FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GADUADOS

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GADUADOS

TITULO:

RESULTADOS FUNCIONALES Y RADIOLOGICOS DE FRACTUR AS DE PILON TIBIAL TRATADAS CON FIJADOR HIBRIDO Y FIJ ACION

INTERNA HOSPITAL ALCIVAR “ 2008 – 2012 ”

AUTOR

Dr. GABRIEL EDUARDO MACHADO DE LA ROSA

TUTOR

Dr. HUGO VILLAROEL ROVERE

GUAYAQUIL – ECUADOR

AÑO 2014

DEDICATORIA

A mis padres que con su ejemplo me inculcaron que el esfuerzo diario

siempre tiene su recompensa.

A Eugenia por ser mi fuerza y mi apoyo, a Bianca y Luciana que son el

insentivo de superación permanente, que me permite mejorar en todos

los aspectos de mi vida.

Al Dr. Eduardo Alcívar Andretta (+), a mis Tutores y de sobremanera Dr.

Hugo Villarroel Rovere, Dr. Carlos Jaramillo Becerra, Dr. Fabián Salinas

Aponte, quienes cada día me recuerdan que con la preparación constante

se logra el éxito.

AGRADECIMIENTO

¨ El Señor es mis pastor nada me faltará ......¨ por ser él quien ha guiado

mi vida .

A la mujer más bella: mi abuelita Teresa, a mis padres, hermanos, mi tío

Juan y su familia que siempre estuvieron para brindarme su apoyo sin

pedir nada a cambio, al igual que mis maestros que me permitieron soñar y

lograr mis ilusiones.

Al Hospital Alcívar por acogerme y prestar todas las facilidades para mi

formación, a su personal médico, paramédico y administrativo que aportó

valiosamente en mi formación como especialista.

RESUMEN

El presente estudio se realizó para determinar los resultados funcionales y

radiológicos en el tratamiento de fracturas de Pilón Tibial tratadas con Fijación

Interna mediante placa y métodos externos con el uso de Tutor Externo Hibrido en el

Hospital Alcivar de la ciudad de Guayaquil durante el período 2008 al 2012, se trata

de un estudio descriptivo, retrospectivo no experimental; donde se estudiaron 30

pacientes que fueron tratados con los métodos antes descritos obteniendo los

siguientes resultados: 30 pacientes: 73.3% hombres, 26.7% mujeres; se utilizo

fijación interna con el uso de placa en 43.3 % , y fijacion externa con tutor hibrido en

56.6 % . En cuanto a los resultados radiologicos se los valoró mediante la escala de

Burwell y Charnley, arrojando una reducción anátomica 77.7 %, regular 23.3 % con

el uso de tutor externo híbrido, con el uso de fijación interna : 61.5 % anátomico, 23

% regular. 15.3 % mala. La valoración anatomo - funcional se la realizo mediante la

escala de Olerud C, Molander, como resultado en lo que respecta a la fijación externa

se obtuvieron resultados: pobre 5.88%, regular 5.88%, bueno 58.8%, excelente 29.4% ;

con el uso de fijación interna pobre 15.38 %, regular 61.53 %, bueno 23.07%. Se

presentó complicaciones en el 23 %, con el uso de fijación interna: 3 pacientes con

infección superficial, 2 pacientes con pseudoartrosis y 1 paciente presento dehiscencia

de sutura. Con el uso de tutor externo no se presentaron caso de infección ni superficial,

ni profunda pero si de pseudoartrosis en 2 casos. En conclusión creemos que el mejor

método de reducción en fracturas complejas de pilon tibial es el uso de tutor externo

hibrido permite disminuir el riesgo de infección a este nivel anatómico, evitaría el

retiro de material de osteosíntesis y cambio a otro sistema de fijación.

PALABRAS CLAVES : fracturas, pilon tibial, fijador hibrido, placa

ABSTRACT

The present study was performed to determine the functional and radiological results in

the treatment of tibial Pilon fractures treated with internal fixation using plate and

external methods using Hybrid External Tutor Alcivar Hospital in Guayaquil during the

period 2008 to 2012, it is a descriptive, retrospective non-experimental study; 30

patients: where 30 patients were treated with the methods described above with the

following results were studied 73.3% male, 26.7% female; internal fixation was used

with the use of plate in 43.3%, and external fixation with hybrid tutor 56.6%. Regarding

the radiological results were those assessed by the scale of Burwell and Charnley,

yielding an anatomic 77.7% reduction, average 23.3% with the use of hybrid external

fixator, with the use of internal fixation: 61.5% anatomic .23%. 15.3% bad. The

anatomopathological assessment - functional is the performed by Olerud C, Molander,

resulting in regard to external fixation results were obtained: poor 5.88%, 5.88%

Regular, good 58.8% Excellent 29.4%; with the use of internal fixation poor 15.38%,

average 61.53% 23.07% good. Complications in 23% occurred with the use of internal

fixation: 3 patients with superficial infection, 2 patients with nonunion and 1 patient

presented suture dehiscence. With the use of external fixator were ignored or superficial

infection occurred, nor deep but if nonunion in 2 cases. In conclusion we believe that

the best method of reducing complex tibial pilon fractures is the use of hybrid external

fixator can reduce the risk of infection to the anatomical level, prevent the removal of

osteosynthesis material change to another system and fixing.

KEYWORDS : fractures, tibial pilon , hybrid fixator , plate

INDICE

CAPITULO I ……………………………………………………………………. 1

INTRODUCCION …………………………………………..………………….. 1

CAPITULO II …………………………………………………………………… 5

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA …………………………………..……… 5

DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ……………………………………..…… 5

PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ………………………..…………………. 5

JUSTIFICACIÓN ………………………………………….……………………. 6

VIABILIDAD ……………………………………….……………………….….. 8

CAPITULO III ………………………………………………………..………..... 9

OBJETIVOS ………………………………………………..…………………… .9

CAPITULO IV ………………………..………………………………………... 10

HIPOTESIS ……………………………………………………..……………… 10

VARIABLES ………………………………………….……………………….. 10

CAPITULO V ..………………………………………………………………… 11

MARCO TEÓRICO ……………………………………………….…………... 11

TRATAMIENTO CONSERVADOR ……….………………………………… 14

TRATAMIENTO QUIRURGICO …….………………………………………. 15

CAPITULO VI …………………………………………………………….…... 21

MATERIALES Y MÉTODOS …………………………..…………………….. 21

MATERIALES ……………………………………………….………………... 21

LOCALIZACIÓN ………………….………………………………………….. 21

CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ………….……………… 21

PERÍODO DE INVESTIGACIÓN ……………………….…………………... 21

RECURSOS …………………………………………………….……………... 21

UNIVERSO Y MUESTRA …………………………………………………… 22

MÉTODO ……………………………………………………………….…....... 22

TIPO DE INVESTIGACIÓN …………………………………………………….. 22

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ………………………………………… 22

PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN ……………………………………. 22

OPERACIONALIZACIÓN DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS ……………… 22

OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES …………………………….……. 23

CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN …………….…………………….. 23

CRITERIOS DE INCLUSIÓN ……………………………………………….. 23

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ………………………………….…………….. 24

ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN …………………………………………… 24

ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES ………………………………………….…... 24

PRESUPUESTO …………………………….………………………................ 24

CAPITULO VII ……………………………………………………….............. 25

RESULTADOS ……………………………………………………………….. 25

CAPITULO VIII …………………………………………………………….... 37

DISCUSION …………………………………………………………………. .37

CAPITULO IX ………………………………………………………………... 39

CONCLUSION ……………………………………………………………….. 39

CAPITULO X ………………………………………………………………… 40

RECOMENDACIONES ……………………………………………………… 40

CAPITULO XI ………………………………………………………………. 41

BIBLIOGRAFIA ……………………………………………………………... 41

CAPITULO XII ……………………………………………………………… 44

ANEXOS ……………………………………………………………………… 44

ESCALA DE CLASIFICACION SEGÚN AO ……………………….………. 44

ESCALA DE BURWELL Y CHARNLEY …………………………………… 45

ESCALA FUNCIONAL DE OLERUD C, MOLANDER ………………...…… 46

CAPITULO I

1.- INTRODUCCION

El termino ¨pilón¨ fue introducido por primera vez por Destot (8) en 1911 ,

describiendo la fractura de pilon tibial como ¨lesión producida por compresión axial

de la tibia acompañada de lesión de partes blandes circundantes¨. Destot comparó

esta fractura a una lesión por explosión del ástragalo impactando contra la tibia a modo

de martillo que golpea un clavo ( hammer o pestle). En 1950 Bonnin describió el

mismo tipo de fracturas y las llamo fracturas de Plafon tibial, porque afectaban al

extremo superior en la articulación del tobillo. (2)

Se podría definir Fracturas de pilón tibial aquellas que afectan a la porción

supramaleolar de la tibia y que habitualmente se extienden a la articulación distal de la

misma. (5)

Las fracturas intraarticulares del tercio distal de la tibia son traumatismos poco

frecuentes que mundialmente según Crutchfield EH. Representan alrededor del 1 %

de las fracturas de la extremidad inferior y entre el 5 al 10 % de las fracturas tibiales.

(1) (21) (29)

En el 75 % al 85 % de los casos presenta fractura de peroné asociada y el grado de

lesión del astrágalo es variable. (15).

