FATTORI DI RISCHIO IN AMBIENTI SANITARI CHIMICI ALLERGOLOGICI FISICI BIOLOGICI ERGONOMICI PSICO-SOCIALI Modello di esposizione a rischi multipli e con

FATTORI DI RISCHIO IN AMBIENTI SANITARI

CHIMICI

ALLERGOLOGICI

FISICI

BIOLOGICI

ERGONOMICI

PSICO-SOCIALI

Modello di esposizione a rischi multipli e con presenza di altri soggetti quali pazienti e familiari/visitatori

Gas anestetici

PROTOSSIDO D’AZOTO (N2O)PROTOSSIDO D’AZOTO (N2O)

ALOGENATI (alotano/fluothane, ALOGENATI (alotano/fluothane, enfluorano/ethrane, isofluorano/forane, enfluorano/ethrane, isofluorano/forane, sevofluorano/sevorane*sevofluorano/sevorane* ) ) sotto forma di liquidi volatili che vengono vaporizzati miscelandoli (in percentuali variabili) con altri gas (generalmente miscele di ossigeno 40% + protossido d’azoto 60%)

* alogenato maggiormente utilizzato* alogenato maggiormente utilizzato al al momento attuale: basso coefficiente di momento attuale: basso coefficiente di solubilità sangue/gas solubilità sangue/gas rapida induzione rapida induzione dell’anestesia (2’) e rapido risveglio (4-14’)dell’anestesia (2’) e rapido risveglio (4-14’)

Gas anestetici

Esposizioni derivanti da:Esposizioni derivanti da:

Perdite di gas dalle apparecchiaturePerdite di gas dalle apparecchiature per anestesia per anestesia (tubi, flussometri, maschere facciali ecc.)(tubi, flussometri, maschere facciali ecc.)Perdite dal circuito di anestesiaPerdite dal circuito di anestesia (tubazioni, raccordi (tubazioni, raccordi ecc.)ecc.)Comportamenti scorretti degli anestesistiComportamenti scorretti degli anestesisti (es. (es. risveglio in sala con estubazione e ventilazione del risveglio in sala con estubazione e ventilazione del paziente)paziente)Insufficiente manutenzione degli impiantiInsufficiente manutenzione degli impianti e dei e dei sistemi di aspirazione e convogliamento all’esterno sistemi di aspirazione e convogliamento all’esterno dei gasdei gasInadeguatezza dei sistemi di ricambio dell’aria Inadeguatezza dei sistemi di ricambio dell’aria

Esposizioni sempre molto inferiori a quelle impiegate Esposizioni sempre molto inferiori a quelle impiegate per anestesia ma spesso protratte nel tempoper anestesia ma spesso protratte nel tempo

Gas anestetici: tossicocinetica

AssorbimentoAssorbimento per via inalatoriaper via inalatoria

MetabolismoMetabolismo prevalentemente epatico prevalentemente epatico

(N2O scarsamente metabolizzato – (N2O scarsamente metabolizzato – sevorane 5% sevorane 5% floruri inorganici e organici = floruri inorganici e organici = esafluoroisopropanololo esafluoroisopropanololo ± glucuronato± glucuronato))

EliminazioneEliminazione prevalentemente per via respiratoria prevalentemente per via respiratoria e in piccola quantità con le urine (la escrezione e in piccola quantità con le urine (la escrezione urinaria è rapida) – urinaria è rapida) – sevorane sevorane 40% immodificato 40% immodificato per via polmonare, rimanente quota per via per via polmonare, rimanente quota per via urinariaurinaria

Gas anestetici: valutazione del rischio

Monitoraggio ambientaleMonitoraggio ambientale: analizzatori in : analizzatori in tempo reale, campionatori personalitempo reale, campionatori personali

Valori limite ambientaliValori limite ambientali (Circ. Min. Sanità (Circ. Min. Sanità N°5/1989)N°5/1989)

N2O 100ppm, isofluorano 2 ppm, alotano N2O 100ppm, isofluorano 2 ppm, alotano 5 ppm (5 ppm (sale operatorie preesistentisale operatorie preesistenti) )

N2O 50 ppm, isofluorano 2 ppm, alotano N2O 50 ppm, isofluorano 2 ppm, alotano 5 ppm (5 ppm (sale di nuova costruzione o sale di nuova costruzione o ristrutturateristrutturate))

Gas anestetici: valutazione del rischio

Monitoraggio biologicoMonitoraggio biologico: dosaggio dei gas : dosaggio dei gas come tali o loro metaboliti nelle matrici come tali o loro metaboliti nelle matrici biologiche:biologiche:

