Farmakoekonomika pro praxi:

Analýza senzitivity

MUDr. Michal ProkešINFOPHARM a.s.

www.drugagency.cz

Náklady na zdravotní

péči:

Lékařské výkonyLékyHospitalizaceLázně

Výsledky zdravotní péče:

1. Snížení TK, HbA1c2. Prodloužení života3. Vyšší kvalita života4. Zdravý pac.=peníze

Farmakoekonomie vždy porovnává náklady a přínosy

léčebné intervence

Jak přesné jsou výsledky výpočtu?

Výsledek farmakoekonomické studie

čas 0 let

A

0,5 let

0,0

0,7

0,6

1,0

čas 6,5 let

B

CD

B´

F

Cena 1 léčebné kůry

v ČR

Roky života (viz klinická

studie)

Alfin 31 000,- Kč 2,535

Betin 1 000,- Kč 2,210

Rozdíl 30 000,- Kč 0,325

Přežití

ICER pro LYS: 92 307,69 Kč.Jak přesný výsledek jsme získali?

Cena 1 roku zachráněného života navíc při použití Alfinu místo Betinu: 30 000 děleno 0,325 = 92 307,69 Kč

1. Průměrné přežití bude právě 3 roky?

2. Že rehospitalizace se vyskytne u 10 % pac?

3. Rozdíl účinností obou léků bude snížení mortality o 10 % za půl roku?

4. Rozdíl cen léků bude 30 tisíc?

Jaké údaje nejsou zcela přesné

Tyto údaje jsou obsaženy v klinických studiíchNakolik jsou tato data důvěryhodná?

Nejistota a variabilita výsledků

1. Variabilita výsledků u jednotlivých pacientů klinické studie

2. Jak moc se liší nalezený výsledek od skutečnosti

3. Heterogenita podskupin pacientů– rozdíly věku,

pohlaví,komorbidit…– lze zmírnit tím, že

provedeme výpočet pro podskupiny zvlášť

4. Nejistota předpokladů při sestavování základního modelu FE studie

průměr

A B C D E F HG

jednotliví pacienti A až H

průměr nalezený ve studii

skutečný průměr

95 % interval spolehlivosti

Provádění studie vyžaduje zručnost jako při střílení na

terč

validní design studie, precizní provedení

validní design studie,studie jsou provedeny nedbale

designy studie mají bias,studie jsou precizně provedeny

designy studie mají bias,studie jsou provedeny nedbale

Ve skutečnosti vidíme pouze výsledek studie,

nikoli terč

můžeme si kolem výsledku nakreslit interval 95 %

spolehlivosti (nebo 99%?)

můžeme počkat na výsledky dalších

studií

Metaanalýzy provádí např. Cochrane Collaboration

Každá studie má rozdílný výsledek – průměr i rozpětí 95 % intervalu spolehlivosti. Metaanalýza prokázala větší přínos léku B. Ale ne tolik, jako první studie.O kterou z uvedených studií se opírá zkoumané FE hodnocení?

Lék A je lepší Lék B je lepší

Jak se výpočet nákladové efektivity změní při změně jedné

proměnné

10 %pokles mortality

3 rokyprům. přežití

10 %počet hospitalizací za rok

30 000 Kč

cena Alfinu

základní

případ

proměnná Vari-anta

2

Vari-anta

1

5 %15 % 92 308- 30 769

2 roky4 roky 41 026- 21 719

15 %7 % 21 600- 12 000

35 000 Kč

22 000 Kč

15 385- 24 615

Pak rok života dražší

o:

Pak 1 rok

života levnější

o

Základní případ: 92 308 Kč/rok života

Jak se výpočet nákladové efektivity změní při změně jedné

proměnnéproměnná levnější dražší levnější dražší

cena Alfinu 22 000 35 000 -24 615 15 385

hosp.případů/ rok 7% 15% -12 000 21 600

prům.přežití 4 2 -21 719 41 026

pokles mortality 15% 5% -30 769 92 308

Analýza senzitivity - vliv změn jednotlivých proměnných na cenu 1 roku zachráněného

života; base-case: 92 308 Kč/ LYS

-50 000 0 50 000 100 000

cena Alfinu

hosp.případů/ rok

prům.přežití

pokles mortality

jedn

otliv

é pr

oměn

né

Tomuto vyjádření se říká TORNADO-GRAF

Vždy měníme jen jednu proměnnou.Dosazujeme hodnoty, které se reálně vyskytují.