Las causadas por traumatismos de gran energía, se asocian generalmente a una gran

conminución del tejido óseo en la cara articular de la tibia distal, y son producidas por

mecanismo de carga axial ; las fracturas de baja energía son causadas por

mecanismos rotacionales, cizallamiento o por dorsiflexión forzada, requiriendo en este

caso una menor energía. (5) (6)

Habitualmente se trata de pacientes que han sufrido accidentes de vehículos de motor o

precipitaciones (caída de altura 2-3 metros), estos son traumatismos de alta energía, que

presentan gran conminución de los fragmentos metafisiarias o articulares distales de la

tibia y una manifiesta lesión de partes blandas, las mismas que se presentan muy

edematizadas, comprometiendo los buenos resultados que la cirugía abierta. (16)(17)

En las distintas series de publicaciones citando autores a nivel del tiempo como Arlettz

Y en 1998, Sands 1998, Hernández – Hermoso JA 2001, los varones son los que más

frecuentemente se encuentran afectados, el rango de edad oscila entre los 35 a 45

años. (10) (11).

En la literatura internacional encontramos reportes en el aumento de de la incidencia

de esta patología por causa traumática y entre ellas citamos accidentes de tránsito en

pacientes jóvenes, así lo indica Fernández-Hernandez y cols. en el Hospital de León –

España 2008. Realizaron un estudio retrospectivo con 87 pacientes, 91 fracturas de

pilon tibial en cinco años, observando un 68.1 % de afectación al sexo masculino,

31.9% femenino. Citando como causa principal traumatismos por alta energía

(accidente de tránsito y caída de altura). En todos los casos el tratamiento fue

quirúrgico. (23)

Existen múltiples clasificaciones manejadas en la literatura, de las cuales las dos más

utilizadas son las de Rüedi - Allgöwer y la de la AO/OTA. (2)

Para el diagnóstico y clasificación de lesiones óseas son fundamentales buenas

proyecciones radiográficas; habitualmente es suficiente con una proyección antero-

posterior y una lateral. La tomografía axial computarizada (TAC) puede ser

enormemente útil en la planificación quirúrgica de las fracturas complejas. Martin et al

(7), ha demostrado que la TAC mejora la concordancia interobservador en relación a la

cantidad de superficie articular que se encuentra afectada, pero no la reproductibilidad

intraobservador para clasificarla. La RMN en pocas ocasiones es necesaria. (7)

Un problema añadido a la hora de decidir el tratamiento de las fracturas de pilón tibial

es el estado de las partes blandas. (22)

Debido a este problema, la dilatación de la cirugía hasta que el estado de las partes

blandas mejore o los protocolos en dos tiempos han sido otras de las opciones

terapéuticas más utilizadas. (18)(19)

El resultado del tratamiento de las fracturas de pilón tibial depende de la calidad de

reconstrucción de la articulación y del estado de los tejidos blandos de recubrimiento,

siendo esta la más importante de las complicaciones en este tipo de lesiones, por tal

motivo es de suponer que será un gran desafío para el cirujano ortopedista. (3)

Históricamente la pobre disponibilidad de implantes y los malos resultados obtenidos

con el tratamiento quirúrgico ,definieron a estas fracturas como inoperables, y se

abogo por el uso de medidas conservadoras o directamente artrodesis subastragalina

en fracturas conminutas de la tibia distal autores como Witt, Weber, Cox, Laxon, o

Muller defendían esta teoría, pero el fracaso era aun mayor produciendo acortamiento

de miembro, rigidez articular, dolor a la bipedestación, y deformidades angulares. (22).

En los años 50 y principios de los 60 la AO/OTA desarrolla los principios generales

para el tratamiento de esta patología que resultaron excelentes en el tratamiento de

fracturas de baja energía, no así en las de alta energía. (9)

Se recuperó entonces otro sistema de osteosíntesis, representado por la osteosíntesis

externa con o sin osteosíntesis interna limitada, implantada de forma percutánea.

Logrando disminución de las complicaciones asociada a la reducción abierta y

osteosíntesis interna por lo que se popularizó este método. (24) (25)

Actualmente se han diseñado implantes que permiten aplicar el principio de estabilidad

angular a la fijación que se obtenía con los implantes tradicionales; además dan la

posibilidad de fijación mínimamente invasiva con la consecuente preservación de la

vascularidad ósea. (4)

Los dos sistemas que se disponen en el hospital Alcivar comprenden tanto la fijación

interna mediante placas así como el sistema híbrido mediante fijación externa, la

literatura mundial ofrece pautas de tratamiento según la clasificación en el tipo de

fractura, condiciones de tejidos blandos, conminución ósea, así como lesiones

asociadas.

Así lo señala P. Bartolozzi, F. lavini, Milan. I. Gracia Rodriguez, J.M.Andrés

González Complejo Hospitalario y Universitario de Albacete. Donde en su estudio se

realiza un análisis comparativo entre el uso de estos métodos de tratamiento en la base

de datos como Cocharane Bone, lesiones Musculoesqueléticas, The Chochrane

Library 2011, Medline, seleccionan ensayos controlados aleatorios y cuasialeatrios

comparando el uso de placa y el uso de tutor externo hibrido.

Llegando a la conclusión que la fijación externa y la osteosíntesis a mínimo presenta la

ventaja de permitir una estabilización rápida de la fractura en aquel paciente

politraumatizado, permitiendo la posibilidad de ser un tratamiento definitivo si se

consigue una correcta reducción por ligamentotaxis. (11)

Se han aconsejado que la reducción abierta y osteosíntesis de las fracturas de pilón

tibial de baja energía proporciona buenos resultados, y su aplicación en el tratamiento

de las fracturas de alta energía encuentra limitaciones que se concretan en la grave

conminución articular, daño cartilaginoso, y lesión de partes blandas. Son estos factores

los que explican los pobres resultados publicados en la mayoría de las series y el

elevado índice de complicaciones. (26) (27) (28).

El propósito de este estudio es comparar los resultados obtenidos con los

tratamientos de fijación interna y de fijación externa mediante el uso de tutor externo

hibrido y determinar cuál es la evolución de las fracturas de pilón tibial, con la

aplicación de cada uno de estos métodos, analizar la reducción anatómica, y la

influencia del estado las partes blandas en los resultados finales, evaluar la relación

existente entre el tipo de fractura, los signos degenerativos radiográfico.

Al servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcívar acuden pacientes con

este tipo de patología con frecuencia moderadas las que son tratadas íntegramente en

esta casa de salud.

Los resultados del estudio permitirán realizar protocolos de tratamiento permitiendo

mejorar los resultados finales tanto clínico, radiológicos y funcionales para el paciente.

CAPITULO II

2.- PLANTEAMIENTO DEL PROLEMA

2.2 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

Las fracturas de pilón tibial son fracturas complejas de difícil tratamiento, que deben ser

manejadas por un cirujano de gran experiencia y con tratamientos quirúrgicos cruentos

y de gran demanda.

Para definir el tratamiento se debe realizar una evaluación multidisciplinaria,

evaluación del tipo de mecanismo, así como la energía que produjo la fractura y el

compromiso de los tejidos blandos y clasificar la fractura.

De esta manera se decidirá entre una fijación interna, o el uso de tutor externo hibrido

que nos permita recuperar la anatomía de la articulación del tobillo, igualmente

determinar el tipo de tratamiento en caso de que se presente un gran compromiso de

tejidos blandos.

La interrogante a plantearse es la comparación de los resultados tanto funcionales,

clínico, radiológicos entre estos dos métodos de fijación, y decidir cuál es método más

adecuado para cada tipo de fractura.

2.2 PREGUNTAS EN INVESTIGACIÓN

• Cuál es la incidencia de fracturas de pilón tibial en el Hospital Alcivar en el

periodo comprendido entre 2008 – 2012?

• Cuál es el resultado radiológico, funcional y de reducción anatómica con el uso

de tutor externo híbrido.?

• Cuál es el resultado radiológico, funcional y de reducción anatómica con el uso

de fijador interno placa.?

• Existe ventajas del manejo quirúrgico abierto o mínimamente invasivo en el

tratamiento agudo de la fractura.?

• El compromiso de tejidos blandos tiene repercusión en el resultado final del

manejo quirúrgico en fracturas de pilón tibial.?

2.3 JUSTIFICACIÓN

Las fracturas de tobillo son las más comunes en la sala de urgencias siendo esta

patología una de las más importantes a nivel de interconsultas. Está asociada entre el

75 % al 85 % de las fracturas de tibia junto con el peroné. (Hanlon 2010). (15)

Las fracturas del pilón tibial presentan una incidencia mayor antes de los 50 años y

predominio en varones, invirtiéndose el género a partir de la quinta etapa de la vida.

En las distintas series publicadas los varones son los más afectadas oscilando la edad

media de los pacientes de los estudios entre 35 y 45 años. (9)(10).

Han sido muchas las hipótesis propuestas sobre el mecanismo de la fractura del pilón

tibial (11) (12) (13). Bohler (12) fue el primero en notar que la posición del pie en el

momento del impacto era determinante en la morfología de la fractura. Ruedi (13)

describió con detalle la interrelación entre las fuerzas de impacto en dirección axial y

la posición del pie en el momento del impacto.

