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FACULDADE SUDOESTE PAULISTA
ICE – INSTITUIÇÃO CHADDAD DE ENSINO S/C LTDA
FISIOTERAPIA
ÉRICA ALBUQUERQUE CARRIEL
“ESTRATÉGIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA SARA EM
PACIENTES QUEIMADOS COM LESÃO PULMONAR POR INALAÇÃO DE
FUMAÇA: UMA REVISÃO DE LITERATURA”
ITAPETININGA
2018
ÉRICA ALBUQUERQUE CARRIEL
“ESTRATÉGIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA SARA EM
PACIENTES QUEIMADOS COM LESÃO PULMONAR POR INALAÇÃO DE
FUMAÇA: UMA REVISÃO DE LITERATURA”.
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Faculdade Sudoeste Paulista de Itapetininga-FSP- ao curso de graduação em Fisioterapia.
Orientador: Prof. Ms. Heverson Felipe Pranches Carneiro
ITAPETININGA - SP
2018
CARRIEL, Érica Albuquerque
Estratégias de ventilação mecânica invasiva na sara em pacientes queimados com lesão pulmonar por inalação de fumaça: uma revisão de literatura / Érica Albuquerque Carriel – Itapetininga, 2018, 33.
Monografia – FSP – Faculdade Sudoeste Paulista – Fisioterapia:
Orientador: Prof. Ms. Heverson Felipe Pranches Carneiro.
1.(fisioterapia) 2.(sara) 3.(ventilação mecânica)
ÉRICA ALBUQUERQUE CARRIEL
“ESTRATÉGIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA SARA EM
PACIENTES QUEIMADOS COM LESÃO PULMONAR POR INALAÇÃO DE
FUMAÇA: UMA REVISÃO DE LITERATURA”
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Faculdade Sudoeste Paulista de
Itapetininga - FSP- ao curso de Fisioterapia.
Orientador: Prof. Ms. Heverson Felipe Pranches Carneiro
BANCA EXAMINADORA
_________________________
Prof. Orientador: Ms. Heverson Felipe Pranches Carneiro
__________________________
Profa. Dra. Larissa Freschi
__________________________
Prof. Ms. Bruno Grüninger
Itapetininga, _____ de __________________ de 2018.
AGRADECIMENTOS
Agradeço em primeiro lugar a Deus que iluminou o meu caminho me dando
forças durante esta longa caminhada, sendo autor do meu destino, meu guia,
socorro nas horas de angústia e aflição até a conclusão deste trabalho.
Dedico esse momento ao meu esposo Carlos Rafael de Freitas Amaral e
minhas filhas Emilyn, Evilyn e Emanuely que são a razão e motivo de toda minha
luta, esforço e dedicação. Deram-me forças em todas as etapas desse trabalho,
muitas vezes tendo que abrir mão de estarem ao meu lado em momentos
importantes de nossas vidas.
Aos meus pais Lúcia de Fátima Albuquerque Carriel e Benedito Alves Carriel
que me deram força e me ajudaram diversas vezes que necessitei. Aos meus irmãos
e familiares pela compreensão da minha ausência nesses anos de luta.
A minha sogra Maria Firmina de Freitas Amaral e meu sogro Manoel Pinto
Amaral que foram chave principal e não pouparam esforços para que esse sonho
fosse realizado. Serei eternamente grata por sempre estarem ao meu lado e por
acreditarem em mim.
Aos meus amigos e colegas de grupo pelo companheirismo nesses anos de
caminhada.
Em especial a minha amiga Caroline Leibold que me deu forças, me
incentivou, me fez acreditar em mim mesma quando muitas vezes pensei em desistir
por um momento de fraqueza e insegurança. Obrigada por permanecer em minha
vida e pela amizade verdadeira em pouco tempo de convivência.
A todos os professores da graduação que me incentivaram, passaram seus
conhecimentos, tiveram paciência e total dedicação nessa caminhada. Minha
formação acadêmica e pessoal não seria completa sem a dedicação de todos.
Dedico esse trabalho ao meu Professor e orientador Heverson Felipe
Pranches Carneiro que com seu companheirismo, prontidão e dedicação contribuiu
para conclusão final deste trabalho. Serei eternamente grata pela sua humildade e
por não medir esforços em passar seu conhecimento que foram peça chave nessa
árdua jornada.
Dedico essa conquista em minha vida àqueles que fizeram e fazem parte dela
nos dias de hoje e sem o apoio de todos a vitória não seria alcançada.
CARRIEL, Érica A. Estratégias de ventilação mecânica invasiva na SARA em
pacientes queimados com lesão pulmonar por inalação de fumaça. 2018. 33 f.
Monografia (Graduação) – Faculdade Sudoeste Paulista, Itapetininga, 2018.
