Municipalidad Distrital de :

FICHA DE INFORMACIN SISTEMA DE INFORMACION EN AGUA Y SANEAMIENTO (SIAS) VIVIENDAS (N 1)

1. PROVINCIA:___________________; DISTRITO:__________________ ;Comunidad, sector / anexo :____________________________Informacin de cada vivienda

123456789101112131415161718192021Sub-total

2. Informacin demogrfica

N de personas que viven en la casa

3. Cobertura y estado del SABA:

3.1 AguaSI NO

Tiene conexin domiciliaria de agua?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

3.2 Eliminacin de excretas

Tiene servicio higinico, conectado al desage pblico (Alcantarillado)?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina con agua? (arrastre hidrulico)

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina seca?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

3.3 Eliminacin de Residuos Slidos

( Basura)

Tiene Micro relleno sanitario familiar?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Nombre del encuestador/a : _______________________________________________________

Nombre del/ la Supervisor/a :________________________________________________________

Fecha : / /

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1. PROVINCIA:___________________; DISTRITO:__________________ ;Comunidad, sector / anexo :______________________________

Informacin de cada vivienda

222324252627282930313233343536373839404142Sub-total

2. Informacin demogrfica

N de personas que viven en la casa

4. Cobertura y estado del SABA:

3.1 AguaSI NO

Tiene conexin domiciliaria de agua?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

3.2 Eliminacin de excretas

Tiene servicio higinico, conectado al desage pblico (Alcantarillado)?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina con agua? (arrastre hidrulico)

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina seca?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

4.3 Eliminacin de Residuos Slidos

( Basura)

Tiene Micro relleno sanitario familiar?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Nombre del encuestador/a : _______________________________________________________

Nombre del/ la Supervisor/a :________________________________________________________

Fecha : / /

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1. PROVINCIA:___________________; DISTRITO:__________________ ;Comunidad, sector / anexo :______________________________

Informacin de cada vivienda

434445464748495051525354555657585960616263Sub-total

2. Informacin demogrfica

N de personas que viven en la casa

5. Cobertura y estado del SABA:

3.1 AguaSI NO

Tiene conexin domiciliaria de agua?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

3.2 Eliminacin de excretas

Tiene servicio higinico, conectado al desage pblico (Alcantarillado)?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina con agua? (arrastre hidrulico)

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina seca?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

5.3 Eliminacin de Residuos Slidos

( Basura)

Tiene Micro relleno sanitario familiar?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Nombre del encuestador/a : _______________________________________________________

Nombre del/ la Supervisor/a :________________________________________________________

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1. PROVINCIA:___________________; DISTRITO:__________________ ;Comunidad, sector / anexo :______________________________

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646566676869707172737475767778798081828384Sub-total

2. Informacin demogrfica

N de personas que viven en la casa

6. Cobertura y estado del SABA:

3.1 AguaSI NO

Tiene conexin domiciliaria de agua?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

3.2 Eliminacin de excretas

Tiene servicio higinico, conectado al desage pblico (Alcantarillado)?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina con agua? (arrastre hidrulico)

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina seca?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

6.3 Eliminacin de Residuos Slidos

( Basura)

Tiene Micro relleno sanitario familiar?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Nombre del encuestador/a : _______________________________________________________

Nombre del/ la Supervisor/a :________________________________________________________

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2. Informacin demogrfica

N de personas que viven en la casa

7. Cobertura y estado del SABA:

3.1 AguaSI NO

Tiene conexin domiciliaria de agua?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

3.2 Eliminacin de excretas

Tiene servicio higinico, conectado al desage pblico (Alcantarillado)?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina con agua? (arrastre hidrulico)

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina seca?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

7.3 Eliminacin de Residuos Slidos

( Basura)

Tiene Micro relleno sanitario familiar?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Nombre del encuestador/a : _______________________________________________________

Nombre del/ la Supervisor/a :________________________________________________________

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1. PROVINCIA:___________________; DISTRITO:__________________ ;Comunidad, sector / anexo :______________________________

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106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126Sub-total

2. Informacin demogrfica

N de personas que viven en la casa

8. Cobertura y estado del SABA:

3.1 AguaSI NO

Tiene conexin domiciliaria de agua?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

3.2 Eliminacin de excretas

Tiene servicio higinico, conectado al desage pblico (Alcantarillado)?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina con agua? (arrastre hidrulico)

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina seca?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

8.3 Eliminacin de Residuos Slidos

( Basura)

Tiene Micro relleno sanitario familiar?

