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Índice
1.Introdução......................................................................................................................................3
2.Informaçõesacercadaconcussão..................................................................................................3
2.1.Oqueéaconcussão?..............................................................................................................3
2.2.Oquecausaaconcussão?.......................................................................................................4
2.3.Quemestáemrisco?...............................................................................................................4
2.4.Concussõesmúltiplasourecorrentes......................................................................................4
2.5.Oiníciodossintomas...............................................................................................................4
3.Comoreconhecerumaconcussãooususpeitadeconcussão........................................................4
3.1.Clarosindicadoresdeconcussão/suspeitadeconcussão–oquevemosououvimosnomomento........................................................................................................................................5
3.2.Outrossinaisdeconcussão/suspeitadeconcussão–oquevemos......................................5
3.3.Sintomasdeconcussão/suspeitadeconcussão–oquenosdizem......................................5
3.4.Queperguntassedevemfazeraadultoseadolescentes.......................................................5
3.5.Queperguntassedevemfazeracrianças(12anosoumenos)..............................................6
4.Gestãodaconcussãooususpeitadeconcussão............................................................................6
4.1.Gestãodaconcussãooususpeitadeconcussãonocampo,duranteotreinooujogo...........6
4.2.Intervençãoimediatanaconcussãooususpeitadeconcussão..............................................6
4.3.Repouseocorpo,repouseocérebro......................................................................................7
4.4.Adultos.....................................................................................................................................7
4.5.CriançaseAdolescentes..........................................................................................................8
5.Regressoàatividadedesportivaapósumaconcussão...................................................................8
5.1.Adultos.....................................................................................................................................9
5.2.CriançaseAdolescentes..........................................................................................................9
6.ProgramadeIntegraçãoProgressivaàAtividadeDesportiva(IPAD)...........................................10
6.1.Tabeladoprograma(IPAD)...................................................................................................11
7.Nívelavançadodecuidadosparaconcussões..............................................................................11
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1.IntroduçãoEsteGuiadaConcussão,adaptadodooriginaldaWorldRugby, temcomoobjetivo forneceraosagentes desportivos envolvidos no Jogo de Rugby (incluindo o público em geral), orientações einformaçõessobreconcussãooususpeitadeconcussãocerebral.
Asorientaçõesdescritasnestedocumentoaplicam-seatodososjogadoresdeRugbymasculinosefemininos, incluindoadultos (19anosoumais),adolescentes (18anosoumenos)ecrianças (12anosoumenos).
Factossobreconcussão:
Ø Aconcussãoéumalesãocerebral;Ø Todasasconcussõessãograves;Ø Asconcussõespodemocorrersemperdadeconsciência;Ø Todososjogadorescomquaisquersintomasapóslesãonacabeça:
v Devemserremovidosdojogooutreino;v Nãodevem voltar a jogar ou treinar até que não hajamais sintomas ou até que
todos os sintomas relacionados à concussão tenham desaparecido ou tenhamretornadoaoseunívelpré-concussão;
v Devem completar o programa de Integração Progressiva à Atividade Desportiva(IPAD);
v Devemseravaliadosporummédico.Ø Voltarajogaroutreinarnodiadaconcussãooudasuspeitadeconcussãoéexpressamente
proibido;Ø ReconhecereRemoverparaajudaraprevenirfuturaslesõesouatémesmomorte;Ø Asconcussõespodemserfatais–nãovoltarajogarseossintomaspersistirem;Ø Amaiorpartedosjogadorescomconcussão,recuperacomrepousofísicoemental.
2.Informaçõesacercadaconcussão
2.1.Oqueéaconcussão?A concussão é uma lesão traumática do cérebro, resultando numa perturbação do seufuncionamentonormal.
Hámuitossintomasdeconcussão,sendoosmaiscomuns:dordecabeça,tonturas,perturbaçõesdememóriaeproblemasdeequilíbrio.
Aperdadeconsciênciaocorreemmenosde10%dassituações.Aperdadeconsciêncianãoéumrequisitoúnicoparaodiagnósticodeconcussão,maséumaclaraindicaçãodequeestaocorreu.
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Osexamescerebraistípicossãonormaisparaalguémcomumaconcussãoeassim,umaavaliaçãonormaldocérebro,nãoéumtesteconfiávelparaaveriguarseumjogadortemounãotemumaconcussãooususpeitadeconcussãocerebral.