RESUMO
Introdução: A queimadura é um trauma de etiologia variada e suas consequências
promovem alterações imunológicas, lesão das vias respiratórias e traumatismos
associados podendo levar enfermo a óbito, aproximadamente 33% dos pacientes
que sofreram queimaduras extensas apresentam lesão inalatória, que é um
processo inflamatório das vias aéreas após a inalação de fumaça, sendo essa causa
mais comuns de originar a síndrome do desconforto respiratório agudo, por conta
disso, estes indivíduos são mecanicamente ventilados. Objetivo: Revisar
sistematicamente a literatura para buscar estratégias utilizadas na ventilação
mecânica invasiva na SARA em pacientes queimados com possível lesão pulmonar
por inalação de fumaça. Método: Foi realizada uma revisão sistemática de literatura
em bancos de dados online, entre os períodos de 2008 e 2018. Resultados: A
estratégia de busca retorno 20 artigos, porém apenas 8 foram incluídos no trabalho.
Conclusão: As estratégias mais eficazes foram: a oscilação de alta frequência com
volumes correntes baixos, manobras de recrutamento alveolar, o uso da PEEP
decremental após recrutamento alveolar, a PEEP associada à manobra de
expansão pulmonar, porém, não há um consenso na literatura quanto a melhor
estratégia ventilatória para esta população.
Palavras-chave: Queimado. Inalação de fumaça. Lesão pulmonar. SARA.
Ventilação mecânica.
CARRIEL, Érica A. Strategies of Invasive mechanical ventilation in ARDS in
burn patients with lung injury due to smoke inhalation. 2018. 33 f. Monography
(Undergraduate) - Faculty of Sudoeste Paulista, Itapetininga, 2018.
SUMMARY
Introduction: The burn is a trauma of varied etiology, its consequences, promote
immunological alterations, injury of the respiratory tract and associated trauma and
can lead to death, approximately 33% of the patients who suffered extensive burns
present inhaled lesion, which is an inflammatory process of the pathways After the
inhalation of smoke, which is one of the most common causes of acute respiratory
distress syndrome, these individuals are mechanically ventilated. Objective: To
systematically review the literature to search for strategies used in invasive
mechanical ventilation in ARDS in patients with possible lung injury from smoke
inhalation. Method: A systematic literature review was performed in online databases
between 2008 and 2018. Results: The search strategy returned 20 articles, but only
8 were included in the study. Conclusion: The most effective strategies were: high
frequency oscillation with low tidal volumes, alveolar recruitment maneuvers, use of
decreasing PEEP after alveolar recruitment, PEEP associated with pulmonary
expansion maneuver, but there is no consensus in the literature regarding the best
ventilatory strategy for this population.
Keywords: Burned. Inhalation of smoke. Pulmonary injury. ARDS. Mechanical
ventilation.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Graus de queimadura................................................................................12
Figura 2- Representação da fisiopatologia da SARA…………………………….........16
Figura 3- Esquema de seleção dos artigos...............................................................22
LISTA DE QUADROS
1a- Resumo dos artigos selecionados após a leitura completa.................................23
1b- Resumo dos artigos selecionados após a leitura completa.................................24
LISTA DE ABREVIATURAS
cmH2O - centímetros de água
CO - Monóxido de carbono
COHb - carboxihemoglobina
CRF - capacidade residual funcional
FIO2 - Fração inspirada de oxigênio
Hb - Hemoglobina
HFPV - Alta frequência de ventilação percussiva
Kg - kilogramas
LPA - Lesão pulmonar aguda
LI - Lesão inalatória
LTV - Ventilação e baixo volume corrente
ml - Mililitros
mmHg - Milímetros de mercúrio
O2 - Oxigênio
PaCO2 - Pressão parcial de dióxido de carbono arterial
PAM - Pressão arterial média
PaO2 - Pressão parcial de oxigênio
PCV - Ventilação controlada a pressão
PEEP - Pressão positiva expiratória final
PIP - pressão de pico inspiratório
PPLAT - Pressão de platô
Relação I:E - Relação do tempo inspiratório: tempo expiratório
SARA - Síndrome da angústia respiratória do adulto
TBSA - Área da superfície total do corpo
UTI - Unidade de terapia intensiva
V/Q - ventilação/perfusão
VAF - Ventilação de alta frequência
VAFO - ventilação com alta frequência oscilatória
VAFPP - ventilação com pressão positiva
VAHJ - ventilação de alta frequência a jato
VC - Volume corrente
VCV - Ventilação controlada a volume
VM - ventilação mecânica
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 12
2. OBJETIVO 19
3. METODOLOGIA 20
4. RESULTADOS 21
5. DISCUSSÃO 25
6. CONCLUSÃO 29
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 30
12
1. INTRODUÇÃO
A queimadura é definida como um trauma que pode ocasionar variados tipos
de lesões e de acordo com o nível pode envolver alterações imunológicas
decorrentes de insulto, envolvimento de vias respiratórias e traumatismos
associados podendo levar o enfermo a óbito. A região mais atingida em indivíduos
queimados é o tórax, que pode incluir edema da parede torácica, perda da
elasticidade do tecido epitelial, dor e decorrente deste fato a dificuldade respiratória,
que é uma das principais complicações podendo levar o paciente à morte (CIVILE;
FINOTTI, 2012).
Nos últimos anos, muitos autores têm estudado as diferentes alterações da
lesão local que ocorre na queimadura térmica, química e também na elétrica. A pele
humana tolera sem prejuízo temperaturas de até 44°C e assim se for acima deste
valor, são produzidas diferentes lesões. O grau de lesão está relacionado à
temperatura e ao tempo de exposição (BOLGIANI; SERRA, 2010).
