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拡張型心筋症(DCM)を 合併 したHIV感 染者の一剖検例

九州大学医学部総合診療部

山路 浩三 郎 林 純 谷 良樹

伊 勢 和 宏 中 島 孝 哉 柏木 征 三郎

(平成6年8月29日 受付)

(平成6年10月11日受理)

Key words: HIV, dilated cardiomyopathy (DCM) ,HIV associated DCM

緒 言

HIV感 染 者 の特 徴 と して は,種 々 の 感 染 症 お よ

び悪 性 疾 患 の 合 併 が まず 挙 げ られ るが,そ の他,

心臓 に も合 併 症 を起 こす こ とが 知 られ て い る.今

回 著 者 らはHIV感 染 者 に拡 張 型 心 筋 症(Dilated

cardiomyopathy: DCM)を 合 併 した症 例 を経 験

した の で報 告 す る.

症 例

症 例:61歳,男 性,元 鉄 工 所 作 業 員,両 性 愛 者 .

主 訴:全 身 倦 怠感,る い痩 お よ び意 識 混 濁 .

家 族 歴:特 記 す べ き こ とな し.

生 活 歴:1972年 頃 よ り売 春 婦,外 国 人 女 性,男

性 との性 交 渉 あ り.

既 往 歴 お よ び現 病 歴:1988年11月 に 心 不 全 症 状

が 出 現 し近 医 にて 心 エ コー,心 カ テ ー テ ル 等 の検

査 を 受 けDCMと 診 断 さ れ た.1990年12月 に ア

メ ー バ 肝 膿 瘍,ア メ ーバ 腸 炎 お よ び 穿 孔 性 腹 膜 炎

に 罹 患,1991年8月 に は 口腔 内 カ ン ジ ダ を発 症 し,

同 年10月 にHIV感 染 を診 断 され 当 科 受 診.そ の

後,帯 状 疱 疹,腹 部 皮 膚 潰 瘍,心 不 全 等 に て 当 科

の入 退 院 を繰 り返 した が,1992年12月 中旬 よ り全

身 状 態 が 悪 化 し著 しい る い痩 を認 め,さ らに肺 炎

を併 発 し1993年1月21日 当 科 入 院 と な っ た.

入 院 時 現 症:身 長163.5cm,体 重37kg.著 明 な

る い痩 お よび 皮 膚 の乾 燥 を認 め た.体 温36 .4℃.

血 圧100/70mmHg,脈 拍96/分 で不 整 で 交 互 脈 を

触 れ た.意 識 レベ ル は2(3-3-9度)で あ っ た.表

在 リ ンパ 節 は触 れ なか っ た.胸 部 で は心 濁 音 界 の

拡 大,収 縮 期 雑 音 を認 め た が ラ音 は聴 取 し なか っ

た.ま た 四 肢 の脱 力 を認 め た .

入 院 時 検 査(Table):赤 沈1時 間値61mm,2

時 間 値94mm, CRP 3.2mg/dl(<0.4)と 炎 症 所

見 を認 め た.生 化 学 で は低 ア ル ブ ミン血 症,高 γ

グ ロ ブ リ ン血 症,肝 機 能 異 常 な ど を認 め た.そ の

他 の 血 清 学 的検 査 と して は抗 核 抗 体 が 陽 性 で,抗

HIV抗 体,抗HTLV-1抗 体 等 の ウ イ ル ス抗 体 が

陽性 で,ワ 氏 も陽 性 で あ っ た.ま た 末梢 血 のCD4

Fig. 1 Chest X-ray showing cardiomegaly (CTR:

57.4%) and infiltration in the middle and lower

fields of the right lung.

別刷請求先:(〒812)福 岡市馬出3-1-1

九州大学医学部附属病院総合診療部

山路浩三郎

感染症学雑誌 第69巻 第2号

HIV感 染 とDCM 203

Table Laboratory findings on admission

Fig. 2 Echocardiography showing left ventricular dilatation and decrease of

ejection fraction.

リ ンパ 球 数 は212/μlと 低 値 で あ った.

