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埼玉県児玉郡上里町堤埼玉県児玉郡上里町堤埼玉県児玉郡上里町堤埼玉県児玉郡上里町堤 696696696696----7777
代表取締役代表取締役代表取締役代表取締役 中嶋吉男中嶋吉男中嶋吉男中嶋吉男
TELTELTELTEL 0495049504950495----35353535----0081008100810081
FAXFAXFAXFAX 0495049504950495----35353535----0075007500750075
ORCAORCAORCAORCAユーザユーザユーザユーザのののの場合場合場合場合、、、、レセレセレセレセ電算化電算化電算化電算化はははは急速急速急速急速にににに進進進進んでんでんでんで
いるいるいるいる。。。。しかししかししかししかし、、、、オンラインオンラインオンラインオンライン請求請求請求請求はこれからであるはこれからであるはこれからであるはこれからである。。。。
実現実現実現実現にはにはにはには補助補助補助補助などなどなどなど支援策支援策支援策支援策がががが必要必要必要必要であるであるであるである。。。。
2009200920092009年年年年5555月月月月10101010日日日日
オンライン請求の現状と課題
大宮市大宮市大宮市大宮市医師会医師会医師会医師会 説明会説明会説明会説明会
レセ・オンライン請求へのステップ
P1
レセレセレセレセ電算化電算化電算化電算化
審査支払機関審査支払機関審査支払機関審査支払機関
オンラインオンラインオンラインオンライン化化化化
紙紙紙紙レセプトレセプトレセプトレセプト
審査支払機関審査支払機関審査支払機関審査支払機関
医師会医師会医師会医師会
従来通り
第二ステップ
第一ステップ
<電算化なし>
従来通りに紙レセプトを医師会へ提出
第一ステップ<レセ電算化>
データをフロッピーなどで医師会へ提出
第二ステップ<オンライン化>
端末機より支払機関へ直接請求
病医院
病医院 病医院
レセ・電算化とは
P2
コンピュータで入力したデータをプリンターで印刷 ⇒ 紙レセプトを作成 ⇒ 届ける
コンピュータにてデータを直接フロッピーに書き込み ⇒ 届ける
電算化請求
審査支払基金
審査支払基金
紙レセプト
医師会
医師会
レセコン プリンタ 紙レセ
レセコン フロッピー
打合せ/環境確認
環境設定(機器追加・ネットワーク設定)
データチェックマスタ 打合せ
データチェックマスタ 設定 操作説明
傷病名マスタ 調査
傷病名マスタ 設定反映作業
保険記号番号登録確認修正
確認試験手続き提出/結果反映(1回目)
確認試験手続き提出/結果反映(2回目)
操作説明立会い
本運用手続き
電算化本運用
2222ヶヶヶヶ月前月前月前月前
1111~~~~10101010 11111111~~~~20202020 21212121~~~~末日末日末日末日
本運用月本運用月本運用月本運用月
1111~~~~10101010 11111111~~~~20202020 21212121~~~~末日末日末日末日21212121~~~~末日末日末日末日
1111ヶヶヶヶ月前月前月前月前3333ヶヶヶヶ月前月前月前月前
11111111~~~~20202020 21212121~~~~末日末日末日末日 1111~~~~10101010 11111111~~~~20202020
2009200920092009年年年年
1111~~~~10101010
全全全全
体体体体
確認申請
確認提出
結果通知
確認申請
本運用申請
本運用本運用本運用本運用
確認提出
結果通知
結果修正
操作説明
説明立会い
レセ・電算化のスケジュール
FD
期間 : 2~3ヶ月
P3
レセ・オンライン請求とは
P4
1)データ転送
① レセコン端末(ORCA)又は送信端末からホームページを操作する感覚で転送できる。
② セキュリティーに対する管理体制やルール作りが必要。
⇒ 漏えい事故報告によると、内部スタッフによる人的ミスが99%である。