Con relación a la etiología estas fracturas se producen por caídas desde alturas (2-3

metros), tras accidentes de tráfico (motocicleta) o como consecuencia de accidente

deportivos (esquí). Pueden asociarse a otras lesiones del aparato locomotor (fracturas de

pelvis, raquis o extremidad superior) o la lesiones de otros sistemas.

Entre el 5 % y el 10 % son bilaterales y aproximadamente de un 20 a un 25 % son

fracturas abiertas. (10)(12)

En la literatura mundial señala que el aumento en la tasa de accidentes de tránsito ha

implicado una mayor presencia de fracturas de pilón tibial como lo señala en un

estudio retrospectivo, Teeny y Wiss (14) evaluaron fracturas de plafón tras un

seguimiento de 2,5 años, 60 fracturas tratadas con fijación interna. El 60 % de las

fracturas fueron producidas por traumatismos de alta energía.

Las fracturas de pilón tibial afortunadamente son poco frecuentes en EEUU,

representan entre el 7% al 10 % de las fracturas de la tibia y el 1% de las fracturas de

la extremidad inferior. (9) (10) (11)

Alrededor del 2% son fracturas expuestas; un estudio epidemiológico de 1500 fracturas

de tobillo en adultos de 1998 a 2001 en Edimburgo reportó una incidencia anual de 122

fracturas por 100,000 con mayor incidencia en el género masculino. Se refiere que el

70 % son unilateral predominantemente del maléolo lateral y 7 % trimaleolares. (Barlett

2008; Court-Brown 1998).

De los estudios presentes en nuestro país podemos citar el estudio por Holguin N.

realizado en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo.

Su estadística de incidencia en edad se mantiene entre 30 a 39 años afecta a un 71

% de sexo masculino, con predominio de fracturas tipo B, así mismo en un 98 % fueron

tratadas por métodos quirúrgicos con osteosíntesis con placa , presentando un 50 % de

infección , lo que se consideraría un fracaso del sistema utilizado

Las fracturas de tobillo ocupan un lugar importante como causa de incapacidad dentro

del sistema de seguridad social en nuestro país. Ya que estas lesiones producen a una

limitación funcional que conduce a incapacidad parcial o permanente en el caso de ser

obreros de área laboral físicamente demandante; además las limitaciones

correspondientes, lo anterior pone de manifiesto la elevada incidencia de estos

padecimientos y sus repercusiones en el aspecto económico y social.

La presente investigación nos permitirá escoger el mejor tratamiento quirúrgico para

obtener los mejores resultados tanto clínicos, radiológicos, anatómicos y funcionales.

El aporte de la presente investigación en el tratamiento de las fracturas del pilón tibial

es demostrar la aplicación que la fijación externa presenta menos complicaciones y

una mejor funcionalidad que el sistema de fijación interna; además Identificaremos la

población en riesgo, y mejoraremos los protocolos de atención en nuestra institución.

2.4 VIABILIDAD

El presente desarrollo de esta investigación se realizará con el apoyo de la institución

al permitir acceso a las historias clínicas de los casos a analizar en el departamento de

estadística , el espacio físico para realizar la valoración clínica y sobre todo al apoyo

de los pacientes con su consentimiento y su apoyo económico que nos permitirá

realizar los controles radiográficos necesarios para lograr un control completo de su

evolución.

El Hospital Alcivar cuenta con todo el arsenal tecnológico así como humano

permitiendo de esta manera la realización de este estudio.

CAPITULO III 3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL: Evaluar los resultados funcionales, radiológicos así como las complicaciones en el

tratamiento de las fracturas de pilón tibial tratados con tutor externo hibrido y

fijación interna, mediante observación directa en pacientes que acuden al servicio de

emergencia y consulta externa; para mejorar los protocolos de tratamiento en la

atención del usuario en el Hospital Alcívar.

3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:

• Determinar la incidencia del fracturas de pilon tibial en el hospital Alcívar en

el periodo enero 2008 – julio 2012.

• Comparar los resultados funcionales, radiológicos y complicaciones de las

fracturas de pilón tibial tratados con fijación externa y fijación interna, así como

determinar signos degenerativos radiográficos.

• Determinar las ventajas en el tratamiento inicial de las fracturas previa

valoración de la condición de tejidos blandos y del tipo de fractura según la

clasificación utilizada.

• Evaluar los signos degenerativos radiográficos obtenidos.

CAPITULO IV

4. HIPOTESIS

4.1 HIPOTESIS

El uso de fijador hibrido en fracturas de gran conminucion favorece los resultados

funcionales y radiológicos con respecto al uso de placa de compresión en el tratamiento

de fracturas.

4.2 VARIABLES

4.2.1 DEPENDIENTE Fractura de pilón tibial.

Tratamiento con tutor externo híbrido.

Tratamiento con fijación interna mediante placa.

4.2.1 INDEPENDIENTES

• Edad

• Sexo

• Tipo de fractura

• Condición de los tejidos blandos

• Resultado funcional final de la extremidad

• Resultado radiológico final

• Complicaciones

CAPITULO V

5.- MARCO TEORICO

Las fracturas del tercio distal de la tibia con compromiso articular son lesiones de tipo

raras según P.Bartolozzi, en su estudio sobre Fracturas de pilon tibial, realizado en

Policlinico G.B.Rossi. Verona, la incidencia de fracturas de este tipo es de 7-10 % en

miembro inferior y de este tan solo el 1 % afectan a la zona articular de la tibia

considerándolo como fractura de pilon tibial, pero se han ido incrementado por la

presencia de accidentes de tránsito (45,5%),seguido por caída de altura (27.3%). (38)

Firat A. EEUU en su trabajo publicado 2013. de Fijación externa tipo Ilizarov en el

manejo de de fracturas de pilon tibial, analizó 34 pacientes con lesiones cerradas Tipo

C tratadas con fijación externa obtuvo resultados satisfactorios en cuanto a movilidad

de tobillo en un 62.5 %, y determino que se puede llegar a presentar signos de artrosis

en un 31.3 % al cabo de un seguimiento de 12 meses. (39).

De acuerdo Elinar Celim Garnica México-2006. en su trabajo Fracturas distales de

tibia tratadas Quirúrgicas analizó 148 fracturas de tibia distal en el Hospital Central

Cruz Roja en un periodo de 3 años y de estas solo 35 ingresaron al estudio utilizando

la clasificación de la AO , realizó tratamiento con reducción abierta más fijación

interna con placa concluyo que se presentaba un riesgo de infección superficial del

11.42 % , y un 2.85 % de aflojamiento de material. También el recomienda el uso de

fijación temporal externa en aquellas fracturas con gran compromiso de partes blandas.

Se ha realizado estudios comparativos entre estos dos sistemas como lo reporta Justin

E. Richards. 2013 JBJS en su publicación: Estudio comparativo entre fijación interna

versus fijación externa en fracturas de tibia distal. Comparó 18 pacientes tratados con

fijación externa y 27 paciente con fijación interna en un seguimiento de 12 meses,

concluyo que los índices de infección se presentaban por igual en ambos sistemas, y la

fijación externa que no compromete la zona articular de tobillo facilita la movilidad

precoz y una recuperación más temprana.

Gsrstner JB. Walteros E.F en su trabajo Resultados Funcionales en el Tratamiento

Quirúrgico de la Fracturas de Pilon Tibial ,en el Hospital Universitario del Valle – Cali.

entre el 2004 – 2007 , analizo el tratamiento en 28 pacientes, 68 % fracturas tipo C,

producto de mecanismo de alta energía, concluye que el tratamiento definitivo con el

uso de fijación externa y estabilización del peroné en forma temprana como tratamiento

definitivo en este tipo de lesiones.

En Ecuador existen trabajos del Dr.Holguin N. realizado en el Hospital Teodoro

Maldonado Carbo, en su estadística presenta fracturas clasificadas como tipo B según

Ruedi y Algower en un 71 % tratadas con fijación interna, reportando un 50 % de

infección.

Las fracturas de mayor complejidad a nivel de pilon Tibial son la fracturas clasificadas

por la AO como tipo C por definición son lesiones de difícil manejo, por lo que se se

ha realizado este estudio para determinar el tipo de tratamiento y determinar protocolos

que puedan ser utilizados para este tipo de fracturas.

Estas fracturas afectan de tibia distal, su mayoría causados por traumatismos de alta

energía ; lesiones de baja energía también pueden producirlas. Suponen una incidencia

aproximada del 1% en relación a las fracturas de la extremidad inferior y menos del

10% en relación a las fracturas de la tibia (1); su complejidad indica un verdadero reto

para los cirujanos, son técnicamente demandantes, siendo no solo lesiones óseas, con

extensa afectan a tejidos blandos circundantes.

En 1960 Rüedi y Allgöwer indicaron pautas de tratamiento en estas fracturas mediante

reducción abierta y la fijación precoz de donde nacen los principios básicos aun

mantenidos: a.- la reducción anatómica de la superficie articular b.- estabilización del

peroné c.- uso de injerto óseo en el defecto metafisario d.- placa de neutralización en

tibia e.- movilización temprana del tobillo. Ellos; publicaron resultados excelentes; sin

embargo, la mayoría de los pacientes tenían lesiones de relativamente baja energía. (1)

(2) (3)

El entusiasmo inicial que despertó el tratamiento quirúrgico fue decreciendo a la vista

de las devastadoras complicaciones que podía presentarse (hasta el 20% infección, 20%

pseudoartrosis, 50% artrosis, 6% amputaciones, 80% de complicaciones de la herida,

con solo un 25-30% de resultados excelentes o buenos. (3) (4) (5)

Al presentar tales resultados, se han introducido varias modificaciones de la técnica

original en un intento de disminuir el índice de complicaciones.

