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“Il ruolo del farmacista nelle malattie polmonari e l’aerosolterapia: patologia, farmacologia e gestione degli apparecchi medicali” parte 3a
Giovanni Coniglio - Arezzo
Roma – Federfarma ROMA 1 – 15 Ottobre 2012 8 - 22 Ottobre 2012
Terapia
inalatoria
Deposizione diretta
del farmaco sui
bronchi.
Minore dosaggio
Distribuzione del
farmaco in tutti gli
organi .
Maggiore dosaggio
per la deposizione
bronchiale.
Stessi effetti farmacologici di altre somministrazioni ma con un
minor dosaggio
Minori effetti collaterali ( assorbimento minimo )
Rapidità d’azione per il diretto contatto con il recettore
Fattori potenzialmente responsabili dell’incremento della morbilità e della mortalità per asma.
Pazienti Medici
Mancato riconoscimento della
malattia
Inadeguata percezione dei
sintomo
Assenza o genericità della
diagnosi
Inadeguata valutazione della
gravità della malattia e degli
episodi di esacerbazione
Sottostima dei sintomi Inadeguato uso delle scale di
valutazione
Inadeguato trattamento
antiinfiamatorio
Scarsa compliance Prescrizioni improprie
( scelta del farmaco, dosaggio )
Incapacità ad usare
correttamente i devices
Inadeguata comunicazione
medico-paziente
Inadeguata comunicazione
medico-paziente
Giovanni Coniglio Arezzo
Definizione di ‘aerosol’ dimensioni ?
‘aero’ aria
‘sol’ soluzione
Particelle che sono sufficientemente piccole da rimanere sospese in aria per una “ considerevole “ durata di tempo .
Giovanni Coniglio Arezzo
NEBULIZZATORI
NEBULIZZATORI
ELETTRICI
DEVICES
PRESSURIZZATI
DEVICES
PREDOSATI
ELETTRICI
A ULTRASUONI POLVERI
ELETTRICI
A COMPRESSORE
TERAPIA INALATORIA
Giovanni Coniglio Arezzo
Produzione degli aerosol
Il meccanismo comune a tutti gli apparecchi che generano aerosol è quello di applicare delle forze sull’interfaccia aria/liquido in modo da rompere i legami di adesione tra le molecole del liquido e trascinarle in sospensione
Il metodo più rudimentale è quello di forzare dei liquidi ad alta velocità in un tubo di piccolo diametro con un orifizio finale
Tale modalità si chiama Atomizzazione
Giovanni Coniglio Arezzo
Orofaringe - laringe 10 µm
Vie aeree 1-5 µm
Parenchima polmonare < 0,5 µm
DEPOSIZIONE NELLE VIE AEREE
FRAZIONE RESPIRABILE
( 1 – 5 micron )
D.A:M.
Diametro Mediano di Massa
Giovanni Coniglio Arezzo
Aerosol µm range 10 - 0,5 µm al di sotto di questa taglia le particelle in gran parte sono realmente singole molecole considerando che il diametro dell’anello benzenico ( C6H6 ) è intorno a 0,001 μm ( o 1 nanometro )
0.001 µm = 1 nm (10 Angstroms)
0.01 µm
0.1 µm
1 µm
10 µm
100 µm = 0.1 mm
un limite superiore di 100 μm ; una particella più grande di questa è così non aerodinamica da cadere facilmente e non può essere considerata aerosol
Giovanni Coniglio Arezzo
20 µm
Impatto inerziale
Diametro
approssimativo
delle particelle
inalate:
Siti di
deposizione
nell’apparato
respiratorio
Alte vie :
Naso
10 – 5 µ
L’impatto inerziale avviene quando una
particella è troppo veloce o troppo
grande per compiere un cambio
improvviso di direzione.
Incapace a seguire il flusso aereo
Pollini
Miceti
PM 10
Giovanni Coniglio Arezzo
passaggi con sezioni strette
la velocità di flusso d’aria ed i cambiamenti direzionali delle particelle sono notevoli
Il flusso è sempre turbolento ed incrementa la deposizione per impatto inerziale
Diametro
approssimativo
delle particelle
inalate:
Siti di
deposizione
nell’apparato
respiratorio
Faringe 10 – 5 µ
L’impatto inerziale avviene quando una
particella è troppo veloce o troppo
grande per compiere un cambio
improvviso di direzione.
