대한당뇨병학회

교육위원회

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임상영양요법

당뇨병 교육자를 위한 advanced module

(당뇨병 식사요법 교육 받은 경험 있는 환자의 의문사항)

Q. 전 우유를 좋아하지 않는데 2팩씩 먹으려니 힘들어요.

솔직히 간신히 1팩 먹고 있어요.

Q. 복숭아, 참외를 무척 좋아해요. 겨울엔 과일 먹는 것이 거의 없어요. 여름에는 과일을 많이 먹다 보니 혈당이 높아요. 과일을 먹지 말아야 할까요?

Q. 고구마가 감자, 밥보다 혈당이 덜 오른다던데, 많이 먹어도 되죠?

학습목표

• 당뇨병 임상영양요법의 이해

• 환자유형에 따른 영양요구량 산정 및 식사계획

• 당지수, 당부하지수

• 식사교육 방법

• 당뇨병 임상영양요법

: 당뇨병 환자가 영양상태를 포함한 전반적인 당뇨병 관리

의 개선을 위해 당뇨병환자 스스로 행동수정을 하도록

도와주는 것

• 당뇨병 환자가 알아야 할 내용

: 당뇨병과 식사요법 교육

나에게 바람직한 생활양식과 당뇨병 관리 목표에 적합한

개별화된 식사계획

식사계획법을

활용하여 환자에게

맞는 식사계획 & 교육

실시

영양관리 계획의

효과성 평가 후

필요시 식사계획 수정

영양평가 및 치료목표를

토대로 개별화된

목표설정

•건강상태(혈액검사결과, 합병증유무, 약물치료 등) •사회-경제적 상태 •신체계측 (BMI, WHR)

•식사시 문제 (치아 등)

•식사평가 (식습관,식사력)

영양평가 목표설정

식사계획

교육 추구관리

개별화된 임상영양요법 실천

start

식사평가(식사기록)

식사평가 방법 식사평가 내용

• 식사기록

-면담 통해 평소 섭취량 조사 -자가기록(평일2일, 휴일1일)

:날짜, 섭취시간, 섭취장소 음식명, 재료명, 섭취량 영양보충제, 민간요법 등 운동

• 평소, 특별한 날 식사패턴 (정규성, 폭식 등) • 섭취 분량, 섭취 횟수 • 균형식 여부 • 외식, 간식, 음주, 운동 • 민간요법 의존도 • 사회-경제적 상태 • 치아상태 등 식사시 문제점

식사요법의 계획, 개선 목표 설정 및 보완에 도움

식사기록이 필요한 경우

• 새로운 식사 계획을 하는 환자 • 체중조절(감량)이 필요할 때 • 혈당 조절에 문제가 있을 때

추구관리에 따른 평가 내용

• 무엇을 어디서 얼마나 먹는지 • 식습관의 개선된 부분 • 단기간 목표치 달성정도 • 섭취한 음식과 혈당의 상관관계

구분시간

(장소)음식명 재료명

중량

(눈대중량)

혈당기록

운동

보리밥 쌀,보리 1/3공기

김구이김

참기름

1/2접시

1/2작은술

김치 배추김치 1/2접시

커피

커피

설탕

프림

5g

10g(지방2g)

간식10:30

(집)우유 서울우유 200cc

쌀밥 쌀 1공기

배추된장국 배추 1/2접시

잡채

당면

쇠고기

시금치등

참기름

1/2공기

1/4접시

1/2접시

1작은술

230(식후 2시간)

배추김치 1/2접시

간식

짜장면

국수

양파등

돼지고기

기름

1인분

단무지 단무지 1/2접시

김치 배추김치 1/2접시

야식

저녁19:00

(중국집)

식사기록지 작성 예 2009년 2월 22일

조식8:00

(집)

점심13:00

(직장)

민간요법(녹용)등 운동 특이사항

0 2010년 2월 20일

환자 유형에 따른 열량 필요량의 산정

성인의 열량 필요량 산정

대한당뇨병학회. 당뇨병 교육지침서. 2006

활동 정도 열량 산정

육체활동이 거의 없는 환자 표준체중 × 25~30 (kcal/일)

보통의 활동을 하는 환자 표준체중 × 30~35 (kcal/일)

