UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICAE.A.P. DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

INSTITUTO PERUANO DE PRODUCTOS NATURALES

FICHA DE INSCRIPCIÓN A EVENTOS

(ESTE REGISTRO SERÁ DE VITAL IMPORTANCIA PARA EMITIR SU CERTIFICADO - POR FAVOR ESCRIBIR CON LETRA IMPRENTA Y CLARA)

I. DATOS PERSONALES:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRESDOCUMENTO DE IDENTIDAD

II. FORMACIÓN ACADÉMICA: (Seleccione con un X)

PROFESIONAL QUIMICO FARMACÉUTICOBACHILLER EN FARMACIA Y BIOQUÍMICAINTERNO DE FARMACIA Y BIOQUIMICAESTUDIANTE DE PRE-GRADO FARMACIA Y BIOQUIMICASIGUIENDO MAESTRIA O DOCTORADOOTROS: SEÑALARCARRERA

III. UNIVERSIDAD Ó CENTRO DE ESTUDIOS DE PROCEDENCIA:

NOMBRENº de ColegiadoNº de Carnet Universitario

IV. DATOS DE REFERENCIA:

DIRECCION DE DOMICILIODISTRITOTELEFONO FIJO y/ó CELULARE-MAILS

CENTRO DE TRABAJO ó DE ESTUDIOSDIRECCIÓN DE CENTRO DE TRABAJO ó ESTUDIOSDISTRITOTELEFONO FIJO y/ó CELULAR

V. DIFUSIÓN Y ESPECIFICACIONES:

CÓMO SE ENTERÓ DE ESTE EVENTO?POR FAVOR CONFIRMAR FECHA DE DEPOSITO(N ° DE CUENTA: Banco Financiero Cta ahorros. N ° 000 – 439– 993083 )

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