Fenomenologisk beskrivelse av psykotiske symptomer innenfor

rettspsykiatrisk perspektiv

ved Steinar Nilssen og Erling Kvig

Psykotisk bevissthet

«Psykotiske symptomer»

Diagnostisk prosess: kasuistikk

Psykosesymptomer

OPERASJONELL PSYKOPATOLOGI

1. vrangforestillinger

2. hallusinasjoner

3. alvorlige tankeforstyrrelser

4. katatoni

Symptomer =

objektiv, registrerbar ytring av en sykdomsprosess

gr. «symptoma» = det som skjer

subjektiv opplevelse av at noe er unormalt med en selv

Tegn =

i psykiatri: «ekspressive tegn» og har somoftest meningsfull relasjon til indre tilstander

Syndrom = samling av symptom og tegn av en høyere frekvens enn produktet av de enkelte symptom og tegn skulle tilsi

K H Melle

enkle, standardiserte, kontekstuavhengige definisjoner av symptomer og tegn i et dagligdags språk.

en preferanse for ytre indikatorer

operasjonalisering =

sykdomsenhetene er definert polytetisk

STRUKTURERTE INTERVJU

strukturerte intervju er en opplesning av diagnose kriterier…

DIAGNOSTISKE ALGORITMER

mistanke om psykose

sekundær årsak?

reelle symptomer?

avgrenset psykopatologi?

psykosenærmikropsykoser

avbleket psykose

psykoaktivt utløst tilstand

malingeringselvpåført (F68.1)konversjon (F44.8)

psykotisk tilstand (F1x.5)

residual tilstand (F1x.7)

sns/organisk tilstanddelirium (F05.0)

organisk psykose (F06.0)

nei

ja ja

indusert psykose (F24)katatoni

dysmorfofobi (F45.2)

psykose etter traume (F43.1)

dissosiasjon (F45.8-9)

prodromal/uhrschizotypi (F21)

(schizoid/paranoid PF)

emosjonelt ustabil - borderline PF (F60.3)

jaja

ja ja

uviklingsforstyrrelsem/ psykose?

affektive symptomerdominerer?

varighet > 1 mnd?

kriterier forschizofreni oppfylt?

schizofreni (F20)

autismespektrum (F84.5)gjennomgripende (F84.9)

manisk episodemed psykose (F30-31)

depressiv episode med psykose (F32-33)

nei

akutt og forbigående (F23)

akutt paranoid (>3mnd)

vrangforestillingslidelse(F22)

parafreniandre spesifiserte (F22.8)

ja

jaja

ja

ledsaget av like uttalt affektiv lidelse? schizoaffektiv (F25)

janei

noen problemstillinger ved operasjonell psykopatologi

1. bedre reliabilitet??

2. tap av spesifisitet??

1. Reliabilitet

blå/grønn/rød?

Symptomlikhet

vrangforestillingvrangaktig idemagisk tenkning

tvangs tanke

pseudo tvang

pasienten hører andre diskutere henne inni hodet, men som sine

egne tanker med lyd på, de gjengir det hun tror andre tenker om henne

? 3 person stemmer

tankehørlighet

indre stemmer

tvangstanker

samvittighets stemmer

lydløse stemmer

indre og ytre stemmer

falske stemmer

mumlende stemmer

hjerne snakk

stemmer fra kroppen

djevelens stemme

stemmer fra indre følelser

Kraepelin, E., 1907 mfl

telefon sladder

gode stemmer

hviskende stemmer

ånde stemmer

organ stemmer

stemmer uten ord

stemmer fra sjelen

innadvendte stemmer i tankene

Symptomvariasjon

Jim van Os

2. Spesifisitet

schizo-diagnosis &

affective psychosis

psychosis susceptibility

syndrome

«schizofreni er egentlig psykotisk stemningslidelse»

psykosesymptomer er uspesifikke

«psykoselidelser» er mer valid en schizofreni

schizofrenibegrepet har vært kontroversielt

et valid begrep?

Consciousness does not appear to itself chopped up in bits…it flows.

A «river» or a «stream» are the metaphors by which it is most naturally described…let us call

it the stream of thought, of consciousness, or of subjective life.

(James, 1890)William James

bevissthetsfenomener inngår i en udelt bevissthetsstrøm

fokusering på ett bestemt fenomen er en nødvendig abstraksjon fra denne mentale realitet

diagnostiske kriterier i DSM/ICD er abstraksjoner/ reifikasjoner fra den underliggende mentale realitet

det spesifikke ligger i de subjektive opplevelser som motiverer de ekspressive uttrykk

«operasjonelle kriterium»

uspesifikke ytre indikatorer

Lennart Jansson, 2015

«sosial angst»

sosial fobi

primær selvhenføring

depressiv selvhenføring

paranoid angst

nærhet/berørings angst

transitivistisk angst

agorafobisk angst

perpleksitet/ambivalens

selvusikkerhet

identiske utsagn kan ha vidt forskjellige psykopatologisk betydning i ulike sammenhenger.

