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FCL040 - §1 - Diapo 1 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
ATPL FCL040Performance humaine et limitations
Partie 1INTRODUCTION AUX FACTEURS HUMAINS
FCL040 - §1 - Diapo 2 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
• Vidéo n°1
FCL040 - §1 - Diapo 3 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
La sécurité : objectif central du cours
1 accident par million d’heures de vol en stagnation depuis longtemps
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Fréquence des accidents et risques futurs
• Le taux mondial de sécurité ne progresse plus depuis 20 ans
• Avec une augmentation du trafic de 5% par an, le nombre d’accidents risque d’atteindre un niveau socialement inacceptable• 1 accident par semaine
en 2010
FCL040 - §1 - Diapo 5 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Quelles peuvent être les causes d’un accident ?
FCL040 - §1 - Diapo 6 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Accidents et causes humaines
• Le pourcentage respectif des différentes causes est remarquablement stable sur les 30 dernières années
• La part des causes « équipage » reste largement majoritaire.
• Mais elle reflète plus encore notre mode d’analyse des accidents qu’une véritable compréhension de leurs mécanismes profonds
70%
10%5% 5% 7%
2%0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Pourcentage
pilote technique météo ATC aéroport autre
Cause
Répartition des causes d'accident
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Des accidents CRM
• Portland - United 173• Everglades - Eastern 401• Potomac - Air Florida 90• Detroit - Northwest 299
ET 1482• Dryden, F28 Air Ontario
Un exemple de bon CRM• Sioux City - United 232
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Le système du transport aérien
• caractéristiques communes à diverses échelles
• fonctionnement basé sur la coopération et la distribution des rôles
• besoin d’une standardisation
FCL040 - §1 - Diapo 9 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Actes « non sûrs »
• La complexité du système et les intervenants multiples qui le composent expose ce système à des « actes non sûrs »
FCL040 - §1 - Diapo 10 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Les moustiques et les marécages
• Les actes non sûrs sont comme les moustiques• La meilleure chose
à faire pour essayer de s’en débarrasser est d’assécher les marécages dans lesquels ils se nourrissent
Entraînement inadéquat
Mauvaise conception
Motivations contradictoires
Défenses inadaptées
FCL040 - §1 - Diapo 11 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
DEFENSES
Modèle de Reason
• Les actes « non sûrs » sont situés au niveau de la production
• Ils peuvent avoir des précurseurs aux échelons supérieurs
• Si les défenses sont inadaptées, c’est l’accident
PRODUCTION
RESSOURCES
ENCADREMENT
DIRECTION
ACCIDENT
Décisions non sûresStratégies non
sûres
Précurseurs psychologiques
Actes non sûrs
Défenses inadaptées
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Fiabilité des opérateurs
• Plus la position d’une personne est élevée dans la hiérarchie des décisions, plus son potentiel de diffusion d’agents pathogènes est grand
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Fiabilité du système
• la probabilité d’accident augmente avec le nombre d’agents pathogènes présents dans le système• plus un système est complexe et opaque,
plus il contient d’agents pathogènes• le nombre d’agents pathogènes
nécessaires pour provoquer un accident est plus faible pour les systèmes simples et peu défendus.
