esta fue menor de 36 mg/ml en 4 (19,04%)
casos, 11 (52,38%) presentaron valores entre 36 – 61 mg/ml y en 6 (28,58%) pacientes
se encontraron valores mayores a 61mg/ml. La proteinorraquia fue de 35 – 160 mg/ml
21
en 18 (85,72%) casos y mayor a 160mg/ml en 3 (14,28%) pacientes. El índice de Fisher
que relaciona la concentración de glucosa en sangre con la del LCR fue menor de 0,5
en 7 (33,33%) pacientes y mayor o igual a 0,5 en 14 (66,67%) niños. Hubo presencia de
glóbulos rojos en 2 (9,53%) casos y ausentes en 19 (90,47%) casos. Con relación a los
glóbulos blancos o leucocitos se obtuvo su presencia en 5 (23,81%) muestras, mientras
que en los 16 (76,19%) restantes no estuvieron presentes. En cuanto a la presencia de
segmentados observamos que 16 (76,19%) no presentaron, mientras que en 4
(19,04%) muestras se evidenció la presencia de segmentados entre 1 – 15 y con cifras
mayores a 15 células 1 (4,77). Finalmente para las características tales como tinción de
gram y cultivo del LCR, los resultados fueron negativos en ambos casos.
Tabla 7. Características del líquido cefalorraquídeo. Factores Característica N° %
Color Transparente 17 80,96 Xantocrómico 4 19,04
Turbio 0 0,00
Glucorraquia (mg/ml) < 36 4 19,04
36 – 61 11 52,38 > 61 6 28,58
Proteinorraquia (mg/ml) < 35 0 0,00
35 – 160 18 85,72 > 160 3 14,28
Índice de Fisher < 0,5 7 33,33 > 0,5 14 66,67
Glóbulos rojos Presente 2 9,53 Ausente 19 90,47
Glóbulos blancos Presente 5 23,81 Ausente 16 76,19
Segmentados Ninguno 16 76,19 1 – 15 4 19,04 > 15 1 4,77
Tinción de gram Positivo 0 0,00 Negativo 21 100
Cultivos Positivos 0 0,00 Negativos 21 100
Fuente: Ficha de recolección de datos, 2009. * Valores normales en neonatos
22
DISCUSIÓN
En nuestro estudio observamos que en los casos estudiados hubo una
prevalencia de los varones sobre las hembras (57,15%:42,85%), con edades
comprendidas entre 30 – 36 días de vida (29,4 + 7,2 días). Según Lazo y col.12, García
y col.14 y Cechino15, en la actualidad se conoce que el sexo masculino tiene mayor
probabilidad de complicaciones neurológicas en la etapa neonatal que el sexo
femenino.
Las manifestaciones clínicas más frecuentemente reportadas en la literatura
corresponden a fiebre, irritabilidad, succión pobre, alteraciones respiratorias e
hipoactividad 15, 16,17,18,19. Trabajos de autores como Feigin y cols.18, informan que
signos como la fiebre se encuentran en la mitad de los casos, Kumate19, destaca su
presencia en 81.8% de los casos y Reyna y col.5, afirman su presencia en el 39,4% de
los casos. En este estudio, la fiebre (54%) fue el principal signo clínico encontrado,
similar a lo reportado en la literatura por Volpe1 y Lazo y col.12. Signos clínicos como la
irritabilidad, somnolencia o letargo y rechazo al alimento, son los otros síntomas mas
destacados en estos pacientes. Autores como Reyna y col.5, mencionan la letargia, el
rechazo al alimento, el vómito y la diarrea, como los signos más frecuentes. Sin
embargo Lazo y col. 12, mencionan la fiebre y la irritabilidad como los síntomas más
destacados, también reportan que la dificultad respiratoria fue un síntoma
frecuentemente observado en pacientes con meningitis; esta característica clínica
también ha sido descrita en el estudio realizado por Oliveros20. En este estudio
observamos que los pacientes que reingresaron al hospital, con diagnostico previo de
meningitis neonatal, regresaron luego de 7 – 10 días con sintomatología sugestiva de
infección del sistema nervioso central, consultando principalmente por reaparición de
fiebre y evacuaciones liquidas.
De los pacientes que reingresaron se pudo constatar que el 42,85% presentaron
nuevamente meningitis, los otros casos fueron debido a otras patologías como diarrea,
infección urinaria, sepsis y neumonía. Estos pacientes recibieron en su primera
hospitalización, menos de 14 días de tratamiento, situación controvertida ya que la
conducta terapéutica en casos de meningitis neonatal estipula 21 días de tratamiento
con terapia antibiótica endovenosa. Con relación al esquema antibiótico, los pacientes
23
recibieron el tratamiento indicado en estos casos: cefotaxima + ampicilina. Islas y col.6,
identificaron los motivos que dan lugar al reingreso de neonatos que egresan por ser
considerados de riesgo bajo para tener alguna complicación, estos autores investigaron
la vía de nacimiento, el lapso entre su nacimiento y su alta hospitalaria, el motivo de la
primera hospitalización, las horas y días que transcurrieron entre el egreso y el
reingreso, la estancia hospitalaria y la condición de la familia; encontraron que neonatos
egresados tempranamente antes de cumplir una terapia antibiótica completa, tuvieron
mayor riesgo de readmisión.
