Ｓｙｎｌｐｏｓｉｕｎｌ

心 エ コ ー 図 に よ る 僧 帽 弁 のみ か た

別丿存慎太郎永 田 正 毅朴 永 大増 田 喜 一榊 原 博仁 村 泰 治

ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｌｔ・ｄｉｏｇｒａｐｈｙ１０：９１５-９２９，１９８０

Ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｍｉ-

ｔｒｌＥ１１ｍａｐ：Ａｐｒｏｐｏｓａｌｌ゙ （５ｇａｒｄｉｎｇｅｃｈｏｃａｒｄｉｏ-

ｇｒａｐｈｉｃａｐｐｒｏａｃｈｔｏｔｈｅｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅ

Ｓｈｉｎｔａｒｏ

Ｓｅｉｋｉ

Ｙｕｎｇ-Ｄａｅ

Ｙｏｓｈｉｋａｚｕ

Ｈｉｒｏｓｈｉ

Ｙａｓｕｈａｒｕ

ＢＥＰＰＵＮＡＧＡＴＡＰＡＲＫＭＡＳＵＤＡＳＡＫＡＫＩＢＡＲＡＮＩＭＵＲＡ

ＳｕｘｎｍａｒｙｙＵｔｈｏｕｇｈＭ-ｍｏｄｅｅｃｈｏ（氾ｒｄｉｏｇｒａｐｈｙｏｐｅｒａｔｅｄｂｙａｓｉｎｇｌｅｂｅａｍｇｉｖｅｓａｎｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅ

ｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅ，ｒｅａｌ-ｔｉｍｅｔｗｏ-ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｅｃｈｏｃａｒ（ｌｉｏｇｒａｐｈｙａｌｌｏｗｓｔｈｅｄｅｓｉｒｅｄｓｅｃｔｉｏｎｔｏｂｅｏｂｓｅｒｖｅｄｃｏｎｃｒｅｔｅｌｙａｎｄｔｈｅｖａｒｉｏｕｓｐａｒｔｓｏｆｔｈｅｍｉｔｒａｌａｐｌ）ａｒａｔｕｓａｒｅｅａｓｉｌｙｌｏ（；ａｔｅｄ．ｌｎｔｈｉｓｍａｎｕｓｃｒｉｐｔ，ｏｎｅｍｅｔｈｏｄｏｆｔｈｅｅｃｈｏｃａｒ（ｌｉｏｇｒａｐｈｉｃａｐｌ）ｒｏａｃｈｔｏｔｈｅｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅｗａｓｐｒｏｐｏｓｅｄｗｉｔｈａｎｅｘｌ）ｌａｎａｔｉｏｎｈｏｗｔｈｅｓｔｒｕｃｔｕｒａｌａｎｄｄｙｎａｍｉｃ（；ｈａｎｇｅｓｏｆｔｈｅｖａｌｖｅｗｅｒｅｒｅｐｒ（ｌｓｅｎｔｅｄｉｎｔｈｅｅ（：ｈ（）ｃａｒｄｉｏｇｒａｎｌｓａｎｄｈｏｗｔｈｅｓｅｆｉｎｄｉｎｇｓｓｈｏｕｌｄｂｅｉｎｔｅｌ’１）ｒｅｔｅｄ。

Ｔｈｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇｓ（ｉｃｔｉｏｎｓｗｅｒｅｒｅｃｏｎｌｎｌｅｎｄｅｄｆｏｒｔｈｅａｐｌ：’ｒｏａｃｈ；３１ｏｎｇａｘｉｓｖｉｅｗｓ（ｂｏｔｈｃｏｍｍｉｓ；ｓｕｒｏ-

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国 立 循 環 器 病 セ ン タ ー Ｎ Ｉ ・ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ Ｉ Ｃ １ １ ❼ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ Ｃ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ， Ｆ ｕ ｊ ｉ ｓ ｈ ｉ ｒ ｏ ｄ ａ ｉ ５ - １ ２ ５ ，

吹 田 市 藤 白 台 ５ - １ ２ ５ （ 〒 ５ ６ ５ ） Ｓ ｕ ｉ ｔ ａ ５ ６ ５

１）ｌｒｅｓｅｎｔｅｄａｔｔｈｅ２０ｔｈＭｅｅｔｉｎｇｏｆｔｈｅ。１１１１）ａｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＣａｒｃｌ沁ｖａｓｃｕｌａｒＳｏｕｎｄｈｅｌｄｉｎＮａｇｏｙａ，１ゝ・ｌａｒｃｈ２９-３０，

１９８０１１ｅｃｅｉｖｅｄｆｏｒｐｕｔ）ｌｉｃａｔｉｏｎＪｕｌｙ１１，１９８０

- ９ １ ５ -

別 府 ， 永 川 ， 朴 ， ほ か

ＫｅｙｗｏｒｄｓＥｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ Ｎｌｉｔｒａｌｖａｌｖｅ

一 一 一 一

ＩＶｌｉｔｒａｌｓｔｅｎｏｓｉｓ

は じ め に

僧帽弁は：心エコー図が心臓検査に導入されて以

来，その中心的な対象物となっており，弁病変，あるいはまた血行勁態を反映する指標として，数多 く の Ｍ モ ー ド エ コ ー パ タ ーン が 報 告 さ れ て きた．しかしながら，僧帽弁は広がりを有ナる構造

物 で あ る か ら ， 単 一 ビー ム し か 用 い な い Ｍ モ ード法では，必ずしもその全体像を具体的に捕捉しえないという指摘もされてきた．近年，リアルタイム断層装置の発達により僧帽弁をより具体的な

姿 で 捕 えう る よ う に な り ， そ れ に 伴 い そ の 各 部 分を広く検索することも可能となった．ここでは我々の行っている方法をｒｌ＝１＝１心に，そのような心エコー図による僧帽弁疾患診断のさいのアプローチの

仕方を述べる．

僧帽弁へのアプローチーその心エコー解剖図

リアルタイム断Ｊｅ弓心ヽエコー図では任意の断面を観察できるとはいうものの，やはり立体的な拡がりを有する心臓ないしその部分を二次元の面で探索するのであるから，必然的にその面をいろいろ動 か して 探 ら ね ば な ら な い ． し か し そ の さ い ， 各記録断面のオリエンテーションにはたえず慎重な考慮を払い，見逃がし部分のないよう注意しなければならない．すなわち，僧帽弁では弁輪，弁帆，

