Fenomenología de La Intersubjetividad

8/9/2019 Fenomenologa de La Intersubjetividad

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Fenomenologa de la intersubjetividad en la enfermedad bipolar y en la esquizofrenia

507Vol. 34, No. 6, noviembre-diciembre 2011

Artculo original

Salud Mental 2011;34:507-515

Fenomenologa de la intersubjetividad

en la enfermedad bipolar y en la esquizofrenia

Otto Drr Zegers1

SUMMARY

I. Introduction and clinical observations

One of the central features of the group of diseases we call

schizophrenia is the alteration at the level of interpersonal

relationships. Autism, considered by Bleuler (1911) as one of the

primary symptoms of the disease, and contact difficulty, described

by Minkowski (1927), are two examples of how far this disturbance

reaches. But other symptoms of schizophrenia can also be seen from

the same perspective. Thus, in the paranoid syndrome the other

becomes so powerful that he can persecute, harass and invade the

patients intimacy. Auditory hallucinations can also be conceived of

as a peculiar disturbance of the relationship with an anonymous other.

As we showed in a previous work, something similar occurs in

instances of coenesthetic schizophrenia. Thus, one patient, suffering

from this form of the disease, said in his diary, My failure is to love

very much myself. I have not found yet the way toward the you. And

later on he writes: The world arrives directly to me, there is no distance

between the world and me. And that is valid both for persons and for

things It can even happen that in the worst states I consider myself

for moments like the other, whom I am looking at.

Walter von Baeyer (1955) defined the characteristics of this

deformed interpersonal encounter of schizophrenics, although based

on paranoid patients: lack of reciprocity, anonymization and

mediatization. In the delusion of being loved, for example, the patient

cannot defend himself from loving voices or from coenesthesic

hallucinations related to the sexual sphere. On the other hand, that

invading you, who in the beginning has a name, gradually loses his

individuality and becomes collective. Finally, contact with the

hallucinated other is mediated through devices such as radios or

television sets.

In the case of depression, even though the complaints of the

patients predominantly refer to the feeling of oneself and to bodily

changes, we also observe a deep alteration of the interpersonal sphere.

Two different forms of depression can be distinguished: delusional

and not delusional. In the first form, the symptomatology is commanded

by delusion (of guilt, ruin or disease) and in the second, by corporal

symptoms, the experience of not being able to and the alteration of

biological rhythms. And additionally, from the perspective of the

encounter, both forms of depression have something in common: the

progressive disinterestedness in the other and its replacement by the

prevailing subject: the body in one case, delusion in the other.

In mania, what first draws attention is euphoria, hyperactivity,

flight of ideas and insomnia; however, a deep alteration of

interpersonality is also apparent. Thus, it is common to observe that

these patients treat the other with excessive confidence and a loss of

social distance up to the extreme of disrespectfulness.

II. Apresentation, immanent temporality and intentionality in

the constitution of Intersubjectivity according to Husserl

How precisely are these three elements of intersubjectivity -

apresentation, temporality and intentionality- altered in manic,

depressive and schizophrenic psychoses? Each section in the report

that follows will begin with an introduction explaining Husserls

understanding of these concepts. As the theory of apresentation is

more complex and less known, a more detailed exposition of this

concept will be offered.

III. Intersubjectivity and manic psychosis

Let us recall Binswangers example of a manic patient who has

abandoned the clinic, goes into a church where a religious service is

being held, and interrupts the organists playing to ask him for lessons.

For the layman, the attitude of the patient appears to be inappropriate

and incomprehensible. A psychiatrist may speak here of facilitation

and of loss of natural inhibitions. But neither of these two

interpretations accounts for what is really occurring. Somatic medicine

has a theory of the organism as a framework within which it can

measure deviations with respect to the norm; psychiatry is not able

to do this because its basic science is not sufficiently developed. In

our opinion, that place must be occupied, following Binswanger, by

phenomenology of intentional consciousness.

The organist is present for himself as the flowing of conscious

contents; the sensations coming from his body; and among others

the ones of his fingers playing the organ. These presentations are

accompanied by the apresentation that he is an organist who has

been hired to play in the religious service and he shares that same

apresentation with the community assisting the church. The patient,

on the contrary, does not share this apresentation. For her the

organist is certainly present, playing, but she is not capable of

apresenting that it is a concert in the framework of a religious service.

From Husserls theory, explained above, it is inferred that if one fails

in the constitution of the alter Ego, the constitution of oneself -of

ones own Ego- also fails. Binswangers patient is unable to

apresentitatively understand the sense of the organist (in his context),

because she can not experience herself apresentatively as an Ego.

IV. Intersubjectivity and depressive psychosis

The flowing of my internal life is, certainly, inseparable from originary

or primordial temporality, with respect to which objective time or the

time of the clock is only a derivate. And that originary temporality is

1 Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y de la Universidad Diego Portales.

Correspondencia:

Prof. Otto Drr. Avenida La Paz 841. Santiago de Chile. Chile. E-mail: [email protected]

Recibido: 10 de agosto de 2011. Aceptado: 24 de octubre de 2011.


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given as the permanent interspersing of three instances, called by

Husserlretentio (past),protent io (future) and presentatio(present).

To understand the important role played by these temporal instances

both in the constitution of ones own I (Ego) and of the other (alter Ego)

we need only to think that every person who is talking at a given moment

(presentation) could not say what he is saying without knowing exactly

what he already said, that is, without retaining the past (retentio) and

what he is going to say, in other words, without anticipating the future(protentio). And this is not only valid in the case of a speech or a

lecture, but in any conversation, however simple it may be.

