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FACULTAD LATINOAMERICANA DE CIENCIAS SOCIALES

SEDE ACADÉMICA DE MÉXICO

Maestría en Políticas Públicas Comparadas

IV (cuarta) Promoción

2010-2011

Propuestas de rediseño del Programa de atención a menores de 5 años en riesgo no escolarizados, de la Estrategia Integral de Asistencia Social

Alimentaria

Tesis que para obtener el grado de Maestro en

Políticas Públicas Comparadas

presenta:

Aranzazu Alonso Cuevas

Director de tesis: Dr. José del Tronco Paganelli

México D.F.; Abril 2014

i

Resumen Este trabajo de titulación propone modificaciones al diseño del PAM5 para que éste sea una herramienta efectiva para la erradicación de la desnutrición aguda y el mejoramiento de los indicadores de peso y talla de los niños. Se realizó una evaluación de diseño utilizando como criterio la pertinencia, entendida como la idoneidad de la intervención para alcanzar ciertos objetivos de política. La metodología de evaluación utilizada fue la identificación de la Teoría del Programa del PAM5 a través del trabajo de gabinete, y su posterior comparación contra el marco conceptual y la evidencia científica. La evaluación permitió identificar qué: 1) el diseño actual no tiene como objetivo la disminución de la desnutrición, 2) no se basa en el marco conceptual de la desnutrición, 3) no se basa en evidencia 4) no tiene una adecuada congruencia vertical y horizontal, y 5) los indicadores que se utilizan para evaluar el programa no miden el efecto que este quiere alcanzar. Como modificaciones al diseño se propone: 1) establecer que el impacto que persigue el programa es la disminución de las prevalencias de desnutrición crónica y deficiencia de micronutrientes en niños menores de 5 años, 2) basar el diseño en el marco conceptual, 3) asegurarse que esté basado en evidencia e incluya acciones primarias (dentro del enfoque) y secundarias (dentro del alcance) que impacten las causas estructurales, subyacentes e inmediatas de la desnutrición; 4) incluir como acciones primarias dentro del enfoque la entrega de alimentos complementarios fortificados, la consejería individual y grupal para la lactancia materna, orientación nutricional para la Alimentación Complementaria, Campañas sobre prácticas de higiene y de detección y corrección de anemia, amplia promoción de Semanas Nacionales de Salud, capacitación para el tratamiento de diarreas con ZINC y Vida Suero Oral, provisión de Zinc y Vida Suero Oral y 5) establecer como estrategia específica la firma de convenios con actores gubernamentales que tienen mandatos inequívocos en cuanto a la provisión de bienes y servicios fundamentales para el ejercicio de los derechos sociales, particularmente aquellos que se están claramente identificados con el árbol de problemas de la desnutrición. Palabras clave: desnutrición, deficiencia de micronutrientes, teoría de programa, marco conceptual de la desnutrición, programa basado en evidencia This paper proposes design modifications for the PAM5 to make this program an effective tool for eradication of acute malnutrition and the improving of weight and height of children. PAM5 design was evaluated using pertinence as main criteria, defined as the appropriateness of the intervention to achieve certain policy objectives. The evaluation methodology used was the identification of PAM5 Program Theory and its comparison against the conceptual framework and cientific evidence. The assessment identified that: 1) current design does not aim to reduce undernourishment, 2 ) is not based on the conceptual framework of undernourishment, 3) is not based on evidence 4) does not have a suitable vertical and horizontal consistency, and 5) the indicators used to evaluate the program does not actually measure the effect that it wants to achieve. The proposed design chenges are: 1) to establish that the impact or ultimate goal pursued by the program is the reduction of chronic undernourishment and micronutrient deficiency in children under 5 years, 2) to base the design over undernourishment conceptual framework, 3) to ensure that it is evidence-based and includes primary (within focus) and secondary actions (within scope and) that impact structural , underlying and immediate causes of undernourishment ; 4) to include as primary actions the delivery of fortified complementary foods , individual and group counseling for breastfeeding, nutrition counseling for complementary feeding , campaigns on hygiene practices and detection and correction of anemia, extensive promotion of National Health Weeks, training for the treatment of diarrhea with ZINC and Vida Suero Oral, Zinc and Vida Suero Oral supply and 5) to establish a specific strategy oriented to pursue the signing of agreements with governmental actors with unambiguous mandates regarding the provision of goods and basic services for the exercise of social rights , particularly those that are clearly identified with the tree problem of undernourishment.

ii

Palabras clave: unidernourshment, micronutrient deficency, Prpgram Theory, Undernourishment conceptual framework, evidence based program Dedicatoria

A mi familia, cuya fe inquebrantable nunca me permitirá dejar de luchar.

Agradecimientos A mi Tutor, Lectores y al Director de la maestría, por su paciencia infinita.

iii

INDICE GENERAL

INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 1 1. LA DESNUTRICIÓN INFANTIL COMO PROBLEMA DE POLÍTICA PÚBLICA ........................... 4

1.1. DEFINICIÓN: CAUSAS Y CONSECUENCIAS ..................................................................... 4 1.2. EVIDENCIA CIENTÍFICA GENERADA EN TORNO A LA PREVENCIÓN Y CORRECCIÓN DE

LA DESNUTRICIÓN INFANTIL ...................................................................................... 11 1.3. INTERVENCIONES CON BASE EN EVIDENCIA ............................................................... 12

2. LA DESNUTRICIÓN INFANTIL EN MÉXICO ....................................................................... 24 2.1. PROGRAMAS ASISTENCIALES PARA LA NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN ........................ 26 2.2. LA ESTRATEGIA INTEGRAL DE ASISTENCIA SOCIAL ALIMENTARIA Y EL PROGRAMA DE

ATENCIÓN A MENORES DE 5 AÑOS ............................................................................ 34 2.3. EVOLUCIÓN DEL LA DESNUTRICIÓN INFANTIL EN MÉXICO Y PREVALENCIAS ACTUALES

................................................................................................................................... 37 3. IDENTIFICACIÓN, ANÁLISIS Y PROPUESTAS DE REDISEÑO DE LA TEORÍA DE PROGRAMA

DE ATENCIÓN A MENORES DE 5 AÑOS ........................................................................... 41 3.1. MARCO TEÓRICO DE LA TEORÍA DE PROGRAMA ........................................................ 42

3.1.1.TEORÍA DEL PROGRAMA: TEORÍA DEL CAMBIO MÁS TEORÍA DE LA ACCIÓN ... 44 3.1.2.COMPONENTES DE LA TEORÍA DEL CAMBIO .................................................... 46 3.1.3.COMPONENTES DE LA TEORÍA DE LA ACCIÓN .................................................. 55 3.1.4.MATRIZ DE INTEGRACIÓN: TEORÍA DE LA ACCIÓN Y TEORÍA DEL CAMBIO ...... 57

3.2. IDENTIFICACIÓN DE LA TEORÍA DEL PROGRAMA DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN A MENORES DE 5 AÑOS (PAM5): LINEAMIENTOS FEDERALES ....................................... 60 3.2.1.TEORÍA DEL CAMBIO DEL PAM5 ............................................................................... 60 3.2.2.TEORÍA DE LA ACCIÓN DEL PAM5 ............................................................................. 72 3.2.3.MATRIZ DE INTEGRACIÓN Y REPRESENTACIÓN DE LA TP DEL PAM5 .................. 81

3.3. ANÁLISIS Y PROPUESTA DE REDISEÑO DE LA TEORÍA DE PROGRAMA DE ATENCIÓN A MENORES DE 5 AÑOS ................................................................................................. 84 3.3.1.NUEVA TEORÍA DEL CAMBIO DEL PAM5 ................................................................. 86 3.3.2.NUEVA TEORÍA DE LA ACCIÓN DEL PAM5 ............................................................ 115 3.3.3.NUEVA MATRIZ DE INTEGRACIÓN .......................................................................... 124 3.3.4.INDICADORES DE DESEMPEÑO PARA LA EVALUACIÓN DEL PAM 5 .................. 135 3.3.5.POSIBLES ELEMENTOS DE PILOTAJE Y EVALUACIÓN DEL PAM5 ........................ 141 3.3.6.CONSIDERACIONES SOBRE LA CUANTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POTENCIAL

Y OBJETIVO DEL PAM5 ............................................................................................... 143 CONCLUSIONES ................................................................................................................... 148 BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................... 152

iv

GRÁFICO 1: MODELO CONCEPTUAL DE LAS CAUSAS DE LA DESNUTRICIÓN DE UNICEF

............................................................................................................................................................. 5 GRÁFICO 2: PREVALENCIA NACIONAL DE BAJO PESO, BAJA TALLA, EMACIACIÓN Y

SOBREPESO EN MENORES DE 5 AÑOS DESDE LA ENCUESTA NACIONAL DE

NUTRICIÓN 1988 HASTA LA ENSANUT 2012. ........................................................................ 39 GRÁFICO 3: COMPARATIVO DE PREVALENCIA NACIONAL DE BAJA TALLA EN MENORES

DE 5 AÑOS POR REGIÓN ENN 88, ENN 1999, ENSANUT 2006 Y ENSANUT 2012 ....... 40 GRÁFICO 4: REPRESENTACIÓN DE LA CADENA DE RESULTADOS DEL ARQUETIPO

PROGRAMÁTICO “INFORMACIÓN” ........................................................................................... 53 GRÁFICO 5: REPRESENTACIÓN DE LA CADENA DE RESULTADOS DEL ARQUETIPO

PROGRAMÁTICO “ENTREGA DE BIENES Y SERVICIOS” ................................................... 54 GRÁFICO 6: MODELO LÓGICO DEL ANÁLISIS SITUACIONAL DEL PAM5 ............................... 64 GRÁFICO 7: MODELO LÓGICO DEL ANÁLISIS SITUACIONAL DEL PAM5 EN EL QUE SE

CLARIFICA EL ENFOQUE DEL PROGRAMA ........................................................................... 67 GRÁFICO 8: ÁRBOL DE OBJETIVOS DEL PAM5 ............................................................................. 68 GRÁFICO 9: MODELO LÓGICO DE LA CADENA DE RESULTADOS DEL PAM5 ...................... 72 GRÁFICO 10: MODELO LÓGICO QUE REPRESENTA LA TEORÍA DEL PROGRAMA DEL

PAM5 ................................................................................................................................................ 83 GRÁFICO 11: PROPUESTA DE NUEVO MODELO LÓGICO DEL ANÁLISIS SITUACIONAL

DEL PAM5 ........................................................................................................................................ 90 GRÁFICO 12: PROPUESTA DE NUEVO MODELO LÓGICO DEL ANÁLISIS SITUACIONAL

DEL PAM5 EN EL QUE SE CLARIFICA SU ENFOQUE Y ALCANCE .................................. 92 GRÁFICO 13: ÁRBOL DE OBJETIVOS DERIVADO DEL NUEVO ANÁLISIS SITUACIONAL

DEL PAM 5 ...................................................................................................................................... 93 GRÁFICO 14: ÁRBOL DE OBJETIVOS DENTRO DEL ENFOQUE Y ALCANCE DEL PAM 5 . 94 TABLA 1: INTERVENCIONES PARA ATENDER LA DEFICIENCIA DE MICRONUTRIMENTOS

........................................................................................................................................................... 15 TABLA 2: INTERVENCIONES PARA ATENDER LA DEFICIENCIA DE YODO ........................... 16 TABLA 3: INTERVENCIONES PARA ATENDER LA DEFICIENCIA DE VITAMINA A ................ 17 TABLA 4: INTERVENCIONES PARA ATENDER LA DEFICIENCIA DE ZINC ............................. 18 TABLA 5: INTERVENCIONES PARA ATENDER LA DEFICIENCIA DE HIERRO ....................... 19 TABLA 6: INTERVENCIONES PARA DISMINUIR INFECCIONES POR PARÁSITOS

INTESTINALES ............................................................................................................................... 20 TABLA 7: INTERVENCIONES PARA DISMINUIR ENFERMEDADES INFECCIOSAS ............... 20

v

TABLA 8: INTERVENCIONES PARA MODIFICAR PRÁCTICAS INADECUADAS DE

LACTANCIA MATERNA ................................................................................................................ 21 TABLA 9: INTERVENCIONES PARA MODIFICAR PRÁCTICAS INADECUADAS DE

ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA ....................................................................................... 22 TABLA 10: ELEMENTOS DE UNA TEORÍA DE PROGRAMA ........................................................ 46 TABLA 11: ANÁLISIS SITUACIONAL DEL PAM5 DE CONFORMIDAD CON LOS

LINEAMIENTOS .............................................................................................................................. 63 TABLA 12: ENFOQUE Y ALCANCE DEL PAM5 DE CONFORMIDAD CON LOS

LINEAMIENTOS .............................................................................................................................. 66 TABLA 13: CADENA DE RESULTADOS DEL PAM5 ....................................................................... 72 TABLA 14: INDICADOR DE RESULTADOS DE LA EIASA ............................................................. 75 TABLA 15. CRITERIOS DE CALIDAD NUTRICIA DE APOYOS ALIMENTARIOS PARA NIÑOS DE 6 A 11 MESES

DE EDAD ............................................................................................................................................. 76 TABLA 16. CRITERIOS DE CALIDAD NUTRICIA DE APOYOS ALIMENTARIOS PARANIÑOS DE 12 MESES A 4

AÑOS 11 MESES ................................................................................................................................. 76 TABLA 17. VALORES DEL ÍNDICE DE DESEMPEÑO ....................................................................................... 78 TABLA 18: ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS DEL PAM5 ................................. 79 TABLA 19: ACTIVIDADES SUSTANTIVAS DEL PAM5 .................................................................... 80 TABLA 20: MATRIZ DE INTEGRACIÓN DEL PAM5 ......................................................................... 83 TABLA 21: PROPUESTA DE ANÁLISIS SITUACIONAL PARA EL REDISEÑO DEL PAM5 ..... 89 TABLA 22: PROPUESTA DE MODIFICACIÓN AL ENFOQUE Y ALCANCE DEL PAM5 ........... 92 TABLA 23: FRAGMENTO DE LA CADENA DE RESULTADOS ASOCIADO A LAS ACCIONES

DE COORDINACIÓN ORIENTADAS A DISMINUIR EL REZAGO EDUCATIVO DE LOS

CUIDADORES. ................................................................................................................................ 97 TABLA 24: FRAGMENTO DE LA CADENA DE RESULTADOS ASOCIADO A LAS ACCIONES

DE COORDINACIÓN ORIENTADAS A DISMINUIR LA CARENCIA EN LA CALIDAD DE

LA VIVIENDA Y LOS SERVICIOS BÁSICOS DEL HOGAR. ................................................. 100 TABLA 25: FRAGMENTO DE LA CADENA DE RESULTADOS ASOCIADO A LA PROVISIÓN

DE AYUDA ALIMENTARIA COMO INTERVENCIÓN TENDIENTE A ALCANZAR EL

OBJETIVO DE SEGURIDAD ALIMENTARIA. .......................................................................... 103 TABLA 26: FRAGMENTO DE LA CADENA DE RESULTADOS ASOCIADO A LA

CONSEJERÍA INDIVIDUAL Y COLECTIVA COMO INTERVENCIÓN PARA FOMENTAR

LAS PRÁCTICAS DE LACTANCIA MATERNA ....................................................................... 105 TABLA 27: FRAGMENTO DE LA CADENA DE RESULTADOS ASOCIADO A LA EDUCACIÓN

NUTRICIONAL COMO INTERVENCIÓN PARA FOMENTAR LAS PRÁCTICAS DE

ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA ADECUADA .............................................................. 106

vi

TABLA 28: FRAGMENTO DE LA CADENA DE RESULTADOS ASOCIADO A LAS CAMPAÑAS

COMO INTERVENCIÓN PARA FOMENTAR PRÁCTICAS ADECUADAS DE SANIDAD E

HIGIENE. ........................................................................................................................................ 107 TABLA 29: FRAGMENTO DE LA CADENA DE RESULTADOS ASOCIADO A LAS ACCIONES

DE COORDINACIÓN ORIENTADAS A DISMINUIR LA CARENCIA EN EL ACCESO A

SERVICIOS DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL. ................................................................. 109 TABLA 30: FRAGMENTO DE LA CADENA DE RESULTADOS ASOCIADO A LAS ACCIONES

DE ORIENTADAS A DISMINUIR LA DEFICIENCIA DE VITAMINA A Y LOGRAR UNA

ALIMENTACIÓN CORRECTA. ................................................................................................... 111 TABLA 31: FRAGMENTO DE LA CADENA DE RESULTADOS ASOCIADO A LAS ACCIONES

DE ORIENTADAS A DISMINUIR LA DEFICIENCIA DE HIERRO Y LOGRAR UNA

ALIMENTACIÓN CORRECTA. ................................................................................................... 111 TABLA 32: FRAGMENTO DE LA CADENA DE RESULTADOS ASOCIADO A LAS ACCIONES

ORIENTADAS A DISMINUIR LA INCIDENCIA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

MEDIANTE LA DESPARASITACIÓN ........................................................................................ 112 TABLA 33: FRAGMENTO DE LA CADENA DE RESULTADOS ASOCIADO A LAS ACCIONES

ORIENTADAS A DISMINUIR LA SEVERIDAD Y DURACIÓN DE EPISODIOS DE

ENFERMEDADES INFECCIOSAS MEDIANTE EL TRATAMIENTO CON ZINC Y LAS

SALES VIDA SUERO ORAL ....................................................................................................... 112 TABLA 34: CADENA DE RESULTADOS QUE SINTETIZA LA TEORÍA DEL CAMBIO DEL

NUEVO PAM5 ............................................................................................................................... 114 TABLA 35: ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS RESPECTO DEL OBJETIVO

DE ALIMENTACIÓN CORRECTA/SUFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES(VITAMINA A)

......................................................................................................................................................... 116 TABLA 36: ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS RESPECTO DEL OBJETIVO

DE ALIMENTACIÓN CORRECTA/SUFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES (HIERRO) .. 117 TABLA 37: ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS RESPECTO DEL OBJETIVO

DE PRÁCTICAS ADECUADAS DE LACTANCIA MATERNA ................................................ 118 TABLA 38: ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS RESPECTO DEL OBJETIVO

DE PRÁCTICAS ADECUADAS DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA ...................... 119 TABLA 39: ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS RESPECTO DEL OBJETIVO

DE DISMINUIR EL REZAGO EDUCATIVO .............................................................................. 119 TABLA 40: ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS RESPECTO DEL OBJETIVO

DE ADECUADAS PRÁCTICAS DE HIGIENE .......................................................................... 120 TABLA 41: ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS RESPECTO DEL OBJETIVO

DE INFRAESTRUCTURA Y SERVICIOS BÁSICOS DE LAS VIVIENDAS ......................... 121

vii

TABLA 42: ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS RESPECTO DEL OBJETIVO

DE SERVICIOS DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL ............................................................ 122 TABLA 43: ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS RESPECTO DE DISMINUIR LA

INCIDENCIA Y DURACIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS MEDIANTE LA

DESPARASITACIÓN ................................................................................................................... 122 TABLA 44: ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS RESPECTO DE DISMINUIR LA

DURACIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS MEDIANTE LA PROVISIÓN DE ZINC

Y VSO ............................................................................................................................................. 123 TABLA 45: ACTIVIDADES SUSTANTIVAS DEL NUEVO PAM5 .................................................. 123 TABLA 46: MATRIZ DE INTEGRACIÓN DEL COMPONENTE SEGURIDAD ALIMENTARIA . 124 TABLA 47: MATRIZ DE INTEGRACIÓN DE PROMOCIÓN DE SEMANAS NACIONALES DE

SALUD (SUPLEMENTACIÓN CON VITAMINA A Y DESPARASITACIÓN) ....................... 125 TABLA 48: MATRIZ DE INTEGRACIÓN SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO ........................... 126 TABLA 49: MATRIZ DE INTEGRACIÓN CONSEJERÍA PARA LACTANCIA .............................. 127 TABLA 50: MATRIZ DE INTEGRACIÓN PARA ORIENTACIÓN NUTRICIONAL PARA LA

ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA ..................................................................................... 129 TABLA 51: MATRIZ DE INTEGRACIÓN PARA ABATIR EL REZAGO EDUCATIVO ................ 129 TABLA 52: MATRIZ DE INTEGRACIÓN PARA PRÁCTICAS DE HIGIENE ................................ 131 TABLA 53: MATRIZ DE INTEGRACIÓN PARA INFRAESTRUCTURA Y SERVICIOS BÁSICOS

......................................................................................................................................................... 132 TABLA 54: MATRIZ DE INTEGRACIÓN PARA SERVICIOS DE SALUD Y SEGURIDAD

SOCIAL ........................................................................................................................................... 133 TABLA 55: MATRIZ DE INTEGRACIÓN PROVISIÓN DE ZINC Y VIDA SUERO ORAL ........... 134 TABLA 56. NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN CONDICIONES DE POBREZA ................................................. 144 TABLA 57. ASISTENCIA ESCOLAR POR CATEGORÍA DE POBREZA ............................................................... 145 TABLA 58. NIÑOS EN POBREZA NO ESCOLARIZADOS ................................................................................ 145 TABLA 59. MENORES DE 5 AÑOS CON CARENCIA ..................................................................................... 145

1

INTRODUCCIÓN

El 1ro de diciembre de 2012, el Presidente Constitucional de los Estados

Unidos Mexicanos, Lic. Enrique Peña Nieto, emitió públicamente 13 decisiones

presidenciales que bien pueden considerarse como los ejes de política pública

que seguirá su administración. La cuarta decisión fue la instrucción a la

Secretaría de Desarrollo Social de poner en marcha, en un plazo de 60 días, la

Cruzada Nacional Contra el Hambre (en lo sucesivo, la Cruzada).

En seguimiento a tal instrucción, el 22 de enero de 2013 se publicó en el Diario

Oficial de la Federación el Decreto por el que se establece el Sistema Nacional

para la Cruzada contra el Hambre. De conformidad con el artículo segundo de

dicho decreto, entre los objetivos de la Cruzada se encuentran el de “Eliminar la

desnutrición infantil aguda y mejorar los indicadores de peso y talla de la

niñez”1.

Para la instrumentación de la Cruzada, el Decreto da vida a una comisión

intersecretarial (en lo sucesivo, la Comisión), conformada por 19 dependencias

y entidades federales, entre las que se encuentra el Sistema Nacional para el

Desarrollo Integral de la Familia (en lo sucesivo, DIF Nacional).

El DIF Nacional coordina, a nivel nacional, la Estrategia Integral de Asistencia Social Alimentaria, también conocida como EIASA, por sus siglas. Esta

estrategia, normada a nivel federal pero operada por los Estados y Municipios,

está conformada por cuatro programas orientados a la prestación de asistencia

social alimentaria a grupos en condición de vulnerabilidad: 1) Desayunos

escolares, 2) Atención a menores de 5 años en riesgo, no escolarizados, 3)

Asistencia alimentaria a sujetos vulnerables y 4) Asistencia alimentaria a

1 DECRETO por el que se establece el Sistema Nacional para la Cruzada contra el Hambre, publicado el 22 de enero de 2013 en el Diario Oficial de la Federación

2

familias en desamparo. De acuerdo con datos de la Encuesta Nacional de

Salud y Nutrición 2012, alrededor del 22%2 de los hogares en México reciben

beneficios de los programas de la EIASA. Por otro lado, de conformidad con el

Presupuesto de Egresos de la Federación 2013, tan sólo ese año se destinarán

más de 8,000 millones pesos a la EIASA3.

Dado el monto de recursos que se destinan anualmente a la estrategia y el

alcance de sus programas en término de cobertura, sería de esperar que la EIASA fuera un elemento fundamental para la consecución de los objetivos de la Cruzada. No obstante, por ser programas de gasto

federalizado, es decir, a cargo de las entidades federativas, el Decreto de la

Cruzada no los incluye en el listado de 35 programas que coadyuvarán en el

cumplimiento de sus objetivos4.

Pese a ello, y en virtud de que el objeto de los programas de la EIASA se

relaciona de manera directa con la materia de la Cruzada, considero que una

adecuada revisión y rediseño de sus programas permitiría alinear los esfuerzos

de los tres órdenes de gobierno y una parte de los recursos destinados a la

EIASA a la consecución de esos objetivos. De manera concreta, considero que

el Programa de Atención a menores de 5 años en riesgo no escolarizados (en

los sucesivo, PAM5) tiene un enorme potencial de mejora.

Por lo anterior, en entre trabajo de titulación pretendo identificar qué

modificaciones de diseño requiere el PAM5 para ser una herramienta efectiva

2 De acuerdo con los datos de ENSANUT 2012, 12.2% Reciben desayunos escolares, 6.5% Alimentos DIF y 3.3 Cocinas DIF. Es necesario hacer un análisis de los datos para determinar si estos universos de traslapan, e identificar el porcentaje real de hogares que reciben estos beneficios. 3 El monto exacto, de acuerdo con el Decreto del PRESUPUESTO de Egresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal 2013, es de $ 7,909,403,901 pesos, destinados al Fondo de Aportaciones Múltiples, subfondo Asistencia Social, correspondiente al Ramo 33. 4 En el Anexo A del Decreto por el que se crea el Sistema Nacional para la Cruzada Nacional contra el Hambre se detallan los programas federales que deberán coadyuvar al cumplimiento de los objetivos de la Cruzada. En este listado no se encuentran los Programas de Asistencia Alimentaria que conforman la EIASA.

3

en la erradicación de la desnutrición aguda y el mejoramiento de los indicadores

de peso y talla de los niños.

Para responder esta pregunta es necesario realizar, primero, una evaluación de

diseño del PAM5 que valore la idoneidad del programa para alcanzar los

objetivos de política especificados. En tal sentido, el criterio de evaluación

que utilizaré es la pertinencia, entendida como la idoneidad de la intervención

para alcanzar ciertos objetivos de política.

El criterio de juicio, o parámetro a través del cual juzgaré la pertinencia del

programa es:

o La congruencia del diseño con el marco conceptual de la

desnutrición

o La congruencia del diseño con la evidencia científica existente

sobre la efectividad de distintas intervenciones que persiguen los

objetivos de política deseados.

La metodología de evaluación que usaré es la identificación de la Teoría del

Programa del PAM5 a través del trabajo de gabinete, y su posterior

comparación contra el marco conceptual y la evidencia científica. Presentare

mis recomendaciones se presentarán mediante una propuesta de rediseño de

esa Teoría del Programa.

Para justificar la relevancia de esta tarea, empezaré por analizar a la

desnutrición infantil como un problema de política pública y presentaré la

evidencia científica generada en torno a su prevención y corrección de

conformidad con lo que se conoce como el marco conceptual de la desnutrición

(Capítulo 1); después presentaré los datos más recientes que existen sobre la

situación que guarda este problema en México y haré un recuento de los

programas y estrategias que se han implementado para atenderlo desde finales

del siglo XIX hasta nuestros días (Capítulo 2). Finalmente, de acuerdo a la

metodología señalada, identificaré, analizaré y propondré el rediseño de la

Teoría del Programa del Programa de Atención a Menores de 5 años no

escolarizados a partir de la evidencia científica previamente revisada (Capítulo

3).

4

1. LA DESNUTRICIÓN INFANTIL COMO

PROBLEMA DE POLÍTICA PÚBLICA

1.1. DEFINICIÓN: CAUSAS Y CONSECUENCIAS

El término desnutrición se utiliza de manera genérica para hacer referencia a

las deficiencias de micronutrientes (vitaminas y minerales) y macronutrientes

(energía y proteína) necesarios para el adecuado funcionamiento y desarrollo

orgánico del cuerpo. El término malnutrición también se utiliza para hablar de

desnutrición, pero es más amplio ya que incluye obesidad y otras patologías

nutricionales (Habitcht, Pelto y Lapp; 2009:7). Por desnutrición infantil

entendemos aquellas deficiencias de micronutrientes y macronutrientes que

aquejan a la población entre 0 y 5 años, normalmente identificada como

población preescolar.

La desnutrición es el resultado de la pérdida o consumo insuficiente de

calorías o de nutrientes necesarios para sostener adecuadamente las funciones

vitales (UNICEF, 1998: 10). Tiene causas complejas que involucran

determinantes biológicos, socioeconómicos y culturales (ENSANUT; 2006:85),

mismas que fueron analizadas sistemáticamente durante la década de los 80,

dando como resultado lo que se conoce como el marco conceptual de la

desnutrición, dado a conocer en 1990 por el Fondo de Naciones Unidas para la

Infancia (por sus siglas en inglés, UNICEF), mismo que se presenta a

continuación

5

GRÁFICO 1: MODELO CONCEPTUAL DE LAS CAUSAS DE LA DESNUTRICIÓN DE UNICEF FUENTE: TRADUCCIÓN Y ADAPTACIÓN DEL AUTOR A PARTIR DE UNICEF 1998

De acuerdo con este marco, las causas de la desnutrición pueden clasificarse

como inmediatas, subyacentes (o indirectas) y básicas. Cada uno de estos

niveles o grupos de variables incide o afecta directamente sobre el nivel

superior, partiendo de una perspectiva macro –meso-micro, o bien, estructural-

comunitario-individual.

A nivel micro o individual tenemos las causas inmediatas de la desnutrición, que

son la ingesta inadecuada de alimentos –entendida como aquella que no

provee al individuo de nutrimentos suficientes en calidad y/o cantidad- y la

persistencia de enfermedades infecciosas. Ambas variables interactúan

creando un círculo vicioso que puede tener consecuencias letales, ya que

cuando un niño está desnutrido resulta más susceptible a contagiarse de una

enfermedad infecciosa y cuando esto ocurre, es frecuente que su estado

nutricional empeore. Esto se debe a que la desnutrición hace al niño más

susceptible a contraer enfermedades ya que reduce la defensa inmunológica

6

del cuerpo. Por su parte, las infecciones causan pérdida de apetito y

disminuyen la capacidad del cuerpo de absorber eficientemente los nutrientes

presentes en los alimentos. Además, la interacción entre una inadecuada

ingesta de nutrientes y la diarrea afecta el crecimiento de manera sinérgica, y

no sólo aditiva, como podría esperarse (Luther & Chaparro, 2008).

Ahora bien, la ingesta inadecuada y las enfermedades infecciosas tienen a su

vez, tres conjuntos de causas subyacentes que se encuentran en el nivel meso

o comunitario. El primero es la inseguridad alimentaria; el segundo refiere a a

una inadecuada atención o cuidados para las mujeres y los niños y el tercero

apunta a la escasez de servicios de salud y saneamiento ambiental.

Entre la población que vive en pobreza, una ingesta inadecuada puede deberse

a una situación de inseguridad alimentaria. No obstante, en muchos casos,

incluso cuando las familias cuentan con recursos para proveer suficiente

comida para cumplir los requerimientos energéticos y nutricionales de lactantes

y niños pequeños, lo cierto es que no siempre tienen acceso o eligen para su

consumo aquellos alimentos que aporten los suficientes “nutrientes críticos”

para el desarrollo, como el hierro, zinc, vitamina B6, riboflavina, niacina, calcio,

vitamina A, tiamina fogata y vitamina C en ciertas poblaciones (Luther &

Chaparro, 2008).

Entre los niños pequeños, particularmente entre los 0 y los 24 meses, una

inadecuada ingesta de alimentos también puede ser el resultado de prácticas inapropiadas de alimentación -particularmente de lactancia materna y

alimentación complementaria-. Aunado a ello, los pequeños pueden llegar a

consumir menos comida que la ofrecida, ya sea por falta de apetito,

características y presentación de los platos y de la dieta (por ejemplo, sabor y

textura) o por las prácticas de alimentación con las que han crecido (Luther &

Chaparro, 2008: 3).

Por su parte, la recurrencia de enfermedades infecciosas se debe tanto a

prácticas inapropiadas como a la ausencia de servicios de salud y

7

saneamiento ambiental. Su incidencia reduce el apetito y limita la absorción

intestinal de energía y nutrientes.

En el plano macro o estructural tenemos las llamadas causas básicas de la

desnutrición. Estas refieren, por ejemplo, al marco normativo, la protección de

los derechos de las mujeres de los niños, el régimen político, la ideología, la

distribución del ingreso, las prácticas culturales, etc. (UNICEF; 1998). La

interrelación de estos factores tiene como consecuencia la desnutrición infantil.

En 2008 se estimaba que 178 millones de niños sufrían desnutrición crónica

(Lancet, 2008,1: 245). Como consecuencia de esta condición, tienen más

probabilidades de morir, de padecer enfermedades y de quedar discapacitados.

En el largo plazo tendrán menores capacidades intelectuales, menor

productividad, y mayores probabilidades de padecer enfermedades metabólicas

y cardiovasculares (Lancet; 2008, 1, 244.)

La desnutrición infantil es un fenómeno directamente relacionado con más de

un tercio de los casos de mortalidad en menores de 5 añosque ocurren el

mundo (LANCET 2008). De acuerdo con Unicef (1998), la proporción de

muertes imputable a la desnutrición infantil:

“…no tiene precedentes en la historia de las enfermedades infecciosas desde la época de la peste negra. Y sin embargo, no se trata de una enfermedad infecciosa. Su poder destructivo se hace sentir en los millones de sobrevivientes que padecen discapacidades, sufren una mayor propensión a contraer enfermedades durante el resto de sus vidas o quedan mermados intelectualmente.” (p. 9).

Sin embargo, si bien la mortalidad infantil es la más grave de las consecuencias

de la desnutrición, ésta también tiene graves implicaciones para la salud, la

educación y la productividad en la vida adulta.

Para medir los efectos de la desnutrición sobre la salud, es decir, la “carga de

enfermedad” imputable a ese padecimiento, diversos estudios utilizan un

indicador compuesto denominado “AVAD”, que significa “Años de vida

ajustados por discapacidad”. Éste combina los años de vida perdidos por

8

muerte prematura y los años en que se vive con discapacidades en un sólo

indicador, lo que posibilita la evaluación de la pérdida total de salud por distintas

causas. En forma simple, un AVAD puede considerarse como la pérdida de un

año de vida “sana” (AVISA) (Lancet; 2008). De acuerdo con el análisis realizado

por Lancet, hasta 2008 el número de AVAD imputables a la desnutrición

(identificada como bajo peso para la edad, bajo peso para la talla, y baja talla

para la edad) es mayor que el de cualquier otro factor de riesgo en menores de

5 años.

La deficiencia de micronutrientes, coloquialmente llamada el “hambre invisible”,

también tiene graves implicaciones sobre la salud de los niños. La Vitamina A,

por ejemplo, es esencial para el funcionamiento del sistema inmunológico y de

las células epiteliales que cubren la piel, la superficie de los ojos y los aparatos

respiratorio y digestivo. Su deficiencia aumenta la probabilidad de sufrir

infecciones y favorece que estas sean más graves. También puede causar

anormalidades en la vista (UNICEF, 1998:76).

Por su parte, se sabe que el zinc fomenta el crecimiento y desarrollo infantil.

Forma parte de la estructura molecular de por lo menos 80 enzimas conocidas

que ayudan a los glóbulos rojos a trasladar el dióxido de carbono de los tejidos

a los pulmones, y ayuda a mantener la eficacia del sistema inmunológico. Su

deficiencia puede generar retraso en el crecimiento, diarrea, lesiones en la piel,

perdida de pelo, etc. (UNICEF, 1998:77).

Hasta 2008 se estimaba que las deficiencias de vitamina A y zinc eran

responsables de 600,000 y 500,000 muertes, respectivamente; y combinadas

daban cuenta de un 9.8% de los AVISAs perdidos en la infancia. (Lancet; 2008)

Las deficiencias de hierro y yodo tienen un considerable efecto sobre el

desarrollo cognitivo, en el aprovechamiento escolar y en la potencial

productividad económica futura. (Lancet; 2008). Específicamente, la deficiencia

de yodo está asociada a lesiones cerebrales y retraso mental in-utero. Algunos

estudios estiman que puede causar una pérdida de entre 10 y 15 puntos en el

9

coeficiente intelectual, así como deficiencias en la coordinación física (UNICEF,

1998:79). Asimismo, la anemia por carencia de hierro, que es uno de los

trastornos más comunes, puede dañar el desarrollo intelectual de los lactantes y

los niños pequeños; algunos análisis muestran una pérdida de 1.73 puntos de

coeficiente intelectual por cada descenso de 10g/l en hemoglobina. (UNICEF,

1998:78; LANCET, 2008: 250).

Como se ha hecho evidente, la desnutrición tiene importantes consecuencias

sobre la capacidad intelectual de los afectados. A nivel educativo, la

desnutrición afecta el desempeño escolar por las limitaciones en la capacidad

de aprendizaje asociadas a un menor desarrollo cognitivo. Esto se traduce en

mayores probabilidades de ingreso tardío a la escuela, repitencia, deserción

escolar y, consecuentemente, bajo nivel educativo (Jukes et al; 2002). Además,

las consecuencias también se manifiestan en la edad adulta, disminuyendo la

capacidad de trabajo físico y desempeño intelectual, lo que inevitablemente

repercute en la capacidad del individuo para generar ingresos. (Lancet; 2008)

Aunado a lo anterior, las consecuencias de una nutrición deficiente también

afectan a la próxima generación, ya que las niñas y mujeres que sufrieron

desnutrición tienen mayor riesgo de tener hijos desnutridos. Puesto que la

desnutrición constituye un problema transgeneracional, los países con altas

tasas de desnutrición materno-infantil enfrentan un futuro incierto en el que la

salud de sus trabajadores y su oportunidad de desarrollo económico están en

riesgo (LANCET; 2008).

