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CONCEPTOS-CONSIDERACIONES
FETO:
El embrión ya es feto a la décima semana de gestación, que equivale a la octava semana de concepción.
MUERTE FETAL
Se considera muerte fetal a todo fallecimiento del producto después de la vigésima semana de edad gestacional; cuando ésta se desconoce, el peso fetal será igual o mayor a 350 g
TASAS DE MORTALIDAD FETAL
PAÍSES INCIDIENCIA
ESTADOS UNIDOS 6.2 por cada 1000 nacidos vivos
ARGENTINA 7-10/1000 nacidos vivos
CHILE 7-10/1000 nacidos vivos
VENEZUELA 11.9 por 1000 nacidos vivos
NIVEL MUNDIAL 2.64 millones (rango promedio. 2.14-.82 millones).
CAUSAS DE MUERTE MATERNAS
Embarazo prolongado.
Diabetes mellitus.
Lupus eritematoso sistémico.
Infecciones.
Hipertensión arterial.
Preeclampsia.
Eclampsia.
Hemoglobinopatías
Edad materna muy precoz o avanzada.
Incompatibilidad RH.
Ruptura uterina.
Síndrome antifosfolipídico.
Trombofilias hereditarias.
Hipotensión severa materna.
Muerte materna.
Gestación múltiple.
Retardo de crecimiento intrauterino.
Anomalías congénitas.
Anomalías genéticas.
Infección.
CAUSAS DE MUERTE FETALES
Accidente de cordón.
Abrupto placentario.
Rotura prematura de membrana.
Vasa previa
CAUSAS DE MUERTE PLACENTARIAS
Incidencia en 245 casos de muerte fetal.Obstetricia Clínica de Llaca-Fernandez. Capítulo 24, Fig. 24-04
DIAGNOSTICO DE FETO MUERTO
EVELYN SANCHEZ RIERAGRUPO 5B
DIAGNOSTICO
A menudo es la paciente quien primero sospecha la muerte fetal, por el cese de movimientos fetales .
Se plantea 2 problemas:
Determinar con seguridad la muerte fetal
Establecer la causa
Manifestaciones clínicas Examen físico Exámenes complementarios:
Ultrasonografia Estudio del corazón fetal por
ultrasonografiaAmnioscopia – AmniocentesisDeterminaciones hormonales
DIAGNOSTICO
Disminución de movimientos fetales, simultáneamente puede haberse producido un escalofrio intenso.
Ausencia de movimientos fetales por un periodo mayor de 12 a 24 h.
En algunos casos y por el tiempo transcurrido desde el fallecimiento, puede haber una baja de peso corporal y una altura del fondo uterino menor a la edad gestacional correspondiente.
Desaparición de síntomas subjetivos de embarazo: tensión en senos, inapetencia.
El peso materno se mantiene o disminuye.
Frecuentemente se constatan pérdidas hemáticas oscuras por vagina.
Aparición de secreción de calostro en las glándulas mamarias.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Hallazgo de maniobras propedéuticas en vigilancia prenatal, durante el trabajo de parto o en estudios complementarios (p. ej., el ultrasonido).
MANIFESTACIONES CLINICAS
EXAMEN FISICO
PALPACION:• Menos perceptible a medida que avanza la maceración• La medición permite comprobar la regresión del fondo de útero y la
disminución del perímetro abdominal.• Blando y no es contráctil, aunque puede estar contracturado.• Percepción de partes fetales es poco clara y bordes imprecisos• Signo de Negri: la cabeza fetal a veces da la sensación de crepitación
AUSCULATACION:• No se perciben los ruidos cardiacos• Signo de Boero: trasmisión intensa de los latidos aórticos, por la
reabsorción de liquido amniótico
TACTO VAGINAL:• La cabeza esta mal acomodada y el peloteo fetal no se produce con
facilidad; además puede apreciarse crepitación ósea• Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSECOGRAFIA
La ventaja de este método reside en la precocidad con la que se puede establecer el diagnóstico.
SIGNOS ECOGRAFICOS
• Cese de la actividad cardiaca (visible desde las 6 – 8 semanas de gestación) y de la actividad aórtica.