Now, in psychotic or delusional depression the alteration of

interpersonality is not found in the failure of the apresentation, as in

mania, because we know how attached to the norms and respectful

personalities prone to depression are (Tellenbach, 1961, 1983; Krauss

1977; von Zerssen, 1982), so they would never ignore the sense of the

situational context in the relationship with another. Hence, what fails in

the relationship of the depressive with the other? First, it is the very

confinement in the body and it s inaccessibility. But there are two other

very characteristic phenomena which also could be interpreted from

the perspective of intersubjectivity: self-reproaches and depressive

delusional ideas. When a depressive patient reproaches himself, for

example, if I had not sold the house, then I would have not be

ruined, what he is doing is putting in the past, immovable bydefinition, some empty possibilities. In other words, the retentio (the

past) is invaded by theprotentio (the future), with which one does not

arrive at any actualization in the presentatio (the present). And in

depressive delusions, situations that could be possible in the future,

for example, becoming guilty of something, financially ruined, or

seriously ill, are lived as if they had already happened, that is, as past:

protentio or anticipation is invaded by retentio (Binswanger, 1960).

V. Intersubjectivity and schizophrenia

The most fundamental concept of phenomenology is without a doubt

that of intentionality. In its more generic meaning intentionality points

to the fact that every psychic phenomenon is essentially characterized

by being referred to something other than itself. Expressed in the

words of Husserl (1962) himself, in the simple acts of perceiving we

are directed to the perceived things, in remembering to theremembered, in thinking to thoughts, in evaluating to values, in

desiring to objectives and perspectives. Through intentionality and

by means of the processes of perception/aperception or of

presentation/apresentation, the Self constitutes the object in its totality

and with it, the common world or koinos kosmos. In schizophrenia,

on the contrary, there would be a weakening of intentionality, with

the following consequences:

1. Objects acquire strange aspects and multiple meanings arise from

them. Example: delusional perception and delusional mood.

2. The weakening of the intentional arc leads to classic loosening of

associations.

3. On occasions, what Fuchs (2005) has recently described as

reversal of intentionality can arise. In schizophrenia the harmonic

exchange of intentionalities and perspectives between the Self

and the other is reversed. Thus, the other necessarily becomesthe persecutor, because the intentionality of the patient is so

weakened that he is not able to counteract the force of his

intentionality, so the field of intersubjectivity remains under the

total domination by the other.

Finally, such a weakening of intentionality enables us to explain

the typical way of life of the schizophrenic patient which is sad,

lonely and unproductive. Persons with schizophrenia are not able

to go another way because the motor of life itself, which is

intentionality, has failed in its constitution of the other and of the

common and shared world.

It has been the work of phenomenology to discover, in the

complex architecture of the human being, the place of the difficulties

which lie at the core of the symptoms and syndromes we face in daily

clinical practice. It will be work of neurobiology to determine the

somatic mechanisms underlying these fundamental difficulties and

of psychopharmacology to find medications which can help to

overcome them.

Key word: Schizophrenia, mood disorders, phenomenology,

intersubjectivity.

RESUMEN

I. Introduccin y observaciones clnicas

Uno de los rasgos centrales de la esquizofrenia es la alteracin a

nivel de la relacin interpersonal. El autismo de Bleuler y la dificul-

tad de contacto de Minkowski son dos ejemplos de la trascendencia

de esta perturbacin. Pero tambin otros sntomas de la esquizofrenia

pueden ser vistos desde la misma perspectiva. As, en el sndrome

paranodeo el otro se torna tan poderoso que puede perseguir, ase-

diar e invadir la intimidad del paciente. Tambin las alucinaciones

auditivas pueden ser concebidas como una peculiar perturbacin

de la relacin con un otro annimo.

Walter von Baeyer defini las caractersticas de este encuentro

interpersonal deformado de los esquizofrnicos, el que se caracterizara

por la falta de reciprocidad, la anonimizacin y la mediatizacin. En

el delirio de amor, por ejemplo, el paciente no puede defenderse de

las voces amorosas o de las alucinaciones cenestsicas vinculadas a

la esfera sexual. Por otra parte ese t invasor, que en un comienzo

tiene un nombre, va perdiendo su individualidad para hacerse

colectivo. Por ltimo, ese contacto con el otro alucinado se mediatiza,

a travs de aparatos como radios o televisores.

En la depresin tambin observamos una profunda alteracin

de la esfera interpersonal. Se podran distinguir dos formas de

depresin: las delirantes y las no delirantes. En la primera la

sintomatologa est comandada por el delirio (de culpa, ruina o

enfermedad) y en las segundas por los sntomas corporales, la

experiencia del no poder y la alteracin de los ritmos biolgicos. Y

sin embargo y desde la perspectiva del encuentro, ambas tienen en

comn el progresivo desinters en el otro y su reemplazo por el

tema predominante: el cuerpo en un caso, el delirio en el otro.

En la mana lo ms llamativo es la euforia, la hiperactividad,

el pensamiento ideofugal y el insomnio, sin embargo, aqu tambin

hay una profunda alteracin de la interpersonalidad, p. ej., una

prdida de la distancia social hasta el extremo de la irrespetuosidad.

II. Apresentacin, temporalidad inmanente e intencionalidad

en la constitucin de la intersubjetividad segn Husserl

En este captulo se intenta explicar la teora de la apresentacin de

Husserl y su rol en la constitucin de la intersubjetividad.

III. Intersubjetividad y psicosis manaca

Remitmonos al ejemplo de Binswanger de la paciente manaca queingresa a una iglesia donde se desarrolla un servicio religioso e inte-

rrumpe al organista para que le d clases. El organista est presente

para s como el fluir de contenidos de conciencia, las sensaciones

provenientes de su cuerpo, entre otras las de sus dedos tocando el

rgano. Estas presentaciones estn acompaadas de la apresentacin

de que l es un organista que ha sido contratado para tocar en el

servicio religioso y esa misma apresentacin la comparte con la

comunidad que asiste a la iglesia. La paciente, en cambio, no com-

parte esta apresentacin; ella no es capaz de apresentar que se

trata de un concierto en el marco de un servicio religioso.


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IV. Intersubjetividad y psicosis depresiva

El fluir de mi vida interna es, por cierto, inseparable de la tempora-

lidad originaria, con respecto a la cual el tiempo objetivo es slo un

derivado. Y esa temporalidad se da como el permanente

entrelazamiento de tres instancias que Husserl llama retentio (pasa-

do), protentio (futuro) y presentatio (presente). En la depresin

psictica o delirante la alteracin de la interpersonalidad no se en-

cuentra en el fracaso de la apresentacin, como en la mana, sinoen la alteracin de la temporalidad y su rol en la constitucin de la

intersubjetividad. El auto-reproche significa una invasin del pasa-

do (la retentio) por el futuro (la protentio), mientras en las ideas

deliroides (una posibilidad, que yo me arruine, p. ej., es vivida como

ya ocurrida) sucede a la inversa: el pasado invade al futuro.