As queimaduras são denominadas como: 1°grau ou superficiais: afetando
apenas a epiderme, apresentando hiperemias, edemas, e dor, e se resolve em 5 a 7
dias. A de 2°grau ou de espessura parcial: pode ser superficial ou profunda,
acometem a derme e sua camada superior, apresentando bolhas, umidade, dor,
deixando mínimo o tecido cicatricial, e se resolve em 14 a 21 dias. Na de 3°grau ou
de espessura total: afetam toda a espessura da pele, tecido subcutâneo, músculo e
osso, tendo aspecto esbranquiçado, rigidez e só cicatrizam com enxerto, figura 1
(ANDRADE; LIMA; ALBUQUERQUE, 2010).
Figura 1. Graus de queimadura.
Fonte: http://segurancaesaudedotrabalho.blogspot.com
13
Segundo Vale (2005), a fisiopatologia da queimadura impede que a pele
funcione completamente, afetando a homeostase hidroeletrolítica, controle de
temperatura interna, a flexibilidade e a lubrificação da superfície do corpo, na qual a
pele é responsável. A magnitude do envolvimento dessas funções depende da
extensão e profundidade da queimadura. Lesões térmicas podem provocar uma
resposta local no organismo, levando a necrose de coagulação do tecido e uma
trombose progressiva dos vasos adjacentes ao longo de um período de 12 horas. No
início uma ferida de queimadura é estéril, embora o tecido necrótico se torne
rapidamente colonizado por bactérias e proteases produtores endógenos e
exógenos, que leva a liquefação e separação da cicatriz, dando origem a granulação
no tecido, que é responsável pela cura da ferida.
A resposta sistêmica manifesta-se por febre, circulação sanguínea
hiperdinâmica, ritmo metabólico acelerado, com aumento do catabolismo muscular
resultante da alteração da função hipotalâmica (aumento da secreção de glucagon,
cortisol e catecolaminas), deficiência de barreira gastrointestinal (passagem de
bactérias e seus subprodutos para o sistema circulatório), contaminação bacteriana
da área de queimadura (libertação sistêmica de bactérias e de subprodutos) (VALE,
2005).
Aproximadamente 33% dos pacientes que sofreram queimaduras extensas
apresentam lesão inalatória, na qual o risco se eleva na proporção da superfície
corpórea queimada, aumentando também o índice de mortalidade em 20% (LEÃO;
PANTOJA; SPINELLI, 2015).
A lesão inalatória é o resultado do processo inflamatório das vias aéreas após
a inalação de fumaça, e a superfície corporal queimada (SCQ) e a profundidade das
lesões são fatores diretamente ligados ao prognóstico do paciente (SILVEIRA et al.,
2017).
Considera-se que as lesões de vias aéreas são as maiores complicações a
qual o paciente queimado pode apresentar (ULTRA, 2009).
As lesões inalatórias podem ser classificadas como: leves, moderadas e
graves, dependendo do agente, da profundidade, da extensão da queimadura e
principalmente se houver presença de escarro com fugilem, isto pode determinar a
gravidade da lesão. E algumas estruturas do sistema respiratório podem ser
atingidas indiretamente pelas queimaduras da face, como exemplo, o parênquima
pulmonar (ULTRA, 2009).
14
Para o diagnóstico de lesão por inalação de fumaça, podemos levar em
consideração a história do ambiente fechado, que devem levar a suspeita de lesão
inalatória através de sinais e sintomas como: queimaduras da face, fuligem no
escarro, conjuntivite, lacrimejamento, estridor, desconforto respiratório, sibilância,
tosse produtiva e dispneia (SILVEIRA et al., 2017).
A intoxicação por monóxido de carbono é uma das causas mais frequentes de
óbito nos pacientes submetidos à lesão inalatória. A produção de
carboxihemoglobina (COHb), além de causar um decréscimo na saturação de oxi-
hemoglobina, leva a um desvio da curva de dissociação da Hb (hemoglobina) para
esquerda, reduzindo assim a liberação de O2 aos tecidos. A inibição competitiva
com os sistemas da citocromo oxidase, principalmente a do P-450, impede o uso de
O2 para gerar energia e o monóxido de carbono liga-se também a mioglobina,
prejudicando o armazenamento de oxigênio nos músculos e peroxidação dos lipídios
cerebrais. O monóxido de carbono pode atingir o sistema nervoso central e o
coração, podendo levar a sintomas como: cefaleia, alterações visuais, confusão
mental, podendo evoluir para taquicardia, angina, arritmias, convulsão ou coma
(SOUZA et al., 2004).
As complicações respiratórias por inalação de fumaça são umas das razões
mais comuns de insuficiência respiratória aguda em queimados e a recuperação da
função pulmonar pode ocorrer lentamente nos pacientes com essa lesão, levando
alterações nas vias aéreas e também no parênquima pulmonar, gerando
complicações tardias importantes. Os pacientes com lesões inalatórias são
pacientes graves e devido ao grau de insuficiência respiratória podem necessitar de
longos períodos de tratamentos em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e
suporte ventilatório mecânico (SILVEIRA et al., 2017).