• Ausencia de movimientos del cuerpo o extremidades• Acumulo de líquido en el tejido subcutáneo, imagen de
anasarca, de derrame pleural y peritoneal.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSAusencia de actividad cardíaca. Registro plano registrable con Doppler espectral o modo
Ausencia de flujo cardíaco y aórtico. Falta de señal con Doppler color.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Distorsión anatómica con maceración avanzada.
Edema de partes blandas. Signo intermedio a tardío de óbito.
Aunque en la actualidad se utiliza poco puede revelar las modificaciones de coloración del liquido.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
AMNIOSCOPIA
RESULTADOS
• Meconio: sufrimiento fetal• 8 días o mas: coloración
sanguínea o achocolatada
Se utiliza poco en la actualidad, solo en una etapa avanzada del embarazo
No es una prueba de muerte intrauterina, pero asociada a la clínica puede ser de gran ayuda.
Meconio o sangre
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
AMNIOCENTESIS TRANSPARIETOABDOMINAL
Determinación de estrógenos en orina de 24 horas o en sangre
Descienden rápidamente después de la muerte fetal < 7 mg se puede afirmar muerte fetal
Valores en orina
Mesde embarazo
Estriol en orina(mg/ml)
6o mes5.0-13.0 mg/24 horas
7o mes6.0-18.0 mg/24 horas
8o mes8.0-25.0 mg/24 horas
9o mes15.0-35.0 mg/24 horas
Valores en sangre
Semanasde embarazo
Estriolen sangre(mg/ml)
24a 3.0-8.1
26a 3.0-9.2
28a 3.2-10.9
30a 3.6-13.2
32a 4.2-15.4
34a 5.0-17.8
36a 5.8-20.5
38a 6.8-26.0
40a 9.5-28.0
DETERMINACIONES HORMONALES
Disminuye con la muerte del feto, pero no da certeza
DETERMINACIONES HORMONALES
ALFAFETOPROTEINA
PRUEBAS DE COAGULACIÓN
•Modificaciones de la circulación uteroplacentaria que ocurren después de la muerte fetal permiten el paso de sustancias de acción fibrinolitica.• > 4 semanas
Ante la confirmación del diagnóstico de muerte fetal procede la pronta interrupción de la gestación.
En teoría, la resolución obstétrica de una gestación complicada con esta patología parece mostrar un procedimiento simple de inducción y conducción del trabajo de parto y un tiempo razonable de espera para la ocurrencia de la expulsión.
Sin embargo, en la práctica se enfrentan situaciones particulares que obligan a aplicar criterios especiales.
DIAGNÓSTICO CONFIRMADO
MANEJO DE LA MUERTE FETAL
INDUCCION DEL PARTO
EXPLORACION FISICA DEL FETO MUERTO
AUTOPSIA
ESTUDIOS ECOGRAFICOS
ESTUDIOS DE PLACENTA Y MEMBRANAS
ESTUDIOS DE CORDON UMBILICAL Y LIQUIDO AMNIOTICO
CARIOTIPO
ESTUDIOS MATERNOS
Una vez que se establece el diagnóstico de la muerte fetal, el obstetra debe tomar la decisión de finalizar la gestación.
Hasta un 80% comenzarán de forma espontánea el trabajo de parto en las cuatro semanas siguientes.
Un pequeño porcentaje de mujeres que tienen un feto muerto durante más de cuatro semanas pueden presentar alteraciones significativas en su sistema de coagulación siendo la más importante la hipofibrinogenemia, una elevación moderada en los productos de degradación del fibrinógeno y trombocitopenia.
Riesgo de infección ovular y sepsis materna cuando existe rotura de membranas.
INDUCCION DEL PARTO
La evacuación del útero será una indicación absoluta e inmediata cuando las membranas estén rotas o exista sospecha o evidencia de infección, cuando el nivel de fibrinógeno descienda por debajo de 200 mg/dl.
Preparar a la mujer para la inducción explicándole el proceso a seguir y dando tiempo para asimilar la noticia.
El método utilizado para la evacuación uterina está en función de la edad gestacional en el momento de la muerte fetal y también de las condiciones obstétricas.