2.2.Oquecausaaconcussão?Umaconcussãopodesercausadaporumapancadadiretanacabeça,mastambémpodeocorrerquando sucedem pancadas noutras partes do corpo, resultando num movimento rápido dacabeça.Porexemplo,lesõesdotipochicote.
2.3.Quemestáemrisco?Asconcussõespodemaconteceremqualqueridade.Noentanto,criançaseadolescentes:
• Sãomaissuscetíveisaumaconcussão;• Necessitamdemaistempopararecuperar;• Têmproblemasdememóriaedeprocessamentomentalmaissignificativos;• São mais suscetíveis a complicações neurológicas raras e graves, incluindo a morte,
podendosercausadasporumúnicoousegundoimpacto.
2.4.ConcussõesmúltiplasourecorrentesOsatletascomhistóricodeduasoumaisconcussõesnoanotransato,estãoemmaior riscodesofrer novas lesões cerebrais e têm necessidade de realizar recuperações mais prolongadas.Devemteracompanhamentomédicocomprofissionaisreconhecidamenteexperientesemgestãodeconcussão,antesdevoltarajogar.
Alémdisso,umhistóricodemúltiplasconcussõesou jogadorescomrecuperaçãoprolongadaounãousual,devemseravaliadoseacompanhadosporprofissionaisdasaúdecomexperiênciaemconcussõesrelacionadascomodesporto.
2.5.OiníciodossintomasDevemos estar cientes que os sintomas de concussão podem-se manifestar em qualquermomento,masnormalmentetornam-seevidentesnasprimeiras24-48horasapósumalesãonacabeça.
3.ComoreconhecerumaconcussãooususpeitadeconcussãoTodas as pessoas envolvidas no jogo (incluindo a equipamédica, treinadores, jogadores, pais ecuidadoresdecriançaseadolescentes)devemestarinformadasdosseguintessinais,sintomasouriscosdeconcussão.Sealgumdosseguintessinaisousintomasestiverpresenteapósumalesão,devehaverpelomenosasuspeitadequeo jogadortenhaumaconcussãoedeve-seremovê-loimediatamentedojogooutreino.
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3.1. Claros indicadoresde concussão / suspeitade concussão–oque vemosououvimosnomomentoUmoumaisdosseguintespontos,indicaclaramenteumaconcussão:
§ Convulsão;§ Perdadeconsciência–suspeitaouconfirmada;§ Ficar instável de pé, apresentar problemas de equilíbrio, cair ou com coordenação
alterada;§ Confusãomental;§ Desorientação–nãosaberondeestá,queméourelaçãocomotempo;§ Olharperdido,vagoouatordoado;§ Mudançasdecomportamento(ex:maisemotivooumaisirritadiço).
3.2.Outrossinaisdeconcussão/suspeitadeconcussão–oquevemosUmoumaisdosseguintespontos,podemsugerirumaconcussão:
§ Ficardeitadonochãosemsemover;§ Lentidãoparaselevantardochão;§ Segurarouagarraracabeça;§ Ocorrênciademecanismodelesãoquepodecausarumaconcussão.
3.3.Sintomasdeconcussão/suspeitadeconcussão–oquenosdizemA presença de qualquer um ou mais dos seguintes sinais e sintomas, podem sugerir umaconcussão:
§ Dordecabeça;§ Tonturas;§ Confusãomentalousentindo-selentificado;§ Problemasvisuais;§ Náuseasouvómitos;§ Fadiga;§ Sonolência/sentindo-sedentrode"umaneblina"/dificuldadedeconcentração;§ "Pressãonacabeça“;§ Sensibilidadeàluzouruído.
3.4.QueperguntassedevemfazeraadultoseadolescentesFalha em responder corretamente a qualquer uma destas perguntas, é uma forte indicação deconcussãooususpeitadeconcussão:
“Emquelocalestamoshoje?"
"Quepartedojogoéagora?"
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"Quemmarcouoúltimopontonestejogo?"
“Contraqualequipajogastenasemanapassada?"
“Atuaequipaganhouoúltimojogo?“
3.5.Queperguntassedevemfazeracrianças(12anosoumenos)Falha em responder corretamente a qualquer uma destas perguntas, é uma forte indicação deconcussãooususpeitadeconcussão:
“Ondeestamosagora?”