심한 육체활동을 하는 환자 표준체중 × 35~40 (kcal/일)

◆ 하루 필요량(kcal/일) = 표준체중(kg) × 활동량에 따른 계수값

◆ 임신성 당뇨병환자

JADA 95:460~467,1995

임신 전 체중 열량 산정

저체중 현재체중 × 36~40 (kcal/일)

정상체중 현재체중 × 30 (kcal/일)

과체중 현재체중 × 24 (kcal/일)

심한 비만 현재체중 × 12 (kcal/일)

비만 : ‘조정체중’ 사용 = (현재체중-표준체중)/4 + 표준체중

소아청소년의 열량 필요량 산정

대한당뇨병학회. 당뇨병 식품교환표 활용지침 제3판. 2010

열량 산정

생후 1년까지 1000 kcal

2~10세 까지 1000 + 100 kcal/년

남아

11~15세 2000 + 200 kcal/년

15세 이상 매우 활동적인 경우 : 50 kcal/체중kg 보통 활동하는 경우 : 40 kcal/체중kg

주로 앉아있는 경우 : 30~35 kcal/체중kg

여아 11~15세 2000 + 50~100 kcal/년

15세 이상 성인과 동일하게 계산

◆ 정상적인 성장과 발달을 고려하여 필요량 결정

열량영양소의 권장 배분율

열량영양소 한국인 영양섭취기준

제2형 당뇨병환자 섭취기준

제1형 당뇨병환자 섭취기준

(소아청소년)

당질 55~70% 55~60% 45~60%

단백질 7~20% 10~20% 15~20%

지방 15~25% 20~25% < 35%

대한당뇨병학회. 당뇨병 식품교환표 활용지침. 2010

임신성 당뇨병 : 당질의 함량 50% 내외

환자 유형에 따른

식품교환표를 이용한 식사 계획

성인 처방열량에 따른 1일 식품군별 교환단위수

처방

열량

곡류군

어육류군 채소군

지방군

우유군

과일군

영양소 구성(%)

저지방

중지방 당질 단백질 지방

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임신성 당뇨병 처방열량에 따른 1일 식품군별 교환단위수

처방

열량

곡류군

어육류군 채소군

지방군

우유군

과일군

영양소 구성(%)

저지방

중지방 당질 단백질 지방

1,500

1,600

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소아청소년 처방열량에 따른 1일 식품군별 교환단위수

처방

열량

나이(세)

곡류군

어육류군 채소군

지방군

우유군

과일군

영양소 구성(%)

저지방

중지방 당질

단백질

지방

1,400

1,500

1,600

1,700

1,800

1,900

2,000

2,100

2,200

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당뇨병성 신증 처방열량에 따른 1일 식품군별 교환단위수

처방

열량

곡류군

어육류군 채소군

지방군

우유군

과일군

영양소 구성(%)

저지방

중지방 당질 단백질 지방

1,500

1,600

1,700

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탄수화물 함유 식품 개인별 영양처방에 따른 교환단위 배분

• 환자의 평소 식습관 및 개별 기호도를 고려하여 조정 가능

• 1800kcal 배분의 예

곡류군 어육류 (저지방)

어육류 (중지방)

채소군 지방군 우유군 과일군 열량 (kcal)

탄수 화물 (%)

단백질 (%)

지방 (%)

1 8 2 3 7 4 2 2 1,795 55 18 27

2 8 3 3 8 4 1 3 1,790 57 19 24

3 7 2 3 7 4 2 4 1.795 56 18 27

4 8 3 3 7 5 2 (저지방)

2 1,800 55 20 25

곡류군 어육류 (저지방)

어육류 (중지방)

채소군 지방군 우유군 과일군 열량 (kcal)

탄수 화물 (%)

단백질 (%)

지방 (%)