INDUCCION DEL PARTO
La oxitocina es el método de elección para las gestaciones a término con cuello favorable, con perfusión intravenosa continua.
Prostaglandina PGE2 administrada por vía vaginal o intracervical.
INDUCCION DEL PARTO
MÉTODOS DE INDUCCIÓN
Vía sistémica Oxitocina: perfusión intravenosa• Prostaglandina E2 intravenosaVía sistémicao intramuscular• 15-metil prostaglandina F2α intramuscular• Misoprostol oral o sublingual• RU 486 oral
Víaintramniótica
• Suero salino• Prostaglandinas E2
Vía vaginal eintracervical
• Prostaglandina E2
Métodos físicos • Tallos de laminaria• Estimulación eléctrica
INDUCCION DEL PARTO
Maduración del cuello uterino + Oxitocina IV
SIN CESAREA PREVIA CON CESAREA PREVIA
<28 sem:Prost E2 vaginal supositorios: 10-20 mg c/4-6hMisoprostol (Prost E1) vaginal u oral: 400 mcg c4-6hOxitocina IV
>28 sem:Dosis mas bajasMisoprostol 25mcg c4-6h
Maduración mecánica con cateter foley Inducción con oxitocina
MANEJO DE LA MUERTE FETAL INTRAUTERINA
GABRIELA YCAZA ZURITA
DIAGNOSTICO ULTRASONOGRAFICO DE
MUERTE FETAL INTRAUTERINA
Ausencia de acti vidad cardíaca:
REGISTRO PLANO CON DOPPLER ESPECTRAL O MODO M FALTA DE SEÑAL CON DOPPLER COLOR
Ausencia de flujo cardíaco y aórtico
SIGNOS PRECOCES (MENOS DE 2 DÍAS DE ÓBITO).
AURÍCULAS PLENIFICADAS CON CONTENIDO ANECOICO Y COLAPSO PARCIAL O TOTAL DE
CÁMARAS VENTRÍCULARES CARDÍACAS
COLAPSO Y FALTA DE PULSATILIDAD (MODO M O DOPPLER) EN VASOS SISTÉMICOS FETALES COMO
AORTA, VCI, CEREBRALES Y TAMBIÉN EN EL CORDÓN UMBILICAL
Ausencia de flujo cardíaco y aórtico Ausencia de Flujo cerebral. Registro plano con Doppler en vasos del Polígono de Willis
Colapso de cordón y ausencia de flujo registrado con Doppler.
SIGNOS PRECOCES (MENOS DE 2 DÍAS DE ÓBITO).
COLAPSO Y FALTA DE PULSATILIDAD (MODO M O DOPPLER) EN VASOS SISTÉMICOS FETALES COMO AORTA, VCI, CEREBRALES Y TAMBIÉN EN EL CORDÓN UMBILICAL
FALSOS POSITIVOS DE MFIFALSO POSITIVO DE LATIDOS CARDÍACOS.
TRANSMISIÓN DE PULSO MATERNO.
FALSO POSITIVO DE LATIDOS CARDÍACOS. TRANSMISIÓN DE PULSO MATERNO CON
TAQUICARDIA.
FALSO POSITIVO DE LATIDOS CARDÍACOS. ARTEFACTO REPETITIVO
RESUELTO AJUSTANDO EL PRF
SIGNOS DE DURACIÓN INTERMEDIA(APARECE A LOS 2 A 4 DÍAS DESDE EL ÓBITO):
HALO PERICEFÁLICO Damel
• por acumulo de líquido en el tejido subcutáneo (separación, por edema, entre el cuero cabelludo y la tabla ósea),
• cuando es completa da la imagen de doble halo craneal y recibe el nombre de "CORONA DE SANTO".
SIGNO DE HARTLEY
• apelotonamiento fetal, por la pérdida total de la conformación raquídea normal (curvatura de la columna vertebral por maceración de los ligamentos espinales).
SIGNO DE TAGER
• El es dado por el colapso completo de la columna vertebral.
