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Ligue Régionale de : Ligue Régionale Centre Val de Loire Responsable de la formation : Ada BOUZID GHEZIEL – Chantal MARMIONDates de la formation : 2/2/2019 – 2/3/19 – 23/3/19 - 27/4/2019 – 25/05/19 – 22/06/19 – 6/07/19Lieu de la formation : Voir le programme
FORMATIONSELF DEFENSE FEMININE NON VIOLENTE
Fiche de candidature
Etat Civil
Nom : ...................................................................Nom d’usage:............................................Sexe : M F Prénom : ..................................................................................................................................................................Date de naissance : ............ /......... /......... Pays de naissance : ..............................................................................Ville de naissance (avec code postal obligatoire): ...................................................................................................Nationalité : .............................................................................................................................................................Profession : ..............................................................................................................................................................Adresse permanente : ..............................................................................................................................................Code Postal : ...................................................................Ville : ...............................................................................Tél. : ................................................................................Portable : ........................................................................E-mail : ............................................................................@ ....................................................................................
Situation
Numéro de licence : ........................................................ Numéro d’affiliation du club : .........................................Discipline : ......................................................................
Mode de règlement
Coût de la formation : 150 €Numéro de chèque : .......................................................Banque : .........................................................................Nom de l’émetteur du chèque : ...............................................................................................................................
PIèces obligatoires à joindre avec ce dossier
Le dossier de candidature dûment complété doit être accompagné obligatoirement de toutes les pièces à joindre y compris le chèque de 150 € à l’ordre de la Ligue régionale CVL de karaté ce qui validera sa prise en compte.
Aucune inscription ni remise de documents ou de chèque sur place.
Les documents devront être envoyés à l’adresse suivante :
Ligue régionale CVL de karatéMadame MARMION Chantal97 faubourg Chartrain41100 VENDOME
1 copie de la licence fédérale de l’année en cours 1 certificat médical de non contre-indication à l’encadrement du karaté ou d’une discipline associée
datant de moins de 3 mois 1 chèque de 150 € libellé à l’ordre de la Ligue régionale CVL de karaté.
Demande d’admission
Je soussigné(e) : ..............................................................certifie l’exactitude des renseignements fournis dans ce dossier et demande au jury d’admission d’examiner ma candidature à l’entrée en formation à la self défense féminine non violente.
Fait à :....................................................... , le : ..............................................Signature : .....................................