“Agoraéantesoudepoisdoalmoço?”
“Qualfoiatuaúltimaaula?”ou“Quemmarcouoúltimopontonestejogo?”
“Qualonomedoteuprofessor?”ou“Qualonomedoteutreinador?”
“Reconhecereremover.Emcasodedúvida,deixe-osentadoforadecampo.”
4.Gestãodaconcussãooususpeitadeconcussão
4.1.Gestãodaconcussãooususpeitadeconcussãonocampo,duranteotreinooujogoQualquer jogador com concussão ou suspeita de concussão, deve ser imediata epermanentemente inibido de continuar a atividade de treino ou jogo. Os procedimentos deemergênciaapropriadosdevemserrealizados,especialmentesehásuspeitade lesãonacolunavertebral. Nesse caso, o jogador deve ser removido apenas por profissionais da saúde comcompetênciaparatalação.
Uma vez removido com segurança, o jogador lesionado não deve voltar a nenhuma atividadenaquelediaedeveseravaliadoporummédico.
Aequipamédicadeapoio,treinadores,jogadoresoupaisquesuspeitemqueumjogadorpossatersofridoumaconcussão,devemfazeroseumelhorparaassegurarqueojogadorsejaremovidodocampodeformasegura.
4.2.IntervençãoimediatanaconcussãooususpeitadeconcussãoSe qualquer dos seguintes pontos for reportado ou observado, o jogador deve então, sertransportadoparaavaliaçãomédicaurgente,nohospitalmaispróximo:
§ Queixasdedorintensanopescoço;§ Deterioraçãodaconsciência(maissonolência);§ Confusãoouirritabilidadeprogressiva;§ Dordecabeçaintensaouprogressiva;
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§ Vómitosrepetidos;§ Alteraçõesdecomportamento;§ Convulsão;§ Diplopia(visãodupla);§ Fraquezaousensaçãodeformigueiro/queimaduranaspernasoubraços.
Em todos os casos de concussão ou suspeita de concussão é fortemente recomendado que ojogador seja referenciado a um profissional da saúde oumédico para diagnóstico e orientaçãoreferente à gestão e retorno à atividade desportiva, mesmo que os sintomas desapareçamespontaneamente.Apenasemcircunstânciasraraseexcecionais,umjogadorcomconcussãooususpeitadeconcussãonãodeveseravaliadoporummédico.
Jogadorescomconcussãooususpeitadeconcussão:
§ Nãodevemserdeixadossozinhosnasprimeiras24horas;§ Nãodevemconsumirbebidas alcoólicasnasprimeiras 24horas e, após este tempo,
devemevitaroconsumoatéqueestejamlivresdesintomasecompermissãomédicaparatal;
§ Nãodevemconduzirveículosmotorizadosatéqueestejam livresdesintomasecompermissãomédica.
4.3.Repouseocorpo,repouseocérebroO repouso é fundamental no tratamento das concussões. Envolve repouso do corpo (físico) erepousodocérebro(cognitivo).Significaevitar:
§ Atividadesfísicastaiscomocorrida,ciclismo,natação,etc;§ Atividades cognitivas como trabalhos escolares, tarefas de casa, leitura, televisão,
videojogos,etc.
4.4.AdultosOrepousofísicodevesernomínimoumasemana,paraqualquerjogadoradultocomconcussãoou suspeita de concussão. Esse repouso físico engloba 24 horas de completo repouso físico ecognitivo,seguidoderepousorelativo(atividadequenãoinduzouagravasintomas)norestodasemana. A reintrodução cuidadosa de atividades cognitivas, são permitidas após 24 horasobrigatórias de completo repouso (físico e cognitivo), desde que os sintomas relacionados àconcussãonãosetenhamagravado.
Apósoperíododeumasemanaderepousofísico,ojogador:
• Deve estar livre de sintomas ou, se referiu queixas pré-concussão, aqueles devem tervoltadoaonívelpré-concussão;
• Deveserobservadoporummédicoexperienteemsituaçõesdeconcussão,antesdeiniciaroprogramadeIntegraçãoProgressivaàAtividadeDesportiva(IPAD);e
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• Deveseguir (ecompletar)oprogramade IntegraçãoProgressivaàAtividadeDesportiva,oqual deve ser consistente com o protocolo Graduated Return To Play (GRTP) daWorldRugby,apresentadonestedocumentonapágina12.
