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Faut-il un système d’information métier?
Prof. Alain CombesService de RéanimationiCAN, Institute of Cardiometabolism and NutritionHôpital Pitié-Salpêtrière, AP-HP, ParisUniversité Pierre et Marie Curie, Paris [email protected]
Le constat…
Les avions plus sûrs que les hôpitaux…
Risque de décès:- Accident d’avion: 1/ 10 000 000- Erreur médicale: 1/ 300
- >80.000 décès USA, - 7000 /erreurs prescriptions/administration
médicaments
Hudson River, NY, Janv 09
62.4 errors per 1000 medication orders
Iatrogénie en Réanimation
0 50 100 150 200
Procédures de ventilationPrescription de thérapeutiques
CathétersPonctionsDrainages
BiopsiesEndoscopies
DiversPas de procédure identifiée
MineuresModéréesMajeures
0 20 40 60 80 100 120 140
Médicament
Perfusion
Autre
MineuresModéréesMajeures
80.9%
13.0%
6.1%
Prescription / Administration(n=162)
L. Soufir et al.
IATROS, 2894 patients, 369 patients (12.8%), 576 EIR
Comment progresser ?
Tracer l’anatomie de l’erreur… Tracer la prescription: Médecin
Défaut dans démarche diagnostique Erreur dans choix du traitement, écarts aux protocoles Non prise en compte allergies/insuffisance rénale ou hépatique Erreur dans la transcription de la prescription
Tracer la préparation: Infirmière/Pharmacie Erreur dans la lecture de la prescription Erreur dans la préparation
• Produit/Doses Erreur dans l’étiquetage
• Erreur dispensation nominative Tracer l’administration: Infirmière
Erreur de malade Administration sans prescription médicale Retard dans l’administration ou l’arrêt d’une prescription Erreur Perfusion IV
• Réglage débit incorrect• Passage en débit libre ou Arrêt inopiné
Pas de transcription de l’administration dans dossier patient
La Solution?
Les étapes de la sécurisation du circuit du médicament
Traçabilité prescription médicale Traçabilité de la validation pharmaceutique
Juridiquement obligatoire Traçabilité de la préparation des tiroirs-
patients Armoires sécurisées
Traçabilité de l’administration du médicament au patient Armoires sécurisées Codes barres « ultime » au lit du malade
Le système idéal?
Un logiciel métier articulé sur le SIH…
Traçabilité du circuit du médicament…
Logiciel métier de réanimation
MonitoringMatériel médicalLaboratoires…
Prescriptions médicales
Pharmacie
Aide à Décision
Malade
ContrôlePréparation
Dispensation nominative
Code Barres
InfirmièreAdministration
Perfuseurs« intelligents »
Armoires informatisées
Urgence « Action » Complexe, Multiple Majorité d’injectables
Dont amines, avec nécessitérelai stables
Évolutive Échelle de temps = heure
Conditionnelle Protocole
Adaptée Défaillance Rein-Foie
Précise Coûteuse
Rapidement évaluable
Quelles sont les spécificités de la prescription en Réanimation ?
CPOE: Computerized Order EntryCDSS: Clinical Decision Support System
Médicament: Préparation/Dispensation
Chariot de dispensation
LogistiquePharmacie Unité de soins
Armoire de transfert
Module
Préparation
Acheminement
Échange plein/vide
Armoires robotisées
Armoires robotisées
Armoires robotisées et informatisées de stockage et de dispensation des médicaments
Connectées à un serveur centralisé à la pharmacie
Permettent une surveillance en temps réel des stocks dans les unités de soins
Etape incontournable pour La traçabilité de la délivrance nominative La traçabilité de l’acte du soignant
Reconnaissance digitale avec habilitations
Traçabilité…
Dispensation
Avantages
Traçabilité quasi exhaustive Gain de temps
Commandes automatisées et optimisées• Recherche facilitée du médicament• Disponibilité immédiate du médicament
Pas de glissement de tâches (accès biométrie) Meilleure organisation et rationalisation des
réapprovisionnements Diminution des demandes sur bons d’urgence Diminution des ruptures de stocks et des dépannages en
urgence Diminution des retours de médicaments à la pharmacie Mais en réanimation, nécessité d’une armoire d’urgence
Pour les médicaments des urgences « vitales »
L’administration
Identification: du patient du soignant de la dose
Vérification adéquation avant administration
Traçabilité d’administration : technologie du code à barres
Circuit informatisé du médicamentAvantages ou inconvénients ?