La punción lumbar continúa siendo la prueba diagnóstica temprana más
importante y nunca debe omitirse como parte de la evaluación de todo neonato con
cuadro clínico de infección14,16, 21,22,23. En cuanto a las características del LCR, debemos
señalar que todas son importantes, destacando la hipoglucorraquia y la
hiperproteinorraquia como características principales en ambas formas. La celularidad
encontrada se considera significativa, en este trabajo se evidenció la presencia de
glóbulos blancos en un pequeño porcentaje de pacientes, encontrando la presencia de
segmentados en 5 (23,81%) casos, con lo cual se asumió el diagnóstico de meningitis
bacteriana. Al respecto, la literatura menciona que la celularidad suele ser importante,
llegando a ser superior a 1000 células/mm3 en un 75% de las infecciones por
microorganismos gram negativo. Ansong y col.24, en su estudio, identificaron 46
neonatos con meningitis por estreptococos del Grupo B, ellos encontraron un conteo de
glóbulos blancos promedio en LCR de 271celulas/mm3. Volpe1 describe que en recién nacidos resulta difícil interpretar los datos del LCR,
dentro de muchas razones este autor destaca la incertidumbre en los valores normales
en esta población. Valores en el contenido de proteínas y glucosa son altos en recién
nacidos pretérmino probablemente al hecho de que la barrera hematoencefálica es más
permeable en ellos. La formula para meningitis bacteriana neonatal es un recuento
leucocítico con alto predominio de polimorfonucleares, una concentración alta de
proteínas y cifras bajas de glucosa, particularmente en relación con la glicemia. Sin
embargo, el cultivo bacteriano sigue siendo la prueba de oro para el diagnóstico de
meningitis, así como la tinción de Gram para la orientación rápida del agente. El
examen de tinción de Gram se debe realizar en toda muestra de LCR, aun con
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citoquímico normal, ya que ésta permite, en manos experimentadas, la rápida y precisa
orientación hacia la identificación del agente etiológico en un 60 – 90% de los pacientes
con MB, con una especificidad de casi el 100%, aún en las etapas precoces de la
enfermedad. Bennett y Ramírez 25, observaron bacterias en el 44.8% de los casos,
siendo las más frecuentemente encontradas, los cocos Gram positivos. La posibilidad
de detección etiológica variará de acuerdo al germen causante y a su concentración en
LCR. Así tenemos que existe un 97% de posibilidad de identificación bacteriana en los
casos en los cuales la concentración bacteriana es mayor de 105 UFC/ml, cayendo a
un 25% cuando es menor a 103 UFC/ml19,21,22,24. En este aspecto cabe destacar que los
pacientes estudiados, en su primera hospitalización con diagnostico de meningitis,
todos los cultivos realizados en esa oportunidad fueron negativos; al igual que los
cultivos de LCR realizados en el reingreso.
La negatividad del los cultivos, en ambos casos, puede obedecer a varios
factores, como son el uso empírico de antibióticos, procesamiento inadecuado del
cultivo de LCR, calidad de aislamiento del medio de cultivo, técnica de la toma de
muestra, cantidad del inoculo para el medio de cultivo, entre otras. Quizás el más
importante sea el uso de antibióticos de amplio espectro, los cuales inhiben el
crecimiento bacteriano en los cultivos estándar14,15,16.
El diagnóstico de meningitis en todos los casos, tanto en la primera
hospitalización como en el reingreso, se realizaron mediante el análisis de las
características del LCR y la presencia de segmentados en aquellos casos donde la
citoquímica era normal. Debemos recordar que la literatura refiere que hasta un 15% de
pacientes con meningitis pueden no presentar alteraciones en lo referente a recuento
leucocitario, proteínas, ni glucosa12,22,23.
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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Dentro de las características epidemiológicas de los pacientes reingresados al
Servicio de pediatría del hospital Chiquinquirá se encontró que la mayoría eran del
sexo masculino y con edades comprendidas entre 30 – 36 días de vida.
Dentro de las principales causas que determinaron el reingreso hospitalario, en
pacientes hospitalizados previamente con meningitis neonatal, se destacan la baja
estancia hospitalaria, menos de 14 días con antibióticos y el egreso temprano con
tratamiento vía oral el cual no fue cumplido por los padres de forma regular.
De los 21 casos estudiados se destaca que el 42,85% de los casos reingresaron
nuevamente por presentar meningitis.
A pesar de que en este estudio el examen de tinción de gram y el cultivo del líquido
cefalorraquídeo fueron negativos en todos los casos; cabe destacar que la
identificación a través de tinción y el aislamiento del microorganismo, constituyen el
diagnóstico definitivo de meningitis. Sin embargo, el examen bioquímico y
citológico del LCR, sigue siendo una herramienta útil para el diagnóstico de
meningitis.
En vista de que la infección del sistema nervioso central en neonatos y lactantes
menores en muy frecuente en nuestro medio, resulta importante realizar estudios
prospectivos con criterios uniformes que amplíen los resultados de esta
investigación.
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