N2ON2O N2O urinario N2O urinarioAlotanoAlotano ac. trifluoroacetico urinario o ematico ac. trifluoroacetico urinario o ematicoEnflurano e isofluranoEnflurano e isoflurano come tali nelle urine come tali nelle urineSevoflurano e desfluranoSevoflurano e desflurano esafluoroisopropanololo esafluoroisopropanololo urinariourinario

Buona correlazione tra le concentrazioni ambientali Buona correlazione tra le concentrazioni ambientali di N2O o sevorane e rispettivamente i livelli di N2O di N2O o sevorane e rispettivamente i livelli di N2O urinario o dei metaboliti del sevorane urinario o dei metaboliti del sevorane buoni buoni indicatori di esposizioneindicatori di esposizione

Gas anestetici: normativa vigente

Circ. Min. Sanità N° 5/1989Circ. Min. Sanità N° 5/1989 (valori limite ambientali)(valori limite ambientali)Circ.Reg. Lombardia N° 40 sett. 1993Circ.Reg. Lombardia N° 40 sett. 1993 (raccomandazioni per ridurre l’esposizione a gas (raccomandazioni per ridurre l’esposizione a gas anestetici in sala operatorie e per la sorveglianza anestetici in sala operatorie e per la sorveglianza sanitaria degli esposti)sanitaria degli esposti)Linee guida sulla prevenzione e sicurezza nelle sale Linee guida sulla prevenzione e sicurezza nelle sale operatorieoperatorie ( (delibera Regione Lombardia delibera Regione Lombardia 17/12/1999 (N°6/47077) che forniscono indicazioni 17/12/1999 (N°6/47077) che forniscono indicazioni su:su:

requisiti strutturali e impiantisticirequisiti strutturali e impiantisticimanutenzione impiantimanutenzione impianti (app.per anestesia e (app.per anestesia e

ricambi ricambi aria)aria)procedure per l’accessoprocedure per l’accesso del personale e pz ai del personale e pz ai

blocchi blocchi operatorioperatoriperiodicità del monitoraggio ambientale e periodicità del monitoraggio ambientale e

monitoraggio monitoraggio biologico – sorveglianza sanitariabiologico – sorveglianza sanitaria degli espostidegli esposti

Gas anestetici: normativa vigente (delibera regionale 1999)

Sale operatorie antecedenti al 1998

N2O amb.N2O amb. N2O urinarioN2O urinario MA e/o MBMA e/o MB Sorv.sanitariSorv.sanitariaa

< 50 ppm < 27 ug/l Annuale Annuale

50-150 27-72 Semestrale Annuale

> 150 > 72 Trimestrale Annuale

Sale operatorie di nuova costruzione o ristrutturate

< 25 ppm < 13 ug/l Annuale Biennale

25-100 13-55 Semestrale Annuale

> 100 > 55 Trimestrale Annuale

Gas anestetici: altri valori limite ambientali

ACGIH: N2O 50 ppmalotano 50 ppmenfluorano 75 ppm

NIOSH: N2O 25 ppm

National Board Svedese: N2O 100 ppm

Gas anestetici: effetti sulla salute

Fegato:Fegato:

in passato per esposizione ad alte in passato per esposizione ad alte dosi dosi eccesso di epatopatieeccesso di epatopatie

attualmente modesti fenomeni di attualmente modesti fenomeni di citolisi e citolisi e induzione enzimaticainduzione enzimatica

Apparato riproduttivo:Apparato riproduttivo:

studi anni 80-90 studi anni 80-90 aumento aborti aumento aborti spontanei e di malformazioni nella prole spontanei e di malformazioni nella prole

allontanamento precauzionale allontanamento precauzionale delle delle gravide dalle sale operatorie gravide dalle sale operatorie

Gas anestetici: effetti sulla salute

Rene, cuore, sistema immunitario, app. Rene, cuore, sistema immunitario, app. emopoietico:emopoietico: dati scarsi, contradditori e per alte dati scarsi, contradditori e per alte esposizioniesposizioni

Cancerogenicità:Cancerogenicità: non evidenze non evidenze

Effetti neurocomportamentaliEffetti neurocomportamentali: modeste e : modeste e transitorie riduzioni dell’efficienza psico-motoria transitorie riduzioni dell’efficienza psico-motoria (vigilanza, concentrazione, memoria, irritabilità, (vigilanza, concentrazione, memoria, irritabilità, affaticabilità)affaticabilità)