En ese sentido, las consecuencias de la desnutrición infantil sobre los

individuos y la sociedad en general reproducen las condiciones de

vulnerabilidad de la población que las padece, y por tanto, generan un círculo

vicioso que impide romper el ciclo intergeneracional de la pobreza. Tal como

señala la CEPAL: “…la desnutrición no sólo es consecuencia de la desigualdad

económica, sino que se transforma en una de sus causas…”(Paraje, 2008),

como señaló UNICEF hace más de 10 años.

10

En síntesis, la desnutrición durante la gestación y los primeros 2 a 3 años de

vida aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad por enfermedades

infecciosas y afecta el crecimiento y el desarrollo mental durante dicho periodo

crítico; además, la desnutrición temprana tiene efectos adversos a lo largo de la

vida, como disminución del desempeño escolar, aumento en el riesgo de

enfermedades crónicas no transmisibles y reducción de la capacidad de trabajo

y del rendimiento intelectual. Finalmente, la desnutrición tiene efectos

intergeneracionales que ponen el riesgo el capital humano de las generaciones

futuras (ENSANUT 2006:85).

Estos hallazgos refuerzan las afirmaciones existentes sobre los resultados

económicos positivos de una buena nutrición y su importancia como

prerrequisito para el desarrollo económico (Lancet 2008).

En suma, podemos afirmar que las afectaciones a la salud y al desarrollo

cognitivo causadas por la desnutrición generan importantes costos económicos

para los Gobiernos, ya que, por un lado, incrementan la cantidad de recursos

públicos necesarios para tratar los padecimientos presentados por niños

desnutridos y adultos que sufrieron desnutrición, y por otro, disminuyen el

impacto de las políticas y procesos educativos, afectando directamente el

potencial productivo de la sociedad y por tanto, las posibilidades de un

crecimiento económico acelerado.

No atender de manera prioritaria y urgente a la población con desnutrición

infantil y prevenir de manera efectiva su afectación a poblaciones en riesgo,

implica altísimos costos sociales y económicos. Su aparición en los primeros

años de vida causa daños irreparables al desarrollo físico y mental de los

infantes, y en el largo plazo, en su potencial productivo.

No obstante, una atención oportuna y adecuada genera grandes beneficios. En

primer término, un niño bien nutrido tendrá menos probabilidades de morir y de

contraer enfermedades infecciosas. Además, tendrá una mayor capacidad

intelectual y con ello, mayores habilidades en su vida adulta, que serán

11

esenciales para incrementar su productividad y sus posibilidades de sustento.

En ese sentido, una buena nutrición es clave para mejorar la generación de

ingresos, para reducir la pobreza y para lograr un desarrollo más rápido. Dado

que la desnutrición materno-infantil produce efectos intergeneracionales a largo

plazo, su prevención también debe verse como una inversión intergeneracional

(Lancet; 2008)

1.2. EVIDENCIA CIENTÍFICA GENERADA EN TORNO A LA

PREVENCIÓN Y CORRECCIÓN DE LA DESNUTRICIÓN

INFANTIL

Antes de analizar a detalle las intervenciones que han demostrado ser efectivas

para erradicar la desnutrición es importante recordar, tal como se mencionó en

el apartado anterior, que éste es un problema complejo y multifactorial cuyas

causas no se encuentran única ni principalmente en la cantidad de comida que se consume. De acuerdo con Luther y Chaparro (2008), incrementar la

ingesta es necesario para corregir el problema del bajo peso, pero no es

suficiente para asegurar el crecimiento lineal, es decir, para prevenir la

desnutrición crónica. En este sentido, la calidad y no sólo la cantidad de la dieta

es fundamental. Por ello los autores enfatizan la importancia de generar prácticas adecuadas de cuidado materno-infantil, entre las que destacan el

inicio temprano de la lactancia materna (durante la primera media hora de vida),

su prolongación como alimento exclusivo hasta los seis meses y extendida

hasta los 2 años, la adecuada ablactación u alimentación complementaria y el

tratamiento de enfermedades infecciosas. Bajo el rubro de prácticas adecuadas,

también resaltan la importancia del “grado de “estimulación” que se brinda al

niño para que coma, la frecuencia de las comidas y la alimentación en un medio

libre de distracciones (Luther & Chaparro, 2008: 66).

12

En lo que refiere al tratamiento de enfermedades infecciosas, se debe poner

especial énfasis en la prevención y tratamiento de la diarrea, ya que ésta tiene

un efecto crítico en el crecimiento durante los primeros 2 años de vida. En

efecto, se ha demostrado que por cada episodio de diarrea “la probabilidad de

tener retraso en el crecimiento lineal se incrementa en un factor de 1.05” (Luther

& Chaparro, 2008: 66).

Ahora bien, para evitar la desnutrición crónica en los niños, las prácticas de

cuidado deben extenderse a las madres gestantes. Para empezar, deben

evitarse los nacimientos prematuros mediante la detección y tratamiento

temprano de la pre-clampsia y de las infecciones urinarias y del tracto

reproductivo. Adicionalmente, debe identificarse y tratarse las deficiencias de

hierro (anemia) en las mujeres embarazadas, principalmente mediante la

suplementación de ácido fólico y hierro. De igual modo, entre los servicios de

salud que se deben implementar de manera fundamental para prevenir y

corregir la desnutrición se encuentra el monitoreo periódico del peso y talla de

los menores. Esto no sólo para contabilizar a los niños con bajo peso o baja

talla, sino para identificar, de manera oportuna, niños en riesgo nutricional.

Estas y otras recomendaciones son el resultado de grandes esfuerzos de recopilación, sistematización y análisis de estudios clínicos y evaluaciones realizadas respecto del efecto que diversas intervenciones nutricionales han tenido sobre el estado nutricio, la salud y la sobrevivencia de menores de 5 años en el mundo. En el siguiente apartado

presento una síntesis de estos hallazgos, mismos que serán la base

fundamental de las recomendaciones de rediseño que se presentarán en este

trabajo de titulación.

1.3. INTERVENCIONES CON BASE EN EVIDENCIA

Este apartado se basa fundamentalmente en dos series de documentos

elaborados por expertos con el objetivo de identificar qué intervenciones

13

nutricionales tienen un mayor impacto sobre el estado de nutrición, morbilidad y

mortalidad de niños menores de 5 años:

• La Serie de The Lancet5 sobre Desnutrición materno infantil,

publicada en el 2008. Esta serie recopila y analiza los estudios

experimentales aleatorizados realizados sobre intervenciones

nutricionales a fin de identificar aquéllas respecto de las cuales

existe suficiente evidencia para ser implementadas a escala

mundial.

• Los documentos derivados del Consenso de Copenhague6 sobre

Hambre y Desnutrición, publicados entre 2008 y 2009, que

presentan una serie de soluciones costo efectivas recomendadas

por un grupo de expertos para atender los principales problemas

asociados a la desnutrición7.

Con el fin de ubicar estas intervenciones dentro del marco conceptual,

presentaré cada una de las intervenciones en relación al problema nutricional específico que pretender atender. Es importante subrayar que cada uno de

estos problemas específicos tiene sus propias causas, mismas que se ubican

en niveles inferiores del mismo marco conceptual. De igual forma, y con objeto

5 The Lancet es una revista médica de gran tradición, prestigio y reconocimiento científico. Se puede consultar la versión en línea en http://www.thelancet.com/ 6 El Copenhagen Consensus Center es un think-tank sin fines de lucro que difunde documentos de políticas a fin de orientar las acciones y recursos de los gobiernos e instancias no gubernamentales hacia aquellos problemas de política pública que son más apremiantes y en los cuales la inversión generará un mayor retorno social y económico. Su objetivo es presentar soluciones concretas basadas en evidencia, costeadas y priorizadas a los desafíos del mundo actual. En el 2008 se llevó a cabo una conferencia internacional denominada Consenso Copenhague 2008, en los que se abordó de manera prioritaria el tema del Hambre y la Desnutrición. Para más información consultar http://copenhagenconsensus.com/about 7 Es importante señalar que las fuentes documentales que se revisaron para este trabajo enlistan intervenciones que atacan específicamente las causas y consecuencias inmediatas de la desnutrición, es decir, aquellas que refieren a la ingesta insuficiente de macro y micro nutrientes y la alta incidencia de enfermedades infecciosas; así como al tratamiento de la desnutrición grave; y no intervenciones que atacan sus causas estructurales, como la pobreza de ingreso. No obstante, un abordaje integral del problema requiere necesariamente la atención de las causas estructurales de la desnutrición.

http://www.thelancet.com

http://copenhagenconsensus.com/about

14

de contextualizar el análisis, junto con cada intervención recomendada se

presentan las acciones que el sistema de salud mexicano realiza en torno al

problema particular que la intervención aborda.

Problema específico

Deficiencia de Micronutrientes

Definición Los micronutrientes o micronutrimentos son las vitaminas y minerales cuyo requerimiento diario es relativamente pequeño pero indispensable para que el organismo desempeñe adecuadamente sus procesos funcionales, bioquímicos y metabólicos. La deficiencia de micronutrientes afecta en primera instancia procesos bioquímicos y metabólicos, antes de revelar signos físicos aparentes de desnutrición, como sí lo hace la desnutrición proteico calórica. Es por eso que ha sido llamada “el hambre oculta”8.

Causas La dieta de los hogares pobres suele ser deficiente en vitaminas y minerales esenciales para el funcionamiento del cuerpo. Esto se debe a que las dietas que cumplen con las exigencias funcionales del ser humano incluyen productos de carácter animal y una amplia variedad de frutas y verduras; y por tanto suelen ser más costosas. Los niños y las mujeres embarazadas son los sujetos más vulnerables ante esta insuficiencia dietética, ya que tienen altas demandas fisiológicas y son más susceptibles a contraer enfermedades infecciosas (Copenhanguen Consensus 2009:10).

Consecuencias Estas deficiencias se relacionan directamente con altos índices de morbilidad y mortalidad, particularmente en niños menores de 5 años (Copenhagen Consensus, 2008).

Intervenciones recomendadas

Entre las medidas que han demostrado ser más efectivas y menos costosas para corregir la deficiencia de micronutrientes en las poblaciones vulnerables se encuentran cuatro:

• Suplementación: Implica dotar al sujeto de una dosis del micronutrimento(s) requerido(s) mediante comprimidos o gotas. El Consenso de Copenhague 2008 calificó la suplementación con micronutrientes como las prioritarias en términos de desarrollo.

• Fortificación: Consiste en adicionar micronutrientes a ciertos alimentos industrializados que se consumen por la población objetivo en cantidades suficientes para solventar la carencia. (Copenhague Consensus; 2008:11)

• Fortificación casera: Requiere de la adición de micronutrientes en hojuelas o en polvo a la comida que se prepara en el hogar.

• Biofortificación: Es el proceso mediante el cual, a partir de procesos biotecnológicos, se adicionan micronutrientes a la composición genética de ciertos cultivos.

(The Lancet 2008, CC2008) Estimaciones costo-beneficio

Varía de acuerdo a la intervención

8 Fuente: http://www.unicef.org.co/Micronutrientes/queson.htm; accesado el 29 de marzo de 2013

http://www.unicef.org.co/Micronutrientes/queson.htm

15

Situación en México

De acuerdo con el procesamiento de los datos levantados por la ENSANUT 2006, la prevalencia nacional de deficiencia de hierro es de 26%, de zinc de 28% y de vitamina B12 es de 7.3% y de acido fólico de 3.6%), todo ello en niños de 1 a 4 años de edad, una etapa crítica para el crecimiento y el desarrollo neurológico y cognitivo (Morales-Ruan, y otros, 2012) .

Qué se hace en México

• Suplementación de Vitamina A en Semanas Nacionales de Salud • Entrega de productos fortificados con diversos micronutrimentos a

través de Oportunidades o Liconsa • Fortificación de Harina. • Fortificación de la Sal

TABLA 1: INTERVENCIONES PARA ATENDER LA DEFICIENCIA DE MICRONUTRIMENTOS FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA A PARTIR DE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Las distintas intervenciones diseñadas para corregir la deficiencia de

micronutrientes han demostrado diverso grado de efectividad, aunado a que

una población específica no necesariamente presenta deficiencia de todos los

micronutrimentos esenciales. En tal virtud, a continuación se presentan

recomendaciones específicas para las deficiencias más comunes en América

Latina, así como el estado que guarda esa deficiencia en México y las acciones

que se han llevado a cabo para atenderla desde el Sector Salud.


Deficiencia de micronutrientes//Yodo

Consecuencias Es un micronutriente esencial para el correcto funcionamiento de la glándula tiroides. La falta de yodo durante la gestación se manifiesta en malformaciones fetales o daño cerebral irreversible en los recién nacidos. En los niños puede causar retraso mental, neuromotor y pérdida significativa de la capacidad de aprendizaje. En los adultos causa bocio, hipotiroidismo, alteraciones del aparato reproductor e incrementa la probabilidad de abortos (NOM-038-SSA2-2002, Para la prevención, tratamiento y control de las enfermedades por deficiencia de yodo).


Fortificación/ Yodación de la Sal

Estimaciones costo-beneficio

El costo de la yodación de la sal es de alrededor de 5 centavos de dólar por persona por año, con un retorno de 30 a 1 (Copenhagen Consensus, 2008).

16


De acuerdo con The International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders (ICCIDD9), actualmente nuestro país cuenta con niveles adecuados de ingesta de Yodo. No obstante, la deficiencia de Yodo fue un problema importante de salud pública en México durante buena parte del siglo XX.


Por disposición oficial toda la sal para consumo humano directo, industria alimentaria y consumo animal en México debe estar adicionada con yodo. El primer antecedente de esta política de fortificación se encuentra en un Decreto Presidencial de 1942, mediante el cual se estableció el Primer Programa de Yodación de la Sal (CONEVAL, 2009:78). Desde entonces, la legislación sanitaria se ha ido perfeccionando en esta materia. Actualmente, la NOM-040-SSA1-1993 BIENES Y SERVICIOS. SAL YODADA Y SAL YODADA FLUORURADA. ESPECIFICACIONES SANITARIAS, y sus sucesivas modificaciones, establece los límites de ion yodo y de ión fluor que debe contener la sal (producida en México o importada) para prevenir las enfermedades provocadas a la población por deficiencia de dichos elementos.

TABLA 2: INTERVENCIONES PARA ATENDER LA DEFICIENCIA DE YODO FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA A PARTIR DE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA


Deficiencia de micronutrientes//Vitamina A

Consecuencias La deficiencia de vitamina A debilita el sistema inmunológico, particularmente en niños y niñas menores de 5 años, aumentando su vulnerabilidad a las enfermedades. El riesgo de morir por diarrea, sarampión y malaria se incrementa entre un 20 a 24% en casos de deficiencia de vitamina A (Nutrinet.org10, consultado 26 de marzo de 2013). Muchos de estos pequeños nacen ya con esta deficiencia, y no logran revertirla aun si son amamantados de manera exclusiva durante los primeros 6 meses, ya que las madres suelen estar desnutridas. Para revertir esta deficiencia después de la ablactación mediante el consumo de frutas y verduras, los pequeños tendrían que incrementar su ingesta 10

9 El ICCID una organización fundada en 1985 con apoyo de la UNICEF, OMS y el gobierno de Australia. Su misión es educar a los gobiernos y los individuos acerca de los problemas de salud pública que ocasiona la deficiencia de yodo. http://www.iccidd.org/ [accesado el 29 de marzo de 2013]

10 NUTRINET. ORG es creada por el Programa Mundial de Alimentos(PMA) de las Naciones Unidas, que trabaja en apoyo a la lucha contra el hambre y la desnutrición infantil en América Latina y el Caribe, por medio de la gestión del conocimiento. Surge a petición de los gobiernos de la región con el fin de informar y apoyar, las políticas públicas, programas e intervenciones nutricionales efectivas y facilitar el intercambio de experiencias, el acceso a información relevante y apoyar la cooperación sur-sur y triangular. Se enmarca dentro de la iniciativa regional: “Hacia la Erradicación de la Desnutrición Infantil en América Latina y el Caribe”. http://nutrinet.org/quienes-somos/quienes-somos [accesado el 23 de marzo de 2013]

http://www.iccidd.org

http://nutrinet.org/quienes-somos/quienes-somos

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veces (Miller et al 2002, citado en CHPAPER 2009-10). Intervenciones recomendadas

Suplementar dos veces al año con megadosis de Vitamina A a: • Mujeres embarazadas • Mujeres lactantes • Niños entre 6 y 72 meses

Para disminuir el costo y ampliar la cobertura, se recomienda que la suplementación se realice dentro de un paquete de servicio integrados que incluya desparasitación y vacunación en lo que se conoce como “Outreach Iniciatives”, o “Días nacionales del niño” (Copenhanguen consensus, 2008:9-10; Challenge paper 2009: 6)), en el caso de México “Semana Nacional de Salud”.


La suplementación a mujeres lactantes y niños entre 6 y 72 meses reduce la muerte en menores de 3 años hasta en 23%. Se cree que la suplementación a neonatos tendría un efecto similar. Para América Latina se estima un costo de 2.60 dólares por niño por megadósis, que ya incluye el costo de capacitación y operación (con una cobertura del 90%); y un retorno de 17 a 1(Copenhanguen consensus, 2008:9-10; CHPAPER 2009 7)


Tanto la ENSANUT 2012 como CONEVAL 2009 indican que la deficiencia de Vitamina A en el país es un problema de Salud Pública, sin indicar la prevalencia estimada de este problema.


En cuanto a la suplementación, desde 1993, durante la segunda y la tercera Semana Nacional de Salud de cada año, se lleva a cabo un programa de implementación de megadosis de vitamina A en niños de 6 meses a 4 años de edad que viven en áreas de riesgo para enfermedades diarreicas. Además, a partir de 2005 el Consejo Nacional de Vacunación acordó suplementar también a los recién nacidos durante los primeros días de vida. De acuerdo con la ENSANUT 2012, el 30.4% de los niños menores de 1 año tienen anotada la suplementación en su Cartilla de Vacunación (CONEVAL 2009; 78; ENSANUT 2012:57)

TABLA 3: INTERVENCIONES PARA ATENDER LA DEFICIENCIA DE VITAMINA A FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA A PARTIR DE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA


Deficiencia de micronutrientes//Zinc

Consecuencias La deficiencia de zinc se relaciona con un incremento en la probabilidad de muerte por enfermedades infecciosas, retraso en el crecimiento lineal y baja productividad (Black et al, 2008 citado en CH PAPER 2009-16)…). El Grupo Consultivo para el Zinc señala que también se manifiesta con altas incidencias de diarrea por afectaciones al sistema inmunológico, pérdida del apetito, deterioro de las funciones cognitivas, problemas de comportamiento, cambios de humor, deterioro de la memoria, problemas con el aprendizaje espacial y atrofia neuronal, entre otras ( ZINC, 101).


Uso de Zinc como tratamiento para diarreas, en conjunto con Sales de Rehidratación Oral (Vida Suero Oral). Suplementación preventiva de Zinc


Estudios recientes sugieren que el uso de zinc para el tratamiento de la Diarrea puede disminuir la mortalidad infantil en 50% (Bhutta et al 2000, Bhandari et al, 2008 citado en CH PAPER 2009-6). Se estima un costo de 2.20 dólares por niño por año, para cubrir de 2 a 3 episodios diarreicos por

18

niño, con una cobertura estimada del 38%. Se requiere investigación adicional para presupuestar una cobertura más amplia. (CHPAPER 2009-7)


Se estima que en México la prevalencia de deficiencia de Zinc es del 28% (Morales-Ruan, y otros, 2012)


En México no se suplementa a los niños con Zinc, sino que se han implementado dos medidas de fortificación: una en la harina y otra en la leche Liconsa. De 1999 a la fecha, por medio del Acuerdo nacional para el enriquecimiento de harinas, las harinas de maíz nixtamalizado y de trigo procesadas industrialmente se fortifican con hierro, zinc, ácido fólico, tiamina, riboflavina y niacina.(CONEVAL 2009; 79). Actualmente la NORMA Oficial Mexicana NOM-247-SSA1-200811 establece los nutrimentos que se deben adicionar y restituir en las harinas de trigo y de maíz nixtamalizado producidas o importadas a México. De igual forma, a partir de 2002, en el marco del Programa de Abasto de Leche LICONSA, y con el fin de Contribuir a mejorar los niveles de nutrición para el desarrollo de capacidades, se fortifica la leche LICONSA con hierro, zinc, vitamina C y ácido fólico. (CONEVAL 2009; 79).

TABLA 4: INTERVENCIONES PARA ATENDER LA DEFICIENCIA DE ZINC FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA A PARTIR DE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA


Deficiencia de micronutrientes//Hierro

Consecuencias Existen diferentes procesos que se ven afectados por la deficiencia de hierro: a) Desarrollo psicomotor. Los lactantes con anemia por deficiencia de hierro no tienen un desempeño tan exitoso en pruebas de desarrollo psicomotor como sus contrapartes no anémicos, y presentan consistentemente un patrón de retraso en el aprendizaje del lenguaje, la coordinación del balance corporal y las habilidades motoras. (CENSIA 2009: 4,16-21) b) Comportamiento. Los lactantes y preescolares con deficiencia de hierro tienen baja reactividad a su entorno, muestran menos placer y gozo, son titubeantes, menos juguetones, poco atentos a las instrucciones y se cansan fácilmente. (CENSIA 2009:22) c) Desempeño en el trabajo. En los lactantes y preescolares, la disminución de “capacidad para el trabajo” se manifiesta como apatía, disminución en el tiempo empleado en el juego y pasan más tiempo sentados en silencio.(CENSIA 2009:22)

Recomendaciones -Fortificación industrial o Fortificación casera (Sprinkles) -Suplementación (sólo en contextos específicos). Si bien la suplementación y la fortificación casera con hierro es una medida efectiva para contrarrestar la deficiencia de este mineral, nuevos

11 Disponible en http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5100356&fecha=27/07/2009, accesado el 2 de abril de 2013.

http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5100356&fecha=27/07/2009

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estudios sobre la materia apuntan que ésta debe enfocarse en los niños que han sido previamente identificados con anemia (en lugar de una suplementación universal). Esto debido a que algunas pruebas conducidas en regiones con alta incidencia de malaria mostraron que la suplementación a niños sin anemia incrementó la probabilidad de que estos fueran ingresados al hospital(CC2008 HUNGER AND MALNUTRITION; en referencia a los estudios de Sazawal et al., 2006)


La fortificación de productos industrializados tiene una razón costo beneficio de 1 a 8.7, aunque esta varía dependiendo del producto que se fortifique. Se estima que el costo por persona por año oscila entre 10 y 12 centavos de dólar (CC2008:12). No obstante, para que ésta funcione, el alimento fortificado debe ser efectivamente adquirido por la población objetivo y consumido en cantidad suficiente para cumplir el requerimiento de hierro. Una alternativa es que en lugar de fortificación universal, únicamente se fortifiquen productos directamente entregados por las autoridades o agencias de desarrollo a los grupos objetivo. Si se asume que la fortificación casera con Sprinkles durante 4 meses a niños entre 6 y 12 meses de edad le protegerán de la anemia durante toda su infancia, entonces esta intervención tiene una razón costo beneficio de 1 a 37 (CC)

Situación en México De acuerdo con la ENSANUT 2012, la prevalencia de anemia en preescolares es de 23.3%, lo que significa que casi 1 de cada 4 niños menores de 4 años sufre deficiencia de hierro.


Como se ha señalado, por mandato legal, la harina de maíz y de trigo se fortifica con diversos micronutirentes, entre ellos el hierro. De igual forma, la leche LICONSA está fortificada con este mineral. En 2009 el CENSIA publicó unos lineamientos que buscan proporcionar al personal de las unidades de salud las bases técnicas para la suplementación con hierro. La estrategia contempla cuatro escenarios de suplementación para menores de 5 años, para aplicarse permanentemente y en las semanas nacionales de salud. No obstante, no cuento con información que me permita asegurar que estas acciones se llevan a cabo, ni la cobertura que alcanzan.

TABLA 5: INTERVENCIONES PARA ATENDER LA DEFICIENCIA DE HIERRO FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA A PARTIR DE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA


Prevalencia de infecciones por parásitos intestinales

Definición Presencia de algún tipo de gusanos nematodos en el intestino. Causas Prácticas sanitarias, de agricultura, condiciones ambientales y uso de

calzado. Consecuencias A través de diferentes mecanismos los gusanos pueden afectar la

concentración de hemoglobina en la sangre y por tanto causar anemia, disminuir la capacidad física y la productividad; así como afectar el apetito y el crecimiento, tanto el peso como la talla (CCH 2009, 8-9)

Intervenciones Recomendadas

Desparasitación universal semestral o anual dependiendo de las prevalencias regionales a niños mayores de dos años.(Anual con prevalencias mayores al 40%, semestral mayores a 60%, trimestral mayores a 80%). La dosis se determina por el peso o por un proxy a partir de la talla.

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Es una intervención que debe acompañarse de otras, ya que la eliminación de los gusanos no corregirá, por sí misma, los daños que éstos causaron al estado nutricio. (CCH, DEWORMING, 2009, 10)


0.25 dólares por dosis por niño en edad preescolar, considerando que se entregue un paquete de intervenciones en iniciativas de largo alcance, como día de la salud del niño o semanas nacionales de salud (Copenhague deworming 2009).


No se encontraron datos nacionales sobre la prevalencia de parasitosis intestinal en preescolares


La desparasitación está contemplada como una de las acciones que se llevan a cabo dentro de la semana nacional de salud, y también dentro del protocolo de atención que cualquier servicio de salud debe brindar a menores de 5 años. (NORMA Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño; Programa Específico 2008)

TABLA 6: INTERVENCIONES PARA DISMINUIR INFECCIONES POR PARÁSITOS INTESTINALES FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA A PARTIR DE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Problema específico

Prevalencia de diarrea

Definición Se denomina diarrea a un aumento en la frecuencia de las evacuación (más de tres al día) acompañada de una disminución de la consistencia de éstas

Causas Virus, parásitos y bacterias que se transmiten por vía fecal-oral, o bien por el consumo de agua y alimentos en mal estado o contaminados. (Cortez Hernández, Aguilera Arreola, & Castro Escarpulli, 2011)

Consecuencias Deshidratación y muerte Intervenciones Recomendadas

• Promoción de lavado de manos • Tratamiento de agua • Servicios sanitarios (Lancet; 2008)


De acuerdo con el Instituto Nacional de Salud Pública, en 2010 las enfermedades infecciosas intestinales ocuparon el 5° sitio como causa de muerte en niños de 1 a 4 años (Díaz Ortega, y otros, 2012)


Tratamiento clínico de las diarreas.

TABLA 7: INTERVENCIONES PARA DISMINUIR ENFERMEDADES INFECCIOSAS FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA A PARTIR DE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA


Prácticas inadecuados de lactancia materna

Definición Una práctica inadecuada de lactancia materna es aquélla que no cumple con las recomendaciones de la OMS, que especifican que todos los niños

21

deben ser alimentados exclusivamente con leche materna hasta los 6 meses de edad, y hasta los 24 de manera complementaria12.

Causas Desconocimiento de los beneficios de la lactancia para la madre y el recién nacido, sobrecarga de trabajo sobre la madre, ausencia de condiciones que faciliten la lactancia.

Consecuencias Un niño que no es amamantado desde las primeras horas de vida y hasta los 6 meses de edad de manera exclusiva, así como complementariamente hasta los 24, es más susceptible a padecer enfermedades infecciosas, sufrir deficiencias de micronutrimentos y tiene más probabilidades de morir que un niño correctamente alimentado.


• Hospitales amigos del Niño (CC2008) • Promoción de la Lactancia Materna mediante consejería individual

(Lancet) • Promoción de la Lactancia Materna mediante consejería grupal

(Lancet) Estimaciones costo-beneficio

Se estima que la promoción de la lactancia materna en hospitales al momento del parto tiene un costo por nacimiento de entre 3 y 4 dólares (CC2008:17). Los beneficios de esta medida son la disminución de la mortalidad y la morbilidad infantil.


De acuerdo con ENSANUT 2012, sólo una tercera parte de los niños nacidos en México son puestos al seno materno en la primera hora de vida, tan sólo 14.4% de los menores de 6 meses reciben lactancia materna exclusiva; sólo la tercera parte de los niños reciben lactancia hasta los 12 meses y tan sólo 1 de cada 7 lo hace hasta los 24 meses. (ENSANUT 2012:164)


En México no hay una política sistemática de promoción y apoyo a la Lactancia Materna.

TABLA 8: INTERVENCIONES PARA MODIFICAR PRÁCTICAS INADECUADAS DE LACTANCIA MATERNA FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA A PARTIR DE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA


Prácticas inadecuados de alimentación complementaria

Definición La alimentación complementaria es el “…proceso que se inicia con la introducción gradual y paulatina de alimentos diferentes a la leche humana, para satisfacer las necesidades nutrimentales del niño o niña, se recomienda después de los 6 meses de edad”(Proyecto de Norma Oficial Mexicana, PROY-NOM-043-SSA2-2011, Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación). Una alimentación complementaria adecuada es aquella que satisface las necesidades nutricionales del niño de acuerdo a su edad. Para ello, los alimentos complementarios deben introducirse oportunamente; deben proporcionar la energía, proteínas y micronutrientes necesarios; deben ser inocuos, y proporcionados en forma correcta, es decir, con la frecuencia y métodos adecuados (alimentación responsiva) (OMS 2002). Si la alimentación complementaria no cumple con estos criterios, entonces

12 http://www.who.int/topics/breastfeeding/es/ accesado el 2 de abril de 2013

http://www.who.int/topics/breastfeeding/es

22

estamos frente a patrones de alimentación complementaria inadecuados. Causas • Información/conocimiento insuficiente

• Inseguridad alimentaria y falta de diversidad alimentaria • Falta de apoyo familiar/comunitario

Consecuencias • Mayor morbilidad y mortalidad • Desnutrición


Educación nutricional orientada al cambio de comportamiento, acompañado de alimentos complementarios en casos de inseguridad alimentaria (LANCET). CC2008 hace énfasis en que para lograr cambios de fondo en el estado nutricio de las familias es necesario que los hogares cambien sus patrones de alimentación, particularmente durante el embarazo, la lactancia y la alimentación complementaria. Ello requiere la interiorización de ciertos mensajes claves a través de la educación comunitaria pero también mediante la consejería uno a uno, acompañada de la somatometría periódica de los niños como una herramienta de concientización, no como un fin en sí mismo (CC2008:18).


El costo efectividad de programas de educación nutricional a nivel comunitario es difícil de calcular, en tanto que el éxito de un programa de educación nutricional depende en gran medida de su diseño (CC 2008).


En México el 55.9 de los niños entre 6 y 11 meses y el 72.9% de los niños de 12 a 23 meses consumen alimentos ricos en hierro. Sólo 74% de los niños entre 6 y 11 meses y 86.7 de niños entre 12 y 23 meses tienen una diversidad alimentaria mínima y el 60.3 son alimentados con una frecuencia mínima. (ENSANUT 2012)


Si bien contamos con una Norma Oficial para la orientación alimentaria, y el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria establece entre sus objetivos específicos el de “Promover y proteger la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad, y favorecer una alimentación complementaria adecuada a partir de los 6 meses de edad”, no se encontró información de qué acciones se instrumentan para cumplir estos objetivos.

TABLA 9: INTERVENCIONES PARA MODIFICAR PRÁCTICAS INADECUADAS DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA A PARTIR DE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA


Desnutrición grave

Definición Se considera que un niño tiene desnutrición moderada a grave cuando el resultado de sus mediciones antropométricas (peso para la edad o peso para la talla) lo ubican a 3 o más desviaciones estandar de la mediana establecida en las curvas de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud.

Causas Ingesta inadecuada, alta incidencia de enfermedades infecciosas Consecuencias Mayor riesgo de muerte y morbilidad, retraso en el crecimiento lineal, poca

productividad en la vida adulta, afectaciones al desarrollo cognitivo Intervenciones Recomendadas

• Aplicación de las directrices OMS para el tratamiento hospitalario de niños con desnutrición grave

• Aplicación de las directrices OMS para el tratamiento comunitario de niños con desnutrición grave

• (LANCET, UNICEF, WFP) Estimaciones No aparecen calculadas.

23

costo-beneficio Situación en México

Según datos de la Dirección General de Información en Salud de la Secretaría de Salud reportados en el Boletín del Hospital Infantil de México en el 200513, la Desnutrición Proteico Calórica continúa siendo una de las principales causas de mortalidad infantil en México. De acuerdo con la fuente, entre 1990 y 2002 se mantuvo como la cuarta causa de muerte en niños menores de 3 años de edad.


En el 2008 las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud emitieron la guía práctica para el Diagnóstico y tratamiento de la desnutrición en menores de cinco años en el primer nivel de atención, México. Este documento se basó en una revisión de la evidencia científica existente en la literatura médica, ya que según expresa el propio documento (previo a la publicación de la serie The Lancet) “….las directrices para el tratamiento hospitalario de los niños con malnutrición grave realizadas por la Organización Mundial de la Salud (2004), ….no está basado en evidencias”. No obstante, no se cuenta con información del nivel de implementación de estos lineamientos documentales.

13 (2005). Mortalidad preescolar. Boletín médico del Hospital Infantil de México, 62(1), 69-82. Recuperado en 29 de marzo de 2013, de http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-11462005000100010&lng=es&tlng=es. .

http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-11462005000100010&lng=es&tlng=es

http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-11462005000100010&lng=es&tlng=es

24

2. LA DESNUTRICIÓN INFANTIL EN MÉXICO

Desde finales del siglo XIX los gobiernos mexicanos han implementado

diversas acciones para abordar los problemas alimentarios y nutricionales de la

población14. Históricamente podemos distinguir cuatro ejes, cursos de acción o

enfoques seguidos por el Estado mexicano en torno a éstas situaciones,

mismos que no son mutuamente excluyentes y que en muchos momentos han

coexistido: 1) la puesta en marcha de programas asistenciales; 2) la promoción

de la producción de alimentos; 3) el subsidio masivo al consumo de alimentos; y

4) el más reciente, basado en la premisa de la construcción de capital humano.

Los programas asistenciales tienen su génesis en el surgimiento de la política

social en México, derivada de la consolidación del Estado Moderno y del

reconocimiento de la responsabilidad del Estado de asegurar un mínimo de

bienestar a sus ciudadanos, entendido entonces como la provisión de bienes y

servicios necesarios para atender las necesidades básicas - particularmente la

alimentación- y con ello garantizar la subsistencia (Guadarrama; 2001).

Las políticas de producción de alimentos surgen en el periodo post

revolucionario como respuesta a las crisis y hambrunas ocasionadas por

factores ambientales como las sequías y la pobre infraestructura para hacerles

frente. Se utilizaron como instrumentos alternos a la reforma agraria para

contener la presión social por mejores condiciones de vida (Barquera, Rivera-

Dommarco, Gasca Garcia 2001).

Las políticas de consumo de alimentos tuvieron su origen durante el cardenismo

y tenían por objeto aumentar el consumo de alimentos de los estratos más

pobres del país, particularmente mediante el subsidio a productos de la canasta

14 Es importante recordar que los problemas sociales, “públicos”, no pueden entenderse desde un enfoque ontológico, en tanto que son situaciones construidas socialmente. En ese sentido, no podríamos decir que la “desnutrición infantil”, entendida como la he conceptualizado y presentado en este texto, fue un problema desde finales del siglo XIX. Por tal razón es que hago referencia a políticas y programas con fines alimentarios o nutricionales, cuyo sentido es más amplio y da cabida a un análisis que no resulte anacrónico.

25

básica (Barquera, Rivera-Dommarco, Gasca Garcia 2001). En ese sentido,

éstas también parten del reconocimiento de la responsabilidad estatal de

proveer mínimos de bienestar, y por tanto de disminuir la pobreza y el hambre.

No obstante, en este rubro también pueden considerarse intervenciones

explícitamente orientadas a la nutrición (a diferencia de las orientadas

únicamente a la alimentación), como la iodación de la sal, implementada en

1942.

Los programas de capital humano son de reciente creación, diseñados como

instrumentos para el combate a la pobreza y el desarrollo social, que articulan

intervenciones en el ámbito de la salud, la educación y la nutrición con

transferencias condicionadas, como el programa Progresa, actualmente

Oportunidades. Surge en los 80 en respuesta a la evidencia recabada en torno

a la poca efectividad de las cuantiosas inversiones del Gobierno Mexicano en

programas sociales y de alimentación mal focalizados y las necesidades de

contracción del gasto público y el aparato estatal.

En este trabajo me interesa analizar el desarrollo que han tenido los programas

adscritos a la vertiente asistencial de las políticas públicas para la alimentación

y la nutrición, ya que:

i. Éstos son el primer antecedente de programas relacionados

directamente con la desnutrición que encontramos en México, además

de ser las primeras políticas sociales de los estados modernos

De manera sorprendente, han sufrido pocos cambios desde su aparición

en el catálogo de acciones gubernamentales y siguen vigentes hasta

nuestros días, y

ii. Reciben el 15% de los recursos federales asignados a las entidades

federativas por concepto del ramo 33.

Aunado a ello, los programas asistenciales relacionados con la nutrición y

alimentación han estado fuertemente orientados a la atención de la niñez. Por lo

anterior, en el siguiente apartado se hará una somera revisión de los

26

antecedentes de los programas alimentarios de carácter asistencial impulsados

por el Estado Mexicano en los siglos XIX y XX.