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Nombre del encuestador/a : _______________________________________________________

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127128129130131132133134135136137138139140141142143144145146147Sub-total

2. Informacin demogrfica

N de personas que viven en la casa

9. Cobertura y estado del SABA:

3.1 AguaSI NO

Tiene conexin domiciliaria de agua?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

3.2 Eliminacin de excretas

Tiene servicio higinico, conectado al desage pblico (Alcantarillado)?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina con agua? (arrastre hidrulico)

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina seca?

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9.3 Eliminacin de Residuos Slidos

( Basura)

Tiene Micro relleno sanitario familiar?

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1. PROVINCIA:___________________; DISTRITO:__________________ ;Comunidad, sector / anexo :______________________________

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148149150151152153154155156157158159160161162163164165166167168Sub-total

2. Informacin demogrfica

N de personas que viven en la casa

10. Cobertura y estado del SABA:

3.1 AguaSI NO

Tiene conexin domiciliaria de agua?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

3.2 Eliminacin de excretas

Tiene servicio higinico, conectado al desage pblico (Alcantarillado)?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina con agua? (arrastre hidrulico)

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina seca?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

10.3 Eliminacin de Residuos Slidos

( Basura)

Tiene Micro relleno sanitario familiar?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Nombre del encuestador/a : _______________________________________________________

Nombre del/ la Supervisor/a :________________________________________________________

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1. PROVINCIA:___________________; DISTRITO:__________________ ;Comunidad, sector / anexo :______________________________

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169170171172173174175176177178179180181182183184185186187188189Sub-total

2. Informacin demogrfica

N de personas que viven en la casa

11. Cobertura y estado del SABA:

3.1 AguaSI NO

Tiene conexin domiciliaria de agua?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

3.2 Eliminacin de excretas

Tiene servicio higinico, conectado al desage pblico (Alcantarillado)?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina con agua? (arrastre hidrulico)

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina seca?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

11.3 Eliminacin de Residuos Slidos

( Basura)

Tiene Micro relleno sanitario familiar?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Nombre del encuestador/a : _______________________________________________________

Nombre del/ la Supervisor/a :________________________________________________________

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1. PROVINCIA:___________________; DISTRITO:__________________ ;Comunidad, sector / anexo :______________________________

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190191192193194195196197198199200201202203204205206207208209210Sub-total

2. Informacin demogrfica

N de personas que viven en la casa

12. Cobertura y estado del SABA:

3.1 AguaSI NO

Tiene conexin domiciliaria de agua?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

3.2 Eliminacin de excretas

Tiene servicio higinico, conectado al desage pblico (Alcantarillado)?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina con agua? (arrastre hidrulico)

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina seca?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

12.3 Eliminacin de Residuos Slidos

( Basura)

Tiene Micro relleno sanitario familiar?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Nombre del encuestador/a : _______________________________________________________

Nombre del/ la Supervisor/a :________________________________________________________

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1. PROVINCIA:___________________; DISTRITO:__________________ ;Comunidad, sector / anexo :______________________________

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211212213214215216217218219220221222223224225226227228229230231Sub-total

2. Informacin demogrfica

N de personas que viven en la casa

13. Cobertura y estado del SABA:

3.1 AguaSI NO

Tiene conexin domiciliaria de agua?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

3.2 Eliminacin de excretas

Tiene servicio higinico, conectado al desage pblico (Alcantarillado)?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina con agua? (arrastre hidrulico)

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina seca?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

13.3 Eliminacin de Residuos Slidos

( Basura)

Tiene Micro relleno sanitario familiar?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Nombre del encuestador/a : _______________________________________________________

Nombre del/ la Supervisor/a :________________________________________________________

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1. PROVINCIA:___________________; DISTRITO:__________________ ;Comunidad, sector / anexo :______________________________

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232233234235236237238239240241242243244245246247248249250251252Sub-total

2. Informacin demogrfica

N de personas que viven en la casa

14. Cobertura y estado del SABA:

3.1 AguaSI NO

Tiene conexin domiciliaria de agua?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