弁尖，腱索，乳頭筋などを順次長軸短軸両面で観

察するようにする．長 軸 面 で は 上 記 構 造 物 を すべ て 含 む よ う に ， 正

中部，前交連から前乳頭筋，後交連から後乳頭筋という，少なくとも３方向を確認しながら検索する（Ｆｉｇ．１）．一般に腱索，乳頭筋エコーは正中では 認 め ら れず， 断 而 を そ れ ぞ れ 両 側 方 に 移 すと 初めて認められる．このことが，逆に断面のオリエンテーションに役立っている．この断層面では前尖は後尖に比し大きく認められ，収縮期には両尖

Ｍｉｔｒａｌｒｅｇｕｌ・ｇｉｔａｔｉｏｎ

ＡＮＴＥＲ１０ＲＭＩＤ

Ｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅｐｒｏｌａｐｓｅ

ＰＯＳＴＥＲＩＯＲ

Ｆｉｇ．１．Ｓｃｈｅｍａｔｉｃｄｒａｗｉｎｇｓｈｏｗｉｎｇｔｈｅａｎａ・

ｔｏｍｙｏｆｔｈｅｘｎｉｔｒａｌｖａｌｖｅａｎｄｏｔｈｅｒｖａｌｖｅｓ。Ｌｉｎｅｓｉｎｄｉｃａｔｅｔｈｅ３ｓｔａｎｄａｒｄｂｅａｍｄｉｒｅｃｔｉｏｎｓｆｏｒ

ｏｂｓｅｒｖｉｎｇｔｈｅｍｉｔｒａｌａｐｐａｒａｔｕｓ。ＰＵＬＩＶＩ＝ｐｕｌｍｏｎａｒｙｖａｌｖｅ；ＡＯ＝ａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅ；ＴＶ＝

ｔｒｉｃｕｓｐｉｄｖａｌｖｅ；ＡＮＴＥＲＩＯＲ＝ａｎｔｅｒｉｏｒｃｏｍｍｉｓｓｕｒｅ

ｏｒｐａｌ）ｉｌｌａｒｙｍｕｓｃｌｅｓｉｄｅ；ＮＩＩＤ＝ｍｉｄｄｌｅｐｏｒｔｉｏｎ，ＰＯＳＴＥＲＩＯＲ＝ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｃｏｍｍｉｓｓｕｒｅｏｒｐａｐｉｌｌａｒｙｍｕｓｃｌｅｓｉｄｅ．

は後方弁輪付近で接合する．そのさいの形態は逸脱の項で述べる．僧帽弁は弁輪と乳頭筋で支持されており，拡張期には前尖はほぼその弁尖部が最も大きく動く．断層像上では拡張初期前尖弁尖が最も前方へ位置する（Ｆｉｇ．２）．リウマチ性変化など交連の癒着があると，この様相が変化してくる．ついで短軸而を弁輪部より乳頭筋まで，各レペ

ルで観察する．僧帽弁エコーは左右対称的に弁輪

- ９ １ ６ -

ＡＮＴＥＲＩＯＲ ＭＩＤ

心 エ コ ー 図 に よ る 僧 帽 弁 の み か た

ＰＯＳＴＥＲＩＯＲ

Ｆｉｇ．２．Ｌｏｎｇａｘｉｓｖｉｅｗｓａｌｏｎｇｔｈｅ３ｓｔａｎｄａｒｄｌｏｎｇｓｅｃｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅｎｌｉｔｒａｌａｐｐａｒａｔｕｓｄｕｒｉｎｇｄｉａｓｔｏｌｅ．

Ｌｏｃａｌｉｚｅｄｌｅｓｉｏｎｓｃａｎｂｅｄｅｔｅｃｔｅｄｂｙｔｈｉｓｍｅｔｈｏｄ．“ＡＮＴＥＲＩＯＲ”，“ＮＩＩＤ”ａｎｄ̈ＰＯＳＴＥＲＩＯＲ”ａｒｅｔｈｅｓａｍｅａｓｉｎＦｉｇ．１．

部から両乳頭筋へと連続するｌ｀ｉｇ．３）．長軸では前尖は後尖より大きいが，短軸では後尖の占める範囲が広いことに注意が必要である（Ｆｉｇ．３-３）．弁 帆 部 の 面 積 と し て は 両 者 ほ ぼ 等 し い ． 収 縮 期に は 直 線 上 な い し や や 左 房 側 に 凸 ， 拡 張 期 に は“ｆｉｓｈｍｏｕｓｅ”状になり，その動きは各部位で均

一 で あ る ． 腱 索 は 平 均 して 前 尖 に は ９ 本 ， 後 尖 に

は１４本付着しているが１），現在の心エコー図では，それらを明瞭には分離しえない．これらの勁

きも心周期を通じ，部位により著差はない．以上の長短軸面の検索は連続的に探触子を移動して行い，小さな異常の個所もみすごさないようにするのは当然のことである．このような正常弁構造の心エコー図上でのオリ

エンテーションを了解した上で，弁の狭窄性，硬

化性，逆流性等の病変をみていくことになる．

各 種 病 変 の 分 析

１）狭窄性病変

先天性と後天性によるものがあるが，みかたとしては同じであるので，リウマチ性狭窄について述 べ る ． 弁 口 狭 窄 そ の も の の 程 度 は 弁 口 レ ベ ルの短軸面からアプローチされる２｀４）．このさいの

弁 口 は ， 通 常 類 楕 円 形 で あ る が， 問 題 は 断 層 面 の

設 定 で， 断 層 而 が 正 し く 弁 ロ 面 を 通 る こ と が 必 要なことはいうまでもない．このさい，単に短軸面の類楕円形のエコーを目標にして検索を行うだけ

では，断而を間違うことがある（Ｆｉ１１．４）８・４）．断層 面 の 設 定 方 法 と して は ， ま ず 長 軸 正 中 面 に て 弁口を認識しつつ，探触子を長軸にそって動かし，

断 面 の 中 心 軸 が 前 後 両 弁 尖 の 先 端 を 通 って ， 弁 口を か す め る よ う に す る ． っ ぎ に そ こ で 探 触 子 を９ ０ 度 回 転 さ せ て や る と ， 弁 口 部 の 短 軸 面 がえ ら

