Geriatría canina y felinaSalvador Cervantes Sala

Este volumen de la colección de “Manuales clínicos por especialidades” recoge todos los aspectos de la geriatría en perros y gatos, desde las patologías propias de esta etapa de la vida, hasta la nutrición, los cuidados y los tratamientos especiales que requieren, incluyendo también las pautas para diseñar un programa de salud sénior y cómo tener éxito con él en la clínica.

Como en los otros libros de la colección, al final de cada capítulo se incluyen recomendaciones y consejos tanto para la actividad clínica del veterinario como para su relación con el cliente, así como numerosos elementos gráficos, llamadas y destacados para una mayor aplicación práctica.

Un libro clave para conseguir el bienestar y la salud de los animales geriátricos y la satisfacción de sus propietarios.

Manuales clínicos por especialidadesManuales clínicos por especialidades

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Manuales clínicosGERIATRÍA CANINA Y FELINA

Figura 4. Síntesis y función de la proteína p66shc en la célula.

genético que contienen se pueda recombi-nar de una forma anómala. A medida que las células eucariotas se van dividiendo, los telómeros se van acortando de una forma progresiva hasta casi desaparecer. Es en este preciso instante cuando las células lle-gan a la fase de senescencia. En esta fase, la capacidad de división así como muchas otras funciones metabólicas se ven diezmadas o directamente se pierden (fig. 5).

De forma contraria, la enzima telomerasa, una transcriptasa inversa, cataliza la adición de segmentos de ADN a los telómeros, ase-gurando su longitud y lo que se traduciría en una replicación indefinida de la célula.

• Mutaciones en la mitocondria: una tercera vía que altera progresivamente la integridad celular es la aparición de mutaciones en el genoma de las mitocondrias por un conti-nuo ataque de los radicales libres, generados durante la reducción univalente del oxígeno. La pérdida de capacidad regeneradora lleva

• Proteína p66shc: la función de esta proteína es la inducción de apoptosis en células enve-jecidas. Esta molécula está codificada por el protooncogén SHC. Es común a todos los mamíferos y se encarga de activar procesos de apoptosis cuando se acumulan en el inte-rior de las células los temidos radicales libres. Estos radicales aumentan con el transcurso del tiempo o se generan ante estímulos noci-vos o por estrés oxidativo (fig. 4). 3

• Algunos sucesos celulares concretos: uno de los más destacados fue el descubrimien-to de que a medida que una célula se divide y envejece se le acortan los telómeros. Estos telómeros son unas estructuras que protegen las terminaciones de los cromosomas en los organismos eucariotas. Esto hace que exista gran diferencia entre organismos procariotas y eucariotas, así, una bacteria puede repro-ducirse indefinidamente. La función principal de los telómeros es evitar que los cromoso-mas se fusionen entre sí o que el material

Núcleo celularMitocondria

Mitocondria

APOPTOSISSíntesis de p66shc

Activación de factores apoptósicos

p66shc

Radicales libres

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La geriatría en pequeños animales 1

a una disminución en el número de mitocon-drias y a una reducción en la síntesis de ATP. Esto a su vez induce la pérdida de función fisiológica, que es el efecto más aparente del envejecimiento. 2

Consecuencias del envejecimiento en perros y gatos

Las consecuencias del envejecimiento en pequeños animales son muy similares a las que suceden en personas de edad avanzada. Sin embargo, lo que suele variar es su prevalencia, o al menos eso creemos. De hecho, hasta media-dos de la primera década del siglo XXI se creía que los gatos geriátricos sufrían poco de artrosis.

Algunos de los efectos del envejecimiento son muy difíciles de evaluar por clínicos que no se dediquen a la investigación, por ejemplo, todos somos conscientes de que nuestras mascotas pierden oído con la edad pero ¿cómo evalua-mos esta reducción de la capacidad auditiva?

Figura 5. Acortamiento de los telómeros con las diferentes divisiones celulares.