2.1. PROGRAMAS ASISTENCIALES PARA LA NUTRICIÓN Y

ALIMENTACIÓN

La emergencia de las políticas asistenciales, que en su génesis no fueron

distintas a las políticas sociales en general, está ligada al surgimiento del

Estado liberal y del pensamiento moderno, y por tanto a la separación entre la

Iglesia y el Estado. En México, este proceso discurrió durante la Reforma, en el

que como una medida para limitar la injerencia del clero, se seculariza la

beneficencia privada y con ello pasan a manos -y responsabilidad- del Estado

las propiedades, recursos y acciones de beneficencia hasta entonces llevadas a

cabo por las organizaciones religiosas (Guadarrama; 2001). Esta medida se

concretó mediante el Decreto del Gobierno que seculariza los hospitales y

establecimientos de beneficencia15, publicado el 2 de febrero de 1861, y más

tarde mediante la creación de la Dirección General de Beneficencia Pública, el 2

de marzo de 186116.

De acuerdo con Guadarrama (2001), esta apropiación no significa el

reconocimiento sobre la responsabilidad del Estado de llevar a cabo acciones

para mitigar o resolver la pobreza, sino de retirar fueros y ámbitos de acción

e influencia a la Iglesia Católica. Al respecto, cabe recordar que “[l]a visión

individualista del pensamiento liberal tendía a considerar un carácter pasivo del

Estado ante la pobreza; ante la idea generalizada, en ese momento, de que

cada individuo era responsable de su situación personal” (Guadarrama, 2001:

96). En ese sentido, las acciones emprendidas por el Estado, en el marco de la

15Decreto del Gobierno que seculariza los hospitales y establecimientos de beneficencia; http://www.juridicas.unam.mx/publica/librev/rev/rap/cont/69/pr/pr38.pdf [accesado el 30 de abril de 2013] 16 Antecedentes históricos de la beneficencia pública http://www.beneficenciapublica.salud.gob.mx/interiores/antecedenteshistoricos.html [accesado el 30 de abril de 2013]

http://www.juridicas.unam.mx/publica/librev/rev/rap/cont/69/pr/pr38.pdf

http://www.beneficenciapublica.salud.gob.mx/interiores/antecedenteshistoricos.html

27

escasez de recursos, la debilidad institucional, y la imperancia de los principios

individualistas, positivistas y liberales fueron únicamente acciones destinadas a

atender situaciones de emergencia de un sector reducido de la población.

Durante el Porfiriato, la relación entre la Iglesia y el Estado entró en una etapa

de distención, y con ella vuelve a ampliarse el margen de acción para la

beneficencia privada, encabezada por las élites económicas y políticas. Por su

parte, la beneficencia pública se empapa de los principios científicos, que

asocian el progreso y condición personal a los criterios de mérito, disciplina y

esfuerzo personal:

[…] hacia 1897 se difundieron las ideas de la denominada beneficencia científica, que identificaba cuatro niveles de pobreza con diferentes rasgos: nacimiento, accidentes, vicios, costumbres, debilidades morales y abusos. Estimando que sólo los dos primeros debían ser objeto de acciones benéficas, ya que con los últimos se corría el riesgo de fomentar el vicio y la degradación (Padilla, 1995: 43 y 44, citado en Guadarrama, 2001:102)

Así pues, prevalecía la idea de que la beneficencia no era una responsabilidad

del Estado. No obstante, en virtud de que era innegable la existencia de un gran

segmento de la población en condiciones paupérrimas, en 1905 se decidió

“…sin pretender arrogarse esa función, ni como prerrogativa, ni como deber”,

que las rentas públicas no indispensables para los fines primordiales del estado,

fueran destinadas a la beneficencia pública (González 1985:84 y 85, citada en

Guadarrama; 2001:102)”.

Esas nociones sobre la responsabilidad del Estado frente a la pobreza sufrieron

una modificación importante bajo el impulso del movimiento revolucionario y las

influencias del pensamiento marxista. La idea de que la pobreza era una

condición natural derivada de vicios o debilidades de la personalidad fue

sustituida por un entendimiento creciente de la pobreza como resultado del

sistema económico y de producción. En ese sentido, “[l]as nuevas ideas sobre

la igualdad y la responsabilidad social que se encuentran en el centro del

pensamiento revolucionario, se convirtieron en principios rectores de la

Constitución de 1917” (Guadarrama, 2001: 107). Éstos brindaron el marco

28

necesario para impulsar acciones que tenían por objetivo la satisfacción de las necesidades básicas de los extremadamente pobres, entre ellas la alimentación. Estas acciones son los orígenes de la política social y también

de la asistencia social, que en su génesis no fueron distintas.

Así pues, tras la Revolución, se empezó a dar impulso a acciones de atención

en beneficio de los grupos más vulnerables de la sociedad mexicana,

particularmente los niños. En ese ánimo, el Presidente Álvaro Obregón (1920-

1924) implementa el Programa de Desayunos Escolares, que fue operado

directamente desde la recién creada Secretaría de Educación Pública (Huerta;

2006). En el siguiente periodo de Gobierno, Natalia Chacón Amanela, esposa

del Presidente Plutarco Elías Calles (1924-1928), creó una red de comedores

infantiles, impulsando a las mujeres mexicanas a lo largo del país a unirse a esa

causa. En la misma línea de acción, durante el Gobierno de Emilio Portes Gil se

crea la Asociación Gota de Leche “para obsequiar alimento a los niños

humildes” (Huerta; 2006: 6).

Empero, es hasta la administración del Presidente Lázaro Cárdenas que estas

acciones adquieren relevancia y prioridad en la agenda de políticas,

transformando la beneficencia pública en asistencia pública. Este cambio

empezó el 20 de junio de 1937, mediante la creación del Departamento de

Asistencia Social Infantil17, y se consolidó seis meses más tarde, al ser

fusionado con la Dirección General de Beneficencia Pública para dar lugar a la

Secretaría de la Asistencia Pública18. Entre las atribuciones conferidas a la

nueva secretaría se estableció la organización y prestación de servicios de

asistencia pública en el país, entre los que se encuentran aquellos relacionados

17 Decreto que adiciona la Ley de Secretarías y Departamentos de Estado, creando el Departamento de Asistencia Social Infantil, Diario Oficial de la Federación, 20 de junio de 1937. Disponible en http://www.juridicas.unam.mx/publica/librev/rev/rap/cont/69/pr/pr54.pdf [accesado el 30 de abril de 2013] 18Decreto que adiciona la Ley de Secretarías y Departamentos de Estado, creando la Secretaría de la Asistencia Pública, Diario Oficial de la Federación, 31 de diciembre de 1937. Disponible en http://www.juridicas.unam.mx/publica/librev/rev/rap/cont/71/doc/doc56.pdf [accesado el 30 de abril de 2013]


http://www.juridicas.unam.mx/publica/librev/rev/rap/cont/71/doc/doc56.pdf

29

con la alimentación infantil. Como ha dicho ya Cecilia Landerreche, “[e]n México, la historia de los programas de ayuda alimentaria y de asistencia social es una historia paralela [énfasis añadido]”19 .

Con la creación de esa instancia la asistencia pública se estableció como una

obligación del Estado hacia la sociedad en general. Aunado a ello, la

administración cardenista concibió la asistencia pública en un sentido amplio,

proyectándola como una suerte de seguridad social para los desposeídos

(Guadarrama, 2001: 109). De acuerdo con la autora, en este periodo se

pretende dar a la asistencia social alcances similares a los provistos por el

Estado de Bienestar, en virtud de que resultaban complementarios con los

mecanismos de seguridad social que empezaban a configurarse y que se

materializaron un par de años más tarde en la creación del Instituto Mexicano

del Seguro Social.

No obstante, el impulso que el cardenismo otorga a la asistencia social se ve

retraído en administraciones posteriores, en las cuales desaparece la

Secretaría de Asistencia Pública para fusionarse en un nuevo organismo, la

Secretaría de Salubridad y Asistencia, creada por decreto en 194320. En este

periodo la asistencia vuelve a adquirir un enfoque temporal y selectivo bajo la

premisa de que el creciente desarrollo económico e industrial eventualmente

derramaría sus beneficios sobre los estratos más pobres de la población, y que,

por tanto, los beneficios de la seguridad social –vinculados al trabajo, al mérito y

a las aportaciones de los propios trabajadores-, eventualmente alcanzarían a

todos, y por tanto harían que la asistencia no fuera necesaria.

19 Palabras de Cecilia Landerreche Gómez Morin, titular del DIF Nacional, al inaugurar el simposium "Nutrición Infantil: una visión de 360º", celebrado entre el 26 y 27 de agosto de 2009, en la Unidad de Congresos del Centro Médico Nacional Siglo XXI. http://dif.sip.gob.mx/prensa/discursos/?contenido=975 [accesada el 27 de agosto de 2011] 20Decreto por el que se crea la Secretaría de Salubridad y Asistencia, Diario Oficial de la Federación, 18 de octubre de 1943. Disponible en http://www.juridicas.unam.mx/publica/librev/rev/rap/cont/71/doc/doc60.pdf [accesado el 30 de abril de 2013]

http://dif.sip.gob.mx/prensa/discursos/?contenido=975


30

Sin embargo, las acciones de carácter alimentario, particularmente las destinadas a los niños, permanecen en el catalogo de responsabilidades del Estado bajo el rubro de asistencia pública. Prueba de lo anterior es que

los gobiernos de Miguel Alemán Valdez (1946-1952) y Adolfo Ruiz Cortínes

(1952-1958) mantuvieron la operación de los desayunos y siguieron con el

establecimiento de comedores familiares. De hecho, la atención al cuidado y

alimentación infantil adquirió un nuevo impulso durante el régimen de Adolfo

López Mateos, quién el 1ro de febrero de 1961 creó el Instituto Nacional de Protección a la Infancia (INPI)21, mismo que inició actividades ampliando los

servicios de alimentación infantil en el Distrito Federal, y posteriormente en el

resto del país.

Los considerandos del decreto de creación del INPI señalan:

“Que es propósito fundamental del Estado mexicano responder vigorosamente al imperativo de carácter moral y social de proteger a la niñez por todos los medios a su alcance, y puesto que el Gobierno Federal ha venido atendiendo este problema desde hace algunos años con la distribución de desayunos preparados conforme a dietas adecuadas entre los niños de edad escolar y especialmente a los de familias de escasos recursos, a fin de complementar su alimentación y capacitarlos para desarrollar en mejor forma todos sus esfuerzos en bien de su salud y de su educación primaria…”(Decreto de creación del INPI, 1961, considerando I, énfasis añadido)

Así, el decreto no sólo reconoce la obligación del Estado de proteger a la niñez,

sino que en su artículo 2 establece explícitamente que el objeto del INPI “…es

suministrar a los alumnos de las escuelas primarias y preprimarias del Distrito

Federal, cuya situación económica lo amerite, servicios asistenciales complementarios, en especial mediante la distribución de desayunos, y

extenderá estos mismos servicios a las demás entidades de la República en los

términos de los convenios de cooperación que al efecto celebre con los

21 Decreto que crea un organismo público descentralizado que se denominará Instituto Nacional de Protección a la Infancia, Diario oficial de la Federación, 1ro de febrero de 1961. Disponible en http://www.juridicas.unam.mx/publica/librev/rev/rap/cont/69/pr/pr55.pdf [accesado el 24 de octubre de 2011]


31

Gobiernos locales” (Art. 2 del Decreto de creación del INPI). En concordancia

con ese reconocimiento explícito de la obligación de proteger a la niñez, se crea

en 1968 un nuevo organismo destinado a la protección de los menores en

situación de abandono, orfandad, explotación o discapacidad; el Instituto

Mexicano de Asistencia a la Niñez (IMAN)22.

En 1975 se reorganiza el INPI y se convierte en el Instituto Mexicano para la

Infancia y la Familia (IMPI). Dos años más tarde, en 1977, el IMAN y el IMPI se

integraron en una sola dependencia de la administración pública, creándose el

Sistema Nacional para el desarrollo Integral de la Familia (SNDIF)23-el

mismo que hoy conecemos como el DIF Nacional- como un organismo público

descentralizado con personalidad jurídica y patrimonio propio. El Decreto de

creación del SNDIF establece como objetivo explícito de la instancia recién

creada el de “Apoyar y fomentar la nutrición y las acciones de medicina

preventiva dirigidas a los lactantes y en general a la infancia, así como a las

madres gestantes” (Art.4 del Decreto de creación del SNDIF). Cabe resaltar que

en este mandato se señala explícitamente el fomento a la nutrición, lo cual

implica un cambio sutil pero sustantivo en los objetivos asistenciales de los

programas alimentarios del gobierno mexicano.

Al iniciarse la administración de De la Madrid (1982-1988) se elevó a rango

constitucional el derecho a la protección de la salud24 y se expidió la Ley

General de Salud, reglamentaria del párrafo tercero del Artículo 4o. de la

22 Decreto por el que se crea un organismo público descentralizado denominado Institución Mexicana de Asistencia a la Niñez, Diario oficial de la Federación, 19 de agosto de 1968. Disponible en http://www.juridicas.unam.mx/publica/librev/rev/rap/cont/69/pr/pr56.pdf [accesado el 24 de octubre de 2011] 23 Decreto por el que se crea un organismo público descentralizado con personalidad Diario oficial de la Federación; 13 de septiembre de 1977. Disponible en http://www.juridicas.unam.mx/publica/librev/rev/rap/cont/69/pr/pr57.pdf [accesado el 24 de octubre de 2012] 24 Decreto por el que se adicionó el Artículo 4o. Constitucional, Diario oficial de la Federación; 3 de febrero de 1983.



32

Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos25. En dicho instrumento

la asistencia social “…recibe el carácter de servicio básico de salud y se le

agrupa entre las materias de salubridad general por primera vez en la historia

de la legislación sanitaria mexicana” (Ruiz Pérez, 1987:149). Derivado de esta

adscripción de la asistencia social a las materias de salubridad general, el

SNDIF fue integrado al sector salud y su operación se enmarcó en el Sistema

Nacional de Salud.

Para reglamentar esta disposición se promulgó la Ley sobre el Sistema

Nacional de Asistencia Social, que entró en vigor el 10 de enero de 198626. Ésta

estableció las bases y procedimientos para la prestación de los servicios de

asistencia social en el país y confirmó al SNDIF como la instancia responsable

de los programas asistenciales a cargo de la federación, incluidos, por

supuesto, los programas de alimentación. Consecuentemente, en esa

administración se diseñó la cartera programática del SNDIF, que incluía como

uno de sus nueve programas el de asistencia social alimentaria (Ruiz Pérez,

1987:148-149).

De manera paralela se lleva a cabo la Reforma al artículo 115 Constitucional,

para darle al municipio una mayor capacidad de gobierno y administración. En

congruencia con el espíritu descentralizador de la época, el SNDIF, propuso

llevar a cabo un programa para la formalización y fortalecimiento del órgano o

mecanismo responsable de la asistencia social en el orden municipal. El

argumento central de tal programa de descentralización fue que era necesario

crear un “esquema de participación y responsabilidad compartida con el

ayuntamiento y de esta forma pudieran proporcionarse, así como ampliarse, los

servicios asistenciales a la comunidad de acuerdo a las características,

prioridades, recursos y apoyo de cada localidad….” (Bracamontes, 1987:154).

25 Ley General de Salud, reglamentaria del párrafo tercero del Artículo 4o. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, Diario Oficial de la Federación, 7 de febrero de 1984 26 Ley sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social, Diario Oficial de la Federación, disponible en http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/l090186.html [accesada el 30 de abril de 2013]

http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/l090186.html

33

En esa tónica, el SNDIF promovió la expedición de leyes locales de asistencia

social en las entidades federativas, y promovió la creación de Sistemas DIF a

nivel estatal y municipal. Para ello se firmaron convenios de coordinación y

cooperación con los gobiernos de las entidades federativas. Además de

instituirse en la instancia responsable de los programas federales de asistencia

social, el SNDIF se configura como una instancia normativa en la materia,

promoviendo que en 1986 la Secretaría de Salud expidiera normas técnicas

sobre 12 servicios asistenciales básicos.

Esta tendencia a la descentralización y a la configuración del SNDIF como una

instancia normativa fue haciéndose cada vez más profunda, hasta que en 1997,

durante la administración de Ernesto Zedillo Ponce de León (1994-2000) el

SNDIF deja en manos de los estados y municipios la operación de los programas de asistencia social, incluidos los de asistencia alimentaria.

Este cambio fundamental se dio en el marco del Programa de Reforma del

Sector Salud 1995-2000 (pp.196), que además le dio un énfasis destacado al

tema nutricional, sobre el que argumentaba:

“La nutrición adecuada en cantidad y calidad es un elemento fundamental en la preservación de la salud. Aunque su importancia se manifiesta a lo largo de toda la vida, la población en edades infantil y escolar constituye un grupo particularmente vulnerable dado el impacto de los desequilibrios nutricionales sobre su desarrollo físico y mental. De ahí la importancia de reforzar las acciones de coordinación entre diversas instituciones tanto del sector, particularmente el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (SNDIF), como extrasectoriales, la Secretaría de Educación Pública principalmente[énfasis añadido]”.

El Programa también proponía “reorientar 80 por ciento de los apoyos

alimentarios y subsidios hacia la población menor de cinco años de edad;

establecer la vigilancia nutricional en 80 por ciento de las poblaciones infantil y

preescolar y 50 por ciento de la población de seis a 14 años; fortalecer las

acciones de orientación alimentaria y nutricional en el total de las unidades de

salud del sector y la ministración de vitamina A semestralmente al menos a 90

34

por ciento de los niños de seis meses a cuatro años de edad residentes en los

1318 municipios de riesgo” (p.196).

Así, este programa no sólo reconocía a la nutrición infantil como un asunto

prioritario de salud pública, sino que establecía criterios de focalización (80% de

recursos para atención a menores de 5 años), herramientas de política

(vigilancia nutricional, entendida cómo tomas de peso y tallas periódicas para

población preescolar) e intervenciones (suministro de Vitamina A) adecuadas

para la atención del problema. El programa también señalaba que “Las

acciones anteriores podrán ser evaluadas mediante los resultados del censo de

talla y medida de la población infantil, mismo que ha sido señalado como una

prioridad de la presente administración” (numeral 1.3 del Programa de Reforma

del Sector Salud 1995-2000), y con ello establecía específicamente un claro e

inequívoco indicador de impacto para la serie de programas orientados a

atender la desnutrición crónica.

Desafortunadamente los programas de asistencia alimentaria recién adoptados

por los estados y municipios no se apegaron a éstas directrices de política.

Empero, con el objetivo de ejercer sus facultades normativas y de coordinación,

en el año 2001 el SNDIF convocó a los Sistemas Estatales DIF a desarrollar un

proyecto de coordinación de los programas alimentarios. Como resultado de

esos encuentros se diseñó la EIASA que se describirá a detalle en el próximo

apartado.

2.2. LA ESTRATEGIA INTEGRAL DE ASISTENCIA SOCIAL

ALIMENTARIA Y EL PROGRAMA DE ATENCIÓN A

MENORES DE 5 AÑOS

La EIASAes el marco de los programas alimentarios que desarrollan los

Sistemas Estatales y Municipales DIF en el ejercicio de las atribuciones

conferidas por las Leyes de Asistencia Social locales. Las directrices de la

Estrategia se plasman en unos “Lineamientos” que el SNDIF actualiza

35

periódicamente y en los que se establece su visión, misión y objetivo general;

así como los de cada uno de los programas que la integran. Los Lineamientos

también clarifican las funciones y responsabilidades del DIF Nacional y los

Sistemas Estatales DIF (SEDIF), y brindan elementos para que éstos elaboren

sus Planes Estatales Anuales. En sus propios términos, los Lineamientos

indican “qué” se va a otorgar en el marco de los programas alimentarios, a

“quién”, y “cómo” (Lineamientos EIASA; p.18).

Con base en esos lineamientos y las adecuaciones que cada sistema realiza al

elaborar su Programa Estatal Anual, los SEDIF operan sus programas

alimentarios con los recursos federales derivados del Ramo 33,

específicamente con aquellos destinados al Fondo de Aportaciones Múltiples,

cuyo componente asistencial debe destinarse, por mandato de Ley (Art. 40 de

la Ley de Coordinación Fiscal), al otorgamiento de desayunos escolares,

apoyos alimentarios y de asistencia social a la población en condiciones de

pobreza extrema.

De la lectura de estos lineamientos se observa que los objetivos de la EIASA

han sufrido modificaciones que pretenden reflejar los cambios en el contexto

epidemiológico del país, pero que en realidad han acotado cada vez más el alcance de la estrategia. A manera de ejemplo destaca que, hasta 2007, el

objetivo de la EIASA era el de contribuir a mejorar el estado de nutrición de

los sujetos de asistencia social. Sin embargo, de conformidad con los

Lineamientos 2013, el objetivo actual de la EIASA es el de “Implementar

programas alimentarios con esquemas de calidad nutricia, acciones de

orientación alimentaria, aseguramiento de la calidad y de desarrollo

comunitario, para promover una alimentación correcta entre la población

atendida” (EIASA 2013: 27) [énfasis añadido]. Así, de perseguir el objetivo de

mejorar el estado de nutrición, el alcance de la EIASA se redujo a la promoción

de una alimentación correcta entre la población beneficiaria.

36

Pese a sus modificaciones, su estructura programática ha permanecido

prácticamente inalterada desde 2001, estando integrada por 4 programas

alimentarios:

1. Desayunos Escolares

2. Atención a Menores de 5 Años en riesgo no Escolarizados

3. Asistencia Alimentaria a Sujetos Vulnerables

4. Asistencia Alimentaria a Familias en Desamparo

El programa de menores de 5 años en riesgo no escolarizados está dirigido a

“Niñas y niños entre seis meses y cuatro años once meses, no escolarizados,

en condiciones de riesgo y vulnerabilidad, que habiten en zonas indígenas,

rurales y urbano-marginadas preferentemente, y que no reciban apoyo de otros

programas alimentarios” (EIASA 2013: 34). Su objetivo es el de “Promover una alimentación correcta en los menores de cinco años, que se encuentran en

condiciones de riesgo y vulnerabilidad, mediante la entrega de apoyos

alimentarios adecuados a su edad, y brindando orientación alimentaria a sus

padres”. (EIASA 2013: 35).

Si bien su objetivo dista mucho de perseguir explícitamente la disminución de la

desnutrición en el país, lo cierto es que la justificación del mismo presenta como

problemática a atender precisamente la desnutrición crónica y anemia en este grupo etario, como se observa a continuación:

“En México, es en el grupo de menores de 5 años en el que se observan las mayores prevalencias de desnutrición crónica (12.7%) y anemia (23.7%), que además de afectar el desarrollo cognitivo de los niños e incrementar el riesgo de padecer infecciones, a la larga también aumentan el riesgo de desarrollar sobrepeso y obesidad”(EIASA 2013:35).

Dado que el problema que se utiliza para justificar la existencia del programa es

la desnutrición infantil y la anemia, y ya que la Cruzada Nacional Contra el ha

establecido como objetivo la erradicación de la desnutrición aguda y el

mejoramiento de los indicadores de peso y talla de los niños; considero que el

37

diseño de este programa debe revisarse y, en su caso, rediseñarse para cumplir

con esos objetivos.

2.3. EVOLUCIÓN DEL LA DESNUTRICIÓN INFANTIL EN

MÉXICO Y PREVALENCIAS ACTUALES

Con objeto de conocer la magnitud y características del problema de

desnutrición infantil en nuestro país, tomé como referencia los datos obtenidos

en la última Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, publicada en 2012 por el

Instituto Nacional de Salud Pública27. El objetivo general de esta encuesta es

“cuantificar la frecuencia, distribución y tendencias de las condiciones de salud

y nutrición y sus determinantes” (ENSANUT 2012:21), y esto se logra mediante

el análisis y comparación de los datos levantados en encuestas previas. En ese

sentido, la ENSANUT 2012 permite evaluar28 los efectos de decisiones de

política tomadas anteriormente y presenta ante investigadores y tomadores de

decisión información de calidad sobre los nuevos desafíos que presenta el perfil

epidemiológico del país.

La ENSANUT tiene un apartado específico para presentar los datos relativos al

estado nutricio de los menores de 5 años. Sobre el particular, es importante

precisar que la desnutrición infantil se cuantifica mediante el uso de indicadores

antropométricos. Entre los más frecuentes se encuentran el peso para la edad,

la talla para la edad y el peso para la talla. Estos valores se comparan contra

27 Como referencia, es importante mencionar que dicho instrumento es una muestra más del esfuerzo que el Sistema Nacional de Salud inició en 1986 con la creación del Sistema Nacional de Encuestas de Salud y la elaboración de la Encuesta Nacional de Salud 1986. Desde entonces y hasta el 2012 se habían realizado al menos 24 encuestas nacionales. Entre las más representativas se encuentran la Encuesta Nacional de Nutrición 1988, realizada una vez más en 1999, la Encuesta Nacional de Salud 2000 y la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. Estos esfuerzos han brindado herramientas para informar la toma de decisiones y el diseño de programas y políticas públicas para la atención y la prevención en materia de salud. 28 No me refiero a una evaluación de impacto propiamente dicha, pues este no es el objetivo de la Encuesta. No obstante, el análisis y comparación con los datos recabados en encuestas anteriores y el diseño mismo del instrumento permite inferir el efecto de políticas públicas de largo alcance relacionadas con las variables que se miden en la ENSANUT.

38

los valores de referencia internacionales aceptados como normales29 y partir de

tal comparación se determina si un niño padece desnutrición. Si un niño

presenta bajo peso para la edad, es decir, el valor de la medición se encuentra

por debajo de 2 desviaciones estándar de la referencia internacional, se dice

que padece “desnutrición aguda” o bajo peso. Cuando observamos retardo en

el crecimiento lineal, es decir, obtenemos que la talla esperada para la edad se

encuentra debajo de 2 desviaciones estándar de la referencia, la afectación se

denomina “desnutrición crónica”, “baja talla” o “desmedro”. Esta condición es el

resultado del efecto negativo acumulado de periodos de alimentación

inadecuada y a la recurrencia persistente de enfermedades infecciosas. Bajo

los mismos parámetros, si se identifica que un niño tiene bajo peso para su talla

su condición se denomina “emaciación”.

En una población bien nutrida, se esperaría encontrar tan solo al 2.5% de niños

por debajo de 2 desviaciones estándares para cualquiera de estos tres

indicadores. De acuerdo con los datos de ENSANUT, en 2012 había 302 279 (2.8%) menores de cinco años de edad presentan bajo peso, 1 467 757 (13.6%) baja talla y 171 982 (1.6%) emaciación, en todo el país (ENSANUT; 2012:147).

Esto significa que las prevalencias de desnutrición han disminuido

considerablemente de 1988 hasta hoy y que la prevalencia de desnutrición

aguda y de emaciación está cercana a la esperada para una población

saludable. No obstante, la desnutrición crónica persiste como un problema de salud pública, y la velocidad con la que venía disminuyendo se redujo considerablemente durante el último sexenio, como muestra el siguiente gráfico.

29 La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado utilizar como referencia internacional una población de niños sanos y bien alimentados de Estados Unidos para construir esos valores de referencia (Referencia OMS/NCHS/CDS).

39

GRÁFICO 2: PREVALENCIA NACIONAL DE BAJO PESO, BAJA TALLA, EMACIACIÓN Y SOBREPESO EN MENORES DE 5 AÑOS DESDE LA ENCUESTA NACIONAL DE NUTRICIÓN 1988 HASTA LA ENSANUT 2012. FUENTE: ENSANUT 2012

Aunado a ello, las prevalencias de desnutrición crónica siguen siendo

considerablemente altas en algunas zonas del país, particularmente en las

zonas rurales, que tienen una prevalencia de 27.5%, 13.9 puntos porcentuales arriba del promedio nacional (ENSANUT, 2012).

10.8

26.9

6.2 7.8

5.6

21.5

2.1

8.8

3.4

15.5

2

8.3

2.8

13.6

1.6

9.7

Bajo peso Baja talla Emaciación Sobrepeso

ENN 1998 ENN 1999 ENSANUT 2006 ENSANUT 2012

40

GRÁFICO 3: COMPARATIVO DE PREVALENCIA NACIONAL DE BAJA TALLA EN MENORES DE 5 AÑOS POR REGIÓN ENN 88, ENN 1999, ENSANUT 2006 Y ENSANUT 2012 FUENTE: ENSANUT 2012

13.3

29.2

13.6

38.6

26.9

9.1

18.1 15.3

34.3

21.5

8.3

14.2 12.8

22

15.5

8.9 11.4 12.3

19.2

13.6

Norte Centro Ciudad de México Sur Nacional

ENN 1998 ENN 1999 ENSANUT 2006 ENSANUT 2012

41

3. IDENTIFICACIÓN, ANÁLISIS Y PROPUESTAS DE

REDISEÑO DE LA TEORÍA DE PROGRAMA DE

ATENCIÓN A MENORES DE 5 AÑOS

Cómo he señalado, en este trabajo de titulación pretendo evaluar la

pertinencia30 del PAM5 para cumplir con uno de los objetivos de la Cruzada

(mejorar los indicadores de peso y talla de niños menores de 5 años), y

determinar qué elementos deben incluirse, modificarse o fortalecerse para convertirlo en una verdadera herramienta para el combate a la desnutrición infantil, a partir del marco conceptual de la desnutrición y de la evidencia científica generada en torno a la prevención y tratamiento del problema. Para hacerlo, identificaré, analizaré y propondré un rediseño de

la Teoría del Programa del PAM5.

Identificar la teoría del programa significa decantar, reconocer y explicitar las

creencias que subyacen y sostienen el diseño del mismo; particularmente

aquellas que refieren a las vías, rutas o mecanismos causales a través de las

cuales las intervenciones del programa lograrán modificar la situación que fue

conceptualizada como problema público (teoría del cambio); y las vías,

procedimientos y mecanismos por las cuales los recursos a disposición del

operador se transformarán en esas intervenciones (teoría de la acción).

Analizar la teoría del programa, en este contexto, significa contrastar los

elementos identificados en ese primer ejercicio con el marco conceptual de la

30 No es ocioso reiterar que el objetivo actual del PAM5 años es el de promover una alimentación correcta en los menores de 5 años que se atienden. En ese sentido, este ejercicio no es una evaluación de la teoría de programa del PAM5, en tanto que no pretende juzgar la plausibilidad del diseño para “promover una alimentación correcta”, sino para disminuir de las prevalencias de desnutrición aguda y crónica, respectivamente.

42

desnutrición y la evidencia científica generada en torno a su prevención y

tratamiento (qué funciona), así como las experiencias exitosas de ejecución

(cómo hacerlo).

Proponer un rediseño a la teoría del programa significa presentar una nueva

Teoría del Programa para el PAM5, en el que se mantengan aquellos

elementos de su diseño actual que son congruentes con la evidencia científica

generada en torno a la prevención y tratamiento de la desnutrición infantil, y se

incorporen aquellos que están ausentes, respetando siempre las restricciones

normativas que definen un mandato y cierto ámbito competencial para el DIF

Nacional y los SEDIF y SMDIF31.

Para llevar a cabo esta tarea, primero presentaré el marco teórico de la Teoría

del Programa, posteriormente identificaré la teoría del programa del PAM5, de

manera inmediata posterior realizaré el análisis de esta teoría del programa a la luz del marco conceptual de la desnutrición y las intervenciones más

efectivas para su prevención y corrección, y finalmente presentaré una serie de

recomendaciones de diseño.

3.1. MARCO TEÓRICO DE LA TEORÍA DE PROGRAMA

En la literatura de evaluación los pasos o eslabones causales que unen la

intervención con los resultados esperados se denominan teoría de programa.

En el ámbito de las ciencias de la salud, los epidemiólogos suelen referirse a

estos como caminos causales (“causal pathways”). Sin importar el nombre

específico que se les dé, los conceptos antes mencionados refieren al conjunto

de supuestos, implícitos o explícitos, que subyacen a la decisión de optar por

una intervención particular a fin de abordar la situación que se concibe como

31 Sería deseable incluir también la consideración de restricciones organizacionales y políticas. No obstante, al ser un ejercicio de carácter deductivo a partir de fuentes documentales exclusivamente, no se cuentan con los elementos necesarios para hacer ese análisis.

43

problema y lograr modificarla. (Jean Pierre Habitcht, Gretel H. Pelto y Julia

Lapp;2009: 10)

De acuerdo con Funnel y Rogers, el primer uso de la teoría del programa puede

rastrearse hasta una serie de artículos publicados por Don Kirkpatrick,

publicado en el “Journal of the American Society for Training and Develpment”,

en los que el autor observó y documentó las reacciones de un grupo de sujetos

que participaron en un entrenamiento, distinguiendo los cambios en términos

de conocimientos, habilidades, actitudes y comportamientos. El autor

argumentaba que esa secuencia de cambios observados –resultados

deseados-podía utilizarse para planear una intervención de atrás para adelante,

identificando qué acciones era necesario emprender para conseguir cada uno

de esos resultados.

En 1969 una versión particular de la teoría de programa fue desarrollada por

“Practical Concepts Incorporated” y se dio a conocer en un texto titulado “The

Logical Framework: A manager’s guide to a scientific aproach to design and

evaluation”. Este es el muy popular enfoque de la metodología de marco logico,

adoptado y difundido de manera profusa por diversas agencias de desarrollo

internacional, como Naciones Unidas. En esta metodología la cadena causal se

estandarizó en cuatro componentes: actividades, productos, propósito y fin.

Para cada componente se desarrollan cuatro elementos: descripción narrativa,

indicadores objetivamente verificables, medios de verificación y supuestos.

Este desarrollo, estandarización y comparabilidad de conceptos de la

Metodología del Marco Lógico (MML) ha permitido su adopción por parte de los

aparatos gubernamentales con el fin de orientar su actuación hacia la obtención

de resultados. En México esta metodología es utilizada por la Administración

Pública Federal en el marco del Sistema de Evaluación del Desempeño y el

Presupuesto Basado en Resultados.

Pese a ello, en este programa utilizaré una versión de la Teoría del Programa

menos restringida que la MML por la estandarización de los conceptos y la

44

lógica de cadena de produccion (insumos> actividades> productos> objetivos) y

más concentrada en los vínculos causales representados por una cadena de

resultados que hacen explícitos los resultados inmediatos, intermedios y finales

que persigue una intervención gubernamental, y que en la mayoría de las

ocasiones no se hacen explícitos. Los elementos esenciales fueron tomados del

trabajo realizado por Sue C. Funnell y Patricia J. Rogers en el libro Purposeful

Program Theory, Effective Use of Theories of Change and Logic Models (2011).

3.1.1. TEORÍA DEL PROGRAMA: TEORÍA DEL CAMBIO MÁS TEORÍA

DE LA ACCIÓN

Una teoría de programa (TP) es un modelo o teoría explícita o tácita de cómo

una intervención, programa, proyecto, estrategia o política contribuye a lograr los objetivos para los cuales fue diseñado. Es decir, como una o varias

intervenciones lograrán transformar la situación indeseada “A” en la situación

deseada “B”. Tienen dos componentes fundamentales: una teoría del cambio y

una teoría de la acción.

La teoría del cambio (TC) refiere a las creencias básicas sobre las que está

construido el programa. Éstas incluyen la comprensión sobre la naturaleza del

problema que dio origen al programa, sus causas y consecuencias, y las áreas

específicas de intervención.

En el centro de esta teoría se encuentra la cadena de resultados del programa,

es decir, los resultados inmediatos, intermedios y finales que el programa debe alcanzar para cumplir con sus objetivos. Esta cadena de resultados se

sostiene lógicamente sobre una serie de supuestos implícitos o explícitos en lo que refiere al cambio de conducta de los sujetos de la o las intervenciones, ya sean individuos, organizaciones o comunidades; así como de teorías generales sobre las instituciones, la economía y el

45

Estado. Estos supuestos pueden tener sus fundamentos en diferentes

disciplinas, como la psicología, la sociología, la economía, la ciencia política etc.

La teoría de la acción (TA) explica lo que hace el programa para activar esa

teoría del cambio. Es decir, qué acciones se ejecutan para detonar los

supuestos sobre los que opera el programa para alcanzar los resultados

inmediatos, intermedios y finales; así como los insumos y recursos necesarios

para su ejecución y los productos derivados de las mismas. La TA también

detalla los atributos que los resultados deben tener para ser considerados

exitosos. Finalmente, la TA hace explícitos los supuestos contextuales básicos

que dan factibilidad a la ejecución de los acciones, y por tanto, a la obtención de

los resultados.

La Teoría del Cambio y la Teoría de la Acción se integran en una matriz que

vincula todos los elementos a partir de su relación con la cadena de resultados,

y se representan mediante un modelo lógico que permite presentar

gráficamente los vínculos causales entre resultados.

En la

TABLA 10 se sintetizan los componentes de una TP.

COMPONENTES DE LA TEORIA DE PROGRAMA

TeTeoría del cambiooría del

cambio

Análisis situacional

(Diagnóstico)

El problema, sus causas y consecuencias. Justificación de la intervención estatal para su resolución.

Enfoque y Alcance

Causas y consecuencias que aborda el programa específicamente. Causas y consecuencias que están fuera del ámbito de acción directa del programa pero que requieren ser abordados por otros aliados para alcanzar los resultados deseados.

Cadena de resultados

Resultados inmediatos, intermedios y finales que se pretenden alcanzar.

46

TABLA 10: ELEMENTOS DE UNA TEORÍA DE PROGRAMA

FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA A PARTIR DE FUNNEL Y ROGERS

(2011)

3.1.2. COMPONENTES DE LA TEORÍA DEL CAMBIO

ANÁLISIS SITUACIONAL (DIAGNÓSTICO): ENTENDIENDO EL

PROBLEMA, SUS CAUSAS Y CONSECUENCIAS.