SIGNOS TARDÍOS (DESDE LA SEGUNDA SEMANA):
TROMBOS INTRACARDÍACOS VISUALIZADOS COMO MATERIAL HIPERECOGÉNICO INTRALUMINAL SIN
SOMBRA ACÚSTICA
EDEMA SUBCUTÁNEO TORÁCICO Y ABDOMINAL
SIGNOS TARDÍOS (DESDE LA SEGUNDA SEMANA):
SIGNO DE BRAKEMAN LÍQUIDO PERIENCEFÁLICO (subaracnoideo)
Caída del maxilar inferior o signo de la boca Abierta
Líquido subaracnoideo con apertura de huesos de la calota y distorsión de bóveda craneana. Signo tardío de óbito en feto de 14 semanas.
SIGNO DE SPALDING IRREGULARIDAD CEFÁLICA CON ASIMETRÍA O APLANAMIENTO
SIGNOS TARDÍOS (DESDE LA SEGUNDA SEMANA):
Cabalgamiento en huesos de la calota con despegamiento epidérmico en feto
a término.
SIGNOS DE SPALDING, HORNER Y SPANGLER Cabalgamiento, asimetría y aplanamiento
cefálico
DEFORMIDAD OCULAR (ASPECTO APLANADO, OVOIDE, PROTRUYENTE)
LÍQUIDO EN SEROSAS (PLEURAL, PERITONEAL, ESCROTAL)
SIGNOS TARDÍOS (DESDE LA SEGUNDA SEMANA):
Deformidad ocular. Asociado con signos tardíos de óbito. Se observa el globo
ocular protruyente con apertura palpebral.
Edema generalizado. Líquido parietal y en serosas. Caso de tercer trimestre con signos
tardíos de óbito.
GAS VISCERAL FETAL (IMÁGENES HIPERECOGÉNICAS PERIHEPÁTICAS)
DESPROPORCIÓN CORPORAL FETAL (INDICAN MACERACIÓN AVANZADA)
SIGNOS TARDÍOS (DESDE LA SEGUNDA SEMANA):
Signo de Robert. Gas circulatorio y visceral por maceración. Obito en el tercer trimestre
observando gas perihepático.
Distorsión anatómica con maceración avanzada
OLIGOHIDRAMNIOS
Signo de sospecha de bolsa rota
EXAMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO:
• Si el feto ha muerto recientemente el líquido amniótico se encuentra teñido en distintas tonalidades de verde (meconio).
• líquido sanguinolento (por el paso de la hemoglobina fetal al líquido amniótico) podemos presumir que han transcurrido varios días (SIGNO DE BALDI Y MARGULIES).
• segunda mitad del embarazo. • amnioscopía, amnioscentesis u obtención del mismo por vagina si las membranas
están rotas.
EVALUACIÓN DEL FETO MUERTO
Se recomienda el uso de una lista para evitar que se pase por alto alguna novedad durante la evaluacion de la madre, el feto y la placenta.
Asegurarse que se cumplan las necesidades emocionales tanto de la madre como de la familia.
SOPORTE ESPIRITUAL
Según la institución utilizan serie de analisis electivos basados en hallazgos clínicos.
EXAMEN EXTERNOEstado
nutritivo:Restriccion
de crecimiento
Macrosomia
Grado de maceracion
Olor
Edema del tejido blando
Palidez, ictericia.
Presencia de manchas de
meconio
Lesiones iatrogenicas
y traumaticas
EXAMEN EXTERNO
• Longitud corona coccix• Longitud corona talón• Perimetro cefalico• Perimetro toracico• Perimetro abdominal• Proporcion facial• Longitud plantar• Distancia intermamilar• Dimensiones de los miembros
MEDIDAS DE ANTROPOMETRÍA FETAL
FUR ECO TEST DE CAPURRO
Edad gestacional aprox
• Test de capurro
EXAMEN EXTERNOMADURACIÓN FETAL
EDAD GESTACIONAL
22,3 22,6 23
SEMANAS
FETO ENTRE 22 Y 23
AUTOPSIAIRM
EXAMEN DE PLACENTA Y MEMBRANAS
EXAMEN DE CORDÓN UMBILICAL
EXAMEN DE LÍQUIDO AMNIOTICO• COLOR: MECONIO, SANGRE
• VOLUMEN• CONSISTENCIA
CARIOTIPO FETAL
LIQUÍDO AMNIOTICO
Sangre fetal
Tejido fetal
Dismorfico
Rest. Del crecimiento
Hydrops
Otras anormalidades cromosomicas
Perdida de embarazos multiples
ESTUDIOS MATERNOSCONSIDERAR:
• DM usando test de hemoglobina A1C y glicemia en ayunas.