3.2 Eliminacin de excretas

Tiene servicio higinico, conectado al desage pblico (Alcantarillado)?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina con agua? (arrastre hidrulico)

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina seca?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

14.3 Eliminacin de Residuos Slidos

( Basura)

Tiene Micro relleno sanitario familiar?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Nombre del encuestador/a : _______________________________________________________

Nombre del/ la Supervisor/a :________________________________________________________

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1. PROVINCIA:___________________; DISTRITO:__________________ ;Comunidad, sector / anexo :______________________________

Informacin de cada vivienda

253254255256257258259260261262263264265266267268269270271272273Sub-total

2. Informacin demogrfica

N de personas que viven en la casa

15. Cobertura y estado del SABA:

3.1 AguaSI NO

Tiene conexin domiciliaria de agua?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

3.2 Eliminacin de excretas

Tiene servicio higinico, conectado al desage pblico (Alcantarillado)?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina con agua? (arrastre hidrulico)

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina seca?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

15.3 Eliminacin de Residuos Slidos

( Basura)

Tiene Micro relleno sanitario familiar?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Nombre del encuestador/a : _______________________________________________________

Nombre del/ la Supervisor/a :________________________________________________________

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1. PROVINCIA:___________________; DISTRITO:__________________ ;Comunidad, sector / anexo :______________________________

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274275276277278279280281282283284285286287288289290291292293294Sub-total

2. Informacin demogrfica

N de personas que viven en la casa

16. Cobertura y estado del SABA:

3.1 AguaSI NO

Tiene conexin domiciliaria de agua?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

3.2 Eliminacin de excretas

Tiene servicio higinico, conectado al desage pblico (Alcantarillado)?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina con agua? (arrastre hidrulico)

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina seca?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

16.3 Eliminacin de Residuos Slidos

( Basura)

Tiene Micro relleno sanitario familiar?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Nombre del encuestador/a : _______________________________________________________

Nombre del/ la Supervisor/a :________________________________________________________

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1. PROVINCIA:___________________; DISTRITO:__________________ ;Comunidad, sector / anexo :______________________________

Informacin de cada vivienda

295296297298299300301302303304305306307308309310311312313314315Sub-total

2. Informacin demogrfica

N de personas que viven en la casa

17. Cobertura y estado del SABA:

3.1 AguaSI NO

Tiene conexin domiciliaria de agua?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

3.2 Eliminacin de excretas

Tiene servicio higinico, conectado al desage pblico (Alcantarillado)?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina con agua? (arrastre hidrulico)

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina seca?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

17.3 Eliminacin de Residuos Slidos

( Basura)

Tiene Micro relleno sanitario familiar?

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Nombre del encuestador/a : _______________________________________________________

Nombre del/ la Supervisor/a :________________________________________________________

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1. PROVINCIA:___________________; DISTRITO:__________________ ;Comunidad, sector / anexo :______________________________

Informacin de cada vivienda

316317318319320321322323324325326327328329330331332333334335336Sub-total

2. Informacin demogrfica

N de personas que viven en la casa

18. Cobertura y estado del SABA:

3.1 AguaSI NO

Tiene conexin domiciliaria de agua?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

3.2 Eliminacin de excretas

Tiene servicio higinico, conectado al desage pblico (Alcantarillado)?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina con agua? (arrastre hidrulico)

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina seca?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

18.3 Eliminacin de Residuos Slidos

( Basura)

Tiene Micro relleno sanitario familiar?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Nombre del encuestador/a : _______________________________________________________

Nombre del/ la Supervisor/a :________________________________________________________

Fecha : / /

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1. PROVINCIA:___________________; DISTRITO:__________________ ;Comunidad, sector / anexo :______________________________

Informacin de cada vivienda

337338339340341342343344345346347348349350351352353354355356357Sub-total

2. Informacin demogrfica

N de personas que viven en la casa

19. Cobertura y estado del SABA:

3.1 AguaSI NO

Tiene conexin domiciliaria de agua?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

3.2 Eliminacin de excretas

Tiene servicio higinico, conectado al desage pblico (Alcantarillado)?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina con agua? (arrastre hidrulico)

