Embed Size (px)
Citation preview
04.05.2016
Dr. Dilek İNCE
Dokuz Eylül Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, Çocuk Onkoloji B.D.
FEBRİL NÖTROPENİ
Kanserli çocuklarda hastalık relapsı ve progresyonunu takip eden sık ölüm
nedeni enfeksiyonlar.
Destekleyici bakım kritik olup, enfeksiyonların önlenmesi ve tedavisi
destekleyici tedavinin ana bileşenidir.
☼ Çocuklarda lenfoproliferatif tm sık görülmektedir
☼ Gerek lenfoproliferatif gerek solid tm için tedavi protokolleri yoğundur.
☼ İmmün sistem henüz daha immatürdür
Altta yatan kanser
Uygulanan tedavi şeması
04.05.2016
kemik iliği baskılanması & enf.
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA
FEBRİL NÖTROPENİ BİR ONKOLOJİK ACİLDİR
Çocuklarda FEN ataklarının %1-3’ü
ölümle sonuçlanmaktadır.
04.05.2016
04.05.2016
NÖTROPENİ
Monosit-Makrofaj
sistemi
Kaliteli
Fagosit fonksiyonu
Hücresel immünite
Kolonize
mikrobiyal flora
Fiziksel defans
bariyerleri
RES- Dalak Humoral immünite
KomplemanBeslenme
TEDAVİNİN TİPİ VE YOĞUNLUĞUALTTA YATAN KANSER
Enfeksiyonların sıklığını - ciddiyetini etkileyen faktörler;
Nötropeni en önemli risk faktörü olup,
derinliği ve süresi enfeksiyon riskini etkilemektedir
Çocuklarda FEN ataklarının
%15-20’sinde kan kültürü pozitif
İnfenktif patojenler zaman içinde değişkenlik
göstermekte.
Eskiden Gram negatif organizmalar ile sık
karşılaşılırken günümüzde Gram pozitif
organizmalar ile daha sık karşılaşılmaktadır.
04.05.2016
En sık karşılaşılan Gram pozitif
organizmalar koagülaz negatif Stafilokoklar olup enterokoklar ve
viridans grubu Streptokoklar neden oldukları hastalık ciddiyeti
ve artan antibiyotik direnci
nedeniyle problem yaratmaktadır.
Gram negatif organizmalardan
en sık karşılaşılanlar:
Escherichia coli,
Klebsiella türleri,
Pseudomonas aeruginosa,
Serratia türleri ve
Proteus türleridir.
04.05.2016
Candida, Aspergillus ve diğer fırsatçı mantar enfeksiyonları;
Viral enfeksiyonlar HSV, İnfluenza, parainfluenza, sitomegalovirus (CMV),
varisella zoster virüs (VZV), adenovirus enfeksiyonları,
Pneumocystis jirovecii ile enfeksiyonlar
The ‘Predicting Infectious Complications in Children with Cancer’ (PICNICC)
collaboration
15 ülkeden, 22 farklı çalışma grubu, 3504 hasta, 5127FEN atağı
Çok değişkenli analize uygun olan 7 çalışma grubundan, 616 hasta, 1070 FEN atağı
Tek değişkenli analizde mikrobiyolojik tanımlanmış enfeksiyon (MDI)
Ateş yüksekliği / Daha düşük beyaz küre sayıları / AML ile ilişkili bulunmuş,
yaşla ilişkili bulunmamış.
Osteosarcoma/Ewings sarcoma ve daha ağır mukozit düşük MDI
riskiyle ilişkili bulunmuş.
TAHMİN ETTİRİCİ MODELLEME
Kanser tipi / Ateş yüksekliği / Klinik kötü, genel durum bozuk / Hb /
WBC / MMS
04.05.2016
IDSA Kriterleri 2010
Ateş oral ölçümde bir kez ≥38.3ºC
Ateş bir saatten uzun süreyle ≥38.0ºC
Rektal ateş ölçümünden barsak organizmalarının etraf mukoza ve
yumuşak dokulara geçişinin önlenmesi için kaçınılmalıdır
COG Guidelines 2004
Bir kez oral ≥38.30C (1010F)
Bir saat ara ile oral 2 kez ≥38.00C
Flora 2004;9(2):73-105
Bir kez aksiller ≥380C
En az bir saat süreyle aksiller ≥37,50C
ATEŞ
NÖTROPENİ
IDSA Kriterleri 2010
Nötropeni bir MNS <500 hücre/mm3 veya
takip eden 48 saat boyunca <500 hücre/mm3’e azalması beklenen MNS
“Derin nötropeni” : MNS’nin <100 hücre/mm3 olduğu nötropeni
“Fonksiyonel nötropeni” terimi hematolojik malignitesi dolaşımdaki nötrofillerde kalitatif defektlere (bozulmuş fagositoz ve patojen öldürme) yol açan hastaları referans almaktadır. Bu hastalar “normal” bir nötrofil sayısına rağmen, artmış infeksiyon riski taşıyor olarak kabul edilmelidirler.