V. Intersubjetividad y esquizofrenia

El concepto ms fundamental de la fenomenologa es el de

intencionalidad, que apunta al hecho que todo fenmeno psquico se

caracteriza por estar referido a otra cosa que s mismo. A travs de la

intencionalidad y por medio de los procesos de percepcin/apercepcin

o de presentacin/apresentacin, el Yo constituye el objeto en su tota-

lidad y con ello, el mundo comn o koinos kosmos. En la esquizofrenia,

en cambio, habra un debilitamiento de la intencionalidad, con las

siguientes consecuencias:

1. De los objetos surgen mltiples significados.

2. El debilitamiento del arco intencional lleva a la laxitud de las

asociaciones.3. Se produce una inversin de la intencionalidad y el otro se

transforma en perseguidor, porque la intencionalidad del paciente

est debilitada y no es capaz de contrarrestar la intencionalidad

del otro.

4. Este debilitamiento explica tambin la improductividad de la vida

de estos pacientes, porque la intencionalidad ha fallado en la

constitucin del otro y del mundo.

Palabras clave: Esquizofrenia, enfermedades del nimo, fenomeno-

loga, intersubjetividad.

I. INTRODUCCIN Y OBSERVACIONESCLNICAS

Nadie podra discutir que uno de los rasgos centrales deese conjunto de enfermedades que llamamos esquizofreniaes la alteracin a nivel de la relacin interpersonal o, ex-presado en trminos ms abstractos, la alteracin de laintersubjetividad. El autismo, considerado por Bleuler1

como uno de los sntomas fundamentales de la enferme-dad y esa dificultad de contacto, perceptible ya aos antesde manifestarse ella, tema sobre el cual Minkowski2escri-

biera pginas memorables, son slo dos ejemplos de la tras-

cendencia de esta perturbacin. Pero ocurre que tambinotros sntomas de la esquizofrenia pueden ser vistos desdela misma perspectiva. Pensemos en el sndrome paranodeo,por ejemplo, donde el otro aparece como imbuido de unenorme poder, por medio del cual el paciente es persegui-do, asediado y, por ltimo, invadido en la intimidad de supropia conciencia a travs del sndrome de influencia. Perotambin las alucinaciones auditivas, que a una mirada su-perficial pueden aparecer como un sntoma tan objetivo,que podra incluso atribuirse a alteraciones de la complejafuncin de la audicin, pueden ser vistas como unapeculiarsima perturbacin de la relacin con el otro, trans-formado aqu en una presencia virtual, en un ser annimo,

atemporal, agresivo e invasor. Y lo afirmado hasta aqu novale slo para las formas paranodeas, hebefrnicas ycatatnicas, donde los sntomas enumerados se presentan,aunque en distintas combinaciones, con mayor frecuencia.En un trabajo de 19653y vuelto a publicar como captulodel libro Psiquiatra Antropolgica,4 pudimos demostrarcmo en la base de las formas hipocondracas de laesquizofrenia, esas centradas fundamentalmente en el pro-pio cuerpo y habitualmente clasificadas dentro de las for-mas simples de la enfermedad, se encontraba tambin

una alteracin de la interpersonalidad, de la relacin conel otro, con el t.

El paciente que analizamos en aquella oportunidad,que era un estudiante muy inteligente y tena una gran ca-pacidad de introspeccin, escriba en su diario en el pero-do justo anterior a la irrupcin de la psicosis cosas tan im-presionantes como las siguientes: Mi falla es el amor a mmismo. An no he encontrado el camino hacia el t. Fuerade un corto perodo en Waldheim (un colegio), Yo siemprehe estado encerrado en m mismo, sordo frente al mundoexterior. Lo que tengo que lograr es una inclinacin desinte-resada hacia lo exterior a m... Necesito aventurarme hacia

otra fase, la del amor al prjimo. Y en el comienzo de lapsicosis deca cosas tan extraas como que su cerebro esta-ba atrofiado y se haba desviado hacia el trax, pero que entodo caso no era capaz de llenar el crneo. Su propio cuerpose le haba hecho extrao; para poder asegurarse de que sus

brazos y piernas eran propios, los observaba, los mova ylos morda. Senta que su cuerpo era plano y que las cosas sele venan encima y penetraban en l. Y en su diario de vidaanota: El mundo est muy alejado, sin significado y vaco.Por ejemplo, si yo observo una granja, veo con gran exacti-tud la casa y las personas, pero slo como algo material.Ms all de eso todo es pobre, desierto y sin significado. Yms adelante anota: El mundo llega directamente a m, no

hay distancia entre el mundo y yo. Y eso vale tanto para laspersonas como para las cosas. La cercana llega hasta la iden-tificacin con las cosas y las personas. Puede suceder inclu-so que en los peores estados me considere por momentoscomo el otro, como aquel a quien yo miro.

l mismo describe tambin esta dificultad concreta quetena de llegar a la otra persona, en este caso a una mucha-cha de quien se haba enamorado: Fue algo muy triste.Cuando se produjo el encuentro con ella, hubiera necesita-do slo saludarla, pero en ese momento me cerr comple-


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tamente, como una navaja. Todava la veo venir hacia m.De repente todo se hizo nebuloso, como si lo hubieran bo-rrado. Yo comenc a temblar, me di vuelta y segu de lar-go. Esta incapacidad de encuentro se va haciendo ms yms marcada, hasta el punto que Federico no est en con-diciones siquiera de reconocer a las personas en cuanto

sujetos individuales y as es como escribe en su diario:Hace tiempo que ya no puedo acordarme de lo indivi-dual propio de los rostros de personas conocidas. Cuandolos miro slo les veo las piernas.