El sistema de clasificación de Rüedi y Allgöwer, el más usado hoy en día, incluye tres

tipos: El tipo I, una fractura articular no desplazada, el tipo II, es articular y desplazada;

y el tipo III fractura compleja, intraarticular y multifragmentaria. (6) (7)

Ovadia y Beals añadieron los tipos IV y V para incluir las fracturas que se extienden a

las regiones metafisaria y diafisaria con conminución más severa, lo cual es

característico de muchas lesiones de alta energía. La clasificación de la AO/OTA es

incluso más completo e incluye subdivisiones basadas en el grado de conminución. Este

sistema es muy útil en estudios de investigación pues permite una descripción más

exacta de la lesión. (8) (9)

En el diagnóstico como se indico buenas proyecciones radiográficas; anteroposterior,

lateral y anteroposterior verdadera (oblicua). La tomografía axial computarizada (TAC)

puede ser enormemente útil en la planificación quirúrgica de las fracturas complejas

como refiere Martin et al (7), demuestran que la TAC mejora la visión tridimensional

que el cirujano puede tener de la superficie articular afectada por la fractura.

Como con cualquier otra fractura, es esencial en la valoración preoperatoria entender

el mecanismo de la lesión porque determina la cantidad y tipo de energía transferida

al hueso y los tejidos blandos. La configuración de la fractura depende de la posición

del pie y del astrágalo en el momento del impacto. Así en carga axial pura, produce

una depresión central; en cambio una posición del tobillo en inversión o eversión

produce fractura por separación. (20)

Siendo el patrón y la extensión de la lesión del hueso, las superficies articulares, y

los tejidos blandos, la que determine las técnicas de fijación que se deben usar.

Las opciones varían desde el tratamiento no quirúrgico hasta la tradicional reducción

abierta y fijación interna descritas por Rüedi y Allgöwer. El tiempo que ha transcurrido

entre la lesión y su valoración, y el estado de los tejidos blandos será, como norma

marcado para permitir una reducción y fijación interna inmediatas.

Al estar presente un mecanismo de alta energía es lógico pensar que las fracturas de

pilón tibial están asociadas con una alta incidencia de complicaciones. El problema

postoperatorio temprano incluye desde la presencia necrosis de la piel, la infección

superficial y profunda, y la pérdida de fijación. Las complicaciones tardías incluyen el

retraso de consolidación y la pseudoartrosis de la unión metafiso-diafisaria, la

angulación en varo o valgo de la parte distal de la tibia, y la reducción no anatómica o la

pérdida postoperatoria de la reducción de la superficie articular.

La incidencia de los problemas postoperatorios de la piel y la herida se ha reducido

sustancialmente usando la técnica de la reducción indirecta con fijación externa y la

reconstrucción de la superficie articular con pequeñas placas o tornillos o ambos.

Para el tratamiento de fracturas de tipo metafisiarias o aquellas que tengan un patrón

fracturario simple y con le conminución así como compromiso de tejidos blandos leve

, la mejor opción es la reducción abierta y la osteosíntesis por medio del uso de placa.

No así cuando se presenta una gran conminución a nivel distal comprometiendo la

mortaja articular y el compromiso de los tejidos blandos es amplio por lo que

defendemos la reducción mínimamente invasiva con el uso del tutor externo híbrido.

Puede aparecer una artrosis postraumática como resultado del daño del cartílago

articular en el momento del traumatismo y también cuando no se ha conseguido o

mantenido una superficie articular congruente con el tratamiento. Rara vez está indicada

la artrodesis primaria del tobillo porque los resultados a largo plazo no son fáciles de

predecir. Aunque algunos pacientes pueden precisar una artrodesis del tobillo por

artrosis sintomática, otros funcionan bastante bien a pesar de los signos radiográficos de

artrosis postraumática.

Tratamiento conservador

La reducción cerrada e inmovilización con yeso no permiten la reducción adecuada de

los fragmentos articulares e imposibilitan la vigilancia del estado de la piel, la pérdida

de reducción es bastante frecuente con este método.

Por lo tanto el tratamiento ortopédico debe reservarse para fracturas no desplazadas y

para pacientes que tienen un mal pronóstico médico.

La distracción de la fractura usando una tracción esquelética calcánea puede lograr una

alineación satisfactoria si la parte central de la superficie articular no está impactada.

Esta técnica permite un acceso directo a las partes blandas, la elevación de la

extremidad y puede combinarse con la rehabilitación de la articulación. Para el manejo

de la fractura únicamente con tracción calcánea se necesita que el paciente permanezca

en cama hasta la consolidación ósea, normalmente un mínimo de 6 semanas28.

La tracción calcánea puede ser el tratamiento inicial en aquellas fracturas que requieren

una intervención quirúrgica, pero que debe posponerse debido al estado de las partes

blandas. En estos casos el efecto de ligamentotaxis de la tracción calcánea puede lograr

una reducción provisional manteniendo la longitud de la pierna hasta que la cirugía

pueda realizarse con seguridad.

Tratamiento quirúrgico

Se analizarán la reducción abierta y osteosíntesis (ORIF), la fijación externa y los

protocolos de tratamiento, teniendo en cuenta principios generales como las condiciones

de los tejidos blandos, el momento de la cirugía y la planificación de la reducción y

contención.

Reducción abierta y osteosíntesis La técnica de reducción abierta y osteosíntesis interna sigue los principios generales

recomendados por Rüedi:

1. Reconstrucción del peroné:

Por abordaje anteroexterna mediante incisión recta o ligeramente curvilínea, por detrás

de la cresta del peroné. Evitando lesionar el nervio safeno externo.

Reducción y fijación con placa 1/3 de caña; si existe gran conminucion utilizo placa

DCP.

Con lesión de tejidos blandas un clavo de Rush intramedular puede constituir una

opción útil, pero teniendo en cuenta que no controla la rotación.

Este primer paso reduce automáticamente el «fragmento clave» externo de la tibia o

tubérculo de Tilleaux-Chaput que sirve de guía a la reconstrucción posterior de la

superficie tibial y restaura la longitud de la columna externa del tobillo.

2. Reconstrucción de la superficie articular de la tibia:

Acceso a la tibia es anterointerno manteniendo una distancia entre este abordaje y el del

peroné de al menos 6-7 cm.

Los fragmentos articulares se reducen de lateral a medial y de posterior a anterior. La

fijación temporal se consigue utilizando agujas de Kirschner y es entonces cuando se

valora

radiológicamente la reducción.

3. Aporte de injerto óseo autólogo:

En todos los casos con impactación articular y defecto óseo metafisario en fracturas B2,

B3 y C2, C3; se recomienda el relleno con injerto óseo autólogo esponjoso o

corticoesponjoso o sustitutos óseos. Se puede colocar antes o después de la osteosíntesis

definitiva.

4. Osteosíntesis de la tibia: para la tibia el implante estándar es la placa en trébol que se

coloca en la cara interna o anterior distal de la tibia en función de sostén.

Una alternativa consiste en utilizar una o dos placas de tercio de tubo o LC-DCP 3,5.

Con frecuencia son necesarios tornillos independientes de la placa, canulados o no, para

una fijación del complejo articular tibial. El delicado manejo de las partes blandas es

fundamental si se opta por esta técnica quirúrgica, ya que se ha demostrado que ello

minimiza las complicaciones cutáneas como son las infecciones o los problemas de

cobertura.

El momento de la intervención también es un factor importante. Una intervención

realizada en presencia de un importante edema intradérmico o de lesiones con presencia

de ampollas

podría aumentar el riesgo de tensión de las heridas, y por consiguiente el desarrollo de

necrosis cutánea y posterior infección. Además, en ocasiones, aunque exista una

distancia de 7 cm entre los dos abordajes, la aparición de problemas cutáneos es

inevitable debido a la lesión inicial de las partes blandas. Por otra parte, puede haber

desaparecido el edema antes de la intervención, pero con la implantación de una placa

de sostén junto con el colgajo anterointerno puede aumentar la tensión de las heridas.

Como consecuencia de todo ello las fracturas simples con mínima afectación de partes

blandas pueden estabilizarse definitivamente en las primeras 6-8 horas. Para el resto de

fracturas cerradas se prefiere diferir esta intervención hasta que las partes blandas lo

permitan (7 a 10 días), debiéndose instaurar otro tratamiento (fijador externo, tracción

calcánea).

A pesar de lo expuesto el uso de una placa para sintetizar una fractura de pilón tibial no

debe ser totalmente condenada.

Algunos problemas y complicaciones de las partes blandas pueden evitarse utilizando

placas de sostén menos voluminosas o de bajo perfil (formas variadas: en trébol, tercio

de tubo, placas en T distales de radio, etc.), que pueden incluso implantarse, algunas de

ellas, con mínimas incisiones.

Tienen la desventaja de poseer una menor resistencia mecánica que se compensa

utilizando dos o tres placas de bajo perfil en los diferentes planos del espacio.