れ る ． 角 度 の 保 持 に は た と え ばそ の ビーム 方 向 での Ｍ モ ー ド エ コ ー パ タ ーン を モ ニ タ ー と す る の

がよ・，ヽ（Ｆｉｇ．５）．この操作中にＭモードのパターン が 変 わ れ ば ， 断 面 も ず れ て い る こ と に な る

（Ｆｉｇ．５-下）．弁 口 面 積 の 計 測 に お ける 問 題 点 は ， 断 層 像 を どうトレースするかにある４）．それは断層像の縦方向 の エ コ ー の すそ 引 き と ， 横 方 向 の エ コ ー の 流 れが あ る か らで あ る ． 装 置 の 改 良 ， た と え ば Ａ Ｇ Ｃの開発などにより，エコーのすそ引きは改善されたとはいえ，不可避の問題である．それ故，前尖

部 分 と して は エ コ ー の 立 ち 上 り を とる 考 え ， 弁 の硬 化 を 加 味 し て 幅 の あ る エ コ ー の 中 央 を と る 考え４），内輪をとる考えなどがある２・３）．今回の検討では一応内輪をとり，側方はエコーの横方向へ細

- ９ １ ７ -

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Ｆｉｇ．３．Ｓｈｏｒｔａｘｉｓｖｉｅｗｓａｔ（１）ｔｈｅｌｅｖｅｌｏｆｔｈｅａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅ；（２）ａｎｔｅｒｉｏｒｎｌｉｔｒａＨｅａｎｅｔ；（３）ｔｉｐｏｆｔｈｅａｎｔｅｒｉｏｒｌｅａｎｅｔ；（４）ｃｈｏｒｄａｅｔｅｎｄｉｎｅａｅ；ａｎｄ（５）ｐａｐｍａｚ’ｙｍｕｓｃｌｅ．

Ｔｈｃｗｈｉｔｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｌｏｎｇａｘｉｓｖｉｅｗｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｔｏｔｈｅｂｃａｍｄｉｒｅｃｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｅｖｅｌｓ．

ＲＶ＝ｒｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｌｅ；ＲＡ＝ｒｉｇｈｔａｔｒｉｕｍ；ＬＶ＝ｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｌｅ；ＬＡ＝ｌｅｆｔａｔｒｉｕｍ；ＡＮＩＬ＝ａｎｔｅｒｉｏｒｍｋｒａｌｌｅａｎｅｔ；ＰＭＬ＝ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｍｋｌ・ａｌｌｅａｎｅｔ；ＣＨ＝ｃｈｏｒｄａｅｔｃｎｄｉｎｅａｃ；ＰＰＮＩ＝ｐａｐｉｌｌａｒｙｍｕｓｃｌｃ。

- ９ １ ８ -

Ｊ Ｉ し

：Ｈ

ｊ，

一 、 ノ し

、～-１

心 エ コ ー 図 に よ る 僧 帽 弁 の み か た

Ｆｉｇ．４．Ｌｏｎｇａｘｉｓｖｉｅｗ（ｕｐｐｅｒ）ａｎｄｓｈｏｒｔａｘｉｓｖｉｅｗｓ（ｋ）ｗｅｒ）ｉｎａｃａｓｅｏｆｍｉｔｒａｌｓｔｅｎｏｓｉｓ．

Ｔｈｅｓｈｏｒｔａｘｉｓｖｉｅｗｏｎｔｈｅｌｅｆｔｓｈｏｗｓｔｈｅｔｒｕｅｍｉｔｒａｌｏｒｉ６ｃｅ，ｂｕｔｔｈａｔｏｎｔｈｅｒｉｇｈｔｄｏｅｓｎｏｔ．

くなっている部分を無視した．２５例の純狭窄例において，８ｍｍフィルムに記録したリアルタイム

像 を ディ ジタ イ ザー 上 に 映 写 し ， そ の 拡 張 初 期 像を ソ ニ ッ クペ ン に て ト レ ース し ， マイナ ーコ ン ピュータにて弁ロ面積を算出した（以上のシステム

はＭＥコマーシャル製）．計ｉ圖直は５～１０心拍を平均した．２０例で適切な断面を記録することができたが，この結果とＧｏｒｌｉｎ法による値とはよい対応を示した（Ｆｉｇ．６）．この結果から見ると，適切な断面が得られた症例では，このような弁口面積 計 測 は 非 侵 襲 的 な 方 法 と して ， 一 応 臨 床 上 に 使い得ると考えられる．検討から５例が脱落したが，

内 ３ 例 は 適 切 な 断 面 がえ ら れ な か っ た ． こ れ は 肋骨や肺による障害のために，断面の方向をうまく

弁 口 に フ イッ ト さ せ え な か っ た た めで あ る ． ま た２例はＧｏｒｌｉｎの式では２ｃｍ２近い症例で，弁口

に対し切線的と思われる断面を一応設定することはできたものの，連統した類楕円形のエコーはえら れず， 両 交 連 付 近 で 断 裂 像 と な っ た ． こ れ は 弁口が単一平面になかったためと考えられた．２）硬化性病変

後天性の場合，硬化性病変は狭窄性病変を相い伴うものであるが，別個に評価するほうがよい．硬化性病変はエコー強度と動きから判断される．前者は市販の装置では種々の画像処理をされ，それ が 装 置 の 型 式 に よ り 異 な って い る の で， 一 概 にそ の 評 価 は で き な い が ， 石 灰 化 な ど は ， 装 置 の

ｇａｉｎｃｏｎｔｒｏｌを用いておおむね認識しうると考え

- 皆 曇 -

別 府 ， 永 田 ， 朴 ， ほ か

Ｆｉｇ．５．１ＭＩ-ｘｎｏｄｅｅｃｈｏｇｒａｚｎｓｏｂｔａｉｎｅｄｉｎｔｈｅｂｅａｘｎｄｉｒｅｃｔｉｏｎｉｎｄｉｃａｔｅｄｂｙｔｈｅｗｈｉｔｅｌｉｎｅ

ｏｎｔｈｅｅａｃｈｔｗｏ-（ｎｍｅｎｓｉｏｎａｌｅｃｈｏｇｒａｍ（Ｉ・ｉｇｈｔ）．

ＮｏｔｉｃｅｔｈａｔｔｈｅＭ-ｍｏｄｅｐａｔｔｅｍｏｆｔｈｅｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅｉｓｖａｒｉｅｄａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｂｅａｍｄｉｒｅｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｏｆｔｈｅＭ-ｍｏｄｅｐａｔｔｅｍｂｙｔｈｅｔｗｏ-ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｅｃｈｏｇｒａｍａｉｄｓｉｎｆｉｎｄｉｎｇｔｏ