Walter von Baeyer5defini con extraordinaria agude-za las caractersticas de este encuentro interpersonal defor-mado de los esquizofrnicos, pero basndose fundamen-talmente en casos de enfermos paranodeos. Esta forma deencuentro se caracterizara por la falta de reciprocidad, laanonimizacin y la mediatizacin. En el delirio de amor,por ejemplo, sobre todo cuando adquiere caractersticasalucinatorias, el paciente no puede defenderse de las vocesamorosas o de las alucinaciones cenestsicas vinculadas a

la esfera sexual, vale decir, es un encuentro sin reciproci-dad. Es corriente que ese t invasor, que en un comienzotiene un nombre, vaya perdiendo su individualidad parahacerse colectivo. Son todos los jvenes de la ciudad o auntodos los hombres, los que acosan a la paciente. Por lti-mo, ese contacto con el otro alucinado, que en un primermomento es directo, se mediatiza, a travs de aparatos comoradios, televisores, transmisores, etc. Nosotros pudimosdemostrar que un fenmeno semejante ocurra tambin enesta forma en cierto modo polar respecto a la esquizofreniaparanodea, que representa la esquizofrenia simple concaractersticas cenestsicas, cuyo ejemplo citamos ms arri-

ba. La diferencia entre una y otra estriba slo en que en lasegunda el otro invasor aparece ms y ms como un merocuerpo sin alma, despersonalizado.

En el caso de la depresin y aun cuando las quejas delos pacientes se refieran por lo general no al otro, sino alsentimiento de s mismo y a cambios en el propio cuerpo,tambin se podra concebir la alteracin fundamental des-de la perspectiva de lo interpersonal. Se podran distinguirdos formas de depresin esencialmente diferentes, hasta elpunto de haberse discutido ms de alguna vez si no se tra-ta de entidades nosolgicas distintas. Me refiero a las for-mas delirantes y las no delirantes. La segunda, que es lams frecuente, muestra como fenmenos fundamentales,

como lo hemos desarrollado en otros trabajos4,6-8el cambionegativo de la experiencia del cuerpo (decaimiento, desin-ters, angustia, dolores, sensacin de fro, etc.), el no-po-der (concentrarse, decidirse, actuar, sentir placer, etc.) yla alteracin, inversin o suspensin de los ritmos vitales.En la primera, en la forma delirante, en cambio, lasintomatologa est comandada por el delirio (de culpa,ruina o enfermedad), aun cuando en un segundo planopuedan encontrarse tambin los mismos fenmenos pro-pios de la depresin clsica. Las diferencias no slo se re-

fieren a la sintomatologa sino tambin a la personalidadprevia, la biografa y las situaciones desencadenantes. Ysin embargo y desde la perspectiva del encuentro, ambastienen algo en comn, cual es el progresivo desinters enel otro y su reemplazo por el tema predominante: el cuer-po en una, el delirio en la otra. Es frecuente observar cmo

los pacientes depresivos no pueden desprenderse de sussntomas corporales, ya sea la falta de fuerzas, el decai-miento, la angustia, el insomnio, los dolores, etc. En unantiguo trabajo emprico-fenomenolgico sobre el sndro-me depresivo nuclear o melanclico4,9encontramos que lossntomas corporales estaban presentes en el 100% de losepisodios depresivos de 55 pacientes que en un perodo decinco aos haban estado internados por este motivo en elHospital Psiquitrico de Concepcin. En cierto modo elpaciente depresivo se torna inalcanzable detrs de ese cuer-po que lo ocupa por entero, pero al mismo tiempo se haceinmodificable. Kraus10describe esa particular irritacin queprovoca el paciente depresivo en el examinador, al sentir-

se ste imposibilitado de influir de alguna manera sobre elestado de nimo de estos enfermos, mientras Kranz11sos-tena muchos aos antes que los depresivos eran msautistas que los esquizofrnicos, apuntando con ello almismo fenmeno que hemos venido sealando: lo inalcan-zable e inmodificable del otro depresivo en el encuentro.

Este carcter incomprensible del nimo depresivo (adiferencia de lo que ocurre con la tristeza) adquiere su mxi-ma expresin en el estupor. En otro trabajo anterior7inten-tamos hacer una fenomenologa de la corporalidad depre-siva, partiendo justamente de la experiencia que tiene elexaminador frente a un caso de estupor depresivo, estudio

que continuamos despus desarrollando en otra publica-cin.8 En esta ltima decamos: En cierto modo ella noest frentea nosotros, por cuanto no se produce entre ella yyo esa natural tensin polarizada que ocurre en los encuen-tros interpersonales y que los griegos llamaban antikry. Yms adelante explicbamos esto con las siguientes pala-

bras: La paciente permanece insensible a todos mis inten-tos de llevarla a algo as como una contraposicin, que seme oponga como un otro y es curioso, pero el sentimientoque me va provocando se aleja ms y ms de la pena o lacompasin... Esa impresin de lo desagradable y ajeno re-sulta de la experiencia de un vaco, all donde yo estabapreparado para encontrarme con una persona de espritu

vivo y diferente, ms o menos comunicativa, familiar, abier-ta, simptica, o lo que sea..

La perturbacin de la interpersonalidad en los pacien-tes depresivos no delirantes se observa en todos los gradosde esta enfermedad, desde aquellos en que se manifiestaslo a travs de la preocupacin casi nica por un sntoma,casi siempre de tipo corporal, como el insomnio o el estre-imiento, hasta aquellos donde la invasin del espritu porel cuerpo es total (proceso de cosificacin)7,8como es elcaso del estupor. En las depresiones delirantes volvemos a