La existencia de un mecanismo de compensación en el acortamiento de los telómeros ya fue enunciada por el biólogo soviético Aleksei Olovnikov en 1973. 4 Este investigador sugirió la hipótesis del envejecimiento celular basado en el acortamiento de los telómeros y las relaciones de los telómeros con el cáncer. La telomerasa fue descubierta por Carol W. Greider y Elizabeth Blackburn en 1985 en un ciliado llamado Tetrahymena. 5 Junto con Jack W. Szostak, Greider y Blackburn recibieron el Premio Nobel de Medicina y Fisiología en 2009 por su descubrimiento.

DESCUBRIMIENTO DE LOS TELÓMEROS Y LA TELOMERASA

Telómeros

Telómeros

Célula

Cromosoma

Acortamiento de los telómeros

Diferentes etapas de la división celular

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Manuales clínicosGERIATRÍA CANINA Y FELINA

bromuro potásico, la ciclosporina o los aminoglu-cósidos. Sin embargo, muchas veces no pode-mos debido a su coste o a la falta de laboratorios que midan otros fármacos. Así pues, necesita-mos un sistema con una relación calidad-precio más ajustada y aplicable a la mayoría de fárma-cos. Esto se logra gracias a las dosis corregidas según el aclaramiento de creatinina. Podemos utilizar el aclaramiento de la creatinina debido a que la secreción tubular de ésta y de muchos fármacos discurre de forma paralela. 1

A pesar de ello, la evaluación del aclaramien-to de creatinina en veterinaria no es algo que se utilice mucho, debido en gran medida a la dificultad de obtener muestras urinarias durante 24 horas seguidas. Por ello, es muy habitual en la práctica diaria la medida de la creatininemia y sustituir con ésta el aclaramiento de la crea-tinina en las fórmulas. La creatininemia y el aclaramiento de creatinina pierden su correla-ción lineal cuando la creatininemia es superior a 4 mg/dl. 2

el efecto de un fármaco –farmacodinámica– es dependiente de la concentración a la que llegue a su órgano/sistema diana, concentración que se ve alterada por el ritmo de absorción, capaci-dad de metabolización, etc. –farmacocinética–).

Por último, definiremos como volumen de distribución (Vd) el volumen de agua corporal en el que el fármaco se encuentra realmente disuelto. Pero este parámetro de “Vd real” no se puede medir fácilmente por lo que recurrimos al “Vd aparente” que corresponde a:

Vd = Dosis/Cplasma

Este valor (Vd) presenta una utilidad limitada pero nos sirve sobre todo para saber si el fár-maco tiene tendencia a acumularse en plasma o fuera de éste, en otras palabras, contesta a la pregunta de ¿llegará en concentración suficiente al órgano diana?

En la figura 1 se muestran los cambios que se producen en la farmacocinética y en la far-macodinámica de los medicamentos en la etapa geriátrica.

A continuación describiremos qué sistemas podemos utilizar para modificar una dosis o un intervalo de administración en un fármaco.

Ajustes de las dosis en pacientes geriátricos

El objetivo de este apartado, y uno de los más importantes de este capítulo, es aprender a per-sonalizar la terapéutica de cada paciente para minimizar reacciones adversas, efectos secun-darios y, en la medida de lo posible, las interac-ciones entre más de un producto. Las pautas de dosificación y dosis de un fármaco pueden y deben modificarse para poder administrarlo con el menor riesgo para el paciente. La mejor forma de modificar la dosificación de una dro-ga es midiendo sus niveles en sangre, como ya hacemos habitualmente con el fenobarbital, el

¡ATENCIÓN!

Este sistema de corrección de dosis no tiene en cuenta el Vd, el grado de unión a proteínas y otros sistemas no renales de eliminación del fármaco.

Como resultado de todo lo citado, hay que tomar las correcciones de las dosis según la concentración de creatinina en suero como una orientación que debe controlarse para eva-luar el efecto, los signos de toxicidad o las reac-ciones adversas.

Con este sistema de ajuste de dosis según la creatininemia podemos optar por reducir la can-tidad de fármaco utilizado o por incrementar el régimen de administración. Las fórmulas utiliza-das son las siguientes: 2

37

Terapéutica en el paciente geriátrico 3

Figura 1. Cambios en la farmacocinética y farmacodinámica debidos a la edad.