• Sífilis – VDRL• Pruebas tiroideas: TSH T4• Pruebas toxicologicas en
orina
ADICIONALES• Prueba de anticuerpos• Recuento sanguíneo y
plaquetas• Prueba de Kleihauer-Betke• Prueba de sind.
Antifosfolipidico• Infecciones:
– TORCH– CMV– RUBEOLA– PARVOVIRUS– TOXOPLASMOSIS– SIFILIS
ASPECTOS PSICOLOGICOS
• Ocasiona un trauma psicológico a la mujer y a su familia.
• El estrés es mayor cuando transcurren mas de 24H entre el dx de muerte fetal y la inducción del parto.
• La mujer que experimenta un óbito o un aborto del primer trimestre tiene mas riesgo de sufrir depresión postparto.
MUERTE FETAL
EMBARAZO DESPUÉS DEL ÓBITO PREVIO
• Estudio demográfico de Missouri, Sharma (2006) notificaron una tasa de óbitos de 22,7/1000 en mujeres con muerte fetal previa.
• Surkan (2004) parto de un lactante a termino nacido vivo con restricción de crecimiento se asocia a un doble incremento de óbito subsiguiente.
• Según American College of Obstetricians and Gynecologists (2009) Lactante prematuro nacido vivo y con restricción de crecimiento, el riesgo aumenta 5 veces.
• Mujer con bajo riesgo, que ha tenido un óbito inexplicable se incrementa el riesgo 10 veces.
• La mayor parte se presenta en las primeras semanas de gestación, el riesgo de óbito después de 37 semanas es 1,8/1000.
• Trastornos hereditarios y maternos como la diabetes, HTA crónica o trombofilia aumenta la recidiva.
• Las perdidas en un embarazo temprano conllevan un riesgo mas alto.
• Goldenberg (1993) estudiaron 95 mujeres con perdida de embarazo 13-24 semanas y observaron: 40% parto prematuro, 5% óbito y 6% muerte neonatal,
MUERTE FETAL
• Conocimiento la causa de la muerte fetal permite un calculo del riesgo de recidiva individual y elaborar un plan de tratamiento.
• Aneuploidia recidiva 1% y sindrome familiar de DiGeorge 50%, estos pueden detectarse en embarazos subsiguientes mediante biopsia de vellosidades corionicas o amniocentesis.
• Trastornos médicos de la madre que se relacionan a óbito previo son fáciles de identificar.
• Intervención antes de la fecundación o primeras semanas de embarazo mejora pronostico en las gestaciones subsiguientes. Ejemplo: control glucemia en mujeres diabéticas, desprendimiento prematuro de placenta recidiva 10% se asocia a HTA crónica se reduce con control o parto temprano.
• Perdida fetal recurrente debida a anticuerpo antifosfolipido disminuye con tratamiento.
MUERTE FETAL
VALORACIÓN PRENATAL
• Pocos abordan un tratamiento en mujeres que ha sufrido una muerte fetal previa.
• Los factores de riesgo modificables: control HTA y diabetes.
• Reddy (2007) mitad de las muertes fetales se relacionan con restricción del crecimiento, valoración anatómica mediante eco del feto a mitad del embarazo se complementan con estudios seriados a partir de las 28 semanas.
• Weeks (1995) pruebas biofísicas fetales en 300 mujeres con óbito previo, hubo solo 1 óbito recurrente y 3 fetos con resultados anormales antes de las 32 semanas.
• Conclusion: iniciar vigilancia prenatal a las 32 semanas o después en mujeres por demás sanas con un antecedente de óbito
MUERTE FETAL
TRATAMIENTO DEL EMBARAZO SUBSIGUIENTE