FARMACOECONOMIA

• TERAPIA– Percentuale di successi

• PREVENZIONE– NNT / NNH

NNT = Number Needed to Treat (to prevent a given event)NNH = Number Needed to Harm (to be associated with a given serious side effect)

FARMACOECONOMIA

• TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDE– Costo terapia (da 200 a 15.000€ per anno)– Percentuale di insuccessi (costo switch!)

• Fallimento terapeutico• Effetti collaterali a breve e lungo termine

I BIOLOGICI NEI PAZIENTI MTX-FAILURE1

Gli studi clinici hanno ampiamente dimostrato l’efficacia dei biologici nei pazienti con risposta inadeguata a uno o più DMARDs convenzionali, incluso il MTX.

1. Chatzidionysiou K & van Vollenhoven R. J Intern Med 2011;epub published online first

ABT, abatacept; ACR, American College of Rheumathology; ADA, adalimumab; CZP, certolizumab; INF, infliximab; MTX, metotrexato; TCZ, tociizumab,

Anti TNF da soli sono efficaci quanto MTX!Anti TNF da soli sono efficaci quanto MTX!

Landewe et al Ann Rheum Dis 2005, 64 (suppl3), 442

Studio Premier: Response after 2 years

0

10

20

30

40

50

60

70

80

MTX

ADA

MTX

ADA

MTX

ADA

ADA+MTX

ADA+MTX

ADA+MTX

Patie

nts

(%)

ACR 20 ACR 50 ACR 70

REMISSIONE GLOBALE A LUNGO TERMINE CON ADALUMIMAB + MTX

1. Van der Heijde D, et al. J Rheumatol 2010;published online first

TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDEProspettive di Farmaco-economia

• Criteri rigorosi di utilizzo dei “biologici”• Ridurre il rischio di “switch”

– Individuare i pazienti più idonei per anti-TNF, Anti-IL6, Anti CD20, Anti-CTL4

• Rivalutare l’opportunità di proseguire una terapia con “biologici” alla remissione

TRATTAMENTO CON “BIOLOGICI” IN REUMATOLOGIA Scheda di Farmaco-vigilanza Attiva

PRIMA VISITA □ FOLLOW-UP SEMESTRALE □

Identificativo Centro No. □□ Scheda no. □ ASL appartenenza. □□ Cognome: ……………………………… …..Nome: ……………………………………………….. ................................................................

Anno Nascita Età: □□□□ Sesso: M □ F □ Peso Kg □□□ Altezza (cm) □□□

Diagnosi: Artrite Reumatoide siero-positiva □; Artrite Reumatoide Siero-negativa □

Artrite Psoriasica □; Spondilite Anchilosante □ Durata Malattia (anni): □□ In terapia con MTX da mesi: □□□ Dose MTX (mg/settimana): □□ os □ im o sc□□

In terapia con Leflunomide da mesi:□□□ Altri DMARDs (SI):□

Numero articolazioni tumefatte: □□ Numero articolazioni dolenti: □□ Visual Analog Scale (0-10) giudizio medico □□ Visual Analog Scale (0-10) giudizio paziente □□

Proteina C-Reattiva (mg/dL): □□.□ VES (1 ora , mm) □□□

Dose media giornaliera di cortisonico (mg PN equivalente) □□ Inizio della terapia con biologici (mm/anno) □□.□□□□

Farmaco Biologico prescritto

□ Remicade mg/kg □,□ 1 infusione ogni □□ settimane

□ Enbrel mg □□□ ogni settimane (N) □ □ Humira 40 mg 1 fiala ogni □□□ gg

□ Simponi 50 mg, Una fiala ogni mesi (N) □

□ Orencia mg □□□ infusione ogni gg (n) □□

□ Mabthera mg □□□□ una infusione ogni □□ mesi □ Roactembra totale mg □□□ una infusione ogni (gg) □□.

AnotherAnti-TNF or > dose

Switching Therapies

Alternative Biologic

Anti-TNF Failure

« The optimal therapy of patients not responding to TNF blockers remains to be determined » (Consensus Statement, 2007)

TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDEProspettive di Farmaco-economia

• Criteri rigorosi di utilizzo dei “biologici”• Ridurre il rischio di “switch”

– Individuare i pazienti più idonei per anti-TNF, Anti-IL6, Anti CD20, Anti-CTL4

• Rivalutare l’opportunità di proseguire una terapia con “biologici” alla remissione

TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDEProspettive di Farmaco-economia

• Criteri rigorosi di utilizzo dei “biologici”• Ridurre il rischio di “switch”

– Individuare i pazienti più idonei per anti-TNF, Anti-IL6, Anti CD20, Anti-CTL4

• Rivalutare l’opportunità di proseguire una terapia con “biologici” alla remissione

TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDEProspettive di Farmaco-economia

• Criteri rigorosi di utilizzo dei “biologici”• Ridurre il rischio di “switch”

– Individuare i pazienti più idonei per anti-TNF, Anti-IL6, Anti CD20, Anti-CTL4

• Rivalutare l’opportunità di proseguire una terapia con “biologici” alla remissione

IN CHE MANIERA L’INGRESSO DEI BIO-EQUIVALENTI MODIFICHERA’ QUESTE STRATEGIE DI FARMACO-ECONOMIA? COME COMPENSARE LA FUTURA RICERCA?