Entender adecuadamente un problema, sus causas y consecuencias es

fundamental para identificar soluciones plausibles para abordarlo, o bien, para

estar en posibilidad de determinar si las intervenciones que conforman el

programa son adecuadas para resolver ese problema. Por ello, el primer

elemento de una TP es el análisis situacional. En síntesis, el análisis

situacional es el ejercicio por medio del cual se identifica el problema que dio

Teoría de la acTeoría de la

acciónción

Atributos de los resultados deseados

Criterios de éxito para evaluar los resultados (qué, quién, cuándo y cómo para cada resultado).

Lo que el programa hace

Actividades específicas que se realizarán para alcanzar los resultados de la cadena. Lo que el programa necesita para ejecutar esas actividades (Recursos humanos y materiales). Productos y servicios derivados de la ejecución de las acciones del programa.

Atributos del programa y

factores externos

Supuestos sobre el funcionamiento del programa (recursos, calidad, cantidad, y oportunidad en la entrega de bienes, servicios y realización de actividades). Supuestos sobre situaciones ajenas al programa que pueden afectar sus resultados (económicos, políticos, climáticos, etc).

Integración Matriz de integración Representación Modelo lógico

47

origen al programa, así como sus principales causas y consecuencias; y se justifica por qué el Estado debe intervenir para resolverlo.

Ahora bien, es importante recordar que un “problema” es una situación o estado

social distinto al deseado por la población. No obstante, como lo señalan Moro y

Besse (2010:5), “no todas las situaciones o hechos sociales devienen un

problema”. De acuerdo con los autores, los sujetos son quienes determinan qué

situaciones serán caracterizadas como problemas, ya que éstos no existen en

sí mismos, “ni preexisten por fuera de los sujetos que les dan esa entidad”

(Moro y Besse, 2010: 5). En otras palabras, los problemas no deben abordarse

desde una perspectiva ontológica, en tanto que no existen en sí mismos, sino

que se constituyen como tales en virtud de existen una serie de sujetos que los

perciben y conciben de esa forma a partir de su visión del mundo y de la

realidad, de sus concepciones sobre el ser y el deber ser:

[…] no hay problema sin sujeto problematizador. Para que sea un

problema hace falta que algún/os sujeto/s entienda/n que hay una

situación anómala, un acontecimiento que no debiese producirse de

acuerdo a determinados valores, conocimientos y perspectivas […] Los

problemas no son entidades preexistentes a descubrir, sino que son

construcciones sociales y en ellas intervienen los valores, las visiones,

las preferencias y los intereses de los sujetos implicados. (Moro y Besse,

2010: 5 – 6)

En tal virtud, el análisis situacional de un programa –cuando existe- suele dar

cuenta de una construcción social, que refleja ciertos valores sobre lo deseable

o no para el cuerpo social. Así pues, un análisis situacional es también un

discurso de enmarque, que de acuerdo con Rein y Schon (1991), es la forma

en que diversos actores enuncian, articulan, organizan, dan coherencia, explicitan y revelan sus creencias y valores a partir de la discusión e interpretación de una situación (problema) en cuestión.

48

Ahora bien, para que una situación interpretada como problema logre

convertirse en el objeto de una intervención gubernamental, este discurso de

enmarque debe ser capaz de persuadir a los tomadores de decisión de la

pertinencia, conveniencia y factibilidad de su inclusión en la agenda de políticas.

Normalmente, lograr este tránsito implica una elaboración y reelaboración de lo

que Subirat et al (2008) conceptualiza como las cuatro dimensiones operativas

de la definición de un problema público: intensidad, perímetro, novedad y

urgencia.

La intensidad del problema es “el grado de importancia que se da a las

consecuencias del problema, tanto a nivel individual como colectivo” (Subirats

et. al; 2008:134). Éstas pueden valorarse desde distintos ámbitos: el financiero;

el de salud; el psicológico, el medio ambiental, el del crecimiento, el del

desarrollo, o incluso el ético-normativo.

El perímetro del problema es “la extensión (o el alcance) de sus efectos

negativos sobre los diferentes grupos o actores sociales que se ven implicados

en el mismo, la localización geográfica de tales efectos negativos y el desarrollo

del problema en el tiempo (Subirats et. al; 2008:135).

La novedad del problema (Subirats et. al; 2008: 135) puede referirse a varias

cosas: el surgimiento de situaciones inéditas (cambios fundamentales

originados en nuevos desarrollos tecnológicos, de producción o climáticos), la

aparición súbita de situaciones derivadas de eventos atípicos y coyunturales

(i.e. una pandemia), o aquellos que parten de situaciones objetivas que no se

habían problematizado por actores sociales con suficiente fuerza.

La urgencia del problema (Subirats et. al, 2008: 136) es la premura con la que

los actores consideran que el tema debe ser atendido.

Es muy importante señalar que en esta elaboración discursiva suele incluirse

una cierta conceptualización del problema que apunta hacia los elementos

considerados necesarios para su resolución. Sin esta concepción de que la

situación en cuestión puede, en efecto, ser modificada, y más aún, que las

49

herramientas en manos del Estado pueden incidir en la misma, el problema no

logrará transitar desde la agenda pública hasta la agenda gubernamental.

En suma, un análisis situacional incluye:

• Una caracterización clara de la situación que es considerada como

problema;

• La identificación de sus causas, es decir, de los mecanismos que dan

origen a esa situación en particular, y de las relaciones existentes entre

esos diferentes factores causales;

• La identificación de sus consecuencias, lo cual requiere el detalle de las

afectaciones de corto, mediano y largo plazo que este problema suscita

en quienes lo padecen de manera directa e indirecta; y

• La justificación de porqué esa situación en particular se considera un

problema sujeto a la intervención pública.

Este análisis es fundamental para entender la Teoría del Cambio de un

programa, ya que la forma en que se entienda el problema está directamente

relacionada con el tipo de acciones que se cree se deben llevar a cabo para

resolverlo32.

ENFOQUE Y ALCANCE DEL PROGRAMA

El enfoque y alcance dentro de una Teoría del Cambio refieren a las fronteras

de un programa, y a los elementos que se encuentran dentro y fuera de las

mismas. Esta delimitación de las fronteras de un programa requiere de dos

decisiones fundamentales:

32 A manera de ejemplo, pensemos en las diferentes formas en que el problema de la pobreza en México ha sido entendido y atendido. Cuando se creía que la pobreza estaba relacionada con la ausencia de redes de protección, se implementó Progresa, cuando se aseguró que el problema era la reproducción intergeneracional debido a la falta de capital social, se diseñó e implementó Oportunidades.

50

• La primera es definir qué aspectos del problema, de sus causas y consecuencias se van a abordar de manera directa y primaria, ya

que en de un escenario de restricciones legales y administrativas, así

como de recursos escasos, es indispensable definir prioridades y áreas

de intervención directa. Esto es lo que las autores denominan el “enfoque” del programa(Funnel y Rogers; 2011:166-167).

• La segunda es reconocer que para alcanzar los objetivos o impactos

deseados se requiere implementar una gama diversa de intervenciones

que pueden estar fuera del ámbito competencial de la institución que

dirige el programa, pero que son indispensables para obtener los

resultados de desarrollo o los impactos que se persiguen para resolver el

problema público de que se trata. Así pues, es necesario decidir qué estrategias adicionales se llevarán cabo para que otros actores participen productivamente en el logro de los resultados de política que se desean. Esto es lo que las autoras denominan el “alcance” del programa.

Cuando la teoría de un programa no incluye su alcance, suele perderse de vista

la relación causal entre las actividades que el programa comprende, los

objetivos de política que se persiguen y el contexto en el que el programa se

inserta.

CADENA DE RESULTADOS

El centro de una Teoría del programa es la cadena de resultadosque vincula a

la teoría del cambio con la teoría de la acción. Ésta muestra las relaciones

causa-efecto entre los resultados inmediatos, intermedios y finales que persigue un programa (Funnel y Rogers 2011: 177), y que pretenden ser detonados a través de una o varias intervenciones.

Es importante mencionar que estas relaciones causa-efecto suelen estar

basadas en teorías generales sobre el comportamiento, el mercado y la

51

interacción social, etc. Entre las teorías más conocidas y exploradas para

explicar y promover el cambio de conducta en materia de salud se encuentran:

a) Teoría de las etapas o estados del cambio: Desarollada por Proachaska

and DiClemente en 1983, parte de la premisa básica de que el cambio de

conducta es un proceso y no un acto, y que éste consta de cinco etapas:

precontemplación, contemplación, decisión/determinación, acción y

mantenimiento. Es muy importante tener claro que las etapas no

suceden necesariamente unas a otras, y que el individuo puede transitar

entre ellas ((Choque 2005).

b) La teoría de las creencias en salud: Desarrollada a fines de los 50 por los

investigadores Godfrey Hochbaum, Irwin Rosenstock y StepenKegels,

se centra en las percepciones o creencias que tiene una persona sobre

la seriedad de un padecimiento (seriedad percibida), su propensión a

sufrirlo (susceptibilidad percibida), los beneficios que consideran les

traería cambiar su comportamiento para disminuir su riesgo (beneficios

percibidos), los elementos que creen les dificultan ese cambio de

conducta (barreras percibidas)y la capacidad que consideran tienen para

llevar a cabo el cambio (auto-eficacia) (Referidos en Encyclopedia of

Health Psychology, 2004; Hayden; 2009)

c) La teoría de la acción razonada y la teoría del comportamiento planeado,

desarrollado por Icek Ajzen y Martin Fishbein en 1980 están basadas en

la noción de que los humanos somos racionales y tenemos control sobre

lo que hacemos (Referidos en Encyclopedia of Health Psychology, 2004;

y Funnel y Rogers:2009; 324). Se centran en comprender los factores

motivacionales individuales que determinan la posibilidad de llevar a

cabo cierto comportamiento. De acuerdo con estas teorías, la conducta

se puede predecir a partir de la intención, misma que a su vez es

determinada por las actitudes individuales hacia el comportamiento dado

(sentimientos positivos o negativos), las creencias sobre los efectos de

esos comportamientos y las percepciones sobre la valoración social de

esa conducta (cómo es que los otros perciben el acto). La distinción

52

entre la primera y la segunda refiere a la inclusión del concepto sobre el

control que el sujeto cree tener sobre la ejecución del comportamiento

(Montano, D. E., & Kasprzyk, D.; 2008:68).

Cada de una de estas teorías tiene implicaciones distintas para el diseño de

una intervención que busque modificar el cambio de conducta. Diferentes

aplicaciones de estas teorías generales se cristalizan en teorías particulares a

las que las autoras refieren como arquetipos programáticos. Se denominan

arquetipos en virtud de que son creencias fundamentales sobre los mecanismos

omotivaciones que conducen a un cambio (en diversas dimensiones). No

debemos olvidar que, normalmente, toda intervención, proyecto, programa o

política busca, precisamente, cambiar una situación específica que se considera

indeseable33.

Existen muchos arquetipos de programa. Para efectos de esta tesis, presentaré

dos de los más utilizados: a) Información y b) entrega directa de servicios.

Información: El supuesto básico de este arquetipo es que los comportamientos

de las personas se explican por sus actitudes y conocimientos (o ausencia de

los mismos) en torno a una materia específica, y que la provisión de información

modificará su conocimiento, actitudes y finalmente su comportamiento. La idea

esencial es que si las personas supieran qué hacer, lo harían (Funnel y Rogers;

2011:355). La cadena de resultados genérica de un programa diseñado bajo el

arquetipo de información se vería de la siguiente forma.

33 También hay intervenciones que buscan aprovechar oportunidades, pero incluso este “aprovechamiento” puede considerarse un cambio si se le compara con el status quo, entendido como el de una oportunidad desaprovechada.

53

GRÁFICO 4: REPRESENTACIÓN DE LA CADENA DE RESULTADOS DEL ARQUETIPO PROGRAMÁTICO “INFORMACIÓN” FUENTE: FUNNEL Y ROGERS (2011)

Entrega directa de bienes y servicios: Asume que los cambios deseados se

alcanzarán sencillamente cuando la población objetivo use el producto o

servicio provisto por el programa. Este arquetipo sólo busca la modificación del

comportamiento en lo que refiere a dar un uso particular a los bienes y servicios

2. El número de personas/organizaciones deseadas reciben

la información/consejería/experiencias de aprendizaje/etc.

3. Los participantes/audiencias objetivo reaccionan de la manera

deseada ante la información/consejería/experiencias de

aprendizaje/etc.

4. Los participantes/audiencias tienen los cambios deseados en

conocimientos/habilidades/actitudes e intenciones de cambio.

1. El número de personas/organizaciones deseadas saben

acerca del programa y eligen participar

5. Los participantes/audiencias tienen los cambios deseados en

comportamientos, acciones y prácticas.

6. Los resultados deseados ocurren; el problema, situacion o

necesidad es abordado

54

provistos. La cadena de resultados genérica de un programa diseñado bajo este

arquetipo, se vería de la siguiente forma:

GRÁFICO 5: REPRESENTACIÓN DE LA CADENA DE RESULTADOS DEL ARQUETIPO PROGRAMÁTICO “ENTREGA DE BIENES Y SERVICIOS” FUENTE: FUNNEL Y ROGERS 2011

Así pues, una cadena de resultados no es una descripción de las actividades

del programa, sino de los resultados que esas actividades pretenden alcanzar para lograr los “impactos” que el programa persigue en relación al problema público que pretende atender. Esto significa que las actividades

del programa son medios para alcanzar un fin, y no fines en sí mismos (Funnel

y Rogers 2011: 179).

Dibujar la cadena de resultados con el apoyo de los arquetipos señalados

permite conocer cómo los resultados inmediatos, intermedios y finales

contribuyen a resolver el problema público que dio origen al programa, e

2. La población objetivo del bien o servicio conoce del bien o

servicio y como acceder a el

3. La población objetivo recibe el bien o servicio

4. La población objetivo que recibe el bien o servicio está satisfecha

1. La población objetivo del bien o servicio es adecuadamente

identificada

55

identificar aquellos resultados que están fuera del alcance del programa pero

son indispensables para alcanzar los impactos deseados.

3.1.3. COMPONENTES DE LA TEORÍA DE LA ACCIÓN

ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS

Los atributos de los resultados deseados son los características que cada uno

de los resultados de la cadena debe cumplir para ser considerados exitosos.

Normalmente se expresan en términos de calidad, cantidad, oportunidad o

costo. Cuando refieren a sujetos, suelen detallar criterios de selección, como

edad, condiciones socioeconómicas, género, adscripción étnica, residencia,

entre otros. Suelen tener una base contra la cual compararse, que puede tomar

la forma de un indicador. Estos atributos son fundamentales, ya que explicitan

los criterios a partir de los cuales será valorado el desempeño de un programa.

Es decir, marcan la pauta a partir de la cual se juzgará si éste es o no exitoso.

LO QUE EL PROGRAMA HACE

Este componente detalla todo lo que el programa requiere, hace y produce para

alcanzar los resultados deseados (Funnel y Rogers 2011: 229). De acuerdo con

las definiciones de Wyatt & Phillips (2009), esto incluye:

RECURSOS (Inputs o Insumos): Todo lo que el programa necesita para operar.

Puede incluir recursos humanos, financieros, organizacionales, etc.

ACTIVIDADES (Procesos o Intervenciones): Son las acciones específicas que

se desarrollan dentro del programa mediante la aplicación de los recursos

previamente enunciados.

PRODUCTOS (Outputs): Es lo que cada una de actividades produce o genera.

Cada uno de estos elementos condiciona al siguiente, y se vinculan de manera

eslabonada con uno o varios elementos de la cadena de resultados. En tal

56

virtud, si la teoría del cambio es correcta, activarla requerirá una adecuada

definición, implementación y monitoreo de los recursos necesarios, las

actividades a realizar y los productos a obtener en relación al resultado que se

quiere conseguir.

ATRIBUTOS DEL PROGRAMA34

Para que los recursos, las actividades y los productos logren detonar la teoría

del cambio que sustenta la operación del programa, deben cumplir con ciertas

características o atributos específicos que Funnel y Rogers denominan “factores

del programa”, y que son concebidos como supuestos que requieren cumplirse

para que se alcancen los resultados deseados.

Son similares a los criterios de éxito de los resultados, pero refieren a

características o estándares específicos que deben alcanzarse para que la

operación sea exitosa, y están directamente bajo el control de la administración

del programa.

Para el caso de los recursos financieros, por ejemplo, estos factores o

supuestos refieren a la suficiencia presupuestal, la disponibilidad, o la

flexibilidad en el uso de los recursos. En el caso de recursos humanos,

podemos hablar de perfiles, competencias, etc.

En lo que refiere a las actividades, los supuestos tienen que ver, por ejemplo,

con la temporalidad, la eficiencia, etc. En cuanto a los productos y servicios,

tienen que ver con la pertinencia, la calidad, la cantidad, la oportunidad, etc.

FACTORES FUERA DE PROGRAMA

Aún cuando un programa esté asentado sobre una adecuada teoría del cambio,

y tenga en marcha una operación bien diseñada, ejecutada y monitoreada para

34 Las autoras los denominan Factores del Programa, me parece más intuitivo denominarlos atributos.

57

cumplir con sus criterios de calidad –atributos-, existen una serie de factores

externos (posibles y probables) que pueden afectarlo y frustrar un buen diseño

y una buena operación. Estos son los llamados factores fuera de programa.

Entre los ejemplos más destacados se encuentran los desastres naturales, las

crisis económicas, las coyunturas políticas, el cambio climático, entre otros.

Si bien estos elementos se encuentran fueran del control directo de los

administradores del programa, lo cierto es que pueden ser considerados

durante el diseño para establecer una serie de medidas de contingencia o

mitigación, o bien, al menos para conocer en qué escenarios la operación del

programa será inviable.

3.1.4. MATRIZ DE INTEGRACIÓN: LA TEORÍA DE LA ACCIÓN Y LA

TEORÍA DEL CAMBIO

La teoría del cambio y la teoría de acción se integran en una matriz, cuyo

elemento central e integrador es la cadena de resultados. La matriz puede

incluir las siguientes columnas (independientemente del orden en el que se

decida incluirlas):

• Factores fuera de programa: Supuestos sobre los factores externos al

programa que pueden afectan los resultados.

• Resultados: Cadena de resultados, en orden ascendente aproximado.

• Criterios de éxito para cada resultado: Incluye los atributos y estándares;

• Atributos del programa: Características que debe cumplir la operación

para alcanzar los resultados con sus criterios de éxito.

• Productos y servicios: derivados de las actividades del programa que se

relacionan directamente con el resultado en esa fila.

• Actividades a realizar; y

• Recursos o insumos necesarios.

REPRESENTACIÓN DE LA TEORÍA DEL PROGRAMA

58

Las teorías de programa suelen representarse mediante modelos lógicos, que

son una forma gráfica de describir y compartir una cierta comprensión de las

relaciones entre los elementos necesarios para producir los cambios deseados

(Wyatt & Phillips, 2009: 5)

El desarrollo de estos modelos es un elemento de apoyo para revisar las

conexiones causales entre las actividades de un programa y los resultados que

este persigue. Wyatt & Phillips consideran que un modelo lógico puede

utilizarse para representar únicamente la Teoría del Cambio de una teoría de

programa, o bien, también para representar esta última de manera integral.

Si se decide ilustrar únicamente la teoría del cambio, el modelo tendrá un

carácter conceptual, y puede utilizarse para validar la plausibilidad de las

hipótesis causales que subyacen al programa. Si el modelo se utiliza para

representar la teoría del programa, tendrá un carácter más operativo y permitirá

validar la factibilidad de un programa. El primer tipo suele utilizarse para el

diseño, y el segundo para la planeación y monitoreo de un programa. No

obstante, para ser adecuados, ambos modelos deben estar construidos bajo

una secuencia condicional de tipo SI-ENTONCES (Wyatt & Phillips, 2009: 8).

ENFOQUES ANALÍTICOS PARA IDENTIFICAR LA TEORIA DE

PROGRAMA

Existen muchos métodos para identificar la teoría de programa que soporta un

programa. De acuerdo con Funnell y Rogers (2011:101) existen tres tipos de

abordaje que pueden utilizarse en su forma pura, o bien, articular algunos de

sus elementos para identificar la TP de un Programa: El enfoque deductivo, el

inductivo, y la articulación de modelos mentales.

La aplicación de un enfoque deductivo consiste en identificar y dibujar los

elementos de la TP a partir de la documentación formal e informal que existe

sobre el Programa, y lo que ésta expresa en cuanto al problema público que

pretende resolver, sus objetivos y la forma en la que pretende alcanzarlos.

Considero que las fuentes de información necesarias para utilizar un enfoque

59

deductivo son, de manera enunciativa más no limitativa, las siguientes:

planeación estratégica y planes de trabajo, misión y visión, objetivos, reglas de

operación y lineamientos, indicadores, requerimientos para la construcción del

presupuesto, informes y evaluaciones previas (si existen).

La aplicación de un enfoque inductivo exige la observación del funcionamiento

del programa en campo, y la realización de entrevistas con el personal, los

clientes o beneficiarios, y cualquier otro actor que participe en el funcionamiento

del programa.

Las fuentes de información privilegiadas por este enfoque son: observación en

campo, entrevistas con operadores del programa, entrevistas con clientes o

beneficiarios, entrevistas y presentaciones con y de responsables de la

institución(es) que opera el programa centradas en conocer cómo funciona el

programa y cómo se pretende que funcione, cuáles son sus objetivos, datos

que se recaban y su utilización.

El enfoque de articulación de modelos mentales utiliza como principal

herramienta el trabajo con los responsables del programa para modelar la TP

de acuerdo a su propia comprensión del funcionamiento del programa, cómo

creen que debería funcionar para ser exitoso y cómo conciben ese éxito. Este

se implementa mediante la organización de talleres de trabajo que tienen por

objeto explicitar las creencias de los responsables y operadores sobre las

relaciones causa-efecto que subyacen al programa.

Idealmente, la identificación de la TP de un programa debe incorporar

elementos de estos tres enfoques. No obstante, como se precisa más adelante,

para efectos de este trabajo se utilizará un enfoque únicamente deductivo35.

35 No se utilizó un enfoque inductivo porque la actividad profesional que realizaba durante la elaboración de este trabajo de titulación impedía que me presentara ante los actores que ejecutan estos programas como un investigador imparcial.

60

3.2. IDENTIFICACIÓN DE LA TEORÍA DEL PROGRAMA DEL

PROGRAMA DE ATENCIÓN A MENORES DE 5 AÑOS

(PAM5): LINEAMIENTOS FEDERALES

Una vez detallados los elementos generales de una teoría del Programa, en

este apartado identificaré la TP del Programa de Atención a menores de 5 años

no escolarizados en riesgo (en los sucesivo, PAM5). Para hacerlo, utilizaré un

enfoque eminentemente deductivo, basado, principalmente, en la normatividad

que regula la EIASA, y en los Lineamientos de la Estrategia Integral de

Asistencia Social Alimentaria 2013 (en lo sucesivo, los Lineamientos). Este

enfoque suele conocerse también como trabajo de gabinete.

3.2.1. TEORÍA DEL CAMBIO DEL PAM5

ANÁLISIS SITUACIONAL (DIAGNÓSTICO)

Antes de empezar vale la pena recordar que la Teoría del Cambio es la teoría

causal que explica cómo es que el programa que se analiza pretende

transformar la situación que se considera indeseable (el problema) en una

situación acorde con los parámetros y valores de lo deseable. El primer y más

importante elemento de esa teoría es el análisis situacional o diagnóstico, ya

que en este se determina cuál es el problema público que se pretende atender

–la situación que se busca modificar-, las causas que se asume le dan origen,

su magnitud y las razones que justifican la intervención del Estado en la

resolución del mismo.

Las referencias directas al problema público que se pretende atender mediante

el PAM5 se expresan de la siguiente forma en los Lineamientos:

“Una mala alimentación (ya sea por exceso o por deficiencias en el consumo), tiene un impacto negativo en la salud del individuo en cualquier etapa de la vida. En México, es en el grupo de menores de 5 años en el que se observan las mayores prevalencias de desnutrición crónica (12.7%) y anemia (23.7%), que además de afectar el desarrollo

61

cognitivo de los niños e incrementar el riesgo de padecer infecciones, a la larga también aumentan el riesgo de desarrollar sobrepeso y obesidad. Las intervenciones para combatir estas problemáticas pueden abordarse desde un enfoque de promoción de buenos hábitos de alimentación, ya que el consumo de una dieta correcta es indispensable para satisfacer las necesidades nutrimentales que se requieren para el crecimiento y el desarrollo propios de esta etapa. Dentro de este grupo de edad, es entre los niños de cero a veinticuatro meses de edad, en donde se encuentra la ventana de oportunidad para lograr una mayor efectividad en las acciones e intervenciones para corregir problemas de desnutrición y/o deficiencias nutrimentales. Después de esta edad, las acciones que se tomen para corregir este tipo de condiciones no podrán revertir las afecciones en la talla de los niños ni en su desarrollo intelectual.

Es también en estos años en los que se desarrollan y afianzan las preferencias alimentarias, por lo que la generación de buenos hábitos tenderá a promover una buena alimentación durante el resto de la vida del individuo. Por ello es importante que durante la ablactación, el menor sea expuesto a una amplia variedad de alimentos, lo cual favorecerá el consumo de una mejor dieta” (EIASA 2013:35, énfasis añadido).

De la lectura de este texto se advierte, en primera instancia, la referencia a tres

situaciones que pueden ser consideradas como problemas: la mala

alimentación, la desnutrición crónica y la anemia, ésta última también referida

más tarde como deficiencia nutrimental. Si bien el texto no aclara la relación

entre estos tres problemas, la redacción parece indicar que el problema de la mala alimentación es en realidad la causa de los otros dos problemas.

A su vez, parece apuntar que la causa de la mala alimentación en general es la ausencia de buenos hábitos, tanto de los niños como de sus padres36. Como consecuencias de estas problemáticas se identifican las

afectaciones al desarrollo cognitivo, el incremento en el riesgo de padecer

36 Los lineamientos no mencionan de manera explícita los malos hábitos de los padres o de los niños como causa del problema. No obstante, esta es la única posible “explicación” que se da a la situación que se plantea como problema. Ahora bien, dado que el texto señala que es en la etapa de ablactación en la que se forman los hábitos alimentarios

62

enfermedades infecciosas, y en el largo plazo, una mayor propensión al sobrepeso y la obesidad.

Como justificación para “atender” estos problemas, se presentan las

prevalencias de desnutrición crónica y anemia en menores de 5 años; se

advierte que los primeros dos años de vida son la ventana de oportunidad para

lograr una mayor efectividad en las intervenciones para corregir la desnutrición

y las deficiencias nutrimentales de los individuos; y se afirma que es durante los

primeros años de vida que se afianzan las preferencias alimentarias.

Por último, si bien en el texto que se reprodujo no se incluyen elementos que

hagan referencia a la novedad del problema, los lineamientos, en su

presentación, incluyen como justificación de la EIASA la recientemente

aprobada reforma al artículo 4to constitucional, por la cual se estable que “toda

persona tiene derecho a una alimentación nutritiva, suficiente y de calidad” (Art.

4 CPEUM). Esta novedad en el enfoque puede observarse en el énfasis que los

Lineamientos ponen sobre la calidad nutricia de los apoyos alimentarios. A

manera de ejemplo se reproduce un fragmento del texto titulado precisamente

“Criterios de Calidad Nutricia generales para la conformación de los apoyos

alimentarios”:

“De manera general, los apoyos alimentarios de todos los Programas deberán incluir:

• Alimentos de los 3 grupos referidos en la NOM-043-SSA2-2011 la NOM-043-SSA2- y en su caso la actualización del proyecto de norma NOM-043-SSA2-2011: verdura y fruta; cereales; leguminosas y/o alimentos de origen animal.

• Insumos que fomenten hábitos de alimentación correcta. • Cereales integrales o sus derivados, elaborados con granos

enteros o a partir de harinas integrales. • Una amplia variedad de leguminosas, entre las que se

encuentran: frijoles, lentejas, habas, garbanzos, arvejas, etc. • Alimentos que sean fuente de calcio, por ejemplo, tortilla de

nixtamal, charales, sardinas, leche y sus derivados. • En el caso de la leche, ésta deberá otorgarse sin

saborizantes, ni edulcorantes calóricos (azúcar) ni no calóricos (sustitutos de azúcar). Tampoco deberá contener

63

grasa vegetal o cualquier otra sustancia que no sea propia de la leche. El tipo de leche que deberá incluir cada programa se encuentra especificado en la sección correspondiente.

• Alimentos que no sean fuente importante de azúcares, grasas y/o sodio (Anexo 6) o que por su apariencia puedan parecer dulces o golosinas”. (EIASA 2013:29)

Estos elementos del análisis situacional se sintetizan en el siguiente cuadro:

Análisis situacional del PAM5 de conformidad con los Lineamientos Problemas identificados:

Desnutrición crónica. Anemia. Mala alimentación.

Causas identificadas:

Malos hábitos de los padres.

Consecuencias identificadas:

Afectaciones al desarrollo cognitivo. Mayor riesgo de padecer infecciones. En el largo plazo incremento de riesgo de desarrollar sobrepeso y obesidad.

Justificación de la intervención:

Intensidad: Gravedad de las consecuencias para la salud pública (afectaciones al desarrollo cognitivo, menor productividad y mayor propensión a enfermedades crónico degenerativas en la vida adulta). Perímetro: 12.7% de niños menores de 5 años con desnutrición crónica, 23.7% anemia. Novedad: Derecho a una alimentación “nutritiva, suficiente y de calidad” (Reforma al artículo 4to constitucional). Urgencia: Después de los 24 meses de edad no se podrán revertir las afectaciones sobre la talla y desarrollo intelectual de los niños que sufrieron desnutrición.

TABLA 11: ANÁLISIS SITUACIONAL DEL PAM5 DE CONFORMIDAD CON LOS LINEAMIENTOS FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA A PARTIR DE LOS LINEAMIENTOS

Si este análisis situacional se representara en un modelo lógico (árbol de

problemas), se verían de la siguiente forma:

64

GRÁFICO 6: MODELO LÓGICO DEL ANÁLISIS SITUACIONAL DEL PAM5 FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

ENFOQUE Y ALCANCE DEL PROGRAMA

Como se ha señalado, el enfoque y alcance de un programa refiere a la

definición los aspectos del problema, de sus causas y consecuencias que se

abordan de manera directa, y las que tratarán de influenciarse de manera

indirecta. Para identificar el alcance de un programa que ya existe, como en el

caso que nos ocupa, deben identificarse las herramientas de política que éste

utiliza para inferir qué causas del problema se están tratando de atacar de

manera directa o indirecta.

Para llevar a cabo esta inferencia, me permito reproducir, a la letra, el objetivo

del PAM5:

“Promover una alimentación correcta en los menores de cinco años, que se encuentran el condiciones de riesgo y vulnerabilidad, mediante la entrega de apoyos alimentarios adecuados a su edad, y brindando orientación alimentaria a sus padres”. (EIASA 2013:35; énfasis añadido).

65

De acuerdo con el glosario de términos de los lineamientos, una alimentación correcta es la que “…de acuerdo con los conocimientos reconocidos en la

materia, cumple con las necesidades específicas de las diferentes etapas de la

vida, promueve en los niños y las niñas el crecimiento y desarrollo adecuados37, y en los adultos permite conservar o alcanzar el peso esperado

para la talla y previene el desarrollo de enfermedades” (EIASA 2013:115;

énfasis añadido).

La entrega de apoyos alimentarios no se define específicamente, pero se

encuadra en la definición de Ayuda Alimentaria Directa, que es la “acción de

proporcionar alimentación complementaria a grupos de población que no satisfacen sus necesidades alimentarias en cantidad y calidad, adecuadas

conforme a las recomendaciones nacionales” (EIASA 2013:116; énfasis

añadido).

Finalmente, la orientación alimentaria es el “…conjunto de acciones que

proporcionan información básica, científicamente validada y sistematizada,

tendiente a desarrollar habilidades, actitudes y prácticas relacionadas con los

alimentos y la alimentación para favorecer la adopción de una dieta correcta…” (EIASA 2013: 123; énfasis añadido).

Así pues, de acuerdo con el texto, las herramientas de política que utiliza el

programa para atacar el problema de la alimentación incorrecta en menores

de 5 años son dos: la entrega de apoyos alimentarios “adecuados” para la

población que no satisface sus necesidades alimentarias; y la orientación alimentaria a los padres de familia.

A partir de lo anterior se puede decir que el PAM5 considera como problema

prioritario la alimentación incorrecta en los menores de 5 años, y que

identifica como causa específica dentro de su ámbito de intervención la

ausencia de buenos hábitos de alimentación en padres. Así pues, su

37 Vale la pena hacer mención que a lo largo de todos los lineamientos sólo se hace referencia al desarrollo cognitivo de los niños una ocasión (en la introducción, p. 35).

66

enfoque está en lograr que los padres de familia adquieran buenos hábitos de

alimentación, objetivo que pretende alcanzar mediante la orientación alimentaria y la entrega de apoyos alimentarios adecuados para los niños.

Ahora bien, dado que el análisis situacional del PAM5 no señala ninguna otra

causa de la mala alimentación de los niños, ni tampoco de otras causas que

incidan en los problemas superiores que ésta genera, entonces tampoco tiene

un alcance más amplio que su enfoque.

Enfoque y alcance del PAM5 Problema a atender: El problema específico que el programa pretende atender es la

“mala alimentación” en menores de 5 años.

Causas a atacar de manera directa:

Ausencia de “buenos hábitos” en los padres de familia.

Consecuencias a atender de manera directa:

Ninguna

Causas y consecuencias que se abordarán de manera indirecta:

Mayor probabilidad de sobrepeso y obesidad en la vida adulta

Herramientas de política (intervenciones):

Orientación alimentaria a los padres de familia Entrega de apoyos alimentarios a los padres para el consumo de los menores de 5 años.

Situación a la que se desea llegar

Alimentación correcta de los menores de 5 años

TABLA 12: ENFOQUE Y ALCANCE DEL PAM5 DE CONFORMIDAD CON LOS LINEAMIENTOS FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA A PARTIR DE LOS LINEAMIENTOS

Si distinguiéramos el enfoque del PAM5 en el modelo lógico en que se

representó su análisis situacional, tendríamos lo siguiente:

67

GRÁFICO 7: MODELO LÓGICO DEL ANÁLISIS SITUACIONAL DEL PAM5 EN EL QUE SE CLARIFICA EL ENFOQUE DEL PROGRAMA FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

CADENA DE RESULTADOS DEL PAM5

Como se ha señalado, la cadena de resultados es elemento más importante de

la Teoría del Programa, en tanto que representa la comprensión que se tiene

sobre el problema y refleja los efectos que esperamos que produzcan las

intervenciones en aras de alcanzar, en última instancia, la resolución de la

situación que consideramos indeseable.

Hay cinco fuentes que nutren la identificación de una cadena de resultados: (a)

la etiología del problema, sintetizada en el análisis situacional; (b) el árbol de

objetivos derivado del mismo ejercicio; (c) las herramientas de política utilizadas

por el programa y las actividades principales que éste ejecuta; (d) las teorías

generales que explican cómo se producen los cambios que nos interesa

promover y (e) los arquetipos programáticos específicos que aterrizan teorías

generales en teorías particulares.

68

En cuanto a la etiología de la mala alimentación/alimentación incorrecta de los

menores de 5 años, los Lineamientos señalan como única causa la de los

malos hábitos de los padres, mismos que el programa pretende transformar

en buenos hábitos para lograr una alimentación correcta.

En lo que respecta al árbol de objetivos, este no es otra cosa que el reverso de

la representación del análisis situacional, mismo que se vería de la siguiente

forma:

GRÁFICO 8: ÁRBOL DE OBJETIVOS DEL PAM5 FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

Este árbol de objetivos es una guía útil para conocer los resultados finales que

el programa persigue. No obstante, para construir la cadena de resultados

íntegra del PAM5 debemos entender, primero, qué herramientas de política y

actividades sustantivas utiliza el programa; y segundo, cómo se espera que

éstas conduzcan al logro de los objetivos planteados en el árbol de objetivos.

69

Como he señalado, el PAM5 pretende alcanzar la alimentación correcta de los

menores de 5 años mediante la utilización de dos herramientas (1) la entrega

de Apoyos alimentarios, y (2) la Orientación nutricional.

Los apoyos alimentarios en especie se destinan a niños menores de 5 años

no escolarizados pertenecientes a familias clasificadas como inseguras

alimentarias moderadas y severas dentro de los municipios y localidades

identificadas como prioritarias tras un proceso de focalización.

La conformación del apoyo depende de la edad del niño y por tanto hay dos

dotaciones diferenciadas: la que corresponde a los pequeños entre 6 y 11

meses de edad; y la que se entrega a pequeños de 12 meses a 4 años 11

meses. Para ambos casos se pone especial énfasis en el cumplimiento de

criterios de calidad nutricia, que refieren fundamentalmente a que los

alimentos entregados cumplan con ciertas características nutricionales y de

calidad.

De acuerdo con los lineamientos, la entrega de estos apoyos de calidad nutricia

busca contribuir con el desarrollo de buenos hábitos de los niños:

“El Programa de Atención a Menores de 5 Años, En Riesgo, No Escolarizados, operado por diversos Sistemas Estatales DIF, está centrado en contribuir al desarrollo de buenos hábitos de alimentación en niños y niñas cuyas condiciones de vulnerabilidad los predisponen a desarrollar desnutrición y/o deficiencias alimentarias, a través de la entrega de una dotación o una ración alimentaria, …” (EIASA 2013:36; énfasis añadido).

Desafortunadamente, los Lineamientos no explican cómo es que el consumo de

estas raciones llevará al desarrollo de buenos hábitos por parte de los niños.

