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FAUT-IL FAIRE UN BILAN
URODYNAMIQUE ET COMMENT, DANS UN
PROLAPSUS DE HAUT GRADE ?
Dr Le Normand L.
CHU de Nantes, Service Urologie
Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
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PROLAPSUS DE HAUT GRADE
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SIGNES URINAIRES FRÉQUEMMENT ASSOCIÉS
AU PROLAPSUS
Dysurie
Effet pelote
Augmente avec la poussée
abdominale
Hypo ou acontractilité
vésicale
(Romanzi, 1999, Araki, 2009)
Test au pessaire
Mais permet-il de
déterminer la contractilité
vésicale?
Coates, BJU 1997
Long Khaoh J Med Sc 2002
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SIGNES URINAIRES FRÉQUEMMENT ASSOCIÉS
AU PROLAPSUS
Dysurie
Incontinence urinaire à
l’effort
Patente (4-40%)
Masquée ou très diminuée
par le prolapsus (31-68%)
Chronologie des
évènements
Par hypermobilité
urétrale ou par
insuffisance
sphinctérienne 4
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SIGNES URINAIRES FRÉQUEMMENT ASSOCIÉS
AU PROLAPSUS
Dysurie
Incontinence urinaire à
l’effort
Hyperactivité vésicale
Mauvaise vidange vésicale
Syndrome obstructif
Insuffisance
sphinctérienne
Idiopatique
Lien avec le prolapsus?
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LES QUESTIONS :
La correction du prolapsus va t-elle améliorer les
signes urinaires?
Existe t-il un risque d’aggravation des troubles
urinaires après correction du prolapsus?
Faut-il traiter ou prévenir une incontinence
urinaire à l’effort dans le même temps
L’urodynamique peut elle aider dans la décision
et l’information donnée à la patiente?
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QUE PEUT-ON RECHERCHER PAR LE BILAN
URODYNAMIQUE?
La débitmétrie couplée à une mesure du résidu post-
mictionnel
Comment?
Avant et après réduction du prolapsus dans l’idéal
Pas toujours simple à réaliser
1er miction libre prolapsus non réduit
2e miction après remplissage vésical après la cystomanométrie
prolapsus réduit : packing non compressif, pessaire?
Normale
Sans doute bonne contractilité
Mais peut être obtenue par simple poussée prolapsus réduit si
résistance urétrales effondrée
Ne permet pas de s’assurer de la contractilité
vésicale
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AVANT RÉDUCTION DU PROLAPSUS
Vol uriné : 383 ml - Dmax : 11ml/s - RPM : 120ml
APRÈS RÉDUCTION DU PROLAPSUS
Vol uriné : 374 ml - Dmax : 20 ml/s - RPM : 40ml
La vessie est-
elle contractile? 8
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LA CYSTOMANOMÉTRIE
Comment :
Prolapsus réduit
Phase de remplissage + Phase mictionnelle
Trouble de compliance : rare
Hyperactivité detrusorienne phasique ou terminale
N’est pas prédictive d’HAV post-opératoire (Wolter, 2011)
Voir même favorable de sa disparition (Long, 2011)
Au contraire défavorable (Araki, 2009)
La cure de cystocèle
Améliore la pollakiurie, l’urgenturie rt l’incontinence par
urgenturie dans 2/3 des cas (Digesu, 2007)
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LA CYSTOMANOMÉTRIE
Comment :
Prolapsus réduit
Phase de remplissage + Phase mictionnelle
Hyperactivité detrusorienne phasique ou terminale
Syndrome obstructif
Débit faible et forte contraction vésicale
Le prolapsus est responsable de la dysurie
Si cure d’incontinence d’effort dans le même temps : risque
rétentionnel faible
Hypo ou acontractilité vésicale
Risque de dysurie résiduelle
Risque rétentionnel élevé si BSU concomitante
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Résidu post
mictionnel =
120ml
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Prolapsus réduit
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LA PROFILOMÉTRIE URÉTRALE
Doit être interprétée avec les données cliniques
Réduire le prolapsus
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A QUOI SERT LE BUD POUR LA PRISE EN CHARGE?
Non utile pour faire un diagnostic d’incontinence
Interrogatoire et examen clinique
intérêt discutable en l’absence d’incontinence urinaire
patente ou masquée
Incontinence par urgenturie
Ne permet pas de prédire sa persistance post opératoire (Wolter, int urogyn 2011)
Test au pessaire?
Incontinence à l’effort ou masquée
Pression sphinctérienne
Contracilité vésicale…
Incontinence mixte
Pour les raisons précédentes
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LA QUESTION ESSENTIELLE : FAUT-IL FAIRE UNE
CURE D’INCONTINENCE URINAIRE DANS LE MÊME
TEMPS QUE CELLE DU PROLAPSUS
Si pas d’incontinence urinaire patente ou
masquée
Le risque d’une incontinence post-opératoire n’est pas
nulle (8,3%)(Ballert, 2009)
Mais peut-il être prédit par le BUD pré-opératoire?
Information à la patiente : fonction sphinctérienne,
fonction detrusorienne
Si incontinence urinaire patente ou masquée
Données cliniques essentielles
Données manométriques :
Arguments pour le faire dans le même temps : bonne
fonction sphinctérienne? Bonne contracilité. 16
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INCONTINENCE URINAIRE PATENTE
Avec geste urinaire combiné
Sans geste urinaire (ou geste différé)
Persistance IUE
Urgenturie de novo
Dysurie de
novo
Persitance IUE
Urgenturie de novo
Dysurie de novo
Guéries de leur
IUE sans geste
urinaire
Voie Haute /Burch(Costan
ti ni J Urol 2008) NP1-2
13/24 (54,2%)
2/24 (8,3%) 1/24 (4,16%)
9/23 (39,1%)
1/23 (4,3%)
1/23 (4,3%)
14/23 (60,9%)
Voie Basse /TVT
(BorstadInt Urogynecol J 2010) NP1
4/87 (4,59%)
- 5/87 (5,74%)
53/94 (56%)
- 2/94 (2,12%)
25/94 (26,5%)
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INCONTINENCE URINAIRE MASQUÉE
Geste Urinaire associe
Pas de geste urinaire associé
Geste Urinaire associé Complications
Pas de geste urinaire Complications
Voie Haute Burch (Etude Care, Brubaker Int Urogynecol 2008) NP1
23% d’IUE (157)
44% d’IUE (165) 56% de patientes guéries
HAV=32% HAV=38%
Voie Basse TVT (Wei J, NEJM 2012) NP1
23% d’IUE 49,4%d’IUE 5% de TVT
IU: 31 % Dysurie: 3,7% Abl TVT: 2,4%
IU: 18% Dysurie: 0%
Voie Basse (Ennemoser, Int Urogynecol 2012) NP4
28%d’UIE (88) Suivie 5,7 ans 7% de TVT
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CONCLUSION
Le BUD ne permet à lui seul prédire le risque de
troubles mictionnels post-opératoire
Il ne permet pas à lui seul de préciser l’indication
de cure d’incontinence d’effort associé
Mais il apporte des données supplémentaires à la
clinique
Pour informer la patiente
Contractililité vésicale
Hyperactivité detrusorienne
Fonction sphinctérienne
Et donc raisonner pour préciser l’indication
opératoire
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