In conclusione In conclusione per gli attuali livelli di esposizioneper gli attuali livelli di esposizione i i possibili effetti sono: induzione enzimatica a possibili effetti sono: induzione enzimatica a livello epatico e riduzioni dell’efficienza psico-livello epatico e riduzioni dell’efficienza psico-motoriamotoria

CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI : classificazione in base al meccanismo di azione

Inibiscono la crescita cellulare es. a livello sintesi DNA o mitosi, sono percio’ sostanze intrinsecamente dotate di proprieta’ mutagene, cancerogene e teratogene

ALCHILANTI: dacarbazina, procarbazina (triazeni), streptozotocia, BCNU, CCNU (nitrosouree), clorambucile, ciclofosfamide, melfalane (mostarde azotate), cisplatino, carboplatino, mitomicina (antibiotico non antraciclinico), tiotepa ecc.

ANTIMETABOLITI: citosina-arabinoside, floxouridina, fludarabina, 5-fluorouracile (analoghi delle pirimidine), metotressato (analoghi ac.folico), idrossiurea

CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI : classificazione in base al meccanismo di azione

INIBITORI DEL FUSO MITOTICO: vinblastina, vincristina (derivati delle vinca), taxolo(derivato taxanico)

GENERATORI DI RADICALI LIBERI: bleomicina (antibiotico non antraciclinico), doxorubicina (antraciclina)

INIBITORI DELLA TOPOISOMERASI II: actinomicina D (antibiotico non antraciclinico), daunorubicina (antraciclina), etoposide, tenoposide

CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI: esposizione professionale

Presenti negli ambienti di lavoro in forma solida (polveri) o più spesso liquida

L’assorbimento si verifica prevalentemente per via percutanea (contaminazione cute durante la manipolazione) meno frequentemente per via inalatoria (nebulizzazioni)

L’esposizione si può verificare durante le fasi di:

PreparazioneSomministrazioneSmaltimentoManutenzione cappe


PREPARAZIONE

Apertura delle fiale del farmaco

Riempimento siringhe

Espulsione dell’aria dalle siringhe

Rimozione dell’ago dai flaconcini

Trasferimento del farmaco nel flacone per fleboclisi

SOMMINISTRAZIONE

Stravasi, spandimenti da deflussori, flaconi e connessioni


SMALTIMENTO:

Materiali residui (fiale, siringhe ecc.)

Mezzi protettivi individuali

Letterecci contaminati

Urine pazienti

MANUTENZIONE CAPPE

Rimozione, pulizia filtri

SPANDIMENTI ACCIDENTALI (rottura fiale, flaconi ecc.)

CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI: effetti sulla salute degli operatori

Effetti irritanti per cute e mucose (agenti alchilanti)

Effetti allergici: prurito, orticaria, edema palpebrale, reazioni asmatiche, angioedema (cisplatino, bleomicina)

Cefalea, vertigini, nausea, vomito, epatopatia citolitica, leucopenia, anemia, amenorrea, fibrosi polmonare (segnalazioni aneddotiche per esposizioni elevate in assenza di protezioni ambientali e individuali)

CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI: effetti sulla salute degli operatoriEffetti neoplastici e sulla riproduzioneEffetti neoplastici e sulla riproduzione

Farmaci antiblastici non inclusi negli elenchi dei cancerogeni occupazionali allegati al DL 626/94

La IARC classifica invece in:

Classe 1 (cancerogeni per l’uomo): azatioprina, busulfano, ciclofosfamide, clorambucile, melfalan, MOPP, tiotepa, treosulfan, metil CCNU, clornafazina

Classe 2A (probabili cancerogeni per uomo): adraimicina, azacitidina, BCNU, clorozotocina, CCNU, cisplatino, mecloretamina, N-etil-N nitrosourea, MNNG, procarazina idrocloride

Effetti neoplastici documentati su pazienti trattati (> incidenza di secondo tumore, rischio teratogeno)


Dati di incidenza e mortalita’ per neoplasie sono insufficienti, limitati e non consentono di trarre conclusioni definitive: sembra vi sia un incremento del rischio relativo per tumori del sistema emopoietico e leucemie in particolare

Effetti sul sistema riproduttivo: > significativo del rischio teratogeno, aborto spontaneo, gravidanze ectopiche (doxorubicina > ciclofosfamide e vincrstina)


Effetti biologici precoci (indicatori citogenetici di genotossicita’: aberrazioni cromosomiche per effetto di esposizioni attuali o pregresse, SCE indicatori di danno al DNA per effetto di esposizioni recenti e micronuclei indicatori indiretti di aberrazioni cromosomiche)