Incapace a seguire il flusso aereo
Pollini
Miceti
PM 10
Giovanni Coniglio Arezzo
Impatto inerziale
Deposizione anche alle
biforcazioni
Le vie aeree umane sono
designate per evitare la
deposizione degli aerosol
inalati
•1,000,000,000,000 particelle entrano nei polmoni quotidianamente
•10,000 L di aria passano attraverso I polmoni ogni giorno
•Superficie area esposta all’ambiente esterno -150 m2
Impatto inerziale
Dimensione
approssimativa
delle particelle
inalate: MMAD
Siti di
deposizione
nell’apparato
respiratorio
Trachea Bronchi principali Bronchi periferici
5 – 1 µ PM 5
Giovanni Coniglio Arezzo
Orofaringe - laringe 10 µm
Vie aeree 1-5 µm
Parenchima polmonare < 0,5 µm
3,3 – 2,1 µ Batteri Virus <pm 2,5
Favorita da una apnea di 10 secondi
FRAZIONE RESPIRABILE
( 1 – 5 micron )
10 mμ
1 e 5 μ
Affinché un aerosol sia efficace nella pratica clinica è necessario che:
il diametro delle particelle sia il più possibile vicino alla frazione respirabile, cioè comprese tra 1 e 5 μ
Le caratteristiche terapeutiche di un aerosol sono strettamente correlate alla percentuale di particelle con diametro inferiore ai 5 μ prodotte
Il diametro e la massa delle particelle
sia abbastanza uniforme
Un aerosol con particelle molto grosse, non essendo queste respirabili, riduce la quantità di farmaco respirabile
Giovanni Coniglio Arezzo
Dimensione
approssimativa
delle particelle
inalate: MMAD
Siti di
deposizione
nell’apparato
respiratorio
1 – 0,1 µ
alveoli
Giovanni Coniglio Arezzo
Orofaringe - laringe 10 µm
Vie aeree 1-5 µm
Parenchima polmonare < 0,5 µm
NEBULIZZATORI
NEBULIZZATORI
ELETTRICI
ELETTRICI
A COMPRESSORE
TERAPIA INALATORIA
Giovanni Coniglio Arezzo
Produzione dell’aerosol – nebulizzatore meccanico
La micronizzazione avviene attraverso un compressore elettrico che genera forza Specifiche ampolle aumentano la velocità di getto e frantumano il liquido in particelle più piccole
Quando si aumenta la pressione di erogazione del compressore le particelle tendono a diminuire di diametro
Giovanni Coniglio Arezzo
Il diametro delle particelle prodotte e la quantità di aerosol erogato dipendono:
Dalla pressione dinamica di alimentazione
Dipende dalle caratteristiche della pompa di alimentazione che viene collegata all’ampolla
Non deve essere mai inferiore a 0,5 atm. ( 6 L/m )
Aumentandola ( da 6 a 12 L/m per es. ) aumenta la quantità di aerosol erogato, vi è una maggiore concentrazione di particelle per ml di aria e vi è una riduzione del diametro delle particelle Devono erogare particelle tra 1 e 5 micron
Giovanni Coniglio Arezzo
Volume del liquido
nell’ampolla Occorre diluire con 2-3 ml di
fisiologica ( con siringa sterile ) il farmaco in modo tale che il volume totale della soluzione ( farmaci + fisiologica ) non sia < a 3 ml, né > 5 ml
Vi è un volume critico al di sotto
del quale non si attua nebulizzazione;
Tale volume residuo nelle ampolle corrisponde a 1,5-2 ml
Giovanni Coniglio Arezzo
Produzione dell’aerosol – nebulizzatore meccanico
Volume del liquido
nell’ampolla Con un volume in eccesso la
soluzione si raffredda, irrita e può dare tosse o broncospasmo
Quantità troppo elevate di aerosol generate dal nebulizzatore, o comunque sproporzionate alla capacità di drenaggio del pz ( incapacità respiratoria e/o tussigena ) Dispnea Rantoli a grosse bolle nel
paziente
Giovanni Coniglio Arezzo
Produzione dell’aerosol – nebulizzatore meccanico
Nebulizzatori- meccanici Solitamente l’erogazione della soluzione è compresa
tra 0,2 e 0,4 ml/min.
Un buon nebulizzatore dovrebbe ultimare la singola nebulizzazione in un tempo di circa 10’.
Un tempo superiore comporta un suo raffreddamento con ripercussioni sull’albero respiratorio a fine seduta.