胸 部X線 写 真(Fig.1):心 拡 大(CTR 57.4%)

お よび 右 中肺 野 か ら下 肺 野 に か け て の 浸 潤 影 を認

め た.

心 エ コー 図(Fig.2)二 左 室 拡 張 末期 径(LVDd)

が73mmと 拡 大 し,駆 出 率(EF)が36%と 低 下 し

て い た.

平成7年2月20日

204 山 路 浩三 郎 他

Fig. 3 Clinical course.

Fig. 4 Disected heart showing left ventricular

dilatation.

臨床経過(Fig-3)

1991年10月 よりAZTの 内服 を開始 したがCD4

リンパ球数は低下 し,以後CD4数 は200/μl以 下で

推移 した.同 年のEFは 一時的に30%に わずかに

低下 していた.そ の時点ではLVDdに は変化な

かったが,1992年12月 全 身状 態 の 悪 化 に伴 い

LVDdの 拡大を認めた.

今回1993年1月 の入院時には全身倦怠感,る い

痩,脱 水,意 識レベル低下および四肢脱力等を認

め,ま た胸部X線 にて肺炎像を認めたため,輸 液

および抗生剤,抗 真菌剤,抗 原虫剤の投与を行っ

た.治療により意識 レベルはやや改善 した ものの,

全身状態は悪化 しるい痩が さらに進み,入 院後13

日目に死亡 した.

Fig. 5A Hypertrophy and atrophy of car-

diomyocytes. Vacuolar degeneration was also

noted. (Original mag. 3.3•~10)

Fig. 5B Defluxion of cardiomyocytes and mild

perivascular fibrosis. (Original mag. 3.3•~4)

感染症学雑誌 第69巻 第2号

HIV感 染 とDCM 20 5

剖検所見

心臓:肉 眼的に左室の拡大が認められた(Fig.

4).組 織学的には心筋線維の大小不同や,空 胞変

性等の変化が認 められた(Fig.5A).ま た心筋線

維の脱落および血管周囲の軽度の線維化 も散在性

に認 められ, DCMに 一致する所見であった(Fig.

5B).

肺:肉 眼的に右肺に軽度のブラ形成,両 肺に黒

色の結節状の硬化巣が認められた.組 織学的には

両肺に肺気腫およびうっ血像が認め られ,間 質の

軽度の線維化 と肺胞内浸出物の器質化像が巣状 に

多数認められた.左 肺上葉にアスペルギルスの膿

瘍が認められたがカ リニ肺炎やカポジ肉腫等の病

変はなかった.ま た肺胞上皮の一部に封入体を有

す る巨細胞が散在性に認められた.

脳:肉 眼的には側脳室の軽度の拡大が認められ

たが脳回の萎縮は明 らかではなかった.組 織学的

には血管周囲の リンパ球浸潤 とマイクログリアの

増加が軽度認 められたがHIV脳 症 とは診断 し得

なかった.

肝:肉 眼的には右葉に2カ 所瘢痕が見 られ,割

面で白色結節が見 られたが,組 織学的には多数の

ヘモジデ リンを貪食 したマクロファージを認める

膿瘍であった. PAS, GMS染 色にて明らかな赤痢

アメーバ原虫 は検 出されなかった.

死因:死 因 としてはHIV感 染に関連 した全身

の衰弱(wasting syndrorne)とDCMの 関与が強

く示唆 されたが,直 接の死因 は明 らか にできな

かった.

考 察

HIV感 染者 は本症例で も認めた ようにCD4陽

性T細 胞の減少による免疫不全のため,日 和見感

染 としてカンジダ ・アスペルギルス ・サイ トメガ

ロウイルス(CMV)・ ヘルペスウイルス等の感染

症やカ リニ肺炎を合併 した り,悪 性疾患を合併す

ることが多い1)2).著者 らも非定型好酸菌感染症の

合併例を既 に報告 した3).そ の他に呼吸器,皮 膚,

消化器,血 液,脳 神経系などの臓器 もしくは組織

に合併症 をともなうとされている.

