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FICHA DE SOLICITAO PARA AUDITORIAS DE SUPERVISO

Atualizao de dados cadastrais

Razo Social:

Nome Fantasia:

Endereo:

Bairro: Municpio: UF: CEP:

Atualizao de contatos

Telefone1: ( FORMTEXT

) Telefone2: ()

Celular*: ()Fax: ()

Nome do Representante da Direo (RD):

E-mail do RD:

E-mail do responsvel financeiro:

E-mail da organizao:

Informaes sobre a superviso

01. Norma(s) de referncia

FORMCHECKBOX NBR ISO 9001:2008

FORMCHECKBOX NBR ISO 14001

FORMCHECKBOX NBR ISO 9001:2008 e PBQP-H FORMCHECKBOX PBQP-H SiAC FORMCHECKBOX PBQP-H DF Nvel FORMCHECKBOX PBQP-H-TO Nvel FORMCHECKBOX PBQP-H Outros Nvel FORMCHECKBOX Produto.Qual? FORMCHECKBOX Outra:

02. Escopo da Superviso:

03. A empresa solicita extenso ou reduo de escopo?

FORMCHECKBOX Sim* FORMCHECKBOX No

*Se sim, descrever o escopo referente extenso ou reduo:

04. Onde est localizado o departamento de compras (aquisio e servios controlados)?

FORMCHECKBOX Na Sede FORMCHECKBOX Outro local. Onde:

05. Onde est localizado o departamento de RH?

FORMCHECKBOX Na Sede FORMCHECKBOX Outro local. Onde:

06. Relacionar, se houver, processos terceirizados na organizao que poder afetar a conformidade com os requisitos?

07. Houve alteraes das unidades de trabalho / filiais / sites*?

FORMCHECKBOX Sim** FORMCHECKBOX No

* Um site uma locao permanente onde uma organizao realiza trabalho ou servio.

** Caso tenha ocorrido alteraes de endereo ou turnos de trabalho preencher abaixo:

Unidade 1: endereo: turnos de trabalho: Unidade 2: endereo: turnos de trabalho: Unidade 3: endereo: turnos de trabalho:

** Caso o espao seja insuficiente, enviar a relao em folha anexa a este formulrio.

Aplicvel apenas para as normas NBR ISO 9001, NBR ISO 14001, OHSAS 18001 e NBR 16001. **Caso a certificao seja integrada com as normas do PBQP-H/SiAC , ir direto para o item 09.

08. Informaes sobre o quantitativo de funcionrios:

Unidadesefetivosterceirizadostotal (colaboradores)envolvidos no escopo

Matriz

1

2

3

4

Total de colaboradores envolvidos no escopo:

Aplicvel apenas para as normas do PBQP-H:

09. A empresa possui obra no escopo referente auditoria de superviso?

FORMCHECKBOX Sim*** FORMCHECKBOX No***

*** Se sim preencher itens 10, 11 e 12, se no preencher somente os itens 10 e 12

10. Informaes sobre o quantitativo de funcionrios:

LocalPrprios**Terceirizados**Temporrios**Estagirios**Envolvidos no escopo*

Escritrio

Depsito central

Central de Servios

Central de Manuteno

Obra 1:

Obra 2:

Obra 3:

Obra 4:

Total de colaboradores envolvidos no escopo:

*No campo especificado informar apenas funcionrios responsveis por atividades de gesto da obra, gesto de materiais e gesto de servios de arquitetura e de Engenharia consultiva e dos servios de obra de execuo especializada.

** Funcionrios prprios ou terceirizados, diretamente envolvidos na realizao de servios de obra ou de servios de obra de execuo especializada, atuando nos canteiros de obras do escopo devero ser informados mais no sero considerados para clculo.

11. Informaes sobre a(s) obra(s):

N/Nome da obra

Escopo/ Subsetor*

Previso do N.

de servios em execuo na

poca da auditoriaN. da

ART de

Execuo

Localizao (cidade)

Distncia da sede em KmTempo da Sede obra

Estagio da Obra

Perodo de

Execuo

Incio

Trmino

ED

SBLOSBLIOV

OAE

PS

ED

SBLOSBLIOV

OAE

PS

ED

SBLOSBLIOV

OAE

PS

ED

SBLOSBLIOV

OAE

PS

* Marcar um X nos escopos das obras relacionadas ED Execuo de Obras de Edificaes; SBLO Execuo de Obras de Saneamento Bsico Localizada; SBLI Execuo de Obras de Saneamento Bsico Linear; OV Execuo de Obras Virias; OAE Execuo de Obras de Arte Especiais; PS Programa setorial (PBQP-H/TO, PBQP-H/DF, outros).

** Caso o espao seja insuficiente, enviar a relao em folha anexa a este formulrio no mesmo formato acima.

12. Sugesto de data para realizao da Auditoria:

/ /

13. Responsvel pelo preenchimento:

Nome: Cargo: E-mail: Celular: Data: / /

PARA USO DO ICQ BRASIL

Anlise Crtica da solicitao

Os Requisitos para Superviso esto claramente definidos? FORMCHECKBOX Sim FORMCHECKBOX No

Necessitar de especialista? FORMCHECKBOX Sim** FORMCHECKBOX No

** Informar em que rea providenciar o especialista.

Haver acrscimo de dias de auditoria? FORMCHECKBOX Sim**, quantos? FORMCHECKBOX No

** justificar abaixo o motivo do acrscimo.

A empresa solicitou Extenso de escopo? FORMCHECKBOX Sim** FORMCHECKBOX No

**Informar carga horria pra a extenso, caso necessrio.

O ICQ Brasil possui o escopo requerido? FORMCHECKBOX Sim, naces: FORMCHECKBOX No

O ICQ Brasil possui especialista(s) nos escopos naces? FORMCHECKBOX Sim FORMCHECKBOX No**

** Informar em que rea providenciar o especialista.

A empresa solicitou Reduo de escopo? FORMCHECKBOX Sim FORMCHECKBOX No

Haver Reduo do Numero de dias? FORMCHECKBOX Sim, quantos? FORMCHECKBOX No

Ser necessrio fazer aditivo contratual FORMCHECKBOX Sim FORMCHECKBOX No

O local das operaes do solicitante acessvel? FORMCHECKBOX Sim FORMCHECKBOX No

O solicitante necessita o uso de um idioma em particular? FORMCHECKBOX Sim FORMCHECKBOX No

Trata-se de uma organizao Multi-sites? FORMCHECKBOX Sim** FORMCHECKBOX No

** Informar quantos sites devero ser avaliados nesta auditoria.

H necessidade de atualizao dos dados cadastrais? FORMCHECKBOX Sim** FORMCHECKBOX No

**Assinatura do responsvel pela atualizao.

Aplicvel para o PBQP-H

Qual(is) a(s) obra(s) que ser(o) auditada(s), informar nmero(s) ou nome(s) da(s) obra(s):

Parecer: FORMCHECKBOX Favorvel

FORMCHECKBOX Desfavorvel, motivo:

FORMCHECKBOX Necessita mais informaes/ajustes, quais:

Data:Assinatura do responsvel pela anlise:

RE-SAS - Reviso: 07 20/03/14 - Pgina 1 de 4