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina seca?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

19.3 Eliminacin de Residuos Slidos

( Basura)

Tiene Micro relleno sanitario familiar?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Nombre del encuestador/a : _______________________________________________________

Nombre del/ la Supervisor/a :________________________________________________________

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1. PROVINCIA:___________________; DISTRITO:__________________ ;Comunidad, sector / anexo :______________________________

Informacin de cada vivienda

358359360361362363364365366367368369370371372373374375376377378Sub-total

2. Informacin demogrfica

N de personas que viven en la casa

20. Cobertura y estado del SABA:

3.1 AguaSI NO

Tiene conexin domiciliaria de agua?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

3.2 Eliminacin de excretas

Tiene servicio higinico, conectado al desage pblico (Alcantarillado)?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina con agua? (arrastre hidrulico)

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina seca?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

20.3 Eliminacin de Residuos Slidos

( Basura)

Tiene Micro relleno sanitario familiar?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Nombre del encuestador/a : _______________________________________________________

Nombre del/ la Supervisor/a :________________________________________________________

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1. PROVINCIA:___________________; DISTRITO:__________________ ;Comunidad, sector / anexo :______________________________

Informacin de cada vivienda

379380381382383384385386387388389390391392393394395396397398399Sub-total

2. Informacin demogrfica

N de personas que viven en la casa

21. Cobertura y estado del SABA:

3.1 AguaSI NO

Tiene conexin domiciliaria de agua?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

3.2 Eliminacin de excretas

Tiene servicio higinico, conectado al desage pblico (Alcantarillado)?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina con agua? (arrastre hidrulico)

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina seca?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

21.3 Eliminacin de Residuos Slidos

( Basura)

Tiene Micro relleno sanitario familiar?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Nombre del encuestador/a : _______________________________________________________

Nombre del/ la Supervisor/a :________________________________________________________

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1. PROVINCIA:___________________; DISTRITO:__________________ ;Comunidad, sector / anexo :______________________________

Informacin de cada vivienda

400401402403404405406407408409410411412413414415416417418419420Sub-total

2. Informacin demogrfica

N de personas que viven en la casa

22. Cobertura y estado del SABA:

3.1 AguaSI NO

Tiene conexin domiciliaria de agua?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

3.2 Eliminacin de excretas

Tiene servicio higinico, conectado al desage pblico (Alcantarillado)?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina con agua? (arrastre hidrulico)

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina seca?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

22.3 Eliminacin de Residuos Slidos

( Basura)

Tiene Micro relleno sanitario familiar?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Nombre del encuestador/a : _______________________________________________________

Nombre del/ la Supervisor/a :________________________________________________________

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1. PROVINCIA:___________________; DISTRITO:__________________ ;Comunidad, sector / anexo :______________________________

Informacin de cada vivienda

421422423424425426427428429430431432433434435436437438439440441Sub-total

2. Informacin demogrfica

N de personas que viven en la casa

23. Cobertura y estado del SABA:

3.1 AguaSI NO

Tiene conexin domiciliaria de agua?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

3.2 Eliminacin de excretas

Tiene servicio higinico, conectado al desage pblico (Alcantarillado)?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina con agua? (arrastre hidrulico)

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina seca?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

23.3 Eliminacin de Residuos Slidos

( Basura)

Tiene Micro relleno sanitario familiar?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Nombre del encuestador/a : _______________________________________________________

Nombre del/ la Supervisor/a :________________________________________________________

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1. PROVINCIA:___________________; DISTRITO:__________________ ;Comunidad, sector / anexo :______________________________

Informacin de cada vivienda

442443444445446447448449450451452452454455456457458459460461462Sub-total

2. Informacin demogrfica

N de personas que viven en la casa

24. Cobertura y estado del SABA:

3.1 AguaSI NO

Tiene conexin domiciliaria de agua?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

3.2 Eliminacin de excretas

Tiene servicio higinico, conectado al desage pblico (Alcantarillado)?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina con agua? (arrastre hidrulico)

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Tiene Letrina seca?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

24.3 Eliminacin de Residuos Slidos

( Basura)

Tiene Micro relleno sanitario familiar?

Est en uso? (Observacin del encuestador)

Nombre del encuestador/a : _______________________________________________________

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