FARMACOECONOMIA

• PREVENZIONE DELLE FRATTURE OSTEOPOROTICHE– NNT /NNH – Costo per frattura prevenuta + costi avventi

avversi

NUMBER NEEDED TO TREAT (NNT)Numero di pazienti che devono essere trattati per

prevenire un dato evento

Come si fa a calcolarlo?

QUINDI100:7= 14 pazienti che devono essere trattati per

prevenire 1 evento (NNT)

13% - 5,6% ≈ 7%Placebo Terapia

Cioè se tratto 100 pazienti prevengo 7 eventi

0

2

4

6

8

10

12

14

16

FIT 1 FIT 2

ARR =-7%NNT= 14

RRR =47%

RRR = 44%

%

ALENDRONATO

E’ UNA CARATTERISTICA INTRINSECA DELLA MOLECOLA?

ARR =-1.5%NNT= 100: 1.5= 67

0

5

10

15

20

25

30

35

HORIZON ( Zoledronate) SOTI ( Strontium Ranelate)

Randomized Clinical Trial

% V

ert

ebra

l Fx/3

years

RRR 70%

RRR 36%

ARR= 11.9%

NNT= 8,4ARR= 7,6%

NNT= 13.1

PUO’ LA RIDUZIONE DEL RISCHIO ASSOLUTO ESSERE UN INDICE DI EFFICACIA?

Pla

cebo

Pla

cebo

Nota 79 La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni di rischio:

•soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi

ac. alendronico, ac. risedronico, ac. alendronico + vitamina D3

•soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore

•soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno ≤ 4 (o ≤ 5 per ultrasuoni falangi)

•soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno ≤ 3 (o ≤ 4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi:

storia familiare di fratture vertebrali e/o di femore; artrite reumatoide e altre connettiviti, pregressa frattura osteoporotica al polso, menopausa prima dei 45 anni di età, terapia cortisonica cronica

ac. alendronico, ac. alendronico + vitamina D3, ac. risedronico, ac. ibandronico, raloxifene, ranelato di stronzio

•

Pt N. PtYears

880 1750

862 860

1515 1651

ANNUALIZED INCIDENCE OF CLINICL FRACTURES DURING OSTEOPOROSIS

TREATMENT ACCORDING WITH NOTA 79

02468

101214

TOP-D ICARO1 ICARO2

Longitudinal Observational Studies

Per

cen

t In

cid

ence

Riduzione del rischio relativo (intervallo di confidenza del 95%)

Tipo di frattura ALN RIS IBA ZOL

Vertebrale 44% (32 -54%)

39% (25 -50%)

50% (26 -66%)

62%

Femore 38% (2 -60%)

26% (7 -41%)

NS 41% (17-58%)

Altre non vertebrali

19% (3 -32%)

24% (9 -36%)

Post-Hoc 25% (13-36%)

NS= riduzione non significativa

1. Stevenson M, et al (2006) Analyses of the cost -effectiveness of pooled alendronate and risedronate,

compared with strontium ranelate, raloxifene etidronate and teriparatide. Sheffield: Sch Health Rel Res 2. Chesnut CH, et al. Curr Med Res Opin . 2005;21(3):391 – 401.

3. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809 -1822.

StRan

36%

13%

14% (13-36%)

Post-Hoc

10 Year Fracture Risk in treated and untreated women according with Nota 79

5

10

15

20

25

30

Vertebral Non-Vert Hip

10

ye

ar

Fx R

isk

Unt

reat

ed

ALN

RIS

IBA

StR

an

Unt

reat

ed

ALN

RIS IB

A

StR

an

Unt

reat

ed

ALN R

IS

IBA

StR

an

Adami et al Adv Therapy 2011 (in press)

Cost of preventing a “fracture score” for each compound in the average Italian patients entitled to full reimbursabilty according with Nota 79.

