Nom : …………………………………………….. Prénom : ……………………………………............

Adresse : …………………………………………………………………………………………………….

CP : …………………………… Ville : ……………………………………………………………………..

Date de naissance : ________ / ________ / ____________

Fixe : ……………………………………………….. Port : ………………………………………………...

E-mail : ……………………………………………..…………...@ …………………..…………………….

Nombre d’années de pratique du football : ……………… ans

Poste occupé :

Pied fort :

Etablissement Scolaire : ………………………………………………………. Classe : ………………

Allergies : …………………………………………………………………………... Asthme : Oui / Non

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

Photo

LE PRATIQUANT

£ Gardien  

£ Droit  

£ Défenseur  

£ Gauche  

£ Milieu  

 

£ Attaquant  

 

RESPONSABLES LEGAUX

Nom : ………….………………………………..

Prénom : ………………………………………..

Profession : ……………………………………..

Fixe : ……………………………………………..

Port : …………………………………………….

E-mail : ………………………………………….

Voiture : Oui / Non Nbre place : …………

Nom : ……………………………………………

Prénom : ………………………………………..

Profession : ……………………………………..

Fixe : ……………………………………………..

Port : …………………………………………….

E-mail : ………………………………………….

Voiture : Oui / Non Nbre place : …………

L’arrivée au stade :

Accompagné d’un parent : ☐ Oui ☐ Non

Seul * : ☐ A pied ☐ A vélo ☐ Autres : ………………………………….

Le départ du stade :

Accompagné d’un parent : ☐ Oui ☐ Non

Seul * : ☐ A pied ☐ A vélo ☐ Autres : ………………………………….

* Le club décline toute responsabilité en cas d’accident sur le trajet du stade.

Si votre enfant rentre avec une autre personne que vous, merci de prévenir le responsable d’équipe

A ……………………………………………………………………………….. Le …………………………………………

Signature des parents, précédée de la mention « lu et approuvé »

Je soussigné, M. – Mme – Melle ……………………………………………………, représentant légal agissant en qualité de …………………………………………………………………………..

☐ AUTORISE ☐ N’AUTORISE PAS que mon enfant ou moi-même figure sur les photos ou supports vidéos effectuées par le club dans le cadre de ses activités. Ces documents pourront figurer sur les supports d’information et de communication du club (site internet, journal, ….). A ……………………………………………………………………… Le ……………………………………… Signature des parents, précédée de la mention « lu et approuvé »

Je soussigné, M. – Mme – Melle ……………………………………………………, représentant légal agissant en qualité de ……………………………………………………………………………………………. reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur qui m’a été remis et m’engage à le respecter et à le faire respecter par mon enfant. La date de la réunion des parents est programmée le ………………………………………………… A ……………………………………………………………………… Le ……………………………………… Signature des parents, précédée de la mention « lu et approuvé »

DROIT A L’IMAGE

REGLEMENT INTERIEUR