Ahora bien, los apoyos alimentarios se entregan a los padres de los pequeños

junto con sesiones de orientación alimentaria que buscan promover prácticas

específicas en cuanto a la selección, preparación y consumo de alimentos; la

lactancia, la alimentación complementaria y el uso de los alimentos fortificados.

70

De acuerdo con los Lineamientos, las “[l]a orientación alimentaria es el

conjunto de acciones que proporcionan información básica, científicamente

validada y sistematizada, tendiente a desarrollar habilidades, actitudes y prácticas relacionadas con los alimentos y la alimentación para favorecer la adopción de una dieta correcta a nivel individual, familiar o colectivo, tomando en cuenta las condiciones económicas, geográficas, culturales y sociales” (EIASA 2013: 55; énfasis añadido).Así pues, se espera que la

orientación alimentaria conduzca a cambios de conducta muy específica, que

en términos de lo que hemos analizado serían buenos hábitos o prácticas de

alimentación.

De acuerdo con los Lineamientos, “para que la orientación alimentaria pueda

trascender a la transmisión de conocimiento a la adopción de prácticas

alimentarias saludables, es necesario considerar que los hábitos alimentarios

son generados por la repetición de diversas prácticas en torno a los alimentos.

(EIASA 2013: 56).

Aunado a ello, señalan que “La orientación alimentaria no debe concentrarse

únicamente en el diseño de materiales didácticos e impartición de “clases de

nutrición” cuyos contenidos no siempre logran impactar en el fomento de

hábitos alimentarios saludables, puesto que no generan cambios a nivel conductual. La planeación de las acciones de Orientación alimentaria debe

estar basada en la identificación de los problemas de la comunidad relacionados con la alimentación y la nutrición, señalando los factores que los determinan, ya sean socioeconómicos, climáticos, demográficos, culturales (entre los que se encuentran los patrones de consumo), entre otros; examinando en el corto y largo plazo las consecuencias que estos problemas pueden generar” (EIASA; 2013:56, énfasis añadido).

Así pues, se cree que si la orientación alimentaria se basa en la identificación

de los problemas alimentarios y nutricionales de la comunidad, en la

comprensión de las consecuencias que generan, y en la repetición de prácticas

adecuadas, se lograrán modificar las actitudes, habilidades y prácticas de los

71

cuidadores. Si se consideran nociones muy laxas de las teorías del cambio en

salud que se revisaron más arriba, podría pensarse que los supuestos sobre los

que opera el programa refieren muy vaga y pobremente algunos conceptos de

la teoría de la acción razonada y de la teoría de creencias en salud -mismas

que se revisaron al exponer lo que es una cadena de resultados-, aunque estos

no se incorporaron en forma suficiente como para impactar el diseño real del

Programa en términos de mecanismos causales ni de acciones orientadas a

resultados específicos.

Lo que sí está claro es que el componente de orientación está basado en el

arquetipo clásico de programas de información, que se sostienen sobre la

premisa básica de que el comportamiento se puede modificar cambiando las

actitudes, conocimientos y habilidades de los sujetos, y que esto se logra

mediante la provisión de información.

A partir de la integración de los elementos de la Teoría del Cambio del PAM5, y

con el apoyo de los arquetipos de información y provisión de servicios, en la

siguiente tabla presento la cadena de resultados del PAM5.

Cadena de resultados del PAM5 (lógica vertical: de abajo a arriba resultados inmediatos, intermedios y finales)

Componente de orientación alimentaria

Componente de entrega de orientación nutricional

Los niños desarrollan buenos hábitos de alimentación (R. final) Los niños tienen un crecimiento adecuado (R. final)

Los niños tienen satisfechas sus necesidades nutricionales (R. intermedio) Los padres de los niños dan una alimentación correcta a sus niños menores de 5 años

(R. intermedio) Los padres de los niños desarrollan buenos hábitos de alimentación (R. intermedio)

Los padres proporcionan la dotación recibida a sus hijos incorporados al programa (R. intermedio)

Los padres de los niños desarrollan conocimientos , actitudes y prácticas de alimentación adecuada (R. intermedio).

Los padres de los niños preparan adecuadamente la dotación alimentaria(R. intermedio).

Los padres de los niños reaccionan adecuadamente a la orientación (R. inmediato)

Los padres de los niños incorporados reciben la dotación alimentaria que les corresponde (R. inmediato)

Los padres de los niños incorporados reciben la orientación alimentaria (R. inmediato)

72

Los menores de 5 años cuyas familias cumplen los criterios de selección son incorporados al programa (R. inmediato) Componente de orientación alimentaria

Componente de entrega de orientación nutricional

TABLA 13: CADENA DE RESULTADOS DEL PAM5 FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

La representación de esta cadena en un modelo lógico se presenta en el

GRÁFICO 9.

GRÁFICO 9: MODELO LÓGICO DE LA CADENA DE RESULTADOS DEL

PAM5

FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

3.2.2. TEORÍA DE LA ACCIÓN DEL PAM5

73

La Teoría de la acción de un programa comprende los atributos de los

resultados deseados en la cadena de resultados, lo que el programa hace para

alcanzar esos resultados, y los factores fuera y dentro del control del programa

que pueden tener un impacto sobre los resultados que se pretende alcanzar.

ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS DEL PAM5

Existen diversas vías para identificar los atributos deseados de cada uno de los

resultados esperados de un Programa; una de ellas es observar los indicadores

que se utilizan de manera cotidiana para evaluar el desempeño del programa

objeto de análisis, la otra es identificar los qués, quiénes, cómos, cuándos,

cuántos y dóndes de cada uno de los resultados.

INSTRUMENTOS E INDICADORES PARA LA EVALUACIÓN DEL

DESEMPEÑO DEL PAM5

Es importante mencionar que la única referencia que Lineamientos hacen en

cuanto a la evaluación específica del PAM5 es que “…recomienda[n] la

valoración del estado de nutrición de los menores en condiciones de

vulnerabilidad, en coordinación con el sector salud, tanto para la selección de

los beneficiarios como para el seguimiento y evaluación de este programa”

(EIASA; 2013; 36). Si el estado de nutrición debe utilizarse para evaluar el

programa, entonces se reconoce que el resultado último al que desea abonar el

programa mediante la promoción de una alimentación correcta en los menores

de 5 años es el lograr que estos tengan satisfechas sus necesidades

nutrimentales y tengan un crecimiento adecuado (si partiéramos de una matriz

de marco lógico, esos resultados se establecerían a nivel fin). Por esta razón

ambos elementos se incorporaron en la cadena de resultados ilustrada en el

GRÁFICO 9.

No obstante, es importante recordar que de acuerdo con el análisis realizado

hasta este momento, el efecto sobre el estado nutricional de los niños está

fuera del alcance y foco del programa: recordemos que su objetivo es el de

“promover una alimentación correcta” y no el de “mejorar el estado de nutrición”,

74

como lo era en años anteriores. En ese sentido se observa una inconsistencia

importante en el diseño del programa.

Ahora bien, la EIASA, en su conjunto, es evaluada con dos instrumentos: El

primero es un “indicador de resultados” acordado entre la Secretaría de

Hacienda y las Entidades Federativas respecto del uso de los recursos que la

federación les transfiere vía los Fondos y Subfondos del Ramo 33. El segundo

es un “índice de desempeño” que pretende medir la congruencia entre los

Lineamientos de la EIASA y los procesos de planeación y operación de los

Programas Alimentarios de los SEDIF.

Indicador de Resultados

Las entidades federativas reciben recursos federales para la operación de los

programas alimentarios de la EIASA, mismos que provienen del Subfondo v.i

Asistencia Social Alimentaria del Fondo de Aportaciones Múltiples del Ramo 33.

En cuanto a la evaluación del ejercicio de estos recursos, el artículo 49 fracción

V de la Ley de Coordinación Fiscal (LCF) indica que el ejercicio de los fondos

provenientes de aportaciones federales debe sujetarse a una evaluación de

desempeño en términos de los establecido en el artículo 110 de la Ley Federal

de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria (LFPRH). Dicha disposición

señala que la evaluación del desempeño de dichos recursos “se realizará a

través de la verificación del grado de cumplimiento de objetivos y metas, con

base en indicadores estratégicos y de gestión que permitan conocer los

resultados de la aplicación de los recursos públicos federales”. De acuerdo con

los LINEAMIENTOS generales de operación para la entrega de los recursos del

Ramo General 33 Aportaciones Federales para Entidades Federativas y

Municipios, publicados en el Diario Oficial de la Federación el 21 de enero de

2008, estos indicadores deberán ser definidos de común acuerdo entre los

gobiernos de las Entidades Federativas y las Dependencias Coordinadoras de

los Fondos.

75

El indicador de resultados acordado para la evaluación del ejercicio de los

recursos provenientes del Subfondo Asistencia Social del Fondo de

Aportaciones Múltiples fue “la entrega de apoyos de calidad nutricia a la

población beneficiaria” (EIASA 2013:24), que se construye de la siguiente

forma:

TABLA 14: INDICADOR DE RESULTADOS DE LA EIASA FUENTE: PÁGINA 16 DE LA PRESENTACIÓN “INDICADORES DE

DESEMPEÑO DE LOS FONDOS DEL RAMO 33”, DE LA UNIDAD DE

POLÍTICA Y CONTROL PRESUPUESTARIO DE LA SUBSECRETARÍA

DE EGRESOS DE LA SECRETARÍA DE HACIENDA Y CRÉDITO

PÚBLICO, DE FECHA MARZO DE 200938

Como se observa, lo que dice este indicador es la proporción de apoyos

entregados que cumplen con “criterios de calidad nutricia” respecto del total de

apoyos entregados por los DIF estatales. Cumplir con los criterios de calidad

nutricia significa apegarse a las especificaciones dictadas por el DIF Nacional

en los Lineamientos en cuanto a la conformación de los apoyos alimentarios

(menús y/o dotaciones) que son entregados a la población, es decir, en cuanto

38 Disponible en el sitio http://www.haciendachiapas.gob.mx/informacion-interes/tripticos-sifu/informacion/indicadores-ramo-33.pdf, accesada el día 28 de abril de 2013 a las 13:00 horas.

http://www.haciendachiapas.gob.mx/informacion-interes/tripticos-sifu/informacion/indicadores-ramo-33.pdf



76

a qué tipo de alimentos se entregan. En el caso del PAM5 esto significa que las

dotaciones entregadas deben de estar integrados de la siguiente forma:

Para los niños de 6 a 11 meses de edad

Alimentos básicos

Fórmula de continuación Una porción diaria (no se especifica el tamaño de la porción)

Dos productos a base de cereales para lactantes y niños de corta edad

Una porción diaria

Alimentos complementarios (al menos 1)

Fruta fresca No se especifica(no se especifica el tamaño de la porción)

Verdura fresca o enlatada No se especifica Leguminosas No se especifica

TABLA 15. CRITERIOS DE CALIDAD NUTRICIA DE APOYOS ALIMENTARIOS PARA NIÑOS DE 6 A 11 MESES DE EDAD FUENTE: A PARTIR DE LA EIASA 2013

Para los niños de 12 meses a 4 años 11 meses

Alimentos básicos

Leche (entera o semidescremada) o complemento o leche fortificada

Una porción diaria(no se especifica el tamaño de la porción)

Dos productos a base de cereales para lactantes y niños de corta edad

1 kg por mes

Alimentos complementarios (al menos 1)

Fruta fresca No se especifica Verdura fresca o envasada No se especifica Leguminosas No se especifica Fruta deshidratada No se especifica Oleaginosas No se especifica Productos de origen animal No se especifica

TABLA 16. CRITERIOS DE CALIDAD NUTRICIA DE APOYOS ALIMENTARIOS PARANIÑOS DE 12 MESES A 4 AÑOS 11 MESES FUENTE: A PARTIR DE LA EIASA 2013

Índice de desempeño

El objetivo de este instrumento es “Reflejar el desempeño de los SEDIF

derivados de la planeación y operación de la EIASA y de la EIDC [Estrategia

Integral de Desarrollo Comunitario], en congruencia con sus objetivos, para

77

incentivar la mejora en la implementación de los programas que forman parte

de estas estrategias”(Índice de Desempeño 2012; 2, énfasis añadido).

El índice de Desempeño 201239 está construido de la siguiente forma:

ID2012 = (0.30) DCS + (0.29) FI + (0.13) FC + (0.28) EIASA = 1

Donde:

Los valores de los componentes y de sus indicadores se presentan en la

siguiente tabla:

ÍNDICE DE DESEMPEÑO 2012 Total A. Desarrollo Comunitario Sustentable (DCS) 0.30

A1. Localidades con Programa de Trabajo Comunitario (PC) 0.08

A2. Participación en Organizaciones Locales (POL) 0.04

A3. Organizaciones Locales (OL) 0.10

A4. Localidades con Diagnóstico Participativo (DP) 0.08

B. Fortalecimiento Institucional (FI) 0.29

B.1Evaluación y Fortalecimiento de Programas Alimentarios (EFPA) 0.07

B.2 Convenios con SMDIF para operar la EIDC (CVDC) 0.04

B.3 Reglas de Operación del SEDIF al SMDIF para implementar la EIDC (RODC) 0.03

B.4 Capacitación (CAP) 0.06

B.5 Red de Promotoría Social (RPS) 0.07

B.6 Padrones Entregados (PE) 0.02

39 No se incluye el índice 2013, ya que el Sistema DIF Nacional informó que el mismo se encuentra en proceso de revisión.

ID2012 = Índice de Desempeño 2012

DCS = Desarrollo Comunitario Sustentable

FI = Fortalecimiento Institucional

FC = Focalización y Cobertura

EIASA= Implementación de los Programas de la Estrategia Integral de

Asistencia Social Alimentaria

78

C. Focalización y Cobertura (FC) 0.13

C.1 Cobertura de Municipios Prioritarios (CGM) 0.08

C.2 Cobertura de Localidades Prioritarias (CLP) 0.01

C.3 Distribución de Recursos a través del IVS (DIVS) 0.04

D. Implementación de los Programas de la EIASA 0.28

D.1 Planeación para la implementación de los Programas Alimentarios (PL) 0.14

D.2 Operación de los Programas Alimentarios (OP) 0.14

TOTAL 1.00

TABLA 17. VALORES DEL ÍNDICE DE DESEMPEÑO FUENTE: ÍNDICE DE DESEMPEÑO 2012, ELABORADO POR EL SNDIF

Un análisis detallado de la integración de este índice permite observar que sus

componentes se integran casi exclusivamente por indicadores de proceso. El

único indicador que se relaciona con la cadena de resultados identificada es el

que refiere al cumplimiento de los criterios de calidad nutricia establecidos en

los Lineamientos, mismo que refiere específicamente a la integración de los

apoyos alimentarios (dotaciones o menús) y que se incluye en el componente

D.2 Operación de los Programas Alimentarios (OP); al igual que el indicador de

desempeño utilizado por SHCP.

Desafortunadamente los lineamientos presentan pocos indicios respecto de lo

que podríamos considerar resultados exitosos. En la siguiente tabla se presenta

el esfuerzo realizado para identificar los qués, quiénes, cuándos, cómos y

dóndes para cada resultado de la cadena.

Atributos de los resultados deseados Resultado Los menores de 5 años cuyas familias cumplen los criterios de selección son

incorporados al programa. Criterios Niñas y niños entre seis meses y hasta cuatro años once meses, no

escolarizados, que se consideren en condiciones de riesgo o vulnerabilidad por provenir de hogares en inseguridad alimentaria moderada o severa, ubicados en las localidades y municipios prioritarios del Estado, y que no reciban apoyo de otros programas alimentarios.

Componente de orientación alimentaria Componente de entrega de orientación nutricional

Resultado Los padres de los niños incorporados reciben la orientación alimentaria.

Los padres de los niños incorporados reciben la dotación alimentaria que les Criterios Siempre que reciban la dotación.

79

Resultado Los padres de los niños reaccionan adecuadamente a la orientación.

corresponde.

Criterios No se especifican. Resultados Los padres de los niños desarrollan

conocimientos, habilidades y prácticas de alimentación adecuada.

Los padres de los niños preparan adecuadamente la dotación alimentaria.

Criterios Los conocimientos y prácticas que se desea desarrollar refieren a las prácticas adecuadas de lactancia materna y alimentación complementaria, uso adecuado de los alimentos fortificados y consumo de los apoyos por parte de los niños, variedad y diversidad dietética. También contemplan la selección, preparación y consumo de los alimentos.

Tratamiento adecuado a productos fortificados (hidratación con agua potable, no ebullición, consumo inmediato).

Resultados Los padres de los niños desarrollan buenos hábitos de alimentación.

Los padres proporcionan la dotación recibida a sus hijos incorporados al programa.

Criterios Los padres modifican sus conductas en lo que refiere a selección, preparación y consumo de alimentos; así como patrones de lactancia y ablactación.

Son los niños menores de 5 años inscritos al programa los que consumen el apoyo alimentario.

Resultados Los padres de los niños dan una alimentación correcta a sus niños menores de 5 años.

Criterios Los niños reciben una alimentación adecuada a su edad que satisface sus requerimentos nutricionales.

Resultados Los niños tienen satisfechas sus necesidades nutricionales Criterios Tienen un peso adecuado para su edad Resultado Los niños tienen un crecimiento adecuado para su edad Criterio Tienen la talla que corresponde a su edad Resultado Los niños desarrollan buenos hábitos de alimentación Criterio No se especifica TABLA 18: ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS DEL PAM5



Como he señalado, para alcanzar los resultados deseados con los atributos

especificados, se requiere una serie de recursos (insumos) para ejecutar ciertas

actividades (procesos) que se concretarán en una serie de servicios o

productos (outputs). Estos elementos son parte importante de la teoría de la

acción, ya que son los instrumentos mediante los cuales se activa la teoría del

cambio.

80

En cuanto a los insumos o recursos necesarios para su ejecución, de una

lectura sistemática de los Lineamientos observamos que, de manera genérica,

los SEDIF cuentan con los siguientes recursos:

• Personal del SEDIF

• Personal del SMDIF (dependiendo de los términos de los

convenios)

• Presupuesto Federal (Ramo 33 para la compra de alimento. Ramo

12 para la compra de material de orientación alimentaria).

• Presupuesto Estatal (Depende de su propia presupuestación)

• Presupuesto Municipal (Depende de la negociación que el SEDIF

haga con los municipios)

• Información (Bases de datos para la focalización, provistas por el

SNDIF, Normas técnicas, Lineamientos, índice de Desempeño)

Las actividades sustantivas que se realizan en el marco del PAM5 son las

siguientes:

ORIENTACIÓN ALIMENTARIA APOYOS ALIMENTARIOS

Determinación de la población potencial mediante la priorización de municipios y localidades.

Determinación de la población objetivo mediante la aplicación y procesamiento de la encuesta.

Inscripción de la población objetivo. Identificación de los problemas de la comunidad relacionados con la alimentación y la nutrición.

Determinación de los apoyos alimentarios.

Diseño de la orientación alimentaria con énfasis en la selección, preparación y consumo de alimentos.

Adquisición de los apoyos alimentarios.

Impartición de la orientación alimentaria. Distribución y Entrega de los apoyos alimentarios.

TABLA 19: ACTIVIDADES SUSTANTIVAS DEL PAM5 FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

Más allá de la orientación alimentaria y la entrega de los apoyos en si misma,

los Lineamientos no detallan todos los productos que se generan de las

81

actividades del PAM5, aunque algunos se pueden inferir lógicamente de la

consecución de una actividad.

ATRIBUTOS DEL PROGRAMA Y FACTORES FUERA DEL PROGRAMA

Los lineamientos no detallan las características que deben tener los insumos,

actividades y productos del programa; ni tampoco los elementos contextuales

que pudieran impedir la obtención de los resultados deseados.

3.2.3. MATRIZ DE INTEGRACIÓN Y REPRESENTACIÓN DE LA TP DEL

PAM5

INSUMOS ACTIVIDADES PRODUCT

OS RESULTADOS ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS

Bases de datos (INFOLOC, INFOMUN) Personal Encuesta

Determinación de la población potencial mediante la priorización de municipios y localidades.

Determinación de la población objetivo mediante la aplicación y procesamiento de la encuesta.

Inscripción de la población objetivo.

Padrón de beneficiarios.

Los menores de 5 años cuyas familias cumplen los criterios de selección son incorporados al programa.

Niñas y niños entre seis meses y hasta cuatro años once meses, no escolarizados, que se consideren en condiciones de riesgo o vulnerabilidad por provenir de hogares en inseguridad alimentaria moderada o severa, ubicados en las localidades y municipios prioritarios del Estado, y que no reciban apoyo de otros programas alimentarios.

Presupuesto federal, estatal y municipal Recursos humanos estatales y municipales Lineamientos

Determinación de los apoyos alimentarios.

Adquisición de los apoyos alimentarios.

Distribución y entrega de los apoyos alimentarios.

Composición de las dotaciones. Productos que conforman las dotaciones.

Los padres de los niños incorporados reciben la dotación alimentaria que les corresponde.

Conformación de acuerdo a edad del menor y criterios de calidad nutricia.

82

NOM Lineamientos Presonal

Identificación de los problemas de la comunidad relacionados con la alimentación y la nutrición.

Diseño de la orientación alimentaria con énfasis en la selección, preparación y consumo de alimentos.

Orientación alimentaria impartida.

Los padres de los niños incorporados reciben la orientación alimentaria.

Siempre que reciban una dotación.

Los padres de los niños reaccionan adecuadamente a la orientación.

No se especifica.

Los padres de los niños desarrollan conocimientos, habilidades y prácticas de alimentación adecuada.

Los conocimientos y prácticas que se desea desarrollar refieren a las prácticas adecuadas de lactancia materna y alimentación complementaria, uso adecuado de los alimentos fortificados y consumo de los apoyos por parte de los niños. También contemplan la selección, preparación y consumo de los alimentos.

Los padres de los niños preparan adecuadamente la dotación alimentaria.

Tratamiento adecuado a productos fortificados (hidratación con agua potable, no ebullición, consumo inmediato).

Los padres proporcionan la dotación recibida a sus hijos incorporados al programa.

Son los niños menores de 5 años inscritos al programa los que consumen el apoyo alimentario.

Los padres de los niños desarrollan buenos hábitos de alimentación.

Los padres modifican sus conductas en lo que refiere a selección, preparación y consumo de alimentos; así como patrones de lactancia y ablactación. También contemplan la selección preparación y consumo de los alimentos.

Los padres de los niños dan una alimentación correcta a sus niños menores de 5 años.

Los niños reciben una alimentación adecuada a su edad en calidad y cantidad que satisface sus requerimentos nutricionales.

Los niños tienen satisfechas sus necesidades nutricionales

Tienen un peso adecuado para su edad.

Los niños tienen un crecimiento adecuado.

Tienen la talla que corresponde a su edad.

Los niños desarrollan buenos hábitos de alimentación.

No se especifica.

83

TABLA 20: MATRIZ DE INTEGRACIÓN DEL PAM5


Como se observa, el programa no contempla actividades que promuevan se

pase de un resultado a otro en la cadena, sino que asume que la impartición de

la orientación y le entrega del alimento por sí mismas detonen todo. Es difícil

creer que sin actividades especificas se logrará pasar de un resultado a otro.

Ahora bien, en cuanto a la representación del programa, considero que el

modelo lógico de la cadena de resultados es lo suficientemente amplio como

para representar la teoría del programa del PAM5.

GRÁFICO 10: MODELO LÓGICO QUE REPRESENTA LA TEORÍA DEL PROGRAMA DEL PAM5 FUENTE: ELABORACION PROPIA

84

OBSERVACIONES SOBRE LA TP DEL PAM5

Si bien el objetivo de este trabajo de titulación no es la evaluación de la TP del

PAM5, vale la pena enlistar una serie de deficiencias de diseño que se hicieron

evidentes al tratar de identificar la TP del Programa.

1. Poca claridad en el planteamiento del problema. El análisis sitiuacional es

limitado en lo que respecta a la etiología del problema que se pretende

resolver, lo que lleva a un diseño limitado en cuanto a alcance.

2. Poca claridad en la teoría del cambio: El diseño no está adecuadamente

informado en las teorías que explican el cambio de conducta a través de la

provisión de información. Es difícil mantener los supuestos sobre los que

opera el programa si no se profundiza, por ejemplo, en las características

que debe tener la determinación de la problemática nutricional y alimentaria

de la comunidad, el diseño de la orientación nutricional y los componentes

mínimos que debe tener.

3. Indicadores que no indican lo importante: Los indicadores que se utilizan

para evaluar el programa no miden realmente el efecto que este quiere

alcanzar, a saber, la alimentación correcta de los menores de 5 años. El

índice que utiliza el SNDIF refiere únicamente a cuestiones procedimentales.

Es alarmante que no se consideren indicadores que midan los resultados

que el programa pretende obtener en cuanto a modificación de prácticas por

ejemplo.

4. Intervenciones no justificadas en el análisis situacional: La intervención más

importante del programa es la provisión del apoyo alimentario en especie, no

obstante, en el diagnóstico del mismo no se señala que la mala alimentación

tenga que ver con la inseguridad alimentaria.

3.3. ANÁLISIS Y PROPUESTA DE REDISEÑO DE LA TEORÍA

DE PROGRAMA DE ATENCIÓN A MENORES DE 5

AÑOS

85

Para llevar a cabo el análisis y las correspondientes propuestas de rediseño del

PAM5, vale la pena hacer explícitos los supuestos que enmarcan a este

ejercicio analítico, mismos que se han expresado a lo largo de este texto de

manera profusa y que ahora recupero de manera sintética.

En primero es que el problema público que nos ocupa es la desnutrición en

menores de 5 años, entendida como el resultado de la deficiencia o pérdida de micronutrientes (vitaminas y minerales) y macronutrientes (energía y proteína) necesarios para el adecuado funcionamiento y desarrollo orgánico del cuerpo. Dado que de acuerdo con la ENSANUT 2012 en México

la prevalencia de bajo peso se encuentra cercana a los niveles esperados para

una población sana (2.5%), considero como problema sujeto a intervención

específicamente a la desnutrición crónica (baja talla para la edad), con una

prevalencia de 13.6 % y la deficiencia de micronutrientes en menores de 5

años, particularmente de hierro y zinc con prevalencias de 26% y 28%.

El segundo es que la atención a este problema se enmarca dentro de la política

pública denominada Cruzada Nacional contra el Hambre, en tanto que ésta

señala como objetivo explícito el de “Eliminar la desnutrición infantil aguda y

mejorar los indicadores de peso y talla de la niñez”.

El tercero es que compete al SNDIF, en virtud de su historia institucional y

mandato legal, alinearse a esta política pública en su carácter de reguladora de

la EIASA, y que el PAM5, al contar con una importante asignación presupuestal

y estar dirigido específicamente a la población que padece con más intensidad

el problema (niños menores de 5 años), tiene el potencial de convertirse en una

verdadera herramienta de combate a la desnutrición infantil.

El cuarto es reconocer que este trabajo parte del supuesto de que el diseño

actual del PAM5 tiene deficiencias que me llevan a creer que su efecto sobre la

desnutrición infantil es limitado. Este supuesto no puede confirmarse con datos

en tanto que no existen evaluaciones de impacto sobre los efectos del PAM5

sobre el estado de nutrición, y ni siquiera sobre la alimentación correcta, que es

86

su objetivo explícito. No obstante, el análisis realizado en secciones anteriores

da cuenta de algunas de las limitaciones de diseño del programa que apuntan a

que mi intuición original es correcta.

El quinto es que es posible, mediante la revisión de la literatura existente en

torno a la desnutrición infantil y las intervenciones probadas para combatirla,

identificar una serie de modificaciones al diseño para mejorar su potencial

efectividad como herramienta de política pública, o al menos para que su diseño

responda a una comprensión más profunda sobre la etiología del problema y la

evidencia científica en cuanto a su prevención y tratamiento.

3.3.1. NUEVA TEORÍA DEL CAMBIO DEL PAM5

ANÁLISIS SITUACIONAL

Si bien la definición del problema y el diagnóstico en el que se fundamenta el

PAM5 es bastante confuso, fue posible identificar un árbol de problemas que

explica que la desnutrición crónica y las deficiencias nutrimentales en menores

de 5 años son causadas por una alimentación incorrecta que a su vez es

generada por los malos hábitos alimenticios de sus padres. Al comparar

esta narrativa con el marco conceptual de la desnutrición de UNICEF y el

desarrollo teórico existente en cuanto a éste problema de salud pública es

posible identificar que este análisis situacional está incompleto, en tanto que no

reconoce con suficiencia las causas de la desnutrición infantil, ni distingue con

claridad la totalidad de sus consecuencias ni su temporalidad.

En efecto, si bien es cierto que una de las causas inmediatas de la desnutrición

es la “alimentación incorrecta”, que en términos del marco conceptual citado

podemos equiparar con la “ingesta inadecuada” en calidad y/o cantidad,

también lo es que la alta prevalencia de enfermedades infecciosas es una

causa sinérgica muy poderosa y fundamental para explicar el problema. Es

posible que el SNDIF haya omitido esta referencia causal por considerar que la

87

prevención de enfermedades infecciosas está fuera de su ámbito competencial.

No obstante, no tomar en cuenta el efecto que estos padecimientos tienen

sobre el resultado de desarrollo o impacto que se quiere alcanzar en el marco

de la CNCH resultará en un uso ineficaz de los recursos, ya que aquello que se

gane por conducto de la ingesta se perderá por la vía de la enfermedad. Como

he mencionado antes, tener claridad sobre todas las rutas causales que llevan a

un problema, incluso cuando éstas están fuera de nuestro alcance es

fundamental para identificar aliados estratégicos y actividades de coordinación

indispensables para el cumplimiento de los fines de la política pública de que se

trate.

Ahora bien, incluso si se considerara únicamente la mala alimentación como

causa dentro del alcance del PAM5, lo cierto es que el origen de ésta no se

encuentra únicamente en los malos hábitos alimenticios de los padres, que

pueden encuadrarse en lo que UNICEF denomina “malas prácticas de cuidado

materno-infantil”. Si bien las elecciones en cuanto a qué deben comer los hijos,

cuánto y con qué frecuencia son fundamentales, lo cierto es que para que esas

elecciones sean posibles primero debe cumplirse la condición de seguridad

alimentaria, que de acuerdo con la FAO se cumple cuando“…todas las

personas tienen en todo momento acceso físico y económico a suficientes

alimentos inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades alimenticias y

sus preferencias en cuanto a los alimentos a fin de llevar una vida activa y

sana”40.

El diagnóstico elaborado por el SNDIF no hace referencia a la inseguridad

alimentaria como causa de la alimentación incorrecta o la desnutrición. Pese a

ello, si establecen “los programas alimentarios operados por los SEDIF deben

contribuir a atender situaciones de inseguridad alimentaria en el hogar y/o las

comunidades” (p.47), además de utilizarla como herramienta para seleccionar a

su población objetivo. Al incorporar a la inseguridad alimentaria como criterio de

40 ftp://ftp.fao.org/es/ESA/policybriefs/pb_02_es.pdf

ftp://ftp.fao.org/es/ESA/policybriefs/pb_02_es.pdf

88

focalización, los Lineamientos reconocen de manera implícita que una de las

causas raíz de la mala alimentación o alimentación incorrecta es la inseguridad

alimentaria. De hecho, es este supuesto tácito el que justificaría que el programa entregue raciones alimentarias a las familias beneficiarias, y que se ponga tanta atención en el contenido nutricional de estos apoyos. Ambas acciones carecen de racionalidad (vinculación causal) en ausencia de

ésta elaboración teórica explícita.

También es fundamental apuntar que, además de las malas prácticas de

cuidado infantil y de la inseguridad alimentaria, dentro de las causas

subyacentes de la desnutrición se encuentra la ausencia o deficiencia de

servicios sanitarios y de salud. Una vez más enfatizo que reconocer estas

causas en la definición del problema, aun cuando parezcan fuera del ámbito

competencial del SNDIF, son fundamentales para identificar las alianzas y

actividades complementarias que deben realizarse para cumplir con los

objetivos de la CNCH.

Así pues, propongo robustecer el análisis situacional del PAM5 a partir del

marco conceptual de la desnutrición y el desarrollo teórico en la materia. En la

tabla TABLA 21: Propuesta de Análisis Situacional para el REDISEÑO DEL PAM5 se

muestra la propuesta y en el GRÁFICO 11: Propuesta de nuevo modelo lógico del análisis

situacional del PAM5GRÁFICO 11 se representa el modelo lógico o árbol de

problemas que refleja de manera comprehensiva la etiología de la desnutrición

infantil, mismo que está realizado con base en marco conceptual de la

desnutrición de UNICEF.

Propuesta de nuevo análisis situacional del PAM5 Problemas identificados:

Desnutrición crónica. Deficiencias de micronutrientes.

Causas identificadas:

Inmediatas: Alimentación incorrecta (ingesta insuficiente de macro y micro nutrimentos en cantidad y calidad). Alta incidencia de enfermedades infecciosas, particularmente diarrea.

Subyacentes: Inseguridad alimentaria en el hogar. Prácticas inadecuadas de cuidado materno-infantil. Insuficiente acceso a servicios básicos, sanitarios y de

89

salud. Básicas:

Insuficiente ingreso corriente por hogar. Rezago educativo de los padres o cuidadores. Insuficiente oferta de servicios de salud y seguridad social. Insuficiente infraestructura básica a nivel hogar y localidad.

Consecuencias identificadas:

Corto plazo: Mayor mortalidad infantil. Mayor morbilidad infantil. Afectaciones al desarrollo cognitivo.

Mediano plazo Mayor probabilidad de padecer enfermedades metabólicas y cardiovasculares en la vida adulta. Menor capacidad física. Menor capacidad intelectual.

Largo plazo Mayores gastos en salud. Menor productividad económica. Menor ingreso. Mayor pobreza.

Justificación de la intervención:

Intensidad: Gravedad de las consecuencias de la desnutrición infantil para las posibilidades de crecimiento económico del país y el abatimiento de la pobreza, derivada de las afectaciones a la capacidad productiva y desarrollo intelectual. Incremento de creciente de los gastos en salud en adultos que sufren enfermedades metabólicas asociadas al padecimiento de desnutrición en la infancia. Perímetro: 12.7% de niños menores de 5 años con desnutrición crónica; 23.7% anemia por deficiencia de hierro41; 28.1% deficiencia de Zinc.42 Novedad: Se logró disminuir la desnutrición aguda a niveles aceptables para una población saludable, pero la desnutrición crónica continua siendo muy alta. Creciente evidencia sobre las afectaciones de la desnutrición crónica sobre el desarrollo intelectual y la capacidad productiva en la vida adulta. Vinculación entre desnutrición crónica en la infancia y sobrepeso y obesidad en la vida adulta. Urgencia: Después de los 24 meses de edad no se podrán revertir las afectaciones sobre la talla y desarrollo intelectual de los niños que sufrieron desnutrición.

TABLA 21: PROPUESTA DE ANÁLISIS SITUACIONAL PARA EL REDISEÑO DEL PAM5 FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

41 ENSANUT 2012 42 Procesamiento de pruebas biológicas realizadas como parte de la ENSANUT 2006, publicados por Ma. del Carmen Morales-Ruán et. Al. (2012)

90

GRÁFICO 11: PROPUESTA DE NUEVO MODELO LÓGICO DEL ANÁLISIS SITUACIONAL DEL PAM5 FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA A PARTIR DEL MARCO CONCEPTUAL DE LA DESNUTRICIÓN DE UNICEF

ENFOQUE Y ALCANCE

La delimitación del enfoque y alcance de un programa es importante en tanto

que nos permite contar con un panorama claro sobre las diferentes rutas

estratégicas que deben seguirse para lograr los fines últimos del programa.

Lograr una buena delimitación del enfoque y alcance depende en gran medida

de la amplitud y profundidad del análisis situacional que justifica la existencia

del Programa.

El alcance del PAM5 es tan acotado como su análisis situacional: el problema

que pretende corregir es la alimentación incorrecta en niños menores de 5

años y la única causa que identifica explícitamente es la de malos hábitos en los padres de familia. No obstante, a la luz de los objetivos de la CNCH, del

marco conceptual de la desnutrición y la evidencia científica reseñada en este

texto, propongo que el alcance del PAM5 se amplíe para reconocer

explícitamente que el impacto que persigue es la disminución de las

91

prevalencias de desnutrición crónica y deficiencia de micronutrientes en niños menores de 5 años, y que para hacerlo llevará a cabo acciones primarias (enfoque) y secundarias (alcance).

Como se mostró en el capítulo 1 de esta tesis, existe suficiente evidencia

científica sobre las intervenciones más efectivas en la prevención y corrección

de la desnutrición infantil. Muchas de ellas pueden ser utilizadas por los SEDIF

y los SMDIF como herramientas de política. Las que estén fuera de su ámbito

de competencia deben ser ejecutadas por otras autoridades con el impulso del

SNDIF, los SEDIF y los SMDIF. En tal virtud, y a partir del análisis situacional

realizado en el apartado anterior de este texto, propongo que el diseño del

PAM5 tome como base la siguiente delimitación de enfoque y alcance:

Propuesta de modificación al enfoque y alcance del PAM5 Problema a atender: Desnutrición crónica y deficiencia de micronutrimentos en menores

de 5 años que habitan en comunidades con altos niveles de marginación y rezago social, cuyos hogares se encuentren en condiciones de inseguridad alimentaria moderada o severa.

Causas a atacar de manera primaria (dentro de enfoque):

Inmediatas: • Alimentación incorrecta en cantidad y calidad. • Alta incidencia de enfermedades infecciosas (sólo

diarreicas). Subyacentes:

• Inseguridad alimentaria en el hogar. • Prácticas inadecuadas de cuidado materno infantil.