5 9 3 4 8 4 0 2 1,790 57 20 23

6 6 5 4 10 5 1 2 1,790 45 24 31

7 6 2 3 7 4 2 6 1.795 56 17 27

바람직하지 않은 예

우유의 선호도 낮음

저지방 우유 선택 과일 선호도 높음

권고안

누락된 식품군 있음 권장 구성비율 벗어남

과일에 지나치게 의존

탄수화물 함유 식품 끼니 별 식사배분

• 약물요법 방법, 저혈당 시간, 임신성 당뇨병, 혈당에 따라 조정

• 일정한 혈당유지를 위해 식사 시간, 식사량(특히 당질섭취)을 일정하게

유지하는 것이 중요

• 식사횟수 및 간식은 평소 생활패턴에 맞게 계획

• 1800kcal 끼니별 교환단위 배분의 예

식품군 교환 아침 간식 점심 간식 저녁 간식

곡류군 8 2 3 3

어육류 군

저지방 2 1 1

중지방 3 1 1 1

채소군 7 2 2 2

지방군 4 1 1.5 1.5

우유군 2 1 1

과일군 2 1 1

끼니별 식사배분

• 원칙 – 식사시간, 식사량(특히 탄수화물 섭취) 일정하게 유지

조금씩 자주 나누어 먹는 것이 유익

식사횟수, 간식은 평소 생활패턴에 맞게 계획하는 것 중요

• 인슐린을 사용하는 경우

- 정해진 용량의 인슐린 주입 :

매일의 탄수화물 섭취량 일정하게 유지

- 다회 인슐린 주사요법 또는 인슐린 펌프 사용 :

음식과 간식의 당질량에 따라 식전 인슐린 양 결정

* 속효성 인슐린(regular insulin) : 저혈당 예방위해 간식 섭취 필요

* 초속효성 인슐린(rapid insulin) : 간식 생략

- 혼합 인슐린 치료 :

저혈당 예방 위해 오전, 오후, 자기 전 간식 배분

끼니별 식사배분

• 새벽 저혈당이 자주 오는 경우

- 저녁 인슐린 용량 조정 또는 자기 전 간식을 총 열량의 10~15%섭취

- 흡수 속도가 느린 음식으로 섭취

• 임신성 당뇨병

- 탄수화물의 섭취를 줄이고, 소량씩 자주 섭취(3회 식사, 2~4회 간식)

- 아침 식후 혈당 조절을 위해 아침의 당질량을 적게 배분

- 케톤 발생 예방을 위해 야식 섭취

• 혈당에 따른 식사 배분 조정(고혈당 또는 저혈당이 나타난 경우)

- 식사계획에 따른 식사시간, 양 점검

- 운동 및 활동량 확인

- 혈당에 영향을 미치는 요인(스트레스, 감기 등) 파악

=> 문제가 없음에도 혈당조절 안되는 경우, 약물요법 조절 고려

식품교환표를 이용하여 식단작성

• 평소 식사량평가 -> 필요량 계산

• 치료목표에 맞는 1일 식사량 계획

• 각 식품군별 교환 단위수 결정

• 끼니별 교환단위수 배분

• 식품교환표를 이용하여 식품 선택

• 실제 섭취할 식품의 양 계산

탄수화물 함유 식품 1800kcal 식단 상차림

◈ 아침

잡곡밥 140g 연두부 150g 콩나물국 70g 미역줄기볶음 35g 물김치 35g

간식 : 우유 200ml

◈ 점심

조밥 210g 고기볶음 40g 오징어무침 50g 들깨팽이버섯탕 50g 연근조림 40g 청경채나물 70g

간식 : 사과 80g

◈ 저녁

흑미밥 210g 돈육고추잡채 40g 동태전 50g 근대된장국70g 마늘쫑볶음40g

간식 : 두유 200ml, 딸기 150g

대한당뇨병학회. 당뇨병 식품교환표 활용지침. 2010

당질계산법(carbohydrate counting)

당지수(glycemix index)

당부하지수 (glycemic load)

탄수화물 함유 식품 당질계산법(carbohydrate counting)

• 전체적인 열량보다는 식후 혈당을 좌우하는 당질의 섭취량에 초점을 맞춘 식사계획 방법

• 당질의 종류보다는 총 당질의 양을 강조

• 기본당질계산법(Basic CHO counting)

: 당질의 개념 설명하고 일정량의 당질을 식사와 간식으로

배분하여 섭취(CHO consistency)

• 고급당질계산법(Advanced CHO counting)

: 다회인슐린주사법, 인슐린펌프 사용 환자대상으로 교육

당질과 인슐린의 비율을 이용하여, 섭취한 당질에 따라

인슐린의 양 조절

탄수화물 함유 식품 당지수(glycemic index)와 당부하지수(glycemic load)