Fijación externa

Debido a los malos resultados obtenidos por la reducción abierta y la osteosíntesis

interna en las fracturas de pilón tibial de alta energía, numerosos autores rescataron los

principios descritos por Scheck (17), que preconizaba la utilización de la fijación

externa y la reconstrucción articular mediante fijación interna a mínima con pequeños

abordajes quirúrgicos.

El fijador externo tiene la función de la placa de sostén medial de la ORIF y se basa en

el principio de la ligamentotaxis (19)(20). La distracción producida por el fijador logra

que los fragmentos óseos que conservan inserciones capsuloligamentosas se reduzcan

automáticamente.

Posteriormente, los fragmentos articulares que continúan estando desplazados pueden

reducirse mediante manipulación abierta (incisiones < 2 cm) o percutánea. La

fractura de peroné suele fijarse primero mediante reducción abierta y osteosíntesis

interna (placa de tercio de tubo) para restaurar la longitud y el eje de la columna

lateral o se puede realizar un enclavado intramedular de forma percutánea. Algunos

autores no creen necesario sintetizar el peroné. Cuando el fijador externo se combina

con fijación interna mínima (agujas de Kirschner, tornillos convencionales o tornillos

canulados) se cumplen los principios descritos por Rüedi y Allgöwer (8), es decir,

restaurar la longitud, reconstrucción de la superficie articular, posibilidad de tratar los

defectos metafisarios mediante aporte de injerto autólogo y aporte de un sostén interno

representado por el fijador externo.

Se han utilizado fijadores externos que no bloquean el tobillo, otros que inmovilizan

rígidamente las articulaciones tibioastragalina y subastragalina y fijadores externos

articulados (19).

Los montajes pueden ser en cuadro con los clavos transfixiantes, montajes unilaterales

internos, fijadores en anillo y combinaciones híbridas, a menudo con una fijación

interna limitada de la superficie articular, con o sin fijación interna del peroné con

placas. Cuando se logra una reducción articular correcta el fijador externo puede ser el

método terapéutico definitivo.

En las fracturas con lesiones graves de tejidos blandos, o con conminución articular, los

fijadores monolaterales proporcionan estabilidad para facilitar la incorporación de

injerto óseo y la cicatrización de los tejidos blandos (colgajos en fracturas abiertas).

El inconveniente obvio de un fijador rígido que puentee la articulación tibioastragalina

es que no permite una movilidad precoz del tobillo.

Los fijadores externos articulados permiten una movilidad temprana, aunque ésta está

algo restringida y es anormal. La mala alineación del fijador puede permitir el

movimiento en el lugar de la fractura y el desplazamiento de los fragmentos de la

fractura, dando lugar a un aflojamiento del clavo y a una infección del trayecto de

inserción. El fijador articulado se aplica con clavos introducidos en el cuello medial del

astrágalo, paralelos a la cúpula astragalina y en la tuberosidad del calcáneo, de manera

que la bisagra del fijador esté aproximadamente alineada en el plano horizontal con el

eje del tobillo. Dado que no se trata del eje verdadero del tobillo, el movimiento no es

normal, por lo que autores como Marsh et al, han apuntado la necesidad de modificar el

diseño. Los fijadores externos híbridos consisten en alambres tensionados que se

colocan en el fragmento epifisario tibial conectados con semiclavos en la diáfisis.

Ello deja libres las articulaciones subastragalina y tibioastragalina para una movilidad

precoz. Sin embargo, los alambres finos pueden no estabilizar suficientemente una

fractura con conminución articular. Estas técnicas de fijación externa han logrado

reducirel alto porcentaje de complicaciones graves aparecidas en el tratamiento

mediante ORIF de las fracturas de pilón tibial de alta energía y los resultados obtenidos

son comparables estudios en que se usan técnicas de fijación interna (14)(19)(20)

Sin embargo, los métodos de fijación externa no están exentos de complicaciones. La

infección del tracto de los clavos es una de las complicaciones más frecuentes (21).

Además, en fracturas con importante conminución metafisaria y diafisaria se ha

observado un elevado período de consolidación y una alta incidencia de consolidaciones

en mala posición y pseudoartrosis cuando se ha comparado con las técnicas de fijación

interna. Otra de las complicaciones posibles es la dificultad en reducir anatómicamente

los fragmentos articulares, lo que supone la existencia de incongruencia articular que ha

sido relacionada con la aparición de artrosis postraumática.

De tal manera con el seguimiento clínico y radiológico de los múltiples casos de

fracturas de pilon tibial, podemos indicar los beneficios en un tratamiento precoz de

este tipo de fractura tomando como referencia 6 horas post trauma para evitar un

compromiso de tejidos blandos que favorezcan infección y compliquen el acto

quirúrgico.

La fijación interna en fracturas de tipo extrarticulares están teniendo su apogeo, ya

que al no tener compromiso articular su reducción puede ser más fácil en el momento

de la reducción permitiendo cierto grado de incongruencia entre los fragmentos

articulares.

Creemos que al encontrarnos con fracturas complejas de pilon tibial, la opción de

realizar un tratamiento mínimamente invasivo y que permita mantener la congruencia

articular de la mortaja articular, la elección de una fijación con un tutor externo hibrido

es la primera elección, además es un sistema que puede ser utilizado también de manera

temporal que permita enfriar el cuadro a nivel de tejidos blandos que se encuentran

muy comprometidos en este tipo de lesiones.

Partimos del hecho que las lesiones de pilon tibial son de difícil manejo aun para

cirujanos de gran experiencia, la condición de los tejidos blando circundantes, el tipo

de fractura son parámetros importantes a la hora de determinar el terapéutica a seguir.

La utilización de la fijación interna en fracturas de tipo metafisiarias del tipo A - B

según la clasificación de la AO se consideraría una opción para el tratamiento de este

tipo de fracturas, apoyado en la literatura estadísticamente las complicaciones son

menores.

En aquellas fracturas de mayor complejidad tipo C de la AO los autores se inclinan por

el uso de Tutor Externo tipo Ilizarov o en nuestro caso Hibrido, nos permite no

comprometer la articulación del tobillo, lo que evita un problema sobre añadido, el

riesgo de infección a nivel de los clavos transfictivos es bajo.

La elección del método para el tratamiento de fracturas complejas es sin duda el uso de

fijación externa, estadísticamente la utilización de placas con este tipo de lesión

presenta alto riesgo de infección y por consiguiente el fracaso del sistema.

En ambos métodos el riego de pseudoartoris está presente, en la literatura esta

complicación va a la par en ambos sitemas por lo que los autores sugieren la

utilización de injerto oseo posterior según los controles radiográficos posteriores.

CAPITULO VI

6. MATERIALES Y METODOS

6.1 MATERIALES

6.1.1 LUGAR DE INVESTIGACIÓN : El presente estudio fue realizado en el Hospital

Alcivar de la ciudad de Guayaquil – Ecuador, centro especializado en Ortopedia y

Traumatológico.

6.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO.- El Hospital Alcívar

localizado al sur de la ciudad de Guayaquil en la provincia del Guayas, actualmente su

capacidad de atención rodea los 300 usuarios por día distribuidos en sus diferentes

departamentos, cuenta con una área de hospitalización en las que alberga 110 camas.

6.1.3 PERÍODO DE INVESTIGACIÓN: Se realizó en un período de 5 años desde

Enero de 2008 a Diciembre del 2012.

6.1.4 RECURSOS EMPLEADOS:

6.1.4.1 RECURSOS HUMANOS: Se necesito la colaboración de los médicos

especialistas en Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcivar, médicos residentes

de postgrado, instrumentistas, enfermeras y auxiliares de quirófano, así como de

tecnólogos de radiología.

6.1.4.2 RECURSO FÍSICOS: Será necesaria la utilización de las instituciones del

Hospital tanto quirófanos así como de hospitalización, equipo de rayos x, intensificador

de imágenes, materiales de ostesintesis.

6. 1.5 UNIVERSO Y MUESTRA.

6.1.5.1 UNIVERSO.

El universo está conformado por todos los pacientes que acudieron con diagnostico

clínico y radiológico de FRACTURA DE PILON TIBIAL durante el periodo enero

2008 julio 2012 en el Hospital Alcivar de la ciudad de Guayaquil.

6.1.5.2 MUESTRA.

La muestra integrada por este estudio son 100 pacientes obtenidos mediante el

método estadístico estándar [ M = P / E2(P-1)+1] . Pero hemos visto la necesidad

de incluir 30 pacientes con el diagnostico especifico de fracturas de pilón tibial

que cumplieron los criterios de inclusión.

6.2 MÉTODO

6.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN.

Se ha realizado un estudio descriptivo, retrospectivo, correlacional analítico

6.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

No experimental.

6.2.3 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN.

6.2.3.1 OPERACIONALIZACION DE EQUIPOS E INSTRUMENTO S

Dentro de los instrumentos a utilizar podemos citar las historias clínicas de los

pacientes y encuestas. Las historias clínicas fueron realizadas por los médicos

residentes en el momento de atención al paciente, contienen datos de filiación,

clínicos, diagnósticos, record operatorio, consultas ambulatorias subsecuentes.

Las encuestas se realizaron a los pacientes dentro del postquirúrgico mediato y en

controles subsecuentes ambulatorios.