COG Guidelines 2004
HAFİF NÖTROPENİ MNS 500 - 1000 hücre/mm3
ORTA DERECELİ NÖTROPENİ MNS 200 - 500 hücre/mm3
AĞIR NÖTROPENİ MNS <200 hücre/mm3
Flora 2004;9(2):73-105
MNS < 500/mm3
MNS 500-1000/mm3 olup, 24-48 saat’te 500/mm3’un altına düşmesinin beklendiği durumlar;
04.05.2016
04.05.2016
Hastanın değerlendirilmesi Dikkatli bir öykü alınması ve fizik incelemenin titizlikle yapılması ilk adımdır.
Bu hastalarda fizik incelemenin aralıklı olarak tekrarlanması önemlidir.
Hastanın öyküsü ve klinik bulgular dikkate alınarak düşük veya yüksek
riskli FEN atağı kararı verilir.
Nötropeni süresi & derinliği
Kanser tipi ve son durumu (aktif mi/ remisyonda mı / progresif mi)
Kemik iliği tutulumunun olup olmadığı
Tedavi şekli ( konvansiyonel KT şemaları / yüksek doz KT şemaları)
Komorbidite yaratan durumların varlığı
04.05.2016
Yüksek Riskli FEN
MNS <100 hücre/mm3
Beklenen nötropeni süresinin 10 günden uzun olması
Primer hastalığın lösemi olması (özellikle indüksiyon tedavisi sırasında)
Hastalığın remisyonda olmaması
Yüksek doz kemoterapi alan hastalar
Ağır mukozit varlığı
Böbrek, Kalp, Karaciğer fonksiyon bozuklukları
Hemodinamik instabilite; Şok, hipotansiyon, solunum sıkıntısı, mental durum
değişikliği
Nörolojik bulgu
Yeni akciğer infiltrasyonu, Pnömoni
Karın ağrısı, bulantı, kusma, Tifilitis04.05.2016
YÜKSEK RİSKLİ FEN DÜŞÜNDÜREN FAKTÖRLER (IDSA 2002)
MNS < 100/mm3
MMS < 100/mm3
Beklenen nötropeni süresi > 7-10 gün
Klinik durum iyi olmaması
Hemodinami bozukluğu (şok, hipotansiyon)
Karın ağrısı, bulantı, kusma, diare, pnömoni
Akciğer grafi bulgusu olması; KC ve Böbrek fonk bozukluğu
Nörolojik bulgu olması
Santral kateter enfeksiyonu
Fungal enfeksiyon öyküsü
Hastalığın remisyonda olmaması
Kemik iliğinde düzelme olmaması
04.05.2016
Valide edilmiş pediatrik risk sınıflama: düşük riskli hastalar için
Faktör Rackoff
1996
Alexander
2002
Rondinelli
2006
Santoleya
2001
Ammann
2003
Ammann
2010
Hasta ve
hastalık ilişkili
- AML, Burkitt,
indüksiyon ALL,
ilerleyici hastalık, Kİ
tutulumuyla relaps
SV kateter=2 puan,
≤5yaş=1 puan
Relaps
lösemi, 7 gün
içinde KT
Kİ tutulumu,
SV kateter,
preB lösemi
ALL
idamesinde
n daha
yoğun KT =
4puan
Atak ile ilgili MMS Hipotansiyon,
takipne, hipoksi
<%94, yeni radyolojik
değişiklik, mental
bozukluk, ağır
mukozit, kusma veya
karın ağrısı, fokal
enf, hospitalizasyon
Klinik enf odağı için
4,5 puan
İYE yoksa : 2.5 puan
Ateş >38.5ºC: 1
puan
Hb ≤7g/dl :1 puan
CRP ≥90
Hipotansiyon
Trb ≤50.000
Viral enf
bulgusu yok,
CRP >50
WBC <500
Hb>10
Hb≥9 : 5 puanWBC<300 : 3 puanTrb < 50.000: 3 puan
Hesaplama MMS≥100:
bakteriemi için
düşük risk
KİT: Yüksek risk
Risk fak yok: düşük
risk
KİT: Yüksek risk
Toplam puan <6:
düşük risk,
KİT: yüksek risk
0 puan:
düşük risk
≤ 3 risk
faktörü:
düşük risk,
KİT: Yüksek
risk
Toplam
puan <9 :
düşük risk
KİT: Yüksek
risk
04.05.2016Lehrnbecher T, Phillips R, Alexander S, et al; International Pediatric Fever and Neutropenia Guideline Panel.
