Académie d’Orléans –Tours

Université François-Rabelais

FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

Année 2012 N°

THESE

pour le

DOCTORAT EN MEDECINE

Diplôme d’Etat

Par

MAGDELEINE Nicolas

Né le 06 avril 1979 à Angers

Présentée et soutenue publiquement le 26 janvier 2012

PRATIQUES D’HYGIÈNE AU CABINET MÉDICAL DE

MÉDECINS GÉNÉRALISTES DE L’INDRE (36)

Jury

Président de Jury : Monsieur le Professeur CHOUTET P., professeur émérite, CHU de Tours

Membres du jury : Madame le Professeur LEHR-DRYLEWICZ A-M., médecine générale, CHU de

Tours

Monsieur le Professeur MAILLOT F., médecine interne, CHU de Tours

Monsieur le Docteur TURPIN G., médecin généraliste à Chatillon-sur-Indre

12 Septembre 2011

UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS

FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

DOYEN Professeur Dominique PERROTIN

VICE-DOYEN

Professeur Daniel ALISON

ASSESSEURS

Professeur Christian ANDRES, Recherche

Docteur Brigitte ARBEILLE, Moyens

Professeur Christian BINET, Formation Médicale Continue

Professeur Laurent BRUNEREAU, Pédagogie

Professeur Patrice DIOT, Recherche clinique

SECRETAIRE GENERALE

Madame Fanny BOBLETER

********

DOYENS HONORAIRES Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966 Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962

Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972

Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994

Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004

PROFESSEURS EMERITES

Professeur Alain AUTRET

Professeur Jean-Claude BESNARD

Professeur Patrick CHOUTET

Professeur Guy GINIES

Professeur Olivier LE FLOCH

Professeur Chantal MAURAGE

Professeur Léandre POURCELOT

Professeur Michel ROBERT

Professeur Jean-Claude ROLLAND

PROFESSEURS HONORAIRES

MM. Ph. ANTHONIOZ - A. AUDURIER – Ph. BAGROS - G. BALLON – P.BARDOS - J. BARSOTTI

A. BENATRE - Ch. BERGER –J. BRIZON - Mme M. BROCHIER - Ph. BURDIN - L. CASTELLANI

J.P. FAUCHIER - B. GRENIER – M. JAN –P. JOBARD - J.-P. LAMAGNERE - F. LAMISSE – J. LANSAC

J. LAUGIER - G. LELORD - G. LEROY - Y. LHUINTRE - M. MAILLET - Mlle C. MERCIER - E/H. METMAN

J. MOLINE - Cl. MORAINE - H. MOURAY - J.P. MUH - J. MURAT - Mme T. PLANIOL - Ph. RAYNAUD

Ch. ROSSAZZA - Ph. ROULEAU - A. SAINDELLE - J.J. SANTINI - D. SAUVAGE - M.J. THARANNE

J. THOUVENOT - B. TOUMIEUX - J. WEILL.

PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

MM. ALISON Daniel Radiologie et Imagerie médicale

ANDRES Christian Biochimie et Biologie moléculaire

ARBEILLE Philippe Biophysique et Médecine nucléaire

AUPART Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

Mme AUTRET-LECA Elisabeth Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique

MM. BABUTY Dominique Cardiologie

Mmes BARILLOT Isabelle Cancérologie ; Radiothérapie

BARTHELEMY Catherine Physiologie

MM. BAULIEU Jean-Louis Biophysique et Médecine nucléaire

BERNARD Louis Maladies infectieuses ; maladies tropicales

BEUTTER Patrice Oto-Rhino-Laryngologie

BINET Christian Hématologie ; Transfusion

BODY Gilles Gynécologie et Obstétrique

BONNARD Christian Chirurgie infantile

BONNET Pierre Physiologie

Mme BONNET-BRILHAULT Frédérique Physiologie

MM. BOUGNOUX Philippe Cancérologie ; Radiothérapie

BRUNEREAU Laurent Radiologie et Imagerie médicale

BUCHLER Matthias Néphrologie

CALAIS Gilles Cancérologie ; Radiothérapie

CAMUS Vincent Psychiatrie d’adultes

CHANDENIER Jacques Parasitologie et Mycologie

CHANTEPIE Alain Pédiatrie

CHARBONNIER Bernard Cardiologie

COLOMBAT Philippe Hématologie ; Transfusion

CONSTANS Thierry Médecine interne ; Gériatrie et Biologie du vieillissement

CORCIA Philippe Neurologie

COSNAY Pierre Cardiologie

COTTIER Jean-Philippe Radiologie et Imagerie médicale

COUET Charles Nutrition

DANQUECHIN DORVAL Etienne Gastroentérologie ; Hépatologie

DE LA LANDE DE CALAN Loïc Chirurgie digestive

DE TOFFOL Bertrand Neurologie

DEQUIN Pierre-François Thérapeutique ; médecine d’urgence

DESTRIEUX Christophe Anatomie

DIOT Patrice Pneumologie

DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague Anatomie & Cytologie pathologiques

DUMONT Pascal Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

FAUCHIER Laurent Cardiologie

FAVARD Luc Chirurgie orthopédique et traumatologique

FETISSOF Franck Anatomie et Cytologie pathologiques

FOUQUET Bernard Médecine physique et de Réadaptation

FRANCOIS Patrick Neurochirurgie

FUSCIARDI Jacques Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence

GAILLARD Philippe Psychiatrie d'Adultes

GOGA Dominique Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie

GOUDEAU Alain Bactériologie -Virologie ; Hygiène hospitalière

GOUPILLE Philippe Rhumatologie

GRUEL Yves Hématologie ; Transfusion

GUILMOT Jean-Louis Chirurgie vasculaire ; Médecine vasculaire

GUYETANT Serge Anatomie et Cytologie pathologiques

HAILLOT Olivier Urologie

HALIMI Jean-Michel Thérapeutique ; médecine d’urgence (Néphrologie et Immunologie clinique)

HERAULT Olivier Hématologie ; transfusion

HERBRETEAU Denis Radiologie et Imagerie médicale

Mme HOMMET Caroline Médecine interne, Gériatrie et Biologie du vieillissement

MM. HUTEN Noël Chirurgie générale

LABARTHE François Pédiatrie

LAFFON Marc Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence

LANSON Yves Urologie

LARDY Hubert Chirurgie infantile

LASFARGUES Gérard Médecine et Santé au Travail

LEBRANCHU Yvon Immunologie

LECOMTE Pierre Endocrinologie et Maladies métaboliques

LECOMTE Thierry Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie

LEMARIE Etienne Pneumologie

LESCANNE Emmanuel Oto-Rhino-Laryngologie

LINASSIER Claude Cancérologie ; Radiothérapie

LORETTE Gérard Dermato-Vénéréologie

MACHET Laurent Dermato-Vénéréologie

MAILLOT François Médecine Interne

MARCHAND Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

MARRET Henri Gynécologie et Obstétrique

MULLEMAN Denis Rhumatologie

NIVET Hubert Néphrologie

PAGES Jean-Christophe Biochimie et biologie moléculaire

PAINTAUD Gilles Pharmacologie fondamentale, Pharmacologie clinique

PATAT Frédéric Biophysique et Médecine nucléaire

PERROTIN Dominique Réanimation médicale ; médecine d’urgence

PERROTIN Franck Gynécologie et Obstétrique

PISELLA Pierre-Jean Ophtalmologie

QUENTIN Roland Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière

RICHARD-LENOBLE Dominique Parasitologie et Mycologie

ROBIER Alain Oto-Rhino-Laryngologie

ROINGEARD Philippe Biologie cellulaire

ROSSET Philippe Chirurgie orthopédique et traumatologique

ROYERE Dominique Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction

RUSCH Emmanuel Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention

SALAME Ephrem Chirurgie digestive

SALIBA Elie Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction

Mme SANTIAGO-RIBEIRO Maria Biophysique et Médecine Nucléaire

SIRINELLI Dominique Radiologie et Imagerie médicale

THOMAS-CASTELNAU Pierre Pédiatrie

TOUTAIN Annick Génétique

VAILLANT Loïc Dermato-Vénéréologie

VELUT Stéphane Anatomie

WATIER Hervé Immunologie.

PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE

Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie Médecine Générale

PROFESSEURS ASSOCIES

MM. HUAS Dominique Médecine Générale

LEBEAU Jean-Pierre Médecine Générale

MALLET Donatien Soins palliatifs

POTIER Alain Médecine Générale

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

Mme ARBEILLE Brigitte Biologie cellulaire

M. BARON Christophe Immunologie

Mme BAULIEU Françoise Biophysique et Médecine nucléaire

M. BERTRAND Philippe Biostatistiques, Informatique médicale et Technologies de

Communication

Mme BLANCHARD-LAUMONIER Emmanuelle Biologie cellulaire

M BOISSINOT Eric Physiologie

MM. BRILHAULT Jean Chirurgie orthopédique et traumatologique

CORTESE Samuele Pédopsychiatrie

Mmes DUFOUR Diane Biophysique et Médecine nucléaire

EDER Véronique Biophysique et Médecine nucléaire

FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie Anatomie et Cytologie pathologiques

GAUDY-GRAFFIN Catherine Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière

M. GIRAUDEAU Bruno Biostatistiques, Informatique médicale et Technologies de

Communication

Mme GOUILLEUX Valérie Immunologie

MM. GUERIF Fabrice Biologie et Médecine du développement et de la reproduction

GYAN Emmanuel Hématologie, transfusion

M. HOARAU Cyrille Immunologie

M. HOURIOUX Christophe Biologie cellulaire

Mme LARTIGUE Marie-Frédérique Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière

Mmes LE GUELLEC Chantal Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique

MACHET Marie-Christine Anatomie et Cytologie pathologiques

MM. MARCHAND-ADAM Sylvain Pneumologie

MEREGHETTI Laurent Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière

M.M PIVER Eric Biochimie et biologie moléculaire

Mme SAINT-MARTIN Pauline Médecine légale et Droit de la santé

M. VOURC’H Patrick Biochimie et Biologie moléculaire

MAITRES DE CONFERENCES

Mlle BOIRON Michèle Sciences du Médicament

ESNARD Annick Biologie cellulaire

M. LEMOINE Maël Philosophie

Mlle MONJAUZE Cécile Sciences du langage - Orthophonie

M. PATIENT Romuald Biologie cellulaire

MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE

M. ROBERT Jean Médecine Générale

CHERCHEURS C.N.R.S. - INSERM

MM. BIGOT Yves Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239

BOUAKAZ Ayache Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930

Mmes BRUNEAU Nicole Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930

CHALON Sylvie Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930

MM. COURTY Yves Chargé de Recherche CNRS – U 618

GAUDRAY Patrick Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239

GOUILLEUX Fabrice Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239

Mmes GOMOT Marie Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930

HEUZE-VOURCH Nathalie Chargée de Recherche INSERM – U 618

MM. LAUMONNIER Frédéric Chargé de Recherche INSERM - UMR CNRS-INSERM 930

LE PAPE Alain Directeur de Recherche CNRS – U 618

Mmes MARTINEAU Joëlle Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930

POULIN Ghislaine Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS-INSERM 930

CHARGES D’ENSEIGNEMENT

Pour l’Ecole d’Orthophonie

Mme DELORE Claire Orthophoniste

M GOUIN Jean-Marie Praticien Hospitalier

M. MONDON Karl Praticien Hospitalier

Mme PERRIER Danièle Orthophoniste

Pour l’Ecole d’Orthoptie

Mme LALA Emmanuelle Praticien Hospitalier

M. MAJZOUB Samuel Praticien Hospitalier

Pour l’Ethique Médicale

Mme BIRMELE Béatrice Praticien Hospitalier

Remerciements :

SOMMAIRE

Introduction……………………………………………………………………….Page 8

Matériel et Méthodes…………………………………………………………… Page 10

1. Constitution d’un panel de médecins généralistes

2. Elaboration du questionnaire

3. Déroulement pratique des entretiens

4. Analyse statistique

Présentation des Résultats……………………………………………………. Page 14 A. La population

B. Analyse

1. Les surfaces et leur entretien

2. La gestion des équipements et du matériel

3. La désinfection et la stérilisation

4. La gestion des déchets

5. L’hygiène des mains

6. La gestion des accidents d’exposition au sang

7. La désinfection et l’antisepsie

Discussion…………………………………………………………………………. Page 22

Conclusion………………………………………………………………………… Page 41

Bibliographie……………………………………………………………………... Page 43

Annexes……………………………………………………………………………..Page 46 Annexe 1. Rappel des définitions présentes dans la thèse

Annexe 2. Enquête sur les mesures d’hygiène dans les cabinets médicaux d’un échantillon

randomisé de médecins généralistes de l’Indre

Annexe 3. Tableau récapitulatif des données recueillies lors de l’enquête

Annexe 4. Tableau descriptif de l’échantillon

Annexe 5. Tableau des données sur les surfaces

Annexe 6. Protocole d’entretien des locaux

Annexe 7. Le balayage humide

Annexe 8. La stérilisation

Annexe 9. Le matériel

Annexe 10. Synthèse des recommandations professionnelles

Annexe 11. Conduite à tenir en cas d’Accident d’Exposition au Sang

Figures………………………………………………………………………………Page 70 Figure 1. Diagramme de flux

Figure2. Types de sols présents dans les pièces principales des cabinets médicaux des médecins

généralistes étudiés

Figure 3. Proportion des différents types de sols présents au cabinet médical des médecins

généralistes étudiés, toutes pièces confondues

Figure 4. Les différents types de détergents utilisés par les médecins généralistes de mon échantillon

Figure 5. Les différents types de stérilisation utilisés par les médecins généralistes de mon échantillon

Figure 6. Les différents types d’antiseptiques utilisés par les médecins généralistes de mon échantillon

Figure 7. Les différents types d’antiseptiques utilisés par les médecins généralistes de mon

échantillon, sur les muqueuses

Figure 8. Les différents types d’antiseptiques utilisés par les médecins généralistes de mon échantillon,

sur les peaux lésées

INTRODUCTION

L'hygiène est un thème d'actualité. L'émergence de bactéries multi-résistantes, les infections

nosocomiales et les accidents d'exposition au sang en ont fait un outil nécessaire aux médecins.

Longtemps cantonnée à l'hôpital, l'hygiène devient, avec la reconnaissance en 2004 lors de la

création du Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins

(CTINILS) de la notion d'infections liées aux soins (arrêté du 23 sept 2004), une problématique de

médecine ambulatoire.

A la demande de la Direction Générale de la Santé, la Haute Autorité de Santé a publié en

juin 2007 des recommandations professionnelles intitulées « guide de prévention des infections en

cabinet médical ou paramédical ». Ce document, basé sur l'analyse exhaustive de la littérature

scientifique, a pour vocation de servir de support aux professionnels de santé, médicaux ou

paramédicaux, exerçant en ambulatoire.

On trouve encore peu de travaux valides sur la pratique de la médecine générale en cabinet

médical. A la lecture de ce texte de prés de 300 pages certes complet mais complexe et devant la

singularité de l'exercice de la médecine générale ambulatoire, je me suis demandé dans quelle

mesure les médecins généralistes suivent ces recommandations ?

Pour tenter de répondre à cette question, j'ai choisi de poser la question à un panel de

médecins généralistes de l'Indre. Dans ce travail, nous commencerons par parler de la méthode

employée puis nous exposerons les résultats obtenus et enfin nous en discuterons en les comparant

à d'autres études similaires.

MATERIEL ET METHODE

J'ai réalisé une enquête quantitative par questionnaires téléphoniques individuels auprès de

médecins généralistes.

1. Constitution d'un panel de médecins généralistes

Le choix s'est porté sur les médecins généralistes installés dans l'Indre exerçant une activité

ambulatoire. J'ai demandé au conseil départemental de l'ordre des médecins de l'Indre de me fournir

la liste alphabétique de ces médecins. Ce qui représentait 186 généralistes en 2008. Dans ma base

de données cette liste était présentée sous la forme d'un tableau où chaque médecin avait un nombre

lui correspondant en fonction de sa position dans l'ordre alphabétique. J'ai ensuite conservé pour

mon étude un médecin sur cinq de façon systématique, c'est à dire ceux dont le nombre finissait par

1 ou par 6. L'effectif était alors de 37 généralistes. Je leur ai soumis mon questionnaire

téléphonique. Sur l'ensemble de ces individus seuls 6 n'ont pas souhaité répondre à mon

questionnaire. J'ai obtenu 31 réponses ce qui représente un taux de réponse de 84%.