Se o paciente evoluir para suporte ventilatório, é de extrema importância
verificar sempre os sinais vitais do paciente, a ausculta pulmonar, radiografia de
tórax, gasometria arterial, avaliar a musculatura respiratória e ajudar no controle de
grande quantidade de secreção brônquica (ULTRA, 2009).
A ventilação não invasiva é muito importante para ajudar a evitar intubação do
paciente, porém se o paciente vier a ser intubado as estratégias ventilatórias são
para manter pulmão aberto, melhorando a otimização das trocas gasosas (SOUZA,
et al., 2004).
15
As lesões de intoxicação por inalação de fumaça ocorrem com muita
frequência em pessoas vítimas de queimaduras e as complicações pulmonares são
responsáveis por até 80% da taxa de mortalidade nesses pacientes, ocorrendo uma
disfunção pulmonar aguda, caracterizada por acometimento de vias aéreas
inferiores, conhecida como traqueobronquite química, pneumonias e a mais grave
síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA), (PAIVA; NETO, 2014).
A SARA se dá pela insuficiência respiratória aguda, e suas características
geralmente apresentam infiltrado pulmonar bilateral quando apresentados à
radiografia de tórax, sendo compatível com edema pulmonar e hipoxemia grave. É
definida com relação PaO2/FIO2 <200, com a pressão de oclusão da artéria
pulmonar <18mmHg ou ausência de sinais clínicos e de ecocardiográficos de
hipertensão atrial esquerda e também a presença de um fator de risco para lesão
pulmonar (ÍSOLA, 2007).
A fisiopatologia da SARA tem como característica a inflamação difusa da
membrana alvéolo capilar e apresenta vários fatores de risco, podendo ser
pulmonares ou extrapulmonares e esses fatores podem causar uma lesão pulmonar
através de mecanismos diretos (aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia, lesão
inalatória) ou indiretos (sepse, traumatismo, pancreatite), onde levam a uma lesão
alvéolo capilar desencadeando lesão pulmonar, caracterizada por extravasamento
de fluído rico em proteínas para o espaço alveolar. Esta lesão no epitélio envolve a
membrana basal e também os pneumócitos tipo I e II, reduzindo a quantidade de
surfactante e alterando sua funcionalidade, aumentando como consequência a
tensão superficial alveolar, podendo levar a atelectasias e reduzir a complacência
pulmonar, figura 2 (ÍSOLA, 2007).
A ventilação mecânica tem uma importância fundamental nos pacientes com
SARA e vem sendo a principal forma de tratamento, podendo tratar ou agravar o
quadro clínico se não for administrada corretamente. Os principais objetivos da
ventilação mecânica em pacientes com SARA visam promover uma proteção
pulmonar, melhorar a troca gasosa (SILVA, 2017).
16
Figura 2. Representação da fisiopatologia da SARA.
Fonte. Banco de imagens do Google.
Rotta e colaboradores (2015) em seu estudo relata que os objetivos do
tratamento da SARA são baseados em suporte ventilatório para manter uma
oxigenação adequada, aliviar dano pulmonar e reduzir as complicações decorrentes
da ventilação mecânica e ressalta que altos volumes correntes entre 10 a 12ml/kg
em pacientes com SARA causam uma hiperdistensão em áreas sadias dos alvéolos
e com isso gera uma nova lesão alveolar.
Quanto aos modos ventilatórios a estratégia de volume controlado deve-se
utilizar de fluxo crescente para distribuir da melhor forma o ar inspirado, para que a
pressão gerada nas vias aéreas seja menor. É recomendado um volume corrente e
pressão nas vias aéreas mais baixos em 6 ml/kg de peso predito e pressão de platô
< 30cmH2O. A pressão positiva final ao final da expiração (PEEP) tem como objetivo
minimizar o potencial de lesão pulmonar associado ao uso de altas concentrações
de oxigênio (O2) inspirado e evitar colapso pulmonar no final da expiração. Porém
ainda precisam de mais estudos para determinar se utilizar de PEEP altas ou baixas.
17
A fração inspirada de oxigênio (FIO2) incluem manter a PaO2 > 60mmHg e SaO2 >
90%, com objetivo de manter a FIO2 em 60% sempre que possível (ISOLA, 2007).
A ventilação mecânica com Hipercapnia permissiva é uma estratégia
ventilatória que consiste em uma limitação de volume corrente baixo em 4 a 8 ml/kg
com objetivo de evitar que ocorra a distensão do alvéolo (FREITAS, 2007).
A ventilação mecânica de alta frequência (VAF) é uma estratégia ventilatória
com frequências respiratórias altas e volumes correntes muito baixos. Com isso leva
a distensão dos alvéolos pela pressão média das vias aéreas, que são recrutados e
consequentemente gera um aumento na capacidade residual funcional (CRF), e
diminuição das áreas com baixas relações ventilação/perfusão (V/Q). É uma técnica
que evita altos picos de pressão inspiratória e previne colapso alveolar, que é
dividida em três modos: ventilação com pressão positiva (VAFPP), ventilação de alta
frequência a jato (VAHJ) e ventilação com alta frequência oscilatória (VAFO), e vem
sendo usada como terapia de resgate em pacientes pediátricos (FARIA, 2007).