Guideline for the management of fever and neutropenia in children with cancer and/or undergoing hematopoietic stem-cell transplantation.
J Clin Oncol. 2012 Dec 10;30(35):4427-38.
04.05.2016
Ateş yüksekliği olmaksızın FEN olarak tanımlanan durumlar
(Lokalize bulguları olan afebril nötropenik hasta)
Yakınmalar minör, fizik bulgular silik olabilir
Şiddetli karın ağrısı, tifilit
Kateter ilişkili enfeksiyonlar / derin yumuşak doku enfeksiyonları
Kateter çıkış yeri enfeksiyonu
Kateter Cep enfeksiyonu
Kateter Tünel enfeksiyonu
Ağır mukozit,
Rektal apse,
Klinik sepsis, şok,
04.05.2016
FEBRİL NÖTROPENİ BİR ONKOLOJİK ACİLDİR
SEPSİS, SEPTİK ŞOK VE ÖLÜM RİSKİ TAŞIMAKTADIR
TEDAVİ BAŞARISI DİKKATLİ DEĞERLENDİRMEYE VE
HIZLA UYGUN TEDAVİNİN BAŞLANMASINA BAĞLIDIR
04.05.2016
İLK BASAMAK
Genel durum
Bilinç
Nabız
Kan basıncı
Solunum sayısı
Periferik dolaşım bozukluğu bulguları
Baş dönmesi
değerlendirilmesidir.
Genel durum bozukluğu, baş dönmesi, açıklanamayan taşikardi
ve/veya takipne, periferik dolaşım bozukluğu gibi sepsis/septik şok
düşündüren bulguları olan hastalara sepsis/septik şoka yönelik acil
tedavi başlanmalıdır.
Hastalarda lokalize ağrı, hemodinamik bozukluk, bilinç değişikliği
olması durumunda FEN için önerilen yaklaşımlar aynen geçerli
Nötropenik hastalarda inflamatuvar yanıt azalmış
olacağından enflamasyon bulguları minimal olabilir, klinik
tabloda fokal enfeksiyon bulguları gelişmeyebilir, klinik
tablo silik olabilir
Ateşin eşlik etmediği, ciddi - hayatı tehdit eden
enfeksiyonlar da görülebileceği akılda tutulmalı, bu
tablolar FEN prensiplerine uygun tedavi edilmelidir.
04.05.2016
DİKKATLİ ÖYKÜ Primer hastalık tanısı ve hastalığın son durumu
Son kemoterapinin ne zaman uygulandığı ve içeriği
Ateşin ne zaman başladığı, en yüksek kaç derece ölçüldüğü ve süresi
Ateşe eşlik eden yakınmalarının varlığı
başdönmesi, başağrısı,
karın ağrısı,
ishal,
öksürük,
anal bölgede ağrı,
yutma güçlüğü,
döküntü,
dizüri,
kanama gibi
Halen kullanmakta olduğu bir antibiyotik olup olmadığı
Daha önce invaziv fungal enfeksiyon geçirip geçirmediği, antifungal profilaksialıp almadığı
04.05.2016
AYRINTILI FİZİK İNCELEME !
Vital bulgular değerlendirilir / ayrıntılı fizik inceleme yapılır
Hastalar ile temasta EL HİJYENİ Önemli
Enfeksiyon riski açısından özellikle dikkat edilecek noktalar
Mukozal membranlar
Orofarinks
Solunum sistemi
Perianal bölge
Deri ve yumuşak doku lezyonları
Kateteri olan hastalarda kateter giriş yeri ve kateter hattı
ağrı, kızarıklık, akıntı, şişlik açısından özellikle değerlendirilmeli
Rektal tuşe yapılmamalıdır 04.05.2016
Laboratuvar değerlendirme
Kan sayımı, periferik yayma
Elektrolitler, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri
İdrar analizi
Kültürler:
Periferik ven ve santral kateteri varsa kateterden kan kültürü gönderilmeli . (kateter iki
lümenliyse her iki lümenden alınmalı)
İdrar kültürü rutin olarak gönderilmeli (yakınma varlığı / abn idrar analizi / üriner kateter
varlığı)
İshal varsa dışkı kültürü, gerekli görülürse Clostridium difficile toksini
Balgam çıkarıyorsa balgam kültürü
Klinik şüphe varsa BOS incelemesi ve kültürü
Solunum yolu enfeksiyonu bulgularında RSV, adenovirüs, influenza A-B, ve
parainfluenza için nazal yıkama sıvısı
Öksürük, takipne ve/veya fizik incelemede solunum
sisteminde patolojik bulgu varsa PA akciğer grafisi,
kan gazı
Kanama bulguları, sepsis/septik şok tablosu varsa PT, aPTT, fibrinojen, fibrin yıkım ürünleri ve d-dimer
Merkezi sinir sistemi enfeksiyonu düşünülüyorsa koagülopati ve trombositopeni açısından güvenli olup olmayacağı değerlendirildikten sonra ek kontrendikasyonun olmaması durumunda lomber ponksiyon, BOS’ta hücre sayımı ve BOS kültürü
Klinik olarak gerek görülüyorsa bilgisayarlı tomografi
toraks,
kraniyum,
paranazal sinüs,
Abdomen / pelvis
Empirik antibiyotik tedavisi
Nötropenik hastalarda enfeksiyonun ilerlemesi çok hızlı olur.
