Fecha de publicación 13/11/06

1946 ------> Lucke y Mallory.

Formas evolutivas de la H.A

1970 ------> Trey y Davidson. Criterios para caracterizarla

1986 ------> Berneum y Colab. Correlaciona tiempo Ictericia/EH (2-12 sem.)

1989 ------> Gimson – O`Grady. Clasifican la I.H (Hiperaguda, Aguda y Subaguda)

Reseña Histórica

Definición

La Insuficiencia Hepática.-

Es un trastorno súbito y severo de la función hepática manifiesta por la

ictericia seguida de una encefalopatía , en ausencia de un daño hepático

previo.

Clasificación de la Insuficiencia Hepática Aguda

 Clasificación de Bernuau Clasificación de O´Grady

Elementos: IHA Fulminante Subfulminante Hiperaguda Aguda Subaguda

Encefalopatía No Sí Sí Sí Sí Sí

Ictericia (días) - 0-15 16-190 0-7 8-28 29-72

Edema cerebral

No Sí Sí Sí Sí Infrecuente

Tiempo de protrombina

Prolongado Prolongado Prolongado Prolongado

Factor V < 50 % < 50 % < 50 %

Bilirrubina Alta Alta Alta Alta Alta Alta

Pronóstico Bueno Malo Muy malo Bueno Malo Muy malo

EtiologíaVIRAL:

Hepatotropos: A, B, C, D.

No Hepatotropos: Herpes virus, Citomegalovirus, Paramixovirus, Varicela

Zóster, Virus de Epstein Barr.

DROGAS:

Por Toxicidad o Hipersensibilidad:

Acetaminofen (7.5gr/d o 150mg/kg) (Sist. Citocr. P450)

Halotano, Isoniacida, Fenitoina, Tetraciclina, Valproato, Ketoconazol, Antidepresivos, Anticonvulsivantes.

TOXICOS Y QUÍMICOS:Disolventes, Hidrocarburos volátiles.Fósforo blanco (pirotecnia), Fósforo amarillo (raticidas).Venenos de Hongos Amanita (Inhib. Enzima ARN topoisomerasa II hepatocito)

Enfermedades Metatásicas

Metabólicas (Enf. Wilson)

Isquemia e Hipoxemia sec. A: Hipoperfusión Venosa

Meningitis, Abscesos Intrahepáticos, Diverticulitis.

DIAGNOSTICO:

Etiológico:

•Observación

•Palpación y Percusión

•Auscultación

Examen Físico:

•Interrogatorio del paciente

•Pruebas Serológicas

•Pruebas Toxicológicas

Cambios Clínicos Evidentes:

A.- Ictericia

Es precoz y rápidamente progresiva, antecede a toda la cascada síntomatologica.

B.- ENCEFALOPATIA HEPÁTICA AGUDA

Es un Síndrome Neuropsíquiatrico, que se presenta por errores en el ciclo de la Urea.

Factores Predisponentes:

Factores Determinantes:

Factores Precipitantes:

Escala Gradual de las Alteraciones NeuropsiquiátricasENCEFALOPÁTIA HEPÁTICA

Grados Clínica

0 No se detectan síntomas clínicos.

I Confusión leve, apatía, agitación, ansiedad, euforia, inquietud, alteraciones del sueño. Temblor fino, coordinación más lenta.

II Somnolencia, letargo, desorientación, conducta inadecuada, disartria, reflejos primitivos, paratonía atáxica.

III Somnolencia, confusión mental, conducta inadecuada. Hiperreflexia, signo de Babinski, incontinencia, mioclonía, hiperventilación.

IV Coma. Rigidez de descerebración, reflejo oculomotor rápido. Al inicio hay respuesta a estímulos dolorosos que puede progresar a la flacidez y la ausencia de respuesta a estímulos.

C.- Hemodinámica:

D.- Pulmonares:

Hipotensión:

•Hipovolemia, Bacteremia; Disminución de R.P

*Hiperventilación

Hipoxemia:

*Bacteremia; Sobre carga de fluidos; Edema Pulmonar; SDR; Hemorragia intrapulmonar.