Uma manobra muito utilizada na ventilação mecânica invasiva em pacientes
com SARA é o recrutamento alveolar que consiste em hiperinsuflações sustentadas
com uso de pressão positiva final (PEEP), aumentando então a capacidade residual
funcional (CRF) melhorando a oxigenação. É indicado em pacientes com SARA a
fim de diminuir índice de mortalidade e também utilizado na hipoxemia moderada e
grave (SILVA, 2015).
O objetivo do recrutamento alveolar é promover a reabertura de unidades
alveolares colapsadas com aumento transitório da pressão transpulmonar durante a
ventilação mecânica, reduzir atelectasia e melhorar a mecânica respiratória
(SANTOS, 2015).
Diferentes modos são propostos para realizar o recrutamento alveolar, entre
eles: a insuflação sustentada com PEEP alta, à elevação simultânea de pressão
inspiratória e PEEP no modo controlado e o aumento simultâneo da PEEP e volume
corrente (PINTO, 2015).
Para alcançar uma alta pressão de platô, são realizadas sequências de
suspiros, que são observados durante a respiração normal de indivíduos saudáveis
no modo controlado a volume ou a pressão, aumentando a PEEP durante os ciclos
respiratórios, consequentemente através do suspiro ocorre um contrabalanço a
tendência desse alvéolo colapsar durante a ventilação mecânica, ajudando na
função respiratória de pacientes com SARA. Por outro lado o parênquima pulmonar
18
pode sentir efeitos deletérios pelo alto fluxo inspiratório, podendo deformar os
alvéolos durante a distensão pulmonar e como consequência migrar bactérias para a
circulação sistêmica (SANTOS, 2015).
Amato e colaboradores (2007) ressaltam que até o momento não existem um
protocolo definido em utilizar ventilação mecânica invasiva em pacientes com SARA
e que se faz necessário à realização de novos estudos para aplicar novos protocolos
com objetivo de trazer benefícios à mecânica respiratória e diminuir índices de
mortalidades.
19
2. OBJETIVO
O objetivo do estudo foi, através da revisão de literatura científica, buscar
estratégias utilizadas na ventilação mecânica invasiva na SARA em pacientes
queimados lesão pulmonar por inalação de fumaça.
20
3. METODOLOGIA
Para cumprir os objetivos propostos, fez-se o uma revisão de literatura sobre
a estratégia de ventilação mecânica invasiva na SARA em pacientes queimado lesão
pulmonar por inalação de fumaça. Para a referida análise, foi realizada uma
estratégia de busca nas bases de dados Lilacs (Literatura latino-americana e do
caribe em Ciências da Saúde), Periódicos CAPES (Coordenação de
Aperfeiçoamento de Nível Superior) e PubMed ( Public Meline) através de
descritores e seus respectivos sinônimos.
Foram utilizados apenas descritores em inglês, uma vez que o resumo e
descritores em inglês quase sempre é um requisito, mesmo quando o artigo é
redigido em outro idioma. Na estratégia de busca, consideraram-se apenas trabalhos
em inglês ou português.
A seleção dos trabalhos utilizados no desenvolvimento dessa pesquisa foi
realizada em etapas, onde inicialmente os trabalhos foram filtrados de acordo com a
existência dos descritores, “Burned”, “Physiotherapy”, “Inhalation of smoke”, “Lung
injury”, “ARDS”, “Mechanical ventilation” apenas no título ou resumo dos artigos.
Destes, somente os publicados entre 2008 e 2018 foram selecionados para a leitura
preliminar do título e resumo. Os artigos os quais o resumo não apresentava
informações suficientes para a inclusão ou exclusão do trabalho na lista de revisão
foram lidos completamente antes da tomada de decisão, juntamente com os demais
trabalhos que abordavam os tópicos de interesse.
Busca-se, ao final da seleção dos artigos, reunir informações sobre as
estratégias utilizadas na ventilação mecânica invasiva na SARA em pacientes
queimados com lesão pulmonar por inalação de fumaça.
21
4. RESULTADOS
A estratégia de busca, resumida na Figura 3, retornou ao todo 19 artigos,
destes, todos os 19 foram analisados perante a leitura do título e resumo,
considerando como requisito os publicados nos últimos 10 anos (2008 - 2018).
Após a leitura preliminar destes trabalhos, foram excluídos 10 artigos que,
embora tenham retornado a busca dos descritores, não se tratavam do objetivo
deste trabalho, sendo relativos a outras especialidades da área da saúde.
Na leitura completa dos 9 artigos selecionados através do título e resumo,
apenas 2 foram excluídos por não ser representativo sobre o assunto. Alguns destes
foram selecionados, pois demonstravam potencial de adequação ao objetivo, porém,
faltavam informações no resumo para a confirmação sobre isto, sendo necessário lê-
los antes da inclusão ou exclusão da seleção final de artigos.