La información fue recogida en forma directa e indirecta a través de los datos

consignados en las fichas clínicas.

6.2.3.2 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

6.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSION

6.2.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

• Pacientes con diagnostico clínico radiológico de Fracturas de pilon tibial y

que se clasificaron mediante el sistema AO/ASIF

• Pacientes con diagnostico de fractura de pilon tibial tratadas con tutor externo

hibrido.

• Pacientes con diagnostico de fractura de pilon tibial tratadas con fijación interna

mediante placa.

VARIABLES INDICADORES

TECNICAS DE RECOLECCION DE

DATOS

VARIABLE

DEPENDIENTE

Consolidación

Tipo de fractura

Formación de Callo

óseo y ausencia de

Dolor

Historia clínica

Resultados radiología

VARIABLE

DEPENDIENTE

Tratamiento con

Tutor externo

hibrido

Tratamiento con

Placa

Funcionalidad

Funcionalidad

Score Burwell y Charnley.

Score Burwell y Charnley.

Tipo de fractura.

Edad

Sexo

Imagen del hueso

(Clasificación AO)

Historias clínicas.

Resultados radiología.

• Pacientes con historial clínico y exámenes radiológicos completos que

acudieron a controles subsecuentes durante 12 meses.

6.2.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

• Pacientes con inmadurez esquelética.

• Pacientes con fractura patológicos

• Pacientes tratados de una manera conservadora.

6.2.5 ANALISIS DE LA INFORMACION

Se realiza este estudio utilizando la información descrita en las historias clínicas de los

pacientes atendidos en el período del estudio, las misma será tabulada en cuadros,

gráficos, para cada una de las variables en estudio, para su análisis e interpretación se

utilizarán indicadores con odd. Rr, procesados en programas de hojas de cálculo y de

donde sus resultados presentados en un procesador de texto conocido como Word.

La valoración clínica radiológica se realizará mediante la escala de Burwell y

Charnley, Olerud C. Molander .

6.2.6 ASPECTOS ÉTICOS LEGALES

El presente es un estudio no experimental, que se realizará en el Hospital Alcívar de la

ciudad de Guayaquil- Ecuador, para lo cual cuenta con la aprobación respectiva del

Comité de Bioética de dicha institución cumpliendo con todos los requisitos legales

interpuestos por la misma.

6.2.7. PRESUPUESTO

Los gastos que se produjeran durante la ejecución del estudio serán solventados por el

autor en lo que respecta a la parte investigativa.

La institución y el paciente cubrirán gastos de control y tratamiento.

CAPITULO VII

7.- RESULTADOS.

Durante el tiempo de investigación comprendido entre el 1 de enero del 2008 al 31 de

diciembre del 2012 , se registraron en el Departamento de Ortopedia y Traumatología

del Hospital Alcivar de la ciudad de Guayaquil 95 pacientes con diagnostico de

fracturas de pilón tibial siendo analizados 30 casos, los cuales cumplieron con los

criterios de inclusión y exclusión, correspondiendo al 31. 57 %, de ellos 22 pacientes

que representa el 73.3 % fueron hombres, y 8 pacientes que representa el 26.7 %

fueron mujeres. En lo que respecta al método de tratamiento quirúrgico se utilizó

fijación interna en 13 pacientes (43.3 % ) y fijación externa 17 pacientes ( 56.6 % ).

Se presento complicaciones con el uso de fijación interna mediante Placa en 6

pacientes (20 %) , 3 pacientes con infección superficial, 2 pacientes con pseudoartrosis

y 1 paciente dehiscencia de sutura. Con el uso de Tutor Externo Híbrido no se

presentaron casos de infección pero si de pseudoartrosis en 2 casos (6.6%).

No se presento complicaciones intraopertatorias de importancia en ninguno de los

casos.

DISTRIBUCION SEGÚN TIPO DE FRACTURA CLASIFICACIO N DE LA AO

Cuadro 1. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.

Cuadro 1. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital A

Se puede notar que según la clasificación de la AO las fracturas de mayor frecuencia son las fracturas tipo C 3 11 pacientes ( 36.6 % ) este tipo de lesiones conlleva una gran complejidad por el comportamiento de la fractura así como el compblandos, C 2 10 pacientes ( 33.3 % ) C 1 6 pacientes ( 20 % ) A 2 2 pacientes ( 6.6 % ) B 3 1 paciente ( 3.3 % ).

C337%

DISTRIBUCION SEGUN EL TIPO DE FRACTURAS SEGUN AO.

TIPO

A2

B3

C1

C2

C3

DISTRIBUCION SEGÚN TIPO DE FRACTURA CLASIFICACIO N DE LA

Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.


Se puede notar que según la clasificación de la AO las fracturas de mayor frecuencia son las fracturas tipo C 3 11 pacientes ( 36.6 % ) este tipo de lesiones conlleva una gran complejidad por el comportamiento de la fractura así como el compromiso de los tejido blandos, C 2 10 pacientes ( 33.3 % ) C 1 6 pacientes ( 20 % ) A 2 2 pacientes ( 6.6 % ) B 3 1 paciente ( 3.3 % ).

A26.6%

B33,3%

C120%

C233%


PACIENTES

2

1

6

10

11

DISTRIBUCION SEGÚN TIPO DE FRACTURA CLASIFICACIO N DE LA

Se puede notar que según la clasificación de la AO las fracturas de mayor frecuencia son las fracturas tipo C 3 11 pacientes ( 36.6 % ) este tipo de lesiones conlleva una gran

romiso de los tejido blandos, C 2 10 pacientes ( 33.3 % ) C 1 6 pacientes ( 20 % ) A 2 2 pacientes ( 6.6


%

6.6%

3.3%

20%

33.3%

36.6%

DISTRIBUCION SEGÚN ESCALA FUNCIONAL DE OLERUD C, MOLANDER

FIJACION EXTERNA TUTOR HIBRIDO.

ESCALA Pobre Regular Bueno Excelente Cuadro 2. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.

Cuadro 2. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente: Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.

Mediante el análisis del cuadro se obtiene resultados pobre y regular en un 5.88% respectivamente, resultados buenos en un58.8%, excelente en un 29.40%.con el sistema de fijación externa híbrida.

29,40%

FIJACION CON TUTOR HIBRIDO

DISTRIBUCION SEGÚN ESCALA FUNCIONAL DE OLERUD C,

FIJACION EXTERNA TUTOR HIBRIDO.

PACIENTES 1 5,88%1 5,88%10 58,8%5 29,4%


Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.

Mediante el análisis del cuadro se obtiene resultados pobre y regular en un 5.88% respectivamente, resultados buenos en un58.8%, excelente en un 29.40%.con el sistema

5,88%5,88%

58,80%

FIJACION CON TUTOR HIBRIDO


% 5,88% 5,88% 58,8% 29,4%

Mediante el análisis del cuadro se obtiene resultados pobre y regular en un 5.88% respectivamente, resultados buenos en un58.8%, excelente en un 29.40%.con el sistema

Pobre

Regular

Bueno

Excelente

DISTRIBUCION SEGÚN ESCALA FUNCIONAL DE OLERUD C, MOLANDER

FIJACION INTERNA CON PLACA.

ESCALA Pobre Regular Bueno Excelente Cuadro 3. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.

Cuadro 3. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuent e: Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.

Mediante el análisis del cuadro se obtiene resultados pobre 15.61 % , regular 61.53% respectivamente, resultados buenos en un 23.07%, no se conto con resultados excelentes excelente con el sistema de fijación interna híbrida

23,07%


FIJACION INTERNA CON PLACA.

PACIENTES 2 15,38%8 61,53%3 23,07%0

Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. e Estadistica del Hospital Alcivar.


Mediante el análisis del cuadro se obtiene resultados pobre 15.61 % , regular 61.53% ente, resultados buenos en un 23.07%, no se conto con resultados

excelentes excelente con el sistema de fijación interna híbrida

15,38%

61,53%

23,07%

FIJACION INTERNA.


% 15,38% 61,53% 23,07%

0

Mediante el análisis del cuadro se obtiene resultados pobre 15.61 % , regular 61.53% ente, resultados buenos en un 23.07%, no se conto con resultados

Pobre

Regular

Bueno

DISTRIBUCION COMPARATIVA SEGÚN ESCALA FUNCIONAL D E OLERUD C, MOLANDER. ENTRE FIJACION INTERNA CON PLCA Y FIJACION EXTERN A HIBRIDA.

Cuadro 4. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente: Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar

La valoración y comparación entre los dos sistemas quirúrgicos utilizado mediante la escala de Olerud C. Molander nos permitexterna hibrida presenta mejores resultados, sobre todo por tener rangos de funcionalidad mayores y de movilidad en controles del paciente posteriores.

Pobre Regular

5,88% 5,88%

DISTRIBUCION COMPARATIVA SEGÚN ESCALA FUNCIONAL D E OLERUD C, MOLANDER. ENTRE FIJACION INTERNA CON PLCA Y

A HIBRIDA.

Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar

La valoración y comparación entre los dos sistemas quirúrgicos utilizado mediante la escala de Olerud C. Molander nos permite indicar que el tratamiento con fijación externa hibrida presenta mejores resultados, sobre todo por tener rangos de funcionalidad mayores y de movilidad en controles del paciente posteriores.

