Nama:
Tgl. Lahir:
No. RM:
FALL RISK ASSESSMENT AMBULATORY & EMERGENCY
FAKTOR RISIKO
Ya
Tidak
SKORING 1
SKORING 2
SKORING 3
Saat Masuk
Tgl:
Tgl:
Riwayat Jatuh tanpa penyebab yang jelas / kejang / epilepsi
Ya (2)
Tidak (0)
Pasien menggunakan alat bantu gerak (kursi roda, tongkat,
crutches)
Ya (1)
Tidak (0)
Apakah pasien sedang mengkonsumsi obat-obat anti kejang /
sedatif / antihipertensi / psikotropik lain(atau akan mendapat
sedasi selama kunjungan ini?)
Ya (1)
Tidak (0)
Ada penyakit muskuloskeletal / ortopedik / keluhan lain yang
mengganggu keseimbangan?
(misal: RA, Cerebral Palsy, Amputasi, Stroke, Vertigo, Diabetes,
terpasang gips, cedera ekstremitas bawah dll)
Ya (1)
Tidak (0)
Apakah ada gangguan sensorik? (buta/gangguan penglihatan, tuli
yang belum terkoreksi)
Ya (1)
Tidak (0)
TOTAL SCORE
Keterangan : Skor 0 resiko rendah, skor 1 resiko sedang, skor 2
atau lebih risiko tinggi
Dokumentasikan skor dalam Rekam Medik.
FALL RISK INTERVENTION UNTUK RAWAT JALAN & EMERGENCY
SKOR 0 / RESIKO RENDAH (Low Fall Risk)
1. Kaji adanya tumpahan / genangan di lantai
2. Pasien UGD diantar ke toilet atau BAB/BAK di tempat
tidur.
3. Lampu / Penerangan yang cukup
SKOR 1 / RESIKO SEDANG (Medium Fall Risk)
Intervensi untuk resiko RENDAH ditambah :
1. Edukasi keluarga dan pasien mengenai resiko jatuh, serta
dokumentasikan.
2. Pasien disarankan memakai alas kaki yang tidak licin
3. Kursi roda selalu dalam kondisi terkunci kecuali sedang
didorong.
4. Untuk pasien UGD, railing bed selalu terpasang dan bed
diposisikan ke posisi terrendah
SKOR 2 atau lebih / RESIKO TINGGI (High Fall Risk)
Intervensi untuk resiko SEDANG ditambah :
1. Bila pasien akan ditinggalkan sendiri oleh keluarga (tidak
ditunggu),maka keluarga diminta memberi tahu perawat. Bila
ketenagaan memungkinkan, petugas UGD menunggu pasien selama
ditinggalkan oleh keluarga, atau bila tidak memungkinkan,
sedikitnya ditengok setiap 10 menit.
2. Posisikan pasien duduk di dekat nurse station (untuk pasien
UGD, pindahkan ke bed yang dekat dengan nurse station)
3. Bila belum menggunakan, sarankan menggunakan kursi roda /
alat bantu.
4. Untuk pasien UGD, beri stiker / tanda lain pada bed dan rekam
medik pasien/papan pasien.