Por fim, após essa estratégia de seleção, 7 dos 19 encontrados foram
selecionados para o desenvolvimento desta revisão. Destes, foram extraídas
informações detalhadas quanto as técnicas e procedimentos utilizados para o
cumprimento dos objetivos propostos, sendo os resultados comparados com aqueles
que utilizaram técnicas semelhantes ou com o mesmo objetivo. Os trabalhos
selecionados foram organizados por ano de publicação.
22
e resumidos (Tabela 1a e 1b) para direcionar a discussão.
Descritores
“Burned”, “Physiotherapy”, “Inhalation of smoke”, “Lung injury”, “ARDS”, “Mechanical
ventilation”
PubMed N=14
Lilacs N=0
Periódicos CAPES N=5
Artigos encontrados
N=19
Artigos Analisados =19
2008 - 2018 N=19
Artigos selecionados
N=7
Artigos excluídos
N=12
Figura 3. Esquema da seleção de artigos
23
Quadro 1a – Resumo dos artigos selecionados após a leitura completa
Autor/Ano Tipo de estudo Amostra Modo Ventilatório
Resultados Conclusão
ROBERT CARTOTTO et al , 2016
Estudo retrospectivo 162 pacientes queimados, 23 com SARA leve, 43 Sara moderada e 4 Sara severa, todos em
VMI por mais de 48 horas.
ACVC PEEP: 30 cm H2O
PaO2: 55-80 mmHg VC: 6-8 ml/kg
Indivíduos com SARA severa tiveram maior tempo de VM (p=0,001) e menos dias livre
de ventilador após queimadura. Houve aumento significativo (p=0,0001) em
SARA severa em comparação a SARA leve e redução de
dias livres de ventilador (p=0,004)
SARA é comum em pacientes civis em VM e se
desenvolvendo precoce após a queimadura. O
aumento da gravidade da SARA foi pelo maior tempo de VM, contribuindo para
mortalidade.
SILVA et a, l 2016 Estudo de coorte prospectivo
85 pacientes queimados do sexo
masculino, com SARA, necessidade
de VM e com LI.
Modos de limitação de pressão para manter níveis de pressão das vias aéreas sob 30 cm
H2O.
VM foi necessária em 51% dos pacientes em VM por 18
dias. TBSA foi maior em pacientes que requer VMI sendo 34% em versus aos
18% de outros com queimaduras (p<0,001) e LI
foi 65% entre os que necessitavam de VMI.
SARA é comum entre pacientes com
queimaduras admitidos na UTI, em particular aqueles
que necessitam de VM.
P. REPER; W. HEIJMANS 2014
Estudo de coorte prospectivo
observacional
15 Pacientes queimados,>18
anos, necessitasse VMI e ter
desenvolvido SARA por inalação de
fumaça.
Modo: HFPV VC entre 5 a 6 ml/kg
Autor não cita parâmetros ventilatórios
HFPV com VC 5,6/6,6ml/kg não aumentou marcadores biológicos nas primeiras 32 h. Na pós intubação aumentou PaO2, Fio2(p=0,003) e diminuiu significamente a Pplat no período de 24hs
HFPV como estratégia aumenta oxigenação do
sangue e não aumenta os níveis iniciais desses biomarcadores após inalação de fumaça.
SARA- Síndrome da angústia respiratória aguda, VM- ventilação mecânica, HFPV- ventilação de alta frequência percussiva, LTV- baixo
volume corrente, HTV- alto volume corrente, UTI- unidade de terapia intensiva, LI- lesão inalatória, Pplat- pressão de platô ,PaO2- pressão
parcial de oxigênio, PEEP- pressão expiratória positiva final, FIO2- fração inspirada de oxigênio
24
Quadro 1b. Resumo dos artigos selecionados após a leitura completa
CHUNG et al, 2010 Ensaio clínico controlado prospectivo
randomizado
62 pacientes adultos queimados e
ventilados mecanicamente por
mais de 24 horas
Modo: 31 em VMI HFPV e 31 LTV
Autor não cita parâmetros ventilatórios
HFPV e LTV Não houve diferença significativa em 28
dias livres de VM. Porém o LTV necessita em
algum momento de manobras ventilatórias de resgate para manter oxigenação acima de
200.
A estratégia de alta ventilação tiveram
resultados semelhantes quando comparada a de
baixo volume corrente em pacientes com
insuficiência respiratória
BADET et al , 2009 Ensaio Clínico randomizado
12 Pacientes em VM, >18 anos,
hemodinamicamente estáveis, PAM
75mmHg
Modo volume, VC 6L/kg, Pplat <30 cm
H2O.
PEEP ideal 12+4cmH2O em conjunto com suspiros
respiratórios
Houve melhora na oxigenação e
complacência estática em pacientes com SARA através de suspiros
respiratórios, a com PEEP ideal
HUH et al, 2009 Ensaio clínico randomizado
57 pacientes com SARA, Grupo 1 controle 27 e
35 grupo titulação PEEP decremental
Ambos receberam PCV em supino. VC 6ml/kg para atingir PEEP compatível com oxigenação. Grupo 1 , FIO2,
PEEP e FR pela ARDS. E grupo 2
PEEP decremental onde saturação e
complacência estática foram monitoradas
+Recrutamento alveolar
VC, complacência dinâmica e PEEP foram semelhantes
entre os grupos na primeira semana sem diferença
significativa.