(Figure 1: flow chart)

2. Elaboration du questionnaire

J'ai fait le choix de soumettre mon échantillon à un questionnaire téléphonique divisé en

neuf parties. Chaque partie du questionnaire, à l'exception de la première, correspond à une

thématique présente dans le texte des recommandations de la HAS. En premier lieu, on s'intéresse

au profil du généraliste, permettant de connaître son état civil et son type d'activité. La deuxième

partie détaille l'équipement de protection présent au cabinet. La troisième partie traite de l'entretien

et du type de surfaces du cabinet médical. La quatrième partie concerne le matériel et son entretien.

La cinquième partie traite de la gestion des déchets de quelque nature qu'ils soient. La sixième

partie détaille l'hygiène des mains afin de préciser la réalité de la pratique. La septième partie

concerne les antiseptiques et leur utilisation. La huitième partie traite de la prévention et de la

gestion des AES. Pour finir, j'ai posé une question de conclusion afin de connaître l'opinion des

membres de cet échantillon sur l'utilité d'un guide simplifié à leur intention, ce qui constitue

l'objectif final de cette thèse de Médecine Générale. Pour chacun des thèmes présents dans le texte

des recommandations, les items du questionnaire sont issus de points spécifiques jugés importants

pour la pratique ambulatoire et traités par la HAS.

3. Déroulement pratique des entretiens

Chacun des 37 médecins constituant le panel de généralistes étudiés a été contacté par

téléphone. Lors de ce premier contact je les informais tous que le but de cet appel était d'obtenir des

réponses à un questionnaire posé à des médecins choisis, que la durée de l'entretiens était de 5

minutes et que, s'ils le souhaitaient, je pouvais les rappeler à un moment qu'ils jugeraient plus

opportun. Je leur disais aussi que ceci était le sujet d'une thèse de Médecine Générale et que chaque

questionnaire était anonyme. Certains répondaient tout de suite, avec d'autres je fixais un rendez

vous téléphonique.

4. Analyse statistique.

Les informations recueillies par chaque questionnaire ont été reportées dans un tableau, dans

lequel les lignes représentent les différents items et les colonnes les numéros des généralistes

interrogés. Ce tableau représente les données brutes obtenues (cf. Annexe 2). Puis, pour chaque

item, j'ai remplacé les réponses correspondant aux recommandations de la HAS par des 1, et celles

qui ne correspondaient pas par des 0. Ainsi, rapidement et pour chaque thème, je connais la

proportion de médecins généralistes du panel étudié suivant, volontairement ou non, les

recommandations. J'ai cependant conservé certaines données brutes en l'état puisque certains

thèmes dans le texte des recommandations sont traités avec trop peu de précisions.

Le groupe de questions correspondant au profil des médecins généralistes a été séparé du

reste, puisqu'il correspond à une description de l'échantillon et non à un état des lieux de ses

pratiques. Il sera utilisé pour une description de l'échantillon.

PRESENTATION DES RESULTATS

A. La population

Sur ces 31 médecins, il y a 25 hommes et 6 femmes, soit respectivement 80% d'hommes

pour 20% de femmes.

L'âge moyen est de 52 ans, 10 mois et 29 jours.

Ils ont une activité déclarée supérieure à 20 consultations dans 90% des cas ; 45% exercent en

groupe contre 55% qui exercent seuls ; 68% exercent dans une commune de plus de 2000 habitants,

soit en zone urbaine.

On remarque que 68% consultent sur rendez-vous uniquement, 3% consultent uniquement sans

rendez-vous et 29% font les deux.

Enfin, 97% de ces généralistes ont des enfants de tous âges dans leur patientèle.

B. Analyse

1. Les surfaces et leur entretien

Ces surfaces représentent les plafonds, les murs, le mobilier et le sol. Concernant les

plafonds, les murs et le mobilier, qu'importent le style et la décoration, ils doivent être propres et

faciles d'entretien.

Le type de sol fait preuve d'une attention plus particulière. Dans le questionnaire, on

retrouve plusieurs items sur ce sujet. Un cabinet médical peut se résumer à trois pièces les plus

importantes, ou trois espaces en fonction de l'architecture : la salle d'attente, la salle d'examen et le

bureau du médecin. On retrouve quatre types de sols : les linoléums, les parquets, les carrelages et

la moquette. Je n'ai pas tenu compte de la présence de tapis puisque ces derniers peuvent être retirés

simplement. Sur les graphiques obtenus, on constate la prépondérance des linoléums et des

carrelages quel que soit le lieu : tous lieux confondus, les linoléums représentent 48,5% des sols

présents dans un cabinet médical; les carrelages représentent 33,5% des revêtements, les parquets

15% et les moquettes 3% (cf. figure 2).

En regardant plus en détail, pièce par pièce, le constat est identique, même si un élément se

détache. Dans le bureau, ou l'espace dédié au médecin, le parquet est deux fois plus présent que

dans les autres espaces (cf. figure 3).

Au-delà de la nature même du revêtement, il est important d'en connaître la gestion.

L'entretien de ces surfaces est même au cœur des préoccupations des hygiénistes. Dans le recueil

d'informations, on retrouve des items à ce sujet.

Je me suis intéressé à la personne réalisant les travaux de ménage au cabinet médical. Dans

ce travail, 28 généralistes ont recours à une femme de ménage, soit 90% de l'effectif interrogé. Le

corollaire est que 10% de ces médecins font le ménage eux-mêmes. Parmi ces 28 généralistes, seuls

7 ont établi un protocole de ménage, écrit ou non, avec leurs employés, ce qui ne représente que

25% des sujets concernés.

Ensuite, j'ai étudié le type de produits utilisés pour les sols et la fréquence des nettoyages.

Dans mon échantillon, 17 médecins sur 31, soit 55%, disent connaître le type de produits utilisés.

Ainsi, 53% des généralistes interrogés disent utiliser de la javel, les 47% restant utilisent d'autres

produits (cf. figure 4). Dans le tableau « surfaces », on remarque que sur les trois médecins disant

faire le ménage eux-mêmes, l'un d'entre eux ne peut pas citer le produit utilisé.

La fréquence de cet entretien est aussi une donnée importante, puisque l'hygiène n'est

assurée que par un entretien régulier du cabinet médical. J'ai demandé aux généralistes interrogés de

préciser la fréquence d'entretien des sols et du mobilier, hors table d'examen : 68% d'entre eux

nettoient ou font nettoyer le sol de leur cabinet médical au moins une fois par jour, et 45% le

mobilier.

2. La gestion de l'équipement et du matériel

Dans le panel des généralistes interrogés, 45% déclarent nettoyer ou faire nettoyer leur

mobilier au moins une fois par jour. Ils disposent tous d'une table d'examen lessivable et 97%

d'entre eux déclarent changer de drap d'examen entre chaque patient.

Ils déclarent également disposer au cabinet médical de masques de protection dans 77% des cas, de

lunettes de protection dans 32% des cas, de gants non stériles dans 100% des cas et enfin de gants

stériles dans 77% des cas. Ils utilisent tous des seringues et des aiguilles à usage unique. 66%

d'entre eux utilisent, exclusivement ou non, des kits de chirurgie à usage unique et 72% utilisent,

exclusivement ou non, des spéculums à usage unique.

On constate que 87% de ces médecins utilisent du matériel réutilisable ; donc 4 d'entre eux, soit

13%, utilisent exclusivement du matériel (spéculums et petite chirurgie) à usage unique.

Au cabinet médical on trouve également des instruments nécessaires à la clinique et

nécessitant eux aussi un entretien spécifique. Ainsi, 77% des généralistes déclarent nettoyer leur

brassard à tension au mieux une fois par mois, dont 23% qui admettent ne jamais le faire, et 10%

déclarent le faire chaque jour. Concernant le stéthoscope adulte, 26% déclarent le nettoyer au mieux

une fois par mois, dont la moitié disent ne jamais le faire, contre 55% au moins une fois par jour.

Dans cette étude, 13% des médecins interrogés déclarent ne pas utiliser de stéthoscope pédiatrique.

Sur les 27 généralistes concernés, 33% disent nettoyer ce stéthoscope au mieux une fois par mois et

11% au moins une fois par jour.

Concernant le réfrigérateur, 81% des médecins ont déclaré en avoir un au cabinet médical et

35% d'entre eux ont dit qu'il était équipé d'un thermomètre.

Des jouets pour enfants sont présents dans la salle d'attente de 45% des médecins du panel et tous

les laissent toute l'année, même l'hiver et en période d'épidémies virales.

Enfin, les médecins interrogés disent contrôler les dates de péremption du matériel à usage unique

dans 81% des cas, des solutés dans 83% des cas (soit 24 médecins sur 29 et non sur 31, car 2 ont

déclaré ne pas en avoir dans leur cabinet médical) et des antiseptiques dans 87% des cas.

3. La désinfection et la stérilisation.

J'ai déjà signalé que 87% des généralistes du panel étudié disent utiliser du matériel

réutilisable, soit 27 d'entre eux, et 33% disposent d'un protocole écrit de désinfection et de

stérilisation de leur matériel réutilisable. Si on s'intéresse aux méthodes de désinfection et de

stérilisation, on observe (cf. figure 5) que le plus utilisé est la chaleur sèche (Poupinel) dans 59%

des cas, vient ensuite l'autoclave dans 22% des cas puis, dans 4% des cas, les ultra-violets et enfin,

dans 15% des cas, les moyens chimiques. Parmi ces derniers furent cités l'alcool à brûler, l'alcool à

90° et l'usage d'antiseptiques, sans préciser la marque ou la substance.

4. La gestion des déchets

Au cours de l'enquête, 58% des médecins ont dit recapuchonner les aiguilles et 97% disent

trier les déchets. Le médecin ayant répondu qu'il ne triait pas ses déchets a pourtant déclaré utiliser

des boites à objets piquants, coupants et tranchants, comme 94% des personnes interrogées. Ce

médecin a dit ne pas avoir de poubelle à déchets ménagers, mais avoir une poubelle jaune pour

DASRI. Les sujets du panel ont déclaré avoir une poubelle à déchets ménagers dans 97% des cas et

une poubelle à DASRI dans 81% des cas. En effet, 6 confrères disent ne pas utiliser ces poubelles

jaunes.

Concernant la production mensuelle de déchets, 17 généralistes (soit 55% de l'effectif) disent

produire moins de 5 kilogrammes par mois de déchets, 8 (soit 26 %) disent en produire plus de 5

kilogrammes et enfin 6 (soit 19 %) ignorent leur production. Ils disposent d'un local pour entreposer

ces déchets dans 74% des cas, et parmi ceux ayant déclaré produire plus de 5 kilogrammes de

déchets mensuels 62,5% ont ce local.

Ces déchets sont enlevés par un prestataire dans 90% des cas et pour tous les producteurs de

plus de 5 kilogrammes de déchets mensuels. Parmi les généralistes ayant recourt à un prestataire,

93% d'entre eux disent avoir signé avec lui une convention et 46% déclarent connaître le bordereau

CERFA n°11352-01. Ce bordereau est conservé par 15 généralistes, or seulement 13 ont déclaré le

connaître. Ce résultat implique que 100% de ceux qui le connaissent le conservent, 77% plus de 3

ans contre 23 % moins de 3 ans. Les réponses contradictoires ne seront pas retenues pour les

calculs, mais seront discutées dans la troisième partie de ce travail.

5. L’hygiène des mains

L'hygiène des mains est une donnée fondamentale. Ainsi, 77% des médecins disent se laver

les mains en arrivant au cabinet médical, 87% en en partant et 45% disent le faire systématiquement

entre chaque patient. Tous ont déclaré se laver les mains systématiquement lorsqu'elles étaient

souillées. Tous ont également déclaré avoir un point d'eau au cabinet médical. Concernant le type de

savon, le questionnaire offrait trois réponses possibles. L'un des médecins interrogé a déclaré

utiliser des pains, du savon liquide à usage professionnel et du savon liquide du commerce. En

négligeant cette réponse, on obtient les résultats suivants : 26 médecins sur 30, soit 87%, utilisent

du savon liquide, 10 % utilisent des pains de savon et 3% disent se laver les mains à la biseptine.

Les savons liquides à usage professionnel représentent 69% des savons liquides utilisés, contre 31%

de savons liquides provenant de la grande distribution.

Tous les médecins ayant déclaré s'essuyer les mains avec des essuie-mains à usage unique, soit 52%

du panel, ont aussi déclaré avoir un distributeur adapté dans leur cabinet médical. Les autres

médecins, soit 48% du panel, ont déclaré utiliser une serviette. Enfin, 81% des généralistes ont

déclaré utiliser des solutions hydro-alcoolique et, pour 40% d'entre eux, plus souvent que le lavage

de main à l'eau et au savon.

6. La gestion des accidents d'exposition au sang

Le personnel médical et non médical travaillant au cabinet médical est informé du risque

infectieux lié au travail en milieu médical chez 90% des médecins du panel. En cas d'accident

d'exposition au sang, les numéros de téléphone de sida info-service et VIH info-soignant sont

accessibles rapidement chez 39% des médecins du panel et le personnel connaît, d'après 42% des

médecins interrogés, la conduite à tenir en cas d'AES. D'après les déclarations de ces médecins, un

protocole écrit est disponible et facilement accessible dans 16% des cas.

7. La désinfection et antisepsie

J'ai également demandé aux médecins généralistes de me citer les deux antiseptiques les plus

fréquemment utilisés, puis j'ai réalisé un classement des 58 réponses obtenues par fréquences

décroissantes (cf. figure 6). En effet, quatre médecins n'ont donné qu'une seule réponse, disant

n'utiliser qu’un seul produit au quotidien. Dans mon échantillon, la biseptine est utilisée dans 39,7%

des cas, les bétadines dans 32,8% des cas, le dakin dans 8,6% des cas, l'alcool ou l'hexomedine dans

3,45% des cas et enfin le diaseptyl, le cyteal, le savon ou les solutions hydro-alcooliques dans 1,7%

des cas. Les réponses fournies par les quatre généralistes n'ayant donné qu'une réponse à la question

précédente, aux questions portant sur les muqueuses et la peau lésée permettent d'affirmer que deux

d'entre eux n'utilisent effectivement qu'un seul antiseptique. Dans notre panel, 6% des médecins

disent mélanger plusieurs antiseptiques sur une même plaie, 94% ne le font pas ou rarement. 42%

d'entre eux disent utiliser parfois de l'alcool pour des soins chez les enfants de moins de 30 mois.

Enfin, 19% disent utiliser parfois des dérivés iodés chez des femmes enceintes au deuxième ou au

troisième trimestre. J'ai demandé aux membres de mon échantillon quel antiseptique ils utilisent sur

les muqueuses et 5 d'entre eux ont dit ne jamais réaliser d'acte nécessitant l'application

d'antiseptique sur une muqueuse, quelle qu'elle soit. Voici les réponses des 26 autres membres de

cet échantillon, classées par fréquence décroissante : la bétadine ou la biseptine sont utilisées dans

23% des cas, la bétadine gynecologique dans 11,5% des cas, le cyteal, le dakin, le sérum

physiologique ou la bétadine scrub dans 8% des cas, le mercryl ou le diaseptyl ou un ammonium

quaternaire dans 3,5% des cas (cf. figure 7). Enfin, tous les médecins interrogés ont répondu à la

question portant sur les antiseptiques utilisés sur une peau lésée, ce qui sous-entend qu'ils sont tous

confrontés à la gestion d'une plaie cutanée quel que soit leur mode ou lieu d'exercice. La biseptine

est utilisée dans 49% des cas, la bétadine dermique dans 19% des cas, le dakin dans 13% des cas, la

bétadine scrub dans 10% des cas et enfin dans 3% des cas le sérum physiologique, l'hexomedine ou

l'eau oxygénée (cf. figure 8).

DISCUSSION

La principale faiblesse de cette étude est l'effectif. Elle porte sur 31 médecins généralistes de

l'Indre. Dans la littérature scientifique, on retrouve d'autres travaux de bonne qualité avec des

effectifs équivalents [1 et 2]. L'important est le rapport entre l'échantillon et la population cible.

Mon panel correspond à 17% de la population des médecins généralistes exerçant en ambulatoire

dans l'Indre. Comparons à des travaux portant sur des échantillons plus grands. Dans la Thèse de

Maxime Fournier [3], l'échantillon comporte 462 généralistes, l'âge moyen est de 50 ans et 6 mois,

il y a 25 % de femmes pour 75% d'hommes, 90% de l'effectif a une activité supérieure à 20

consultations par jour et 51,1% des médecins exercent en cabinets de groupe. « L'Atlas de la

démographie médicale de 2011 » donne un âge moyen des médecins exerçant en France de 51,4

ans. Ces données descriptives sont sensiblement comparables à celles de notre étude. L'âge moyen

est de 52 ans 10 mois et 29 jours, il y a 20% de femmes et 80% d'hommes, 90% de l'effectif a une

activité supérieure à 20 consultations par jour et 45% des médecins exercent en cabinets de groupe.