Ampirik İV antibiyotik tedavisinin hızla başlanması gerekir.
İlk hedef geniş bir spektrumu kapsayacak Gram negatif ve Gram pozitif
organizmalara yönelik antibiyotik başlamaktır.
sefalosporin veya
genişletilmiş spektrumlu beta laktam grubu antibiyotik
beraberinde aminoglikozid ile verilebilir.
Alternatif olarak monoterapide karbapenem grubu (meropenem veya
imipenem) verilebilir.
Her bir merkez kendisinin enfeksiyon spektrumunu, antimikrobiyal duyarlılık
paternini bilmeli ve buna göre bir antimikrobiyal tedavi planı yapmalıdır.
Hastaların tekrarlı olarak değerlendirilmeleri önemlidir.
04.05.2016
Öneriler
RİSK DEĞERLENDİRMESİ DEĞERLENDİRME TEDAVİ
Uygun bir risk
değerlendirme stratejisi
belirle ve rutin
uygulamada kullan
- Eş zamanlı periferik ve
mevcut kateterlerin
bütün lümenlerinden
kan kültürü al
- İdrar tetkiki ve
gerekliyse idrar kültürü
al
-
- Sadece semptomları
olan hastalarda
akciğer grafisi iste
- Yüksek riskli FEN: Monoterapi
(antipsödomonal -laktam
veya karbapenem)
- Dirençli mikroorganizmalar ile
enfeksiyon şüphesi varsa veya
hasta stabil değil ise ikinci bir
gram-negatif ajan veya
glikopeptid eklemeyi düşün
- Düşük riskli FEN: Hastanın takibi
mümkünse ve şartlar uygunsa
evde tedaviyi ve oral tedaviyi
düşün
04.05.2016
Lehrnbecher T, Phillips R, Alexander S, et al; International Pediatric Fever and Neutropenia Guideline Panel.
Guideline for the management of fever and neutropenia in children with cancer and/or undergoing hematopoietic stem-cell transplantation.
J Clin Oncol. 2012 Dec 10;30(35):4427-38.
Başlangıç Antibiyotik Tedavisi
Oral
(düşük riskli)*Parenteral
Monoterapi Kombine Tedavi
Glikopeptid içeren Glikopeptid içermeyen
Empirik antimikrobiyal tedavi-
MONOTERAPİ
SEFTAZİDİM
SEFEPİM
KARBAPENEMLER (İMİPENEM-SİLASTATİN / MEROPENEM)
Not: Ertapenem’in antipsödomonal etkinliği yok, bu da FEN de kullanımını
engelliyor
PİPERASİLİN TAZOBAKTAM
SEFAPERAZON SULBAKTAM
04.05.2016
Seftazidim (Gram + ve anaeroblar için yetersiz kalıyor, BOS geçişi iyi)
Piperasilin tazobaktam (Gram -, Gram +, anaerob için etkili geniş
spektrum; intraabdominal enf için etkili, BOS geçişi yetersiz)
Meropenem (Gram -, Gram +, anaerob ve ESBL için etkili geniş spektrum;
intraabdominal enf için etkili, menenjit ve SSS enf için de tercih)
İmipenem silastatin (Gram -, Gram +, anaerob ve ESBL için etkili geniş
spektrum; intraabdominal enf için etkili, konvülzyon eşiğini düşürüyor,
nefrotoksik)
04.05.2016
04.05.2016
04.05.2016
Aksoylar S, Cetingul N, Kantar M, Karapinar D, Kavakli K, Kansoy S (2004) Meropenem plus amikacin versus piperacillin-tazobactam plus netilmicin as empiric therapy for high-risk febrile neutropenia in children. Pediatr Hematol Oncol 21:115–123
Corapcioglu F, Sarper N, Zengin E (2006) Monotherapy with piperacillin/tazobactam versuscefepime as empirical therapy for febrile neutropenia in pediatric cancer patients: a randomized comparison. Pediatr Hematol Oncol 23:177–186
Duzova A, Kutluk T, Kanra G et al (2001) Monotherapy with meropenem versus combination therapy with piperacillin plus amikacin as empiric therapy for neutropenic fever in children withlymphoma and solid tumors. Turk J Pediatr 43:105–109
Kutluk T, Kurne O, Akyuz C et al (2004) Cefepime vs. meropenem as empirical therapy for neutropenic fever in children with lymphoma and solid tumours. Pediatr Blood Cancer 42:284–286