Significato prognostico: > significativo delle aberrazioni cromosomiche = > di rischio per tumori a livello di gruppo

> frequenza di effetti citogenetici nel personale che non utilizzava adeguati mezzi di protezione rispetto a chi li utilizzava o ai non esposti

CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI: normativa vigente

LINEE GUIDA PER LA SICUREZZA E LA SALUTE DEI LAVORATORI ESPOSTI A CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI IN AMBIENTE SANITARIO (DM 7/10/1999)

Valutazione dell’esposizione (MA, MB, raccolta informazioni, sorgenti di esposizione)

Sorveglianza sanitaria (ipersuscettibilita’, visite preventive e periodiche)

Misure di prevenzione

CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI:valutazione della esposizione

PROBLEMATICHE:

Campionamento ambientale poco significativo (solo in condizioni di abnorme esposizione)

Misure di contaminazione superficiale insufficienti per la stima della esposizione, ma utili per la verifica di procedure e mezzi di sicurezza

Misure su matrici biologiche difficili per scarsa sensibilita’ degli strumenti analitici per le basse dosi di esposizione

Tecniche analitche non ancora definitivamente validate

Elevato costo misurazioni


MONITORAGGIO AMBIENTALE E BIOLOGICO: scala di priorita’

Misure su materiale prelevato da superfici (wipe test, pads)

Misure su materiale biologico (farmaci da utilizzare come indicatori: ciclofosfamide, 5 fluorouracile, cisplatino)

Misure atmosferiche (per la messa a punto di sistemi di aspirazione e ricambio aria)


RACCOLTA STANDARDIZZATA INFORMAZIONI

Tipo di farmaci utilizzatiModalita’ operative (durata, frequenza operazioni ecc.)Abitudini igieniche del lavoratoreCarichi di lavoro (quantitativi di farmaci utilizzati dal singolo lavoratore)Presidi preventivi personali e ambientaliCondizioni dei locali di preparazione e somministrazioneModalita’ di smaltimento


RSPP + MEDICO COMPETENTE

VALUTAZIONE DELLA ESPOSIZIONE

(MA+MB+ informazioni)

CLASSIFICAZIONE DEGLI ESPOSTI

Classe A (esposti abitualmente)

Classe B (esposti occasionalmente)

CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI:sorveglianza sanitaria

VISITA PREVENTIVA

Visita medica (anamnesi ed esame obiettivo)Esami di laboratorio (es.emocromocitometrico, reticolociti, funz.epatica e renale, es.urine)Condizioni di ipersuscettibilita’

Gravidanza, allattamentoEmoglobinopatie, anemie, leucopenie, piastrinopenieImmunodeficienzeAlterazioni funzionalita’ epatica e renalePregressa esposizione professionale a radiazioni ionizzanti, cancerogeni, mutageni, teratogeniTerapie con farmaci antiblastici o radiazioni ionizzantiatopia

CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI:sorveglianza sanitaria

VISITE PERIODICHE

Annuali (classe A)

Triennali (classe B)

Immediate in caso di abnorme esposizione o sospette patologie professionali

Studi citogenetici proponibili solo in situazioni eccezionali (abnorme esposizione accidentale, patologie di sospetta origine professionale)

PREVENZIONEPREVENZIONECentralizzazione delle strutture

CENTRALIZZATE impedire la diffusione di attività a rischio e realizzazione di risparmio economico

ISOLATE circoscritte e ben identificabili rispetto al restante ambiente sanitario

CHIUSE materiali depositati in un unico luogo, dal quale si possano recuperare con la garanzia di un rapido e totale smaltimento e del soddisfacimento dei criteri di prevenzione e di protezione ambientale

PROTETTE accesso al solo personale sanitario autorizzato

SEGNALATE con appositi segnali di rischio

Centralizzazione del personale

Oncologi medici, farmacisti, infermieri, tecnici di farmacia o di laboratorio, ausiliari, manutentori delle cappe e addetti alle pulizie

PREVENZIONE: caratteristiche dei localiPREVENZIONE: caratteristiche dei locali

Immagazzinamento

•Sistemi di aerazione e pavimenti in materiale plastico lavabile.

•Preparazione

Pavimento e pareti rivestite da materiale plastico lavabile

Stanza in depressione rispetto all'esterno, in modo da evitare contaminazioni.

Porte di accesso con apertura verso l'esterno, per mantenere la depressione.