2)返戻処理
① 返戻対応は保険者側の事情で今のところ紙でのやりとり。 ⇒ データは入手可能
② データの活用ができる予定。 ⇒ 処理が楽になる
レセコン又は専用端末から直接データを支払基金へ送信
オンライン請求
回線回線回線回線
審査支払基金
セキュリティーセキュリティーセキュリティーセキュリティー
対策機器対策機器対策機器対策機器
レセコン
院内の管理体制
日レセ(ORCA)でのシステム原因
による事故報告は今のところ無し
オンライン請求 手続きの流れ
P5
20日日日日までまでまでまで
①オンライン
請求の届出
「電子情報処理
組織の使用による
費用の請求に
関する届出」等の
提出
開始前月
回線接続申し込み ⇒ 回線開通
(回線の申し込みから開通までの期間等に
ついては、回線事業者により異なる)
2ヶ月前
12121212日日日日~~~~15151515日頃日頃日頃日頃
②設定ツール
等送付
●ユーザ設定情報
(ID/パスワードの案内)●セットアップ
CD-ROM
(送信用ソフト・
操作手順書を含む)
15日日日日~~~~月末月末月末月末
③設定作業
●送信用ソフト
インストール
●電子証明書
ダウンロード
●導通試験
5日日日日~~~~10日日日日
⑤オンライン
請求開始
●受付・事務点検
ASP
請求開始月
④確認試験
(実施は任意)
オンライン請求に関するアンケート
P6
貴院では「レセプトインライン請求義務化」にどう対応されますか。
時期に間に合うように対応を考えていると回答した施設が49.6%で、最も多く、ついで、厚労省が行う環境整備を待ちたいと回答した施設が24.3%であった。しかし、オンライン化に対応でき
ないため廃院を考えていると答えた施設が((((3,6113,6113,6113,611))))施設で(8.6%)もあった。
オンラインオンラインオンラインオンライン請求義務化請求義務化請求義務化請求義務化へのへのへのへの対応対応対応対応はははは????((((複数回答複数回答複数回答複数回答))))
49.649.649.649.6
24.324.324.324.3
18.518.518.518.5
13.413.413.413.4
8.68.68.68.6
12.512.512.512.5
2.72.72.72.7
0000 10101010 20202020 30303030 40404040 50505050 60606060
時期時期時期時期にににに間間間間にににに合合合合うようにうようにうようにうように対応対応対応対応をををを考考考考えているえているえているえている
厚労省厚労省厚労省厚労省がおこなうがおこなうがおこなうがおこなう環境整備待環境整備待環境整備待環境整備待ちちちち
導入導入導入導入にににに躊躇躊躇躊躇躊躇しているしているしているしている((((費用費用費用費用・・・・操作等操作等操作等操作等))))
規模規模規模規模がががが小小小小さいためさいためさいためさいためオンラインオンラインオンラインオンライン化化化化のののの必要性必要性必要性必要性がないがないがないがない
対応対応対応対応できないためできないためできないためできないため廃院廃院廃院廃院をををを考考考考えているえているえているえている
医師会医師会医師会医師会にににに相談相談相談相談
そのそのそのその他他他他
(%)(%)(%)(%)
地域医療、崩壊の危機
関係機関の取り組み
P7
1)日本医師会
① 完全義務化には反対する。
⇒ レセコンなし、手計算している医院で、運営できなくなる施設が(8.6%)ある。 ②
補助金などの支援対策をとるべき。
⇒ 費用負担を医療施設側が全て負担するのは納得できない。
2)日医総研 ORCAプロジェクト
① ORCAのOは(On-line)。最初からオンライン対応のレセコンを開発。
⇒ 専用の端末は不要で安価に対応できる。
② 電子化の作業がスムース。
⇒ 傷病名の点検をしっかりやることで、確認の期間も短縮される。 ③ ま
とめ入力機能を搭載する。
⇒ 手書きレセプト施設に対する方策。代行入力も可能に。
3)厚労省