Oguz A, Karadeniz C, Citak EC, Cil V, Eldes N (2006) Experience with cefepime versus meropenem as empiric monotherapy for neutropenia and fever in pediatric patients with solid tumors. Pediatr Hematol Oncol 23:245–253
Uygun V, Karasu GT, Ogunc D, Yesilipek A, Hazar V (2009) Piperacillin/tazobactam versuscefepime for the empirical treatment of pediatric cancer patients with neutropenia and fever: arandomized and open-label study. Pediatr Blood Cancer 53:610– 614
Vural S, Erdem E, Gulec SG, Yildirmak Y, Kebudi R (2010) Imipenem–cilastatin versus piperacillin–tazobactam as monotherapy in febrile neutropenia. Pediatr Int 52:262–267
Yildirim I, Aytac S, Ceyhan M et al (2008) Piperacillin/tazobactam plus amikacin versus carbapenemmonotherapy as empirical treatment of febrile neutropenia in childhoodhematological malignancies. Pediatr Hematol Oncol 25:291–299
Zulfikar B, Devecioglu O, Anak S, Ovali F, Gedikoglu G (1991) The efficacy of mezlocillin–amikacin combination in febrile neutropenic children with oncologic disease. J Chemother 3:250–254
04.05.2016
Corapcioglu F, Sarper N, Zengin E. Monotherapy with piperacillin/tazobactam versus cefepime as empirical therapy forfebrile neutropenia in pediatric cancer patients: a randomized comparison. Pediatr Hematol Oncol. 2006;23:177–186.
Uygun V, Karasu GT, Ogunc D, et al. Piperacillin/tazobactam versus cefepime for the empirical treatment of pediatriccancer patients with neutropenia and fever: a randomized and open-label study. Pediatr Blood Cancer. 2009;53:610–614.
Vural S, Erdem E, Gulec SG, et al. Imipenem-cilastatin versus piperacillin-tazobactam as monotherapy in febrile neutropenia. Pediatr Int. 2010;52:262–267.
Aksoylar S, Cetingul N, Kantar M, et al. Meropenem plus amikacin versus piperacillin-tazobactam plus netilmicin as empirictherapy for high-risk febrile neutropenia in children. Pediatr Hematol Oncol. 2004;21:115–123.
Duzova A, Kutluk T, Kanra G, et al. Monotherapy with meropenem versus combination therapy with piperacillin plusamikacin as empiric therapy for neutropenic fever in children with lymphoma and solid tumors. Turk J Pediatr. 2001;43:105–109.
Zulfikar B, Devecioglu O, Anak S, et al. The efficacy of mezlocillin-amikacin combination in febrile neutropenic children withoncologic disease. J Chemother. 1991;3:250–254.
Yildirim I, Aytac S, Ceyhan M, et al. Piperacillin/tazobactam plus amikacin versus carbapenem monotherapy as empiricaltreatment of febrile neutropenia in childhood hematological malignancies. Pediatr Hematol Oncol. 2008;25:291–299.
Corapcioglu F, Sarper N. Cefepime versus ceftazidime + amikacin as empirical therapy for febrile neutropenia in childrenwith cancer: a prospective randomized trial of the treatment efficacy and cost. Pediatr Hematol Oncol. 2005;22:59–70.
Kebudi R, Gorgun O, Ayan I, et al. Randomized comparison of cefepime versus ceftazidime monotherapy for fever andneutropenia in children with solid tumors. Med Pediatr Oncol. 2001;36:434–441.
Kutluk T, Kurne O, Akyuz C, et al. Cefepime vs. meropenem as empirical therapy for neutropenic fever in children withlymphoma and solid tumours. Pediatr Blood Cancer. 2004;42:284–286.
Oguz A, Karadeniz C, Citak EC, et al. Experience with cefepime versus meropenem as empiric monotherapy forneutropenia and fever in pediatric patients with solid tumors. Pediatr Hematol Oncol. 2006;23:245–253.