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encontrarnos con esa cerrazn del paciente frente al en-cuentro interpersonal, dominado como est por esta ideacentral que constituye su delirio. Tambin hemos trabaja-do este tema a propsito de una paciente con un sndromede Cotard. En este caso no era slo la fuerte impresin delexaminador del carcter inaccesible de la persona de la

paciente, sino que ella misma, que era muy inteligente, eracapaz de describir en forma insuperable este encierro ensu cuerpo y su incapacidad de llegar al otro: Lo que pasaconmigo es que tengo todo muerto; digamos, que estoymuerta, que estoy en estado vegetal de mi cabeza a los pies.No tengo tacto, ni olfato, ni gusto por las comidas. Mi cuer-po es tan liviano que es como si no existiera... Cuando tomoa mis hijos en los brazos, no los siento... Si mis hijas supie-ran que estn queriendo a una mam artificial... Yo no sientoel contacto directo con las cosas, tampoco con los dems...Ahora, cuando hablo, las palabras salen automticamentede m, pero las de los otros no entran en mi cabeza... Lonico que quiero es morirme, pero sigo viviendo porque,

al parecer, el corazn late, aunque tampoco lo siento....12Y qu ocurre con la mana? Lo ms llamativo en ellos

es sin duda la euforia, la hipervigilia, la hiperactividad, elpensamiento ideofugal y el insomnio. Este ser atrado portodos los estmulos, incluyendo naturalmente las personasque tiene cerca, hace pensar a primera vista que el manacotiene un exceso de capacidad de encuentro y comunica-cin con el otro y de hecho, se emplea como criterio diag-nstico diferencial con respecto a las psicosisesquizofrnicas la sintona del paciente, la capacidad detransmitir al otro sus sentimientos y emociones. Sin em-

bargo, si observamos con mayor atencin, vamos a poder

constatar tambin aqu una profunda alteracin a nivel dela interpersonalidad. Hay en estos pacientes un tratar alotro con excesiva confianza y una prdida de la distanciasocial hasta el extremo de la irrespetuosidad, que no pue-de sino llamar profundamente la atencin. Ese tomar alotro por el lado flaco, como dice Binswanger,13ese rersede los defectos de los dems, as como el sealar con risasinadecuadas cualquier disonancia en el entorno, son todosejemplos de cmo el paciente manaco es incapaz de cons-tituir una armnica y autntica relacin con el otro. Unejemplo personal y reciente: una paciente bipolar de 70aos, de alto nivel socioeconmico y cultural, despus desalir de una depresin profunda cicl a una leve hipomana,

perceptible por la familia slo en su irritabilidad y en eldespertar temprano. En medio de la entrevista en que yocompruebo su mirada brillante, su mayor movilidad y unmaquillaje excesivo, ella observa: El lpiz que usted estusando es demasiado ordinario. Yo le voy a regalar unomejor para Navidad. Ahora, la observacin era justa: ellpiz que yo uso habitualmente se me haba extraviadopocos das antes en el aeropuerto y mientras encontraba eltiempo para comprarme otro, estaba usando uno comn ycorriente. No obstante, nadie dudara en considerar que

los dichos de la paciente son de algn modo inadecuados.La pregunta sera, entonces, qu es lo que est fallandoaqu? Porque sus palabras habran sido justificadas quizssi yo hubiera sido su hijo o su hermano, pero soy su mdi-co y estamos involucrados en esa situacin tan seria y tras-cendente, como es la relacin mdico-paciente.

Un muy buen ejemplo de este equivocarse en la apre-ciacin de lo que se debe hacer o decir en una situacinsocial determinada, de este verdadero fracaso en la consti-tucin de una adecuada relacin con el otro, lo relataBinswanger en su libro Melancholie und Manie:13una pa-ciente manaca se arranca de la clnica donde est hospita-lizada, vaga por las calles y entra a una iglesia donde enese momento tiene lugar un servicio religioso y un orga-nista est tocando. Ella sube hasta donde est el rgano,felicita al organista por lo bien que toca y le pide majadera-mente que por favor le empiece a dar clases en ese mismoinstante. Un ejemplo muy simple, pero qu decidor! Na-die podra dejar de sentir que aqu tambin hay algo in-

adecuado, que no corresponde, que se est desconociendoel verdadero contexto de la situacin.

II. TEORA HUSSERLIANADE LA INTERSUBJETIVIDAD

Hasta aqu y a travs de observaciones clnicas hemos su-gerido la hiptesis de que detrs de estas misteriosas en-fermedades endgenas, la esquizofrenia, la melancola y lamana, se esconde una profunda alteracin de laintersubjetividad. Ahora la tarea es interpretar estos hechos

a la luz de la fenomenologa de la intersubjetividad deEdmund Husserl.14Un intento semejante, aunque ms bre-ve y limitado a las enfermedades del nimo, se lo debemosal autor espaol Antn Saiz.15 Intentaremos resumir pri-mero los elementos ms importantes de esta teora. Sera,por cierto, imposible reproducir aqu todo el contenido dela quinta meditacin cartesiana, donde se encuentra lo dela teora husserliana de la intersubjetividad, pero nos de-tendremos en uno de sus conceptos fundamentales, que esel de la apresentacin. Husserl llama apresentacinprimeroa lo que se agrega a la presentacin corporal del otroy con lo que se fusiona luego en una unidad, permitiendola experiencia del alter Ego. Se trata aqu de una experien-

cia de la esencia de un ente real que no es el mo propio,pero que no se agrega a lo mo propio como parte inte-grante, o sea que trasciende totalmente a mi propio ser, aun-que slo puede adquirir sentido y justificacin desde l.Se trata entonces de un caso especial del gran problemahusserliano, de mostrar cmo lo trascendente en generalpuede volverse inmanentemente trascendente. La solu-cin de este problema es la constitucin, constitucin tantode la objetividad temporal, del mundo propio, como tam-

bin del alter Ego, del otro y su mundo.


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Para aclarar la cuestin de la constitucin del alter Egose necesita antes que nada aclarar el problema de la consti-tucin del Ego y de mi mundo propio. La pregunta que sehace Husserl es la siguiente: Qu es lo propio para m encuanto puro s mismo y en esa medida no permutable y ques lo que, a pesar de este algo no permutable, es comunica-

ble? Husserl llama a la primera esfera, esfera original o pri-mordial. Es la esfera de mi fluir vital interno, de mi propia yno permutable historia vital interna (Binswanger).16En elorden de la constitucin de un mundo externo ajeno al Yo,ese fluir vital interno es en s mismo el primer mundo ypor eso llamado primordial. Mi cuerpo (o cuerpo-sujeto)es el nico soma (o cuerpo-objeto) que est y puede serconstituido originariamente como cuerpo o corporalidad.All donde otro cuerpo est hecho en forma semejante almo es claro que tiene que recibir su sentido desde el mo.La pregunta que se plantea entonces es la siguiente: Ques lo que hace que de ese cuerpo que contemplo o que seme hace presente resulte el cuerpo del otro y no un segun-

do cuerpo propio, un duplicado? La respuesta ya la sabe-mos: es el hecho que nada de ese otro cuerpo puede serintegrado a mi propio flujo vital en cuanto mo.