① ソフト開発の費用を予算化し、ソフトを無償で配布する予定。
⇒ 手書きで作成したレセプトをデータ化するためのソフト。
完全義務化 補助金など支援対策実現には
日レセ(ORC
A)は
厚生省コード
F社、N社、S社、
その他
独自コード
課題への対応
1)代行請求
① オンライン請求に対応していないレセコンの場合は、レセ電算データを地域医師会にて集め
て代行請求するなどの要望も上がっている。
⇒ 余計な作業が発生。 ⇒ 検討が必要。
2)代行入力
① レセコンを使用していない医療施設への対策として「代行入力」を進める必要がある。この場
合の費用負担をどうするかが課題となる。 ②
ORCAプロジェクトでは、「まとめ入力」する機能を追加する。
⇒ 代行入力や業務委託に貢献できる。
3)レセ点検
① 今まで紙レセを目視で点検していたが、パソコン画面での点検は疲れる。
② 紙が無くなるのでレセチェックソフトが必要となる。ソフトの作り込み次第で楽になる。
③ 点検作業が人手間からコンピュータによる自動化が可能に。
⇒ 安価な点検代行が可能に。 ⇒ 医療事務作業の削減と平準化が実現。
P8
レセプト点検「負担増
やり方
「楽ち
ん」
オンライン請求のメリット・デメリット
P9
<医療施設>
項項項項 目目目目 紙紙紙紙レセレセレセレセ オンラインオンラインオンラインオンライン請求請求請求請求 メリットメリットメリットメリット((((レセフレセフレセフレセプ゚゚゚トトトト1111,,,,000000000000枚枚枚枚のののの場合場合場合場合)))) デメリットデメリットデメリットデメリット
紙紙紙紙のののの発生発生発生発生 毎月大量毎月大量毎月大量毎月大量のののの紙紙紙紙がががが発生発生発生発生 なしなしなしなし 紙代紙代紙代紙代、、、、インクインクインクインク代代代代がががが不要不要不要不要
((((1111,,,,000000000000枚枚枚枚××××5555円円円円====5555,,,,000000000000円円円円))))
なしなしなしなし
レセプトレセプトレセプトレセプト作成作成作成作成 穴通穴通穴通穴通しししし、、、、まとめまとめまとめまとめ作業作業作業作業ありありありあり なしなしなしなし 作成作業作成作業作成作業作成作業のののの削減削減削減削減 ( ( ( (2222時間時間時間時間のののの削減削減削減削減
××××2222,,,,000000000000円円円円====4444,,,,000000000000円円円円))))
なしなしなしなし
レセプトレセプトレセプトレセプトのののの点検点検点検点検
((((目視点検目視点検目視点検目視点検のののの場場場場
合合合合))))
1111枚枚枚枚づつづつづつづつ目視目視目視目視でででで点検点検点検点検
又又又又はははは、、、、手作業手作業手作業手作業をををを委託委託委託委託
画面画面画面画面でのでのでのでの点検点検点検点検 点検用点検用点検用点検用ののののレセフレセフレセフレセフ ゚゚゚゚トトトト印刷印刷印刷印刷がががが不要不要不要不要
((((1111,,,,000000000000枚枚枚枚××××5555円円円円====5555,,,,000000000000円円円円))))
目目目目がががが疲疲疲疲れるれるれるれる
レセプトレセプトレセプトレセプトのののの点検点検点検点検
((((自動点検自動点検自動点検自動点検のののの場場場場
合合合合))))
レセコンレセコンレセコンレセコン機種機種機種機種によりによりによりにより、、、、できできできでき
ないないないない
電算化電算化電算化電算化されたされたされたされたデータデータデータデータのののの自自自自
動点検動点検動点検動点検はははは容易容易容易容易になるになるになるになる。。。。まままま
たたたた、、、、熟練事務員熟練事務員熟練事務員熟練事務員がががが不要不要不要不要
になるになるになるになる
点検作業点検作業点検作業点検作業のののの削減削減削減削減 ( ( ( (8888時間時間時間時間のののの削減削減削減削減