Sistema di esclusione a pulsante del condizionamento da azionare in caso di spandimenti di farmaci in polvere

•Somministrazione

•Sistemi di aerazione, pavimenti in materiale plastico lavabile e lavabo

MEZZI PROTETTIVI AMBIENTALI

Cappe

•A flusso laminare verticale di classe II nella quale il flusso d'aria, diretto dall'alto verso il basso, stabilisce una barriera fra l’interno della cappa e l'operatore

•Posizionate lontano da fonti di calore e correnti d'aria.

•Alternativamente cappa chimica con aspirazione a piano verticale e scarico esterno dell'aria con filtro a carbone attivo e prefiltro meccanico

•Dimensioni: larghezza fra 60 e 120 cm, volume 0.5 m3.

•Dotate di lampada UV per garantire sterilità e degradazione

molecolare dei residui accidentali dei farmaci fotosensibili.

MEZZI PROTETTIVI INDIVIDUALIMEZZI PROTETTIVI INDIVIDUALIGuanti

•Doppio paio da cambiare dopo 30 minuti e con lavaggio mani ad ogni ricambio. In latice di tipo chirurgico o in alternativa da laboratorio.

•Camici

•Monouso di tipo chirurgico a maniche lunghe con polsino a manicotto di elastico o maglia in T.N.T. (tessuto non tessuto), muniti di rinforzo anteriore e sugli avambracci.

•Maschere ed occhiali protettivi

•A conchiglia classe di protezione FFP2S, con omologazione europea EN 149. Occhiali dotati di protezione laterale.

TECNICHE DI LAVORO Operazioni di preparazione dei farmaci

•Non bere, mangiare, fumare, truccarsi, masticare chewing-gum

Piano di lavoro lavato con ipoclorito di sodio all'inizio e al termine del lavoro.

Posizionare sotto cappa l'occorrente per la preparazione prima del lavoro

Effettuare la preparazione al centro della cappa.

Utilizzare siringhe con attacco Luer-Lock per impedire la nebulizzazione del farmaco al momento dell'estrazione dell'ago della siringa.

Apertura delle fiale dopo aver verificato che non sia rimasto liquido nella parte superiore e avvolgendo il collo della fiala con una garza sterile, mediante movimenti delle mani rivolti verso l'esterno.

Nella espulsione dell'aria dalla siringa e dosaggio del farmaco, proteggere l'ago con garza sterile.

Riempire il tubo di collegamento del deflussore, una volta applicato al flacone per fleboclisi, proteggendo con una garza sterile l'estremità a valle del tubo

Trasporto dei farmaci preparati

•Su vassoi a bordi rialzati, in recipienti a tenuta per controllare eventuali fuoriuscite di citostatico in caso di cadute o versamenti accidentali.

•Operazioni di somministrazione dei farmaci

Telino monouso impermeabile nella parte inferiore sotto il braccio del paziente per evitare spandimenti sulle superfici o sui letterecci.

Utilizzare deflussori dotati di un raccordo ad "Y".

•Operazioni di manutenzione delle cappe e pulizia dei locali

Addetto dotato di tute monouso con cappuccio T.N.T, maschera facciale a cartuccia o con aspirazione forzata di aria filtrata su carbone, guanti , sovrascarpe monouso.

Filtro messo in sicurezza con sistema a doppio sacco, chiuso ermeticamente e inviato a smaltimento.

Guanti, sovrascarpe e tute in apposito sacco ed inviati allo smaltimento.

SMALTIMENTOSMALTIMENTOMateriali residui (mezzi protettivi individuali monouso, telini assorbenti monouso, bacinelle, garze, cotone, fiale, flaconi, siringhe, deflussori, raccordi) e i letterecci contaminati dagli escreti dei pazienti rifiuti speciali ospedalieri.

Poiché la termoossidazione può dare origine a derivati di combustione che conservano attività mutagena, va effettuato trattamento di inattivazione chimica prima dell'incenerimento, con ipoclorito di sodio, inattivatore generale

Urine dei pazienti inattivate prima dello smaltimento in quanto, specialmente nel caso dei pazienti urologici sottoposti ad instillazioni endovescicali, contengono elevate concentrazioni di principio attivo.

Ergonomia rachide

Prevenzione primaria

Movimentazione pazienti

Trasferimenti

Documents

FATTORI DI RISCHIO IN AMBIENTI SANITARI CHIMICI ALLERGOLOGICI FISICI BIOLOGICI ERGONOMICI PSICO-SOCIALI Modello di esposizione a rischi multipli e con