El problema se agudiza si se plantea la pregunta, cmoes eso que, a pesar de la imposibilidad de una actualiza-cin del cuerpo ajeno y con ello, de la psique ajena, puedallegarse a una experiencia del otro? La respuesta a esta pre-gunta representa uno de los logros ms geniales de Husserly demuestra claramente la estructuracin constitutiva dela experiencia del otro desde la presentacin o percepcinde un cuerpo real, vale decir, algo perteneciente a la natu-raleza, hasta la apercepcin del mismo en cuanto cuerpo-

sujeto (Leib) y luego la apresentacin del mismo comoalter Ego. Las tres intencionalidades se encuentran entrela-zadas del modo ms ntimo en la percepcin del otro. Eneste entrelazamiento, el cuerpo del otro y el Yo del otroaparecen dados en el modo de una experiencia unitaria ytrascendente. Por cuanto cada experiencia est dispuestasobre otras experiencias que llenan y confirman los hori-zontes apresentados. El resultado es entonces que laapresentacin[] presupone un ncleo de presentacino, en forma ms exacta, que ella es una actualizacin aso-ciada con la autnticapercepcin (del cuerpo extrao). Am-

bas, percepcin y actualizacin, estn aqu en la comuni-dad funcional de una percepcin que se presenta y

apresenta al mismo tiempo, creando la conciencia de suauto-existencia para todo el objeto. Es as como mi Ego cons-tituye en s mismo al otro Ego.

Despus de haber mostrado la constitucin de la per-cepcin del otro sobre la base de la intersubjetividad, pasa-remos a explicar el problema de la intersubjetividad o dela constitucin del mundo comn. Es corriente que el legouse la expresin: El enfermo mental vive en un mundodistinto que nosotros, pero ni aun para nosotros, los psi-quiatras, queda claro qu sentido cientfico tiene esta ex-

presin ni tampoco en qu consiste la anomala de la consti-tucin de ese ser distinto del mundo de los enfermos men-tales. Szilasi17ha mostrado con toda claridad que la consti-tucin del mundo comn tambin es realizada a travs de laapresentacin y que esta accin est fundamentada en lapresentacin con las retenciones y protensiones correspon-

dientes. Las referencias intencionales que conducen a laapresentacin son por una parte de tipo objetivo y porotra, de tipo histrico biogrfico. Mientras las presentacio-nes, como ya sabemos, pertenecen a nuestro flujo vital consus momentos inmanente-trascendentes en el sentido delmundo primordial de Husserl, mi Ego constituye un trozode mundo comn a travs de lo apresentado. Para elloda Szilasi17un ejemplo muy clarificador:

Yo en cuanto Yo-vida (Lebens-Ich) me soy presente entodos los actos de la conciencia. Pero Yo tambin me pue-do ser presente acompaado de apresentaciones. Porejemplo, en este momento me soy presente a m mismo,pero al mismo tiempo, me soy apresente como profesor

de filosofa que est dando una clase. Para Ustedes, comoauditores, yo estoy presente de un modo distinto al que es-toy para m mismo, pero en la misma apresentacin, asaber, como alguien que est dando una clase. Nuestras pre-sentaciones son diferentes, pero estn acompaadas de lamisma apresentacin. Lo apresentado idnticamente porustedes, que son para m alter Egosajenos y por m, que soypara ustedes un alter Egoajeno, es lo comn y eso es lo queconstituye el mundo comn (lo objetivamente trascenden-te). Mientras ustedes se concentran en el contenido de la cla-se, ste constituye el tema de su reflexin actual. Para uste-des est presente y constituyendo en mltiples retenciones

y protensiones el mundo propio para ustedes en su propiofluir de sus respectivas vidas. En este proceso ustedes estnapresentes para s mismos como auditores o estudiantes.En la misma calidad estn ustedes tambin apresentes param (pero no presentes como Egos propios, por cuanto la vidapsquica de ustedes me es inaccesible).

III. FENOMENOLOGA DE LA INTERSUBJETI-VIDAD Y PSICOSIS MANACA

Remitmonos al ejemplo de Binswanger13de la pacientemanaca que ingresa a una iglesia donde se desarrolla un

servicio religioso e interrumpe al organista. Para el lego, laactitud de la paciente puede ser juzgada como inadecuada,desconsiderada, incomprensible, etc. El psiquiatra hablaraqu de facilitacin del actuar y de prdida de inhibiciones.Pero ninguno de estos dos juicios nos da razn sobre lo queest realmente sucediendo ah. As como la medicinasomtica tiene la teora del organismo como marco dentrodel cual puede ella medir las desviaciones con respecto ala norma, as tambin tendra que poder hacerlo la psiquia-tra. Pero esta ciencia bsica no est suficientemente desa-


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rrollada y a nuestro entender no cabe sino que ese lugar loocupe, siguiendo a Binswanger, la fenomenologa de la con-ciencia intencional.