Asúnicasexceçõesparaocumprimentodoperíodomínimode1semanapararepouso,bemcomoaexecuçãodoprogramadeIntegraçãoProgressivaàAtividadeDesportiva,sãoapresentadosnaspáginas14e15(nívelavançadodecuidadosparaconcussão).
4.5.CriançaseAdolescentesOrepouso físicodeveserde,nomínimo,2semanasparaqualquercriançaouadolescente (18anosoumenos)comconcussãooususpeitadeconcussão.Esterepousofísicoincluiummínimode24horasdecompletorepousofísicoemental,seguidoderepousorelativo(atividadesquenãoinduzem ou agravam os sintomas) nas restantes duas semanas. A reintrodução cuidadosa deatividades cognitivas (‘pensar’) está permitida após 24 horas obrigatórias de completo repouso(físico e cognitivo), desde que os sintomas relacionados à concussão não tenham sofridoagravamento.
Depoisdoperíodode2semanasderepousofísico,ojogador:
§ Deveestar livredesintomasou,nocasodesintomaspré-existentes,estesdevemterretornadoaonívelpré-concussãoemrepouso;
§ Deve serobservadoporummédicoexperienteem situaçõesde concussão, antesdeiniciaroprogramadeIntegraçãoProgressivaàAtividadeDesportiva;
§ Deve(seestudante)terretornadoàatividadeescolarouestudointegral;§ Deve seguir (e completar) o programa de IPAD, o qual deve ser consistente com o
protocoloGRTPdaWorldRugby,apresentadonestedocumentonapágina12.
Criançaseadolescentesdevemsergeridosdemaneiramaisconservadoradoqueadultos.AWorldRugby requer que qualquer criança ou adolescente com concussão ou suspeita de concussãotenham repouso físico de, nomínimo, 2 semanas e, se livre de sintomas, então completem oprograma de Integração Progressiva à Atividade Desportiva, após este período mínimo de 2semanasderepousofísico.
5.RegressoàatividadedesportivaapósumaconcussãoQualquer jogador (seja criança, adolescente ou adulto) que sofra uma segunda concussão noperíodo de 12 meses, com historial de múltiplas concussões, apresentações incomuns ourecuperação prolongada, deve ser avaliado e acompanhado por profissionais da saúde(abordagemmultidisciplinar) comexperiência em concussões.Nãodeveparticipar emqualqueratividadedesportivaatéserdadaaltamédica.
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5.1.Adultos
§ Umjogadorcomconcussãooususpeitadeconcussãodeveseravaliadoporummédico,imediatamenteapósalesãoeantesderetomarotreinodecontatoeosjogos.
§ Um período mínimo de uma semana de repouso (incluindo 24 horas iniciais derepousocompleto)éexigidoaosadultos,antesdeiniciaremoprogramadeIPAD.
§ UmprogramadeIntegraçãoProgressivaàAtividadeDesportivadevesercumpridoporTODOSos jogadores(umavez livresdesintomas)quetenhamsofridoumaconcussãooususpeitadeconcussão.
§ Se quaisquer sintomas estiverem presentes ou reaparecerem, o programa deIntegração Progressiva à Atividade Desportiva não deve ser iniciado, ou se iniciado,deveserinterrompidoatéqueossintomasdesapareçam.
§ Umprograma de Integração Progressiva à AtividadeDesportiva só deve ser iniciado,após o términodo períodode uma semanade repouso físico e apenas se o jogadorestiver livre de sintomas em repouso e sem medicações que possam modificar oumascararpossíveissintomasdeconcussão.
Exceçõesparaadultos
• Operíododeumasemanaderepousoéobrigatório,independentementedeojogadoradultoestarlivredesintomas,amenosqueojogadoradultotenhatidoacessoaum‘níveldecuidadoavançadoparaconcussão’ (comodefinidoabaixo)e tenha recebidoaconselhamentomédicoque refira que o período de uma semana de repouso não é necessário. (Em qualquer doscasos,nãoháexceçãoparaoperíodoinicialde24horasdecompletorepousofísicoemental);
• Ocumprimentodoprograma IPADéobrigatório,excetonoscasosemqueo jogadoradultotenha tido acessoum ‘nível de cuidado avançadopara concussão’ (comodefinido abaixo)etenhatidopermissãomédicapararetornaraostreinos,alegandoqueojogadornãoteve,defacto,umaconcussão.