さらに,欧 米では心合併症 についても注 目され

てお り, Lewis4)はAIDS患 者115例 の剖検中59例

(51.3%)に 心合併症 を認め,右 室肥大,心 嚢液貯

留,心 内膜炎,線 維 性心外膜炎,カ ポジ肉腫の浸

潤お よび本症例にみられたDCMの 存在 を報告 し

て い る.ま た, Kaulら5)はAIDS 524例 中121例

(23.1%)にDCMな どの心筋機能障害が認められ

た と報告 している.そ の他でもHIV感 染者のお

よそ10～20%にDCMの 合併 が認 め られ る とさ

れ6)7), DCMがHIV感 染症の病期の進行,あ るい

は状態悪化に伴 う合併症であることを示唆する報

告 もある6). DCMはWHO/ISFC合 同委員会の提

案 により 「原因不明の心筋疾患」 と定義 される予

後不良の疾患であるが, HIV感 染者に高率に合併

することは,そ の病因を考 える上で重要 と考えら

れる. HIV感 染症 に合併す るDCMに 関しては,

1)免 疫不全か ら起 こるCMV感 染や トキソプラ

ズマ感染症等によるもの8)が考 えられている.本

症例では血清学的および病理学的にトキソプラズ

マ感染症を示唆する所見 はなかった. CMV感 染

症 に関して も心筋には特異的な所見 は認め られ

ず,臨 床的にも血清学的にも活動性は認められな

かった.し かし,剖 検の肺組織では封入体 を有す

る巨細胞が認め られた ことや,ま た心筋組織 で

CMV感 染症に特異的な所見が認め られなかった

DCM合 併のHIV感 染患者12例 中6例(50%)の

心筋組織 に, CMVのIE(immediate-early) gene

が同定された という報告9)もあることなどか ら,

本症例で もCMVの 関連を完全 には否定できない

と考 えられた.次 に,2) AIDS末 期の栄養障害に

よるもの も挙げられる10).しかし本症例では,末期

的な栄養障害 を生じる以前 にDCMを 診断 されて

お り,そ の可能性 は低かった.ま た,3) AZTの

副作用 も考 えられるが11),こ れに関しても本症例

ではDCMと 診断された後 にAZTの 投与 をして

いることから否定的であった.そ して,4) HIVに

よる直接的12)あるいは免疫異常から起 こる間接的

な心筋障害13)も原因の一つと考 えられている.4)

に関しては,心 合併症を認めたHIV感 染者 と認

めなかったHIV感 染者(計173人)で,血 清学的

なCMVお よび トキソプラズマ感染症の活動性や

AZT投 与量 に有意 な差 を認 めず, HIV自 体 と

DCMの 関連 を強 く示唆す る報告 もあ り14),本症

平成7年2月20日

206 山路浩三郎 他

例でもその可能性があると考えられた.

以上のようにDCM合 併 に関 して原因は特定で

きなかったが,本 症例 もHIV感 染 に何 らかの関

連があるもの と考 えられた.尚,著 者 らの調べた

限 りでは1994年4月 以前 に本邦にお けるHIV感

染 とDCMの 合併例に関する報告はな く,本 邦で

は稀な一例であると思われた.

結 語

世界中でHIV感 染症が蔓延 し未だその治療法

が見い出されていない現在,日 和見感染症やカポ

ジ肉腫等の悪性疾患だけでなく,HIV感 染者には

DCM等 の心疾患を合併することか ら,心 合併症

に対する対策お よびケア も必要であると思われ

る.

文 献1) CDC: 1993 revised classificasion system for

HIV infection and expanded surveillance casedefinition for AIDS among adolescents and

adults. M. M. W. R., 41 (No. RR-17): 1-19, 1992.2) 花 房 秀 次: VI. AIDSに み られ る病 態 と対 策 . 感 染

症-ウ イ ル ス. HIV感 染 症 ・AIDS, 1993: 427-

430, 1993.