↓Motilidad gastrointestinal

Proteínas totales =

↑Forma activa del fármaco

Cambios en la vida media del fármaco

↓Lavado renal de algunos medicamentos

↓Función hepática

↓Flujo hepático y esplénico

Posible toxicidad cerebral y cardiaca

↓ Absorción intrínseca gastrointestinal

↓Masa corporal magra + ↑masa corporal grasa

CAMBIOS EN LA ABSORCIÓN

CAMBIOS EN LA DISTRIBUCIÓN

↓Secreción gástrica

↑Globulinas + ↓albúmina

↓Flujo a órganos/sistemas

↑Flujo cerebral y cardiaco

↓Gasto cardiaco

↓Flujo renal

↓Filtración glomerular

↓Secreción tubular activa

↓Agua corporal y masa celular

↑Concentración plasmática +

↓Vd

↓Concentración plasmática +

↑Vd

Cambios en la afinidad

Cambios en la concentración

Cambios en la homeostasia

CAMBIOS EN LOS RECEPTORES

Fármaco hidrosoluble

Fármaco liposoluble

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GERIATRÍA CANINA Y FELINA Manuales clínicos

Antagonistas NMDAEl bloqueo de estos receptores NMDA (rNMDA, fig. 1) presenta una acción dual; la primera es bloquear la sensación dolorosa crónica de neu-rotransmisores como glutamato o glicina, y en segundo lugar evitar el fenómeno de wind up (aumento progresivo del dolor) y la sensibiliza-ción central. Los fármacos más utilizados como bloqueantes del rNMDA son la ketamina 35 y la amantadina. 36 Otros fármacos con efecto

Tabla 7. Antiinflamatorios no esteroideos para perros.

FármacoDosis inicial

Dosis de mantenimiento

Via de adminis- tración

Duración máxima del tratamiento

Inyectable Forma oral

Ácido tolfenámico

4 mg/kg 4 mg/kg cada 24 horas

SC, IM o PO

3-5 días Sí Comprimidos

Ketoprofeno 1-2 mg/kg 1 mg/kg cada 24 horas

SC, IV o PO

5 días Sí Comprimidos

Flunixino meglumina

0,25-0,5 mg/kg

0,25-0,5 mg/kg cada 24 horas

IV 3-5 días Sí Solución inyectable

Carprofeno 4 mg/kg 2 mg/kg cada 12 horas

SC, IV o PO

Como trata-miento crónico

Sí Comprimidos

Meloxicam 0,2 mg/kg 0,1 mg/kg cada 24 horas

SC, IV o PO

Sin límite Sí Comprimidos/gotas

Robenacoxib 1 mg/kg 1 mg/kg cada 24 horas

SC o PO

Como trata-miento crónico

Sí Comprimidos

Mavacoxib 2 mg/kg Repetir dosis a los 15 días y después cada

30 días

PO 6 meses y medio

No Comprimidos

Firocoxib 5 mg/kg 5 mg/kg cada 24 horas

PO 90 días No Comprimidos

Tepoxalina 20 mg/kg 10 mg/kg cada 24 horas

PO Como trata-miento crónico

No Comprimidos dispersables

Cimicoxib 2 mg/kg 2 mg/kg cada 24 horas

PO Como trata-miento crónico

No Comprimidos

Cabe recordar que el efecto analgésico de una dosis única de dexmedetomidina o medetomidina suele durar una hora mientras que sus efectos sedantes duraran más (hasta 2 horas en el caso de la medetomidina).

CONSEJO

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Anestesia en pacientes de edad avanzada 4

Analgésicos localesA nivel local, además de los anestésicos locales, podemos utilizar opiáceos y α2-agonistas, aun-que éstos sólo se suelen utilizar a nivel epidural. Del mismo modo, también existen referencias a la utilización epidural de ketamina o AINE aun-que su uso todavía está muy restringido.

sobre el rNMDA son la metadona y el tramadol. Por último, pregabalina y gabapentina pare-ce que son útiles para luchar contra este tipo de dolor, aunque seguramente su efecto no se debe al bloqueo directo de los rNMDA sino al bloqueo de los canales de calcio de alto voltaje presinápticos.