Causas a atacar de manera secundaria (dentro de alcance):

Subyacentes: • Insuficiente acceso a servicios de salud.

Básicas:

• Rezago educativo. • Insuficiente infraestructura básica a nivel hogar y localidad.

Causas que no se abordarán (fuera del alcance del programa)

Básicas: • Insuficiente ingreso del hogar.

Consecuencias a atender de manera primaria (dentro del enfoque):

Corto plazo: • Afectaciones al desarrollo cognitivo.

Consecuencia a atender de manera secundaria (dentro del alcance)

Corto plazo: • Morbilidad. • Mortalidad.

Consecuencias que no se abordarán (fuera del alcance del programa)

Mediano plazo y largo plazo • Mayor probabilidad de padecer enfermedades metabólicas y

cardiovasculares en la vida adulta.

92

• Menor capacidad física. • Menor capacidad intelectual. • Mayores gastos en salud. • Menor productividad económica. • Menor ingreso. • Mayor pobreza.

Situación a la que se desea llegar

Menores de 5 años que habitan en comunidades con altos niveles de marginación y rezago social, cuyos hogares se encuentren en condiciones de inseguridad alimentaria moderada o severa tienen un crecimiento adecuado para su edad y tienen sus necesidades de micronutrimentos satisfechas.

TABLA 22: PROPUESTA DE MODIFICACIÓN AL ENFOQUE Y ALCANCE DEL PAM5 FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

GRÁFICO 12: PROPUESTA DE NUEVO MODELO LÓGICO DEL ANÁLISIS SITUACIONAL DEL PAM5 EN EL QUE SE CLARIFICA SU ENFOQUE Y ALCANCE FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

Una vez clarificado el nuevo enfoque y alcance del programa, procederé a

construir la cadena de resultados que el PAM5 debiera asegurar para lograr que

93

su impacto final sea la disminución de prevalencias de desnutrición crónica y

deficiencia de micronutrientes en menores de 5 años.

CADENA DE RESULTADOS

En el apartado anterior realicé el análisis situacional que justifica la existencia

de un PAM5 rediseñado, mismo que se presentó gráficamente con un modelo

lógico que se conoce como árbol de problemas. Como primer paso para

construir la cadena de resultados que propongo para el PAM5 presento como

GRÁFICO 13 el árbol de objetivos que espejea a ese modelo.

GRÁFICO 13: ÁRBOL DE OBJETIVOS DERIVADO DEL NUEVO ANÁLISIS SITUACIONAL DEL PAM 5 FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

Este árbol de problemas incluye todas las causas y consecuencias que

identifiqué en el análisis situacional, incluso aquellas que están fuera de alcance

del Programa. En tal virtud, y para efectos de claridad, en el GRÁFICO 14

94

reproduzco el árbol incluyendo únicamente aquellas causas y consecuencias

que están dentro del enfoque y alcance delimitado anteriormente.

GRÁFICO 14: ÁRBOL DE OBJETIVOS DENTRO DEL ENFOQUE Y ALCANCE DEL PAM 5 FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

Una vez identificados los grandes objetivos que se pretende alcanzar, procede

entenderlos como eslabones de una cadena de resultados e identificar las

herramientas de política que pueden generarlos.

Empezaré por analizar los objetivos que conforman las raíces de este árbol, es

decir, aquellos resultados que se deben alcanzar al atender las causas básicas

de la desnutrición que hemos definido se encuentran dentro del alcance del

programa. Posteriormente abordaré los resultados a perseguir respecto de las

causas subyacentes, y continuaré el camino hacia arriba de manera progresiva.

También retomaré el trabajo realizado en el capítulo 1 de este texto para

identificar las intervenciones que resulten más pertinentes para alcanzar cada

uno de estos objetivos.

95

Es importante mencionar que las cadenas presentan los resultados de manera

sintética. Será hasta el rediseño de la teoría del cambio cuando se presenten en

forma ampliada.

OBJETIVOS A PERSEGUIR A NIVEL DE CAUSAS BÁSICAS

Es importante recordar que las intervenciones evaluadas por LANCET son

intervenciones exclusivamente nutricionales que tienen un efecto sobre las

causas inmediatas y subyacentes de la desnutrición. No obstante, considero

que el diseño del PAM5 debe incluir estrategias que vinculen a otros actores

gubernamentales con mandatos inequívocos en cuanto a la provisión de bienes

y servicios fundamentales para el ejercicio de los derechos sociales,

particularmente aquellos que se están claramente identificados como raíces del

árbol de problemas de la desnutrición: rezago educativo de los cuidadores e

insuficiente infraestructura básica a nivel hogar y comunidad.

Estoy convencida de que la coordinación y articulación entre intervenciones nutricionales y no nutricionales es fundamental para hacer de los programas del DIF herramientas efectivas para prevenir y corregir la desnutrición. Por ello insisto en que el diseño del PAM5 debe incluir, en su

cadena de resultados, objetivos que se alcanzarán gracias a la colaboración

con actores gubernamentales a nivel municipal, estatal y federal.

En tal sentido, a continuación detallo los objetivos a perseguir, las cadenas de

resultados correspondientes y los actores gubernamentales que actualmente ya

llevan a cabo las acciones que se requieren para impactar en las causas

básicas de la desnutrición.

DISMINUCIÓN DEL REZAGO EDUCATIVO DE LOS CUIDADORES

Diversos estudios han demostrado que el porcentaje de menores de 5 años con

baja talla para la edad es mucho más elevado entre los hijos de mujeres con

menos años de educación formal. Las estimaciones indican que la diferencia

puede llegar a ser 3 veces mayor entre las mujeres sin instrucción y aquellas

96

que estudiaron secundaria o más. Esta diferencia se debe a que una mayor

educación formal se asocia con mayores posibilidades de acceder a

información relativa a la buena alimentación y nutrición de la familia, así como al

conocimiento de medidas de higiene y respuesta ante enfermedades

(Hernández Franco, Barberena Rioseco, Camacho Prudente, & Vera LLamas,

2003)

Dado lo anterior considero que una estrategia que debe ser contemplada en los

lineamientos e impulsada por los SEDIF como estrategia secundaria es firmar

convenios de colaboración para que los cuidadores de los niños inscritos en el

PAM5 accedan a la oferta de educación para adultos que tiene el Estado

Mexicano, específicamente a través del Instituto Nacional para la Educación de

los Adultos (INEA) o sus homólogos a nivel estatal.

Este tipo de colaboración es absolutamente factible. De hecho, el propio INEA

ha desarrollado todo un proyecto de colaboración con el Programa

Oportunidades, como lo muestran sus Lineamientos específicos de operación

de los programas atención a la demanda de educación para adultos y modelo

de educación para la vida y el trabajo:

Como un ejemplo relevante de coordinación interinstitucional, está la atención a jóvenes y adultos beneficiarios y familiares del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades, de la Secretaría de Desarrollo Social y que ha propiciado la suma de esfuerzos de los sectores de Salud, Educación y Oportunidades, para desarrollar de manera integral, las capacidades de este grupo de población.

Esta coordinación ha permitido la instrumentación de una estrategia de cobertura nacional, con el propósito de incrementar el nivel educativo de la población beneficiaria de Oportunidades, ya que se encuentran en rezago, más de la mitad de beneficiarios y familiares del Programa.

Los objetivos establecidos para esta estrategia son:

• Promover a través de los diferentes ámbitos de operación de Oportunidades, la inscripción y participación voluntaria de sus beneficiarios a los servicios educativos del INEA, para que inicien o concluyan su educación básica o para que apoyen las labores de asesoría y promoción de los servicios.

97

• Reforzar los aprendizajes sobre contenidos de salud en las familias beneficiarias de Oportunidades, para coadyuvar en el mejoramiento de sus condiciones de salud y alimentación (Instituto Nacional para la Educación de los Adulto, 2013).

Así pues, considero que una intervención que debe llevarse y contemplarse en

el diseño del programa es convenir mecanismos entre los SEDIF y el INEA o los

Institutos Estatales de Educación para Adultos para incentivar la demanda de

educación por parte de los cuidadores de los hogares inscritos al programa; y el

desarrollar contenidos que refuercen los aprendizajes que otras intervenciones

utilizadas por el Programa pretenden conseguir.

Los resultados que deben lograrse para que la oferta de educación para adultos

se traduzca en niños con una nutrición adecuada se presenta en la TABLA 23.

CAUSA A ABORDAR: REZAGO EDUCATIVO

RESULTADO DESEADO: DISMINUCIÓN EN EL REZAGO EDUCATIVO EN LOS CUIDADORES DE LOS NIÑOS BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA HERRAMIENTA DE POLÍTICA: PROGRAMA DE EDUCACIÓN PARA ADULTOS MAYORES

Los cuidadores incrementan sus habilidades de cuidado infantil.

Los cuidadores obtienen sus certificados de primaria y secundaria.

Los cuidadores se inscriben.

Los cuidadores desean inscribirse.

Los cuidadores conocen la oferta del Programa de Educación para adultos.

TABLA 23: FRAGMENTO DE LA CADENA DE RESULTADOS ASOCIADO A LAS ACCIONES DE COORDINACIÓN ORIENTADAS A DISMINUIR EL REZAGO EDUCATIVO DE LOS CUIDADORES. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

SUFICIENCIA EN LA INFRAESTRUCTURA BÁSICA A NIVEL HOGAR Y

LOCALIDAD

Para clarificar el análisis, consideraré dentro del rubro de infraestructura básica

en el hogar y en la localidad los conceptos de Calidad y espacios de la vivienda, que refiere al material con el que están construidos los pisos, techos

98

y muros de una casa; y el de acceso a los servicios básicos en la vivienda, que refieren al acceso al agua, drenaje, servicio eléctrico y combustible

disponible para cocinar; mismos que CONEVAL utiliza como indicadores de

carencia social dentro de la metodología para la medición de la pobreza

(CONEVAL, 2009).

La calidad y servicios básicos con los que cuenta una vivienda tienen un efecto

directo sobre el estado de salud de los individuos, especialmente de los niños.

De manera muy concreta inciden en el número de episodios de enfermedades

infecciosas que los niños sufren, con las consecuentes afectaciones a su

estado nutricio y crecimiento. Un programa que pretende tener un efecto sobre

estos dos conceptos debe contemplar acciones que mejoren la vivienda y

servicios a los que tienen acceso los beneficiarios.

Trabajar directamente sobre las condiciones de infraestructura y servicios de los

hogares inscritos al programa está fuera del ámbito de competencia de los

Sistemas DIF. No obstante, existen programas destinados específicamente a la

resolución de esas carencias sociales. El más importante es el Programa para

el Desarrollo de Zonas Prioritarias (PDZP). De conformidad con las Reglas de

Operación 2013 de este programa, su objetivo específico es “Dotar con

servicios básicos, calidad en la vivienda e infraestructura social comunitaria a

las localidades ubicadas en las Zonas de Atención Prioritaria para áreas rurales

y las localidades con muy alta y alta marginación en municipios de media

marginación”43.

De acuerdo con sus Reglas de Operación entre los proyectos de infraestructura

y servicios básicos que el programa apoya se encuentran:

a) Infraestructura Social y de Servicios

43 ACUERDO por el que se emiten las Reglas de Operación del Programa para el Desarrollo de Zonas Prioritarias, para el ejercicio fiscal 2013; publicadas el 26 de febrero de 2013. Disponibles en http://www.normateca.sedesol.gob.mx/work/models/NORMATECA/Normateca/Reglas_Operacion/2013/rop_pdzp.pdf [accesado por última vez el 7 de septiembre de 2013]

http://www.normateca.sedesol.gob.mx/work/models/NORMATECA/Normateca/Reglas_Operacio

99

• Sistemas para la provisión de agua;

• Obras de saneamiento, incluyendo alcantarillado, drenaje,

colectores y plantas o sistemas de tratamiento de aguas

residuales, entre otras;

• Rellenos sanitarios o similares;

• Redes o sistemas de energía eléctrica, convencional o no

convencional.

b) Mejoramiento de la Vivienda

• Servicio sanitario (baños, letrinas, fosas sépticas, pozos de

absorción o similares);

• Pisos firmes (eliminación de pisos de tierra);

• Fogones ecológicos, estufas rústicas o similares;

• Muros reforzados y techos;

• Pisos firmes (eliminación de pisos de tierra);

Como se observa, estos proyectos atienden específicamente las carencias

sociales a las que he hecho referencia. Aunado a ello, las ROP del PDZP

contemplan la firma de convenios de colaboración con los municipios y

entidades federativas para la ejecución de estos proyectos dentro de las zonas

de influencia del Programa. Así pues, considero que el SNDIF debe incluir en

los lineamientos de diseño del PAM5 una estrategia de gestión para fortalecer

la infraestructura básica y calidad de los servicios de los hogares de los

beneficiarios del Programa a través de la suscripción de convenios en el marco

del PDZP. Esta medida favorecerá la articulación entre programas y además

tendrá un impacto importante en la morbilidad y mortalidad de los niños

atendidos y por tanto en su estado nutricio.

Para poder aprovechar los recursos del PDZP los SEDIF y los SMDIF tendrán

que identificar los beneficiarios cuyas viviendas se encuentran en las

localidades de atención del PDZP, y llevar a cabo un censo que permita

conocer con detalle las condiciones de la vivienda y servicios básicos a los que

100

cada hogar tiene acceso. Este levantamiento de datos puede darse con un

instrumento específico en el mismo momento en que los SEDIF levantan los

cuestionarios de seguridad alimentaria.

El fragmento de la cadena de resultados correspondiente a esta estrategia se

vería de la siguiente forma:

CAUSA A ABORDAR: INSUFICIENTE INFRAESTRUCTURA Y SERVICIOS BÁSICOS A NIVEL HOGAR Y LOCALIDAD RESULTADO DESEADO: MEJORA EN LA INFRAESTRUCTURA Y SERVICIOS BÁSICOS DE LOS HOGARES DE LOS BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA HERRAMIENTA DE POLITICA: PROGRAMA PARA EL DESARROLLO DE ZONAS ORIORITARIAS. Los habitantes de la vivienda sufren menos enfermedades infecciosas. Los habitantes de la vivienda están menos expuestos a las condiciones climáticas. y a agentes infecciosos. Las condiciones de infraestructura y acceso a los servicios de cada una de las viviendas . de beneficiarios atendidas mejoran. Las necesidades de infraestructura y acceso a servicios de las viviendas son atendidas.

Las necesidades de infraestructura y acceso a servicios de las viviendas están claramente identificadas.

TABLA 24: FRAGMENTO DE LA CADENA DE RESULTADOS ASOCIADO A LAS ACCIONES DE COORDINACIÓN ORIENTADAS A DISMINUIR LA CARENCIA EN LA CALIDAD DE LA VIVIENDA Y LOS SERVICIOS BÁSICOS DEL HOGAR. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

OBJETIVOS A PERSEGUIR A NIVEL DE CAUSAS SUBYACENTES

SEGURIDAD ALIMENTARIA EN EL HOGAR

En este análisis me importa la inseguridad alimentaria en tanto que es una

causa de la desnutrición, pero no como problema en sí mismo. En tal sentido, el

primer resultado que un programa nutricional debería perseguir es asegurar que

los cuidadores tengan a su disposición alimentos que provean los

macronutrimentos y micronutrientes necesarios que un niño requiere durante la

etapa de alimentación complementaria. Es indispensable recordar que de

acuerdo con la Organización Mundial de la Salud44, la alimentación correcta de

44 Ver http://www.who.int/nutrition/topics/exclusive_breastfeeding/es/

http://www.who.int/nutrition/topics/exclusive_breastfeeding/es

101

un niño menor de 6 meses de edad consiste exclusivamente en leche

materna45. Esto aún en casos de desnutrición de la madre, ya que se ha

demostrado que la calidad y cantidad de la leche producida no se ve afectada

por el estado nutricional de la madre, y que el único caso en el que no se

recomienda el consumo de leche materna es el de la presencia de VIH positivo

en las madres. Es importante recordar que, de acuerdo con la FAO, muy pocas

madres- menos de 3 por ciento - experimentan una falla completa o casi

completa de la lactancia46. Ahora bien, aún cuando el estado nutricional no

afecte de manera significativa la calidad de la leche materna, los requerimientos

nutricionales de las mujeres sí incrementan durante el embarazo y la

lactancia47. En tal sentido debe procurarse satisfacer las necesidades de

macronutrimentos y micronutrimentos de este grupo poblacional.

De acuerdo con el meta-análisis realizado por The Lancet, cuando se persiguen

objetivos nutricionales en contextos de inseguridad alimentaria es adecuado

incluir intervenciones que contemplen la provisión de apoyos alimentarios que

provean de los macro y micronutrimentos que el niño requiere a partir de los 6

meses de edad (Lancet 2008; 421).Sin embargo, la determinación del tipo de

apoyo alimentario que debe proveerse debe hacerse a partir de la identificación

de la dieta, prácticas alimentarias y recursos que tiene a disposición una

comunidad. Por ejemplo, en contextos en los que haya una suficiente

disposición de macronutrimentos podría bastar con entregar suplementos que

45 La Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio hace referencia a la importancia y promoción de la lactancia materna exclusiva. No obstante, no hace referencia al tiempo idóneo de duración de esta práctica, ni menciona de manera explícita los casos en los que está medicamente contraindicada. Sin embargo, esta norma está en proceso de actualización, De hecho, el 5 de noviembre de 2012 fue publicado en el DOF el PROYECTO de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-007-SSA2-2010, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y del recién nacido, mismo que sustituirá a la anterior. Este proyecto establece de manera explícita que la duración recomendada de la lactancia materna exclusiva es de 6 meses, y que el único caso en el que esta práctica está contraindicado es cuando la madre sea VIH positiva. Se puede consultar en http://www.dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5276550 46 Ver http://www.fao.org/docrep/006/w0073s/w0073s0b.htm 47 Ver http://www.fao.org/docrep/006/w0073s/w0073s0a.htm

http://www.dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5276550

http://www.fao.org/docrep/006/w0073s/w0073s0b.htm

http://www.fao.org/docrep/006/w0073s/w0073s0a.htm

102

permitan hacer una fortificación casera de micronutrientes o la entrega de

productos fortificados. En aquellos que el nivel de pauperización impida una

adecuada ingesta calórica proteica deberá proveerse de alimentos fortificados

que además tengan alta densidad energética (Paul KH, Muti M, Khalfan SS,

Humphrey JH, Caffarella R, Stoltzfus RJ.; 2011). Esto significa que los

Lineamientos del PAM5 no pueden proponer una solución única al problema de

la seguridad alimentaria, sino que debe dar a los SEDIF y a los SMDIF

herramientas para diagnosticar adecuadamente los requerimientos dietéticos

que no pueden ser satisfechos por los hogares, y a partir de ellos apoyarles en

la definición de los alimentos suplementarios.

De hecho, el cuestionario de focalización que los SEDIF están obligados a

aplicar para determinar los hogares que son susceptibles de ser ingresados al

padrón son una excelente herramienta para hacer un diagnóstico sobre los

necesidades nutricionales que la familia es incapaz de satisfacer con sus

propios recursos. De acuerdo con los lineamientos actuales este diagnóstico

debe realizarse antes de la elaboración del Plan Estatal Anual de cada SEDIF, y

por supuesto como un paso previo para la determinación de los apoyos

alimentarios que entregarán a cada grupo objetivo.

Ahora bien, es importante considerar que aún cuando el programa busca

atender las necesidades nutricionales específicamente de los menores de 5

años, lo cierto es que sería inadecuado obviar que el niño forma parte de una

familia que comparte las condiciones de pobreza que él sufre, y que por tanto

existe una alta probabilidad de que los apoyos que se entreguen para el

consumo del niño se distribuyan entre otros miembros de la familia. Por lo

anterior, se considera que una estrategia para disminuir este riesgo es que los

apoyos alimentarios que se entreguen incluyan productos para el consumo

familiar, mismos que también deben definirse a partir del diagnóstico que se

haga sobre la calidad y diversidad de la dieta en el hogar.

Para empezar a integrar la cadena de resultados, transformaré la narrativa de

los párrafos anteriores en resultados progresivos que conduzcan al

103

cumplimiento del objetivo de seguridad alimentaria desde la perspectiva de la

nutrición infantil, acompañados de las actividades necesarias para alcanzar

esos objetivos. Es importante mencionar que una intervención como la entrega

de apoyos alimentarios responde a un arquetipo programático sencillo, como lo

es la entrega o provisión de bienes y servicios, mismo que tomo como

referencia para construir este “trozo” de la cadena.

CAUSA A ABORDAR: INSEGURIDAD ALIMENTARIA

RESULTADO DESEADO: INCREMENTAR EL ACCESO A ALIMENTOS PARA CUBRIR LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE LOS BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA. HERRAMIENTA DE POLÍTICA: PROVISIÓN DE APOYOS ALIMENTARIOS Y PRODUCTOS FORTIFICADOS Los beneficiarios tienen satisfechas sus necesidades nutricionales. Los beneficiarios consumen los alimentos provistos por sus cuidadores. Los cuidadores alimentan adecuadamente a los beneficiarios con los apoyos alimentarios recibidos. Los cuidadores disponen de los alimentos y conocimientos suficientes para satisfacer las necesidades nutricionales de las madres embarazadas, lactantes y los niños. Los cuidadores reciben los apoyos alimentarios.

Los SMDIF proveen a los cuidadores los apoyos alimentarios.

TABLA 25: FRAGMENTO DE LA CADENA DE RESULTADOS ASOCIADO A LA PROVISIÓN DE AYUDA ALIMENTARIA COMO INTERVENCIÓN TENDIENTE A ALCANZAR EL OBJETIVO DE SEGURIDAD ALIMENTARIA. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

PRÁCTICAS ADECUADAS DE CUIDADO MATERNO-INFANTIL

Dentro de la perspectiva nutricional existen tres prácticas que inciden

directamente sobre el estado nutricional de los menores de 5 años:

• La prácticas de Lactancia Materna

• Las prácticas de alimentación complementaria

• Las prácticas de sanidad e higiene doméstica

PRÁCTICAS DE LACTANCIA MATERNA

De acuerdo con la OMS, un adecuado patrón de lactancia empieza

amamantando al recién nacido en la primera hora de vida y hasta los 6 meses

104

de edad de manera exclusiva, así como de manera complementaria hasta los

24. Entre las intervenciones recomendadas para incrementar las tasas de

Lactancia está la consejería individual, la consejería grupal, y el fortalecimiento del programa Hospitales Amigos del Niño y de la Madre.

Las primeras dos pueden ser ejecutadas directamente por los SMDIF, previa

capacitación de su personal y con apoyo de los servicios de salud, y la tercera

debe ser impulsada a nivel estatal y federal por los SEDIF y el SNDIF.

Las dos intervenciones primarias buscan una modificación de la conducta. En

tal sentido, responden al arquetipo programático de provisión de información.

Como se vio en ese momento, el cambio de conducta a través del aprendizaje

es un fenómeno paulatino en el que se suceden (aunque no necesariamente de

manera progresiva) diversas etapas. En virtud de que el cambio no se da de

manera inmediata, y al considerar que una adecuada práctica de lactancia inicia

con el amamantamiento del niño en la primera hora de vida, lo ideal sería que el

programa incorporara a su padrón a mujeres embarazadas. De esta manera se

incrementa la probabilidad de que las intervenciones educativas tengan un

efecto sobre la conducta de la madre y los cuidadores desde el nacimiento del

niño.

A partir de tales razonamientos, en la

Al nacer sus hijos, las madres siguen patrones de lactancia adecuados.

Las mujeres embarazadas adquieren los conocimientos y habilidades requeridos para tener prácticas adecuadas de lactancia materna y desean seguir estas prácticas. Las mujeres embarazadas responden positivamente a la consejería individual y comunitaria. Las mujeres embarazadas reciben consejería individual y comunitaria para conocer sobre las prácticas adecuadas de lactancia materna Las mujeres embarazadas que son inscritas al programa saben de la existencia de la consejería individual y desean recibirla. TABLA 26 presento la cadena de resultados relativa a las prácticas de lactancia

materna.

CAUSA A ABORDAR: PRACTICAS INADECUADAS DE CUIDADO INFANTIL RESULTADO DESEADO:

105

PRÁCTICAS ADECUADAS DE LACTANCIA MATERNA

HERRAMIENTA DE POLÍTICA: CONSEJERÍA INDIVIDUAL Y GRUPAL Al nacer sus hijos, las madres siguen patrones de lactancia adecuados.

Las mujeres embarazadas adquieren los conocimientos y habilidades requeridos para tener prácticas adecuadas de lactancia materna y desean seguir estas prácticas. Las mujeres embarazadas responden positivamente a la consejería individual y comunitaria. Las mujeres embarazadas reciben consejería individual y comunitaria para conocer sobre las prácticas adecuadas de lactancia materna Las mujeres embarazadas que son inscritas al programa saben de la existencia de la consejería individual y desean recibirla. TABLA 26: FRAGMENTO DE LA CADENA DE RESULTADOS ASOCIADO A LA CONSEJERÍA INDIVIDUAL Y COLECTIVA COMO INTERVENCIÓN PARA FOMENTAR LAS PRÁCTICAS DE LACTANCIA MATERNA FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA

Una alimentación complementaria adecuada es aquella que satisface las

necesidades nutricionales del niño de acuerdo a su edad. Para ello, los

alimentos complementarios deben introducirse oportunamente; deben

proporcionar la energía, proteínas y micronutrientes necesarios; deben ser

inocuos, y proporcionarse en forma correcta, es decir, con la frecuencia y

métodos adecuados (alimentación responsiva) (OMS 2002).De acuerdo con

LANCET, la intervención más efectiva para lograr esto es la Educación

nutricional orientada al cambio de comportamiento, acompañado de alimentos

complementarios en casos de inseguridad alimentaria (2008).

Al igual que en el caso de las Prácticas de Lactancia, la intervención

recomendada para la alimentación complementaria responde al arquetipo

programático de provisión de información como herramienta para el cambio de

conducta. En este caso particular, los cuidadores deben estar familiarizados y

deseosos de implementar estas prácticas para cuando el niño tenga 6 meses.

En tal sentido las madres o cuidadoras podrían “graduarse” de la consejería en

materia de lactancia cuando sus hijos tengan 4 meses de edad, e incorporarse

a los grupos y talleres de alimentación complementaria, con apoyo de la

consejera únicamente como refuerzo. En estas sesiones deben incluirse talleres

que den a los cuidadores las competencias para preparar adecuadamente los

106

apoyos alimentarios provistos y para elegir y preparar los alimentos que

complementen la dieta del infante.

Así pues, la cadena de resultados correspondiente a la alimentación

complementaria corresponde a la presentada en la TABLA 27.

CAUSA A ABORDAR: PRACTICAS INADECUADAS DE CUIDADO INFANTIL RESULTADO DESEADO: PATRONES ADECUADOS DE ALIMENTACION COMPLEMENTARIA HERRAMIENTA DE POLÍTICA: EDUCACIÓN NUTRICIONAL Las madres o cuidadoras siguen patrones adecuados de alimentación complementaria. Las madres o cuidadores de niños adquieren los conocimientos y habilidades requeridos para tener prácticas adecuadas de alimentación complementaria. Desean seguir estas prácticas. Las madres o cuidadores de niños responden positivamente a las sesiones de educación nutricional para la alimentación complementaria. Las madres o cuidadores de niños asisten a las sesiones de educación nutricional para la alimentación complementaria. Las madres o cuidadores de niños inscritos al programa saben de las sesiones de educación nutricional para la alimentación complementaria y desean asistir. TABLA 27: FRAGMENTO DE LA CADENA DE RESULTADOS ASOCIADO A LA EDUCACIÓN NUTRICIONAL COMO INTERVENCIÓN PARA FOMENTAR LAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA ADECUADA FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

PRÁCTICAS DE SANIDAD E HIGIENE

Refieren fundamentalmente al uso de agua segura para beber y preparar

alimentos, al adecuado lavado de manos y al desecho de excretas. Las

intervenciones que han resultado efectivas para disminuir los incidentes de

diarrea son campañas específicas sobre lavado de manos; la provisión de

tratamientos para purificar el agua que se consume e intervenciones

específicamente sanitarias como colocación de letrinas ahí donde no hay

drenaje (LANCET 2005).

La primera puede quedar dentro del ámbito de acción de los SEDIF o SMDIF,

mientras que la provisión de tratamientos purificadores y las intervenciones

sanitarias pudieran negociarse con el ayuntamiento, en tanto que el artículo

115, fracción III de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos

establece que los municipios tienen a su cargo la provisión de los servicios de

107

“Agua potable, drenaje, alcantarillado, tratamiento y disposición de sus aguas

residuales”.

En virtud de que sólo la primera de ellas se encuentra dentro del enfoque

directo que propongo para el programa, el siguiente fragmento de cadena de

resultados corresponde únicamente a la intervención con fines educativos.

CAUSA A ABORDAR: PRACTICAS INADECUADAS DE CUIDADO INFANTIL RESULTADO DESEADO: ADECUADAS PRÁCTICAS DE HIGIENE HERRAMIENTA DE POLÍTICA: CAMPAÑA DE COMUNICACIÓN Los niños sufren menos enfermedades infecciosas.

Las cuidadoras adoptan prácticas de higiene adecuadas.

Las cuidadoras desarrollan habilidades que les permitirán aplicar esos mensajes a su vida diaria.

Las cuidadoras comprenden la relevancia de los mensajes.

Las cuidadoras están expuestas a la campaña de higiene.

TABLA 28: FRAGMENTO DE LA CADENA DE RESULTADOS ASOCIADO A LAS CAMPAÑAS COMO INTERVENCIÓN PARA FOMENTAR PRÁCTICAS ADECUADAS DE SANIDAD E HIGIENE. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

FAVORECER EL ACCESO A SERVICIOS DE SALUD Y SEGURIDAD

SOCIAL

En este rubro considero el acceso a los servicios de salud y seguridad social de

las familias de los beneficiarios del programa.De acuerdo con CONEVAL se

considera que una persona se encuentra en situación de carencia por acceso a

los servicios de salud cuando “no cuenta con adscripción o derecho a recibir

servicios médicos de alguna institución que los presta, incluyendo el Seguro

Popular, las instituciones públicas de seguridad social (IMSS, ISSSTE federal o

estatal, Pemex, Ejército o Marina) o los servicios médicos privados” (2009; 55).

La misma instancia define a la seguridad social “como el conjunto de

mecanismos diseñados para garantizar los medios de subsistencia de los

individuos y sus familias ante eventualidades, como accidentes o

108

enfermedades, o ante circunstancias socialmente reconocidas, como la vejez y

el embarazo”. La carencia de estos mecanismos “vulnera la capacidad de los

individuos para enfrentar contingencias fuera de su control que pueden

disminuir de modo significativo su nivel de vida y el de sus familias” (CONEVAL,

2009:56).

Dadas las condiciones de marginación en las que viven las familias de los

beneficiarios del programa, existe una alta probabilidad de que carezcan de

servicios médicos y de mecanismos de protección social. No obstante, existen

algunos programas federales que pretenden subsanar esta exclusión, sufrida

principalmente por aquellos que no son parte activa del mercado formal de

trabajo. Estos programas son:

1. Programa Seguro Médico para una Nueva Generación, que forma parte

del Seguro Popular;

2. Seguro Popular;

3. Programa Seguro de Vida para Jefas de Familia;

4. Programa Pensión para Adultos Mayores.

La inscripción de los miembros de la familia del beneficiario a estos programas

favorece el acceso a los servicios de salud, mitiga la vulnerabilidad del hogar

ante contingencias y puede incrementar el nivel de ingreso de la familia. No

obstante, es importante precisar que la insripción a estos programas favorecería

el acceso al paquete básico del seguro popular, brindaría la posibilidad de una

beca ante el fallecimiento de la madre y provería de un subsidio a los adultos

mayores, pero no protegería a la familia frente a las contingencias que la

seguridad social provista a los asalariados que forman parte del régimen del

IMSS o del ISSSTE, como por ejemplo la pensión por invalidez permanente, o

el retiro. Además, en aquellas zonas en las que exista infraestructura de

servicios de salud, el efecto de estas incripaciones será limitado.

109

La cadena que representa la serie de resultados que llevarían a estos objetivos

se presenta en la TABLA 29.

CAUSA A ABORDAR: INSUFICIENTE ACCESO A SERVICIOS DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL RESULTADO DESEADO: MAYOR ACCESO A SERVICIOS DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL HERRAMIENTA DE POLÍTICA: PROGRAMAS DE SEGURIDAD SOCIAL Los individuos reciben los beneficios de los programas Los individuos se inscriben a los programas. Los individuos conocen la oferta de los programas y los requisitos de inscripción. Los individuos conocen la oferta de los programas Los individuos de las familias de los beneficiarios que cumplen con los requisitos de inclusión de los programas son identificados

TABLA 29: FRAGMENTO DE LA CADENA DE RESULTADOS ASOCIADO A LAS ACCIONES DE COORDINACIÓN ORIENTADAS A DISMINUIR LA CARENCIA EN EL ACCESO A SERVICIOS DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

OBJETIVOS A PERSEGUIR A NIVEL DE CAUSAS INMEDIATAS

ALIMENTACIÓN CORRECTA

Como he dicho antes, una alimentación correcta es aquella que satisface los

requerimientos nutrimentales de un niño en cantidad y calidad. De conformidad

con lo analizado en el estudio de los objetivos a perseguir a nivel de causas

subyacentes a la desnutrición, la seguridad alimentaria es un resultado a

conseguir en aras de garantizar que los beneficiarios del PAM5 tengan una

alimentación correcta. Sin embargo, tener acceso a alimentos suficientes,

variados y de calidad puede no bastar para asegurar que los niños del

programa tengan satisfecha su necesidad de micronutrimentos, particularmente

de Vitamina A, Hierro y Zinc (Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la

Adolescencia, 2009).

En el capítulo 1 de esta tesis se señaló que las estrategias exitosas para

combatir la deficiencia de micronutrientes contemplan la fortificación y la

suplementación. Dado que la fortificación de alimentos suplementarios se

presentó en la sección anterior como una estrategia de apoyo para la seguridad

110

alimentaria, en este apartado presentaré únicamente a la suplementación como

intervención orientada a garantizar la ingesta suficiente de micronutrimentos.

En México se suplementa con vitamina A a los niños recién nacidos y a los

mayores de 6 meses de edad durante la segunda y tercera semana nacional de

salud. Estas intervenciones se registran en su Cartilla de Vacunación para dar

un adecuado seguimiento al menor. No obstante, de acuerdo con la ENSANUT

2012, sólo el 30% de los niños menores de 1 año tenían registrada esta

suplementación en su cartilla.

En tal virtud considero que uno de los resultados que los SEDIF y SMDIF deben

perseguir es que todos los niños del programa hayan recibido la

suplementación correspondiente cuando nacieron y anualmente durante las semanas nacionales de salud.

En lo que respecta a la suplementación de Hierro, los hallazgos de The Lancet

indican que debe realizarse únicamente en los niños que presenten deficiencias

de hierro y no a todos los niños. La deficiencia de hierro puede detectarse

mediante la realización de pruebas de hemoglobina capilar. En tal virtud, y dada

la importancia del hierro en el desarrollo cognitivo de los niños, considero que

los SEDIF deben incluir como parte del PAM5 el desarrollo de campañas

semestrales de detección de anemia mediante pruebas de hemoglobina capilar,

y la correspondiente provisión del tratamiento correctivo de hierro.

En cuanto al Zinc, es importante señalar que en México tanto las harinas de

maíz nixtamalizado y de trigo, como la leche LICONSA están fortificadas con

hierro. La inclusión de estos productos fortificados en la dieta de los hogares del

programa se incluyó como estrategia para alcanzar la seguridad alimentaria. No

obstante, considero que la evidencia de The Lancet sobre los efectos positivos

de la suplementación preventiva de Zinc debieran considerarse y motivar una

discusión entre el SNDIF y los Institutos Nacionales de Salud para determinar la

viabilidad de incorporarla como intervención en el marco del programa.

111

A continuación se presentan las cadenas de resultados que sintetizan estas

narrativas.

CAUSA A ABORDAR: ALIMENTACIÓN INCORRECTA DE LOS MENORES DE 5 AÑOS //DEFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES (VITAMINA A) RESULTADO DESEADO: SUFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES HERRAMIENTA DE POLÍTICA: SUPLEMENTACIÓN DE MICRONUTRIENTES Los beneficiarios tienen niveles adecuados de Vitamina A Los beneficiarios del programa reciben semestralmente una megadosis de vitamina A. Los cuidadores llevan a los beneficiarios a las semanas nacionales de salud Las mujeres embarazadas promueven que sus bebés reciban una megadósis de vitamina A al nacer. Las mujeres embarazadas saben que al nacer sus bebés deben recibir una megadósis de vitamina A. TABLA 30: FRAGMENTO DE LA CADENA DE RESULTADOS ASOCIADO A LAS ACCIONES DE ORIENTADAS A DISMINUIR LA DEFICIENCIA DE VITAMINA A Y LOGRAR UNA ALIMENTACIÓN CORRECTA. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

CAUSA A ABORDAR: ALIMENTACIÓN INCORRECTA DE LOS MENORES DE 5 AÑOS //DEFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES (HIERRO) RESULTADO DESEADO: SUFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES HERRAMIENTA DE POLÍTICA: SUPLEMENTACIÓN DE MICRONUTRIENTES Los niños que recibieron el tratamiento se recuperan de la anemia. Los niños toman el tratamiento. Los cuidadores dan el tratamiento a los niños. Los cuidadores reciben el tratamiento. Los niños con anemia son detectados. TABLA 31: FRAGMENTO DE LA CADENA DE RESULTADOS ASOCIADO A LAS ACCIONES DE ORIENTADAS A DISMINUIR LA DEFICIENCIA DE HIERRO Y LOGRAR UNA ALIMENTACIÓN CORRECTA. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

BAJA INCIDENCIA Y SEVERIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

De acuerdo a la revisión efectuada en cuanto a las intervenciones más efectivas

para prevenir y corregir la desnutrición existen dos intervenciones que tienen

efectos importantes e inmediatos sobre la incidencia de infecciones por

parásitos intestinales:

112

1. La desparasitación semestral, como medida preventiva y

2. El Uso de Zinc como tratamiento para diarreas en conjunto con Sales de

Rehidratación Oral (Vida Suero Oral) como medida correctiva.