Enfin, notre étude se caractérise par un taux de réponses élevé (84%) ce qui est un grand avantage.

L'autre faiblesse est le questionnaire. Un questionnaire à choix multiples offre un nombre

limité de réponses possibles et donc entraine une perte d'informations. Ce mode de recueil des

informations, aussi élaboré soit-il, oriente certaines réponses et induit donc un biais. L'orientation

des réponses aboutit à des incohérences, comme ce médecin qui déclare ne pas trier les déchets

mais qui utilise une poubelle jaune pour les DASRI et une boite à objets piquants, coupants et

tranchants. Lors des entretiens téléphoniques, je ne parlais pas de ces incohérences et ne posais pas

de questions supplémentaires pour faire préciser l'idée du généraliste interrogé. Je ne souhaitais pas

rajouter un biais supplémentaire.

Enfin, pendant mon travail de recueil de données, et donc après l'élaboration du

questionnaire, de nombreux travaux sur l'hygiène au cabinet médical ont vu le jour. Les données

recueillies sont difficilement comparables entre elles puisque les questions posées, pour un même

thème, n'étaient pas toujours semblables. J'ai pu utiliser une partie de ces informations pour

comparer les informations obtenues dans mon travail mais de nombreuses données sont perdues.

J'ai réalisé une étude quantitative afin d'obtenir un état des lieux des pratiques d'un panel de

médecins généralistes sur une période donnée. Ces informations vont me permettre d'évaluer, pour

des thèmes choisis, le suivi par ces praticiens des recommandations de la HAS de juin 2007

intitulées « Hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical ou paramédical ». Il en

ressort des inégalités de suivi en fonction des domaines abordés. Ceci peut sembler logique puisque

certains aspects concernent plus directement l'exercice de la médecine générale en ambulatoire. En

effet, on peut se sentir plus concerné, dans sa pratique au quotidien, par la gestion des aiguilles

usagées que par la nature du détergent utilisé dans son cabinet médical. Il faut pourtant souligner

que, malgré un intérêt différent en apparence, ces aspects relèvent tous de la responsabilité du

praticien. Le texte de la HAS rappelle que cette responsabilité est déontologique, civile et pénale

[4]. D'un point de vue purement déontologique, le médecin doit dispenser des soins «

consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science [5 - article 32] » ; il doit

« tout mettre en œuvre pour obtenir le respect des règles d'hygiène et de prophylaxie [5 - article

49] » et doit « veiller à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu'il utilise

et à l'élimination des déchets médicaux selon les procédures réglementaires [5 - article 71] ». Enfin,

« chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes [5 - article 69] ». La loi dite «

Kouchner » 2002-303 du 4 mars 2002 redéfinit les responsabilités disciplinaires et civiles relatives

aux droits du malade et surtout à la qualité des soins. Ainsi, les principes de responsabilité civile

professionnelle sont désormais présents dans le code de santé publique [6] et l'article L 3114-6

prévoit que « les professionnels de santé ainsi que les directeurs de laboratoires d'analyse

médicale exerçant en dehors des établissements de soins veillent à prévenir toute infection liées à

leurs activités de prévention, de diagnostique et de soins ». D'autres spécialités médicales sont donc

concernées par ces dispositions et adaptent ces recommandations aux spécificités de leurs pratiques

[7]. Au-delà de l'aspect purement légal, ce texte correspond aussi à une réalité universelle de la

pratique médicale ambulatoire [8]. Dans mon étude, 61,3% des médecins ont déclaré connaître

l'existence des recommandations de la HAS de juin 2007. Ceci est un résultat honorable étant donné

que l'enquête a été faite en 2008, soit un an après la parution du document. Quatorze médecins ont

déclaré en posséder un exemplaire sur les trente et un membres du panel. Un médecin a déclaré lors

de son entretien en avoir un exemplaire et ne pas connaître l'existence de ces recommandations.

Pour des raisons de cohérence, je ne tiendrais pas compte de sa réponse pour dire que 68% des

médecins connaissant l'existence du texte en ont un exemplaire. Enfin, 79% des praticiens ayant

déclaré connaître ce document ont déclaré l'avoir lu. Avec plus de deux tiers de réponses positives à

ces trois items, l'intérêt dont font preuve les médecins de notre panel pour la gestion de l'hygiène,

même si le résultat est perfectible, ne fait pas de doute.

La maitrise de l'hygiène a pour but de limiter la transmission de pathologies infectieuses

entre patients, de soignant à patients mais aussi de patients à soignant. Pour simplifier, on peut

parler de risque de transmission aux patients (quelle qu'en soit l'origine) puis de transmission aux

soignants.

L'hygiène commence par l'environnement. Dans mon étude, 87% des médecins ont déclaré

aérer quotidiennement leur cabinet médical. Je n'ai demandé de préciser ni le mode, ni la durée, ni

le moment, puisque le texte de référence ne le précise pas. En raison des deux modes connus de

contamination aéroportée (les gouttelettes et l'air vecteur de germes) un renouvellement de l'air doit

être assuré par une ventilation mécanique contrôlée ou par l'aération simple du cabinet médical [4].

Ceci n'est qu'un accord professionnel puisqu'il n'existe pas d'étude portant sur l'efficacité de cette

aération, ni même d'étude comparant l'efficacité des modes de ventilation en médecine ambulatoire.

Il existe des textes portant sur la ventilation des lieux de soins dans le cadre de l'hygiène

hospitalière, mais ils sont hors sujet puisque l'attention est surtout portée sur le risque d'infection sur

site opératoire ou d'une contamination aspergillaire chez les patients immunodéprimés [9]. Au

cabinet médical la problématique est tout autre, puisque l'intérêt d'aérer quotidiennement est de

limiter le développement des acariens et surtout de limiter la transmission des infections

saisonnières. Une autre mesure va dans ce sens. La douzième recommandation conseille de recevoir

les patients sur rendez-vous, plutôt que lors de consultations libres, afin de diminuer leur temps de

présence en salle d'attente et donc de limiter le risque de transmission infectieuse [4]. Dans mon

panel, on constate que 68% des médecins généralistes consultent sur rendez- vous uniquement, 3%

consultent uniquement sans rendez-vous et enfin 29 % font les deux. Une fois de plus, plus des

deux tiers suivent les recommandations. Il faut nuancer cette conclusion puisque le risque de

transmission est loin d'être le seul critère de choix de mode de consultation. Beaucoup de médecins

préfèrent les consultations sur rendez-vous pour des raisons d'organisation et de gestion de

l'exercice. Malgré cette nuance, le résultat reste indiscutable et quelles qu'en soient les raisons le

bénéfice pour les patients reste le même.

La loi handicap 2015 décrit le cahier des charges architecturales des cabinets médicaux,

mais sous l'angle de l'accès aux personnes à mobilité réduite. Il n'y est pas question de mesures

d'hygiène. L'aménagement des locaux doit être fonctionnel et permettre un entretien facile et

efficace. Le texte de la HAS ne donne pas plus de précisions sur l'architecture [4]. Pour toutes les

surfaces (sols, murs, plan de travail) il est recommandé d'utiliser « des revêtements lessivables

lisses, non poreux, faciles à nettoyer et ne présentant pas ou peu de joints [4] ». Dans mon étude, j'ai

pu observer que le revêtement le plus utilisé (48%, cf. figure 2), quelle que soit la pièce, est le

linoléum. Ce pourcentage est sensiblement le même dans les trois espaces que j'avais définis (salle

d'attente, bureau et salle d'examen). Ce choix correspond à la recommandation, mais aussi à un

choix économique puisque, de tous les revêtements, le linoléum est celui qui est le moins cher à

l'achat et à la pose.

En deuxième position, avec 33%, on retrouve le carrelage qui est représenté dans les trois espaces

dans des proportions sensiblement équivalentes. Le carrelage est un revêtement à éviter puisque les

joints finissent par devenir poreux [4].

Les moquettes et les tapis, par leur nature, sont à éviter. Ils sont difficiles à nettoyer complètement,

favorisant ainsi le développement de micro-organismes.

Le bois ne doit pas être utilisé dans les lieux de soins en raison de son entretien délicat. Les

détergents réputés efficaces détériorent rapidement les parquets. Les espaces entre les lames de bois

sont difficiles d'accès. Dans mon étude, le parquet est présent dans 15% des cas, toutes pièces

confondues, et dans le bureau la fréquence passe à 23% (cf. figure 3). Le parquet est un signe de

confort. Beaucoup de médecins interrogés ont insisté sur le fait que, pour eux, un cabinet de

médecine générale, hors espace de soins bien sûr, ne devrait pas être une structure froide et

aseptisée. Le parquet dans l'espace bureau fait partie des libertés, voire des coquetteries, que

s'accordent les praticiens. Le mobilier reste le libre choix du médecin, tout en devant rester facile

d'entretien. Le texte de la HAS, réalisé par des médecins pour des médecins, tient compte de cette

réalité. Ainsi, aucune recommandation n'est faite concernant le mobilier malgré des études prouvant

la contamination possible de ce dernier [4]. « Les plantes, vases, aquariums et fontaines décoratives

ne sont pas recommandées dans les zones de soins [4] » et donc par extension sont acceptées hors

zone de soins. Dans le domaine, faute d'études, le bon sens fait loi.

Le nettoyage des surfaces peut être assuré par une tierce personne ou par le praticien lui-

même. En cas de recours à un professionnel (90 % des médecins de mon panel), il est recommandé

d'établir un protocole écrit de nettoyage, définissant l'ordre du ménage et listant les tâches à

accomplir (Il existe un protocole de nettoyage écrit chez 25 % des médecins interrogés et ayant

recours à un professionnel).

Je reviendrais plus tard sur la protection des soignants et du personnel du cabinet médical,

cependant la vaccination contre la grippe a pour but de protéger les patients à risque [10]. Ainsi,

tout professionnel travaillant dans un cabinet médical et entrant en contact avec les patients doit être

vacciné. La personne réalisant le ménage devra être vaccinée si elle travaille aux heures de présence

des patients. La méthode de ménage n'est pas toujours consensuelle. Le Coz-Iffenecker [11]

conseille de partir des zones administratives vers les zones les plus à risque d'être contaminées. Le

C-CLIN Ouest [12] conseille de procéder de haut en bas (du plafond vers le sol) et des zones

« protégées » (zones de soins) aux zones administratives puis aux zones « contaminées » (lieux

d'entrepôts des déchets). Le collège national des gynécologues et obstétriciens de France [7], à titre

d'exemple, ainsi que le guide de prévention de janvier 2006 intitulé « Infections liées aux soins

réalisés en dehors des établissements de santé [13] » s'appuient sur le « Guide du bionettoyage

[14] » qui conseille la même technique que le C-Clin-ouest. On remarque bien la complexité du

problème, malgré une apparente futilité. Dans mon panel, un entretien quotidien du sol est assuré

dans 68% des cas, tous espaces confondus. Devant l'importance de cet aspect pour assurer une

hygiène correcte, le résultat est faible. On remarque que 72% des médecins ayant recours à un

prestataire font nettoyer le sol au moins une fois par jour, alors qu'aucun de ceux qui le font eux-

mêmes ne suivent cette recommandation. Le seul dénominateur commun est le temps : un

généraliste n'a pas le temps de s'occuper correctement de l'entretien de son cabinet médical. Pour les

autres, on ne peut pas dire qu'ils manquent de temps pour s'occuper des locaux. Peut être est ce pour

des raisons de coût ? Peut être que les praticiens ne se sentent pas concernés par la question et/ou

n'ont pas le temps de se documenter suffisamment pour trancher ? Le texte de la HAS propose donc

en annexe 7 un protocole d'entretien des locaux (cf. Annexe 6 de ce travail) et rappelle en annexe 8

la technique du balayage humide (cf. Annexe 7). Une uniformisation des pratiques permettrait

d'améliorer la technique et la fréquence d'entretien du cabinet médical. C'est le rôle du protocole

écrit.

Le type de produit utilisé a aussi une grande importance. Le texte détaille les familles de

produits à utiliser en citant des exemples de noms commerciaux pour chacune, sans donner de

préférence pour tel ou tel produit. Il est recommandé d'utiliser pour les zones administratives un

détergent simple. Pour la zone de soins et les zones contaminées il faut utiliser un détergent-

désinfectant [4]. Dans mon étude, 17 généralistes sur les 31 du panel ont déclaré connaître le

produit utilisé dans leur cabinet et un de ceux ayant déclaré faire le ménage lui-même n'a pas pu

donner le nom du produit qu'il utilisait. En leur demandant de nommer ce produit, on remarque que

l'eau de javel est citée dans 53% des cas (cf. figure 4). Aucun des praticiens n'a déclaré utiliser des

produits différents en fonction des espaces à nettoyer. On comprend que pour des raisons de

commodité, il est préférable de n'utiliser qu'un seul et même produit. La seule obligation est que ce

dernier soit un détergent-désinfectant. Sur les produits cités, hors eau de javel, seulement deux

(surfanios et ammonium quaternaire (famille de produits)) sont des détergents-désinfectants, trois

sont des détergents simples (Mr Propre, Vigor et Glazer), enfin le desmanios n'a pas été retrouvé (il

existe par contre le dermanios qui est une solution hydroalcoolique pour les mains). Un praticien a

répondu l'alcool à brûler or, cet usage de l'alcool n'est pas recommandé [4]. Un autre a cité la

vapeur, une méthode physique n'est pas non plus recommandée. L'alcool et la vapeur ont une

activité désinfectante. Ils ne peuvent être utilisés que lors d'un lavage en 3 temps : détersion, rinçage

puis désinfection [4]. J'aimerais m'attarder sur la « javel ». Ce terme regroupe « l'eau de javel »

concentrée à au moins 2,5%, « extrait de javel », « eau de javel forte » ou « eau de javel

concentrée » concentrés à au moins 8,5% [15]. Les recommandations préconisent l'utilisation d'eau

de javel à 2,6% pour des raisons de coûts, d'efficacité, et de stabilité du produit [4 et 15].

Cependant, l'eau de javel est une solution désinfectante sans activité détergente. Elle doit donc être

utilisée après détersion et rinçage. Ainsi sur les 17 réponses données, une semble erronée

(desmanios?) et seulement 2 soit 12% des réponses sont correctes. Ce mauvais résultat résulte

surtout d'un problème de définition. Il persiste une confusion entre les termes détergents,

désinfectants et antiseptiques [12] (cf. définitions en Annexe 1). Il existe aussi une méconnaissance

des techniques d'hygiène des surfaces et des sols, d'autant que la tâche est attribuée à une tierce

personne dans 90% des cas. Enfin, les habitudes sont tenaces : l'âge moyen de mon panel est de 52

ans 10 mois et 29 jours, ce qui doit correspondre à une moyenne de 20 ans d'exercice

.

J'ai parlé de confusion des termes ; les antiseptiques et les désinfectants en sont aussi un bon

exemple. Dans les informations recueillies, certains médecins du panel appellent antiseptiques des

produits tels que le sérum physiologique, le savon, l'alcool, les SHA. Le savon est un détergent, les

solutions hydro-alcooliques un désinfectant, l'alcool est un antiseptique et enfin le sérum

physiologique est un liquide de rinçage.

Un désinfectant est, pour certains, « un produit chimique destiné à tuer ou à réduire les

micro-organismes présents sur un support inerte qui peut être une surface, un matériel ou la peau

saine » et un antiseptique est « un médicament destiné à réduire ou à tuer les micro-organismes

présents sur une peau lésée [12] ». On parle encore, dans certains documents, d'antiseptiques pour

désigner des désinfectants pour peau saine [4]. A l'heure actuelle, coexistent deux définitions des

termes antiseptique et désinfectant :

Selon la Pharmacopée Française ( Xe Edition) [16], les antiseptiques sont des préparations

ayant la propriété d'éliminer ou de tuer les micro-organismes ou d'inactiver les virus sur tissus

vivants ». Ainsi, un produit ayant ces propriétés, utilisé sur une peau saine, est un antiseptique.

Selon le Comité Européen de Normalisation, le terme d'antisepsie devrait être réservé au

traitement d'une infection constituée et celui de « désinfection » à la prévention de l'infection.