• 당지수(glycemic index)

: 식품에 따라 식후 당질의 흡수속도에 따라 당질의 질을 비교할 수 있도록 수치화한 것

• 당질 50g을 함유한 특정 식품을 섭취한 후,

2시간 동안의 혈당 반응 곡선의 면적을

당질 50g을 함유한 표준식품(포도당 또는 흰빵)과 비교 후 백분율로 표시한 값

식품의 식후 혈당 변화에 영향을 미치는 요소 – 당질의 종류와 전분의 성질, 조리 및 가공방법, 식품의 형태, 식이섬유소 함량, 식품의 조성

탄수화물 함유 식품 • 당부하지수(glycemic load)

: 당지수의 개념에 전형적인 1회 섭취량을 반영한 것

• 식품별 당지수와 당부하지수

(당지수 55이하 : 저당지수 식품 / 당지수 70이상 : 고당지수 식품)

당부하지수 = 당지수 * 1회 섭취분량에 함유된 당질 양 / 100

식품정보 당지수 (포도당=100)

1회 취분량(g) 1회 섭취분량당 당질양(g)

당부하지수

찹쌀밥 92 150 48 44

흰밥 86 150 43 37

구운감자 85 150 30 26

수박 72 120 6 4

아이스크림 61 50 13 8

고구마 61 150 28 17

현미밥 55 150 33 18

호밀빵 50 30 12 6

우유 27 250 12 3

대두콩 18 15 6 1

대한당뇨병학회. 당뇨병 식품교환표 활용지침. 2010

탄수화물 함유 식품 당지수 이용의 제한점

당지수를 낮추는 식사요령

• 동일한 음식에 대해 개인 간 차이가 큼 • 동일인이 여러 번 측정했을 때 재현성이 떨어짐. • 동일한 식품이어도 조리방법, 형태, 숙성도, 전분의 노화에 따라 당지수가 달라짐. • 함께 먹는 식품의 종류, 형태, 산도 등에 따라 당지수가 달라져 혼합식을 하는 경우 적용이 어려움. • 당지수가 낮은 식품 중에는 지방함량이 많은 식품이 있음.

• 흰밥->잡곡밥, 흰빵->통밀빵, 찹쌀->멥쌀을 선택 • 채소류, 해조류, 우엉 등 섬유소 함량이 높은 식품 선택 • 주스보다는 생과일, 생채소 형태로 섭취 • 잘 익은 과일, 당도 높은 과일은 피함 • 조리 시 레몬 즙이나 식초를 자주 이용 • 식사 시 한 가지 식품만 먹기보다는 골고루 섭취 • 천천히 꼭꼭 씹어 섭취

단계적 영양교육

탄수화물 함유 식품 단계적 영양교육

• 환자 자신의 적극적인 동기유발과 구체적인 행동변화 필요

• 환자 스스로 당뇨병관리에 대한 지식 습득하고

적합한 관리방법을 선택하도록 교육

[1단계] 처음 교육받는 환자, 이해도 낮은 환자

목적 : 잘못된 식사요법 지식 교정, 올바른 식사습관과 생활습관 수정

* 규칙적인 식사습관, 운동습관 강조, 피해야 할 식품 제시, 건강식강조

평소 섭취랑에 준하여 대략적인 섭취량 제시, 인슐린주사 시 저혈당 간식교육

[2단계] 1단계 교육받은 환자, 이해도 중정도 환자

목적 : 당질 식품을 조절하여 혈당조절이 가능하도록 함

* 영양소와 혈당의 관계 설명, 당질이 포함된 곡류·과일·우유의 양 교육

다양한 식품 선택을 위해 바꾸어 먹는 방법 소개

[3단계] 2단계 교육받은 환자, 이해도 높은 환자

목적 : 식품교환표를 이용하여 균형식 계획, 다양한 식품 선택 능력 키움

* 필요열량 산정법, 1일 섭취열량에 따른 1회 섭취량 배분법

6가지 식품군 및 교환 방법 등 식사요법 전반 교육

탄수화물 함유 식품

• 지속적·심층 교육 시 포함되어야 할 내용

• 식사일기, 혈당기록, 운동기록 등 기록이 추구관리에 유용

• 매 영양상담 시 환자 스스로 실천 가능한 목표 설정

식사요법 교육 내용 생활양식의 개선 내용 • 당질, 단백질, 지방 급원식품 • 영양표시 활용법 • 다양한 상황에서의 식사계획 : 아플 때, 식사시간 지연 및 변화 음주, 당 함유식품 추가섭취, 운동, 여행, 과격한 운동경기, 휴일 • 저혈당시 처치 및 예방 • 단기간 아플 때의 영양관리 • 교대 근무