Ambas deben incorporarse como intervenciones del PAM5.

CAUSA A ABORDAR: ALTA INCIDENCIA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS RESULTADO DESEADO: DISMINUCIÓN DE LA INCIDENCIA Y SEVERIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HERRAMIENTA DE POLÍTICA: DESPARASITACIÓN Los niños desparasitados tienen mejor estatus de micronutrientes

Los niños son desparasitados

Los niños acuden a las semanas nacionales de salud

TABLA 32: FRAGMENTO DE LA CADENA DE RESULTADOS ASOCIADO A LAS ACCIONES ORIENTADAS A DISMINUIR LA INCIDENCIA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS MEDIANTE LA DESPARASITACIÓN FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

CAUSA A ABORDAR: SEVERIDAD Y DURACIÓN DE EPISODIOS ENFERMEDADES INFECCIOSAS RESULTADO DESEADO: DISMINUCIÓN DE LA SEVERIDAD Y DURACIÓN DE EPISODIOS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HERRAMIENTA DE POLÍTICA: TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS INTESTINALES CON ZINC Y VIDA SUERO ORAL. Los niños que fueron tratados con Zinc y Vida Suero Oral se recuperan.

Los niños que sufren diarrea son tratados oportunamente con Zinc y Vida Suero Oral.

Los cuidadores saben qué medidas tomar ante un episodio de diarrea.

Los niños que sufren diarrea son identificados oportunamente.

Los cuidadores saben cómo identificar los episodios de diarrea.

TABLA 33: FRAGMENTO DE LA CADENA DE RESULTADOS ASOCIADO A LAS ACCIONES ORIENTADAS A DISMINUIR LA SEVERIDAD Y DURACIÓN DE EPISODIOS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS MEDIANTE EL TRATAMIENTO CON ZINC Y LAS SALES VIDA SUERO ORAL FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

INTEGRACIÓN DE CADENA DE RESULTADOS

Una vez presentados los fragmentos de la cadena de resultados que

conducirán a los objetivos dibujados en el árbol de objetivos que espejea al

113

árbol de problemas propuesto para el PAM5, a continuación presento el modelo

lógico de la teoría del cambio del programa y en una sola matriz la cadena de

resultados completa.

GRÁFICO 16: MODELO LÓGICO DE LA NUEVA TEORÍA DEL CAMBIO DEL PAM5

114

TABLA 34: CADENA DE RESULTADOS QUE SINTETIZA LA TEORÍA DEL CAMBIO DEL NUEVO PAM5 FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

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115

3.3.2. NUEVA TEORÍA DE LA ACCIÓN DEL PAM5

ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS

El primer elemento de la Teoría de la Acción es la definición de los atributos

esperados para cada uno de los resultados de la cadena. Con fines de claridad,

presentaré el detalle de los atributos en tablas que complementan los

fragmentos de las cadenas que presenté en el apartado anterior. Las tablas se

presentan en el mismo orden que las ramas de la nueva cadena de resultados

del PAM5

CAUSA A ABORDAR: INSEGURIDAD ALIMENTARIA

RESULTADO DESEADO: INCREMENTAR EL ACCESO A ALIMENTOS PARA CUBRIR LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE LOS BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA.

HERRAMIENTA DE POLÍTICA: PROVISIÓN DE APOYOS ALIMENTARIOS Y PRODUCTOS FORTIFICADOS Resultados Atributos de los Resultados deseados

Los beneficiarios tienen satisfechas sus necesidades nutricionales.

Los niños mayores de 6 meses beneficiarios del programa que ingirieron los suplementos y alimentos recibidos tienen satisfechas sus necesidades de macronutrimentos y micronutrimentos.

Los beneficiarios consumen los alimentos provistos por sus cuidadores.

Los niños mayores de 6 meses beneficiarios del programa ingieren los alimentos preparados por sus cuidadores

Los cuidadores alimentan adecuadamente a los beneficiarios con los apoyos alimentarios recibidos.

Los cuidadores de los niños mayores de 6 meses beneficiarios del programa preparan adecuadamente los alimentos a su disposición, incluidos los apoyos alimentarios recibidos para complementar los requerimientos energéticos y nutricionales de sus hijos mayores de 6 meses y menores de 5 años.

Los cuidadores disponen de los alimentos y conocimientos suficientes para satisfacer las necesidades nutricionales de los niños.

Los cuidadores de los niños mayores de 6 meses beneficiarios del programa saben como preparar adecuadamente los alimentos a su disposición, incluidos los apoyos alimentarios recibidos para complementar los requerimientos energéticos y nutricionales de sus hijos mayores de 6 meses y menores de 5 años.

Los cuidadores reciben los apoyos alimentarios.

Los SMDIF proveen a los cuidadores de los beneficiarios inscritos al programa los apoyos alimentarios necesarios para satisfacer las necesidades de macro y micro nutrimentos de los niños mayores de 6 meses y menores de 5 años que los hogares objetivo son incapaces de satisfacer con sus propios recursos.

Los SMDIF almacenan los apoyos alimentarios.

Los SMDIF almacenan los apoyos alimentarios en apego a los estándares de calidad y seguridad que estableció el SEDIF

Los SMDIF reciben los apoyos alimentarios.

Los SMDIF reciben los apoyos alimentarios en la cantidad y con la calidad acordada con el SEDIF

Los SEDIF compran los apoyos alimentarios

Los SEDIF licitan y adquieren los apoyos alimentarios con la calidad esperada y al mejor precio que ofrece el mercado.

Los SEDIF determinan la conformación de los apoyos alimentarios.

Los SEDIF cuentan con un diseño de los apoyos alimentarios a proveer a los hogares objetivo que responde a las necesidades identificadas en el diagnóstico.

Los SEDIF conocen las deficiencias nutrimentales y de recursos de las familias de los beneficiarios.

Los SEDIF tienen un diagnóstico sobre las necesidades de macro y micro nutrimentos de los niños mayores de 6 meses y menores de 5 años que los hogares objetivo son incapaces de satisfacer con sus propios recursos.

Los SEDIF tienen información sobre las prácticas alimentarias de las comunidades objetivo.

Los SEDIF cuentan con información primaria sobre la dieta, prácticas alimentarias y recursos que tienen a disposición las localidades objetivo.

116

TABLA 30: ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS RESPECTO DEL OBJETIVO DE SEGURIDAD ALIMENTARIA


CAUSA A ABORDAR: ALIMENTACIÓN INCORRECTA DE LOS MENORES DE 5 AÑOS //DEFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES (VITAMINA A) RESULTADO DESEADO: SUFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES HERRAMIENTA DE POLÍTICA: SUPLEMENTACIÓN DE MICRONUTRIENTES Resultados Atributos de los Resultados deseados Los beneficiarios tienen niveles adecuados de Vitamina A

Todos los niños beneficiarios del programa tienen niveles de Vitamina A adecuados.

Los beneficiarios del programa reciben semestralmente una megadosis de vitamina A.

Los beneficiarios de 6 a 11 meses de edad que habitan en áreas de riesgo de mortalidad infantil por enfermedades diarreicas reciben 100,000 UI vía oral cada 6 meses en las semanas nacionales de salud. Los beneficiarios de 1 a 4 años de edad que habitan en áreas de riesgo de mortalidad infantil por enfermedades diarreicas reciben 200,000 UI vía oral cada 6 meses en las semanas nacionales de salud.

Los cuidadores llevan a los beneficiarios a las semanas nacionales de salud

Los cuidadores de los niños beneficiarios de 0 a 5 años del programa conocen el objetivo de las semanas nacionales de salud y asisten con los niños.

Las mujeres embarazadas promueven que sus bebés reciban una megadósis de vitamina A al nacer.

Todos los niños cuyas madres se incorporaron al programa durante su gestación recibieron una megadósis de vitamina A durante los 28 días posteriores a su nacimiento.

Las mujeres embarazadas saben que al nacer sus bebés deben recibir una megadósis de vitamina A.

Todas las mujeres embarazadas que estan inscritas en el programa saben que los servicios de salud deben suministrar a sus bebés recién nacidos una megadósis de vitamina A.

TABLA 35: ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS RESPECTO DEL OBJETIVO DE ALIMENTACIÓN CORRECTA/SUFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES(VITAMINA A) FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

CAUSA A ABORDAR: ALIMENTACIÓN INCORRECTA DE LOS MENORES DE 5 AÑOS //DEFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES (HIERRO) RESULTADO DESEADO: SUFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES HERRAMIENTA DE POLÍTICA: SUPLEMENTACIÓN DE MICRONUTRIENTES Resultados Atributos de los Resultados deseados Los niños que recibieron el tratamiento se recuperan de la anemia.

Los niños que recibieron el tratamiento correctivo de hierro reportan niveles de hemoglobina capilar adecuados al concluir el uso del suplemento.

117

Los niños toman el tratamiento.

Los niños que se detectaron con algún grado de anemia ingieren el tratamiento correspondiente en las dosis y frecuencia adecuada.

Los cuidadores dan el tratamiento a los niños.

Los cuidadores de los niños que se detectaron con algún grado de anemia dan a los niños el tratamiento correctivo de hierro en las dosis y frecuencia adecuada.

Los cuidadores reciben el tratamiento.

Los cuidadores de los niños que se detectaron con algún grado de anemia reciben el tratamiento correctivo de hierro que deben entregar a los niños.

Los niños con anemia son detectados.

Los niños mayores de 6 meses inscritos al programa son sujetos a la realización de una prueba de hemoglobina capilar semestral para determinar si requieren ser suplementados con hierro.

TABLA 36: ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS RESPECTO DEL OBJETIVO DE ALIMENTACIÓN CORRECTA/SUFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES (HIERRO) FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

CAUSA A ABORDAR: PRACTICAS INADECUADAS DE CUIDADO INFANTIL RESULTADO DESEADO: PRÁCTICAS ADECUADAS DE LACTANCIA MATERNA HERRAMIENTA DE POLÍTICA: CONSEJERÍA INDIVIDUAL Y GRUPAL Resultados Atributos de los Resultados deseados Al nacer sus hijos, las madres siguen patrones de lactancia adecuados.

Los alimentan al seno materno dentro de la primera hora de vida Los alimentan exclusivamente al seno materno durante los primeros 6 meses de vida Los alimentan de manera complementaria con leche materna hasta los 2 años de vida.

Las mujeres embarazadas adquieren los conocimientos y habilidades requeridos para tener prácticas adecuadas de lactancia materna y desean seguir estas prácticas.

Conocen los beneficios de la lactancia para ellas. Conocen los beneficios de la lactancia para sus hijos. Conocen las técnicas necesarias para favorecer la lactancia. Conocen las tecnicas de higiene requeridas para amamantar. Conocen los tiempos que deben destinar a amamantar y la frecuencia con que deben hacerlo Conocen las técnicas necesarias para extraer la leche y conservarla en caso de necesidad.

Las mujeres embarazadas responden positivamente a la consejería individual y comunitaria.

Consideran que la información es útil, se sienten cómodas con la consejería, aprecian formar parte de un grupo en circunstancias y con necesidades similares.

Las mujeres embarazadas reciben consejería individual y comunitaria para conocer sobre las prácticas adecuadas de lactancia materna

La consejería provee información sobre los beneficios de la lactancia para la salud y desarrollo de su bebé, los beneficios para su salud como madre, las técnicas de higiene necesarias para amamantar, el momento idóneo para comenzar la lactancia, el periodo en que la leche materna debe ser el alimento exclusivo del niño, el periodo en que la leche materna debe ser un alimento complementario, entre otros.

118

Las mujeres embarazadas que son inscritas al programa saben de la existencia de la consejería individual y desean recibirla.


TABLA 37: ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS RESPECTO DEL OBJETIVO DE PRÁCTICAS ADECUADAS DE LACTANCIA MATERNA FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

CAUSA A ABORDAR: PRACTICAS INADECUADAS DE CUIDADO INFANTIL RESULTADO DESEADO: PATRONES ADECUADOS DE ALIMENTACION COMPLEMENTARIA HERRAMIENTA DE POLÍTICA: EDUCACIÓN NUTRICIONAL Resultados Atributos de los Resultados deseados Las madres o cuidadoras siguen patrones adecuados de alimentación complementaria.

Las cuidadoras inician la alimentación complementaria de los niños a los 6 meses. Introducen los alimentos en los periodos de tiempo correctos, en la cantidad adecuada y con la preparación pertinente; usa alimentos variados y estimulan adecuadamente al beneficiario.

Las madres o cuidadores de niños adquieren los conocimientos y habilidades requeridos para tener prácticas adecuadas de alimentación complementaria. Desean seguir estas prácticas.

Las cuidadoras saben que la alimentación complementaria de los niños debe iniciarse a los 6 meses. Conocen cuándo deben introducirse los alimentos, en qué cantidad, con qué frecuencia y preparación; la importancia de la diversidad y de la estimulación.

Las madres o cuidadores de niños responden positivamente a las sesiones de educación nutricional para la alimentación complementaria.

Consideran que la información es útil, se sienten cómodas con las sesiones de orientación, aprecian formar parte de un grupo en circunstancias y con necesidades similares.

Las madres o cuidadores de niños asisten a las sesiones de educación nutricional para la alimentación complementaria.


Las madres o cuidadores de niños inscritos al programa saben de las sesiones de educación nutricional para la alimentación complementaria y desean asistir.


119

TABLA 38: ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS RESPECTO DEL OBJETIVO DE PRÁCTICAS ADECUADAS DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

CAUSA A ABORDAR: REZAGO EDUCATIVO RESULTADO DESEADO: DISMINUCIÓN EN EL REZAGO EDUCATIVO EN LOS CUIDADORES DE LOS NIÑOS BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA HERRAMIENTA DE POLÍTICA: PROGRAMA DE EDUCACIÓN PARA ADULTOS MAYORES

Resultados Atributos de los Resultados deseados Los cuidadores son reconocidos por la comunidad.

Los cuidadores que obtuvieron sus certificados se sienten reconocidos por la comunidad y más competentes para cuidar a los niños.


Los cuidadores de los niños inscritos al PAM 5 que se incorporaron al programa de educación para adultos se sienten motivados y obtienen sus certificados de primaria y secundaria.


Los cuidadores de los niños inscritos al programa se incorporan al programa de educación para adultos.

Los cuidadores desean inscribirse.

Los cuidadores de los niños inscritos al programa consideran atractivo y deseable incorporarse a los programas de educación para adultos y creen viable combinar las demandas de cuidado infantil con las demandas del programa de educación para adultos.


Los cuidadores de los niños inscritos al programa conocen la oferta de servicios de educación para adultos.

TABLA 39: ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS RESPECTO DEL OBJETIVO DE DISMINUIR EL REZAGO EDUCATIVO FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

CAUSA A ABORDAR: PRACTICAS INADECUADAS DE CUIDADO INFANTIL RESULTADO DESEADO: ADECUADAS PRÁCTICAS DE HIGIENE HERRAMIENTA DE POLÍTICA: CAMPAÑA DE COMUNICACIÓN Resultados Atributos de los Resultados deseados Los niños sufren menos enfermedades infecciosas.

Los niños del programa sufren un menor número de enfermedades infecciosas, particularmente diarreas.


Los cuidadoras utilizan agua potable para beber y preparar alimentos, llevan a cabo un adecuado desecho de excretas, se lavan las manos antes de comer o preparar alimentos y después de ir al baño.

120

Las cuidadoras desarrollan habilidades que les permitirán aplicar esos mensajes a su vida diaria.

Las cuidadoras saben como potabilizar el agua que utilizan, como deshacerse de las excretas y como lavarse adecuadamente las manos.


Las cuidadoras de los niños inscritos al programa que están expuestas de manera recurrente a los mensajes clave de la campaña de higiene entienden la relevancia de esos mensajes para su salud y los de sus hijos.

Las cuidadoras están expuestas a la campaña de higiene.

Las cuidadoras de los niños inscritos al programa están expuestas de manera recurrente a los mensajes clave de la campaña de higiene.

TABLA 40: ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS RESPECTO DEL OBJETIVO DE ADECUADAS PRÁCTICAS DE HIGIENE FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

CAUSA A ABORDAR: INSUFICIENTE INFRAESTRUCTURA Y SERVICIOS BÁSICOS A NIVEL HOGAR Y LOCALIDAD RESULTADO DESEADO: MEJORA EN LA INFRAESTRUCTURA Y SERVICIOS BÁSICOS DE LOS HOGARES DE LOS BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA HERRAMIENTA DE POLITICA: PROGRAMA PARA EL DESARROLLO DE ZONAS ORIORITARIAS. Resultados Atributos de los Resultados deseados Los habitantes de la vivienda sufren menos enfermedades infecciosas.

Los niños que habitan la vivienda tienen menos de tres episodios de diarrea por año.

Los habitantes de la vivienda están menos expuestos a las condiciones climáticas y a agentes infecciosos.

Los habitantes de la vivienda son menos vulnerables a la lluvia, el frío y el calor; consumen agua libre de microorganismos y utilizan los servicios sanitarios.

Las condiciones de infraestructura y acceso a los servicios de cada una de las viviendas de beneficiarios atendidas mejoran.

Los pisos, techos y muros de la vivienda son de materiales resistentes; cuentan con agua segura para su consumo, servicios sanitarios, drenaje y electricidad.

Las necesidades de infraestructura y acceso a servicios de las viviendas son atendidas.

Las necesidades de infraestructura y acceso a servicios de cada una de las viviendas de beneficiarios del PAM5 ubicadas en las comunidades objetivo del PDZP son atendidas. Los pisos, techos y muros de las viviendas que tenían piso de tierra, techo de carton o desechos, y muros de embarro u otros materiales poco resistentes se sustituyen, se instalan sistemas para la provisión de agua, obras de saneamiento; servicios sanitarios y redes electricas.

121


Las necesidades de infraestructura y acceso a servicios de cada una de las viviendas de beneficiarios del PAM5 ubicadas en las comunidades objetivo del PDZP están claramente identificadas. Se conoce el estado que guardan techos, pisos y muros de cada vivienda, así como su acceso a agua, drenaje y electricidad de beneficiarios del PAM5 que se ubican en las localidades correspondientes a las Zonas de Atención Prioritaria para áreas rurales y en las localidades de alta y muy alta marginación, ubicadas en municipios de media marginación de acuerdo con CONAPO 2010.

TABLA 41: ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS RESPECTO DEL OBJETIVO DE INFRAESTRUCTURA Y SERVICIOS BÁSICOS DE LAS VIVIENDAS FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

CAUSA A ABORDAR: INSUFICIENTE ACCESO A SERVICIOS DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL RESULTADO DESEADO: MAYOR ACCESO A SERVICIOS DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL HERRAMIENTA DE POLÍTICA: PROGRAMAS DE SEGURIDAD SOCIAL Resultados Atributos de los Resultados deseados Los individuos reciben los beneficios de losprogramas

Los individuos que se inscribieron al Seguro Popular reciben atención médica en caso de enfermedad y atención preventiva que disminuye el riesgo de enfermedades.

Los individuos se inscriben a los programas.

Los individuos que integran las familias de los beneficiarios del programa que carecen de servicios de salud y de mecanismos de protección social y que cumplen los requisitos de inclusión al Seguro Popular y/o Seguro de Vida de Jefas de Familia y/o Pensión para adultos mayores se inscriben exitosamente a los programas.

Los individuos conocen la oferta de los programas y los requisitos de inscripción.

Los individuos que integran las familias de los beneficiarios del programa que carecen de servicios de salud y de mecanismos de protección social y que cumplen los requisitos de inclusión al Seguro Popular y/o Seguro de Vida de Jefas de Familia y/o Pensión para adultos mayores conocen y entienden los requisitos de inscripción al programa.

Los individuos conocen la oferta de los programas

Los individuos que integran las familias de los beneficiarios del programa que carecen de servicios de salud y de mecanismos de protección social y que cumplen los requisitos de inclusión al Seguro Popular y/o Seguro de Vida de Jefas de Familia y/o Pensión para adultos mayores conocen sobre la oferta de los programas y desean participar en ellos.

Los individuos de las familias de los beneficiarios que cumplen con los requisitos de inclusión de los programas son identificados

Los individuos que integran las familias de los beneficiarios del programa que carecen de servicios de salud y de mecanismos de protección social y que cumplen los requisitos de inclusión al Seguro Popular y/o Seguro de Vida de Jefas de Familia y/o Pensión para adultos mayores son identificados.

122

TABLA 42: ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS RESPECTO DEL OBJETIVO DE SERVICIOS DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

CAUSA A ABORDAR: INCIDENCIA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS RESULTADO DESEADO: DISMINUIR LA INCIDENCIA Y SEVERIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS HERRAMIENTA DE POLÍTICA: DESPARASITACIÓN Resultados Atributos de los Resultados deseados Los niños desparasitados se enferman menos y tienen mejor estatus de micronutrientes

Los niños que fueron desparasitados se enferman menos y tienen niveles de hemoglobina capilar adecuados para su edad.

Los niños son desparasitados Todos los niños mayores de 6 meses inscritos al programa son desparasitados dos veces al año durante las semanas nacional de salud.

Los niños acuden a las semanas nacionales de salud

Los cuidadores de los niños beneficiarios del programa conocen el objetivo de las semanas nacionales de salud y asisten con los niños.

TABLA 43: ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS RESPECTO DE DISMINUIR LA INCIDENCIA Y DURACIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS MEDIANTE LA DESPARASITACIÓN FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

CAUSA A ABORDAR: ALTA INCIDENCIA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS RESULTADO DESEADO: DISMINUCIÓN DE LA INCIDENCIA Y SEVERIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. HERRAMIENTA DE POLÍTICA: PROVISIÓN DE ZINC Y VIDA SUERO ORAL Resultados Atributos de los Resultados deseados Los niños que fueron tratados con Zinc y Vida Suero Oral se recuperan.

La diarrea de los niños que fueron tratados con Zinc y Vida Suero Oral se detiene en un plazo de 24 horas.

Los niños que sufren diarrea son tratados oportunamente con Zinc y Vida Suero Oral

Los cuidadores dan a los niños beneficiarios del programa que sufren diarrea tabletas de zinc en dosis aprobadas por los servicios de salud y Vida Suero Oral para detener la diarrea y deshidratación.

Los cuidadores saben que medidas tomar ante un episodio de diarrea

Los cuidadores saben que el tratamiento que los niños deben recibir y cuentan con el mismo, saben como utilizarlo, identifican como deben alimentar al niño durante la enfermedad, conocen los lugares en los que pueden recibir atención médica, y las formas de llegar a esos sitios.


Los cuidadores de los beneficiarios identifican de manera inmediata cuando los niños empiezan a presentar síntomas característicos de diarrea.

Los cuidadores saben como identificar los episodios de diarrea

Los cuidadores de los beneficiarios del programa saben cuáles son los síntomas característicos de la diarrea en los niños.

123

TABLA 44: ATRIBUTOS DE LOS RESULTADOS DESEADOS RESPECTO DE DISMINUIR LA DURACIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS MEDIANTE LA PROVISIÓN DE ZINC Y VSO FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA


El segundo elemento de la teoría de la acción refiere a las actividades

específicas que el programa realizará para detonar los resultados que sostienen

su teoría del cambio. A partir del análisis realizado es posible enlistar las

actividades sustantivas que llevará a cabo el programa. Esta lista se encuentra

en la TABLA 45. En cuanto a los recursos e insumos necesarios para llevar a

cabo estas tareas, en principio serían los mismos con los que cuenta

actualmente el PAM5, salvo que tendrá que usarlos de manera distinta.

Para abordar problemáticas dentro de enfoque:

• Entrega de Alimentos complementarios fortificados • Suplementación con Hierro • Promoción de Semanas Nacionales de Salud

(suplementación con Vitamina A y desparasitación) • Provisión de Zinc y Vida Suero Oral • Capacitación para el tratamiento de diarreas con ZINC y

Vida Suero Oral • Orientación nutricional para la Alimentación

Complementaria • Consejería individual para la Lactancia Materna • Consejería grupal para la lactancia materna • Campañas sobre prácticas de higiene • Promoción de la Desparasitación

Para abordar problemáticas dentro del alcance:

• Coordinación para la implementación de intervenciones básicas de salud (Semanas nacionales de salud- Megadosis de Vitamina A y Desparasitación)

• Convenio para promover la inscripción a los programas de Seguro Popular, Pensión adulto mayores, Seguro de Vida para Jefas de Familia

• Convenios para la provisión de infraestructura básica mediante el Programa para el Desarrollo de Zonas Prioritarias

• Convenios para abatir el rezago educativo de los cuidadores con el Instituto de Educación para Adultos Mayores o sus homólogos.

TABLA 45: ACTIVIDADES SUSTANTIVAS DEL NUEVO PAM5 FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

124

ATRIBUTOS DEL PROGRAMA Y FACTORES EXTERNOS

En virtud de que los Lineamientos no detallan los atributos ni factores externos

del actual PAM5, tampoco los incluiré en este ejercicio.

3.3.3. NUEVA MATRIZ DE INTEGRACIÓN

Dado que la cadena de resultados propuesta contempla muchas ramas, la

matriz de integración se presentará por cada uno de los componentes u

objetivos principales que persigue el PAM5.

TABLA 46: MATRIZ DE INTEGRACIÓN DEL COMPONENTE SEGURIDAD ALIMENTARIA FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

MATRIZ DE INTEGRACIÓN DEL COMPONENTE DE ENTREGA DE APOYOS ALIMENTARIOS Actividades Productos Resultados Atributos de los Resultados deseados Diseñar y aplicar una encuesta a los cuidadores para conocer la reacción de los niños ante los alimentos provistos.

Encuesta

Los beneficiarios consumen los alimentos provistos por sus cuidadores.

Los niños mayores de 6 meses beneficiarios del programa ingieren los alimentos preparados por sus cuidadores.

Diseño e impartición de sesiones orientación nutricional Capacitación a responsables de la orientación nutricional

• Cartas descriptivas • Evaluaciones

formativas • Evaluaciones

diagnósticas • Lista de asistencia • Capacitaciones

promotores • Capacitación

cuidadores

Los cuidadores alimentan adecuadamente a los beneficiarios con los apoyos alimentarios recibidos.

Los cuidadores de los niños mayores de 6 meses beneficiarios del programa preparan adecuadamente los alimentos a su disposición, incluidos los apoyos alimentarios recibidos para complementar los requerimientos energéticos y nutricionales de sus hijos mayores de 6 meses y menores de 5 años.

Los cuidadores disponen de los alimentos y conocimientos suficientes para satisfacer las necesidades nutricionales de los niños.

Los cuidadores de los niños mayores de 6 meses beneficiarios del programa saben como preparar adecuadamente los alimentos a su disposición, incluidos los apoyos alimentarios recibidos para complementar los requerimientos energéticos y nutricionales de sus hijos mayores de 6 meses y menores de 5 años.

Diseño del modelo operativo de atención Convocatoria a cuidadores de los niños beneficiarios.

• Padrón de beneficiarios.

• Modelo operativo. • Calendario de

reuniones de entrega de apoyos.

• Acuses de recibo.

Los cuidadores reciben los apoyos alimentarios.

Los SMDIF proveen a los cuidadores de los beneficiarios inscritos al programa los apoyos alimentarios necesarios para satisfacer las necesidades de macro y micro nutrimentos de los niños mayores de 6 meses y menores de 5 años que los hogares objetivo son incapaces de satisfacer con sus propios recursos.

Capacitación de personal en políticas de calidad y seguridad de la inocuidad.

• Cartas descriptivas • Evaluaciones

formativas • Evaluaciones

diagnósticas • Lista de asistencia • Capacitaciones

realizadas

Los SMDIF almacenan los apoyos alimentarios.

Los SMDIF almacenan los apoyos alimentarios en apego a los estándares de calidad y seguridad que estableció el SEDIF

Suscripción de convenios SMDIF y SEDIF Implementación de modelo de distribución hacia SMDIF Políticas de calidad y seguridad de la inocuidad de los alimentos

Convenios Políticas

Los SMDIF reciben los apoyos alimentarios.

Los SMDIF reciben los apoyos alimentarios en la cantidad y con la calidad acordada con el SEDIF.

Diseño y lanzamiento de licitación Diseño de modelo de distribución

Licitación Flujograma de distribución

Los SEDIF compran los apoyos alimentarios

Los SEDIF licitan y adquieren los apoyos alimentarios con la calidad esperada y al mejor precio que ofrece el mercado.

Propuesta y selección de conformación de apoyos alimentarios

Diseño, justificación y presupuestos de apoyos alimentarios

Los SEDIF determinan la conformación de los apoyos alimentarios.

Los SEDIF cuentan con un diseño de los apoyos alimentarios a proveer a los hogares objetivo que responde a las necesidades identificadas en el diagnóstico.

Procesamiento y análisis de información recabada

Diagnóstico

Los SEDIF conocen las deficiencias nutrimentales y de recursos de las familias de los beneficiarios.

Los SEDIF tienen un diagnóstico sobre las necesidades de macro y micro nutrimentos de los niños mayores de 6 meses y menores de 5 años que los hogares objetivo son incapaces de satisfacer con sus propios recursos.

Diseño de encuestas Designación de encuestadores Capacitación de encuestradores Levantamiento de encuestas

Encuestas Taller de capacitación.

Los SEDIF tienen información sobre las prácticas alimentarias de las comunidades objetivo.

Los SEDIF cuentan con información primaria sobre la dieta, prácticas alimentarias y recursos que tienen a disposición las localidades objetivo.

125

TABLA 47: MATRIZ DE INTEGRACIÓN DE PROMOCIÓN DE SEMANAS NACIONALES DE SALUD (SUPLEMENTACIÓN CON VITAMINA A Y DESPARASITACIÓN) FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

MATRIZ DE INTEGRACIÓN DE PROMOCIÓN DE SEMANAS NACIONALES DE SALUD

(SUPLEMENTACIÓN CON VITAMINA A Y DESPARASITACIÓN)

Actividades Productos Resultados Atributos de los Resultados deseados

Muestreo de prueba de sangre para determinación de avitaminosis.

• Resultados Los beneficiarios tienen niveles adecuados de Vitamina A

Todos los niños beneficiarios del programa tienen niveles de Vitamina A adecuados.

Seguimiento individual de beneficiarios

• RegIstro en Cartilla Nacional de Salud

Los beneficiarios del programa reciben una megadosis de vitamina A y son desparasitados semestralmente.

Los beneficiarios de 6 a 11 meses de edad que habitan en áreas de riesgo de mortalidad infantil por enfermedades diarreicas reciben 100,000 UI vía oral cada 6 meses en las semanas nacionales de salud. Los beneficiarios de 1 a 4 años de edad que habitan en áreas de riesgo de mortalidad infantil por enfermedades diarreicas reciben 200,000 UI vía oral cada 6 meses en las semanas nacionales de salud.

Promoción de las Semanas Nacionales de Salud Coordinación con servicios de salud estatales en cuanto a número de población a atender

• Minuta de acuerdos de coordinación con SSE

• Convocatorias a beneficiarios.

Los cuidadores llevan a los beneficiarios a las semanas nacionales de salud

Los cuidadores de los niños beneficiarios de 0 a 5 años del programa conocen el objetivo de las semanas nacionales de salud y asisten con los niños.

Orientación sobre cuidados post natales

• Guía mínima de cuidados postnatales

Las mujeres embarazadas promueven que sus bebés reciban una megadósis de vitamina A al nacer.

Todos los niños cuyas madres se incorporaron al programa durante su gestación recibieron una megadósis de vitamina A durante los 28 días posteriores a su nacimiento.

Orientación sobre cuidados post natales

• Carta descriptiva

• Evaluación diagnóstica

• Evaluación formativa

Las mujeres embarazadas saben que al nacer sus bebés deben recibir una megadósis de vitamina A.

Todas las mujeres embarazadas que estan inscritas en el programa saben que los servicios de salud deben suministrar a sus bebés recién nacidos una megadósis de vitamina A.

126

TABLA 48: MATRIZ DE INTEGRACIÓN SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

MATRIZ DE INTEGRACIÓN SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO


Aplicar pruebas • Resultados de las pruebas

Los niños que recibieron el tratamiento se recuperan de la anemia.

Los niños que recibieron el tratamiento correctivo de hierro reportan niveles de hemoglobina capilar adecuados al concluir el uso del suplemento.

Capacitación sobre provisión del tratamiento

• Carta descriptiva • Evaluación

diagnóstica • Evaluación

formativa

Los niños toman el tratamiento.

Los niños que se detectaron con algún grado de anemia ingieren el tratamiento correspondiente en las dosis y frecuencia adecuada.

Diseño y aplicación de recordatorios

• Recordatorios Los cuidadores dan el tratamiento a los niños.

Los cuidadores de los niños que se detectaron con algún grado de anemia dan a los niños el tratamiento correctivo de hierro en las dosis y frecuencia adecuada.

Determinación de tratamiento correctivo a utilizar Presupuestación Licitación Compra

• Acuses de recibo Los cuidadores reciben el tratamiento.

Los cuidadores de los niños que se detectaron con algún grado de anemia reciben el tratamiento correctivo de hierro que deben entregar a los niños.

Identificar a los niños mayores de 6 meses Aplicar las pruebas Capacitar a los responsables de aplicar las pruebas Compra de instrumental y reactivos

• Listado de niños que deben recibir la prueba

• Datos de hemoglobina capilar de todos los niños que recibieron la prueba.

Los niños con anemia son detectados.

Los niños mayores de 6 meses inscritos al programa son sujetos a la realización de una prueba de hemoglobina capilar semestral para determinar si requieren ser suplementados con hierro.

127

TABLA 49: MATRIZ DE INTEGRACIÓN CONSEJERÍA PARA LACTANCIA FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

MATRIZ DE INTEGRACION CONSEJERÍA PARA LACTANCIA


Impartición de consejería

• Bitácoras de consejería.

Al nacer sus hijos, las madres siguen patrones de lactancia adecuados.

Los alimentan al seno materno dentro de la primera hora de vida Los alimentan exclusivamente al seno materno durante los primeros 6 meses de vida Los alimentan de manera complementaria con leche materna hasta los 2 años de vida.

Evaluación de competencias



Las mujeres embarazadas adquieren los conocimientos y habilidades requeridos para tener prácticas adecuadas de lactancia materna y desean seguir estas prácticas.

Conocen los beneficios de la lactancia para ellas. Conocen los beneficios de la lactancia para sus hijos. Conocen las técnicas necesarias para favorecer la lactancia. Conocen las técnicas de higiene requeridas para amamantar. Conocen los tiempos que deben destinar a amamantar y la frecuencia con que deben hacerlo. Conocen las técnicas necesarias para extraer la leche y conservarla en caso de necesidad.



Las mujeres embarazadas responden positivamente a la consejería individual y comunitaria.

Consideran que la información es útil, se sienten cómodas con la consejería, aprecian formar parte de un grupo en circunstancias y con necesidades similares.



Las mujeres embarazadas reciben consejería individual y comunitaria para conocer sobre las prácticas adecuadas de lactancia materna

La consejería provee información sobre los beneficios de la lactancia para la salud y desarrollo de su bebé, los beneficios para su salud como madre, las técnicas de higiene necesarias para amamantar, el momento idóneo para comenzar la lactancia, el periodo en que la leche materna debe ser el alimento exclusivo del niño, el periodo en que la leche materna debe ser un alimento complementario, entre otros.

Definir el modelo de consejería Definir el plan operativo de la consejería Definir los mensajes clave Capacitar a las consejeras en negociación, comunicación

• Modelo de consejería.

• Plan operativo de la consejería.

• Mensajes claves.

• Carta descriptiva.

• Lista de mujeres embarazadas

• Convocatoria.



128

MATRIZ DE INTEGRACIÓN ORIENTACIÓN NUTRICIONAL PARA ALIMENTACIÓNCOMPLEMENTARIA


Reforzamiento de mensajes Intercambio de experiencias Monitoreo de prácticas

• Encuestas de prácticas de alimentación complementaria

Las madres o cuidadoras siguen patrones adecuados de alimentación complementaria.

Las cuidadoras Inician la alimentación complementaria de los niños a los 6 meses. Introducen los alimentos en los periodos de tiempo correctos, en la cantidad adecuada y con la preparación pertinente; usa alimentos variados y estimulan adecuadamente al beneficiario.

Evaluar permanentemente las sesiones de orientación



Las madres o cuidadores de niños adquieren los conocimientos y habilidades requeridos para tener prácticas adecuadas de alimentación complementaria. Desean seguir estas prácticas.

Las cuidadoras saben que la alimentación complementaria de los niños debe iniciarse a los 6 meses. Conocen cuando deben Introducirse los alimentos, en qué cantidad, con qué frecuencia y preparación; la importancia de la diversidad y de la estimulación.

Motivar a los cuidadores

• Cuestionarios de satisfacción

Las madres o cuidadores de niños responden positivamente a las sesiones de educación nutricional para la alimentación complementaria.