04.05.2016
Glikopeptid içermeyen kombine tedavi
Aminoglikozidler, monoterapide kullanılan antibiyotiklere
eklenebilir.
Pseudomonas aeruginosa dahil dirençli gram negatif
enfeksiyon için güçlü kuşku varsa, ağır sepsis ve septik şok
kliniği varsa başlangıç ampirik tedavisine eklenmeli
Sisplatin, siklosporin, amfoterisin B kullanan hastalarda
aminoglikozidlere bağlı nefrotoksisite ve ototoksisite yan
etkilerinin artması riski mevcut
Siprofloksasin, monoterapide kullanılan antibiyotiklere
eklenebilir.
Glikopeptid (Vankomisin/Teikoplanin) içeren kombine tedavi
Nötropenik ateşte başlangıç antibiyotik tedavisinde standart olarak
verilmesi önerilmez
Glikopeptid kullanımı özel endikasyonlarla sınırlandırılmalı
IDSA 2002 önerisi: merkezin Gram pozitif mikroorganizmalara bağlı fulminan
enfeksiyon oranı yüksek ise başlangıç tedavisinde glikopeptid verilebilir.
Başlangıç tedavisinde glikopeptid bulunmasını gerektiren durumlar
Kateter ilişkili enfeksiyon kuşkusu
Deri veya yumuşak doku enfeksiyonu
Pnömoni
Hemodinamik bozukluk, hipotansiyon, şok
Yoğun KT ilişkili ağır mukoziti olan hastalar (HD Ara-C alan AML)
FEN atağı öncesi florokinolon proflaksisi alanlar
MRSA veya penisilin dirençli pnömokok kolonizasyonu
Kan kültüründe gram pozitif bakteri üremesi olması
Daptomisin, Linezolid, Quinupristin-Dalfopristin
VRE, MRSA ve diğer dirençli gram pozitif koklar !!!
Daptomisin enterokoklar için tek başına bakterisidal
(Not pulmoner surfaktan daptomisini inaktive ettiğinden MRSA pnömonisi gibi pulmoner enfeksiyonlarda daptomisin
önerilmiyor.)
Linezolid: MRSA, VRE, beta laktam dirençli pnömokoklarda etkili, PE,
PO kullanılabiliyor.MRSA enf da vankomisin ile eşit etkinlik gösteriyor.
Quinupristin-Dalfopristin: linezolid ile aynı etki spektrumu.
04.05.2016
Tedavi yanıtının değerlendirilmesi
Hasta afebril ve MNS > 500 hücre /mm3 oluncaya kadar
günlük değerlendirme:
Ateş
Klinik bulgular
Kan sayımı, periferik yayma
Böbrek, karaciğer fonksiyonları
04.05.2016
Planlı tedavi
Tedavi planı, klinik yanıt ve mikrobiyolojik bulgulara göre modifiye edilir.
Çocuğun kliniği iyiyse, bir enfeksiyon odağı saptanamadıysa, kültürlerinde pozitif
üreme olmadıysa, ateş yüksekliği hızla gerilediyse ve hastanın ateşi son 24-48
saattir kontrol altındaysa intravenöz antibiyotik tedavisi kesilip ağızdan
antibiyotik tedavisiyle devam edilebilir.
Eğer hastada klinik bir enfeksiyon odağı yoksa, kültürlerde üreme olmamışsa ve
ampirik tedavi ile 3-5 gün geçmesine rağmen ateş kontrolü sağlanamamışsa,
tekrar enfeksiyon odağı aranması ve tekrar kültürlerin alınması gerekir.
Eğer çocuk klinik olarak iyi ise aynı antibiyotiklerle devam edilebilir.
Eğer çocuğun klinik durumunda bozulma varsa, antibiotikler değiştirilebilir
ve/veya anaerobları da kapsayacak antibiyotik eklenebilir.
04.05.2016
24 – 72 saat sonra değerlendirme
04.05.2016
TEDAVİNİN DEĞİŞTİRİLMESİ TEDAVİNİN KESİLMESİ
- Başlangıç tedavisine cevap veren
hastalarda; kültürlerde üreme
yoksa, ikinci gram-negatif etkili ilaç
ve eklenmişse glikopeptid kesilebilir
- Hasta stabil ise, sadece ateşe
bakarak tedavi değişiklikleri
yapmaya gerek yoktur
- Hasta stabil değilse ve FEN devam
ediyorsa, gram-negatif, gram-pozitif
ve anaerob bakterileri kapsayan
tedavi değişikliği yapılmalıdır
- Bütün hastalar:
48 saatte kan kültürleri negatif, 24
saatir ateşi yok ise ve kemik iliği
düzeliyor (ANS artıyor) ise 7 günde
tedavi kesilebilir
- Düşük riskli FEN:
72 saatte kan kültürleri negatif, 24
saattir ateşi yok ise, kemik iliğinin
durumuna bakılmaksızın tedavi
kesilebilir
Lehrnbecher T, Phillips R, Alexander S, et al; International Pediatric Fever and Neutropenia Guideline Panel.