Psykotisk bevissthet

1. generasjon

proto-fenomenologi

2. generasjon

3. generasjon

Schneider

Minkowski Binswanger

Jaspers

Blankenburg

Straus

Tellenbach Conrad Kimura Bin

GruhleMayer-Gross

Ey

Sass Parnas Fuchs

Kraepelin Bleuler

Stanghellini

Rumke

Møller Schwartz

Psykiatrisk fenomenologi

=

et studium av opplevelse og uttrykk, og de handlinger som opplevelsen evt. kan motivere

Parnas, 2009

Psykose

Karl Jaspers

en gjennomgripende tilstand som forandrer hele personligheten

i utkanten av det empatisk innlevelige og forståelige

fundamental psykisk forandring

Parnas J: Begrebet psykose. Ugeskrift for Læger 2008.

psykose = «radikal irrasjonalitet»

psykose er en svikt i enten:

implisitt rasjonalitet (realitetsbevissthet) slik det fremtoner seg i ekspressive tegn (f. eks katatoni),

atferd (f. eks irrasjonelle handlinger), eller affektivitet (f. eks melankoli og mani)

eksplisitt (teoretisk) rasjonalitet (realitetsoppfatninger) slik det fremtoner seg i f. eks vrangforestillinger

med eller uten hallusinasjoner.

Josef Parnas

dobbelt bokholderi

“Dobbelt bokholderi” (Bleuler): en tilbøyelighet og evne til simultant å leve i to forskjellige verdener, nemlig den felles sosiale verden (den naturlige innstilling) og en

privat, psykotisk verden (den solipsistiske innstilling).

Pasientene opplever dem ofte som to adskilte, inkommensurable og derfor ikke motstridende virkeligheter, hvilket tillater at de kan sameksistere i et idiosynkratisk-privat

perspektiv.

«ingen e sjuk i heile hauet, heile tia» (S. Nilssen)

“Kings and Emperors, Popes, and Redeemers engage, for the most part, in quite banal work, provided they still have any energy at all for activity. This is true not only of patients in

institutions, but also of those who are completely free. None of our generals has ever attempted to act in accordance with his

imaginary rank and station”.

Bleuler, 1911/1950 (s. 129)

inkommensurable

The struggle was to keep the trains parallel on their track, and not have them suddenly and violently

collide with each other

I think that my life truly began to operate as though it were being lived on two trains, their tracks side by side.

On one track, the train held the things of the ”real world”-my academic schedule and responsibilities, my

books, my connection to my family...

On the other track: the increasingly confusing and even frightening inner

workings of my mind.

Elyn Saks, 2007

Diagnostisk prosess

«den diagnostisk prosess»

gestalt (helhet)

typifisering

«typifisering» og foreløpig klassifisering

ex: irrasjonell, tilbaketrukket, mistroisk, appellerende,uhemmet osv

styrer den videre utforskning hypoteser som testes ut vha ytterligere informasjon

1. Klinisk fremtoning (gestalt)

«praecox gefühl»

«den diagnostisk prosess»

gestalt (helhet)

sykelige fenomener

gestalt trekk

gjenkjenner typiske trekk av sykelige opplevelse

indre prototyper må være tilstrekkelig nyanserte.

2. Sykelige fenomener

«den diagnostisk prosess»

gestalt (helhet)

sykelige fenomener

umiddelbare/ historiske

forbindelser

gestalt & typifisering kontekst

I. Psykisk kontekst

psykosesymptomer er i seg selv (diagnostisk) uspesifikke

men utforming og kvalitet er gitt av konteksten, gestalten, og den «væren i verden» som tilstanden utvikles fra

statisk (kryss-seksjonell) og genetisk (longitudinell)

Bleuler, 1911/1950, s 13

Grunnsymptomer

Eugen Bleuler (1911)

Tilleggssymptomer

schizofren stemning manisk stemning

derealisering & drift mot en ny forståelse

verden er en scene med utømmelige muligheter

bisarre og omdet dersidige

ekspansive og om det hersidige

that they are a great artist or author, a baron, a «physician by birth», honorary doctor of all

the sciences, a knight of high orders, illegitime son of a prince, that they have

a higher mission,speak seven languages, can hold up to two hundred weight. A patient

described himself as a «man of action, immediately after Nietzsche». Large

inheritances also play a part. A patient who fancied that he was of aristocratic origin, alleged that his share of the inheritance

would shortly be paid… Kraepelin,1921

the physician stabs their eyes with a «knife voice». They are dissected, beaten,

electrocuted; their brain is sawn to pieces, their muscles are stiffened. A constantly operating machine has been installed in

their heads. Someone has injected something in their tear-ducts. Their eyes have been exchanged for those of a old woman. They are put to sleep…. Their

sexual organs are cut off and exhibited in a neighboring city.

Bleuler, 1911/1950

‘My attitude towards life can be summed up as follows:

It is as if we were all at theater. But, whereas, all the others are focused on what happens on the stage I cannot help thinking of what’s going on

backstage, what makes the scene possible.’’

det her-sidige Vs det der-sidige

Den schizofrene «stemning»

II. Livshistorisk kontekst

aktuarisk/sannsynlighetsbasert diagnostikk = matematisk assosiasjoner mellom en gitt anamnestisk

informasjon og en gitt diagnose.

ved psykose har symptomer som regel personlige elementer. De er ikke alltid «sosio-dystone».

schizofrenispektrum

innlagt mann, 24 år bor alene sosial isolasjon

1-2 gradsslektning med schizofreni

Livshistorisk kontekst og diagnose?

markant funksjonsfall

«den diagnostisk prosess»

gestalt (helhet)

sykelige fenomener

umiddelbare/ historiske

forbindelser«kriterier»

gestalt & prototyper kontekst

Det schizofrene spektrum

De affektive spektrum

Det organiske spektrum

Angst/stress spektrum

Personlighets spektrum

Jansson & Nordgaard, 2016

diagnostiske kriterier er først og fremst egnet til å avgrense en forstyrrelse fra relaterte forstyrrelser innenfor samme spektrum

4. Kriterier:

eksplisitt og analytisk refleksjon over hvilke kriterier som er påviste

diagnostiske kriterier har som formål å skille mellom ulike mulige passeringer i et

klassifikasjonssystem