5.2.CriançaseAdolescentesCriançaseadolescentescomconcussãooususpeitadeconcussão,devem:
• Seravaliadosporummédicoimediatamenteapósalesãoeantesderetomarotreinodecontactoejogos;
• Umperíodomínimode2semanas(incluindoas24horasiniciaisdecompletorepouso)énecessário para crianças e adolescentes, antes de iniciar o programa de IntegraçãoProgressivaàAtividadeDesportiva;
• UmprogramadeIntegraçãoProgressivaàAtividadeDesportivadeveserseguidoportodosos jogadores (uma vez livres de sintomas) que tiveram uma concussão ou suspeita deconcussão;
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• Se quaisquer sintomas se manifestarem ou reaparecerem, o programa de IntegraçãoProgressivaàAtividadeDesportivanãodeveseriniciado,oudeveserinterrompidoatéqueossintomasdesapareçam;
• UmprogramadeIntegraçãoProgressivaàAtividadeDesportivasódeveseriniciadoapósotérminodoperíodode2semanasderepousofísicoeapenasseojogadorestiverlivredesintomasemrepousoesemmedicaçõesquepossammodificaroumascararsintomasdeconcussão.
6.ProgramadeIntegraçãoProgressivaàAtividadeDesportiva(IPAD)O programa de Integração Progressiva à Atividade Desportiva (IPAD) incorpora um planoprogressivodeexercíciosque reintroduzemo jogadornodesporto, comumaevoluçãodefinidapor etapas. Este deve ser iniciado apenas quando o jogador tenha terminado o período derepousofísicorequeridoeestejalivredesintomasesemmedicaçõesoutratamentosquepossammodificaroumascararossintomasdeconcussão,porexemplo,fármacosparadordecabeçaouparadormir.
Se um jogador já apresentava sintomas anteriores ao incidente que causara a lesão na cabeça,resultandonaconcussãodojogadorounasuspeitadeconcussão,ossintomasdojogadordevemterretornadoaonívelpré-concussãoantesdeiniciaroIPAD.Entretanto,sobestascircunstâncias,são necessários cuidados extra e é recomendado que o jogador procure especificamente,aconselhamentomédicoarespeitodossintomaspré-existentes.
UmprogramaIPADdeveser,nomínimo,consistentecomoprotocoloGraduatedReturnToPlaydaWorld Rugby. Este reflete o protocolo aprovado consensualmente na reunião de Zurique, arespeitodaConcussãoecontémseisetapasdistintas:
§ Aprimeiraetapaéoperíododedescansorecomendado;§ Asquatroetapasseguintessãoatividadesrestritasbaseadasemexercíciosdetreino;§ Aetapa6éoretornoplenoàatividadedesportiva,incluindoojogo.
AWorldRugbyrequerquecadaetapadoIPADseja,nomínimo,de24horas.Otempodeduraçãode cada etapa pode ser prolongado, de acordo com o entendimento e decisão dos elementosmédicosqueefetuamoacompanhamento.
Éessencialquetodosossintomasdeconcussãooususpeitosdeconcussãotenhamdesaparecido,antes de iniciar um programa IPAD. Um jogador apenas deve iniciar um IPAD ou proceder aopróximopasso,senãohouvernenhumsintomadeconcussãoemrepousoenoníveldeexercícioatingidonoestágiopréviodoIPAD.
AWorldRugbyrecomendafortementequeumprofissionalmédicooudaáreadasaúdeaprovado,confirmequeojogadorpodeintegrarumaatividadedecontatototal,antesdeiniciarafase5.
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6.1.Tabeladoprograma(IPAD)
Etapadereabilitação Exercíciopermitido Objetivo1-Períodomínimode
descansoRepousoabsolutodocorpoemente Recuperação
2-Exercícioaeróbioleve
Corridadebaixaintensidade10-15minutos,nataçãooubicicletaergonómica.Sintomasausentesduranteumperíodode24h
Aumentodafrequênciacardíaca
3-Exercíciosespecíficosdorugby
Exercíciosdecorrida.Sematividadescomimpactonacabeça
Adicionarmovimento.