Tabla 8. Antiinflamatorios no esteroideos para gatos.

FármacoDosis inicial

Dosis de mantenimiento

Vía de adminis- tración

Duración máxima del tratamiento

Inyectable Forma oral

Ácido tolfenámico

4 mg/kg

4 mg/kg cada 24 horas

SC o PO 3 días Sí Comprimidos

Ketoprofeno 1-2* mg/kg

1 mg/kg cada 24 horas

SC o PO 5 días Sí Comprimidos

Carprofeno 4 mg/kg

Dosis única SC o IV Dosis única Sí No registrada

Meloxicam 0,1 mg/kg

0,05 mg/kg cada 24 horas

SC, IV o PO

Sin límite Sí Gotas

Robenacoxib 1-2* mg/kg

1 mg/kg cada 24 horas

SC o PO 6 días Sí Comprimidos

* La dosis de 2 mg/kg es para la vía SC y en dosis única.

Tabla 9. Opiáceos para perros y gatos.

Fármaco Dosis RutaTiempo del pico

de acciónDuración de

la acción

Metadona 0,2-0,5 mg/kg IM, IV o SC 20-30 min IM/2-5 min IV 2-6 horas

Morfina 0,2-0,4 mg/kg IM 20-30 min 2-4 horas

Petidina/meperidina 2-4 mg/kg IM 10-30 min 1-1,5 horas

Fentanilo 2-5 µg/kg IV 1 min 10-20 min

Buprenorfina 5-20 µg/kg IM, IV o bucal* 30-45 min IM/2-5 min IV 6 horas

Butorfanol 0,05-0,5 mg/kg SC, IM o IV 5-15 min IM/ < 5 min IV 1-1,5 horas

* La vía bucal o transmucosa a esta dosis sólo es válida para los gatos.

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GERIATRÍA CANINA Y FELINA Manuales clínicos

Estos catéteres se pueden comprar hechos o se pueden hacer sencillamente con un poco de práctica. En la figura 2 se muestran los materiales que van a utilizarse (tubo de goma roja, pinzas mosquito, tijera, tapón con punto de inyección y mechero).

El primer paso consiste en tomar las medi-das adecuadas y cortar el trozo de tubo de goma roja que nos sobre (fig. 3). Debemos tener en cuenta todo el recorrido que el tubo debe seguir, desde lo más profundo de la herida que vamos a tratar hasta su capa más superficial.

Una vez cortado se clampa con unas pinzas mosquito (fig. 4).

Se calienta con una fuente de calor (desde un mechero corriente hasta uno Bunsen) (fig. 5).

La goma roja se funde cerrando el tubo por un extremo (en ocasiones es necesario repe-tir esta operación un par de veces) (fig. 6).

Ahora, en toda la longitud del tubo que va a quedar enterrado dentro de la herida, se punciona con una aguja de pequeño calibre (naranja) separando los agujeros unos 5 mm y localizándolos alrededor de todo el tubo de forma homogénea (figs. 7 y 8).

Se coloca un tapón con goma para inyección (fig. 9).

Se inocula suero o simplemente aire para confirmar su estanqueidad (fig. 10).

Si todo ha salido bien, deberán brotar peque-ñas gotitas de anestésico local por los agujeri-tos practicados (fig. 11).

COLOCACIÓN DE UN CATÉTER DE INFUSIÓN INTERMITENTE DE ANESTESIA LOCAL

2

3

4

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Anestesia en pacientes de edad avanzada 4

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A TENER EN CUENTA

Es importante recordar que este tubo no debe ligarse ni atravesarse con ninguna sutura, para poder ser retirado en cualquier momento. Puede prepararse antes de la cirugía y esterilizarse luego o realizar todo el proceso totalmente aséptico. La primera dosis de anestésico local puede administrarse antes de que el animal despierte tras la cirugía, al hacerlo así evitaremos la sensación de quemazón inicial.