On parlerait de désinfection de la peau saine et d'antisepsie de la peau lésée.

Ce sont ces ambigüités linguistiques qui participent à des mésusages des produits [17 et 18].

Certains médecins m'ont dit, lors des entretiens, utiliser les solutions hydroalcooliques pour

désinfecter leur matériel (stéthoscopes et table d'examen). Malgré le fait d'être des désinfectants, les

solutions hydro-alcooliques à usage professionnel ont une AMM (exemple sterilium) et donc une

indication limitée aux mains. Ces erreurs compréhensibles relèveront, en cas de litige, de la

responsabilité du praticien. Le texte de la HAS propose, afin de distinguer les différents types de

désinfectants, les termes suivants :

désinfection des dispositifs médicaux, désinfection du matériel médical

désinfection des sols

désinfection des mains (et de la peau)

Et pour trancher, d'utiliser de façon conventionnelle « le terme d'antisepsie pour la prévention des

infections de la peau, des muqueuses et des plaies et d'utiliser le terme désinfection pour

l'inactivation des micro-organismes sur les mains et sur les milieux inertes contaminés [4] ».

Comme tout médicament, les antiseptiques ont des indications et des contre-indications (cf.

Annexe 10). Dans mon panel, 19,5% des praticiens utilisent des dérivés iodés chez des femmes au

deuxième et au troisième trimestre de grossesse ce qui est une contre-indication formelle. Le texte

de la HAS rappelle les contre- indications de dérivés iodés [4] :

pendant la grossesse (2e et 3

e trimestre)

pendant l'allaitement

chez les enfants de 0 à 1 mois

sur les muqueuses des enfants de moins de 5 ans

Selon la convention proposée, l'alcool est un antiseptique lorsqu'il est utilisé pour

désinfecter la peau avant un vaccin par exemple. L'usage de l'alcool comme antiseptique est contre-

indiqué chez les enfants de 0 à 30 mois, à l'exception des compresses imprégnées d'alcool. Malgré

cette contre-indication, encore 42% des médecins du panel utilisent de l'alcool chez des enfants de

moins de 30 mois. Même si persiste l'autorisation d'utiliser des lingettes imprégnées d'alcool,

certains articles font état d'accidents avec ces dernières. On trouve des lingettes pour nettoyer du

matériel, pour l'hygiène des mains ou pour désinfecter la peau saine. La confusion reste possible

[19], il est donc préférable de proscrire l'alcool sous toutes ses formes chez l'enfant de moins de 30

mois.

Chaque produit a une date limite d'utilisation après ouverture [4]. Noter la date d'ouverture

sur le flacon permet d'être facilement sûr que le délai d'utilisation ne soit pas dépassé. Dans mon

panel, seulement 6,5% des médecins ont déclaré noter, sur les flacons, les dates d'ouverture des

produits antiseptiques, alors que 86,6% des médecins ayant déclaré utiliser des antiseptiques ont dit

contrôler les dates limites d'utilisation. La majorité des praticiens sont vigilants concernant cette

date limite, et donc à la date d'ouverture, mais seulement 6,5% simplifient cette tâche en la notant

sur le flacon. Observons maintenant l'utilisation des antiseptiques. La bétadine et la biseptine sont

les deux antiseptiques les plus utilisés dans le panel et représentent à eux deux 72,5% des réponses

données. Les bétadines sont des antiseptiques de la famille des halogénés iodés et se conservent un

mois après ouverture. La biseptine est une association comportant un ammonium quaternaire qui

peut se conserver un mois après ouverture. A titre d'exemple et de comparaison, l'eau oxygénée de

la famille des oxydants se conserve 8 à 10 jours et le Dakin cooper stabilisé de la famille des

halogénés chlorés se conserve 15 jours après ouverture.

Le texte de la HAS fait la part belle au matériel à usage unique. Le matériel réutilisable

nécessite un protocole de désinfection et de stérilisation complexe avec des risques d'erreur à

chaque étape. L'autoclave est l'instrument de stérilisation de référence puisqu'il inactive tous types

de germes et les ATNC. Dans mon panel, 66% des praticiens utilisent exclusivement ou non du

matériel de petite chirurgie à usage unique et 72% utilisent exclusivement ou non des spéculums à

usage unique. Nous retrouvons des résultats identiques dans l'étude du Docteur Maxime Fournier

[3] : 68,2% de ses praticiens déclarent utiliser des spéculums à usage unique et 68,1% des bistouris

à usage unique. Dans la Thèse du Docteur Salabert, portant sur des médecins généralistes des hauts

de seine en 2008 [2], 50% des praticiens utilisent des bistouris à usage unique et 44% des

spéculums à usage unique. Dans les trois travaux, la question porte sur l'utilisation de matériel à

usage unique et non d'usage exclusif. Les médecins de l'Indre sont de bons élèves mais ce nombre

reste perfectible, d'autant que 87% d'entre eux déclarent utiliser du matériel réutilisable et seulement

13% utilisent exclusivement du matériel de petite chirurgie à usage unique. Pourtant, ce matériel est

la référence pour toute activité ambulatoire, comme par exemple la gynécologie [7] ou les soins

infirmiers [20]. Ce dernier a du mal à s'imposer en raison de son coût, de son stockage, de son

élimination et de la gestion de sa date de péremption. Les seringues et aiguilles à usage unique sont

par contre présentes chez 100% des médecins de notre panel et 99% des médecins étudiés par le

Docteur Florence Tournoux [21]. Ce petit matériel s'est imposé grâce à la science démontrant son

intérêt, aux pouvoirs publics l'ayant rendu obligatoire, à la réduction de son coût et à l'organisation

de son élimination.

Dans notre échantillon, la stérilisation est réalisée avec un poupinel dans 59% des cas, par

un autoclave dans 22% des cas, par un procédé chimique dans 15% des cas et enfin par UV dans

4% des cas (cf. Annexe 8). Dans la Thèse du Docteur Fournier, le poupinel est utilisé dans 36,7%

des cas, l'autoclave dans 24,8% des cas et la stérilisation chimique est utilisée dans 57,6% des cas.

Dans la Thèse du docteur Salabert, le poupinel représente 62% des réponses, l'autoclave 31% des

réponses et enfin la stérilisation chimique 8% des réponses. La stérilisation par autoclave étant la

référence, elle nous servira de critère de comparaison. Les médecins de l'échantillon des Hauts de

seine, malgré un échantillon plus faible (n=18), suivent mieux les recommandations que les

médecins de Picardie et ceux de l'Indre. Un médecin de notre panel utilise les UV, méthode

physique qui n'est plus validée. Dans ces trois études, le Poupinel ou stérilisateur à chaleur sèche

reste le plus répandu. Il est le procédé qui a le meilleur rapport coût-efficacité mais attention à ses

limites [22].

Tous les médecins de notre panel ont déclaré avoir une table d'examen lessivable et changer

le drap d'examen entre chaque patient dans 97% des cas. Dans ce domaine ils suivent les

recommandations en vigueur. Un réfrigérateur est présent dans 81% des cabinets médicaux mais

seulement 44% d'entre eux sont équipés d'un thermomètre. Cet accessoire est pourtant indispensable

pour surveiller la bonne conservation des vaccins par exemple.

Le matériel du médecin est un vecteur de germe. J'ai parlé des dispositifs médicaux utilisés

pour des gestes invasifs, mais il en est de même pour les stéthoscopes, les brassards tensionnels...

Le Docteur Salabert note que « seulement 34% des médecins ont déjà lavé leur brassard à tension

[2] ». Dans notre étude, 77 % des généralistes déclarent nettoyer leur brassard à tension au mieux

une fois par mois, dont 23% qui admettent ne jamais le faire, 10% déclarent le faire chaque jour. La

35e recommandation [4] conseille une désinfection quotidienne des dispositifs médicaux suivants :

brassards à tension, stéthoscopes et sondes ultrasoniques. Ce sont des dispositifs médicaux de bas

risque, ils nécessitent une désinfection avec un produit au moins bactéricide, puis un rinçage et un

séchage. Dans notre panel, que ce soit pour les brassards ou pour les stéthoscopes, la fréquence de

désinfection est faible (cf. Annexe 9). Malgré un rôle de vecteur apparemment évident, les études

pour le confirmer sont rares. La médecine ambulatoire ne répond pas aux mêmes règles que la

médecine hospitalière. Des études sont en cours, notamment concernant le fameux « nursing bag »

aux Etats-Unis [23].

Les jouets doivent être retirés en période d'épidémies hivernales, sinon ils doivent faire

l'objet d'un entretien régulier [4]. La société canadienne de pédiatrie confirme que « la

contamination microbienne des jouets est documentée dans les hôpitaux, au cabinet du médecin et

dans les milieux de garde ». Pour l'exercice ambulatoire, elle s'appuie sur des études comme celle

intitulée « Toys are a potential source of cross-infection in general practitionners'waiting room

[24]». L'idéal serait de les supprimer des salles d'attente ; mais, au nom de l'hygiène, le cabinet de

médecine générale risquerait de perdre de son humanité.

32% des médecins de notre panel ont déclaré posséder des lunettes de protection et 77% des

masques de protection. L'équipement de protection présent au cabinet médical est aussi un critère

important. On ne peut pas assurer une bonne hygiène des soins sans l'équipement adapté. Les

lunettes sont là pour protéger le soignant de projections éventuelles ; elles sont donc utiles au

médecin pratiquant des gestes de petite chirurgie ou de la gynécologie. Peu de médecins en

possèdent. Pour apprécier correctement le suivi des recommandations sur ce critère, il faudrait

connaître le nombre de praticiens réalisant ce type d'actes. Ce n'était pas le sujet de notre travail. Le

très bon suivi des recommandations concernant les masques n'est pas le reflet des pratiques

habituelles. Notre recueil de données s'est effectué sur une période à cheval avec la pandémie

grippale H5N1. Les autorités sanitaires distribuaient des kits contenant ces masques. La présence de

gants stériles et non stériles me semble être de meilleurs critères de choix. Dans mon panel, 100%

des praticiens ont des gants non stériles, et 77% des gants stériles. Le Docteur Florence Tournoux a

étudié l'équipement présent au cabinet médical de médecins généralistes de l'Ain en 2003 [21].

Dans son étude, 272 généralistes ont répondu. Des gants non stériles sont présents dans 95% des cas

contre 47% pour les gants stériles. La 44e recommandation demande aux médecins d'avoir dans leur

cabinet médical des gants non stériles pour se protéger des substances biologiques. Cette mesure est

donc suivie par la quasi-totalité des praticiens étudiés. La 79e recommandation demande aux

praticiens d'avoir des gants stériles pour les gestes invasifs dits à risques. La libre appréciation est

laissée au médecin. Le besoin de ce matériel est donc fonction de l'activité du médecin. En

médecine ambulatoire, de nombreuses études fleurissent sur la non infériorité de l'usage de gants

non stériles versus gants stériles pour des gestes invasifs. Les recommandations parlent de

procédures « no touch » avec gants non stériles pour des arthrocenthèses par exemple (cf. Annexe

10). Un essai multicentrique, randomisé, en simple aveugle, réalisé sur 816 patients ayant une plaie

non compliquée datant de moins de 12 heures a comparé le port de gants non stériles versus le port

de gants stériles sur l'incidence des infections [25]. Cette étude anglo-saxonne permet d'affirmer que

les sutures non compliquées peuvent être faites avec des gants non stériles. Il faut toutefois nuancer

ce résultat en soulignant que cette étude a été réalisée dans des services d'urgence et non dans des

cabinets de médecins généralistes. Néanmoins, il est possible d'extrapoler ces constatations, puisque

des sutures simples sont réalisées dans la pratique ambulatoire.

J'ai parlé des dispositifs médicaux. Ils sont là, entre autres, pour assurer une hygiène des

soins correcte. Certains d'entre eux ont un rôle plus spécifique : protéger le soignant d'un accident

d'exposition au sang. Je rappelle qu'un AES est défini comme « toute exposition percutanée ou tout

contact sur une peau lésée ou des muqueuses avec du sang ou un liquide biologique souillé par du

sang [13]». Des données recueillies par le Centre de coordination de lutte contre les infections

nosocomiales (CCLIN) en 2003 en France ont fait l'objet d'une étude par le Réseau d'alerte,

d'investigation et de surveillance des infections nosocomiales [26]. Cette étude menée à l'hôpital

apporte pourtant des informations utiles. L'AES est dû à une piqure dans 73,9% des cas, une

projection dans 13,5% des cas et une coupure dans 10,2% des cas. Selon les auteurs, « prés de la

moitié des accidents percutanés auraient pu être évités en respectant les précautions standards [13]

(cf. Annexe 10). Dans mon étude, malgré une interdiction formelle de la direction générale de la

santé, 58% disent recapuchonner les aiguilles. En Hauts de Seine, 41% des médecins ont été

victimes d'un AES et 53,8% de ces AES ont été provoqués par un recapuchonnage au cabinet

médical [2]. Le texte de la HAS autorise le recapuchonnage à une main en cas de non disponibilité

d'une boîte OPCT. 94% des praticiens disent en disposer, contre 100% en Hauts de seine, donc

seulement 6% de notre panel devrait recapuchonner ses aiguilles. La présence de boites à objets

piquants, coupants et tranchants doit être systématique [4]. Les catalogues de matériel médical en

proposent de différentes tailles pour le cabinet médical et en visite. Il faut toutefois préciser que les

mini-collecteurs, bien que pratiques en visite, exposent à un risque d'AES plus important que les

conteneurs de taille standard [13]. Pour aider les praticiens à faire leur choix, notre texte de

référence propose un document récapitulant les critères de choix et les modalités d'utilisation des

boites à OPCT [4, Annexe 4]. La présence de matériel de protection est aussi indispensable [4 et

13]. Les gants non-stériles sont présents chez tous nos médecins, mais les masques de protection et

surtout les lunettes de protection font défaut. Ce constat est répandu en France [2 et 3]. La mise en

application des précautions standard permet de réduire l'incidence des AES, mais ne les évite pas

tous. Il faut donc agir dans l'éventualité où ils se produiraient. Le personnel doit donc être vacciné et

informé des risques. Dans 90% de nos cabinets médicaux, le médecin déclare avoir informé son

personnel (secrétariat, agent d'entretien) du risque infectieux lié au travail en milieu de soins. Afin

de faciliter la gestion d'un AES, il est recommandé, en France comme à l'étranger [8], d'établir un

protocole écrit et d'avoir accès facilement aux numéros de téléphone de référents (en France Sida

info service et VIH info soignant). Ces numéros ne sont présents que chez 39% d'entre eux et

seulement 16% disposent d'un protocole écrit de conduite à tenir en cas d'AES. Ce résultat pourrait

s'expliquer par la difficulté à établir un tel protocole, mais de nombreuses sources en proposent (cf.

Annexe 11).

Autre domaine important dans les recommandations : l'hygiène des mains. De nombreuses

études ont démontré l'efficacité de l'hygiène des mains sur la prévention des infections [27]. Pour

être efficace, elle nécessite une technique, des outils (savon, essuie-mains, lavabo...) et des locaux

adéquats. L'organisation des lieux peut sembler anecdotique ou évidente mais, avant d'être une

nécessité pratique, elle reste une obligation réglementaire. L'article 71 du code de déontologie

médicale rappelle que « le médecin doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d'une

installation convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de

moyens techniques suffisants en rapport avec la nature des actes qu'il pratique ou de la population

qu'il prend en charge ». Comparons mes résultats au travail du docteur Doucet [28] réalisé en 2003.