Qualité des soinsSécurité des patientsQualité de la documentationDiffusion de l’informationEvaluation de l’activitéGestion des ressourcesCharge et conditions de travailCoûts
- - -
+++ ???
Évaluation de la
prescription
informatisée: Où en sommes nous
vraiment ?
> 75 % des projets considérés en échec
Les domaines à évaluer…
Sécurité Erreurs de prescriptions liées au système
Organisation du travail et des soins Temps de saisie des informations Exploitation de l’information Ergonomie et fonctionnalité du système Communication entre les acteurs du soin
Coûts Satisfaction des utilisateurs
La prescription
informatisée améliore-
t-elle la sécurité?
« We define e-iatrogenesis as patient harm caused at least inpart by the application of health
information technology… »
Objective: To identify and quantify the role of CPOE in facilitating prescription errors
Tertiary-care teaching hospital University of Pennsylvania, Philadelphia 750 beds 39000 annual admissions
CPOE system (TDS) operational since 1997 Eclipsys®, Boca Raton, Fla
Qualitative and quantitative study of house staff interaction with a CPOE system (2002-2004) The researchers were not involved in CPOE system
design, installation, or operation
52% à 83% ≥ 1 fois par semaine
55% à 92% ≥ 1 fois par semaine
New kinds of error
Evaluation de 2 interventions pouvant réduire les effets indésirables liés aux médicaments Processus de prescription Dispensation et administration
Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston Brigham Integrated Computing System
Comme le précisent Bates et coll, il semble plus facile de prévenir les erreurs potentielles ou celles qui n’entraînent pas
de conséquences sérieuses…
97 studies evaluating the effect of a CDSS CDSS improved practitioner performance in
62 (64%) of the 97 studies But…
74% success when authors also developed the CDSS software
28% success (P=.001) for studies in which the authors were not the developers
Biais majeur des études publiées à ce jour
La prescription
informatisée améliore-
t-elle l’organisation des
soins?
Evaluation des conséquences sur les relations médecins – infirmières… Communication Coopération / séquences de soins
De la mise en place d’un dossier patient informatisé DxCare, Medasys
Trois hôpitaux français Lille Denaim HEGP, Paris
La prescription
informatisée diminue-
t-elle les coûts ?
Retour sur investissement? CPOE Implementation at a 500-bed hospital, In the absence of a need for major network upgrades:
$8 000 000, with Annual maintenance costs of $1 350 000
Must include: Hardware Software Network Workstation Information systems personnel Non–information systems personnel
• Physician leadership
Difficile de comptabiliser tous les coûts générés par la mise en place du
système informatisé:Temps, Licence, Maintenance…
Un cas d’école...
Le “nouveau” SIH
APHPUn long chemin semé d’embuches…
L’echec du système intégré…
Et de la planification type Gosplan
Plusieurs centaines de millions d’euros…
Dix ans après: encore en phase de projet
Faut-il abandonner
ces systèmes et
revenir au papier?
?
NON !...
?
Des pistes pour progresser…
ParamétrageImplication de tous les acteurs
des soins pour une bonne adhésion à la philosophie du nouveau système
Visite de site équivalents Audit du dossier patient
« papier »• Changement de philosophie… • Coller au nouveau système avant
son implantation
Des pistes pour progresser…
DéploiementAprès sécurisation des interfaces +++Idem, tous les lits, en une seule foisAvec solution de repli prête… à tout
instant… Mais impossibilité de prévoir les
défaillances du systèmeInterfaces SIH, Biomédical
Des pistes pour progresser…
Choix du systèmeSIH global pour tout l’hôpital:
NON…La bonne solution…
• « Backbone modulable» • Avec multiples modules métiers• Interfacés avec le système central
de l’hôpital Évolution vers la simplification…