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Manuales clínicosGERIATRÍA CANINA Y FELINA

uso del EA mejorará la relación entre propietario y mascota haciendo que ambos sean más felices al poder disfrutar plenamente el uno del otro.

exterior. Parece, a la luz de los estudios de que disponemos, que al menos los perros no presta-rían mucha atención a estas pantallas. 51 En los gatos sí se ha demostrado que las miran, pero no queda muy claro si esto aportaría o no una mejora en el bienestar del paciente. Las imá-genes que prefieren los gatos parece que son aquéllas que muestran posibles presas o aqué-llas de congéneres que se muestran en situacio-nes amigables. 52,53

Debido a que no tenemos información sufi-ciente para recomendar el uso de este tipo de enriquecimiento, de momento es mejor dejar en manos del veterinario y del dueño del pacien-te decidir si este estímulo es apropiado para la mascota. En aquellos pacientes en los que se incremente el nerviosismo o que aparezcan signos de frustración será mejor evitar el uso de estas estrategias.

¿Cuándo debemos establecer un plan de enriquecimiento ambiental?

Tanto los perros como los gatos pueden experi-mentar estados emocionales negativos como la frustración, la ansiedad o el miedo, que pueden ser inducidos por una serie de prácticas comunes. Muchas veces los dueños son los que nos comen-tan que su mascota tiene un comportamiento anómalo mientras que en otras muchas seremos nosotros los que deberemos indagar sobre los cambios comportamentales del paciente. En la mayoría de los casos donde se demuestra que el paciente tiene una alteración comportamen-tal o etológica, se hace necesario un repaso del ambiente en el que vive. Así, de la misma manera que recomendaremos una serie de cambios de conducta para con la mascota y quizá unos psi-cofármacos, el EA nos permite crear un ambiente más adecuado, lo que suele acarrear un entorno más propicio para los cambios y el aprendizaje. El

¡ATENCIÓN!

En ocasiones el EA puede ser una parte más del tratamiento para una enfermedad orgánica, como puede ser el uso de rampas o perchas en casos de artrosis o el acceso a una fuente de agua en casos de enfermedad renal crónica.

¿Cómo sabemos si el enriquecimiento ambiental está funcionando correctamente?

Una intervención ambiental se considera enrique-cedora cuando se mejora el bienestar del animal. Pero no se debe interpretar cualquier cambio de comportamiento como una mejora de éste. Es decir, incrementar la actividad del paciente es bueno pero siempre que este incremento sirva para el desarrollo pleno de su bienestar. El uso de vídeos o fotografías para ver qué tipo de posturas o expresiones faciales tiene el paciente cuando realiza esta o aquella actividad puede ser útil para demostrar que aquello que hemos aplicado ha sido para bien y no ha empeorado la situación. Si los sistemas multimedia no son posibles, las visitas al domicilio del propietario para ver in situ qué sucede antes y después del EA son muy recomendables. Finalmente, si ninguna de estas dos opciones es posible, el disponer de fotogra-fías o dibujos con las diferentes expresiones de los gatos/perros puede ayudar a interpretar el tipo de reacciones que experimenta el paciente (miedo, estrés, angustia, ansiedad, agresividad…) y qué puede estar provocándolas (figs. 7-10).

85

Enriquecimiento ambiental para perros y gatos 5

aunque importante, la felicidad del propietario debería ser un objetivo secundario, pues de hecho la filosofía misma del EA promueve el bienestar de los animales en su ambiente y no sólo la de sus propietarios.

A continuación se muestra un modelo de cuestionario que podría plantearse a los propie-tarios de un gato para saber si éste vive en un ambiente adecuado y cómo puede enriquecerse.

Si el objetivo principal del EA era facilitar o promover un cambio de comportamiento y se ha conseguido, podemos pensar que al menos una de las dos partes implicadas en el problema estará mejor. Ésta será sin duda el propietario. Sin embargo, debemos asegurarnos de que el paciente no se ha inhibido en lugar de enrique-cerse, esto es posible y no nos debemos con-formar con la felicidad del propietario. De hecho,

Figura 7. Expresiones faciales en los perros.