Son étude porte sur 99 médecins généralistes de l'Indre. Il y avait 78,8% d'hommes, 21,2% de

femmes et 83% des praticiens avaient une activité supérieure à 20 consultations par jour. Son

échantillon est donc comparable au mien. Sur l'intervalle de temps séparant les deux travaux, on

constate une amélioration des pratiques. La présence de lavabos dans la salle d'examen passe de

95% à 100% des effectifs. La fréquence d'utilisation de savon liquide augmente faiblement en

passant de 84% à 86,6%, mais on voit une nette réduction de la fréquence d'utilisation de pains de

savon, qui sont à proscrire, passant de 25,6% à 10%. La fréquence d'utilisation des SHA augmente

de 63% à 80% ; dans notre étude, 32% des praticiens disent même utiliser les SHA plus souvent que

le savon. Les distributeurs d'essuie-mains à usage unique sont plus fréquents, passant de 32% à

51,7% au détriment des serviettes, dont la fréquence d'utilisation passe de 71,6% à 48,3%. Ces bons

résultats sont à nuancer. Les questionnaires de nos deux thèses n'étant pas les mêmes, les données

ne sont pas complètement superposables, mais la tendance reste la même. Comparons maintenant la

pratique des médecins de notre échantillon avec ceux du travail du docteur Fournier [3]. Malgré une

absence de différence statistique significative ( p>0,05), on constate un écart en faveur de notre

échantillon sur le type de savon utilisé : les médecins disent utiliser des pains de savon dans 15,3%

des cas dans le Nord Pas de Calais, versus 10% des cas dans l'Indre, et dans 59,5% des cas du savon

liquide contre 86,6% dans l'Indre. Les deux enquêtes se sont déroulées à un an d'écart dans deux

départements différents. Les différences sont notables sur ces critères néanmoins, les questions

étaient posées différemment. Dans mon travail, il n'y avait qu'une réponse possible ; dans le sien, les

réponses pouvaient être multiples. Malgré cela, elles correspondent à des fréquences d'utilisation

que l'on peut comparer. L'utilisation de SHA est sensiblement identique : 80% dans l'Indre, contre

82% dans le Nord Pas de Calais. Enfin, 83,6% des médecins de son échantillon ont déclaré se laver

les mains entre chaque patient, contre 52% dans mon panel. Le Docteur Fournier nuance lui-même

ce très bon résultat en expliquant que les réponses sont surestimées par le mode de recueil des

données. En effet, son échantillon a été recruté dans les groupes de FMC de son département, ce qui

induit peut-être une population plus attentive à l'actualisation des connaissances. On peut toutefois

noter l'écart en faveur de son échantillon.

Dernier enjeu sanitaire en médecine ambulatoire, la gestion des déchets. On distingue les

déchets ménagers, les déchets d'activité de soins à risque infectieux (DASRI) et les objets piquants

coupants et tranchants. Les modalités d'élimination de ces deux derniers sont réglementées. La loi

n° 75-633 du 15 juillet 1975 instaure le principe suivant : « tout producteur de déchets est

responsable de leur élimination » et le décret n°97-1048 du 6 novembre 1997 applique ce principe

aux déchets d'activité de soins. Le médecin exerçant en cabinet médical est donc légalement

responsable de la gestion et de l'élimination de ses déchets. L'Institut national de recherche et

sécurité (INRS), dans un document détaillé [29], reprend l'ensemble des aspects pratiques et légaux.

Les recommandations utilisées comme support à mon travail, les reprennent points par points.

Si je compare les résultats du docteur Fournier [3] aux miens, je remarque que, malgré des

effectifs différents, certains résultats sont sensiblement les mêmes. Concernant la proportion de

praticiens ayant déclaré faire le tri de leurs déchets, on obtient un résultat de 97% dans l'Indre

contre 94,7% dans le Nord Pas de Calais. Dans l'Indre, un médecin a déclaré ne pas faire de tri mais

a ensuite déclaré utiliser des boites à OPCT et une poubelle pour les DASRI. La proportion de

praticiens de notre panel triant leurs déchets est donc 100%. La proportion de praticiens disposant

d'une boite à OPCT au cabinet médical est de 93% dans l'Indre contre 99% dans le Nord Pas de

Calais. Le grand nombre de réponses positives à ces questions dans ces deux départements

s'explique simplement par l'obligation légale dont je parlais au début de ce paragraphe. Je suis

même plutôt surpris que ces résultats ne soient pas de 100% comme dans les Hauts de Seine [2]. Si

je compare la fréquence de recourt à un prestataire pour l'enlèvement des déchets, recommandé

mais non obligatoire, la différence est plus franche. Dans l'Indre 90% des praticiens ont recourt à un

prestataire, dans les Hauts de Seine 90,6% contre 73,6% dans le Nord Pas de Calais.

Il est important de connaître la réglementation sur la gestion des déchets. Elle est fonction

du poids de DASRI produit par mois. Dans mon échantillon, 19% des praticiens ignorent leur

production mesuelle. Lorsque l'on produit moins de 5 kilogrammes de DASRI par mois,

l'enlèvement doit être au moins trimestriel et l'entreposage ne doit pas nécessairement se faire dans

une pièce dédiée. 55% des praticiens de notre panel ont déclaré produire moins de 5 kilogrammes

de déchets par mois et, parmi eux, seulement 5% conservent ces déchets plus de 3 mois. Lorsque

l'on produit plus de 5 kilogrammes de déchets par mois, il est obligatoire de les entreposer dans une

pièce dédiée et l'enlèvement doit être hebdomadaire. Dans l'Indre, 26% des généralistes interrogés

ont déclaré produire plus de 5 kilogrammes par mois de déchets. Parmi eux, 62,5% seulement

disposent d'une pièce pour entreposer les déchets et seulement 12,5% procèdent à un enlèvement

hebdomadaire de ces déchets. Les généralistes produisant moins de 5 kilogrammes par mois de

déchets ne connaissent pas plus la réglementation que les autres, simplement le bon sens en matière

de gestion est suffisant pour correspondre à la législation. L'analyse du recourt au prestataire en

apporte la preuve. Il est seulement recommandé de faire appel à un prestataire pour l'enlèvement

des déchets médicaux. Dans ce cas il est obligatoire de signé une convention avec ce dernier, de

signer lors de son passage le bordereau cerfa n° 11352-01 qu'il doit redonner au praticien chaque

année et que ce dernier doit au moins conserver 3 ans. Dans notre panel 90% des généralistes font

appel à un prestataire. Parmi eux 92,8% ont déclaré avoir signé une convention mais seulement

46,4% connaissent l'existence du bordereau Cerfa et seulement 53,6% le conservent. La forte

proportion de conventions signées est, selon moi, le fait du prestataire qui a l’obligation de le faire

et d’en garder trace. 13 généralistes ont dit connaître ce bordereau et 15 le conservent, ce résultat

semble anormal. Les deux généralistes conservant ce document qu'ils ne connaissent pas m'on dit

absolument tout conserver, m'affirmant l'avoir sans le connaître. L'important est que 100% des

praticiens qui le connaissent le conservent. Cet exemple illustre bien la méconnaissance de ces

praticiens dans ce domaine, d'autant plus préjudiciable que le médecin est responsable devant la loi

de ses déchets et de leur élimination.

CONCLUSION

L'hygiène est donc une discipline à part entière. Médecine préventive avant tout, elle a

longtemps été cantonnée à l'hôpital et aux cliniques. Malgré l'application de mesures d'hygiène,

l'émergence de la notion d'infections liées aux soins a obligé les médecins et les autres soignants à

en faire une science de la médecine ambulatoire. On observe ainsi la naissance de nombreux

travaux d' « evidence based medecine » sur le thème de l'hygiène au cabinet médical [17,18, 24] et

des thèses [1,2,3,21,30, 31].

J'ai montré dans ce travail, qu'au delà des obligations déontologiques civiles et pénales, les

médecins généralistes se sentent concernés par l'hygiène. Des progrès sont encore à faire, comme le

respect des précautions standard, le recours à un protocole écrit de ménage, la systématisation de

l'usage du matériel à usage unique ou simplement, le respect des dates d'utilisation et des

indications des antiseptiques. Certains efforts sont simples, comme le fait de noter la date

d'ouverture sur les flacons des produits utilisés ou de revoir certaines définitions (antiseptique,

désinfectant, détergent).

La médecine générale est une médecine humaine et de proximité, beaucoup de praticiens

redoutent que l'excès d'hygiène ne fasse rentrer l'hôpital au cabinet médical et ne le transforme en

un lieu froid et aseptisé. Avec l'émergence des maisons de santé pluridisciplinaires, le cabinet

médical est en mutation. L'enjeu des années à venir sera de trouver le compromis entre hygiène

rigoureuse et médecine familiale ambulatoire.

BIBLIOGRAPHIE

BIBLIOGRAPHIE

1. BONAZZI Florence, L'hygiène au cabinet médicale des médecins généralistes : observation de

30 médecins de l'agglomération Grenobloise, thèse soutenue à l’Université Grenoble 1, 2005.

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Hauts de Seine, thèse soutenue à l’Université Paris VI sous la direction du docteur Simone

RADENNE, 2008, 122 pages.

3. FOURNIER Maxime, L'hygiène en soins primaires, thèse soutenue à Lille 2 sous la direction

du docteur Grandbastien B., 2010, 100 pages.

4. Recommandations de la Haute Autorité de Santé, « Hygiène et prévention du risque infectieux

en cabinet médical ou paramédical », juin 2007 (disponible sur le site www.has-sante.fr).

5. Code de Déontologie médicale, décret 95-1000 du 6 septembre 1995 (articles 32, 49, 71 et 69)

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journées nationales de gynécologie, CNGOF, Paris, 2007.

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Child Health, Vol 13, n°5, may-june 2008, pages 422-435.

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10. Bulletin Officiel de la Santé Protection sociale, Solidarité N° 2011/3 du 15 avril 2011.

11. COZ-IFFENECKER A, et Alii, « Architecture et hygiène de l'environnement », in Guide

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12. BRANGER B., Réduire le risque infectieux au cabinet médical, C-Clin ouest, octobre 1999

13. Direction générale de la Santé, Infection liées aux soins réalisés en dehors des établissements

de santé, guide de prévention, janvier 2006, 128 pages

14. Commission centrale des marchés, « Guide du bionettoyage. Recommandation n°E-1-90 »,

GPEM\SL, n° 5670, 1990, 81 pages

15. Société Française d’Hygiène Hospitalière, « Avis de la Société Française d'Hygiène

Hospitalière relatif à l'utilisation de l'eau de Javel dans les établissements de soins », juin 2006.

16. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, Pharmacopée française – Xe

édition, 2010.

17. BAUDRILLER Nicolas, « Hygiène au cabinet » La revue Prescrire, décembre 2005, Tome 25

N°267, page 917.

18. BAUDRILLER Nicolas, « Comment est assurée l'hygiène du matériel médical en médecine

générale? », Revue du Praticien médecine générale, n°15/551, 2001.

19. « Gare aux lingettes imprégnées d’alcool isopropylique », La Revue Prescrire, juin 2005, Tome

25, N°262, page 435.

20. GRAND Patrick, Evaluation de la gestion du risque infectieux lié aux actes infirmiers en

pratique libérale dans le département du Loiret, Mémoire de l'école nationale de Santé

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21. LE GOAZIOU Marie France, « L’équipement du cabinet médical », revue Exercer,

novembre/décembre 2003, n°67, pages 20-26

22. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, « Informations et

recommandations relatives aux petits stérilisateurs à la vapeur d'eau », 27 décembre 2005 sur le

site www.Agmed.sante.gouv.fr, 38 pages

23. SIEGEL JD, RHINEHART E., JACKSON M. CHIARELLO L. and the Healthcare Infection

Control Practices Advisory Committee, « Guideline for Isolation Precautions : Preventing

Transmission of Infectious Agents in Heathcare Settings 2007 », juin 2007

24. Merriman E, Corwin P, Ikram R, « Toys are a potential source of cross-infection in general

practitionners'waiting room », Br J Gen Pract, 2002, 52, pages 138-140

25. PERELMAN VS et alii., « Sterile versus nonsterile gloves for repair of uncomplicated

lacerations in the emergency department: a randomized controled trial », Ann Emergency Med

2004, 43 (3), pages 362-370

26. « Trop d’accidents d’exposition au sang en France » La Revue Prescrire, Février 2007,

Tome27, N°280, page 138.

27. LUBY et alii., « Effect of handwashing on child health : a randomised controlled trial », Lancet

2005, 366 (9481), pages 225-233.

28. DOUCET Sandrine, Etat des lieux des équipements du point d'eau et du lavage des mains dans

les cabinets de médecine générale dans l'Indre (36), thèse soutenue à la faculté de médecine de

Tours sous la direction du docteur Hira, 2003, 103 pages

29. DAVID Christine, « Déchets infectieux, élimination des DASRI et assimilés, prévention et

réglementation », Institut national de recherche et sécurité, septembre 2011, 55 pages

30. VARNOUX Fabien, Prévention du risque infectieux en médecine ambulatoire.Evaluation des

pratiques par les résidents de la facultéde créteil lors de leur stage chez le praticien, thèse

soutenue à la faculté de médecine de Créteil sous la direction du docteur Mangin, 2006,111

pages

31. DASSAUD Damien, Hygiène des soins en médecine générale:enquête dans les services

médicaux d'unités métropolitains, basée sur les recommandations de la Haute Autorité de Santé

de juin 2007, thèse soutenue à l'université de Paris V sous la direction du docteur Merens, 2011,

149 pages.

ANNEXES

ANNEXE 1 : rappel des définitions présentes dans la thèse.

L'antisepsie est la prévention des infections de la peau, des muqueuses et des plaies. Par analogie,

un antiseptique est un produit permettant l'antisepsie [4].

La désinfection est l'inactivation des micro-organismes sur les mains et sur les milieux inertes

contaminés et par extension un désinfectant est un produit permettant la désinfection [4].

Selon la définition de la société française d’hygiène hospitalière, un détergent est un produit

nettoyant ne contenant pas de substance antimicrobienne. Ce sont des agents tensio-actifs.

Les déchets d’activité de soins sont définis par le décret n° 97-1048 du 6 novembre 1997 comme

des déchets issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, curatif et palliatif

dans les domaines de médecine humaine et vétérinaire [29].

Les DASRI : ce sont des déchets d’activité de soins qui contiennent des micro-organismes viables

ou leurs toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire, qu’en raison de leur nature,

de leur quantité ou de leur métabolisme, ils causent une maladie chez l’homme ou chez d’autres

organismes vivants. Font également partie des DASRI, même en l’absence de risques infectieux, les

matériels et matériaux piquants ou coupants destinés à l’abandon, qu’ils aient été ou non en contact

avec un produit biologique ; les produits sanguins à usage thérapeutique, incomplètement utilisés ou

arrivés à péremption ; les déchets anatomiques humains, correspondant à des fragments humains,

non aisément identifiables [29].

ANNEXE 2.

ENQUETE SUR LES MESURES D'HYGIENE DANS LES CABINETS

MEDICAUX D'UN ECHANTILLON RANDOMISE DE MEDECINS

GENERALISTES DE L'INDRE

Votre profil:

- Vous êtes un(e): homme femme

- Quel est votre âge ? .........

- Quelle est votre activité moyenne quotidienne ? >20 C <20 C

- Etes-vous installé(e) dans une commune de plus de 2000 habitants ? oui non

- Exercez-vous une activité rurale urbaine

semi-ruralesemi-urbaine

- Pratiquez-vous des consultations libres sur RDV les 2

- Avez-vous parmi vos patients des enfants ? oui non

de moins de 6 mois ? oui non

- Exercez-vous en cabinet de groupe seul

- Connaissez-vous l'existence des recommandations de juin 2007 de la HAS intitulées « Hygiène et

prévention du risque infectieux en cabinet médical ou paramédical » oui non

- En possédez-vous un exemplaire ? oui non

- Les avez-vous lues ? oui non

Tenue /équipement de protection:

Dans votre cabinet médical,

- Avez-vous à disposition des masques de protection ? oui non

des lunettes de protection ? oui non

des gants non stériles ? oui non

des gants stériles ? oui non

Les surfaces et leur entretien

Dans votre cabinet médical:

- le sol de votre salle d'attente est-il recouvert

de parquet de moquette de carrelage de lino

- le sol de votre bureau est-il recouvert

de parquet de moquette de carrelage de lino

- le sol de votre salle d'examen est-il recouvert

de parquet de moquette de carrelage de lino

- Avez-vous recours à un professionnel pour le ménage et l'entretien ? oui non

- Avez-vous établi un protocole de nettoyage des différentes surfaces ? oui non

- Connaissez-vous les produits d’entretien utilisés dans votre cabinet ? oui non

- Si oui, connaissez-vous leur nom ?..................................

- Ce sont des produits de la grande distribution à usage professionnel

- Nettoyez-vous les sols au moins 1 fois par jour 1 fois par semaine 1 fois par mois

- Nettoyez-vous le mobilier au moins1 fois par jour 1 fois par semaine 1 fois par mois

- Changez-vous le drap de protection de votre table d'examen entre chaque patient ouinon

- Si non, dans quelles circonstances ?................................................................

- Votre table d'examen est-elle lessivable ? oui non

- Aérez-vous quotidiennement votre cabinet médical oui non

Le matériel

-Y-a-t-il des jouets pour enfants dans votre salle d'attente oui non

- Ces jouets sont-ils présents toute l'année, même l'hiver, lors des épidémies de gastroentérites

virales et de bronchiolites oui non

- A quelle fréquence nettoyez-vous votre stéthoscope pédiatrique ?