ｃｏｒｒｅｃｔｓｈｏｒｔａｘｉｓｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｏｂｓｅｒｖｉｎｇｔｈｅｍｉｔｒａｌｏｒｉｎｃｅ．

られる（Ｆｉｇ．７）５）．またエコー幅によってもおおむね判定がなされえる．後者に関しては，弁帆部の動きが問題となる６ ’ ．交連弁口の狭窄があると

当然，健常における弁輪一乳頭筋という弁運動の支 点 が， 弁 輪 一 弁 口 部 と な り ， そ れ 故 弁 帆 部 の 硬化をその迎動性から評価しやすくなる．すなわち，拡張期のドーム形成が小ｉざければ，

弁帆は硬く，可能性が少ないと考えられる（Ｆｉｇ・８）．このような勁きの検ｉ忖には，Ｍモードにおける振幅の測定も役に立つ．弁下部組織の変化として，腱索の短縮・癒着があり，これも長軸・短軸

両断面で検討する．以上のようにして，弁の病変を部位にしたがっ

てみていくことにより，狭窄性および硬化性病変

に関する“１１１１ｔｒａｌｍａｐ”ができる．たとえばＦｉｇ．９の例では，前尖端付近（ｒｏｕｇｈｚｏｎｅ）およ

び後尖はいずれの部位でもエコー幅は厚く，硬化の存在を示すが，前尖弁帆部（ｃｌｅａｒｚｏｎｅ）のエコー幅は薄く，ドームも十分形成されている．た

だし，前交連側では弁はほとんど開いていない．

石 灰 化 は いず れ の 部 位 に も な い ． 弁 下 部 は 後 乳 頭筋 へ 付 着 す る 腱 索 の 短 縮 も 強 く な く 癒 着 も な いが，前乳頭筋へ付着する腱索は短縮し，癒着もありそうであると考えられる（短軸面，および収縮期像は省略）．

もちろん病変部とその程度の判断はリアルタイム像で行うほうがより正確である．この“ｍｉｔｒａｌｍ ａ Ｐ ” の 考 え 方 ， ア プ ロ ー チ の し か た は ， 腱 索

- ９ ２ ０ -

断裂やヽｒ（ｊｌｌｅｔａｔｉｏｎなどにおいても同様である．３）逆流性病変

心エコー図ではコントラスト法を併用しないと血流方向はわからないので，逆流そのものを検出

【】○エト山芝一ω‘Ｚ一ＪｇＯＱ

❶

１．５

１．０

０．５

ｙご０９１／十００９

ｆ＝０９４

心 エ コ ー 図 に よ る 僧 帽 弁 の み か た

す ることはできないが，逆流をきたす病変は捉えうる．これには種々の原因があるので，それぞれのみかたも異なってくる．いわゆるリウマチ性病

変による逆流は，一応，弁尖ｒｏｕｇｈｚｏｎｅの硬化により，前後尖の接合面が不整になるため接合が不完全になる場合と，腱索の絶対的ないし相対

的な短縮あるいは延長による接合面のずれによる場 合 と に 分 け て 考 える こ と が で き る （ 実 際 上 は 両者の混合型も当然存在する）．前者は短軸面からのアプローチにより，検出可能という報告もあるが７），現在の装置の分解能から考えて，確実性に

欠 ける と 思 わ れ る ． 後 者 は 長 軸 面 で の 収 縮 期 の 前後尖のずれという形で表現される（Ｆｉｇ．１０）．ずれが進行した例では，前後尖間に隙ができるほどになる．このずれの認識は手術における弁形成の

点で重要であり，その検出は心エコー図のみにより可能である．後 方 弁 翰 付 近 の 形 状 も 参 考 に な る ． 逆 流 を 有 ナ

る症例では，しばしば弁輪にっづく左室基部の後

壁が拡張期に内願し，一見あたかも大きい後尖のように見えることがある（Ｆｉｇ．１０）．この現象については別に報告したが８），純型狭窄ではほとん

ど見られない．腱 索 断 裂 は 断 裂 せる 腱 索 を 検 出 す る こ と で 確 定

０ １ ５ １ ゛ Ｏ １ ． ５ ❼

２，ＤＥＣＨＯ

Ｆｉｇ．６．Ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｏｒｔｈｅｖａｌｕｅｓｏｆｔｈｅｍｉｔｒａｌ

ｖａｌｖｅａｒｅａｉｎｐｕｒｅｍｉｔｒａｌｓｔｅｎｏｓｉｓｃａｌｃｕｌａｔｅｄｂｙｉｎｖａｓｉｖｅａｎｄｎｏｎ-ｉｎｖａｓｉｖｅｍｅｔｈｏｄｓ．

２-ＤＥＣＨＯ＝ｔｗｏ-ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ．

ＧＡＩＮＤＯＶＶＮＦｉｇ．７．Ｌｏｎｇａｘｉｓｖｉｅｗｓｉｎａｃａｓｅｏｆｃａｌｃｉｎｅｄｘｎｉｔｒａｌａｎｄａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｓｒｅｃｏｒｄｅｄｂｙｖａｒｙｉｎｇ

ｇａｉｎＳＯｆｔｈｅｅｑｕｉｐｌｎｅｎｔ．Ｈａｒｄｅｎｉｎｇｌｅｓｉｏｎｓａｒｅａｓｓｅｓｓｅｄｉｎｔｈｉｓｗａｙ．

- ９ ２ １ -

別 府 ， 永 田 ， 朴 ， ほ か

芦な、Ｊ ７：心

- ・ （ ｀

Ｆｉｇ．８．Ｓｃｈｅｍａｔｉｃｄｒａｗｉｎｇｓｓｈｏｗｉｎｇｖａｒｉｏｕｓｐａｔｔｅｒｎｓｏｆｍｉｔｒａｌｄｏｍｅｆｏｒｍａｔｉｏｎｉｎｍｉｔｒａｌｓｔｅｎｏｓｉｓ．

