Upload
silvana-fartaria-gabeira
View
228
Download
7
Embed Size (px)
Citation preview
FENÓTIPOS EM ASMA
Mário Sérgio NunesMédico pneumologista
Conflito de interesse
• Sem conflito de interesse para o tema em pauta.
Fenótipos em Asma
Identificação dos fenótiposConectando teoria com a prática clínicaO que temos pela frente
PRODUÇÃO CIENTÍFICA
1990 2000 2010 20140
50100150200250300350400450500
Artigos
10
144
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
266
465
ASMA - DEFINIÇÃO
Doença heterogênea, usualmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É definida pela história de sintomas
respiratórios como sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam no tempo e
intensidade, junto com limitação variável do fluxo aéreo.
http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2015_May19.pdf
IMPORTÂNCIA DOS FENÓTIPOS
• Conjunto de características observáveis, tais como manifestações clínicas, agentes desencadeantes e resposta ao tratamento.
• Interação entre o genótipo e influência ambiental.
• Ajuda a entender a associação de fatores de risco e a forma evolutiva e/ou severidade da doença.
FENOTIPAGEM DA ASMA
• Fenótipos definidos por características clínicas (gravidade, exacerbações, idade de início da asma).
• Fenótipos definidos por gatilhos: exercício, aspirina, alérgenos, vírus, obesidade, ocupacional.
• Fenótipos definidos pelo tipo inflamatório: eosinofílica, neutrofílica, paucigranulocítica.
Pulm Pharmacol Ther. 2013 Dec;26(6):710-5
FENÓTIPOS MAIS COMUNS
• Asma alérgica• Asma não alérgica• Asma de início tardio• Asma com limitação fixa ao fluxo aéreo• Asma e obesidade
http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2015_May19.pdf
ASMA ALÉRGICA• Fenótipo mais facilmente identificado, o qual começa na
infância e é associado com uma história familiar de doença alérgica, tais como eczema, rinite alérgica ou alergia a droga ou alimento.
• Exame de escarro em geral revela inflamação eosinofílica.• Paciente em geral respondem bem ao tratamento com
ICS.
http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2015_May19.pdf
ASMA NÃO ALÉRGICA
• Asma de início tardio.• Associada com rinosinusites e pólipos nasal.• Alguma sensibilidade a aspirina.• Menor resposta aos corticóides.• Sem história familiar de asma.• Testes alérgicos podem ser negativos.
http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2015_May19.pdf
ASMA DE INÍCIO TARDIO
• Mais comuns em mulheres.• Início na vida adulta.• Pacientes tendem a ser não alérgicos.• Requerem altas doses de ICS ou são
refratários ao tratamento com corticóides.
http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2015_May19.pdf
ASMA COM LIMITAÇÃO FIXA AO FLUXO AÉREO
Alguns pacientes com asma de longa duração desenvolvem uma limitação fixa ao fluxo aéreo que pode estar relacionada ao remodelamento das vias aéreas.
http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2015_May19.pdf
ASMA E OBESIDADE• Obesidade surge como a comorbidade mais comum na asma.• Risco aumentado para exacerbações, piora dos sintomas respiratórios e piora do controle.• Mecanismo multifatorial envolvido: alterações mecânicas das vias aéreas e do parênquima pulmonar, inflamação sistêmica e das vias aéreas e desregulação metabólica que adversamente afetam a função pulmonar e a resposta à terapia.
http://www.asthmarp.com/content/1/1/1
Outros fenótipos
International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma
• Asma severa não é uma simples doença como é evidenciado por uma variedade de apresentações clínicas, características fisiológicas e resultados.
• Asma severa é uma condição heterogênea consistindo de vários fenótipos.
• Pesquisas em busca de biomarcadores para estabelecer melhor terapia para asma severa.
• Identificação de mecanismos potenciais/fenótipos de asma severa
Eur Respir J 2014;43:343-373
International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthmaFENÓTIPO CARACTERÍSTICAS
Asma grave alérgica Eosinofilia sanguínea e no escarro, IgE elevada, FeNO elevado
Asma grave eosinofilica Eosinofilia presente. Exacerbações frequentesAsma grave neutrofilica Insensível aos corticóides. Infecções bacterianasAsma grave com obstrução crônica
Remodelamento de vias aéreas e aumento da espessura da parede brônquica
Asma grave com exacerbações
Eosinofilia no escarro. Resposta diminuída aos CIS ou ao CO
Asma grave corticoide insensível Neutrofilia no escarro
Eur Respir J. 2014 Feb;43(2):343-73
Asma e Tabagismo
• 25% de asmáticos são fumantes• 20% de asmáticos são ex-fumantes• Maior número de admissões hospitalares• Associados com asma mais severa• Maior declínio de FEV1• Associado com maior mortalidade• Escarro neutrofilico• Pobre resposta aos corticóides.
Síndrome overlap de Asma e DPOC (ACOS)
Caracterizada por persistente limitação ao fluxo aéreo com achados associados tanto a asma quanto ao DPOC.
Pobremente caracterizada. Prevalência incerta Fora dos ensaios terapêuticos Tipo 1: asma crônica com irreversibilidade Tipo 2: DPOC com eosinófilos Tratamento: LABA+ ICS+ LAMA
“Clusters” ENDOTIPO FENOTIPO CARACTERISTICAS MARCADORES
Asma Th2 Inicio precoce Associada a outras doenças alérgicas
IgE, eosinofílica, citocinas Th2
Inicio tardio Grave, em geral Eosinofilica, pouco responsiva a ICS
AIE Leve, intermitente Mastocitos e LTH
Asma não Th2 Inicio tardio Mulheres sintomaticas e obesas
Ausência de marcadores Th2
Asma neutrofilica (adulto)
Aprisionamento aéreo
Neutrofilia
Asma e Tabagismo Queda de FEV1, resistente a ICS
FeNO diminuído
Adaptado de Marcia Pizzichini – Fenótipos da Asma Grave - Novartis
An improved understanding of the mechanisms underlying the heterogeneity of the treatment response in patients with asthma represents an unmet need.
CONCLUSIONS
Lebrikizumab treatment was associated with improved lung function. Patients with high pretreatment levels of serum periostin had greater improvement in lung function with lebrikizumab than did patients with low periostin levels.
CONCLUSÕES
• Desafio continua sendo o de se conseguir traduzir todos esses achados em intervenções capazes de mudar a história natural da Asma.
• Outro desafio no tratamento com asma é a conhecida heterogeneidade da doença e as diferentes respostas aos tratamentos propostos.
• Endotipos podem sinalizar para terapias específicas no futuro.
PARA ONDE VAMOS?• Os fenótipos devem evoluir para endotipos• Sua identificação permanece especulativa, e a
estabilidade dos fenótipos é requerida para provar evidência de sua utilidade clinica.
• O resultado final da identificação dos fenótipos da Asma severa, e por extensão, para os diversos tipos de asma, será determinado por suas consequências terapêuticas.
• Novas drogas: mepolizumab e reslizumab(anti IL-5), lebrikizumab (IL-13), masitinib (inibidor tirosina kinase), Daclizumab (IL-2).
Philae
COMETA 67P500 MILHOES DE KM DA TERRA4,6 BILHÕES DE ANOS
obrigado