Guideline for the management of fever and neutropenia in children with cancer and/or undergoing hematopoietic stem-cell transplantation.
J Clin Oncol. 2012 Dec 10;30(35):4427-38.
Kan kültürü pozitifliği olan hastalar organizmanın eradikasyonundan sonra
en az 7-10 gün İV antibiyotik tedavisi gerektirir.
Eğer ateş kısa sürede kontrol altına alınırsa izole edilen organizmaya yönelik
tedavi optimize edilmelidir.
Bakteriyemiyi önlemek için geniş spektrumlu antibiyotik devam ettirilmelidir.
Antibiyotik tedavisine, nötrofil sayısı normale dönene dek devam edilmesi
çoğu zaman gerekmez.
Bakteriyel pnömoni 2 – 3 hafta
Gram pozitif bakteremi 2 hafta tedavi gerektirir.
Gram negatif bakteremi 3 hafta
HSV, VZV: 7 – 10 gün
04.05.2016
Kültür pozitif çocukta ateş devam ederse, başka değişiklikler yapmadan
önce antibakteriyal tedavinin optimize edilmesi gerekir ve ateşin 4-5.
gününden sonra antifungal tedavi eklenmesi önerilir.
Klinik progresif bozulma gösteren hastalarda antifungal tedavinin daha
erken başlanması düşünülebilir.
İzlemde 4-5 gün geçmesine rağmen ateş kontrolü sağlanamamışsa
antifungal tedavi eklenir,
toraks ve sinüslerin BT ile,
abdomenin US ile değerlendirilmesi,
retinal kandidiyazis açısından oftalmolojik muayene yapılması önerilir.
Hava yoluyla bulaşan mantarlar: en az 12 hafta tedavi gerektirir
04.05.2016
> 96 saatte empirik antifungal tedavi değerlendirmesi
RİSK BELİRLEME DEĞERLENDİRME TEDAVİ
Yüksek riskli FEN, AML,
relaps ALL, ağır
miyelosupresif
kemoterapi, allojenik
K. İ. transplantasyonu,
geniş spektrumlu AB ,
beklenen > 10 gün
nötropeni
- Bütün hastalar: BAL’da
ve BOS’da
galaktomannan
- Çocuklarda b-D-glukan
testinin tanı değeri yok
- Yüksek aspergillozis riski:
Haftada 2 kez serum
galaktomannan düzeyi
- Yüksek IFH riski: Persistan
FEN (> 96 saat): AC. ve
sinüs CT
- Düşük İFH: rutin
galaktomannan testine
gerek yoktur
- Bütün hastalar: Empirik
amfoterisin veya
kaspofungin
- Yüksek İFH riski: > 96
saat ateş varsa
empirik antifungal
tedavi
- Düşük İFH riski: Devam
eden FEN’de empirik
antifungal tedavi
düşün
04.05.2016Lehrnbecher T, Phillips R, Alexander S, et al; International Pediatric Fever and Neutropenia Guideline Panel.
Guideline for the management of fever and neutropenia in children with cancer and/or undergoing hematopoietic stem-cell transplantation.
J Clin Oncol. 2012 Dec 10;30(35):4427-38.
04.05.2016
Ateş >38.3ºC,
nötrofil <500hc/mm3
Gram + ve Gram – spekrumlu AB başla
Ateş 72 s de kontrol edildi Ateş 72 s de kontrol edilemedi
Kan kültürü negatif Kan kültürü pozitif Kan kültürü negatif
Ateşsiz 24-48 s sonra
AB kesilir
Düşük riskli
hastalarda 24-48s
sonra oral AB e
geçilmesi
düşünülebilir
AB leri tekrar gözden geçir
Ateş kontrolü
sağlandıktan sonra,
Mokroorganizma eradike
edilince, tedaviyi
tamamla ve AB kes
Ateş devam ediyorsa
AB leri tekrar gözden
geçir, 4-5 gün sonra
antifungal başla
Hastanın ateşi 48s kontrol
edildiyse ve nötrofillerde
yükselme varsa bakteri
/fungus tedavisini
tamamlayarak
antimikrobiyaller kesilir
Kateter çıkarılması için endikasyonlar
Deri altı tünel enfeksiyonu
Kan kültüründe pozitifliğin devam etmesi (antibiyotik başlanmasından 72. saat ve sonrasında)
Antibiyotiklere yanıtsızlık
Septik tromboz
Endokardit
Hemodinamik bozukluğun olduğu sepsis
Kültürde Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Corynebacterium JK, vankomisine dirençli enterokok, Candida spp ve Acinetobacter üremesi.