Ukázka Tornado grafuResch B et al: Cost-Effectiveness of Palivizumab Against Respiratory Syncitial Viral Infection in High-Risk Children

in Austria. Clinical Terapautics 2008; 30 (4): 749 - 760

Probabilistic Sensitivity AnalysisMěníme více proměnných

zároveňJak často se jednotlivé hodnoty proměnných vyskytují (jaká je

pravděpodobnost, že budou právě takové)?proměnná základní

případrozpětí 95 % zdroj

cena Alfinu 30 tis.Kč 20 – 35 tis.Kč

ceny EU, odhad panelu expertů

počet hospit./rok

10 % 5 – 17 % klinická studie XY

prům.přežití

3 roky 2,5 – 5 studie z reálné klinické praxe KLM

pokles mortality

10 % 2 - 15 základní studie

Těmito hodnotami „nakrmíme“ speciální PC program a provedeme analýzu „Monte

Carlo“

Analýza Monte CarloSpeciální PC program provede stovky /tisíce výpočtů ceny 1 roku života, přičemž proměnné budou voleny náhodně v rámci zadaného rozpětí a pravděpodobnosti výskytunáklady na léčbu A. navíc

přínosy léčby A– roky zachráněného života navíc

0,5 roku0,25 roku

30 000 Kč

40 000 Kč

20 000 Kč

0

základní případ

AA: 30/0,25 = 120 tis.Kč /LYS

BB: 20/0,25 = 80 tis.Kč /LYS

CC: 40/0,25 = 80 tis.Kč /LYS

Ukázka výsledku analýzy Monte Carlo

Brennan A et al: Rheumatology 2007;46: 1345-1354

Cena QALY: anti-TNF léčiva verzus klasické DMARDS ve V.B.

Probabilistic sensitivity analysis Cost-effectiveness acceptability curve Kolik procent pacientů se dostane pod

fiktivní práh nákladové efektivity ?

160

kum

ula

tivn

í če

tnost

paci

entů

100 %

50 %

0 %40 60 80 100 12020 140

základní případ

Interpretace: Při prahu 92 tisíc Kč/rok: 50 % pacientů splní.Při prahu 120 tisíc Kč/rok: 82 % splní, při prahu 160 tis.Kč/rok 92 % splní.

tis. Kč/1 rok života

82%

Jak moc bude křivka v ČR odlišná od křivky ve Velké Británii, Kanadě…?

160

kum

ula

tivn

í če

tnost

paci

entů

100 %

50 %

0 %40 60 80 100 12020 140

Téměř jistě nebude identická. S jakou přesností dokážeme odchylku odhadnout..? Opět míříme na terč, jehož střed

nevidíme.

tis. Kč/1 rok života

??

Ukázka Cost-effectiveness acceptability curve

Nuijten MJ et al: Cost Effectiveness of Palivizumab for RSV Prophylaxis in High-Risk Children.

Závěr I.: jednocestná analýza senzitivity v ČR zcela postačuje

proměnná levnější dražší levnější dražší

cena Alfinu 22 000 35 000 -24 615 15 385

hosp.případů/ rok 7% 15% -12 000 21 600

prům.přežití 4 2 -21 719 41 026

pokles mortality 15% 5% -30 769 92 308

Analýza senzitivity - vliv změn jednotlivých proměnných na cenu 1 roku zachráněného

života; base-case: 92 308 Kč/ LYS

-50 000 0 50 000 100 000

cena Alfinu

hosp.případů/ rok

prům.přežití

pokles mortality

jedn

otliv

é pr

oměn

né

TORNADO-GRAF

Vždy měníme jen jednu proměnnou.Dosazujeme hodnoty, které se reálně vyskytují.

Závěr II.• Jak klinické, tak farmakoekonomické

studie přináší výsledek s určitou dávkou nejistoty

• Pro interpretaci je důležitý nejen výsledek, ale i znalost „rozptylu“

• I při odhadu nejistoty (rozptylu) je třeba informovat, z jakých pramenů vycházíme (studie, panel expertů…)

• Věda předpokládá, že za srovnatelných podmínek pokusů dojdeme i ke srovnatelným výsledků těchto pokusů– snažme se toho docílit i ve

farmakoekonomice !