Un tempo superiore può essere indice di un compressore non più efficiente
Giovanni Coniglio Arezzo
Volume del liquido
nell’ampolla Occorre diluire con 2-3 ml di
fisiologica ( con siringa sterile ) il farmaco in modo tale che il volume totale della soluzione (
farmaci + fisiologica ) soluzioni saline isotoniche
Giovanni Coniglio Arezzo
Produzione dell’aerosol – nebulizzatore meccanico
L’alterata osmolarità determina variazione della osmolarità del fluido periciliare, stimolazione dei recettori irritativi e quindi broncocostrizione riflessa
Giovanni Coniglio Arezzo
Produzione dell’aerosol – nebulizzatore meccanico
Non utilizzare acqua distillata per diluire i farmaci, in quando la nebulizzazione di acqua distillata produce nebbia ipotonica ( broncospasmo in soggetti con iperreattività bronchiale )
Le cpr date per aerosol terapia hanno una molarità più elevata, mentre le equivalenti soluzioni sono ottimizzate per Ph e molarità
Giovanni Coniglio Arezzo
Produzione dell’aerosol – nebulizzatore meccanico Osmolarità nei farmaci Soluzioni non osmolari sono irritanti e possono dare tosse o asma:
acetilcisteina ( fluimucil ) la netilmicina ( spesso utilizzato per via inalatoria ) sono ipertoniche
> broncoostruzione il cromoglicato di sodio è nettamente ipotonico > broncoostruzione
Meccanismo dell’Asma da sforzo
iperventilazione Raffreddamento
delle
Vie Aeree
Stimolazione
Nervosa riflessa
Disidratazione
delle
Vie Aeree
Stimolazione
delle cellule
infiammatorie
Esercizio Fisico Massimale
Bronco costrizione
Giovanni Coniglio Arezzo
Deposizione a livello delle vie aeree
Percentuale che arriva a
livello polmonare
Aerosol classico con
nebulizzatori
1% - 8%
Aerosol dosato ( MDI )10% ( con punte del 14% )
Aerosol dosato + distanziatore o
camera di espansione
19%
Inalatori di polvere secca
( DPI )
6-35%
Giovanni Coniglio Arezzo
Fattori influenzanti la deposizione dei
farmaci inalati e la risposta terapeutica
pattern respiratorio velocità di flusso e frequenza respiratoria
Un’ottima deposizione polmonare si ottiene con una respirazione a volume corrente con una pausa inspiratoria, seguita da una lenta espirazione
Giovanni Coniglio Arezzo
Soluzione
aerosolica 50% disperso 50% è aerosolizzata ed erogata
efficacemente
e giunge alla bocca:
efficienza del nebulizzatore
ampolla
tubi
boccaglio
valvole
25% viene esalato
25% inspirato
5 - 10% si deposita
nel polmone ( frazione
respirabile < 5 μ
In gran parte si deposita
nelle prime vie
e viene ingerito
Quando si somministra lo stesso farmaco con un nebulizzatore, bisogna utilizzare una dose 5-10 volte superiore a quella impiegata con l’aerosol
pressurizzato Giovanni Coniglio Arezzo
Broncovaleas ( Salbutamolo )
1 gtt – 250 mcg = puff ( 1oo mcg ) 2 + 1/2
5 gtt = 1250 mcg = 1,2 mg = puff 12,5
Clenil compositum fiale
I fiala = 1600 mcg = 1,6 mg = puff 16
Giovanni Coniglio Arezzo
Nebulizzatori- meccanici
Soluzioni
Broncodilatatori sono abitualmente formulati come tali
Nebulizzano in maniera relativamente semplice
Sospensioni
Steroidi
Hanno maggiori esigenze per una buona nebulizzazione
Giovanni Coniglio Arezzo
Soluzioni
Broncodilatatori sono abitualmente formulati come tali
Nebulizzano in maniera relativamente semplice
Giovanni Coniglio Arezzo
Nebulizzatori- meccanici
Una soluzione consiste in una miscela di due o più
componenti che formano una dispersione molecolare
omogenea in una sola fase fisica.