Ｔｈｅｃｏｎｎｇｕｒａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｄｏｍｅｄｅｐｅｎｄｓｏｎｔｈｅｄｅｇｒｅｅｏｆｈａｒｄｎｅｓｓｏｆｔｈｅｃｌｅａｒｚｏｎｅｏｆｔｈｅｌｅａｎｅｔ．ｌｆｔｈｅｌｅａｎｅｔｈａｓｂｅｃｏｍｅｉｎｎｅｘｉｂｌｅ，ｔｈｅｍｉｔｒａｌｄｏｍｅｆｏｒｍａｔｉｏｎｉｓｎｏｔｅｖｉｄｅｎｔ．

ＡＮＴＥＲＩＯＲ ＭＩＤ ＰＯＳＴＥＲＩＯＲ

Ｆｉｇ．９．Ｌｏｎｇａｘｉｓｖｉｅｗｓａｌｏｎｇｔｈｅ３ｓｔａｎｄａｒｄｓｅｃｔｉｏｎｓｄｕｒｉｎｇｄｉａｓｔｏｌｅｉｎａｃａｓｅｏｆｍｉｔｒａｌ

ｓｔｅｎｏｓｉｓ．

診 断 可 能で，主として短軸断面からのアプローチが重要である．いずれの側の乳頭筋の，いずれの弁尖に付属する腱索の断裂かまでが診断可能となってきた．詳細はすでに報告済みなので９ ’ ，ここ

では省略ナる．

僧 帽 弁 裂 も 逆 流 の 原 因 の １ っで あ り ， 多 く は 心内膜床欠損症に合併ナるが，この単独の奇型も，す で に ２ 例 経 験 して い る ． こ の 診 断 は 弁 帆 部 の 短軸 面 で 弁 帆 の 拡 張 期 の 形 態 ・ 動 態 を み れ ば 良い１０ｙ１１）．

僧 帽 弁 逸 脱 も 逆 流 性 病 変 の １ っで あ る が， 問 題点が多く次項で述べる．

僧帽弁逸脱診断の問題点

僧帽弁丿急脱はＭモード心ニＩ゛コー図の特徴的所

見 に よ り 広 く 再 認 識 さ れ る よ う に な っ た が， 知 見の集積とともに，所見に対する批判も生じている．

リアルタイム断層心エコー図は，拍動心における弁動態を直視的に観察しうる最も有力な方法と考えられ，逸脱の診断は容易と思われる．しかし現

時点においても多数の意見があるのは，装置，そのものの理由によるエコー分解能の不十分さに加え，方法として歴史が浅いため，正常僧帽弁形態・

動態の知見の不十分さなどによるものである．さらに逸脱の概念が不明確であることが，境界域例の診断をさらに難しくしている．もちろん逸脱の

状態は正常よりの連続スペクトルであろうから，明確なー線を画することはできないが，病的か否かの４！リ断基準，すなわち形態的にどこから異常と

考えるかが問題となろう．そのような境界域例の

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心 エ コ ー 図 に よ る 僧 帽 弁 の み か た

Ｆｉｇ．１０．Ｌｏｎｇａｘｉｓｖｉｅｗｉｎａｃａｓｅｗｉｔｈｌｎｉｔｒａｌｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ．

Ｌｅｆｔｐａｎｅｌ：Ｓｙｓｔｏｌｉｃｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅａｎｔｅｒｉｏｒｌｅａｎｅｔ（ｉｎｄｉｃａｔｅｄｂｙｔｈｅａｒｒｏｗ）ｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｌｅｓｉｏｎｓｃａｕｓｉｎｇｍｉｔｒａｌｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ．

Ｒｉｇｈｔｐａｎｅｌ：Ａｎｔｅｒｉｏｒｂｅｎｄｉｎｇｏｆｔｈｅｂａｓａｌｐａｒｔｏｆｔｈｅｐｏｓｔｅｒｉｏｒｗａｌｌ（ｉｎｄｉｃａｔｅｄｂｙｔｈｅａｒｒｏｗ）ｉｓ

ｉｎｄｕｃｅｄｂｙｔｈｅｅｘｔｒｅｍｅｄｉｌａｔａｔｉｏｎｏｆｔｈｃｌｅｆｔａｔｒｉｕｍ．

Ｆｉｇ．１１．Ｌｏｎｇａｘｉｓｖｉｅｗｉｎａｃａｓｅｏｆｎｌｉｔｒａｌｖａｌｖｅｐｒｏｌａｐｓｅ．

Ｓｙｓｔｏｌｉｃｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅａｎｔｅｒｉｏｒｌｅａｎｅｔｉｓｏｂｓｅｒ-

ｖｅｄ，ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｃｌｏｓｉｎｇｐｏｓｉｔｉｏｎｏｆｔｈｅｌｅａｎｅｔｓｄｏｅｓｎｏｔｅｘｃｅｅｄｔｈｅｍｉｔｒａｌａｎｎｕｌａｒｐｌａｎｃ．

動 態・形態の評価は，現時点において断層心エコー図以外ではさらに難しい．

従来，断川心エコー図では，弁尖が弁輪面を越え て 心 房 側 に 出 た 場 合 を 異 常 と す る 考 え が 多

ｌｚヽ１２・１３’．このさい弁輪面そのもののエコー上での

認識自体が１つの問題である．解剖学的に，弁輪は，後方は後尖付着部であるが，前方は前尖付着

部 す な わ ち 大 動 脈 弁 輪 で な くや や 弁 尖 側 に 寄 っ たところである１４）．これは左房前壁が一部前尖背側までひろがっているためで，その部分は断層心エコー図上，やや幅広く動きの乏しい部分として認

識 さ れ る が ， そ の 幅 ， 動 き の 程 度 は 個 人 差 が あり，弁他面を正確に認識することが必ずしも容易でない．また逆に弁輪面を越えない逸脱例もある