Entre chaque patient> 1 fois par jour >1 fois par semaine > 1 fois par mois

- A quelle fréquence nettoyez-vous votre stéthoscope adulte ?

Entre chaque patient> 1 fois par jour>1 fois par semaine > 1 fois par mois

- A quelle fréquence nettoyez-vous votre brassard à tension ?

Entre chaque patient> 1 fois par jour >1 fois par semaine > 1 fois par mois

- Dans votre cabinet médical, le matériel suivant est-il à usage unique :

● seringues et aiguilles oui non

● matériel de petite chirurgie oui non

● speculum oui non

-Vérifiez-vous régulièrement la date de péremption de:

● votre matériel à usage unique oui non

● de vos solutés oui non

● de vos antiseptiques oui non

- Notez-vous sur le flacon la date d'ouverture de vos antiseptiques : oui non

- Dans votre cabinet médical y-a-t-il un réfrigérateur ? oui non

Est-il est équipé d'un thermomètre ? oui non

- Utilisez-vous du matériel réutilisable ? oui non

- Disposez-vous d'un protocole écrit de désinfection et de stérilisation pour le matériel réutilisable:

oui non

- Pour stériliser votre matériel réutilisable, vous utilisez:

l'ébullition un appareil de stérilisation à chaleur sèche

un appareil de stérilisation à vapeur d'eau saturée sous pression

Les déchets

- Recapuchonnez-vous vos aiguilles ? oui non

- Effectuez-vous un tri de vos déchets médicaux ? oui non

- Disposez-vous d'une boite à objets piquants coupants et tranchants ? oui non

- Disposez-vous d'une poubelle à déchets ménagers ? oui non

- Disposez-vous d'une poubelle à déchets d'activité de soins à risques infectieux ? oui non

- Quelle quantité de déchets d'activité de soins à risques infectieux produisez-vous?

<5 kg par mois >5 kg par mois je l'ignore

- Disposez-vous d'une pièce pour entreposer ces déchets ? oui non

- A quelle fréquence vos déchets d'activité de soins à risques infectieux sont-ils enlevés de votre

cabinet médical ?.......................................................

-vous avez recours à un prestataire de service pour l'enlèvement de vos déchets médicaux ?

oui non

- Si oui,

● Avez-vous établi une convention écrite ? oui non

● Connaissez-vous le bordereau CERFA 11352-01 ? oui non

● Le conservez-vous ? oui non

● Si oui, combien de temps ? plus de 3 ans moins de 3 ans

Hygiène des mains

- Vous lavez-vous les mains en arrivant au cabinet médical ? oui non

en partant du cabinet médical ? oui non

entre chaque patient ? oui non

quand elles sont souillées ? oui non

- Votre salle d'examen est-elle équipée d'un point d'eau ? oui non

- Vous utilisez des pains de savon du savon liquide du commerce

du savon liquide à usage professionnel

- Votre salle d'examen est-elle équipée d'un distributeur d'essuie-mains à usage unique:

Oui non

-vous vous essuyez les mains avec des essuie-mains à usage unique une serviette

-Utilisez-vous des solutions hydro-alcooliques ? oui non

Les utilisez-vous plus souvent que l'eau et le savon ? oui non

Antiseptiques

- Quels sont les 2 antiseptiques que vous utilisez le plus fréquemment?...............................................

- Mélangez-vous différents antiseptiques sur une même plaie: oui non

- Utilisez-vous parfois de l'alcool sur des enfants de moins de 30 mois: oui non

- Utilisez-vous parfois des dérivés iodés chez des femmes enceintes (2° et 3° trimestre) ou chez des

nouveaux nés: oui non

- Quels antiseptiques utilisez-vous sur les muqueuses ? ......................................................................

- Quels antiseptiques utilisez-vous sur la peau lésée ? .....................................................................

Accident d’exposition au sang

- Votre personnel est-il informé du risque infectieux inhérent à l’activité de soins ? oui non

- En cas d'accident d'exposition au sang avez-vous rapidement accès aux numéros de SIDA info-

service et de VIH info-soignants ? oui non

- Votre personnel connaît-il la conduite à tenir en cas d’AES ? oui non

- Disposez-vous d'un protocole écrit en cas d'AES oui non

- Est-il facilement accessible ? oui non

Conclusion:

- Jugeriez vous utile l'existence d'un guide sur l'hygiène à l'intention des médecins généralistes

exerçant en ambulatoire ? oui non

ANNEXE 3. Tableau récapitulatif des données recueillies lors de l’enquête

praticien 6 11 16 21 26 31 36 46 51 56 61 66 71 81 86 91 101 106 111 116 121 126 131 136 146 151 156 171 176 181 186

Votre profil

1 H H H H H H H H H H H H H F H F F H H F H H H F H F H H H H H

2 65 50 50 56 49 50 46 58 47 31 57 58 44 53 55 57 46 50 44 45 51 70 58 59 36 59 68 50 56 55 65

3 > > > > > > > > > > > > > > > < > > < > > > > > > > > > < > >

4 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 0

5 sr u sr u r sr u r u u sr sr sr sr u sr u sr r r sr u r r sr r r sr u sr r

6 rdv 2 2 rdv 2 2 rdv rdv rdv rdv rdv rdv rdv rdv rdv rdv rdv 2 rdv rdv rdv L rdv 2 rdv 2 2 rdv 2 rdv rdv

7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

9 Gr S S Gr S Gr Gr S S Gr Gr Gr Gr S Gr S S Gr Gr Gr Gr S S S S S S Gr S S S

10 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1

11 0 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1

12 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1

Tenue / équipement de protection

13 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0

14 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0

15 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1

Les surfaces et leur entretien

17 1 1 1 0 0 1 0 1 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0

18 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0

19 1 1 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 0 0

20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1

21 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0

22 1 1 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 1 1

23 Mr P. J vigor J amm glazer Oh J desm J J J Surf. J J

vapeur J

24 GD pro GD GD GD pro pro GD pro GD pro GD pro GD GD GD GD pro GD pro GD pro GD pro pro GD GD pro GD pro GD

25 1/j 1/j 1/j 1/j 1/s 1/j 1/j 1/j 1/j 1/j 1/j 1/j 1/j 1/j 1/s 1/j 1/s 1/j 1/s 1/j 1/j 1/j 1/j 1/s 1/s 1/s 1/s 1/j 1/s 1/s 1/.J

26 1/j 1/j 1/s 1/j 1/s 1/j 1/j 1/j 1/s 1/s 1/j 1/j 1/s 1/j 1/s 1/j 1/s 1/s 1/s 1/j 1/s 1/j 1/j 1/s 1/s 1/s 1/s 1/s 1/s 1/s 1/j

27 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

28 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

29 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1

Le matériel

30 0 0 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0

31 0 0 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0

32 1/j 1/j ? ? 1/m 1/s jms jms 1/m 1/j 1/j 1/j jms 1/j 1/j 1/j 1/s jms 1/j 1/j 1/j 1/s 1/J 1/s 1/j chq

33 1/j 1/j 1/s 1/j 1/m 1/s jms 1/j jms jms 1/m 1/m 1/j 1/j 1/s 1/j 1/m 1/j 1/j 1/j 1/s chq jms 1/j 1/j 1/j 1/s 1/J 1/s 1/j chq

34 jms 1/j jms jms jms 1/m jms 1/m jms jms 1/m 1/m 1/m

1/m

1/m 1/m 1/m jms 1/s jms jms 1/j jms 1/j 1/m 1/S 1/s jms 1/s jms 1/m

35 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

36 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1

37 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0

38 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1

39 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

40 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

42 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0

43 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0

44 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1

45 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1

46 2 3 2 7 2 2 3 8 3 3 3 2 5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 3 6 2 2

Les déchets

47 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0

48 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

49 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

50 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

51 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1

52 < 5 <5 >5 > 5 <5 <5 >5 >5 <5 ? ? ? <5 ? <5 <5 <5 >5 <5 ? <5 >5 >5 <5 <5 <5 <5 <5 <5 >5 ?

53 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1

54 1/m 1/m 1/ 2

m 1/ m 1/s 1/m 2/m >1/s <3m 1/m 1/s 1/m ? 1/m <3m 1/m 1/6 s 1/m ? 1/m 1/m 1/m 1/m <3m >3m

1/2 m >1/s ? <3m 1/m 1/m

55 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1

56 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1

57 0 1 0 1 1 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0

58 0 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1

59 + + + + + - + + + + + + + + +

Hygiène des mains

60 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1

61 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

62 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 1 0

63 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

64 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

65 SLP SLP SLP SLC SLC SLP SLP PS SLP SLC SLP SLP SLP SL

P SLP SLP SLP SLP PS SLC SLC SLC PS SLP SLC

biseptine SLP SLP

PS, SLP, SLC

SLP SLC

66 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 0 1

67 EM S S S S EM EM S S S S EM S EM S EM S EM EM EM EM EM S EM EM EM EM S S S EM

68 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1

69 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1

Antiseptiques

70 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 7 2 2 2 4 5 2 3 2 2 2 2 3 1 2 2 2 6 2 2

2 1 3 5 1 9 1 1 8 1 1 1 1 4 1 1 3 1 1 1 1 7 3 1 1 10 7

71 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

72 0 0 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0

73 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

74 10 2 10 3 1 9 7 1 2 5 2 1 8 1 5 2 3 1 8 2 6 1 10 1 5 2

75 1 2 2 3 2 1 1 6 2 2 2 2 2 2 3 4 5 1 3 1 2 2 2 3 1 1 2 2 1 1 2

Accident d’exposition au sang

76 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1

77 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0

78 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1

79 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0

80 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0

Conclusion

81 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 1

Explications pour la lecture du tableau ci-dessus

1. Vous êtes un homme ou une femme ? (H = Homme, F = Femme)

2. Quel est votre âge ?

3. Quelle est votre activité moyenne quotidienne (< ou > à 20 consultations) ?

4. Etes-vous installés dans une commune de plus de 2000 habitants ? (1 = oui, 0 = non)

5. Exercez-vous une activité rurale (r), semi-rurale (sr), urbaine(u) ou semi-urbaine(su) ?

6. Pratiquez-vous des consultations libres (L), sur rendez-vous (rdv) ou les deux (2) ?

7. Avez-vous parmi vos patients des enfants ? (1 = oui, 0 = non)

8. Avez-vous parmi vos patients des enfants de moins de six mois ? (1 = oui, 0 = non)

9. Exercez-vous en cabinet de groupe ou seul ? (S = seul, Gr = en cabinet de groupe)

10. Connaissez-vous l'existence des recommandations de juin 2007 de la HAS intitulées « Hygiène et

prévention du risque infectieux en cabinet médical ou paramédical » ? (1 = oui, 0 = non)

11. En possédez-vous un exemplaire ? (1 = oui, 0 = non)

12. L’avez-vous lu ? (1 = oui, 0 = non)

13. Avez-vous à disposition des masques de protection ? (1 = oui, 0 = non)

14. Avez-vous à disposition des lunettes de protection ? (1 = oui, 0 = non)

15. Avez-vous à disposition des gants non stériles ? (1 = oui, 0 = non)

16. Avez-vous à disposition des gants stériles ? (1 = oui, 0 = non)

17. Le sol de votre salle d'attente est-il recouvert de parquet, de moquette, de carrelage, de linoléum ? (Le

praticien suit les recommandations = 1, ne les suit pas = 0).

18. Le sol de votre bureau est recouvert-il de parquet, de moquette, de carrelage, de linoléum ? (Le praticien

suit les recommandations = 1, ne les suit pas = 0).

19. Le sol de votre salle d'examen est recouvert-il de parquet, de moquette, de carrelage, de linoléum ? (Le

praticien suit les recommandations = 1, ne les suit pas = 0).

20. Avez-vous recours à une tierce personne pour le ménage et l'entretien ? (1 = oui, 0 = non)

21. Avez-vous établi un protocole de nettoyage des différentes surfaces ? (1 = oui, 0 = non)

22. Connaissez-vous les produits d’entretien utilisés dans votre cabinet ? (1 = oui, 0 = non)

23. Si oui, connaissez-vous leur nom ? (Mr P. = Monsieur Propre, J = javel, amm.= ammonium quaternaire,

desm. = desmanios, surf.= surfanios, Oh = alcool à brûler)

24. Ce sont des produits de la grande distribution (GD) ou à usage professionnel (Pro) ?

25. Nettoyez-vous les sols au moins 1 fois par jour (1/j), 1 fois par semaine (1/s), 1 fois par mois (1/m)

26. Nettoyez-vous le mobilier au moins 1 fois par jour (1/j), 1 fois par semaine (1/s), 1 fois par mois (1/m)

27. Changez-vous le drap de protection de votre table d'examen entre chaque patient ? (1 = oui, 0 = non)

28. Votre table d'examen est-elle lessivable ? (1 = oui, 0 = non)

29. Aérez-vous quotidiennement votre cabinet médical ? (1 = oui, 0 = non)

30. Y-a-t-il des jouets pour enfants dans votre salle d'attente ? (1 = oui, 0 = non)

31. Ces jouets sont-ils présents toute l'année, même l'hiver, lors des épidémies de gastroentérites virales et de

bronchiolites ? (1 = oui, 0 = non)

32. A quelle fréquence nettoyez-vous votre stéthoscope pédiatrique ? Entre chaque patient (chq), au moins : 1

fois par jour (1/j), 1 fois par semaine (1/s), une fois par mois (1/m), jamais (jms)

33. A quelle fréquence nettoyez-vous votre stéthoscope adulte ? Entre chaque patient (chq), au moins : 1 fois

par jour (1/j), 1 fois par semaine (1/s), une fois par mois (1/m)

34. A quelle fréquence nettoyez-vous votre brassard à tension ? Entre chaque patient (chq), au moins : 1 fois

par jour (1/j), 1 fois par semaine (1/s), une fois par mois (1/m)

35. Dans votre cabinet médical, le matériel suivant est-il à usage unique : les seringues et petites aiguilles ? (1

= oui, 0 = non)

36. Dans votre cabinet médical, le matériel suivant est-il à usage unique : le matériel de petite chirurgie ? (1 =

oui, 0 = non)

37. Dans votre cabinet médical, le matériel suivant est-il à usage unique : les speculums ? (1 = oui, 0 = non)

38. Vérifiez-vous régulièrement la date de péremption de votre matériel à usage unique ? (1 = oui, 0 = non)

39. Vérifiez-vous régulièrement la date de péremption de vos solutés ? (1 = oui, 0 = non)

40. Vérifiez-vous régulièrement la date de péremption de vos antiseptiques ? (1 = oui, 0 = non)

41. Notez-vous sur le flacon la date d’ouverture de vos antiseptiques ? (1 = oui, 0 = non)

42. Dans votre cabinet médical y-a-t-il un réfrigérateur ? (1 = oui, 0 = non)

43. Si oui, est-il équipé d'un thermomètre ? (1 = oui, 0 = non)

44. Utilisez-vous du matériel réutilisable ? (1 = oui, 0 = non)

45. Disposez-vous d'un protocole écrit de désinfection et de stérilisation pour le matériel réutilisable ? (1 =

oui, 0 = non)

46. Pour stériliser votre matériel réutilisable, vous utilisez l'ébullition (1), un appareil de stérilisation à

chaleur sèche (2) ou un appareil de stérilisation à vapeur d'eau saturée sous pression (3) ? Autres

réponses : alcool à 90° (4), alcool à brûler (5), antiseptique (6), désinfection (7), ultra-violets (8)

47. Recapuchonnez-vous vos aiguilles ? (1 = oui, 0 = non)

48. Effectuez-vous un tri de vos déchets médicaux ? (1 = oui, 0 = non)

49. Disposez-vous d’une boîte à objets piquants, coupants et tranchants ? (1 = oui, 0 = non)

50. Disposez-vous d’une poubelle à déchets ménagers ? (1 = oui, 0 = non)

51. Disposez-vous d’une poubelle à déchets d’activité de soins à risques infectieux ? (1 = oui, 0 = non)

52. Quelle quantité de déchets d’activité de soins à risques infectieux produisez-vous ? (moins de 5 kg par

mois = <5, plus de 5 kg = >5, je l’ignore = ?)

53. Disposez-vous d'une pièce pour entreposer ces déchets ? (1 = oui, 0 = non)

54. A quelle fréquence vos déchets d'activité de soins à risques infectieux sont-ils enlevés de votre cabinet

médical ? (1/m = 1 fois par mois, 1/2m = une fois tous les deux mois, 1/6s = une fois toutes les 6

semaines, <3m = moins d’une fois tous les 3 mois, etc.)