Medication

Alendronate 19.5% 19.5% 1958 9520

Risedronate 15.6% 14.1%a 2920 15128

Ibandronate 14.6% 14.6% 3996 27370

Zoledronate 26.7% 26.7% 2600* 9737

Strontium Ranelate

13.0% 11.7% a 4981 42573

Cost per prevented “fracture score”(-side effects) (75% adherence) (€

Cost per 10 yr/ treatment (75% Adherence) (€)

ARR/10 yrs of “fracture score” (- side effects) with 75% adherence

ARR/10 yrs of “fracture score” (- side effects)

Responder

74.4%

Non Responder25.6%

ICARO

ICARO:Prevalenza dei “Non Responder”

Un paziente su 4può essere definito

NON RESPONDER

Prevalenza dei Pazienti RESPONDER 74.4% 673 - pazienti

Prevalenza dei Pazienti NON RESPONDER 25.6% 231 - pazienti

Totale Pazienti valutabili secondo il criterio dei Non Responder 904 - pazienti

Incidence of new vertebral fractures during follow-up, by number of prevalent fractures (FIT study)

0

10

20

30

40

50

60

0 1 2 3 4 5+Number of prevalent fractures

Inci

denc

e of

new

frac

ture

s (%

)

Nevitt et al 1999

Nuove Prospettive Terapeutiche

• Anti- catepsina K• Anti-sclerostina• Anti- DKK1• Calcilitici• Ecc.

Come garantire una corretta remunerazione in futuro per i nuovi farmaci?

0

2

4

6

8

10

12

14

16

FIT 1 FIT 2

-7%

5

10

15

20

25

30

35

0

SOTI TROPOS

-11,9%

RR =0,53

RR =0,56

RR =0,59

RR =0,61

PUO’ LA RIDUZIONE DEL RISCHIO ASSOLUTO ESSERE UN INDICE DI EFFICACIA?

%%

ALENDRONATO RANELATO DI STRONZIO

E’ UNA CARATTERISTICA INTRINSECA DELLA MOLECOLA?

0

5

10

15

20

25

% o

f Non

Res

pond

ers

Proportion of patients with incident vertebral fractures in the active arm of pivotal trials for osteoporosis treatment

Riduzione del rischio relativo (intervallo di confidenza del 95%)

Tipo di frattura ALN RIS IBA ZOL

Vertebrale 44% (32-54%)

39% (25-50%)

50% (26-66%)

62%

Femore 38% (2-60%)

26% (7-41%)

NS 41%

(17-58%)

Altre non vertebrali

19% (3-32%)

24% (9-36%)

Post-Hoc 25%

(13-36%)NS= riduzione non significativa

1. Stevenson M, et al (2006) Analyses of the cost -effectiveness of pooled alendronate and risedronate,

compared with strontium ranelate, raloxifene etidronate and teriparatide. Sheffield: Sch Health Rel Res 2. Chesnut CH, et al. Curr Med Res Opin . 2005;21(3):391 – 401.

3. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809 -1822.

StRan

36%

13%

(17-58%)

14%

(13-36%)

Medication Morphometric vertebral fractures

Non-hip non- vertebral

Hip fractures

Fracture score

ARR in fracture score

NNT to prervent 1 fracture score

Serious side effects/10 yrs/100pts

Untreated 26% 24% 9.2% 52.4% -- -- --

Alendronate 14.3% 20.2% 5.5% 31.0% 21.4% 4.67 0.7

Risedronate 15.9% 19.2% 6.8% 35.9% 16.5% 6.06 0.7

Ibandronate 11.7% 20.6% 9.2% 36.3% 15.3% 6.48 0.7

Zoledronate 7.8% 18.0% 5.4% 24.6% 27.8% 3.59 0.9

Strontium Ranelate

16.4% 20.6% 7.8% 38.9% 13.5% 7.39 0.45

Fracture events in the Nota 79 setting over 10 years in untreated and treated patients. For each drug the incidence expected in the untreated patients was decreased by the RRR as listed in table 1 for vertebral, non vertebral and hip fractures, Each “fracture score” identified 3.3 non-vertebral-non-hip fracture, one vertebral fracture and half hip fractures i.e.: a hip fracture values 2 fracture scores).

Medication ARR/10 yrs of “fracture score” (- side effects)

ARR/10 yrs of “fracture score” (- side effects) with 75% adherence

Cost per 10 yr/ treatment (75% Adherence) (€)

Cost per prevented “fracture score”(-side effects) (75% adherence) (€)

Alendronate 20.7% 20.7% 2162 10444

Risedronate 15.8% 14.2%a 3120 21971

Ibandronate 14.6% 14.6% 3996 27370

Zoledronate 26.9% 26.9% 2600* 9665

Strontium Ranelate

13.0% 11.7% a 4981 42573

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Placebo Alendronato

Riduzione rischio assoluto =7%

NNT = 100 : 7 = 14

RRR =47%

%

ALENDRONATO