Enfeksiyonun ÖnlenmesiÇevre: Hastane kaynaklı enfeksiyonlardan korumak
üzere evde normal yaşamlarına devam etmek üzere
cesaretlendirilmeli.
Hastane ortamı: Hastanede izole odalarda hijyenik
koşullarda kalmaları sağlanmalı. El yıkamaya önem
verilmeli, özen gösterilmeli.
Beslenme: Kontamine gıdalardan sakınılmalı, pastörize
edilmemiş ürünler yasaklanmalı. Yüksek doz kemoterapi
ve kök hücre nakli (YDKT KHN) uygulanan hastalarda
özel diyet kısıtlaması yapılmalı.
İnvaziv girişimler: Nötropenik dönemde normal mukoza
ve deri bariyerini bozacak uygulamalardan sakınılmalı,
örn: diş ile ilgili müdahaleler. 04.05.2016
Antibiyotik proflaksisi: Oral antibiyotik proflaksisi barsakta
patojen aerob organizmalarla kolonizasyonu önlerken
yararlı anaerob organizmaları koruyabilir.
Günümüzde kinolonlar TMP-SMX a tercih edilmektedir.
Mide barsak sisteminin selektif dekontaminasyonu
(esasen gram negatif bakteremide) FEN atakta hayat
kurtarıcıdır.
Mide barsak sisteminin selektif dekontaminasyonu
özellikle hematolojik maligniteler, YDKT-KHN hastaları ve
relaps vakalar için önerilmelidir.
04.05.2016
Mantar proflaksisi: Mantar proflaksisi konusu antibiyotik
proflaksisi kadar net olmayıp, sadece yüksek riskli
(hematolojik maligniteler, YDKT-KHN hastaları ve relaps
vakalar) hastalar için önerilmektedir. İnvaziv mantar
enfeksiyonun erken tanınması tablonun gidişini ve sonucunu
iyileştiricidir, ama mantar proflaksisi verilmesinin rolü net
değildir.
Flukonazol Candida proflaksisinde etkilidir, Candida
krusei gibi bazı tipler dirençli olabilir.
Aspergillus proflaksisi itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, mikafungin veya İV amfoterisin B gerektirir,
itrakonazol ve vinkristinin birlikte kullanımının ağır
nörotoksisite riski olduğu unutulmamalıdır. Aspergillus
enfeksiyonu riski olan çocukların bu açıdan izlenmesi
önemlidir. 04.05.2016
Virus proflaksisi: Yoğun protokoller uygulanan solid tümörlü
hastalarda, YDKT-KHN hastalarında CMV ve VZV aktivasyon riski
olan hastalarda asiklovir verilmelidir. YDKT-KHN hastalarında
proflaksinin kesilmesiyle VZV enfeksiyonu izlenebilmektedir. Bu
nedenle YDKT-KHN sonrası bir yıl süreyle proflaksiye devam
önerilmektedir.
Pneumocystis jirovecii pnömonisinin önlenmesi: Hematolojik
maligniteler, YDKT-KHN hastaları ve uzamış FEN atakları olan solid
tümör hastalarında TMP-SMX Pneumocystis jirovecii pnömonisini
(PJP) önlemede etkindir. Alternatif olarak arosolize veya İV
pentamidin verilebilir. Pentamidini tolere edemeyen hastalara
Dapson verilebilir.
04.05.2016
Granülosit koloni stimule edici faktör (G-CSF) kullanımı:
Erişkin ve çocuk hastalarda kemoterapi ilişkili nötropeninin derinliğini ve süresini azaltmada G-CSF yaygın olarak kullanılmaktadır.
Çok yoğun kemoterapi uygulanan hastalarda veya progenitör
hücre mobilizasyonu için primer olarak G-CSF uygulanabilmektedir.
Sekonder proflaktik G-CSF uygulaması önceden ağır FEN atağı
geçiren, kemoterapi gecikmeleri olan veya kemoterapi doz
azaltılması gerektiren hastalarda önerilmektedir.
G-CSF’ ün, Kemoterapi tamamlandıktan 24-72 saat sonra
5µg/kg/gün SC veya İV dozda başlanması ve nötrofil sayısı
>1000/mm3 olana dek uygulanması önerilmektedir.
04.05.2016
04.05.2016
Dikkatiniz için teşekkürler