Hipocapnia:

E.- Falla Renal:

F.- Desequilibrio Acido-Base y Electrolítico:

Azoemia Pre-renal

Alcalosis Respiratoria (Hiperventilación)

Falla Renal Funcional

Necrosis Tubular Aguda

Acidosis Metabólica ( bacteremia y la IRA )

Hiponatremia funcional

Hipocalemia

G.- Infecciosas:

H.- Hematológicas:

Disfunción de los Leucocitos

Déficit de las Células T Supresoras

Concentraciones Bajas de Fibronectina

Déficit del Sistema de Complementos

Trombocitopenia

Déficit de los Factores Vit. K dependientes, como consecuencia una disminución de la PROTROMBINA

C.I.D ( necrosis masiva )

Hemorragias Digestivas y Cerebrales

I.- Hipoglicemia:Disminución de las reservas de Glucógeno

Disminución de la Gluconeogénesis

Disminución del Metabolismo de la Insulina

 Puntos según anomalía

1 2 3

Ascitis Ausente Leve Moderada

Grado de encefalopatía Nulo I-II III-IV

Bilirrubinemia (mol/l) <34 34-51 >51

Albúmina (g/l) >35 28-35 <28

Tiempo de protrombina (En segundos de prolongación)

1-4 4-6 >6

Puntuación global: Grado A = 5-6; Mortalidad de 5-10%Grado B = 7-9; Mortalidad de 15-25%Grado C = 10-15; Mortalidad de 50-70%

Escala de Child-Pugh. La función hepática como factor pronóstico

Tratamiento1.- Encefalopatía Hepática tipo III y IV:

Proteger las Vías Aéreas

Enemas Evacuantes, Latulosa y Lactobaccilus (VO)

Monitorización de la PIC (monitor Epidural, Subdural o Parenquimatoso)

Manejo del Edema Cerebral

Dieta Hipoproteicas

Antibióticos no absorbibles

Transplante Hepático

Flumazenilo

Mantener una Presión de Perfusión Cerebral >60mmhg

Contraindicaciones para el transplante hepático.

Falla orgánica múltiple

Infección no controlada

Daño cerebral irreversible

Seropositividad HIV

Neoplasia extrahepática

2.- Falla Hemodinámica:

Aporte de Líquidos

( cuidados con Edema Pulmonar )

Drogas Vasoactivas

( si no regula la T.A )

3.- Falla Pulmonar:

Ventilación Mecánica

( Con o sin PEEP )

Mantener una PO2 ≥60 mmhg

4.- Falla Renal:

Dopamina en dosis Renal o Hemodialisis.

Evitar Drogas Nefrotóxicas.

Evaluar y corregir el déficit de Volumen

( PFC, Albúmina o Crioprecipitados )

5.- Falla Hematológica:

Aporte de Vitamina K

Aporte de Hemoderivados

Protectores Gástricos

6.- Hipoglicemia:

Controles frecuentes de la Glicemia

Aporte de 200 grs./día de Dextrosa

Signos clínicos de hipertensión endocraneana.

1. Hipertensión sistólica 2. Bradicardia 3. Tono muscular aumentado, opistótonos, posturas de decerebración 4. Anomalías pupilares (respuesta lenta o ausente a la luz) 5. Patrones respiratorios de tronco, apnea

C de Trey, Davidson LS. La dirección del fracaso de la hepatitis C de Trey, Davidson LS. La dirección del fracaso de la hepatitis fulminante de Schaffner, eds. Avance en las enfermedades de hígado. fulminante de Schaffner, eds. Avance en las enfermedades de hígado. Nueva York: Grune y Stratton, 1996: 282-98.Nueva York: Grune y Stratton, 1996: 282-98.

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REVISIÓN DE INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE AGUDA, Revista REVISIÓN DE INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE AGUDA, Revista Chilena de Gastroenterologia,Chilena de Gastroenterologia,

Encefalopatia Hepatica, Elsa Rojas, MD( Servicio de Gastroenterología - Encefalopatia Hepatica, Elsa Rojas, MD( Servicio de Gastroenterología - Hospital San Juan de Dios). Carlos E. Sánchez David, MD( Oficina de Hospital San Juan de Dios). Carlos E. Sánchez David, MD( Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM )Recursos Educacionales - FEPAFEM )

Insuficiencia Hepática Aguda Dr. Alejandro Soza Ried, Dr. Marco Arrese Insuficiencia Hepática Aguda Dr. Alejandro Soza Ried, Dr. Marco Arrese JiménezJiménez

Pontificia Universidad Católica de Chile, Facultad de Medicina, Programa Pontificia Universidad Católica de Chile, Facultad de Medicina, Programa de Medicina Intensiva, Apuntes de Medicina Intensivade Medicina Intensiva, Apuntes de Medicina Intensiva

Bibliografía