××××2222,,,,000000000000円円円円====16161616,,,,000000000000円円円円))))
またまたまたまた、、、、事務員採用事務員採用事務員採用事務員採用、、、、人件費人件費人件費人件費のののの緩和緩和緩和緩和
ソフトソフトソフトソフト費用費用費用費用
((((月額月額月額月額6666,,,,000000000000
円程度円程度円程度円程度))))
運搬作業運搬作業運搬作業運搬作業 医師会医師会医師会医師会へへへへ届届届届けるけるけるける作業作業作業作業 なしなしなしなし 運搬時間運搬時間運搬時間運搬時間、、、、交通費交通費交通費交通費のののの削減削減削減削減((((1111時間時間時間時間××××
2222,,,,000000000000円円円円====2222,,,,000000000000円円円円))))
なしなしなしなし
返戻返戻返戻返戻 数数数数ヶヶヶヶ月後月後月後月後、、、、紙紙紙紙にてにてにてにて データデータデータデータにてにてにてにて 初歩的初歩的初歩的初歩的ななななミスミスミスミスはははは請求時請求時請求時請求時にににに確認確認確認確認。。。。返返返返
戻戻戻戻ははははデータデータデータデータでもでもでもでも確認確認確認確認できできできでき対応対応対応対応がががが速速速速
やかになるやかになるやかになるやかになる
なしなしなしなし
受付時間受付時間受付時間受付時間 今今今今までまでまでまで通通通通りりりり 土曜土曜土曜土曜・・・・日曜日曜日曜日曜・・・・祝日祝日祝日祝日をををを含含含含めめめめ
21212121時時時時までまでまでまで、、、、10101010日日日日はははは24242424
時時時時までまでまでまで可能可能可能可能
曜日曜日曜日曜日やややや時間時間時間時間のののの制限制限制限制限がががが緩和緩和緩和緩和 なしなしなしなし
請求時請求時請求時請求時のののの事前事前事前事前
チェックチェックチェックチェック
できないできないできないできない 請求確定前請求確定前請求確定前請求確定前ににににチェックチェックチェックチェックがががが
可能可能可能可能
不備不備不備不備をををを未然未然未然未然にににに防防防防げるげるげるげる なしなしなしなし
確認試験確認試験確認試験確認試験 できないできないできないできない 複数回複数回複数回複数回、、、、試験試験試験試験ができるができるができるができる 不備不備不備不備をををを未然未然未然未然にににに防防防防げるげるげるげる なしなしなしなし
オンライン請求のメリット・デメリット
P10
<医師会、支払基金>
<今後の期待>
項項項項 目目目目 紙紙紙紙レセレセレセレセ オンラインオンラインオンラインオンライン請求請求請求請求 メリットメリットメリットメリット デメリットデメリットデメリットデメリット
報酬支払報酬支払報酬支払報酬支払いいいい期日期日期日期日 今今今今までまでまでまで通通通通りりりり、、、、2222ヶヶヶヶ月後月後月後月後 早早早早まるまるまるまる可能性可能性可能性可能性があるがあるがあるがある
((((韓国韓国韓国韓国ではではではでは実施済実施済実施済実施済みみみみ))))
早期回収早期回収早期回収早期回収でででで運転資金運転資金運転資金運転資金のののの確保確保確保確保 なしなしなしなし
銀行対応銀行対応銀行対応銀行対応 今今今今までまでまでまで通通通通りのりのりのりの返戻率返戻率返戻率返戻率 レセプトレセプトレセプトレセプト点検点検点検点検のののの精度確保精度確保精度確保精度確保
でででで信用度信用度信用度信用度ががががアップアップアップアップ
借入借入借入借入ややややリースリースリースリース利率利率利率利率がががが有利有利有利有利になるになるになるになる なしなしなしなし
データデータデータデータのののの活用活用活用活用 できないできないできないできない 会計会計会計会計ソフトソフトソフトソフトとのとのとのとの連携連携連携連携がががが可能可能可能可能 事務員事務員事務員事務員のののの手打手打手打手打ちちちち作業作業作業作業のののの削減削減削減削減。。。。