（Ｆｉｇ．１１）．以上の事実に加え，逸脱がクリックや逆流性雑音を伴う（ｓｉｌｅｎｔの場合ももちろんある）点 か ら ， 著 者 ら は 逸 脱 を 前 後 尖 の 接 合 面 の ず れ（ないし，本来の接合位置からのずれ）というみかたをしている１５’（Ｆｉｇ．１２）．著者らのみかたと弁輪 而 で の み か た で は ， 著 明 な 逸 脱 は み か た こそ 違え診断は同じになるが，異なるのは両者の境界域で，著者らのみかたでは弁輪面を越えない逸脱や，越える非逸脱がある．前者については前述した．後者（Ｆｉｇ．１２，ｔ）・１１１００ｎｉｎｇ）は臨床的にクリック

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別 府 ， 永 田 ， 朴 ， ほ か

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Ｎｏｒｍａｌｖａｒｉａｔｉｏｎ

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Ｂ ａ ｌ ｌ ｏ ｏ ｎ ｉ ｎ ｇ Ｐ ｒ ｏ ｌ ａ ｐ ｓ ｅ

Ｆｉｇ．１２．Ｓｃｈｅｍａｔｉｃｄｒａｗｉｎｇｓｓｈｏｗｉｎｇｖａｒｉｏｕｓｐｏｓｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅｎｌｉｔｒａｌｖａｌｖｅｌｅａｎｅｔｓｉｎｔｈｅ

ｌｏｎｇａｘｉｓｖｉｅｗ。Ｔｈｅｄｉｒｅｃｉｔｉｏｎａｎｄｄｅｇｒｅｅｏｆｔｈｅｂｅｎｄｉｎｇｏｆｔｈｅｂｏｔｈｌｅａｎｅｔｓｖｌｌｒｉｅｓａｍｏｎｇｈｅａｌｔｈｙｓｕｂｊｅｃｔｓ．ｌｔｉｓ

ｐｒｏｐｏｓｅｄｔｈａｔｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅｐｒｏｌａｐｓｅｉｓｄｅｆｉｎｅｄａｓａｓｙｓｔｏｌｉｃｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｃｏａｐｔａｔｉｏｎｚｏｎｅｏｆｅａｃｈｌｅａｎｅｔ．

や 雑 音はないが，全く正常とは現時点ではいい難く，今後のデータの集積が必要な形態である．心エコー図の所見自身についての問題の１っとし て Ｍ モ ー ド 所 見 の 再 検 討 が あ る ． Ｍ モ ー ド

法では，逸脱尖が前尖か後尖かが判断し難いともみられてきたが，断層法では，その区別は明らかである（Ｆｉｇ．１３）．また逸脱は限局して起こることが多いので，前述のような方法で，弁尖の各部をとり分けて判断しないと，偽陰性を生じることが 多 い ． 一 方 ， Ｍ モ ー ド 法 で は 当 該 部 位 に ビームが当たっていても必ずしも特徴的所見がえられ

ないこともある．一 般 的 な 問 題 と して は ， Ｍ モ ー ド 上 の パ タ ー

ンはあくまでビーム方向に対する対象物の動きで

あるから，逸脱の方向がビームに直角であれば，Ｍモード上何ら有意の所見はえられなｖヽ（Ｆｉｇ・１４）．呈示例では収縮初期より軽度の逸脱があり，

収 縮 中 期 に さ ら に 逸 脱 度 を 増 し て い る が ， Ｍ モード法ではいわゆる特徴的所見はみられない．逆

に Ｍ モ ー ド 上 の 特 徴 的 所 見 の 偽 陽 性 例 も し ば し

ば 認 め ら れ る ． こ れ は Ｍ モ ー ド 法 で は ， 当 該 構

造 物 自 体 の 勁 き と ， 心 臓 全 体 の 勁 き を 区 別 して 認識することが難しいからである．たとえば，Ｍモード上逸脱の特徴的所見といわれている “ ｐ ａｎ -

ｓｙｓｔｏｌｉｃｂｏｗｉｎｇ”が認められても（Ｆｉｇ．１５），リ

アルタイム断屑法でみると逸脱はないことがある（弁輪基準説にても逸脱はない）．Ｍモード上の所見は弁輪部が収縮とともに探触子より離れる方向へ動いているためと理解される（Ｆｉｇ．１５-下）．心のう液貯ＩＷ時の逸脱様所見も同様の理由による．下部肋閻からのアプローチでは逸脱所見はないが，上位肋間からでは逸脱所見が認められやすいといわれているが（Ｆｉｇ．１６），すべて同様の理

由 に よ り 説 明 さ れ ， Ｍ モ ー ド 法 の 偽 陽 性 の 原 因で あ る ． 以 上 の ご と く 逸 脱 を Ｍ モ ー ド の み で 診断することは多くの偽陽性，偽陰性の要素を含んでいるため十分な注意が必要になる．

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心 エ コ ー 図 に よ る 僧 帽 弁 の み か た

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Ｆｉｇ．１４．ＦａｌｓｅｎｅｇａｔｉｖｅｅｘａｍｐｌｅｏｆｔｈｅｌＭＩ-ｍｏｄｅｒｅｃｏｒｄｉｎｇｉｎｉｎｉｔｒａｌｖａｌｖｅｐｒｏｌａｐｓｅ．ＴｈｃｕｐｐｅｒｐａｎｅｌｓａｒｅｔｈｅｓｅｒｉａＨｏｎｇａｘｉｓｖｉｅｗｓｉｎａｃａｓｅｏｆｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅｐｒｏｌａｐｓｅ．Ｔｈｅｐｒｏｌａｐｓｅｏｃ-

ｃｕｒｓａｔｅａｒｌｙｓｙｓｔｏｌｅａｎｄｉｎｃｒｅａｓｅｓｉｎｄｅｇｒｅｅａｔｍｉｄ-ｓｙｓｔｏｌｅ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｏｎｔｈｅｌＶＩ-ｍｏｄｅｒｅｃｏｒｄｉｎｇ，ａｓｓｈｏｗｎｉｎｔｈｅｌｏｗｅｒｐａｎｅｌ，ｎｏｃｈａｒａｃ咄ｒｉｓｔｉｃｆｅａｔｕｒｅｓｏｆｐｒｏｌａｐｓｅａｒｅｏｂｓｅｒｖｅｄ．

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Ｆｉｇ．１３．Ｌｏｎｇａｘｉｓｖｉｅｗｏｆｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅｐｒｏｌａｐｓｅ．

Ｔｈｅｌｅｆｔａｎｄｒｉｇｈｔｐａｎｅｌｓａｒｅｃａｓｅｓｏｆｐｒｏｌａｐｓｅｏｆｔｈｅａｎｔｅｒｉｏｒａｎｄｐｏｓｔｅｒｉｏｒｌｅａｎｅｔｓ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．

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別 府 ， 永 田 ， 朴 ， ほ か

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Ｆｉｇ．１５．１ＶｌｉｎｌｉｃｐａｔｔｅｒｎｏｆｌｎｉｔｒａｌｖａｌｖｅｐｒｏｌａｐｓｅｉｎｔｈｅｌＳ１４ｎｏｄｅｒｅｃｏｒｄｉｎｇ。

ＴｈｅｌｏｗｅｒｐａｎｅｌｉｓｔｈｅｓｅｒｉａＨｏｎｇａｘｉｓｖｉｅｗ．Ｔｈｅｈｏｒｉｚｏｎｔａｌｗｈｉｔｅｌｉｎｅｉｎｄｉｃａｔｅｓｔｈｅｄｅｐｔｈｏｆｔｈｅｃｏａｐｔａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｌｅａｎｅｔｓａｔｔｈｅｂｅｇｉｎｎｉｎｇｏｆｓｙｓｔｏｌｅ．Ｔｈｅｐｏｓｉｔｉｏｎｏｆｔｈｅｃｏａｐｔａｔｉｏｎｍｏｖｅｓｄｏｗｎ-

ｗａｒｄｓ，ａｗａｙｆｒｏｍｔｈｅｔｒａｎｓｄｕｃｅｒｗｉｔｈｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｃｏｎｔｒａｃｔｉｏｎａｎｄ，ｏｎｔｈｅｌｘ／Ｉ-ｍｏｄｅ，ｔｈｅｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅｅｃｈｏｓｈｏｗｓｐａｎｓｙｓｔｏｌｉｃｂｏｗｉｎｇ，ｄｅｓｐｉｔｅｔｈｅａｂｓｅｎｃｅｏｆｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅｐｒｏｌａｐｓｅ．

ま と め

弁輪石灰化，僧帽弁瘤，僧帽弁疵贅などその他の僧帽弁疾患においてもみかたとしては共通している．僧帽弁形態，動態をくまなくみるためには前述のごときアプローチが必要で，これは弁変化がなくても，部位により弁形態が異なることが多々あるからである．たとえば，大動脈弁閉鎖不全時の僧帽弁前尖の運動（Ｆｉｇ．１７）や，肥大型心筋症におけるＳＡＭなどがそれである．単に僧帽弁狭窄症の診断だけならばＭモード法で十分である．しかし弁・腱索のどの部位にどのような病変がどの程度存在しているか，手術適応となる変化か，

どのような手術が必要かなどの情報を，心エコー

図に求めるなら，前述のごときみかたが必要と考えられる．一般に断層心エコー図において，心内構造物を

観察するさいには，断層面を連続的に推移させて検 査 して い くの が 原 則 で あ る が， そ の さ い そ の 断層面のオリエンテーションを十分認識しつつ行うことが重要と思われる．僧帽弁の心エコー図検査法の一応の基準としては，長軸３方向，短軸５断而であり，それぞれの断層面で，硬化性，狭窄性，逆流性，腫瘤性等の各病変の有無・程度，動態の変化を検討することによりｅｃｈｏｃａｒ・：ｌｉｏｇｒａＰｈｉｃｍｉｔｒａｌａｎａｔｏｍｙを知ることができ，全体としてのｎｌａｒａｌｍａｐを把握することができる．

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別 府 ， 永 田 ， 朴 ， ほ か

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ｓｉｏｎａｌｅｃｈｏｇｒａｍ．Ｔｈｉｓｃａｓｅｓｈｏｗｓｔｈａｔｔｈｅｍｏｔｉｏｎｏｆｔｈｅｍｉｔｒａｌｌｅａｎｅｔｉｓｎｏｔｕｎｉｆｏｒｍ．

そしてこれと同じ考えが１）ｌ・ｏｌａＰｓｅの診断にも適

用 で き る ． 断 裂 腱 索 や ， 亀 裂 弁 も 当 該 短 軸 面 で 検

出 で き る ． こ の よ う に し て ， 僧 帽 弁 の 各 ブ ロ ッ ク

ごとの病変を知り，１つの１１１１ｔｒａｌｍａｐを心エコー 図 か ら 把 握 す る こ と が 可 能 で あ る ．

文 献１）ＬａｍＪＨＣ，ＲａｎｌＺｌｌｎａｔｈａｎＮ，ＷｉｇｌｅＥＤ，ＳｉｌｖｅｒｌＶＩＤ：ＩＶｌｏｒｐｈｏｌｏｇｙｏｆｔｈｅｈｕｍａｎｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅ：Ｉ．Ｃｈｏｒｄａｅｔｅｎｄｉｎｅａｅ；Ａｎｅｗ轟遜』ｃａｔｉｏｎ．Ｃｉｒ-（；ｕｌａｔｉｏｎ４１：４４９，１９７０

２）Ｈｅｎｌ‘ｙＷＬ，ＧｒｉｍｔｈＪＭ，ＭｋｈａｅｌｉｓＬＬ，ＭＣｌｎｔｏｓｈＣＬ，ＩＶｌｏｒｒｏｗＡＧ，ＥｐｓｔｅｉｎＳＥ：ＩＶｌｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｏｆｍｉｔｒａｌｏｒｉｆｉｃｅａｒｅａｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅｄｉｓｅａｓｅｂｙｉ・ｅａ１-ｔｉｍｅ，ｔｗｏ-ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｅｃｈｏｃａｒｄｉｏ-ｇｒａｐｈｙ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ５１：８２７，１９７５

３）ＮｌａｒｔｉｎＲＰ，ＲａｋｏｗｓｋｉＨ，ＫｌｅｉｍａｎＪＨ，ＢｅａｖｅｒｘＶ，ＬｏｎｄｏｎＥ，ＰｏｐｐＲＬ：Ｒｅｌｉａｂｉｌｉｔｙａｎｄｒｅｐｒｏｄｕｃｉ-ｂｉｌｉｔｙｏｆｔｗｏｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｍｅａｓ-ｕｒｅｍｅｎｔｏｆｔｈｅｓｔｅｎｏｔｉｃｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅｏｒｉｆｉｃｅａｒｅａ．ＡｎｌｅｒＪＣａｒｄｉｏｌ４３：５６０，１９７９