Regular Bueno Excelente

5,88%

58,80%

29,40%

DISTRIBUCION COMPARATIVA SEGÚN ESCALA FUNCIONAL D E OLERUD C, MOLANDER. ENTRE FIJACION INTERNA CON PLCA Y

La valoración y comparación entre los dos sistemas quirúrgicos utilizado mediante la e indicar que el tratamiento con fijación

externa hibrida presenta mejores resultados, sobre todo por tener rangos de funcionalidad mayores y de movilidad en controles del paciente posteriores.

Interno

Externo

DISTRIBUCION SEGÚN CLASIFICACION DE BURW

FIJACION EXTERNA HIBRIDO

Anatómica Regular Mala Cuadro 5. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.

Cuadro 5. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuent : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.

Los resultados funcionales con la escala de Burwell y Charnley muestra que se logra una reducción anatómica con el uso de fijador externo en 77.70 %, según los parámetros de la escala un resultado regular en un 23.30 % se obtiene con el uso de fijador externo

23,30%


DISTRIBUCION SEGÚN CLASIFICACION DE BURW ELL Y CHARNLEY

FIJACION EXTERNA PACIENTES

13 77,7%4 23,3%0


achado De La Rosa. : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.

Los resultados funcionales con la escala de Burwell y Charnley muestra que se logra una reducción anatómica con el uso de fijador externo en 77.70 %, según los

la escala un resultado regular en un 23.30 % se obtiene con el uso de

77,70%


CHARNLEY

%

77,7% 23,3%

Los resultados funcionales con la escala de Burwell y Charnley muestra que se logra una reducción anatómica con el uso de fijador externo en 77.70 %, según los

la escala un resultado regular en un 23.30 % se obtiene con el uso de

Anatomica

Regular

Mala

DISTRIBUCION SEGÚN CLASIFICACION DE BURW

FIJACION INTERNA Anatómica Regular Mala Cuadro 6. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.


Los resultados funcionales con la escuna reducción anatómica con el uso de fijación interna en 8 pcte. representado 61.50 %, según los parámetros de la escala un resultado regular en 3 pte. representando un 23 % y resultados malos en u

23%

15,38%

DISTRIBUCION SEGÚN CLASIFICACION DE BURW ELL Y CHARNLEY

PACIENTES 8 61,5 %3 2 15,38 %

por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.


Los resultados funcionales con la escala de Burwell y Charnley muestra que se logra una reducción anatómica con el uso de fijación interna en 8 pcte. representado 61.50 %, según los parámetros de la escala un resultado regular en 3 pte. representando un 23 % y resultados malos en un 15.38%.

61,50%

15,38%

FIJACION INTERNA.

ELL Y CHARNLEY

% 61,5 % 23 % 15,38 %

ala de Burwell y Charnley muestra que se logra una reducción anatómica con el uso de fijación interna en 8 pcte. representado 61.50 %, según los parámetros de la escala un resultado regular en 3 pte. representando un

Anatomica

Regular

Mala

CUADRO COMPARATIVO ENTRE FIJACION INTERNA Y FIJACIO N EXTERNA HIBRIDA SEGÚN LA CLASIFICACION DE BURWELL Y CHARNLEY


Se puede lograr reducción anatómica con los dos sistemas en un alto porcentaje comparando ambos sistemas pero debemos relacionar con la tasa de complicaciones que se presenta en cada uno de los sistemas aplicados.

Anatomica Regular

77,70%

23,30%

61,50%

CUADRO COMPARATIVO ENTRE FIJACION INTERNA Y FIJACIO N EXTERNA HIBRIDA SEGÚN LA CLASIFICACION DE BURWELL Y


ede lograr reducción anatómica con los dos sistemas en un alto porcentaje comparando ambos sistemas pero debemos relacionar con la tasa de complicaciones que se presenta en cada uno de los sistemas aplicados.

Regular Mala

23,30%

0%

23%

15,38%

CUADRO COMPARATIVO ENTRE FIJACION INTERNA Y FIJACIO N EXTERNA HIBRIDA SEGÚN LA CLASIFICACION DE BURWELL Y

ede lograr reducción anatómica con los dos sistemas en un alto porcentaje comparando ambos sistemas pero debemos relacionar con la tasa de complicaciones

EXTERNA

INTERNA

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

COMPLICACIONES

Infección Superficial Pseudoartrosis Dehiscencia de Sutura TOTAL Cuadro 8. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente: Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.


La infección sigue siendo una complicación en el uso de fijación interna presentándose 6 pacientes. Infección superficial 3 pacientes (10 %), 2 pacientes pseudoartrosis (6.6 %), 1 paciente dehiscencia de sutura (3.3%), en la fijación externa con tutor hibirdo 2 paciente con pseudoartrosis (6.6%).

Infección Superficial

10%

0%

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

FIJACION INTERNA

% TUTOR HIBRIDO

3 10% 0 2 6,6% 2 1 3,3% 0 6 20 % 2

Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. nto de Estadistica del Hospital Alcivar.


La infección sigue siendo una complicación en el uso de fijación interna presentándose tes. Infección superficial 3 pacientes (10 %), 2 pacientes pseudoartrosis (6.6

%), 1 paciente dehiscencia de sutura (3.3%), en la fijación externa con tutor hibirdo 2 paciente con pseudoartrosis (6.6%).

Pseudoartrosis Dehiscencia de Sutura

6,60%

3,30%

6,60%

0

HIBRIDO %

0 6,6%

0 6.6 %

La infección sigue siendo una complicación en el uso de fijación interna presentándose tes. Infección superficial 3 pacientes (10 %), 2 pacientes pseudoartrosis (6.6

%), 1 paciente dehiscencia de sutura (3.3%), en la fijación externa con tutor hibirdo 2

Fijación Interna

Tutor Hibrido

DISTRIBUCION DE LA POBLACIÓN SEGÚN EDAD.

EDAD

menor de 20 años

21-30 años

31- 40 años

41-50 años.

51-60 años.

61-70 años. Cuadro 9. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente : Departamento de Estadistica del Hos


La edad media de los paciente era de 40 .5 años, mínimo 20 años y máximo 59 años. La población más afecta es la población activa, y en términos generales una población joven que está expuesta a los agentes causales.

33%

12%

Distribución Según la Edad

DISTRIBUCION DE LA POBLACIÓN SEGÚN EDAD.

PACIENTES

1

13

10

4

2

0



a edad media de los paciente era de 40 .5 años, mínimo 20 años y máximo 59 años. La población activa, y en términos generales una población joven que

está expuesta a los agentes causales.

3%

44%

7%

Distribución Según la Edad

%

3%

44%

33%

13%

7%

0%

a edad media de los paciente era de 40 .5 años, mínimo 20 años y máximo 59 años. La población activa, y en términos generales una población joven que

menos de 20 años

21-30 añ0s

31-40 años

41 - 50 años

51 - 60 años

61 - 70 años

DISTRIBUCION SEGÚN SEXO.

SEXO

Masculino

Femenino



Se evidencia que el compromiso sobre el sexo masculino es el más acentuado con un 73.3 % representado por 22 pacientes, lo que coincide con la literatura mundial justificado por la actividad laboral así como una mayor exposición a los agentes causantes.

26.70%

DISTRIBUCION SEGUN EL SEXO.

DISTRIBUCION SEGÚN SEXO.

PACIENTES %

22

8



cia que el compromiso sobre el sexo masculino es el más acentuado con un 73.3 % representado por 22 pacientes, lo que coincide con la literatura mundial justificado por la actividad laboral así como una mayor exposición a los agentes

73,30%

DISTRIBUCION SEGUN EL SEXO.

%

73,30 %

26.70 %

cia que el compromiso sobre el sexo masculino es el más acentuado con un 73.3 % representado por 22 pacientes, lo que coincide con la literatura mundial justificado por la actividad laboral así como una mayor exposición a los agentes

Masculino

Femenino

DISTRIBUCION SEGÚN EL MECANISMO



De acuerdo al mecanismo primeras en orden. Accidente de tránsito 12 pacientes ( 40 % ) , Caída de altura 9 pacientes ( 30 % ) , Trauma directo 5 pacientes ( 16.6 % ), trauma por inversión 4 pacientes ( 13.3 % ).

Trauma Directo.16.6%

Trauma por Inversión

13.3%

DISTRIBUCION POR MECANISMOS DE

MECANISMOS

Accidentes de tránsito.

Caída de Altura.

Trauma Directo.


STRIBUCION SEGÚN EL MECANISMO DE LESION.



De acuerdo al mecanismo de lesión las lesiones producidas por alta energía son las primeras en orden. Accidente de tránsito 12 pacientes ( 40 % ) , Caída de altura 9 pacientes ( 30 % ) , Trauma directo 5 pacientes ( 16.6 % ), trauma por inversión 4

Accidentes de Tránsito

40%

Caida de Altura30%



LESION.

PACIENTES

12

9

5

4

de lesión las lesiones producidas por alta energía son las primeras en orden. Accidente de tránsito 12 pacientes ( 40 % ) , Caída de altura 9 pacientes ( 30 % ) , Trauma directo 5 pacientes ( 16.6 % ), trauma por inversión 4


%

40%

30%

16.6%

13.3%

CAPITULO VII

8.- DISCUSION.