Semplice utilizzo del farmaco
(la soluzione non deve essere agitata prima dell’uso)
Fine micronizzazione delle particelle erogate, con migliore veicolazione nelle vie aeree inferiori
Sospensioni
Steroidi
Hanno maggiori esigenze per una buona nebulizzazione
Giovanni Coniglio Arezzo
Nebulizzatori- meccanici
Una sospensione consiste in una miscela di particelle
insolubili disperse in un liquido. Le particelle di un
farmaco in una sospensione si rivestono di una pellicola
del liquido che le riveste con un incremento significativo
del loro diametro
Tendenza alla formazione di macroaggregati
Insufficiente micronizzazione
Possibile formazione di precipitati che non
aerosolizzano
Minore praticità d’uso (la sospensione deve essere agitata prima dell’uso)
Formulazione
Soluzione ( dispersione molecolare di un determinato composto in unica fase ) :
salbutamolo ( Broncovaleas gtt )
flunisolide ( Lunibron - A)
Sospensione ( dispersione in doppia fase di un composto
in un determinato liquido ):
BCD (Clenil-A) –
cromoni ( Tilade – Lomudal ) –
Fluticasone ( Flixotide nebula)
Giovanni Coniglio Arezzo
INTERAZIONI TRA FARMACI
Formazione di precipitati:
salbutamolo con acetilcisteina e con nedocromil sodico (
Tilade )
Giovanni Coniglio Arezzo
Nebulizzatori- meccanici
Contaminazione
Dal 35 al 68% Talvolta psedomonas aeruginosa Staphilococcus aureus meticillino resistente Burkholderia cepacia Stenonotrophomonas maltophilia
Per impiego di soluzioni multidose di farmaco o solventi
Per contaminazione delle secrezioni tussigene o per contatto
Per il residuo acquoso nell’ampolla da una non perfetta asciugatura dopo ogni nebulizzazione
( molte volte è l’ampolla ad esserne coinvolta )
Giovanni Coniglio Arezzo
nebulizzatori – pulizia
un’accurata e regolare pulizia e disinfezione, di ogni componente, meglio se dopo completo smontaggio ed aiutandosi,quando necessario, con un detergente ed una spazzola, può contribuire a ridurre la carica batterica
Efficace e piena decontaminazione batterica è la bollitura in acqua per almeno 20 – 30’
Immersione in liquido disinfettante per 5-10 minuti
Adeguato potere disinfettante è riconosciuto all’acqua ossigenata al 7,5% per 20’
Giovanni Coniglio Arezzo
nebulizzatori – pulizia
Altro metodo efficace è l’aerosolizzare giornalmente per 20’ una soluzione di acido acetico allo 0,25% e risciacquando con acqua sterile; il comune aceto da cucina dovrebbe garantirne l’efficacia purché la quantità di aceto bianco impiegato non sia inferiore al 40% del totale della soluzione lavante
asciugare con getti di aria calda o con un tovagliolo di carta ogni componente del nebulizzatore per ridurre le contaminazioni batteriche pesanti sostenute da germi gram – che si moltiplicano agevolmente in ambiente umido
Giovanni Coniglio Arezzo
Terapia inalatoria – nebulizzatori
• permettono di erogare dosi di farmaco di gran lunga superiori rispetto agli altri sistemi di erogazione
• superano i problemi legati alla tecnica inalatoria degli MDI
– non è richiesto alcun sforzo inspiratorio – né coordinazione temporale tra erogazione del farmaco
ed atto inspiratorio • è sufficiente respirare spontaneamente
Giovanni Coniglio Arezzo
• Attenzione in malati di glaucoma o ipertrofia prostatica nell’utilizzo di anticolinergici con mascherina
nebulizzatori • Indicazioni al trattamento
• assolute
– Difficoltà a maneggiare la bomboletta
– Insufficienza respiratoria ( adulti )
• Trattamento di una grave crisi acuta ( in cui la respirazione non è più attiva ma può essere solo passiva )
– Pazienti prostrati, confusi, disorientati
• Incapacità di utilizzare altre vie di somministrazione
– Bambini molto piccoli
• accomunati tutti da una:
• Respirazione superficiale che però permette un rimescolamento lento e progressivo con l’aria di fine espirazione precedente ed io raggiungimento al fine dei distretti più periferici
• In tali pz con respirazione superficiale, magari anche con vie aeree variamente ostruite, la somministrazione mediante MDI o polveri
secche di un farmaco, essendo unica, potrebbe non pervenite efficacemente alle vie aeree periferiche