55. Avez-vous recours à un prestataire de service pour l'enlèvement de vos déchets médicaux ? (1 = oui, 0 =

non)

56. Si oui, avez-vous établi une convention écrite ? (1 = oui, 0 = non)

57. Si oui, connaissez-vous le bordereau CERFA 11352-01 ? (1 = oui, 0 = non)

58. Si oui, le conservez-vous ? (1 = oui, 0 = non)

59. Si oui, combien de temps le conservez-vous ? (plus de 3 ans = +, moins de 3 ans = -)

60. Vous lavez-vous les mains en arrivant au cabinet médical ? (1 = oui, 0 = non)

61. Vous lavez-vous les mains en partant du cabinet médical ? (1 = oui, 0 = non)

62. Vous lavez-vous les mains entre chaque patient ? (1 = oui, 0 = non)

63. Vous lavez-vous les mains lorsqu’elles sont souillées ? (1 = oui, 0 = non)

64. Votre salle d’examen est-elle équipée d'un point d'eau ? (1 = oui, 0 = non)

65. Utilisez-vous des pains de savon (PS), du savon liquide du commerce (SLC) ou du savon liquide à usage

professionnel (SLP) ?

66. Votre salle d'examen est-elle équipée d'un distributeur d'essuie-mains à usage unique ? (1 = oui, 0 = non)

67. Vous vous essuyez les mains avec des essuie-mains à usage unique (EM) ou une serviette (S) ?

68. Utilisez-vous des solutions hydro-alcooliques ? (1 = oui, 0 = non)

69. Les utilisez-vous plus souvent que l'eau et le savon ? (1 = oui, 0 = non)

70. Quels sont les 2 antiseptiques que vous utilisez le plus fréquemment ? Betadine = 1, Biseptine = 2, Dakin

= 3, Hexomedine = 4, Alcool = 5, savon = 6, chlorhexidine = 7, cyteal = 8, diaseptyl = 9, solution

hydro-alcoolique = 10)

71. Mélangez-vous différents antiseptiques sur une même plaie ? (1 = oui, 0 = non)

72. Utilisez-vous parfois de l'alcool sur des enfants de moins de 30 mois ? (1 = oui, 0 = non)

73. Utilisez-vous parfois des dérivés iodés chez des femmes enceintes (2° et 3° trimestre) ou chez des

nouveaux nés ? (1 = oui, 0 = non)

74. Quels antiseptiques utilisez-vous sur les muqueuses ? (Betadine = 1, Biseptine = 2, Dakin = 3,

Hexomedine = 4, Serum physiologique = 5, Mercryl = 6, Ammonium quaternaire = 7, Cyteal = 8,

Diaseptyl = 9 et Betadine gynecologique = 10)

75. Quels antiseptiques utilisez-vous sur la peau lésée ? (Betadine = 1, Bispetine = 2, Dakin = 3,

Hexomedine = 4, Serum physiologique = 5, Eau oxygénée = 6)

76. Votre personnel est-il informé du risque infectieux inhérent à l’activité de soins ? (1 = oui, 0 = non)

77. En cas d’accident d’exposition au sang avez-vous rapidement accès aux numéros de SIDA info-service et

de VIH info-soignants ? (1 = oui, 0 = non)

78. Votre personnel connaît-il la conduite à tenir en cas d’AES ? (1 = oui, 0 = non)

79. Disposez-vous d’un protocole écrit en cas d’AES ? (1 = oui, 0 = non)

80. Si oui, est-il facilement accessible ? (1 = oui, 0 = non)

81. Jugeriez-vous utile l'existence d'un guide sur l'hygiène à l'intention des médecins généralistes exerçant en

ambulatoire ? (1 = oui, 0 = non)

ANNEXE 4.

Tableau descriptif de l’échantillon

praticien 6 11 16 21 26 31 36 46 51 56 61 66 71 81 86 91 101 106 111 116 121 126 131 136 146 151 156 171 176 181 186

1 H H H H H H H H H H H H H F H F F H H F H H H F H F H H H H H

2 65 50 50 56 49 50 46 58 47 31 57 58 44 53 55 57 46 50 44 45 51 70 58 59 36 59 68 50 56 55 65

3 > > > > > > > > > > > > > > > < > > < > > > > > > > > > < > >

4 sr u sr u r sr u r u u sr sr sr sr u sr u sr r r sr u r r sr r r sr u sr r

5 rdv 2 2 rdv 2 2 rdv rdv rdv rdv rdv rdv rdv rdv rdv rdv rdv 2 rdv rdv rdv L rdv 2 rdv 2 2 rdv 2 rdv rdv

6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

8 Gr S S Gr S Gr Gr S S Gr Gr Gr Gr S Gr S S Gr Gr Gr Gr S S S S S S Gr S S S

9 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1

10 0 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1

11 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1

12 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 1

1. Vous êtes un homme ou une femme ? (H = Homme, F = Femme)

2. Quel est votre âge ?

3. Quelle est votre activité moyenne quotidienne (< ou > à 20 consultations) ?

4. Exercez-vous une activité rurale, semi-rurale, urbaine ou semi-urbaine ? (r = rurale, sr = semi-rurale, u = urbaine, su = semi-urbaine)

5. Pratiquez-vous des consultations libres, sur rendez-vous ou les deux ? (L = libres, RDV = sur rendez-vous, 2 = les deux)

6. Avez-vous parmi vos patients des enfants ? (1 = oui, 0 = non)

7. Avez-vous parmi vos patients des enfants de moins de six mois ? (1 = oui, 0 = non)

8. Exercez-vous en cabinet de groupe ou seul ? (S = seul, Gr = en cabinet de groupe)

9. Connaissez-vous l'existence des recommandations de juin 2007 de la HAS intitulées « Hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical ou

paramédical » ? (1 = oui, 0 = non)

10. En possédez-vous un exemplaire ? (1 = oui, 0 = non)

11. L’avez-vous lu ? (1 = oui, 0 = non)

12. Jugeriez vous utile l'existence d'un guide sur l'hygiène à l'intention des médecins généralistes exerçant en ambulatoire ? (1 = oui, 0 = non)

ANNEXE 5.

Tableau des données sur les surfaces

praticien 6 11 16 21 26 31 36 46 51 56 61 66 71 81 86 91 101 106 111 116 121 126 131 136 146 151 156 171 176 181 186

1 1 1 1 0 0 1 0 1 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0

2 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0

3 1 1 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 0 0

4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1

5 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0

6 1 1 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 1 1

7 Mr P. J vigor J Amm. glazer Oh J Desm. J J J Surf. J J vapeur J

8 GD pro GD GD GD pro pro GD pro GD pro GD pro GD GD GD GD pro GD pro GD pro GD pro pro GD GD pro GD pro GD

9 1/j 1/j 1/j 1/j 1/s 1/j 1/j 1/j 1/j 1/j 1/j 1/j 1/j 1/j 1/s 1/j 1/s 1/j 1/s 1/j 1/j 1/j 1/j 1/s 1/s 1/s 1/s 1/j 1/s 1/s 1/.J

10 1/j 1/j 1/s 1/j 1/s 1/j 1/j 1/j 1/s 1/s 1/j 1/j 1/s 1/j 1/s 1/j 1/s 1/s 1/s 1/j 1/s 1/j 1/j 1/s 1/s 1/s 1/s 1/s 1/s 1/s 1/j

11 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

13 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1

1. Le sol de votre salle d'attente est-il recouvert de parquet, de moquette, de carrelage, de linoléum ? Le praticien suit les recommandations = 1, ne les suit pas = 0.

2. Le sol de votre bureau est-il recouvert de parquet, de moquette, de carrelage, de linoléum ? Le praticien suit les recommandations = 1, ne les suit pas = 0.

3. Le sol de votre salle d'examen est-il recouvert de parquet, de moquette, de carrelage, de linoléum ? Le praticien suit les recommandations = 1, ne les suit pas = 0.

4. Avez-vous recours à un professionnel pour le ménage et l'entretien ? (1 = oui, 0 = non)

5. Avez-vous établi un protocole de nettoyage des différentes surfaces ? (1 = oui, 0 = non)

6. Connaissez-vous les produits d’entretien utilisés dans votre cabinet ? (1 = oui, 0 = non)

7. Si oui, connaissez-vous leur nom ? (Mr P. = Monsieur Propre, J = javel, amm.= ammonium quaternaire, desm. = desmanios, surf.= surfanios, Oh = alcool à

brûler)

8. Ce sont des produits de la grande distribution (GD) ou à usage professionnel (Pro) ?

9. Nettoyez-vous les sols au moins 1 fois par jour (1/j), 1 fois par semaine (1/s), 1 fois par mois (1/m)

10. Nettoyez-vous le mobilier au moins 1 fois par jour (1/j), 1 fois par semaine (1/s), 1 fois par mois (1/m)

11. Changez-vous le drap de protection de votre table d'examen entre chaque patient ? (1 = oui, 0 = non)

12. Votre table d'examen est-elle lessivable ? (1 = oui, 0 = non)

13. Aérez-vous quotidiennement votre cabinet médical ? (1 = oui, 0 = non)

ANNEXE 6

Protocole d’entretien des locaux Vous êtes chargé(e) de l’entretien du cabinet médical. Compte tenu des risques infectieux et des conditions

d’hygiène réglementaires, cet entretien est différent de l’entretien domestique.

Ce protocole a pour but de vous aider en vous indiquant la liste des tâches et la manière de procéder.

Personne responsable de l’achat du matériel et des produits d’entretien :

Personne responsable de l’organisation de l’entretien au cabinet :

Les précautions que vous devez prendre :

Ce que vous n’avez pas à faire :

La désinfection et la stérilisation du matériel médical

L’élimination des déchets de soins à risque : le cabinet a souscrit un contrat de transport et d’élimination avec

une société externe.

En revanche, demandez au médecin responsable de l’organisation de l’entretien au cabinet de vous informer

des modalités de tri et des différents emballages de déchets :

* déchets considérés comme domestiques : sacs poubelles simples ;

* les boîtes jaunes rigides OPCT (pour les objets perçants, coupants et tranchants comme les aiguilles et les

bistouris)

* les sacs jaunes contenant des déchets de soins à risques infectieux (DASRI) comme les compresses par

exemple.

Vous n’aurez qu’à entreposer les boîtes OPCT pleines et les sacs jaunes fermés dans le local d’entretien et à

sortir les poubelles simples dans les containers extérieurs prévus à cet effet.

Sachez que les médicaments non utilisés ne sont pas des ordures ménagères. Il faut soit les mettre dans les

sacs jaunes DASRI soit les retourner aux pharmacies.

Le nettoyage des vitres : le cabinet a souscrit un contrat d’entretien avec une société externe

Comment entretenir les différents locaux :

Préparez le matériel nécessaire à l’entretien du cabinet :

Aérez les pièces chaque jour en ouvrant largement les fenêtres.

Commencez par les pièces administratives c'est à dire : le secrétariat, la salle d’attente, les couloirs, puis le

bureau du médecin, les salles d’examen et de soins, les toilettes et le local d’entretien : c’est à dire en allant

du plus propre vers le plus sale.

Dans chaque pièce, répétez l'entretien dans un ordre précis: éléments suspendus, surfaces, matériel médical,

évier et lavabo, toilettes, enlèvement des déchets, entretien du sol : c'est-à-dire en procédant du haut vers

le bas.

L'entretien des sols et des meubles est réalisé une fois par jour.

Programmer des nettoyages approfondis des pièces (bibliothèques, mobilier administratif, placards,

luminaires, stores, radiateurs, climatiseurs ainsi que les filtres et les bouches d’évacuation) de façon

périodique.

S’il y a des rideaux de voilage lavez-les au moins tous les 6 mois.

Le dépoussiérage humide est la technique de référence pour les sols (balayage humide) et les surfaces

(essuyage humide) ; il faut toujours le faire avant le lavage.

Dans l’ensemble du cabinet médical, le lavage des sols se fera avec un détergent simple du commerce,

avec ou sans rinçage en fonction des produits utilisés.

N’utilisez jamais d’alcool pour désinfecter les surfaces.

L’ensemble du matériel d'entretien sera nettoyé une fois par jour ainsi que le local d’entretien.

Secrétariat, salle d’attente et couloirs :

Pour le mobilier, procédez à un nettoyage avec le détergent simple après dépoussiérage humide.

Nettoyez avec une lavette imbibée d'un détergent-désinfectant le téléphone, les poignées de porte entre

chaque pièce.

S’il y a des plantes il est recommandé de les manipuler avec des gants.

S’il y a des jouets dans la salle d’attente, mettez-les dans un sac poubelle et, à domicile, nettoyez-les en

utilisant le lave-vaisselle pour les jouets à surfaces dures et le lave-linge pour les jouets en textile. Lorsqu’ils

sont propres, vous pouvez procéder à un roulement dans la mise à disposition en salle d’attente.

Bureau médical, salles d'examen et de soins :

L’entretien de toute surface est réalisé par essuyage humide avec un textile propre (lavette réutilisable ou à

usage unique) ou un support non tissé à usage unique, imprégné d’un détergent-désinfectant.

Il est renouvelé, changé pour le mobilier et l'équipement de chaque zone. En cas d'utilisation de lavettes

réutilisables, prévoyez différentes couleurs pour les différents types d'éléments à dépoussiérer (éléments

suspendus, mobilier, etc).

Ne retrempez pas la lavette dans la solution de détergent-désinfectant pour ne pas la contaminer.

Pour le bureau de consultation :

Utilisez une lavette imprégnée de détergent-désinfectant pour le téléphone.

Réalisez le dépoussiérage humide du négatoscope chaque jour.

N’utilisez pas d’agents détergent-désinfectant sur le matériel informatique, lavez les écrans plastiques qui

recouvrent les claviers, ou à défaut, changez chaque jour le film plastique alimentaire qui les recouvre.

Pour la salle d’examen et de soins :

Avec une autre lavette imprégnée de détergent-désinfectant, nettoyez le plan de travail, le chariot de soins, le

divan d'examen, le marchepied et le tabouret.

Nettoyez le matériel médical d'usage courant (tensiomètres, stéthoscopes, etc.) avec une lavette imprégnée de

détergent-désinfectant. En cas de souillure à risque infectieux évident, mettre le matériel de côté et prévenir

le médecin qui procédera à une désinfection appropriée.

Nettoyez les poignées de porte avec une lavette imprégnée de détergent-désinfectant.

Nettoyez les lavabos et la robinetterie avec de la crème à récurer et une lavette, puis rincez.

Désinfectez à l'eau de Javel (une partie d'eau de Javel à 2,6% d'eau diluée au 1/20 dans l’eau froide) ou avec

un détergent-désinfectant avec la lavette réservée à l'entretien des éviers et lavabos.

Fermez les sacs poubelles contenant les déchets ménagers et les remplacez par des sacs neufs.

Procédez à l'entretien du sol : dépoussiérage humide avec un balai trapèze muni d'une semelle en tissu

humidifiée ou d'une semelle à usage unique pré imprégnée, puis lavez le sol avec une autre semelle trempée

dans une solution de détergent.

Toilettes

Nettoyer la poignée de la chasse d'eau et le siège des toilettes avec une lavette imprégnée de

détergent-désinfectant.

Nettoyer le lavabo de la même manière que le lavabo de la salle de soins.

Nettoyer la poignée de porte avec une lavette imprégnée de détergent-désinfectant.

Vider les eaux usées dans les toilettes.

Puis, en fin d'entretien, récurer la cuvette avec une brosse et de la crème à récurer et rincer, puis verser sur les

parois de l'eau de Javel (la même dilution que pour l’eau de javel des éviers).

Ne pas actionner la chasse d'eau avant 15 minutes.

Entretien du matériel de nettoyage

Laver les balais, la pelle et le seau avec un détergent et de l'eau tiède, les rincer, les essuyer et les ranger dans

le local de ménage.

Les lavettes et les semelles d’entretien des sols réutilisables peuvent être lavées au lave-linge. Si le linge

médical est entreposé dans un sac, il est conseillé de vider ce sac en renversant son contenu plutôt qu’en

plongeant les mains dedans.

Lorsque les textiles de nettoyage sont réutilisés, il est recommandé de les laver en machine à haute

température (> 60°C) avec javellisation au dernier rinçage. Les sacs de lingerie en tissu doivent être lavés

après chaque usage et peuvent être lavés dans le même cycle que le linge qu’ils contenaient.

Laver les gants de ménage avec un détergent et de l'eau tiède, les rincer, les sécher et les ranger.