FCL040 - §1 - Diapo 14 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
• Étude de cas :• Accident de Dryden
• Air Ontario• Fokker 28• Dryden, Canada
FCL040 - §1 - Diapo 15 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Une prise de conscience à tous les niveaux
FCL040 - §1 - Diapo 16 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Culture de sécurité
GESTION OPERATIONNELLE DU
RISQUE
PRODUIT CLIENT EFFICACITE ECONOMIQUE
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L’influence de la culture nationale
• 4 traits culturels présentant un rapport avec la sécurité• la distance CDB/OPL• l’individualisme• la procédurisation• le machisme
• Influence de la culture américaine
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Réaction des organisations humaines face au danger
• 3 modes de fonctionnement des organisations en matière de sécurité• mode pathologique• mode préventif• mode inventif
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Objectifs de la division sécurité des vols
• Maintenir une bonne compréhension et une bonne conscience du risque d’accident auquel les personnels et les clients de la compagnie peuvent être exposés
• « La sécurité c’est l’affaire de tous »
FCL040 - §1 - Diapo 20 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Organiser…
• Les facteurs organisationnels qui créent les accidents sont les mêmes que ceux qui:• Créent des pertes de production• Créent des problèmes de « non
qualité »• Sont en rapport avec l’augmentation
des coûts
FCL040 - §1 - Diapo 21 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
En clair…
• On ne peut pas réguler la conscience du risque extérieurement
• On ne peut réguler le bon jugement dans l’action
LA CONSCIENCE DU LA CONSCIENCE DU RISQUE DOIT FAIRE RISQUE DOIT FAIRE
PARTIE DE LA CULTURE PARTIE DE LA CULTURE DE CHAQUE ACTEUR DU DE CHAQUE ACTEUR DU
SYSTEMESYSTEME
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La chaîne de défaillances
• Nous avons tendance à comprendre un accident comme un enchaînement de défaillances
• Chaque maillon se décompose indéfiniment en d’autres chaînes de défaillances
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Enquête accident
• On recherche les causes
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Les niveaux d’analyse des causes d’accident
• Niveau descriptif• le scénario
• Niveau normatif• les écarts par rapport
aux règles aux procédures, etc…
• Niveau système• interprétation
améliorer la sécurité
FCL040 - §1 - Diapo 25 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Vers l’accident…
ACCIDENT•CFIT•Collision•Perte de contrôle
•Incursion sur piste•Approches non stabilisées•Passage sous la MSA/MDA•Mauvaise navigation
Événement routiniers
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Gestion du risque
• On recherche les précurseurs
FCL040 - §1 - Diapo 27 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Un programme de prévention et de gestion du risque
• Rendre les événements visibles• Identifier les précurseurs, affecter
des priorités• Mettre en place des stratégies de
prévention• Obtenir l’adhésion de tous
FCL040 - §1 - Diapo 28 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Rendre les évènements visibles
• Les paroles « s’envolent », les écrits « restent »
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Retour d’expérience
• Adaptation réactive :• corrige les erreurs après que leurs conséquences
néfastes se soient produites
• Adaptation proactive :• corrige les erreurs avant que leurs conséquences
néfastes se soient produites
FCL040 - §1 - Diapo 30 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Quelques leçons apprises…
• « Pas d’événement signifie seulement « pas d’événement reportés ».
• Seules les choses visibles sont gérables
• Une compagnie « sûre » ne signifie pas une compagnie sans événement relaté
FCL040 - §1 - Diapo 31 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
L’évolution de l’étude des facteurs humains
• L’époque de la médecine aéronautique et de la physiologie aérospatiale• Les limites de l’homme dans l’environnement aérien
• L’époque de la psychologie des comportements• Le groupe, les attitudes, le leadership, les
communications
• L’époque de la psychologie cognitive• Les compétences, les représentations, les
raisonnements, la décision
FCL040 - §1 - Diapo 32 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Les niveaux d’étude des facteurs humains
FCL040 - §1 - Diapo 33 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
L’homme et l’environnement
FCL040 - §1 - Diapo 34 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Contribution du CRM et des FH à ce modèle
• Donner un modèle et un langage commun à propos de l’erreur humaine aux équipages
• Encourager les équipages à reporter les informations FH et sécurité ensembles
• Encourager l’encadrement à aller au delà de la répression en s’axant plutôt sur la prévention
FCL040 - §1 - Diapo 35 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
Conclusion
• La visibilité des précurseurs est la clé de la sécurité
• La connaissance des facteurs humains améliore l’efficacité du retour d’expérience
• Les compagnies doivent s’adapter à un environnement qui change continuellement sans accident
• Ce qui est vrai du point de vue commercial ou économique est aussi vrai pour la sécurité• Sans visibilité, on ne peut s’adapter• Sans adaptation, on ne peut gérer le risque
FCL040 - §1 - Diapo 36 - 05/10/01© A.KAISER – UTILISATION PUBLIQUE INTERDITE SANS ACCORD DU CONCEPTEUR
• Vidéo n°11