A PEEP decremental diariamente após ARM
mostrou melhora na oxigenação em
comparação com método da tabela A mecânica
respiratória e resultados não diferiram entre os
grupos.
MEADE et al ,2008 Ensaio clínico controlado
randomizado
Pacientes com LPA e SARA com Pao2 e Fio2 inferior ou igual a 250 durante VMI.
Grupo controle (508) Modo VCV, FR
<35,R: I;E 1:1-1;3 VC 6 ml/kg , Pplat e PEEP <30cm H2O e Grupo experimental
(475) Modo PCV, FR
<35,R: I;E 1:1-1;3VC 6ml/Kg , Pplat e
PEEP< 40cm H2O
VC permaneceram semelhantes nos 2 grupos e a PEEP foi 14,6 + 3,4cm H2Ono
grupo experimental e 9,8+(SD2,7cm H2O no grupo
controle nas primeiras 72hs(p=0,001).
Pacientes com LPA e SARA com estratégia de ventilação protocolada
para recrutar pulmão não resultou em diferença
significativa em pacientes com SARA.
25
5. DISCUSSÃO
Após leitura dos artigos foi possível perceber que pacientes queimados com
lesão pulmonar por inalação de fumaça frequentemente necessitam do uso da
Ventilação Mecânica invasiva durante o tratamento.
No estudo de coorte prospectivo observacional de Heper e Heijamans (2010)
estudaram uma amostra de 15 pacientes queimados que necessitasse de suporte
ventilatório invasivo, além de terem desenvolvido SARA por inalação de fumaça. Os
pacientes foram ventilados com no modo alta frequência de ventilação percussiva
com VC de 5 a 6 ml/kg. Em seus resultados, os autores observaram que o VC em 5-
6 ml/kg não aumentou marcadores biológicos IL-6, IL-8, e TNF-alfa nas primeiras 32
horas, porém obteve um aumento na PaO2 e FIO2 com (p=0,003) e diminuiu
significativamente a pressão de platô no período de 24 horas, concluindo que HFPV
como estratégia ventilatória aumenta oxigenação do sangue e não aumenta os
níveis de biomarcadores após inalação de fumaça.
Em um ensaio clínico controlado prospectivo randomizado feito por Chung e
colaboradores (2010), através de uma amostra de 62 pacientes queimados adultos
ventilados mecanicamente por mais de 24 horas. Os participantes foram distribuídos
em dois grupos, o grupo 1, com 31 pacientes que mantiveram a ventilação mecânica
invasiva no modo HFPV, e grupo 2, também com 31 pacientes ventilados no modo
LTV (ventilação de baixo volume corrente). Os resultados obtidos pelo estudo em
questão mostraram que tanto o grupo ventilado através do modo HFPV e o grupo
ventilado no modo LTV, não apresentaram significância com relação aos dias de
ventilação mecânica, porém o grupo ventilado através do modo LTV não atingiu as
metas de oxigenação e necessitam de ventilação de resgate, concluindo que
estratégias ventilatória através do modo HFPV ou LTV são semelhantes
correlacionados aos dias de internação, porém a ventilação pelo modo LTV
necessitam, em algum momento, de manobras ventilatórias de resgate pulmonar
para manter o índice de oxigenação acima de 200.
No estudo retrospectivo realizado por Cartotto e colaboradores (2016) com
uma amostra de 162 pacientes queimados com SARA leve, moderada e severa
ventilados mecanicamente com modo ACVC, com PEEP de 30 cm H2O para manter
uma PaO2: de 55-80 mmHg e VC de 6-8 ml/kg. Os resultados encontrados neste
estudo foi que os indivíduos com SARA severa tiveram significativamente maior
26
duração de ventilação mecânica (p=0,001) e menos dias livres de ventilador após
queimadura. Houve um aumento significativo (p=0,0001) em caso de SARA severa
em comparação à SDRA leve e uma redução de dias livres de ventilador (p=0,004).
De acordo com os resultados o autor conclui que aproximadamente 40% dos
pacientes civis ventilados mecanicamente desenvolveram SARA dentro de uma
semana e a gravidade da SARA baseada nos critérios de Berlim foi associada ao
prolongamento significativo de duração de ventilação mecânica, contribuindo para
maior mortalidade.
Em um estudo de coorte prospectivo de Silva e colaboradores (2016), com
uma amostra de 85 pacientes do sexo masculino que tivessem queimaduras e lesão
inalatória, onde 38,6% dos pacientes desenvolveram SARA com necessidade de
suporte ventilatório invasivo, os autores empregaram modos ventilatórios limitados a
pressão para manter os níveis de pressão das vias aéreas em 30cmH2O. Os
autores puderam concluir que a SARA é uma complicação comum em pacientes
com queimaduras e que as lesões por inalação podem ser um fator de risco para
desenvolvimento da mesma.