データデータデータデータのののの活用活用活用活用でででで改善改善改善改善にににに役立役立役立役立つつつつ
なしなしなしなし
項項項項 目目目目 紙紙紙紙レセレセレセレセ オンラインオンラインオンラインオンライン請求請求請求請求 メリットメリットメリットメリット デメリットデメリットデメリットデメリット
医師会医師会医師会医師会のののの作業作業作業作業
今今今今までまでまでまで通通通通りりりり、、、、管理管理管理管理とととと運搬作運搬作運搬作運搬作
業業業業
管理作業管理作業管理作業管理作業はははは不要不要不要不要 人手作業人手作業人手作業人手作業がががが大幅大幅大幅大幅にににに削減削減削減削減できるできるできるできる。。。。 なしなしなしなし
審査支払機関審査支払機関審査支払機関審査支払機関のののの
作業作業作業作業
今今今今までまでまでまで通通通通りりりり、、、、人手人手人手人手によるによるによるによる
点検作業点検作業点検作業点検作業
コンピュータコンピュータコンピュータコンピュータにてにてにてにて点検点検点検点検 人手作業人手作業人手作業人手作業がががが大幅大幅大幅大幅にににに削減削減削減削減できるできるできるできる。。。。
点検点検点検点検がががが自動化自動化自動化自動化されされされされ審査時間審査時間審査時間審査時間がががが短短短短
縮縮縮縮されるされるされるされる。。。。
なしなしなしなし
運搬時運搬時運搬時運搬時のののの事故事故事故事故 紙紙紙紙レセレセレセレセはははは個人情報個人情報個人情報個人情報そのもそのもそのもそのも
のののの。。。。紛失紛失紛失紛失のののの危険危険危険危険ありありありあり
なしなしなしなし 医師会医師会医師会医師会、、、、支払基金支払基金支払基金支払基金をををを含含含含めめめめ、、、、安全安全安全安全
性性性性がががが高高高高くなるくなるくなるくなる
なしなしなしなし
機種の比較
P11
レセコン
ルータ
ルータ
インターネット回線
メディア
閉域網回線(Bフレッツ)
審査支払審査支払審査支払審査支払
基金基金基金基金
サービスサービスサービスサービス会社会社会社会社
オンラインオンラインオンラインオンライン請求請求請求請求ネットワークネットワークネットワークネットワーク
認定局認定局認定局認定局
インターネット
プロバイダ トンネル
(IPsec+IKE)
専用回線
別端末方式
直接方式
送信専用端末レセコン
経由方式
日レセ
(ORCA)
経由方式の問題点
P12
ルータ
インターネット回線
メディア
審査支払審査支払審査支払審査支払
基金基金基金基金
サービスサービスサービスサービス会社会社会社会社
オンラインオンラインオンラインオンライン請求請求請求請求ネットワークネットワークネットワークネットワーク
認定局認定局認定局認定局
インターネット
プロバイダ トンネル
(IPsec+IKE)
専用回線
別端末方式
送信専用端末レセコン
インターネット経由方式
メディアの紛失
データ削除管理
端末台数の増加
メンテナンス
ウィルス対策
インターネット経由のセキュリティー対策
サービス料金の発生
認証キーの管理
漏えい事故の責任は
どこがとるのか?
事故発生時の責任範囲
P13
レセコン ルータ
Bフレッツ 閉域網回線
審査支払審査支払審査支払審査支払
基金基金基金基金
オンラインオンラインオンラインオンライン請求請求請求請求ネットワークネットワークネットワークネットワーク
認定局認定局認定局認定局
直接方式
日レセ
(ORCA)
サポート業社 回線提供業社(NTT) 支払基金
<システムが原因>
<人的ミスが原因>
① 医療施設内スタッフによる ⇒ 医療施設にて保証 ⇒ 紙レセプトと同じ
<損害賠償>
② サポート業社が原因 ⇒ 医療施設よりサポート業社へ請求 ⇒ 業社が保険に加入
③ 回線提供業社が原因 ⇒ 医療施設より回線提供業社へ請求
何かあったら先ずはサポート業社へ ⇒ プライバシーマーク取得の安心できる業社を選択
確認事項について
P14
1)メーカやサポート事業所の選定
この時期にオンライン請求についてお知らせの無いメーカや販売店は 要注意!