Giovanni Coniglio Arezzo
NEBULIZZATORI
NEBULIZZATORI
ELETTRICI
ELETTRICI
A ULTRASUONI
ELETTRICI
A COMPRESSORE
TERAPIA INALATORIA
Giovanni Coniglio Arezzo
Produzione dell’aerosol – nebulizzatore ad ultrasuoni
Gli aerosol ultrasonici impiegano una fonte di ultrasuoni come energia di rottura delle forze di coesione delle molecole della soluzione
Giovanni Coniglio Arezzo
Terapia inalatoria nebulizzatori ultrasonici
• Rispetto ai nebulizzatori pneumatici:
• Hanno il vantaggio di essere più silenziosi e veloci
• Non nebulizzano particelle più piccole
• Difficoltoso sterilizzare in modo efficace l’ultrasuoni ( contaminazione vaschetta – tubi )
• Uso limitato alle patologie delle alte vie respiratorie
– Perplessitàsull’usonegliasmatici
– Non sono in grado di erogare cortisonici ed altri
farmaci in sospensione
Giovanni Coniglio Arezzo
Criteri di scelta tra aerosolizzatori pneumatici - ultrasuoni
• Economicità
• Semplicitàd’uso
• Migliore efficienza aerosol – Deposito particelle vie periferiche
– Dose che raggiunge il polmone
– Dose totale di farmaco erogato
• Efficacia/dose
• T. di aerosolizzazione a parità di dose
• Ml di aerosol generati in 1 minuto
• Ml di soluzione in ampolla o vaschetta
• Concentrazione soluto
• ++ +
• +++ + » Controllo livello acqua
distillata – risciacquo cristallo
• 4 volte maggiore • ++ +
• 5-10% 5-10%
• + +
• + +
• + ++
• 0,2 ml 1,5 – 2 ml
• 4 ml 5 ml
• + -
Giovanni Coniglio Arezzo
Problemi: Gli antibiotici danno luogo a soluzioni molto viscose Necessario pertanto un’aerosolizzazione con flussi di almeno
10-12 L/M per ottenere particelle di dimensioni tali che raggiungano l’apparato respiratorio ( ultrasuoni )
Gli antibiotici trovano indicazione nella Mucoviscidosi ( cautela ) Tobramicina – carbenicillina ( pseudomonas )
Nella polmonite da P. carinii – AIDS Pentamidina
Scopo di raggiungere alte concentrazioni locali in assenza di effetti collaterali
Giovanni Coniglio Arezzo
NEBULIZZATORI
NEBULIZZATORI
ELETTRICI
DEVICES
PRESSURIZZATI
MDI
DEVICES
PREDOSATI
ELETTRICI
A ULTRASUONI
ELETTRICI
A COMPRESSORE
TERAPIA INALATORIA
Giovanni Coniglio Arezzo
MDI Nelle bombolette pressurizzate
l’atomizzazione del farmaco è ottenuta dall’immediata ed esplosiva evaporazione di una miscela di liquido e vapore di propellente ad alta pressione ( 3 atmosfere )
piccole quantità di tensioattivi che impediscono l’aggregazione delle particelle e lubrificano la valvola di erogazione
La bomboletta trova alloggio, rivoltata verso il basso, in un supporto di plastica. Non appena viene attivata la valvola dosatrice, si forma una miscela di gas e liquido che, superato l’orifizio, è sottoposta ad espansione volumetrica
•Lapressionedelpropellenteall’internodellabomboletta esercita una forte influenza sulla distribuzione della grandezza delle particelle
–Quando aumenta la pressione di erogazione le particelle tendono a diminuire di diametro
Giovanni Coniglio Arezzo
Metered-Dose Inhaler ( spray predosato )
flusso inspiratorio
• Per gli MDI sono sufficienti bassi flussi
inspiratori ( 20-30 L/m )
• Flussi un po’ più elevati sono necessari per i
DPI ( 30 – 60 l/m )
Giovanni Coniglio Arezzo
Fattori influenzanti la deposizione dei
farmaci inalati e la risposta terapeutica
Problematica della coordinazione mano-bocca
Un’ottima deposizione polmonare si ottiene partendo da una espirazione più o meno profonda,una inspirazione
lenta e costante , una successiva pausa inspiratoria ( 10” ), seguita da una lenta espirazione.
Il boccaglio va tenuto in prossimità della bocca e non dentro la bocca, altrimenti l’umidità al suo interno aumenta il
diametro e la deposizione delle particelle inalate
Giovanni Coniglio Arezzo
MDI – dimensioni delle particelle
Negli MDI la taglia dell’aerosol erogato è in rapporto al tempo che il propellente impiega per evaporare ( la completa evaporazione si ottiene oltre i 10 cm di distanza )
A 10 cm dalla stessa valvola ( distanza tra valvola e faringe )si riduce notevolmente, sino a 1,7 µm Da ciò deriva il consiglio di tenere la bomboletta distante 8-10 cm dalla
bocca….