４ ） 松 尾 裕 英 ， 山 田 義 夫 ， 北 畠 顕 ， 松 本 正 幸 ， 浜 中 康

彦 ， 小 林 敬 司 ， 大 原 施 彦 ， 千 田 彰 一 ， 棚 橘 秀 生 ， 木村 煕 ， 近 森 淳 二 ， 阿 部 裕 ： リ ア ル タ イ ム 超 音 波心臓断層法による僧帽弁膜症の弁口面秋；汁測に関ナ

Ｒ

る研究，心臓１１：３６４，１９７９５）ＮｉｃｏｌｏｓｉＧＬ，ＰｕｇｈＤＭ，ＤｕｎｎＭ：Ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙａｎｄ叩ｅｃｉ６ｃｉｔｙｏｆｅｃｈｏ（ごｌｌｒ（ｌｉｏｇｒａｐｈｙｉｎｔｈｅａｓｓｅｓｓ-ｍｅｎｔｏｆｖａｌｖｅｃａｌ（こｉｆｉｃａｔｉｏｎｉｎｍｉｔｒａｌｓｔｅｎｏｓｉｓ．ＡｍｅｒＨｅａｒｔＪ９８：１７１，１９７９

６ ） 西 村 欣 也 ： 僧 帽 弁 狭 窄 症 の 僧 帽 弁 装 置 に つ い てー商 速 度 超 音 波 心 臓 断 別 法 に よる 観 察 一 一 - ， 超 音 波 医学３：８１，１９７６

７）ＷａｎｎＬＳ，ＦｅｉｌｌｅｎｂａｕｍＨ，ＷｅｙｍａｎＡＥ，ＤｉｌｌｏｎＪＣ：（；ｒｏｓｓｓｅｃｔｉｏｎａｌｅ（こｈｏｃａｒ（恥ｌｌｒａｐｈｉｃ（ｌｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆｒｈｅｕｍａｔｉｃｍｉｔｒａｌｒｅｇｕ曜ｉｔａｔｉｏｎ．ＡｍｅｒＪＣａｒｄｉｏｌｊ各１０２５８，１９７８

８ ） 別 府 慎 太 郎 ， 仁 村 泰 治 ， 永 田 正 毅 ， 朴 永 大 ， 榊 原呻 ， 川 副 浩 平 ， 小 柳 仁 ： 房 室 閥 に 隔 壁 状 に 内 翻 した 左 室 後 基 部 と そ の 意 義 ： 高 度 リ ウ マ チ 性 僧 帽 弁 閉鎖 不 全 症 に お け る 後 方 弁 輪 部 の 形 態 ・ 動 態 異 常 ． ＪＣａｌ・（ｌｉｏｇｒａｐｈｙ９：８５９，１９７９

９）永田正毅，別府慎太郎，朴永大，榊原泰治：僧帽弁腱索断裂の超音波断層所見．演論文集３４：５５，１９７８

１０）別府慎太郎，朴永大，永田正毅，榊原泰治：僧帽弁前尖弁裂の心エコー図診断．演論文集３４：１３１，１９７８

博，仁村日超医講

博，仁村日超医講

１１）ＢｅｐｐｕＳ，ＮｉｍｕｒａＹ，ＳａｋａｋｉｂａｒａＨ，ＮａｇａｔａＳ，ＰａｒｋＹ，ＢａｂａＫ，ＮａｉｔｏＹ，０ｈｔａＭ，ＫａｍｉｙａＴ，ＫｏｙａｎａｇｉＨ，ＦｕｊｉｔａＴ：Ｍｉｔｒａｌｃｌｅｆｔｉｎｏｓｔｉｕｍ

ｐｒｉｍｕｍａｔｒｉａｌｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔａｓｓｅｓｓｅｄｂｙｃｒｏｓｓ-

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ｓｅｃｔｉｏｎａｌｅｃｈｏｃａｘ・ｄｉｏｇｒａｐｈｙ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ６２：１００９，

１９８０

１２）ＧｉｌｂｅｒｔＢｍＳｃｈａｔｚＲＡ，ｖｏｎＲａｍｍＯＴ，ＢｅｈａｒｖＳ，ＫｉｓｓｌｏＪＡ：ＩＳ４ｉｔｒａｌｖｌｌｌｖｅｐｒｏｌａｐｓｅ．Ｔｗｏ-

ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃａｎｄａｎｇｉｏｇｒａｐｈｉｃ（；（）ｒｌ・ｅｌａｔｉｏｎ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ５４：７１６，１９７６

１３）ｌｎｏｈＴ，ＩＶｌａｅｄａＫ，０ｄａＡ：Ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｃｌａｓｓｉ-ｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅｐｒｏｌａｐｓｅｂｙｔｈｅｕｌｔｒａ-ｓｏｕｎｄ（ごａｒｄｉｏｔｏｍｏｇｒａｐｈｙａｎｄｔｈｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆ

ｔｈｅＭ-ｍｏｄ（ｉｔｅｃｈｎｉｃ．ＪｐｎＣａｃｕｌａｔＪ４３：３０５，１９７９

心 エ コ ー 図 は よ る 僧 帽 弁 の み か た

１４）ＰｅｒｌｏｆＴＪＫ：Ａｎａｔｏｍｉｃ-ｐｈｙｓ；ｉｏｌｏｇｉｃｐｒｏｐｅｒｔｉｅｓｏｆｔｈｅｍｉｔｒａｌａｐｐｌｌｒａｔｕｓ．加ＴｈｅＭｉｔｒａｌｖａｌｖｅ（Ｋａｌ-ｍａｎｓｏｎＤｅｄ．）ＥｄｗａｒｄＡｒｎｏｌｄ，Ｌｏｎｄｏｎ，１９７６，ｐ３３

１ ５ ） 永 田 正 毅 ， 朴 永 大 ， 木 下 直 和 ， 榊 原 博 ， 別 府 慎太 郎 ， 仁 村 泰 治 ， 康 義 治 ， 川 副 浩 平 ： 二 次 ロ 心 房中隔欠損症１こ伴う僧帽弁逸脱について：リアルタイム断層心エコー図を川いて．Ｊｃａｒｄ沁１１ｒａｐｈｙ印刷中

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