Le réfrigérateur

Nettoyez les parois et la poignée du réfrigérateur avec une lavette imprégnée de détergent-désinfectant.

Il est recommandé, à défaut de dégivrage automatique, de réaliser un dégivrage régulier, en accord avec les

spécifications du fabricant et de procéder, à cette occasion, à un nettoyage et à une désinfection du

réfrigérateur :

- soit par un produit détergent suivi d’une désinfection par de l’eau de Javel à 2.6 % de chlore actif diluée au

1/20 dans l’eau froide suivie d’un rinçage après 15 minutes de contact

- soit directement par un produit détergent-désinfectant

Fiche eau de Javel Précautions d’emploi :

- porter des gants ;

- nettoyer avec un produit détergent avant d'utiliser l'eau de Javel (conditions de "propreté") ;

- l'eau de Javel doit toujours être diluée avant utilisation dans de l’eau froide ;

- ne jamais utiliser de produit détartrant avant ou juste après utilisation de l'eau de Javel ;

- utiliser l'eau de Javel seule (pas de mélange avec d'autres produits d'entretien) ;

- manipuler et conserver l'eau de Javel hors de la portée des enfants ;

- rincer obligatoirement les surfaces en inox après javellisation

Conservation :

L'eau de Javel à 2,6 % de chlore actif, présentée en flacons, se conserve pendant 3 ans à l'abri de la

chaleur (température < 20°C) et de la lumière da ns le flacon d'origine.

L'eau de Javel concentrée à 9,6 % de chlore actif se conserve à l'abri de la chaleur et de la lumière :

- 3 mois après la date de fabrication, en période froide

- 2 ½ mois après la date de fabrication, en période chaude.

Toutes les autres dilutions d’eau de Javel doivent être utilisées rapidement (au maximum dans les

24 heures)

En pratique :

Utilisez l’eau de Javel en bidon à 2.6 % et non en dosette concentrée.

Pour le réfrigérateur, les éviers, lavabos et toilettes : versez 200 ml d’eau de Javel (avec un verre

doseur) dans le seau et ajoutez de l’eau froide jusqu’à 5 litres au total (soit 200 ml d’eau de Javel et

4 l 800 d’eau froide).

Utilisez chaque jour la totalité de l’eau de javel que vous aurez préparée ; ne pas la laisser dans le

seau (c’est un danger pour les enfants et elle est inactive le lendemain).

Il faut toujours la rincer à l’eau claire après avoir attendu 15 minutes.

Pour le linge, si le lavage se fait en machine mettez l’eau de javel dans le compartiment prévu en

respectant les proportions indiquées sur le flacon.

Si vous devez laver vos lavettes et semelles de balai à la main, après lavage et rinçage, il faut

utiliser très peu d’eau de javel : par exemple versez 10 ml dans le seau et ajouter jusqu’à 2,5 l d’eau

froide. Faire tremper cinq minutes et bien rincer à nouveau.

ANNEXE 7

Le balayage humide

Le balayage humide permet de collecter les poussières en évitant leur mise en suspension dans

l'environnement.

Il ne remplace pas le lavage des sols.

Le matériel nécessaire comporte un balai trapèze (1) avec des semelles à usage unique en non-tissé

(pré imprégnées de détergent ou non) ou des semelles réutilisables en tissu. Les semelles

réutilisables imposent la manipulation de la poussière recueillie lors du balayage contrairement aux

semelles à usage unique. Les semelles pré imprégnées permettent d'éviter de transporter un seau

d'eau avec du détergent.

La technique du balayage humide est la suivante :

· Préparer le sol en retirant tout ce qui peut gêner le déplacement du balai trapèze ;

· Préparer le matériel : balai trapèze, pelle, semelles pré imprégnées (sinon, prévoir en plus un seau d'eau

tiède avec détergent) ;

· En cas d'utilisation de semelles non imprégnées au préalable, tremper la semelle dans l'eau tiède

additionnée de détergent et l'essorer au maximum ;

· Fixer la semelle au balai trapèze ;

· Balayer sans soulever le balai ;

· Appliquer une technique « au poussé » sur de grandes surfaces et une technique « à la godille » pour des

petites surfaces ou des surfaces encombrées (2)

· Récupérer les déchets rassemblés à l'avant du balai à l'aide d'une pelle ;

· Rincer la semelle en tissu aussi souvent que nécessaire ou changer la semelle à usage unique aussi souvent

que nécessaire ;

· Renouveler la semelle (réutilisable ou à usage unique) pour chaque nouvelle pièce ;

· Rassembler les semelles dégagées de leur poussière dans un sac (sauf en cas de semelles à usage unique à

jeter après usage) ;

· Nettoyer le matériel à l’eau tiède additionnée de détergent, le rincer, le sécher, le ranger ;

· Laver les semelles réutilisables en machine, éventuellement les désinfecter avec de l’eau de Javel, les

sécher et les ranger

ANNEXE 8. La stérilisation

praticien 6 11 16 21 26 31 36 46 51 56 61 66 71 81 86 91

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1

2 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 0

3 ChS VE ChS désinfection ChS ChS VE Ultra Violet VE VE VE ChS Alcool à bruler ChS

praticien 101 106 111 116 121 126 131 136 146 151 156 171 176 181 186

1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1

2 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1

3 ChS ChS ChS ChS ChS ChS ChS ChS Alcool à 90° VE antiseptique ChS ChS

1. Utilisez-vous du matériel réutilisable ? (1 = oui, 0 = non)

2. Disposez-vous d'un protocole écrit de désinfection et de stérilisation pour le matériel

réutilisable ? (1 = oui, 0 = non)

3. Pour stériliser votre matériel réutilisable, vous utilisez l'ébullition (E), un appareil de stérilisation

à chaleur sèche (ChS) ou un appareil de stérilisation à vapeur d'eau saturée sous pression (VE)

ANNEXE 9. Le matériel

praticien 6 11 16 21 26 31 36 46 51 56 61 66 71 81 86 91 101 106 111 116 121 126 131 136 146 151 156 171 176 181 186

1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0

2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0

3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1

5 0 0 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0

6 0 0 1 0 1 1 0 1 1 1 1 SO 0 SO 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0

7 1/j 1/j ? ? 1/m 1/s jms jms 1/m 1/j 1/j 1/j jms 1/j 1/j 1/j 1/s jms 1/j 1/j 1/j 1/s 1/J 1/s 1/j chq

8 1/j 1/j 1/s 1/j 1/m 1/s jms 1/j jms jms 1/m 1/m 1/j 1/j 1/s 1/j 1/m 1/j 1/j 1/j 1/s chq jms 1/j 1/j 1/j 1/s 1/J 1/s 1/j chq

9 jms 1/j jms jms jms 1/m jms 1/m jms jms 1/m 1/m 1/m 1/m 1/m 1/m 1/m jms 1/s jms jms 1/j jms 1/j 1/m 1/S 1/s jms 1/s jms 1/m

10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

11 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1

12 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0

13 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1

14 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0

15 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0

16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1

1. Avez-vous à disposition des masques de protection ? (1 = oui, 0 = non)

2. Avez-vous à disposition des lunettes de protection ? (1 = oui, 0 = non)

3. Avez-vous à disposition des gants non stériles ? (1 = oui, 0 = non)

4. Avez-vous à disposition des gants stériles ? (1 = oui, 0 = non)

5. Y-a-t-il des jouets pour enfants dans votre salle d'attente ? (1 = oui, 0 = non)

6. Ces jouets sont-ils présents toute l'année, même l'hiver, lors des épidémies de gastroentérites virales et de bronchiolites ? (1 = oui, 0 = non)7. A quelle fréquence nettoyez-vous votre stéthoscope pédiatrique ? Entre chaque patient (chq), au moins : 1 fois par jour (1/j), 1 fois par semaine (1/s), une fois par mois

(1/m), jamais (jms)

8. A quelle fréquence nettoyez-vous votre stéthoscope adulte ? Entre chaque patient (chq), au moins : 1 fois par jour (1/j), 1 fois par semaine (1/s), une fois par mois (1/m)

9. A quelle fréquence nettoyez-vous votre brassard à tension ? Entre chaque patient (chq), au moins : 1 fois par jour (1/j), 1 fois par semaine (1/s), une fois par mois (1/m)

10. Dans votre cabinet médical, le matériel suivant est-il à usage unique : les seringues et petites aiguilles ? (1 = oui, 0 = non)

11. Dans votre cabinet médical, le matériel suivant est-il à usage unique : le matériel de petite chirurgie ? (1 = oui, 0 = non)

12. Dans votre cabinet médical, le matériel suivant est-il à usage unique : les speculums ? (1 = oui, 0 = non)

13. Vérifiez-vous régulièrement la date de péremption de votre matériel à usage unique ? (1 = oui, 0 = non)

14. Dans votre cabinet médical y-a-t-il un réfrigérateur ? (1 = oui, 0 = non)

15. Si oui, est-il équipé d'un thermomètre ? (1 = oui, 0 = non)

16. Utilisez-vous du matériel réutilisable ? (1 = oui, 0 = non)

ANNEXE 10

69

ANNEXE 11 Conduite à tenir en cas d'accident d'exposition au sang

Guide de prévention de la Direction Générale de la Santé

« Infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé »

janvier 2006

Principaux éléments de la conduite à tenir en cas d’accident exposant au sang

1. Si possible, interrompre le soin ou l’acte en cours.

2. Soins locaux immédiats :

- Ne pas faire saigner, car il y aurait risque d’attrition des tissus.

- Nettoyer immédiatement la plaie à l’eau courante et au savon, rincer, puis réaliser l’antisepsie avec

un dérivé chloré stable ou fraîchement préparé (soluté de Dakin ou éventuellement ou Eau de

Javel® à 2,6% diluée au 1/10ème, à défaut tout antiseptique à large spectre disponible, produits

iodés, alcool à 70°, chlorhexidine alcoolique en assurant un temps de contact d’au moins 5 minutes.

- En cas de projection sur les muqueuses, en particulier au niveau de la conjonctive, rincer

abondamment, de préférence au soluté physiologique ou sinon à l’eau au moins 5 minutes.

3. Evaluer le risque infectieux chez le patient source :

- Rechercher les sérologies : VIH, VHC, VHB, la notion d’antécédents transfusionnels (sérologies

déjà réalisées ou à réaliser en urgence après accord du patient). La non connaissance du statut

sérologique du patient source ne doit pas faire différer la consultation avec un référent médical.

4. Contacter le référent médical VIH

- Il est désigné dans l’établissement de soins le plus proche, pour évaluer le risque de transmission

virale (VHB, VIH, VHC) et envisager, avec l’accord de la personne accidentée, une éventuelle

chimioprophylaxie antirétrovirale (en fonction de la sévérité de l’exposition, de la connaissance du

statut sérologie du sujet source, de l’inoculum, du délai). En dehors des heures ouvrables, les

services des urgences sont la filière de prise en charge des AES.

- Si elle est nécessaire, la prophylaxie VIH doit être débutée de façon optimale dans les 4 heures qui

suivent l'AES et au plus tard dans les 48H, pour celle du VHB dans les 48 h. La circulaire du 2 avril

2003 prévoit les recommandations de mise en œuvre d’un traitement antiretroviral après

l’exposition au risque de transmission du VIH.

VIH Info Soignant de 9 H à 21H tel : 0 810 630 515

SIDA info service 24H/24 0800840800

5. Pour la reconnaissance de l’origine professionnelle d’une éventuelle contamination liée à

l’AES. Il faut :

- Une déclaration d’accident du travail dans les 24 à 48 H selon le statut de la personne accidentée

(salarié ou libéral).

- Un certificat médical initial descriptif de la lésion (piqûre, coupure, projection..) avec la mention «

potentiellement contaminante ». Les deux documents doivent être adressés à l’organisme

d’affiliation, dans les 48h pour la CPAM.

6. Suivi sérologique et clinique ultérieur adapté au risque : sérologies initiales avant le 8e jour puis

au 1er

(risque VHC) 3ème et au 6ème mois.

7. Analyse des causes de l’accident, permettant de faire progresser la prévention.

70

FIGURES

71

Figure 1

Diagramme de flux

Médecins inscrits au Conseil

Départemental de l’Ordre des

Médecins de l’Indre =

Médecins généralistes exerçant en

ambulatoire

= 186

Sélection numérique selon l’ordre

alphabétique de ces médecins

= 37

Echantillon de mon étude

=31

3 médecins ont refusé de répondre à

mon questionnaire

3 médecins ont été injoignables

72

Figure 2

Types de sols présents dans les pièces principales des cabinets médicaux des

médecins généralistes étudiés

Types de sols présents dans les pièces principales des cabinets

médicaux des médecins généralistes étudiés

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

salle d'attente bureau salle d'examen

lino parquet carrelage moquette

73

Figure 3.

Proportion des différents types de sols présents au cabinet médical des médecins

généraliste étudiés, toutes pièces confondues

Proportion des différents types de sols présents au cabinet

médical des médecins généraliste étudiés, toutes pièces

confoncues

48%

10%

39%

3%

lino parquet carrelage moquette

74

Figure 4.

Les différents types de détergents utilisés par les médecins généralistes de notre

échantillon

Produits utilisés pour l'entretien des sol par

les medecins généralistes de l'étude

0 2 4 6 8 10

Mr propre

Javel

Vigor

Amonium IV

Glazer

Alcool à bruler

desmanios

surfanios

vapeur

nombre

75

Figure 5.

Les différents types de stérilisation utilisés par les médecins généralistes de notre

échantillon

Différents types de stérilisation

59%22%

4%

15%

chaleur sèche autoclave Ultra-violet chimique

76

Figure 6.

Les différents types d’antiseptiques utilisés par les médecins généralistes de

notre échantillon

0 5 10 15 20 25

biseptine

betadine(tts)

dakin

chlorhexidine

alcool

hexomedine

diaseptyl

cyteal

savon

SHA

77

Figure 7.

Les différents types d’antiseptiques utilisés par les médecins généralistes de

notre échantillon sur les muqueuses

0 1 2 3 4 5 6 7

mercryl

serum phy

beta jaune

beta gyn

beta scrub

biseptine

dakin

diaseptyl

Amonium 4

cyteal

78

Figure 8.

Les différents types d’antiseptiques utilisés par les médecins généralistes de

notre échantillon sur les peaux lésées

0 2 4 6 8 10 12 14 16

biseptine

betadine

dakin

beta scrub

H2O2

hexomedine

serum

79

SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette Faculté,

de mes chers condisciples

et selon la tradition d’Hippocrate,

je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur

et de la probité dans l’exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,

et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux

ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira

les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas

à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres,

je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime

si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre

et méprisé de mes confrères

si j’y manque.

80

Académie d’Orléans – Tours

Université François-Rabelais

Faculté de Médecine de TOURS

MAGDELEINE Nicolas Thèse n°

78 pages – 8 graphiques – 5 tableaux

Résumé :

Objectif: La Haute Autorité de Santé a publié, en juin 2007, un texte intitulé « Hygiène et prévention du

risque infectieux au cabinet médical ou paramédical » pour aider les soignants à lutter contre les infections

liées aux soins et contre les accidents d'exposition au sang. Dans quelle mesure les médecins généralistes

connaissent et suivent ces recommandations?

Méthode: Nous avons fait une analyse quantitative des réponses données par un panel de médecins

généralistes de l'Indre à un questionnaire téléphonique.

Résultats: Dans notre échantillon de 31 médecins généralistes, 61,3% d'entre eux connaissent ces

recommandations. Grâce à la thèse du docteur Doucet nous constatons une nette amélioration des pratiques

d'hygiène des mains. Ma thèse révèle aussi des points à améliorer. On constate des confusions entre les

termes désinfectants, antiseptiques et détergents. Les obligations légales d'élimination des déchets et de leur

traçabilité sont encore trop peu assimilées. Les dispositifs médicaux à usage unique ne sont pas assez

répandus.

Conclusion: Ces recommandations, extrapolées des pratiques hospitalières, nécessitent une simplification et

une adaptation par l'intermédiaire d'un guide par exemple.

Mots clés :

Hygiène

Cabinet médical

Médecine générale

Jury :

Président : Monsieur le Professeur Patrick CHOUTET, professeur émérite, CHU de Tours

Membres : Madame le Professeur Anne Marie LEHR-DRYLEWICZ, médecine générale, CHU de Tours

Monsieur le Professeur François MAILLOT, médecine interne, CHU de Tours

Monsieur le Docteur Guy TURPIN, médecin généraliste

Date de la soutenance : le 26 janvier 2012