Giovanni Coniglio Arezzo
Deposizione a livello delle vie aeree
Percentuale che arriva a
livello polmonare
Aerosol classico con
nebulizzatori
2% - 10%
Aerosol dosato ( MDI )10% ( con punte del 14% )
Il 90% si arresta nel cavo orale
Aerosol dosato + distanziatore o
camera di espansione
19%
Inalatori di polvere secca
( DPI )
6-35%
Giovanni Coniglio Arezzo
MDI
• Vantaggi legati a: – Praticitàd’uso
– Capacità di erogare dosi precise di principio attivo
– Velocità dei tempi di esecuzione
– Basso costo
• Problemi legati a: – Coordinamentodell’attivazionedellabombolettaconl’atto
inspiratorio • 50% bambini e molti anziani
– Apnea di almeno 10 sec. ( riduzione anche del 50% della dose )
Giovanni Coniglio Arezzo
• Gli MDI non sono usati corretamente dal 50% dei pz. con riduzione sino al 60%delladoseerogata)l’inspirazioneel’attivazionedell’inalatoredovrebberoesserecontemporanei(
• Per ovviare ai tale problema:
Distanziatori
Inalatori di polveri secche ( DPI )
Giovanni Coniglio Arezzo
Giovanni Coniglio Arezzo
di piccolo volume
di grande volume
Aerochamber
145 ml
ATTO RESPIRATORIO
500 mlnell’adulto
Volumatic
750 ml
Fluspacer
305 ml
Babyhaler
350 ml
distanziatore
jet
Distanziatori
Il volume utilizzato deve essere proporzionale al volume corrente del paziente
Le valvole si attivano ad un flusso inspiratorio di 15 l/m
assicurano un flusso unidirezionale
Impediscono la penetrazione espiratoria di umidità e il possibile aumento delle
dimensioni delle particelle
Evita la dispersione del farmaco
Giovanni Coniglio Arezzo
Riduce la velocità delle particelle
Il breve lasso di tempo in cui il farmaco resta all’interno del distanziatore è sufficiente a far evaporare il propellente
Potenzialmente responsabile di fenomeni irritativi ( tosse )
Elimina la quota delle particelle più grosse riducendo la quota che si deposita a livello orofaringeo . Un maggior numero di particelle terapeuticamente attive riescono a raggiungere i bronchi:
17-21% rispetto al solo spray pressurizzato ( 7-15%)
VANTAGGI
Ovviano alla difficoltà del coordinamento mano-polmone “ presente nella gran parte dei bambini in età prescolare e negli anziani.
Possono essere usati anche nei bambini < 3 anni (con mascherina e valvola unidirezionale)
Il materiale plastico dei distanziatori si carica elettrostaticamente e attira sulla sua superficie interna il farmaco ( disponibile in minor misura per l’inalazione ):
tali cariche si annullano dopo 10-20 erogazioni di farmaco per il suo deposito sulle
Fare 10-20 spruzzi a vuoto per evitare l’elettrostaticità
Giovanni Coniglio Arezzo
PROBLEMI Tipo di materiale ( elettrostatico )
Giovanni Coniglio Arezzo
PROBLEMI Tipo di materiale ( elettrostatico )
Il tempo di permanenza del farmaco nel distanziatore ( l’intervallo tra spruzzata ed inspirazione ) in sospensione è di circa 15 secondi
L’inalazione deve avvenire entro i 10 secondi e può essere eseguita a più riprese.
con il tempo le particelle sedimentano, si depositano e non sono più disponibili
MDI con distanziatore a 10 l/m tempo di inalzione 6 secondi
0
20
40
60
80
100
Nebuhaler Vortex Aerochamber Vortex
Pulmicort QVAR
deliv
erd
dose in m
icro
gra
m
1 s waiting
2 s waiting
5 s waiting
10 s waiting
20 s waiting
Nominal dose: 200 g 100 g
Giovanni Coniglio Arezzo
Ingombro
Periodica manutenzione settimanale
Ipoteticamente il distanziatore non andrebbe lavato
in caso di eccessivo deposito del farmaco sulla valvola, andrebbe pulito con
acqua calda e un blando detergente per stoviglie ( 2-3 gtt ) o con acqua
distillata in caso di calcare seguita da asciugatura all’aria e non con panno ( si
aumentano le forze elettrostatiche )
Giovanni Coniglio Arezzo
PROBLEMI