Ficha clinica Examen Final.docx

Zacapa, Guatemala10 de mayo

Campus regional San Luis Gonzaga S.J. Zacapa

Claudia Orellana 2112611 - [email protected]

Universidad Rafael Landívar

Ficha Clínica General

Semiología, Examen FINAL 2013

Dr. Efraín Cuyun3er. Ciclo Facultad de ciencias de la salud T.U. en terapia física y ocupacional

Ficha Clínica General Claudia Orellana 2112611 - [email protected]

Ficha Clínica GeneralInterrogatorio

Lugar: La Palmilla Teculutan Zacapa, Fecha y hora: 09 de mayo del 2013-10:35 amNombre y apellidos completos: Sandra Patricia Orellana de Franco Edad:45 añosNombres de los padres o encargado: ---Género: Femenino Raza: MestizaNacionalidad: guatemalteca Profesión u oficio: Ama de Casa y vende refacciones en su lugar de vivienda. Estado civil: Casada, 4 hijosLugar de nacimiento: Zacapa Residencia: La PalmillaOtros lugares donde han vivido: Aldea Tapata, ZacapaProcedencia inmediata: La Palmilla Teculutan, ZacapaReligión: CatólicaEscolaridad: AnalfabetaDocumento de identificación DPI o Cedula: R-19 34,526Tipo de sangre: AB+

Motivo de la consulta

¿Qué le trae a usted por aquí? Parálisis de Bell, Asma Bronquial, Escoliosis fisiológico izq.¿Cuál es la molestia principal? Presenta epifora en ojo Izq., con sierre incompleto, desviación de la comisura labial izq.

Historia de la enfermedad actual

Interrogación general

¿Cuándo se iniciaron los síntomas? Presenta epifora en ojo Izq., con sierre incompleto, desviación de la comisura labial izq. Forma de iniciación de la enfermedad la Parálisis de Bell hace e 3 semanas exactamente,

Revisión por sistemas

Ginecológicos

Menarquía: A los 11 años de edadCiclo menstrual, regularidad, duración: Irregular, Síntomas de climaterio.Fecha de la última menstruación (G): 12 de abrilPartos a término (PAT): 4

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Abortos(A): 0Mortinatos (M): 0Hijos Vivos (V): 4Fecha probable de parto (FPP): ---

Familiares

(Transmisión congénita): no. (Infecciosas): no. (Parasitosis): ---

Cáncer y enfermedades gastrointestinales: ---Causa de muerte y edad de los fallecidos: ---

Ocupacionales

Causados lo la ocupación laboral: ama de Casa y cocinera.

Historia personal y social

Historia del régimen de vida y su medio ambiente: Ambiente humilde de materia gris (Block) propia, Cuenta con 5 ambientes y 0 servicios de baño.

Examen FísicoInspección general

Signos vitales

Pulso: 85/minTemperatura corporal: 38ºFrecuencia respiratoria (FR): 50/minFrecuencia cardiaca (FC): 60/minPresión sanguínea o arterial (PS): 120/80Peso y talla: 155 libas y 1.70 metros.

Estado de conciencia y examen mental

Alerta: siSomnolencia:---Respuesta únicamente a estímulos más intensos y repetitivos: ---Coma superficial: ---Coma profundo ---Dialoga: si

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Órganos de los sentidos

Ojos: Epifora izq. Oídos: --- Nariz: Rinitis alérgica Boca: Desviación de la comisura labial Auscultación: Leve disneaPalpación: Escoliosis al lado izquierdo.Percusión: ---

Métodos complementarios

Diagnósticos por imagen

Radiografía convencional: Rx Columna Dorsolumbar ap lat lat.Tomografía computarizada: De cráneo con medio de contrasteEcografía: ----Resonancia magnética: ----Laboratorios: ---

Manifestaciones clínicasSon los síntomas y signos que presenta el paciente obtenidos por la valoración subjetiva y objetiva de la evaluación diagnostica:

Epifora en ojo izquierdo, desviación de la comisura labial ipsolateral izq. Rinitis alérgica, Disnea extrínseca, desviación izquierda de la columna lumbar Escoliosis.