Las fracturas intrarticulares en el tercio distal de la tibia son traumatismos poco

frecuentes que representan alrededor del 1 % de las fracturas de la extremidad

pélvica, y entre el 5 y el 10 % de las fracturas tibiales. (1) (21) (29)

La incidencia según la literatura mundial se presenta en el sexo masculino, en edad

productiva con un rango de edad de 35 a 45 años , corroborado por los estudios de

Arlettz, Sands , y Hernández – Hermoso JA 2001. (10) (11)

Son producidas por mecanismos compresivos por traumatismos de alta energía, y este

mecanismo es más común que el rotacional de baja energía. (11) (30)

Hemos decidido utilizar la clasificación de la AO por ser muy completa ya que

asocia una gran complejidad y una importante variabilidad interobservador , en parte

debido a que estas fracturas ocurren a lo largo de un enorme espectro de severidad.

(7)

La reducción cerrada e inmovilización con escayola de yeso, Watson – Jones (1943)

establecieron que si se inmoviliza el tiempo suficiente todas las fracturas de tibia éstas

consolidan. Pero definitivamente no permite la reducción adecuada de fragmentos

intrarticulares , del mismo modo no permiten una vigilancia de los tejidos blandos,

además la perdida de la reducción es bastante frecuente con este método por lo que no

consideramos un posibilidad para el tratamiento de fracturas de pilon tibial. (31)

La reducción abierta y fijación interna busca seguir principios generales para lograr

una reducción de dichas fracturas, reconstrucción del peroné, reconstrucción de la

superficie articular, aporte de injerto óseo autólogo, osteosíntesis de la tibia. (13)

El delicado manejo de las partes blandas es fundamental si se opta por esta técnica

quirúrgica, ya que se han demostrado que ello minimiza las complicaciones cutáneas

como son las infecciones o los problemas de cobertura. (32)

En un estudio retrospectivo Teenny y Wiss evaluaron tras un seguimiento de 2.5 años

, 60 fracturas de plafón tibial tratadas con fijación interna . El 60 % se produjo por

mecanismo de alta energía, los resultados fueron insatisfactorios en el 50 % de los

casos. La tasa de infección superficial y profunda fue del 37 %. (33)

Los autores concluyeron que cuando es imposible predecir si puede lograrse o no la

reducción anatómica sin que se produzca complicaciones de partes blandas, deben

considerarse otros tipos de tratamientos. (33)

Tornetta y colls , expandieron este concepto utilizaron tornillos interfragmentarios,

mas fijación interna, permitiendo reanudar precozmente la articulación del tobillo.

estabilizaron como primer paso estabilizaron la tibia y luego introdujeron tornillos

con abordajes mínimos . Concluyeron que este método arrojaba una tasa baja de

complicaciones y que lograba, además la movilidad precoz de la articulación. (34).

Bone utilizando un fijador externo transarticular disminuyeron las complicaciones

infecciosas salvo las complicaciones menores sépticas a nivel de trayecto de los pines,

el porcentaje de infección profunda fue de 0 %. Por eso estos autores recomendaron

este protocolo para todas la fracturas conminutas de pilon tibial. (32)

Existen trabajos que afirman que aun con este método no se logro eliminar las

complicaciones. Anglen en EEUU informo sobre 61 fracturas tratadas por un mismo

cirujano, tuvieron una menor puntuación en la mejoría clínica y un mayor número de

pseudoartrosis. (35)

Hutson y Zych informaron sobre las tasas de infección asociada a los fijadores

externos de alambre tensado. Estos autores documentaron una tasa del 7 % de

infecciones en el sitio del calvo, un solo caso de artritis infecciosa y un caso de

infección profunda. Al realizar un metaanálisis de los datos publicados sobre el uso de

fijadores externos de alambre tensado para tratamiento de fracturas de pilon, estos

autores hallaron una tasa de infección de 21 % a nivel del clavo. Por último Vives y

cols. Documentaron riesgos asociados a la colocación de los pines , citaron hasta un

55% de perforación de al menos un tendón y entre el 8-10% de lesiones de estructuras

vasculonerviosas. (36) (37).

CAPITULO IX

9.- CONCLUSIONES.

Las fracturas de pilon tibial suponen un reto para el traumatólogo tanto por la

dificultad que entraña su tratamiento, así como la presencia de un sin número de

complicaciones y obviamente secuelas que de ella pueden derivar.

La aplicación de fijación interna, sobre todo en aquellas fracturas complejas de pilón

tibial, con gran compromiso de tejido blandos, de por sí por su condición son un factor

importante a la hora de definir el tipo de tratamiento; y en muchas ocasiones es

inminente diferir el tratamiento hasta la resolución de su cuadro nos hace pensar dos

veces en la utilización de reducción abierta y fijación interna.

La evidencia disponible nos indica que en aquellas fracturas causadas por

mecanismos de alta energía el porcentaje de complicaciones se presenta entre un 10

% a un 50 %, complicaciones agudas como las infecciones superficiales y profundas,

perdida de la fijación , pseudoartrosis.

Recomendamos el uso de fijación interna en aquellas fracturas de menor complejidad

tipo A , B de la AO, apoyados en los resultados de Heim y Naser publicaron un 90 %

de excelentes resultados utilizando este método y determinaron que la calidad de

reducción así como el tiempo de inmovilización son factores que influyen en el

resultado final.

En aquellas fracturas de alta complejidad tipo C de la AO concluimos que el uso de

fijación externa híbrida disminuía significativamente la presencia de complicaciones

precoces. Aplicamos el concepto de ligamentotaxis, se supera el problema de rigidez

articular de tobillo ya que se lograba una inmediata funcionalidad del mismo y

obtenemos mejores resultados funcionales .

CAPITULO X

10.- RECOMENDACIONES.

Recomendamos no ser tan estrictos en la aplicación de las indicaciones de tratamiento

en lo que respecta a las fracturas de pilón tibial, los métodos quirúrgicos antes

mencionados forman parte del arsenal que los cirujanos que contamos para el

tratamiento de las mismas. Creemos en una valoración global de la lesión, condición de

tejidos blandos, un buen entendimiento del patrón de la fractura; estudios

complementarios como la Tac, y sobretodo una planificación pre quirúrgica nos

permite exponer al paciente una excelente propuesta sobre su posibilidad de

tratamiento quirúrgico y adelantar el pronóstico de su lesión.

Ciertamente las ventajas en el uso de fijación externa híbrida, permite la movilidad

precoz de la articulación del tobillo, disminuye las complicaciones relacionados con

los tejidos blandos circundantes a la lesión.

Es importante el seguimiento posterior de los pacientes de esta manera

documentaremos complicaciones y evolución de las fracturas permitiendo cerrar los

casos.

Los adelantos tecnológicos a nivel de placas como el uso de placa Liss con técnica

mínimamente invasiva, brinda una estabilidad relativa con un consolidación

secundaria de la fractura, preserva el hematoma fracturario y lesiona menos los

tejidos blandos circundantes que de por si se encuentran en un estado de

desvascularización, es una buena opción en el tratamiento de fracturas de pilón tibial.

CAPITULO XI

11.- BIBLIOGRAFIA

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CAPITULO XII

12. ANEXOS

12.1 CLASIFICACION DE LA AO.

12.2 CLASIFICACION DE BURWELL Y CHARNLEY

Criterios radiológicos de reducción (Burwell y Char nley, 1965)

Anatómica • Sin desplazamiento medial o lateral del maléolo medial y lateral. • Sin angulación. • No más de 1,0 mm de desplazamiento longitudinal del maléolo medial y lateral. • No más de 2,0 mm de desplazamiento proximal de un fragmento posterior importante. • Sin desplazamiento del talo.

Regular • Sin desplazamiento lateral o medial del maléolo medial y lateral. • Sin angulación. • 2-5 mm de desplazamiento posterior del maléolo lateral. • 2-5mm de desplazamiento proximal de un fragmento posterior grande. • Sin desplazamiento del talo.

Mala • Cualquier desplazamiento medial o lateral del maléolo lateral y medial • Más de 5mm de desplazamiento del maléolo posterior. • Cualquier desplazamiento residual del talo.

12.3. ESCALA FUNCIONAL DE OLERUD C, MOLANDER

ESCALA DE OLERUD C, MOLANDER

Parámetro Grado Puntuación

Dolor

Ninguno 25

Mientras camina sobre superficie desigual 20

Mientras camina sobre exteriores lisos 10

Mientras camina en interiores 5

Constante y grave 0

Rigidez

Ninguna 10

Rigidez 0

Hinchazón

Ninguna 10

Sólo de noche 5

Constante 0

Subir escaleras

Sin problemas 10

Con dificultad 5

Imposible 0

Correr

Posible 5

Imposible 0

Saltar

Posible 5

Imposible 0

Agacharse en cuclillas

Sin problemas 5

Imposible 0

Apoyos

Ninguno 10

Esparadrapos o vendas 5

Bastón muletas 0

Trabajo

Sin cambios 20

Actividades de la Pérdida de ritmo 15

vida diaria

Cambio a labores más simples

trabajo a tiempo parcial 10

capacidad de trabajo muy deficiente 0

Resultados: Pobre: 0 - 30

Regular: 31 - 60

Bueno: 61 - 90

Excelente: 91 - 100

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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GADUADOS