3) 岸 原 康 浩, 中島 孝哉, 貫 名 英之, 林 純, 柏 木

征 三 郎: 播 種 性 否定 型 抗 酸 菌症 を合 併 した後 天性

免 疫 不 全症 候 群 (AIDS) の2例. 感染 症 誌, 67:

1223-1227, 1993.

4) Lewis, W.: AIDS: Cardiac findings from 115

autopsies. Prog. Cardiovasc. Dis., 32: 207-215 ,1989.

5) Kaul, S., Fishbein, M. C. & Siegel , R. J.: Car-diac manifestations of aquired immune

deficiency syndrome: A 1991 update . Am.

Heart J., 122: 535-544, 1991 .

6) Himelman, R. B., Chung, W. S., Chernoff, D. N .,

Schiller, N. B. & Hollander, H.: Cardiac mani-

festations of human Immunodeficiency virus

infection: A Two-Dimensional Echocardiogra

phic Study. J. Am. Coll. Cardiol., 13: 1030

1036, 1989.7) Jacob, A. J., Sutherland, G. R., Bird, A. G., Bret-

tle, R. P. & Boon, N. A.: Cardiac abnormal-ities associated with HIV infection. Br. Heart

J., 66: 77, 1991.8) Acierno, L. J.: Cardiac complications in aquir-

ed immuno deficiencysyndrome (AIDS): Areview. J. Am. Coll. Cardiol., 13: 1144-1154,1989.

9) Wu, T. C., Pizzorno, M. C., Hayward, G. S.,Willoughby, S., Neumann, D. A., Rose, N. R.,Ansari, A. A., Beschorner, W. E., Baughman , K.L. & Herskowitz, A.: In situ detection of

human cytomegalovirus immediate-early genetranscripts within cardiac myocytes of patientswith HIV-associated cardiomyopathy . AIDS,6: 777-785, 1992.

10) Anderson, D. W. & Virmani, R.: Emerging

patterns of heart disease in human immuno-deficiency virus infection. Hum. Pathol., 21: 253

-259, 1990.11) Arnaudo, E., Dalakas, M., Shanske, S., Moraes ,

C. T., DiMaiuro, S. & Schon, E. A .: Deplesionof muscle mitochondrial DNA in AIDS patientswith zidovudine-induced myopathy. Lancet ,337: 508-510, 1991.

12) Calabrese, L. H., Profitt, M. R., Yen-Lieberman,B., Hobbs, R. E. & Ratliff,N. B.: Congestivecardiomyopathy and illness related to the

aquired immunodeficiency syndrome (AIDS)associated with isolation of retrovirus frommyocardium. Ann. Intern. Med., 107: 691-692 ,1987.

13) Ho, D. D., Pomerantz, R. J. & Kaplan , J. C.:Pathogenesis of infection with humanimmunodeficiency virus. N. Engl. J. Med ., 317:278-286, 1986.

14) Jacob, A. J., Sutherland, G. R., Bird, A. G., Bret-tle, R. P., Ludlam,C.A., McMillan, A. & Boon ,N. A.: Myocardial dysfunction in patients in-fected with HIV: Prevalence and risk factors .Br. Heart J., 68: 549-553, 1992.

感染症学雑誌 第69巻 第2号

HIV感 染 とDCM 207

An Autopsy of an HIV Infected Patient with Dilated Cardiomyopathy (DCM)

Kouzaburo YAMAJI, Jun HAYASHI, Yoshiki TANI, Kazuhiro ISE,Koya NAKASHIMA & Seizaburo KASHIWAGI

The Department of General Medicine, Kyusyu University Hospital

A case of a HIV infected 61-year-old bisexial male with dilated cardiomyopathy (DCM) is

reported. The death was originally recorded as from undertermined causes, but on autopsy, hisheart showed left ventricular dilatation macroscopically, variety in size and vacuolation of

cardiomyocyte, partial deciduation of cardiac muscle and diffuse perivascular fibrosis microscop-

ically. These findings were compatible with DCM which was compounded by excessive weightloss. The further data indicated that the etiology of DCM in this case was directly related to the

HIV infection.

平成7年2月20日