4-Exercíciosdetreino,semcontacto
Progressãoparatreinosmaiscomplexos,p.e.exercíciosdepasse.Podeiniciarotreinoderesistência
progressiva
Exercício,coordenaçãoeinputscognitivos
5-Treinocomcontactototal
Atividadescomgestosdesportivosnormais
Restauraraconfiançaeavaliarashabilidades
funcionais
6-Regressoaojogo Jogadorreabilitado Recuperar
Éfortementerecomendadoque,emtodososcasosdeconcussãooususpeitadeconcussão,ojogador seja referenciado para um profissionalmédico para diagnóstico e orientações, assimcomoparadecisões sobreo regressoàatividadedesportiva,mesmoqueos sintomas tenhamdesaparecido.
7.NívelavançadodecuidadosparaconcussõesAWorldRugbyrecomendavivamentequetodososjogadores,apósumaconcussãooususpeitadeconcussão,procuremomaisaltoníveldecuidadosmédicosdisponível.Estealtoníveldecuidadosparaconcussõeséfornecidonumaconfiguraçãoavançadadecuidadosedeveincluir,pelomenos,todososseguintespontos:
Ø Médicos com treino e experiência em reconhecimento e intervenção em concussões oususpeitadeconcussão;e
Ø Acessoaexamesdeimagemcerebraleneuroradiologistas;eØ Acessoaequipamultidisciplinardeespecialistas,incluindoneurologistas,neurocirurgiões,
neuropsicólogos,terapeutasquerealizemtestesneurocognitivosereabilitaçãovestibularedeequilíbrio.
Um jogador adulto comconcussãoou suspeitade concussãodeve ser sujeito aumperíodomínimodeumasemanaderepouso,amenosqueacedaaumníveldecuidadoavançadopara
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concussão – após avaliação pelos profissionais de saúde competentes – e tenha recebidoaconselhamentomédicodequeoperíododeumasemanaderepousonãoénecessário.Cuidadosavançados,geralmente,estãodisponíveisdentrodasequipasprofissionaisdeRugbyepermitemumaintervençãomaisindividualizadadaconcussão.Mesmoqueocuidadoavançadoestejadisponível:Ø Um jogador adulto que tenha sofrido uma concussão, não deve voltar a jogar até ser
autorizado por um médico e tenha completado um período mínimo de 24 horas derepousoesemsintomas;
Ø Umjogadoradultoquetenhaumasuspeitadeconcussão,nãodevevoltarajogaratéserautorizado por um médico e tenha completado um período mínimo de 24 horas derepousoesemsintomas.
Atualmente,nãoháexceçõesparao requisitodeperíodomínimode repousoque seaplicaaumacriançaouadolescentequetenhasofridoumaconcussãooususpeitadeconcussão.
NOTAS
1- Neste “Guia de Concussão”, apenas estão dispostos os padrões mínimos de atuação. Umacomissão médica pertencente a um clube ou federação tem autonomia para introduzir maiscritérioslimitativos,seassimoentender.
2-Adefiniçãodeumadolescenteparaosfinsdesteguia,éde18anosoumenos.Adefiniçãodeumacriançaparaospropósitosdesteguia,éde12anosoumenos.Ascomissõesmédicastêmaliberdadedeaumentar(masnãodiminuir)esselimitedeidade,aseudiscernimento.
3-SeaduraçãodeumperíododerepousoouetapadoIPADforemmaisrestritivosporimposiçãodeummembrodacomissãomédica,ojogadordeveaderiràsdiretrizesoumedidasimpostas.
4 - AWorld Rugby recomenda fortemente que os jogadores recorram ao mais alto nível decuidado médico disponível, especialmente quando a sua condição deteriora, quando asconcussõesocorremrepetidamenteoumaisfacilmentenummesmojogador,quandoossintomassãomaisrenitentesemdesaparecerouquandoodiagnósticoéincerto.
5 - Apenas nos jogos de elite aprovados pela World Rugby, é aplicável uma substituiçãotemporáriaparaaavaliaçãodeumalesãonacabeça(HeadInjuryAssessment-HIA).OHIAealeidesubstituiçãotemporárianãoseaplicaaorugbydacomunidade(anenhumnívelouidade)nemnosjogosoutorneiosquenãotenhamsidoaprovadospreviamentepelaWorldRugby.