• 집 밖에서의 식사 • 학교 식당에서의 식사, 도시락 • 특별한 경우(생일, 휴일) • 식재료 구입 • 조리법 변경, 요리 책 • 지방섭취의 감소 및 변화 • 소금 섭취 감소 • 채식주의자의 식품선택 • 전통음식, 편의음식 • 캔과 냉동식품

대한당뇨병학회. 당뇨병 교육지침서. 2006

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개별화된 임상영양요법에 대해 잘못된 것은?

1. 식사기록을 통한 식사평가는 식사요법을 계획하고 목표를 설정하는데 유용하다.

2. 환자의 건강상태, 신체계측, 식사시 문제점, 사회경제적 상태 등을 평가해야 한다.

3. 환자의 평소 생활패턴 및 약물치료에 따라 식사패턴을 결정하는 것이 중요하다.

4. 임신성 당뇨병 환자는 탄수화물의 섭취를 총열량의 50% 내외로 줄인다.

5. 간식을 싫어하는 환자에게 우유군, 과일군 섭취를 제외하여 교환단위를 배분한다.

V

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개인별 영양처방에 따라 교환단위를 배분하였다.

적절치 않은 경우는?

곡류군 어육류 (저지방)

어육류 (중지방)

채소군 지방군 우유군 과일군 열량 (kcal)

1 8 2 3 7 4 2 2 1,795

2 8 3 3 8 4 1 3 1,790

3 7 2 3 7 4 2 4 1.795

4 6 5 4 10 5 1 2 1,790

5 8 3 3 7 5 2 (저지방)

2 1,800 V

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당지수에 대한 설명으로 맞는 것은?

1. 당지수를 알기위해 당질 70g을 함유한 특정 식품을 섭취한 후 2시

간동안의 혈당 반응 곡선의 면적을 구한다.

2. 당지수 55이하의 식품을 ‘저당지수 식품’이라 한다.

3. 당지수를 낮추기 위해 멥쌀보다는 찹쌀을 섭취한다.

4. 동일한 식품에서는 조리방법, 노화정도에 관계없이 당지수가 동일하다.

5. 식사시 섭취속도는 당지수에 영향을 미치지 않는다.

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소아청소년 당뇨병 환자의 당질 권장 배분율은?

1. 45 ~ 60%

2. 55 ~ 70%

3. 50% 이하

4. 15 ~ 20%

5. 55 ~ 60%

V

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다음 중 식사배분에 대한 설명으로 적절치 않는 것은?

1. 고혈당, 저혈당이 나타난 경우 식사시간, 양, 운동 및 활동량, 스트레스 등을

점검 후, 문제가 없는 경우 약물요법 조절을 고려한다.

2. 동일한 열량 섭취시 조금씩 자주 나누어 섭취하는 것이 권장된다.

3. 새벽 저혈당이 자주 오는 경우 흡수속도가 느린 음식으로 야식을 섭취한다.

4. 임신성 당뇨병환자의 경우 아침 식후 혈당 조절을 위해 아침의 탄수화물량을 적게 배분한다 .

5. 초속효성 인슐린을 사용하는 경우 저혈당 예방을 위해 간식 섭취를 권장한다.

V

환자에게 설명해야 할 핵심 메세지

• 식사의 기본지침을 바탕으로 개인의 질병상태, 생활습관 등에 따라 개별적인 식사계획을 한다.

• 환자에 따라 식품교환표 또는 당질계산법을 이용한 식사계획을 이해하도록 돕는다.

• 환자 스스로 관리할 수 있도록 당뇨병 교육수준 및 이해도에 따라 교육한다.

• 환자 스스로 실천가능한 실천계획을 세우고,

추후관리를 통해 지속적인 자가관리를 하도록 한다.