Huh e colaboradores (2009) através de um ensaio clínico randomizado onde
57 pacientes com SARA foram divididos em dois grupos: 27 pacientes no grupo 1
controle e 30 pacientes no grupo 2 PEEP decremental, que foram distribuídos
aleatoriamente para receberam a seguinte intervenção: Ambos grupos receberam
suporte ventilatório no modo controlado a pressão, na posição supino. O volume
corrente foi de 6 ml/kg pelo peso predito com objetivo de atingir um nível de PEEP
compatível com uma meta de oxigenação. No grupo 1 a FIO2, PEEP e frequência
respiratória foram ajustadas pela combinação da tabela ARDS, e o grupo 2 utilizou a
PEEP decremental, onde a saturação de oxigênio, complacência estática foram
monitoradas e os pacientes realizaram manobras de recrutamento alveolar,
juntamente com método de suspiro prolongado aplicado de forma gradual para
retirar a pressão elevada de distensão. Os autores concluíram que a PEEP
decremental após a manobra de recrutamento alveolar melhorou a oxigenação
comparada ao método de PEEP estabelecida pela ARDSnet. A mecânica
respiratória e os resultados dos pacientes não tiveram diferença entre os grupos.
No ensaio clínico randomizado de Meade e colaboradores (2008), com uma
amostra de 985 pacientes com SARA. Um grupo controle composto por 508
pacientes com volume corrente de 6 ml/kg, pressão de platô e PEEP <30cmH2O, foi
27
ventilado no modo VCV, frequência respiratória < 35, relação inspiratória e
expiratória 1:1 -1:3 e as manobras de recrutamento não foram permitidas. O grupo
experimental composto por 475 pacientes com volume corrente de 6 ml/kg, pressão
de platô e PEEP não superior a 40cmH2O, foram ventilados no modo pressão
controlada, frequência respiratória < 35, relação inspiratória e expiratória 1:1 -1:3 e
as manobras de recrutamento foram permitidas após desligar do ventilador. Os
autores tiveram como resultados volumes corrente semelhante nos dois grupos, e a
PEEP foi de 14,6+3,4cmH2O no grupo experimental e 9,8+SD2,7cmH2O no grupo
controle nas primeiras 72 horas com (p.0,01). E com isso puderam concluir que
estratégia de ventilação protocolada para recrutamento alveolar, não resultou em
diferença significativa em pacientes com SARA e lesão pulmonar aguda.
Através de um ensaio clínico randomizado de Badet e colaboradores (2009)
com uma amostra de 12 pacientes com SARA, lesão pulmonar e ventilação
mecânica invasiva, hemodinamicamente estáveis, com PAM de 75 mmHg, todos os
pacientes foram ventilados a volume, mantendo volume corrente em 6 ml/kg do peso
predito, e pressão de platô <30cmH2O. Em seguida cada paciente foi submetido a 3
estratégias de ventilação aplicada durante 1 hora, com uma PEEP ideal determinada
pelo médico antes do procedimento sendo: Somente PEEP ideal, PEEP ideal em
conjunto com insuflação sustentada de 40cmH2O por 30 segundos, e PEEP ideal
mais manobra de expansão pulmonar( suspiro respiratório- sendo 2x o volume
corrente e a linha de base de pressão de platô <40cmH2O a cada 25 respirações).
Logo após foi realizado gasometria arterial e complacência estática do sistema
respiratório. Os resultados foram que a PEEP ideal 12+4cmH2O, em conjunto com
suspiros respiratórios , houve aumento da pressão parcial de oxigênio (para 96% )
e complacência estática 14 a 20% foi significativamente maior que nos outros dois
grupos.
Mercat e colaboradores (2008) em um ensaio clinico randomizado com uma
amostra de 767 pacientes adultos com SARA hipoxemica, que tivessem uma relação
PaO2/FIO2 não superior a 300mmHg . Ambos os grupos foram ventilados no modo
VCV, com volume corrente 6ml/kg, com limite de pressão platô de 30cmH2O. O
grupo 1, com 382 pacientes, utilizou driving pressure (pressão platô – pressão de
pico), com uma PEEP entre 5 a 9cmH2O e o grupo 2, com 385 pacientes, utilizou a
estratégia de manobras de recrutamento alveolar( manobra realizada com aumento
da PEEP em acréscimos de 5cmH2O a cada dois minutos , até atingir 25cmH2O,
28
após elevam a PEEP até 40cmH2O e depois diminui até valores ideais) e concluíram
que o grupo de recrutamento alveolar teve um número mais elevado de dias livres
do ventilador, comparados ao grupo de driving pressure, mostrando que o
recrutamento alveolar reduz tempo de ventilação mecânica.
29
6. CONCLUSÃO
A síndrome da angústia respiratória aguda é uma complicação comum em
indivíduos queimados com lesão inalatória, quando estão mecanicamente
ventilados, as estratégias mais eficazes foram: a oscilação de alta frequência com
volumes correntes baixos, manobras de recrutamento alveolar, o uso da PEEP
decremental após recrutamento alveolar, a PEEP associada à manobra de
expansão pulmonar, porém, não há um consenso na literatura quanto a melhor
estratégia ventilatória para esta população, por conta disso faz necessário mais
ensaios clínicos.
30
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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