⇒ 今のうちに切り替えを考えられた方がよさそう
2)機種の選定
レセコン本体から直接請求できる機種をお勧め。
⇒ シンプルでセキュリティーに優れた機種
3)個人情報とデータ管理
FDDやDVDなどのメディアにデータを保存すると、紛失や盗難の危険があり、管理を徹底
させる体制が必要。また、操作をするスタッフはパスワードや認証センサを設け、管理
する必要がある。
4)レセプト点検作業
今まで紙レセを点検できたが、電算化するとパソコンの画面でしか確認できない。そこで、
点検ソフトが必要です。また、点検精度を上げるため、マスタの管理やチューニング作業が
必要。
⇒ 自動化により業務の効率化が図れるメリットがある
日医標準レセプト
ソフト(ORCA)
日レセ(ORCA)ユーザの状況
全国 98,000施設 ⇒ 7,300施設( 7.5%)
埼玉県全域 3,800施設 ⇒ 210施設( 5.5%)
レセ電算化 210施設 ⇒ 150施設(72%)
オンライン請求 210施設 ⇒ 20施設( 9%)(準備中を含
む)
<診療所の場合>(平成21年3月現在)
P15
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
H19/9 H20/3 H20/9 H21/3 H21/9 H22/3
レセ電算化
オンライン請求
埼玉県内の
場合
日レセ
(ORCA)
使用施設
日レセ(ORCA)構成機器について
ルータルータルータルータ
HUBHUBHUBHUB
モノクロモノクロモノクロモノクロ
レーザープリンタレーザープリンタレーザープリンタレーザープリンタ
((((領収書領収書領収書領収書・・・・レセプトレセプトレセプトレセプト))))
サーバサーバサーバサーバ兼兼兼兼クライアントクライアントクライアントクライアント
RAD-ORCARAD-ORCARAD-ORCARAD-ORCA
(RAID(RAID(RAID(RAIDⅠⅠⅠⅠ)))) 無停電
電源装置
バックアップバックアップバックアップバックアップ
NASNASNASNAS
レセコンレセコンレセコンレセコン
モニタモニタモニタモニタ
受付
審査支払基金
インターネット
幣域網回線
業務業務業務業務ネットワークネットワークネットワークネットワーク
事務室
日本医師会
ORCAソフト
管理センタ
P16
Bフレッツ 1回線
設定にて切り分け
プライベートプライベートプライベートプライベート
ネットワークネットワークネットワークネットワーク
オンラインオンラインオンラインオンライン請求請求請求請求
ネットワークネットワークネットワークネットワーク
インターネット使用
一般事務作業
NTT
日レセ(ORCA)の費用について
+
<<<<レセコンレセコンレセコンレセコン導入支援費用導入支援費用導入支援費用導入支援費用>>>>
①①①①ソフトインストールソフトインストールソフトインストールソフトインストール ②②②②マスターマスターマスターマスター入力入力入力入力 ③③③③コードセットアップコードセットアップコードセットアップコードセットアップ
④④④④公費公費公費公費セットセットセットセット ⑤⑤⑤⑤スタッフスタッフスタッフスタッフ教習教習教習教習 ⑥⑥⑥⑥運用立会運用立会運用立会運用立会いいいい
⑦⑦⑦⑦機器設置機器設置機器設置機器設置、、、、配線工事配線工事配線工事配線工事 ⑧⑧⑧⑧インターネットインターネットインターネットインターネット申申申申しししし込込込込みみみみ ⑨⑨⑨⑨セキュリティーセキュリティーセキュリティーセキュリティー確認確認確認確認
<<<<ハードハードハードハード費用費用費用費用::::操作端末機操作端末機操作端末機操作端末機1111台台台台>>>>
100100100100万円万円万円万円
<<<<レセレセレセレセ電算化支援費用電算化支援費用電算化支援費用電算化支援費用>>>>
①①①①認定書作成認定書作成認定書作成認定書作成 ②②②②マスタセットアップマスタセットアップマスタセットアップマスタセットアップ ③③③③傷病名点検傷病名点検傷病名点検傷病名点検
④④④④スタッフスタッフスタッフスタッフ教習教習教習教習 ⑤⑤⑤⑤本運用手続本運用手続本運用手続本運用手続きききき
10101010万円万円万円万円
<<<<オンラインオンラインオンラインオンライン請求支援費用請求支援費用請求支援費用請求支援費用>>>>
①①①①認定書作成認定書作成認定書作成認定書作成 ②②②②データチェックデータチェックデータチェックデータチェック ③③③③認証認証認証認証キーキーキーキー取得取得取得取得
④④④④スタッフスタッフスタッフスタッフ教習教習教習教習 ⑤⑤⑤⑤本運用手続本運用手続本運用手続本運用手続きききき
3333万円万円万円万円
P17
参考価格