Tambin el organista y la paciente que lo importunatienen presente algo distinto, a saber, su propio flujo vitalinterno, con su propio mundo primordial. Pero estas dis-

tintas presentaciones no estn acompaadas aqu de lamisma apresentacin. El organista est presente para scomo el fluir de contenidos de conciencia, las sensacionesprovenientes de su cuerpo, entre otras las de sus dedos to-cando el rgano. Estas presentaciones estn acompaadasde la apresentacin de que l es un organista que ha sidocontratado para tocar en el servicio religioso y esa mismaapresentacin la comparte con la comunidad que asistea la iglesia. La paciente, en cambio, no comparte estaapresentacin y de ningn modo toma parte en ella.Como presencia en su percepcin slo est un organista to-cando, pero ella no apresenta que se trata de un conciertoen el marco de un servicio religioso. Ahora bien, la paciente,

despus de retirarse de la iglesia, entr a una cancha de ft-bol donde unos muchachos jugaban un partido, causandoentre ellos, adems de la perplejidad, rabia e hilaridad. Tam-poco aqu logr tener la misma apresentacin que ellos yconstituir as un mundo en comn. El que haya cambiado

bruscamente de un escenario a otro no es una simple conse-cuencia de su hiperactividad patolgica, sino del hecho devivir en meras presencias aisladas, sin una conexin entreellas, inexplicables por ende desde su biografa, porque estapaciente no ha podido ordenar esas presencias en elcontinuumde su historia vital interna. Tambin significa estoque han fracasado las protensiones y las retenciones. Slo

anticipando el futuro y reteniendo el pasado podemos ac-tualizar el presente. Al aflojarse esta interaccin perfecta entrepasado, presente y futuro, entre retentio, protentio ypresentatio, la vida misma se transforma en la conciencia defragmentos de mundo sin orden ni concierto.

De la teora de Husserl expuesta al principio se despren-de que si se fracasa en la constitucin del alter Ego, si no se escapaz de una verdadera comprensin del otro, tambin fra-casa la constitucin de s mismo, del Ego propio. La pacientede Binswanger es incapaz de captar apresentativamenteal organista (en su contexto), porque ella misma no puedeexperimentarse apresentativamente como un Ego. Tantoen la iglesia como en la cancha de ftbol la paciente est

presente para s misma en su mundo primordial (o flujo vi-tal interno), pero no logra apresentarse como la seoraFulana de Tal, como esposa y madre de cuatro hijos, comopersona bien educada, dama de la sociedad y con mayorrazn an, como paciente que huy de una clnica psiqui-trica. Y esto sucede porque su vida transcurre de presenciaen presencia, desconectada de retenciones y protensiones,vale decir, a causa del total derrumbe de la temporalizacin.Esto explica el por qu el manaco fracasa en la constitu-cin del mundo comn, aun cuando y a diferencia del de-

presivo, se observa en l la tendencia a volcarse hacia losdems. Pero este ocuparse de y con los otros no est dirigi-do hacia una autntica comunicacin, sino ms bien es laconsecuencia de una huda de s mismo, del propio Yo, yal alejarse del propio Yo el otro pierde el carcter de alterEgoy deviene un allius, un ser extrao y ajeno. No es muy

diferente lo que le ocurre a mi paciente, la que, descono-ciendo la situacin de entrevista psiquitrica y la peculia-ridad de la relacin mdico-paciente, me hace un reprocheque slo cabra en el contexto de la mayor intimidad fami-liar: Usted est usando un lpizdemasiado ordinario; yole voy a regalar uno mejor para Navidad.

IV. FENOMENOLOGA DE LA INTERSUBJETIVI-DAD Y DEPRESIN MELANCLICA

Ahora bien, el fluir de mi vida interna es, por cierto, inse-parable de la temporalidad originaria o primordial, con

respecto a la cual el tiempo objetivo o del reloj es slo underivado. Y esa temporalidad originaria se da como el per-manente entrelazamiento de tres instancias que Husserl14

llama retentio (pasado),protentio (futuro) ypresentatio (pre-sente). Para comprender el papel fundamental que jueganestas instancias temporales tanto en la constitucin del pro-pio Yo (Ego) como del otro (alter Ego), baste pensar en elhecho de que cada persona que est hablando en un mo-mento dado (presentatio) no podra decir lo que est dicien-do sin saber exactamente lo que ya dijo, vale decir, sin re-tener el pasado (retentio)y lo que va a decir, con otras pala-

bras, sin anticipar el futuro (protentio). Y esto no vale slo

para el caso de un discurso o de una conferencia, sino paracualquier conversacin, por simple que ella sea.Ahora bien, en la depresin endgena la alteracin de la

intersubjetividad no se encuentra en el fracaso de laapresentacin, como vimos que ocurra en la mana. Por elcontrario, sabemos cun normadas y respetuosas son las per-sonalidades proclives a la depresin, segn lo intuyera tem-pranamente Tellenbach18y lo demostrara von Zerssen19-21atravs de una serie de investigaciones empricas, de modoque ellos jams desconoceran el sentido del contextosituacional en la relacin con el otro. Pero en un comienzodescribimos de qu manera el paciente depresivo se ence-rraba en su cuerpo o en su delirio, tornndose inalcanzable

para el otro. Entonces, qu es lo que falla en la relacin deldepresivo con el otro, desde un punto de vista fenomeno-lgico? En primer lugar est ese encierro en el cuerpo y esainaccesibilidad que mencionbamos en la introduccin. Perohay otros dos fenmenos muy caractersticos que podranser interpretados tambin desde la intersubjetividad y quehan sido destacados por Binswanger.13 Se trata de losautoreproches y de las ideas deliroides depresivas. Cuandoun paciente depresivo se reprocha, por ejemplo, si yo nohubiera vendido la casa, entonces no me habra arruinado...


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o si yo no hubiera organizado ese paseo donde ocurri elaccidente, Fulano no habra muerto..., etc., lo que est ha-ciendo es colocar en el pasado, que de por s es inamovible,posibilidades vacas. Dicho con otras palabras, lo que ocu-rre en el depresivo es que la retentio (el pasado) es invadidopor laprotentio (el futuro), con lo cual toda la temporalidad

se detiene y no se llega a ninguna actualizacin en lapresentatio (el presente). Esto explicara todas las formas enque se presenta ese sntoma tan central de la depresin, quees la inhibicin y que en investigaciones anteriores6-9hemoscaracterizado como uno de los tres fenmenos fundamenta-les del sndrome depresivo nuclear, pero tambin, por cier-to, el hecho de que toda la existencia del depresivo quededetenida y al salir de la fase vuelva l al momento anterior,vale decir, al comienzo de su enfermedad, sin lograr incor-porar este perodo a su historia vital.