Amenaza

Amenaza débil

Miedo

Amenaza incierta

Amenaza débil, el perro está inseguro

Expresión de incertidumbre en presencia de un perro de rango superior

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Manuales clínicosGERIATRÍA CANINA Y FELINA

llanamente lo que se conoce por “limpieza de boca”. Por lógica, aquel paciente que se some-te a un procedimiento dental en el que existen enfermedades y que deben ser subsanadas, no puede recibir sólo un tratamiento de profilaxis y por tanto no debe ser llamado así.

Es habitual aceptar animales para tratamientos curativos bajo el concepto de “limpieza de boca“. Muchos clientes pueden no entender, entonces, el elevado precio del tratamiento real de su mascota. Definir correctamente los conceptos ayuda a evitar confusiones.

CONSEJO

También es habitual que lo que entende-mos como profilaxis dental sea diferente según en qué clínica estemos o con qué profesional hablemos. Un correcto procedimiento de profi-laxis dental debe incluir los siguientes 8 pasos (se incluyen los pasos de la exploración bajo anestesia):

Paso 1. Eliminación de los cálculos supragingivales de sarro y evaluación de las encíasPara eliminar los cálculos supragingivales de sarro (figs. 5, 6 y 7), normalmente se utilizan piezas manuales según la necesidad o la prefe-rencia del veterinario. Estos instrumentos nun-ca se deben introducir debajo de la línea de la encía. Los instrumentos que, en nuestro caso, mejor funcionan son los fórceps para sarro (figs. 8 y 9). Es un sistema rápido y económi-co. Una vez los cálculos más grandes han sido eliminados debemos pasar a un limpiador ultra-sónico (fig. 10).

Figura 6. Cálculo supragingival en una perra de 10 años.

Figura 7. Cálculos supragingivales y gingivitis severa en un perro de 10 años.

Figura 5. Cálculo supragingival en un perro de 11 años.

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Problemas orodentales en la edad geriátrica 7

Estos aparatos eliminarán rápidamente los pequeños restos de cálculos adheridos al diente. La vibración que generan es la que nos permite la limpieza del diente. Aplicar correctamente la pun-ta del limpiador y no ejercer demasiada fuerza per-mitiendo su vibración es esencial para evitar lesio-nes en el esmalte y el adecuado mantenimiento del equipo. Una vez limpia la superficie externa del diente (supragingival) debemos proceder a la limpieza de la zona subgingival. Existen multitud de puntas y para cada caso se puede utilizar la que mejor se adapte a las necesidades de cada uno, pero difícilmente todo se podrá realizar con una sola. Este momento es fundamental para la salud futura de la boca de nuestro paciente. Si no limpiamos correctamente el espacio subgingival, con facilidad la placa bacteriana va a seguir des-truyendo el periostio hasta la pérdida de la pieza.

Paso 2. Sondaje de las bolsas subgingivalesEl sondaje de las bolsas subgingivales es algo relativamente sencillo (figs. 11, 12 y 13), aún así existen algunos puntos que debemos tener en cuenta para evitar confusiones. Lo primero que debemos saber es si el margen de la encía está situado correctamente y si su forma es la fisiológi-ca. Si esto es así, la localización será precisamente en la unión cemento-esmalte. Por el contrario, si la encía se encuentra retraída, las bolsas pueden ser menores pero su significado clínico es peor. Del mismo modo, en una hiperplasia gingival la pro-fundidad de estas bolsas puede ser mucho mayor que la pérdida real de agarre del diente. Una parte

Figura 9. Uso del fórceps para la eliminación de cálculos supragingivales.

Figura 10. Aplicación del limpiador por ultrasonidos.

Figura 8. Fórceps para sarro.

Es importante leer con atención las intrucciones de nuestro limpiador y estar atentos a cuándo debemos sustituir las puntas.

CONSEJO