DiagnosticoEs recabar datos para analizarlos e interpretarlos, lo que permite evaluar una cierta condición.

Diagnostico definitivo

Diagnóstico final: Parálisis de Bell, Asma bronquial extrínseca, y escoliosis fisiológica izquierda.

Plan de trabajoPlan de estudio

Objetivos, medir la severidad del daño estructural o funcional

aclarar el diagnóstico diferencial:

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1. Se explicara a la paciente de que se trata el primer diagnostico que es Parálisis de Bell, su definición, causas, síntomas, tratamiento y duración y sesiones.

Plan de tratamiento

Diseño de medidas terapéuticas Diagnostico 1 Parálisis de Bell: Se realiza as evaluaciones de:-Tono muscular-Evaluación de presencia de Sincinesias-Evaluación motricidad facial general-Evaluación motricidad muscular especifica.Ta habiendo resultados de la evaluación se diagnostica duración y tratamiento.Duración: sesiones: 1 hora al día, 2 veces por semana por 4 meses1. Tratamiento Térmico(Lámpara infrarroja)Antes de empezar el tratamiento propiamente dicho, aplicaremos una lámpara infrarroja durante 10 minutos y a un metro de distancia de la cara; es importante proteger el ojo con una compresa estéril y húmeda. La hipertermia obtiene una relajación muscular importante a la hora de realizar la sesión.2. Tratamiento de Electroterapia (Tens)La utilización del tens con corrientes de media frecuencia (2 500 Hz), modulada en amplitud y en largos periodos. En intervalos variables de 0.3 a 3 segundos, por 10 min en cada ramificación del trigémino, siento en total 30 min de electroterapia.3. Masoterapia facial (Aumenta la circulación sanguínea)La finalidad del masaje es esencialmente para obtener efectos circulatorios,Favoreciendo el metabolismo celular y estimular la troficidad tisular muscular. Y otraparte importante es el rol psicológico para ganar confianza con el paciente y obtener suRelajación). Existe una relajación importante a nivel facial.La realización del masaje intrabucal y intranasal permite la relajación de los músculosprofundos (bucinador y elevador superior labial). Se efectúa con la ayuda de dos dedosinternos y el pulgar fuera en modo de pinza. Se realiza mediante presiones circulares.El masaje se hace en un orden establecido.a) Se empieza en la región del entrecejo hacia el sillón nasogeniano., el ala de la nariz, ellabio superior y después pasando bajo el mentón a lo largo del maxilar, subimos hacia la

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oreja, donde el masaje se hace de una manera más enérgica donde terminamos hacia lascejas.b) Después masaje del frontal, comenzando por los temporales, después deslizándonoscon ligera presión de los dedos hacia el eje de simetría de la cara y retornamos hacia lostemporales en estiramiento ligero, finalizando en dirección a la raíz del cabello yhaciendo un masaje transversal a nivel de las arrugas.c) Masaje de los ojos; que debe de ser repetido de 5 a 6 veces. Comienza en la región delentrecejo, pasando por los parpados superiores hasta el ángulo externo del ojo yvolviendo bajo el ojo hasta la raíz de la nariz. El mismo masaje se realiza a la inversa yse termina por un estiramiento de la piel del ángulo externo. Finalizando con un ligeropinzado rodado de los pómulos. Es importante realizar el masaje alrededor del globoocular en apoyo con el hueso y NUNCA sobre el globo ocular.d) Masaje de labios de dentro hacia fuera seguido de un estiramiento hacia el exterior.Existe también otro tipo de masaje que se puede hacer al comienzo y al final detratamiento que consiste en pases suaves, lentos y simétricos sobre los dos lados de lacara en apoyo un poco más fuerte sobre el lado paralizado. Realizamos presiones condeslizamiento superficial, presiones locales y pinzados rodados suaves. Procuraremosno provocar reacciones reflejas del lado sano.4. TO Reeducación:Hay que volverle a dar al enfermo el esquema corporal y hacerle retomarconscientemente el movimiento de sus músculos.Fase Pasiva:Se realiza antes que aparezca el movimiento voluntario.Se le demandará al paciente que realice unos ciertos gestos mímicos, el fisioterapeuta almismo tiempo realiza una simetría del movimiento del lado paralizado.Deberá ser un trabajo activo y controlado del lado sano y pasivo del lado paralizado. Es importante decir que la mayoría de los movimientos faciales son sinérgicos, quiere decir, que las dos hemicaras deberán actuar en el mismo tiempo. Deberemos enseñar al paciente a controlar la contracción aislada de cada grupo muscular de la cara; para ello lepediremos la realización de una contracción activa bilateral, consiguiendo una simetríadel movimiento mediante la ayuda de nuestros dedos en el lado paralizado.