Con respecto al delirio depresivo, debemos decir enprimer lugar que, como ha sido reconocido desde siempre,los temas a los que se refiere no son abstrusos, extravagan-

tes o imposibles, como ocurre en la esquizofrenia, sino te-mas de la vida cotidiana, como es el caso de la relacinconsigo mismo y particularmente con el propio cuerpo enel delirio hipocondraco, la relacin con los otros en el de-lirio de culpa y la relacin con la sociedad en general en eldelirio de ruina. Los pacientes afirman tener ya una enfer-medad incurable (y en casos extremos, como es el sndro-me de Cotard, estar ya muertos), o ser culpables de algoque puede llegar a ocurrir en el futuro (que el Servicio deImpuestos Internos encuentre una falla en su declaracinanual, o de que le pueda ocurrir alguna desgracia a uno desus hijos, etc.) o, por ltimo, afirman que ya estn arruina-

dos, lo que, aun cuando es una posibilidad en el futuro, nohay certeza alguna de que eso tenga que ocurrir. En todosestos casos se da un fenmeno exactamente inverso a loque ocurra con los autoreproches, a saber, que situacionesposibles en el futuro son vividas como si ya hubieran ocu-rrido, vale decir, como pasado: las protensiones o antici-paciones son invadidas por las retenciones.

Esta contaminacin del pasado o retentio con elemen-tos del futuro (los autoreproches) y del futuro con elemen-tos del pasado (delirios depresivos) estaran, segnBinswanger, en la base de toda verdadera depresin y ven-dran a explicar la detencin e incomunicacin del pacien-te depresivo, fenmeno descrito tambin por von

Gebsattel22y definido por l como Werdenshemmung (inhi-bicin del llegar a ser).

V. INTENCIONALIDAD Y ESQUIZOFRENIA

El concepto ms fundamental de la fenomenologa es sinduda el de intencionalidad. En su significado ms genricola intencionalidad apunta al hecho que todo fenmeno ps-quico se caracteriza esencialmente por estar referido a otra

cosa que s mismo. Expresado con las palabras del propioHusserl,23 en los simples actos de percibir estamos dirigi-dos a las cosas percibidas, en el recordar a las recordadas,en el pensar a los pensamientos, en el evaluar a los valores,en el desear a los objetivos y perspectivas.... El caso msdemostrativo de la importancia de la intencionalidad es la

percepcin, de un objeto o de otra persona. Toda percep-cin es necesariamente perpectivstica, vale decir, que unopercibe siempre slo ciertos aspectos del objeto y aperci-

be el resto. La apercepcin es una forma particular deapresentacin, fenmeno al que nos referimos con ante-rioridad, pero ambos se rigen por las mismas leyes. A travsde la intencionalidad y por medio de los procesos de per-cepcin/apercepcin o de presentacin/apresentacin, el Yoconstituye el objeto en su totalidad y con ello, el mundo co-mn o koinos kosmos. En la esquizofrenia, en cambio, habraun debilitamiento de la intencionalidad, a raz de lo cual losobjetos no son (usando un neologismo) intendidos o in-tencionados con la fuerza o intensidad que corresponde. Este

fenmeno trae las siguientes consecuencias:

1. Los objetos adquieren un aspecto extrao, ajeno, sur-giendo desde ellos mltiples significados que no apa-recen cuando la intencionalidad funciona correctamen-te. Esto es lo que se observa caractersticamente en elhumor delirante y en la percepcin delirante (Blanken-

burg).24

2. El debilitamiento del arco intencional lleva, a nivel delpensamiento y del discurso, a la clsica laxitud de lasasociaciones, descrita por los autores clsicos (Bleuler).1

3. En ocasiones puede producirse lo que Fuchs25ha descri-to recientemente como inversin de la intencionalidad.En la esquizofrenia el armnico intercambio deintencionalidades y perspectivas entre el Yo y el otro seinvierte y esto ocurre de la siguiente manera: el pacienteno es capaz de ponerse en la perspectiva del otro paramirar la realidad (Blankenburg)26y por otra parte el otro,al desequilibrarse las intencionalidades, se transformanecesariamente en perseguidor e invasor, puesto que l(el otro) intenciona al esquizofrnico, mientras ste noest en condiciones de intencionarlo a l. Dicho conotras palabras, el dirigirse a del paciente esquizofrnicoest tan debilitado que no es capaz de contrarrestar lafuerza del dirigirse a o intencionalidad del otro, que-

dando el campo de la intersubjetividad bajo el total do-minio del otro. Este fenmeno que hemos descrito es elfundamento fenomenolgico de ese sntoma tan frecuen-te en la esquizofrenia, cual es el delirio de persecucin.

4. Por ltimo, este debilitamiento de la intencionalidad,que se encuentra en la base tanto de la constitucin dela intersubjetividad como de la temporalidad objetivade estos pacientes, viene a explicar tambin el entor-pecimiento del camino de la vida del esquizofrnico.Todo psiquiatra experimentado, que haya visto pacien-


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tes graves en los departamentos de agudos o seguidola evolucin de otros por dcadas, tendr que recor-dar el vaco y la tristeza de estas vidas, donde falta elimpulso y la iniciativa, donde los objetos del mundono atraen, sino ms bien invaden desde la multiplici-dad de sus significaciones, donde no hay perseveran-

cia ni por ende, logros. Pero sera un error llamar aesto pereza o apata. El paciente esquizofrnico nopuede hacer otra cosa, porque el motor mismo de lavida, que es la intencionalidad, ha fallado en la consti-tucin del otro y del mundo comn y compartido.

Ha sido tarea de la fenomenologa el descubrir dentrode la compleja arquitectura de lo humano el lugar de lafalla que est en la base de los sntomas y sndromes queenfrentamos en la prctica clnica cotidiana y particular-mente de las llamadas psicosis endgenas. Ser tarea de laneurobiologa el determinar los mecanismos somticos quesubyacen a esas fallas fundamentales y de la psiquiatra

biolgica y de la psicofarmacologa el encontrar los medi-camentos que junto a las tcnicas psicoteraputicas yrehabilitadoras ayuden a superarlas.

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