Consideran que la información es útil, se sienten cómodas con las sesiones de orientación, aprecian formar parte de un grupo en circunstancias y con necesidades similares.

Diseño de orientación Identificación de mensajes claves Diseño de material didactico Capacitación de orientadores Impartición de orientación

• Cartas descriptivas

• Material didáctico

• Sesiones de orientación nutricional



Identificación de madres y cuidadores Contacto Invitación

• Convocatoria

Las madres o cuidadores de niños inscritos al programa saben de las sesiones de educación nutricional para


129

la alimentación complementaria y desean asistir.

TABLA 50: MATRIZ DE INTEGRACIÓN PARA ORIENTACIÓN NUTRICIONAL PARA LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

MATRIZ DE INTEGRACIÓN PARA ABATIR EL REZAGO EDUCATIVO


Reconocimiento comunitario Asignación de responsabilidades dentro de la operación del programa

Ceremonia Los cuidadores incrementan sus habilidades de cuidado infantil

Los cuidadores que obtuvieron sus certitificados tienen mayores posibilidades de acceder a información relativa a la buena alimentación y nutrición de la familia, así como al conocimiento de medidas de higiene y respuesta ante enfermedades.

Reforzamiento positivo

Distintivo especial


Los cuidadores de los niños inscritos al PAM 5 que se incorporaron al programa de educación para adultos se sienten motivados y obtienen sus certificados de primaria y secundaria.

Asesoría sobre requisitos Inscripción de interesados

Atención personal a interesados


Los cuidadores de los niños inscritos al programa se incorporan al programa de educación para adultos.

Presentación de testimonios y casos de éxito Gestión de horarios y facilidades de atención y movilidad

Testimonio Los cuidadores desean inscribirse.

Los cuidadores de los niños inscritos al programa consideran atractivo y deseable incorporarse a los programas de educación para adultos y creen viable combinar las demandas de cuidado infantil con las demandas del programa de educación para adultos.

Convocar a cuidadores Presentar el Programa Oferta de beneficios

Material promocional


Los cuidadores de los niños inscritos al programa conocen la oferta de servicios de educación para adultos

TABLA 51: MATRIZ DE INTEGRACIÓN PARA ABATIR EL REZAGO EDUCATIVO FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

130

MATRIZ DE INTEGRACIÓN PARA PRÁCTICAS DE HIGIENE


Monitoreo de enfermedades infecciosas

Registro de enfermedades infecciosas

Los niños sufren menos enfermedades infecciosas.

Los niños del programa sufren un menor número de enfermedades infecciosas, particularmente diarreas.

Reforzamiento durante actividades cotidianas del PAM5 (Entrega de alimentos, consejería, orientación)

Encuesta sobre prácticas


Las cuidadoras utilizan agua potable para beber y preparar alimentos, llevan a cabo un adecuado desecho de excretas, se lavan las manos antes de comer o preparar alimentos y después de ir al baño.

Reforzamiento durante actividades cotidianas del PAM5 (Entrega de alimentos, consejería, orientación)

Demostraciones Las cuiadodoras desarrollan habilidades que les permitirán aplicar esos mensajes a su vida diaria.

Las cuidadoras saben como potabilizar el agua que utilizan, como deshacerse de las excretas y como lavarse adecuadamente las manos.

Reforzamiento durante actividades cotidianas del PAM5 (Entrega de alimentos, consejería, orientación) Diseño y aplicación de encuesta

Encuesta sobre percepciones


Las cuidadoras de los niños inscritos al programa que están expuestas de manera recurrente a los mensajes clave de la campaña de higiene entienden la relevancia de esos mensajes para su salud y los de sus hijos.

Diseño de la campaña Diseño de materiales Elaboración de materiales Entrega de materiales Ubicación de materiales Contratación de espacios de difusión (radio local, perifoneo)

Campaña Materiales

Las cuidadoras estan expuestas a la campaña de higiene.

Las cuidadoras de los niños inscritos al programa están expuestas de manera recurrente a los mensajes clave de la campaña de higiene.

131

TABLA 52: MATRIZ DE INTEGRACIÓN PARA PRÁCTICAS DE HIGIENE

FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA.

MATRIZ DE INTEGRACIÓN DE INFRAESTRUCTURA Y SERVICIOS BÁSICOS


Campaña agua segura

Materiales promocionales

Los habitantes de la vivienda están menos expuestos a las condiciones climáticas y a agentes infecciosos.

Los habitantes de la vivienda son menos vulnerables a la lluvia, el frío y el calor; consumen agua segura y utilizan los servicios sanitarios.

Seguimiento de proyectos Levantamiento de CENSOS

Inspección visual Censos

Las condiciones de infraestructura y acceso a los servicios de cada una de las viviendas de beneficiarios atendidas mejoran.

Los pisos, techos y muros de la vivienda son de materiales resistentes; cuentan con agua segura para su consumo, servicios sanitarios, drenaje y electricidad.

Reunión con delegado de SEDESOL Acuerdo con Municipio y Gobierno Estatal Diseñar y presentar las solicitudes de apoyo y propuestas de inversión conforme a reglas de operación Seguimiento a firma de convenio y calendario de ejecución.

Solicitud de apoyo Convenio Programa

Las necesidades de infraestructura y acceso a servicios de las viviendas son atendidas.

Las necesidades de infraestructura y acceso a servicios de cada una de las viviendas de beneficiarios del PAM5 ubicadas en las comunidades objetivo del PDZP son atendidas. Los pisos, techos y muros de las viviendas que tenían piso de tierra, techo de carton o desechos, y muros de embarro u otros materiales poco resistentes se sustituyen, se instalan sistemas para la provisión de agua, obras de saneamiento; servicios sanitarios y redes electricas.

132

Diseño y levantamiento de censo de condiciones de vivienda Levantamiento del Censo Identificación de viviendas ubicadas en localidades objetivo del PDZO

Censo Listado y mapa de viviendas ubicada en localidades objetivo del PDZP


Las necesidades de infraestructura y acceso a servicios de cada una de las viviendas de beneficiarios del PAM5 ubicadas en las comunidades objetivo del PDZP están claramente identificadas. Se conoce el estado que guardan techos, pisos y muros de cada vivienda, así como su acceso a agua, drenaje y electricidad de beneficiarios del PAM5 que se ubican en las localidades correspondientes a las Zonas de Atención Prioritaria para áreas rurales y en las localidades de alta y muy alta marginación, ubicadas en municipios de media marginación de Acuerdo con CONAPO 2010.

TABLA 53: MATRIZ DE INTEGRACIÓN PARA INFRAESTRUCTURA Y SERVICIOS BÁSICOS

MATRIZ DE INTEGRACIÓN PARA SERVICIOS DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL


Identificar individuos inscritos

Listado de individuos inscritos

Los individuos reciben los beneficios de los programas

Los individuos que se inscribieron al Seguro Popular reciben atención médica en caso de enfermedad y atención preventiva que disminuye el riesgo de enfermedades.

Asistencia tecnica para inscripción a interesados

Asesorias dadas

Los individuos se inscriben a los programas.

Los individuos que integran las familias de los beneficiarios del programa que carecen de servicios de salud y de mecanismos de protección social y que cumplen los requisitos de inclusión al Seguro Popular y/o Seguro de Vida de Jefas de Familia y/o Pensión para adultos mayores se inscriben exitosamente a los programas.

Orientación sobre requisitos de inscripción a interesados


Los individuos conocen la oferta de los programas y los requisitos de inscripción.

Los individuos que integran las familias de los beneficiarios del programa que carecen de servicios de salud y de mecanismos de protección social y que cumplen los requisitos de inclusión al Seguro Popular y/o Seguro de Vida de Jefas de Familia y/o Pensión para adultos mayores conocen y entienden los requisitos de inscripción al programa.

Programación Presentación de los programas Invitación a inscribirse

Material promocional Listado de interesados

Los individuos conocen la oferta de los programas

Los individuos que integran las familias de los beneficiarios del programa que carecen de servicios de salud y de mecanismos de protección social y que cumplen los requisitos de inclusión al Seguro Popular y/o Seguro de Vida de Jefas de Familia y/o Pensión para adultos mayores conocen sobre la oferta de

133

los programas y desean participar en ellos.

Identificación de individuos mediante analisis de censos

Listado de individuos sujetos de inclusión

Los individuos de las familias de los beneficiarios que cumplen con los requisitos de inclusión de los programas son identificados

Los individuos que integran las familias de los beneficiarios del programa que carecen de servicios de salud y de mecanismos de protección social y que cumplen los requisitos de inclusión al Seguro Popular y/o Seguro de Vida de Jefas de Familia y/o Pensión para adultos mayores son identificados.

TABLA 54: MATRIZ DE INTEGRACIÓN PARA SERVICIOS DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

MATRIZ DE INTEGRACIÓN PROVISIÓN DE ZINC Y VIDA SUERO ORAL


Monitoreo de enfermedades infecciosas.

Seguimiento epidemiológico

Los niños que fueron tratados con Zinc y Vida Suero Oral se recuperan.

La diarrea de los niños que fueron tratados con Zinc y Vida Suero Oral se detiene en un plazo de 24 horas.

Provisión de tabletas de zinc y vida suero oral a cuidadores

Tabletas y vida suero oral entregados

Los niños que sufren diarrea son tratados oportunamente con Zinc y Vida Suero Oral

Los cuidadores dan a los niños beneficiarios del programa que sufren diarrea tabletas de zinc en dósis aprobadas por los servicios de salud y Vida Suero Oral para detener la diarrea y deshidratación.

Censo sobre recurrencia de enfermedades infecciosas Determinación cientifica de dósis idóneas y presentación de tabletas Proyección sobre requerimiento de tabletas Licitación de tabletas

Estudio sobre prevalencia de enfermedades infecciosas Licitación de tabletas Tabletas entregadas

Los cuidadores saben que medidas tomar ante un episodio de diarrea

Los cuidadores saben que el tratamiento que los niños deben recibir y cuentan con el mismo, saben como utilizarlo, identifican como deben alimentar al niño durante la enfermedad, conocen los lugares en los que pueden recibir atención médica, y las formas de llegar a esos sitios.

134

Compra de tabletas Distribución de tabletas Provisión de tabletas de zinc y vida suero oral a cuidadores

Recordatorios durante consejería y orientación nutricional



Los cuidadores de los beneficiarios identifican de manera inmediata cuando los niños empiezan a presentar síntomas característicos de diarrea.

Diseño e impartición de capacitación recurrente sobre atención a enfermedades infecciosas y diarreicas Capacitación a promotores.

Carta descriptiva Mensajes claves Cronograma Evaluación formativa Evaluación diagnóstica Material didáctico

Los cuidadores saben como identificar los episodios de diarrea

Los cuidadores de los beneficiarios del programa saben cuáles son los síntomas característicos de la diarrea en los niños.

TABLA 55: MATRIZ DE INTEGRACIÓN PROVISIÓN DE ZINC Y VIDA SUERO ORAL

135

3.3.4. INDICADORES DE DESEMPEÑO PARA LA EVALUACIÓN DEL

PAM 5

Las matrices de integración presentadas en la sección anterior son la base para

la evaluación de cada uno de los componentes del programa, ya que detallan

las actividades a realizar, los productos generados por esas actividades, así

como los resultados que se buscan alcanzar con su realización y los atributos

de esos resultados. Estas matrices permitirían identificar de manera sencilla

indicadores de insumos, actividades, productos, resultados e impacto para cada

componente.

En esta sección no se pretende incluir todos los indicadores que pudieran

utilizarse para dar seguimiento a cada una de las actividades o productos y

servicios generados por el programa, pero sí incluir los indicadores más

relevantes en términos de resultados intermedios y finales (impacto).

Menores de 5 años que habitan en comunidades con altos niveles de marginación y rezago social, cuyos hogares se encuentren en condiciones de inseguridad alimentaria moderada o severa tienen un crecimiento adecuado para su edad y tienen sus necesidades de micronutrimentos satisfechas. Resultado deseado Indicadores Descripción

Disminuir la mortalidad infantil por causas imputables a la desnutrición.

Tasa comparada de mortalidad infantil en niños beneficiarios.

Comparación entre % inicial y final de decesos imputables a la desnutrición en niños del programa

Disminuir la desnutrición crónica.

Prevalencias comparadas de desnutrición crónica.

% inicial y final de niños con un bajo índice de talla para la edad <- 2 puntos Z de la referencia de la OMS.

Prevenir la desnutrición crónica.

Prevención de retardo en el crecimiento.

Proporción de niños que ingresaron al programa con una talla adecuada para su edad (medición inicial) que no sufrieron retardo en el crecimiento (medición final).

Proporción de niños que ingresaron al programa con un retardo leve o moderado (medición inicial) cuya

136

Resultado deseado Indicadores Descripción

situación nutricional no empeoró (medición final).

Alimentación correcta. Inicio temprano de la lactancia materna.

Lactancia materna exclusiva antes de los 6 meses.

Lactancia materna contínua al año de vida.

Introducción de alimentos complementarios.

Diversidad alimentaria mínima.

Frecuencia mínima de comidas

Dieta mínima aceptable

Consumo de alimentos ricos en hierro

Proporción de niños nacidos durante los últimos 24 meses que fueron amamantados dentro del plazo de una hora de su nacimiento.

Proporción de lactantes de 0 a 5 meses de edad alimentados exclusivamente con leche materna.

Proporción de niños de 12 a 15 meses de edad que son amamantados

Proporción de lactantes de 6–8 meses de edad que reciben alimentos sólidos, semisólidos o suaves

Proporción de niños de 6 a 23 meses de edad que reciben alimentos de 4 o más grupos alimentarios

Proporción de niños amamantados y no amamantados de 6 a 23 meses de edad que recibieron alimentos sólidos, semisólidos o suaves (pero que también incluyeron leche para los niños no amamantados) el número mínimo de veces o más.

Proporción de niños de 6 a 23 meses de edad que reciben una dieta mínima aceptable (aparte de la leche materna).

Proporción de niños de 6 a 23 meses de edad que reciben alimentos ricos en hierro

137


Consumo de alimentos ricos en vitamina A

Proporción de niños de 6 a 23 meses de edad que reciben alimentos ricos en vitamina A

Disminuir y corregir las deficiencias de micronutrientes.

Prevalencias comparadas de deficiencia de Vitamina A

Recuperación de niños con deficiencias de vitamina A.

Prevención de deficiencias de vitamina A.

Comparación entre % inicial y final de niños afectados por signos clínicos de avitaminosis.

Comparación entre % inicial y final de niños con reducida tasa de retinol sérico medido por HPLC.

Comparación entre % inicial y final de niños con en que el ensayo de dosis respuesta relativa (RDR) o el ensayo modificado (MRDR) ha resultado anormal.

Comparación entre % inicial y final de niños en que el ensayo de respuesta sérica a los 30 días resultó anormal.

% de niños que ingresaron al progama con deficiencia de vitamina A que recibieron megadósis y se recuperaron.

% de niños que ingresaron al programa sin deficiencia de vitamina A que mantuvieron ese estatus en la medición final.

Prevalencias comparadas de anemia por deficiencia de hierro.

Recuperación de niños con anemia.

Prevención de anemia.

Comparación entre % inicial y final de niños con una concentración de hemoglobina inferior a la norma establecida según sexo, edad y estado fisiológico.

% de niños que ingresaron al progama con anemia que recibieron tratamiento y se recuperaron.

% de niños que ingresaron al programa sin anemia que mantuvieron ese estatus en la

138


medición final.

Disminuir la frecuencia y duración de enfermedades infecciosas (diarreas) en los menores de 5 años.

Prevalencias comparadas de frecuencia y duración de enfermedades infecciosas.

Comparación entre prevalencia inicial y final de frecuencia de enfermedades infecciosas (diarreas) por grupo de edad.

Comparación entre duración promedio inicial y final de episodios de diarrea.

Mejorar la seguridad alimentaria en el hogar.

Prevalencias comparadas de inseguridad alimentaria.

Mejora de la seguridad alimentaria para el beneficiario.

Contención de la inseguridad alimentaria.

Comparación entre % inicial y final de niños en inseguridad alimentaria severa.

Comparación entre % inicial y final en inseguridad alimentaria moderada.

% de niños que ingresaron al programa en inseguridad alimentaria severa que en la medición final se encontraban en inseguridad moderada o leve o sin inseguridad.

% de niños que ingresaron al programa en inseguridad alimentara moderada que en la medición final se encontraban en inseguridas leve o sin inseguridad.

% de niños que ingresaron al programa cuya situación de seguridad/inseguridad alimentaria no empeoró al llevar a cabo la medición final.

Mejorar las prácticas de cuidado materno infantil

Adecuadas prácticas de higiene.

Proporción de cuidadores que se lavan las manos con la frecuencia mínima establecida.

Proporción de hogares en los que se observan prácticas recomendadas de higiene. (Uso de la letrina y limpieza de la misma, higiene del patio, animales en corral, orden y

139


limpieza de la casa, utensilios de cocina limpios y ordenados)

Frecuencia de lavado de manos/frecuencia mínima de lavado de manos.

(Antes de comer, después de usar la letrina, antes de preparar los alimentos, después de cambiar a los niños).

Mejorar el acceso a servicios de salud

Inscripción a programas.

Uso de servicios.

Proporción de miembros del hogar que cumplen requisitos de inscripción a programas que están inscritos a los mismos.

Proporción de miembros del hogar que hace uso de los servicios provistos por los programas.

Disminuir el rezago educativo de los cuidadores

Disminución del rezago educativo.

Comparación entre el % inicial y final de cuidadores de 15 años y más que no sabe leer ni escribir y/o que no ha iniciado o concluido su educación primaria o secundaria

Cuidadores de 15 años y más que no sabía leer ni escribir y/o que no había iniciado o concluido su educación primaria o secundaria al iniciar el programa que en la medición final había aprendido o concluido el nivel de educación correspondiente.

Mejorar la infraestructura básica a nivel hogar y comunidad

Calidad y espacios de vivienda.

Proporción de hogares de los niños beneficiarios que tienen piso de tierra

Proporción de hogares de los niños beneficiarios con techo de lámina de cartón o desechos

Proporción de hogares de los niños beneficiarios con muros

140


Acceso a los servicios básicos de la vivienda

de embarro o bajareque; de carrizo, bambú o palma; de lámina de cartón, metálica o asbesto; o material de desecho

Proporción de hogares de los niños beneficiarios en los que la razón de personas por cuarto (hacinamiento) es mayor que 2.5

Proporción de hogares de los niños beneficiarios en los que el agua se obtiene de un pozo, río, lago, arroyo, pipa; o bien, el agua entubada la obtienen por acarreo de otra vivienda, o de la llave pública o hidrante.

Proporción de hogares de los niños beneficiarios que no cuentan con servicio de drenaje, o el desagüe tiene conexión a una tubería que va a dar a un río, lago, mar, barranca .o grieta

Proporción de los hogares de los niños beneficiarios que no disponen de energía eléctrica.

Proporción de los hogares de los niños beneficiarios en los que el combustible que se usa para cocinar o calentar los alimentos es leña o carbón sin chimenea.

141

3.3.5. POSIBLES ELEMENTOS DE PILOTAJE Y EVALUACIÓN DEL

PAM5

Antes de implementar un programa nuevo o el rediseño de alguno(s)

componentes del mismo, es recomendable conducir un proyecto piloto que

permita evaluar la operatividad y efectividad del mismo. La evaluación del

PAM5 tendra que hacerse específicamente respecto de los resultados que cada

una de sus intervenciones pretende alcanzar.

Para el caso específico del PAM5, el proyecto piloto podría aprovecharse para

valorar los efectos de los nuevos elementos del diseño (grupo tratamiento)

contra población que recibiera los beneficios del programa bajo su diseño

original (grupo control 1) así como contra población que no recibiera nunguno

de los beneficios (grupo control 2).

Entre los elementos de diseño que pudiera contemplar la evaluación se

encuentran:

Elementos mínimos de evaluación Grupos de estudio Tratamiento: Nuevo PAM5

Control 1: Viejo PAM5 Control 2: Sin PAM5

Nivel de análisis Individuos Hogares

Dimensión temporal

Transversal (mediciones ex ante y periódicas durante la intervención para ver efectos de la exposición al programa en el tiempo)

Enfoques Cuantitativo (variación de indicadores) Cualitativo (explorar cambios sobre conocimientos, actitudes y comportamientos

Preguntas de investigación

¿El nuevo PAM5 tiene un efecto sobre: • El desarrollo cognitivo de los niños • El estado de nutrición de lo niños • La talla de los niños • La inseguridad alimentaria en los hogares de los

niños • La prácticas de alimentación que los cuidadores

siguen con los niños

142

• Las prácticas de lactancia materna seguidas por las madres

• Las prácticas de alimentación complementaria que aplican los cuidadores con los niños

• La frecuencia y duración de las enfermedades diarreicas de los niños

• El acceso a servicios básicos, sanitarios y de salud • El rezago educativo de los padres o cuidadores • La infraestructura básca a nivel hogar y localidad?

Variables sujetas a medición

Estado de nutrición • Talla (crecimiento lineal) • Micronutrimentos

Practicas de cuidado infantil • Inicio y duración de la lactancia materna

exclusiva • Duración de la lactancia materna

complementaria • Prácticas de alimentación complementaria

Enfermedades infecciosas • Frecuencia de enfermedades infecciosas

(diarreicas) • Duración de enfermedades infecciosas

(diarreicas) Seguridad alimentaria

• Acceso a alimentos • Calidad y cantidad de la dieta

Acceso a servicios básicos, sanitarios y de salud • Inscripción a programas • Disfrute de beneficios de programas

Rezago educativo • Inscripción a programas de educación para

adultos por parte de cuidadores • Certificación de primaria y secundaria por parte

de cuidadores • Incremento en habilidades de cuidado infantil

Infraestructura a nivel hogar y localidad • Mejora en la calidad y espacios de la vivienda • Mejora en el acceso a servicios básicos en la

vivienda •

Propósito de la evaluación

Determinar si el programa logra los cambios deseados y si es posible atribuir esos cambios a las intervenciones del programa

Metodología de la evaluación

Experimental o cuasi experimental

143

Fuentes de datos disponibles o requeridas

Registros administrativos Cuestionarios Mediciones antropométricas Mediciones bioquímics

El programa podría pilotearse en comunidades del estado de Oaxaca, ya que

actualmente en ninguna de ellas se opera ninguna modalidad del PAM5. En tal

sentido, podría hacerse una selección aleatoria de beneficiarios en hogares y

comunidades que compartan características de rezago social y seguridad

alimentaria.

3.3.6. CONSIDERACIONES SOBRE LA CUANTIFICACIÓN DE LA

POBLACIÓN POTENCIAL Y OBJETIVO DEL PAM5

Con el fin de integrar una propuesta de rediseño lo más acabada posible, es

importante caracterizar adecuadamente a la población potencial y objetivo del

programa. Esto debe hacerse identificando con claridad los atributos o

carencias de las personas que padecen – o están en riesgo de padecer- el

problema que dio origen al diseño de la intervención.

En el análisis situacional propuesto se definió el problema a atender como

“Desnutrición crónica y deficiencia de micronutrimentos en menores de 5 años

que habitan en comunidades con altos niveles de marginación y rezago social,

cuyos hogares se encuentren en condiciones de inseguridad alimentaria

moderada o severa”.La población potencialmente sujeta a atención por parte

de este programa serían “Mujeres embarazadas y niños menores de 5 años que

habitan en comunidades con altos niveles de marginación y rezago social,

cuyos hogares se encuentran en condiciones de inseguridad alimentaria

moderada o severa”.

Una forma de cuantificar el número de niños menores de 5 años potencialmente

sujetos a la atención del programa es conocer el número de niños que viven en

localidades con altos niveles de marginación y rezago social y que sufren

144

carencia por acceso a la alimentación. Para ello sería necesario hacer un

análisis estadístico en el que se cruzara la información contenida en el Índice de

marginación, el índice de rezago social y la medición de pobreza

multidimensional realizada por CONEVAL, identificando como grupo de interés

a los menores de 5 años.

Este ejercicio analítico sobrepasa los alcances de este documento. No

obstante, consideramos que una aproximación adecuada puede obtenerse a

partir del análisis “Pobreza y derechos sociales de niñas, niños y adolescentes

en México, 2008-2010” que UNICEF y el CONEVAL realizaron en 2011 para

caracterizar y contabilizar la pobreza en niños, niñas y adolescentes en México.

Gracias a la información contenida en ese estudio, es posible identificar al

número de niñas y niños menores de 5 años que sufren pobreza (moderada y

extrema), así como vulnerabilidad o carencias sociales. De igual forma, gracias

a la profundidad del análisis contenido en ese texto, podemos incluso identificar

el porcentaje y número de niños no escolarizados en cada una de las

clasificaciones señaladas. De acuerdo con los datos utilizados en el estudio,

que corresponden a los levantados en el Censo de Población y Vivienda 2010,

en México existían 12.26 millones de niños menores de 5 años. De esos, 5.9

millones tenían entre 0 y 2 años, y 6.3 millones entre 3 y 5. Del total de niños

menores de 5 años, 3.2 millones sufrían carencia por acceso a la alimentación, 6.8 millones estaban en la pobreza, y de estos 1.7 en pobreza extrema.

Niños menores de 5 años en pobreza

Total de niños

Niños en pobreza

Niños en pobreza moderada

Niños en pobreza extrema

Grupo de edad Millones Millones Millones Millones

0 a 2 años 5.9 3.23 2.5 0.73

3 a 5 años 6.3 3.57 2.6 0.97

0 a 5 años 12.26 6.8 5.1 1.7

TABLA 56. NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN CONDICIONES DE POBREZA FUENTE: ESTIMACIONES REALIZADAS A PARTIR DE CONEVAL-UNICEF 2012

145

El 35% de los niños de 3 a 5 años en condición de pobreza no asiste a la

escuela. Esto significa que 1.2 millones de niños no reciben educación

preescolar.

Asistencia/Inasistencia escolar en

niños de 3 a 5 años

Niños en pobreza

Niños en pobreza moderada

Niños en pobreza extrema

Millones

% Millones % Millones %

Asiste 2.30622 65% 1.7914 69% 0.51022 53% No asiste 1.26378 35% 0.8086 31% 0.45978 47% Total 3.57 100% 2.6 100% 0.97 100% TABLA 57. ASISTENCIA ESCOLAR POR CATEGORÍA DE POBREZA FUENTE: ESTIMACIONES REALIZADAS A PARTIR DE CONEVAL-UNICEF 2012

Pobres extremos no escolarizados Pobres no escolarizados Edad Millones Edad Millones 0 a 2 años 0.73 0 a 2 años 3.23 3 a 5 años 0.45978 3 a 5 años 1.26378 Total 1.18978 4.49378 TABLA 58. NIÑOS EN POBREZA NO ESCOLARIZADOS FUENTE: ESTIMACIONES REALIZADAS A PARTIR DE CONEVAL-UNICEF 2012

Carencia por acceso a la alimentación Edad Millones

0 a 5 años 3.32 TABLA 59. MENORES DE 5 AÑOS CON CARENCIA POR ACCESO A LA ALIMENTACIÓN FUENTE: ESTIMACIONES REALIZADAS A PARTIR DE CONEVAL-UNICEF 2012

Estos datos pueden servirnos como proxy para cuantificar la población potencial

y objetivo del PAM5.

Así pues, si suponemos que todos los niños que habitan en comunidades de

alta marginación y rezago social y sufren de inseguridad alimentaria moderada

o severa son pobres extremos, estaríamos considerando atender 1.7 millones

de niños. Si además incluimos como criterio de selección no estar

escolarizados, estaríamos hablando de 1.18 millones de niños. No obstante,

considero que no estar escolarizado no debe, bajo ningún principio, incluirse

como criterio de selección, ya que esto desincentivaría la inscripción de los

niños a la educación preescolar.

146

Por otro lado, y dado que el universo de niños que sufren carencia de acceso a

la alimentación (3.32) es mayor que el de niños en pobreza extrema, es posible

que en esas comunidades de alta marginación y rezago social habiten niños

que podrían clasificarse como pobres moderados que también sufrieran de

inseguridad alimentaria moderada, y que por tanto cumplirían con el criterios de

inclusión. Si este fuera el caso, el estimado de la población potencial incluiría a

los 3.32 millones de niños.

No obstante, la cuantificación de esta población potencial y objetivo no podría

obviar la existencia de otros programas estatales y federales que buscan

atender a la población en condiciones de pobreza. En particularidad vale la

pena hacer mención a dos de ellos: el Programa para el Desarrollo Humano

Oportunidades, y el Programa de Apoyo Alimentario. Ambos buscan atender a

la población con ingresos menores a la línea de bienestar mínimo (LBM)48.

Oportunidades tiene los componetes de salud, educación y alimentación. El

PAL únicamente otorga apoyos económicos para la compra de alimentos. El

primero requiere que existan condiciones de accesibilidad a los servicios de

salud y educación para operar todos sus componentes, mientras que el

segundo atiende precisamente a la población no atendida por oportunidades

debido a la carencia de estos servicios.

Así pues, si bien la población potencial de ambos programas es similar, su

población objetivo es distinta.

Atender con el PAM5 a los niños de familias beneficiarias del programa

Oportunidades podría llevar a la duplicidad de tareas en algunas de sus

intervenciones, particularmente en lo que respecta a aquellas que están

orientadas a la entrega de suplementos alimenticios y a la capacitación para el

48 ACUERDO por el que se emiten las Reglas de Operación del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades, para el ejercicio fiscal 2014 publicado en el Diario Oficial de la Federación el 27 de diciembre de 2013 y ACUERDO por el que se emiten las Reglas de Operación del Programa de Apoyo Alimentario, para el ejercicio fiscal 2014 publicado en el Diario Oficial de la Federación en la misma fecha

147

autocuidado de la salud. Esta duplicidad no se da en el caso del PAL, ya que

este programa se limita a la entrega de apoyos económicos para la compra de

alimentos, pero ya no se acompaña de ninguna otra acción.

Así pues, considero que la cuantificación de la población objetivo del PAM5

tendría que considerar a las “Mujeres embarazadas y niños menores de 5 años

que habitan en comunidades con altos niveles de marginación y rezago social,

cuyos hogares se encuentran en condiciones de inseguridad alimentaria

moderada o severa que no son beneficiarios del Programa Oportunidades”.

No fue posible conseguir datos de las mujeres embarazadas que cumplen con

estos requisitos, pero si tomamos el universo total de niños menores de 5 años

en carencia alimentaria (3.2 millones) y el anuncio de oportunidades de tener

bajo vigilancia nutricional aproximadamente a 1.5 millones de menores de 5

años, podríamos estimar que programa tiene una población potencial de

alrededor de 1.5 millones de niños49, más mujeres embarazadas.

49 http://www.oportunidades.gob.mx/Portal/wb/Web/cada_bimestre_en_control_nutricional_mas_de_un_mil accesado el 31 de marzo de 2014.

http://www.oportunidades.gob.mx/Portal/wb/Web/cada_bimestre_en_control_nutricio

148

CONCLUSIONES

Este trabajo parte de una inquietud particular: ¿Qué modificaciones requiere el

diseño del PAM5 para ser una herramienta efectiva para la erradicación de la

desnutrición aguda y el mejoramiento de los indicadores de peso y talla de los

niños? Para responder esta pregunta desarrollé una evaluación del diseño del

PAM5 que valoró la idoneidad del programa para alcanzar los objetivos de

política especificados. En tal sentido, el criterio de evaluación que utilicé fue la

pertinencia, entendida como la idoneidad de una intervención para alcanzar

ciertos objetivos de política.

El criterio de juicio, o parámetro a través del cual juzgué la pertinencia del

programa fue: a) La congruencia del diseño con el marco conceptual de la

desnutrición y b) la congruencia del diseño con la evidencia científica existente

sobre la efectividad de distintas intervenciones que persiguen los objetivos de

política deseados.

La metodología de evaluación que utilicé fue la identificación de la Teoría del

Programa del PAM5 a través del trabajo de gabinete, y su posterior

comparación contra el marco conceptual y la evidencia científica. Presenté mis

recomendaciones mediante una propuesta de rediseño de esa Teoría del

Programa.

La evaluación de diseño del programa arrojó los siguientes hallazgos:

1. El diseño actual no tiene como objetivo la disminución de la desnutrición.

2. El diseño no se basa en el marco conceptual de la desnutrición: La

principal limitante del diseño actual del PAM5 para convertirse en

herramienta efectiva de prevención o corrección de la desnutrición infantil

es la forma en la que conceptualizan el problema de la desnutrición. Al

relacionarlo de manera unicausal con una alimentación incorrecta

pierden de vista los factores estructurales, subyacentes e incluso

inmediatos que tienen como desenlace la desnutrición. Este problema en

149

la concepción del problema conduce a un diseño limitado tanto en

enfoque como en alcance.

3. El diseño no se basa en la evidencia: Las dos intervenciones que

conforman el programa (apoyo alimentario y orientación alimentaria)

corresponden sólo a una de las más de diez intervenciones que han

demostrado ser efectivas para prevenir/corregir la desnutrición. Esto aun

cuando los sistemas DIF estarían en posibilidad de implementar o

impulsar la ejecución de otras intervenciones que han probado ser

efectivas.

4. El diseño no tiene una adecuada congruencia vertical y horizontal: El

programa incluye intervenciones que no están adecuadamente

justificadas en el análisis situacional o diagnóstico. Por ejemplo, el

diagnóstico no señala como causa de la mala alimentación (o de la

desnutrición) a la inseguridad alimentaria. No obstante, uno de sus

criterios de focalización es la inseguridad alimentaria, y además su

principal intervención es la provisión de apoyo alimentario. Por otro lado,

los indicadores que se utilizan para evaluar el programa no miden

realmente el efecto que este quiere alcanzar, a saber, la alimentación

correcta de los menores de 5 años. El índice que utiliza el SNDIF refiere

únicamente a cuestiones procedimentales. Es alarmante que no se

consideren indicadores que midan los resultados que el programa

pretende obtener en cuanto a modificación de prácticas.

Las recomendaciones planteadas en esta tesis son:

1. Establecer que el impacto o fin último que persigue el programa es la

disminución de las prevalencias de desnutrición crónica y deficiencia de

micronutrientes en niños menores de 5 años.

2. Basar el diseño en el marco conceptual de la desnutrición: Robustecer el

análisis situacional del PAM5 a partir del marco conceptual de la

desnutrición y el desarrollo teórico en la materia.

150

3. Asegurarse que el diseño esté basado en evidencia e incluya acciones

primarias (dentro del enfoque) y secundarias (dentro del alcance) que

impacten las causas estructurales, subyacentes e inmediatas de la

desnutrición.

4. Incluir las siguientes intervenciones como acciones primarias dentro del

enfoque del Programa:

ü Entrega de alimentos complementarios fortificados, definidos a

partir de un adecuado diagnóstico de los requerimientos dietéticos

que las familias no son capaces de cubrir por sus propios medios.

ü Consejería individual para la Lactancia Materna

ü Consejería grupal para la lactancia materna

ü Orientación nutricional para la Alimentación Complementaria

ü Campañas sobre prácticas de higiene

ü Campañas semestrales de detección y corrección de anemia

mediante la suplementación con Hierro

ü Amplia promoción de Semanas Nacionales de Salud

(suplementación con Vitamina A y desparasitación)

ü Capacitación para el tratamiento de diarreas con ZINC y Vida

Suero Oral

ü Provisión de Zinc y Vida Suero Oral

5. Establecer como estrategia específica la firma de convenios con actores

gubernamentales que tienen mandatos inequívocos en cuanto a la

provisión de bienes y servicios fundamentales para el ejercicio de los

derechos sociales, particularmente aquellos que se están claramente

identificados con el árbol de problemas de la desnutrición. De manera

concreta se recomienda:

ü Coordinación para la implementación de intervenciones básicas

de salud (Megadosis de Vitamina A y Desparasitación) durante las

Semanas nacionales de salud.

151

ü Convenio para promover la inscripción a los programas de

Seguro Popular, Pensión adulto mayores, Seguro de Vida para

Jefas de Familia

ü Convenios para la provisión de infraestructura básica mediante el

Programa para el Desarrollo de Zonas Prioritarias

ü Convenios para abatir el rezago educativo de los cuidadores con

el Instituto de Educación para Adultos Mayores o sus homólogos.

Coordinación para la implementación de intervenciones básicas

de salud (Semanas nacionales de salud- Megadosis de Vitamina

A y Desparasitación)

ü Convenio para promover la inscripción a los programas de

Seguro Popular, Pensión adulto mayores, Seguro de Vida para

Jefas de Familia

ü Convenios para la provisión de infraestructura básica mediante el

Programa para el Desarrollo de Zonas Prioritarias

ü Convenios para abatir el rezago educativo de los cuidadores con

el Instituto de Educación para Adultos Mayores o sus homólogos.

Es importante destacar que esta propuesta de rediseño tiene una teoría del

cambio consistente con el desarrollo científico en cuanto a las causas y

consecuencias de la desnutrición. No obstante, la teoría de la acción debe

trabajarse más a detalle para distinguir con claridad los actores responsables de

la ejecución de cada una de las actividades propuestas en apego a la

distribución de competencias entre el SNDIF, los SEDIF y los SMDIF. De igual

forma, hace falta hacer un trabajo más fino en cuanto a los insumos requeridos,

los productos de cada actividad, las características de operación y los factores

contextuales que se requieren para que el programa pueda operar.

También es necesario apuntar que la propuesta de indicadores y lineamientos

generales de evaluación que se proponen necesita detallarse y ajustarse a las

matrices de integración, incluir el método de cálculo y validar que en efecto,

miden lo que se desea medir.

152

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