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Fase Activa:Comienza en el momento de la aparición del movimiento voluntario.Fase activa con ayuda:Todos los ejercicios se realizan delante de un espejo para tomar conciencia del movimiento. El espejo deberá tener una línea media para poder dividir las dos hemicaras y hacer el ejercicio más preciso.El fisioterapeuta terminará siempre el movimiento demandado siempre y cuando el paciente no llegué al final de este.Es importante realizar estiramientos musculares de cada uno de los músculos dellado paralizado para mejorar el trofismo muscular.Fase activa sin ayuda:Podemos acelerar la recuperación utilizando modos de resistencia.Por ejemplo:- cilindros de diferentes diámetros que utilizaremos para resistir el cierre labial. Comenzando por los de mayor diámetro e ir disminuyendo progresivamente con la finalidad de conseguir un buen cierre labial.- mascar chicle de forma exagerada - Silbar- Retener agua en la boca y desplazarla de un lado al otro.- etc.

Diagnostico 2 Asma bronquial extrínseca: TF1. Luz TermicaCalor Infrarrojo: En ambos campos pulmonares durante 10 minutos a una distancia de 50 a 60 cm.2. UltrasonidoUltrasonido: Tipo continuo que oscila en 1 watt/cm, en los espacios intercostales posteriores de ambos campos pulmonares durante 10’ y 0,5 watt/cm, tipo pulsátil en ambos ganglios estrellados cervicales durante 3 minutos.3. Masaje VibratorioMasaje Vibratorio: Aplicado en ambos campos pulmonares posteriores en posición sentado el paciente.TO 1. Ejercicios Respiratorios: distribuidos de la siguiente forma:- 1er Ciclo: Respiración Diafragmática con pesos progresivos encima del abdomen.- 2º y 3er Ciclo: Respiración Diafragmática con ejercicios de cuello, escapula, hombros, miembros superiores, inferiores y tronco.2. Ejercicio de relajación Como ejercicios de respiración, hidroterapia acuática.3. Medidas preventivas1. INTRADOMICILIARIASControl alergenosUso de colchas y almohadas forradas en material plásticoLavado de sabanas, frazadas y fundas en forma regular y con agua calientePreferir pisos de madera, vinilo o linóleo

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Evitar cortinas gruesas, tejidos, tapices y objetos que acumulen polvoAseo cuidadoso de habitaciones y evitar la presencia del niño durante estas lavoresControl de contaminación intradomiciliariaEvitar el consumo de tabaco intradomiciliarioFomentar el uso de calefacción no contaminante. Evitar el uso de leña, carbón o parafinaEvitar el uso de aerosoles y otros componentes orgánicos volátilesEliminar zonas húmedas que propicien la aparición de hongos2. CONTROL DE CONTAMINACIÓN EXTRADOMICILIARIAEvitar actividades físicas innecesarias en períodos de contaminación ambiental elevadaEvitar la exposición a polvo y a elementos irritantes ( escapes de automóviles, aerosol para cabellos y pinturas) y pólenes3. INFECCIONES RESPIRATORIASEvitar el contacto con personas portadoras de infecciones respiratorias ( no concurrir a lugares de alta concentración de personas en periodos epidémicos)Administrar vacunación anual antinfluenza y vacunación antineumococica en pacientes seleccionadosDiagnostico 3 Escoliosis fisiológico Izq.: 1. Electroterapia con tens de 15 a 20 minutos.1.1. Ultrasionido por 20 minutos2. Crioterapia sobre el area3. Fortalecimiento de musculos abdominales y pelvis.Ejercicios de Klapp y William

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